A. Giriş müxtəlif şöbələr torakoplastika zamanı ağciyərlər

1. Tam ekstraplevral torakoplastika üçün Friedrich-Brauer kəsik; II döş fəqərəsinin onurğalı prosesindən linea paravertebralis boyunca arxanın uzun əzələləri boyunca aşağıya doğru IX döş fəqərəsinə doğru uzanır, sonra önə doğru qövslər edir, aksiller xətləri keçir.

2. N.V.Antelava görə anterosuperior torakoplastikaya giriş; iki kəsik edilir: birincisi - körpücük sümüyünə paralel supraklavikulyar fossada, sonra freniko-alkoqolizasiya, skalenotomiya və vertebra bölgəsində üç yuxarı qabırğanın dişlənməsi; ikinci kəsik (10-12 gündən sonra) böyük döş əzələsinin arxa kənarı boyunca aksiller fossanın ön kənarından qövsvari şəkildə süd vəzi(yuxarı üç qabırğanın tam çıxarılması və IV, V və VI qabırğaların sternum hissələrinin 6-8 sm uzunluğunda çıxarılması).

3. Coffey-Antelava görə ağciyərin zirvəsinə çıxış supraklavikulyar fossa vasitəsilə olur. Kəsmə körpücük sümüyü və sternokleidomastil əzələsi arasındakı bucağın bisektoru boyunca aparılır. Bağlamalar arasında keçiddən sonra v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli limfa düyünləri ilə yağ toxumasını bir-birindən ayırır, onu yuxarı itələyir a. transversa colli və aşağı a. transversa scapulae və frenicoalcoholization, skalenotomiya, üç yuxarı qabırğanın rezeksiyası və ekstrafasial apikolizi, yəni plevral günbəzin bitişmələrdən azad edilməsini həyata keçirin. Əməliyyatın məqsədi apikal boşluqların çökməsinə və immobilizasiyasına səbəb olmaqdır.

4. Brouverə görə kürəkaltı paravertebral subperiostal torakoplastikaya yanaşma iki kəsikdən ibarətdir: birinci kəsik II döş fəqərəsindən aşağı paravertebral, ikinci kəsik isə döş sümüyünün kənarına paralel, həmçinin şaquli istiqamətdədir. Əməliyyat iki mərhələdə həyata keçirilir. Birinci an: II-V qabırğaların rezeksiyası və ikinci an - trapesiya əzələsi boyunca kəsiklə birinci qabırğanın rezeksiyası (ilk əməliyyatdan 2 həftə sonra həyata keçirilir).

5. Posterosuperior torakoplastika üçün giriş onurğa sütununun səviyyəsindən kürək sümüyünün onurğa kənarı ilə onurğalı proseslər arasındakı məsafənin ortasında şaquli olaraq edilən kəsiklə həyata keçirilir və arxa aksillaya ön tərəfdən kürək sümüyünün bucağında qövslü olur. xətt. Bu vəziyyətdə, trapezius əzələsi qismən kəsilir və daha dərin - romboid əzələlər və latissimus dorsi əzələsi (ən çox yuxarı yeddi qabırğa çıxarılır; çıxarılan sahələrin ölçüsü 5-dən başlayaraq yuxarıdan aşağıya doğru tədricən artır. 16 sm-ə qədər).

B. Ağciyərin kökünə giriş

1. L.K.Boquşa görə yuxarı lob venasına giriş onu bağlamaq üçün döş sümüyünün ortasından sağ tərəfdən üçüncü qabırğanın üstündən 9-11 sm uzunluğunda eninə kəsiklə aparılır (sağ ağciyər üçün). və solda ikinci qabırğanın üstündə (sol ağciyər üçün); Pektoral əsas əzələ liflər boyunca bir-birindən ayrılır.

2. Geyinmək üçün giriş ağciyər arteriyası Bakulev-Uqlova görə, əvvəlki halda olduğu kimi eyni kəsiklərdən istifadə etməklə həyata keçirilir. Ağciyər arteriyasının əsas budaqlarının bağlanması bronşektazi üçün pnevmonektomiyadan əvvəl ilkin addım və müstəqil əməliyyat kimi aparılır.

B. Lobektomiya və pnevmonektomiyaya yanaşmalar

Hal-hazırda, ağciyər və ya onun lobunu çıxarmaq üçün iki yanaşma istifadə olunur - posterolateral və anterolateral. Əksər cərrahlar posterolateral kəsiyə üstünlük verirlər, çünki bu, orqana daha sərbəst giriş yaradır. Bəzi cərrahlar anatomik elementlərə əsaslanaraq anterolateral yanaşmadan istifadə edirlər ağciyər kökü bu yanaşma ilə onlar öndən daha yaxşı ifşa olunurlar.

Seçim məsələləri əməliyyat girişi, fikrimizcə, ağciyərin kökündə əməliyyatın mərhələlərinin ardıcıllığını müəyyən etsələr də, xüsusilə vacib deyildir. Burada vurğulamaq istərdim ki, yanal cərrahi yanaşmadan istifadə edərkən, bronxial kötükün UKL və ya UKB cihazları ilə müalicəsi bronxun kəskin əyilməsi ilə onun mərkəzi hissəsinin hiss olunmayan yırtılması ehtimalı ilə doludur. Oxşar hadisəni müşahidə etdik. Əsas və təyinedici amil, fikrimizcə, traxeyanın kənarına qədər ayrılması lazım olan əsas bronxun ayrılmasının dərinliyidir.

Bu vəziyyətdə, onlar bağlanmalı və keçilməlidir bütün sinir-damar əlaqələri. Əsas şeyin tam təcrid edilməsi və tam amputasiyası ilə onun qan təchizatı və kötük divarının trofizmi ilə bağlı bütün müzakirələr mənasını itirir.

Xüsusi olaraq ədəbiyyat Uzun illərdir ki, əsas bronxun kötüyünün (traxeyanın kənarı!) tikilməsi üçün istifadə edilən müxtəlif növ tikişlərin, o cümlədən aparat tikişlərinin üstünlükləri haqqında ətraflı müzakirələr aparılır. Biz əsasən bronxun və ya traxeyanın kənarında üç əsas fərqli tikiş növündən istifadə etdik: UKL-60 (UKL-40) cihazları ilə, UKB-25 (UKB-16) cihazları və əl tikişləri ilə bronxun kənarının təbəqələri vasitəsilə. Sweet-ə görə bronx (traxeya).

Əməliyyatların təxminən 24% -ində mexaniki tikiş Sweet-ə görə ayrıca tikişlərlə tamamlandı. UKL, UKV və Sweet cihazlarından istifadə edərkən bronxoplevral fistula əmələ gəlmə tezliyində heç bir əhəmiyyətli fərqi qeyd edə bilmədik.

Hazırda bizim fikrimizcə rəy, UKL-60 aparatının ağciyərin bütün kökünə tətbiqinə əks göstərişlər yeni səviyyədə nəzərdən keçirilməlidir. Bu, cərrahi texnika ilə deyil, çətin və travmatik əməliyyatlar zamanı ağciyər cərrahının taktikası ilə bağlıdır. Bu zaman ağciyərin mobilizasiyası və ağciyər bağının məhv edilməsindən sonra ağciyərin kökünə ilk mərhələ kimi UKL aparatı tətbiq edilir.

Qapı parçalarını tikdikdən sonra ağciyər, təsirlənmiş ağciyərin plevra boşluğundan kəsilməsi və çıxarılması, yaradılır optimal şərait yalnız boşluğun və hemostazın yenidən nəzərdən keçirilməsi üçün deyil, həm də əməliyyatın ikinci mərhələsinin dərhal həyata keçirilməsi üçün: tantal ştapel tikişinin qismən məhv edilməsi və əsas bronxun ayrıca təcrid edilməsi və yenidən amputasiyası. Bu məqsədlə əsas bronx kötüyünün gövdəsi ilə əməliyyat olunan tərəfin ağciyər arteriyasının əsas gövdəsi arasında UKL ştapel xəttinin arxasında kiçik tunel yaradılır. Bundan sonra, barmağın nəzarəti altında bronxun kənarına ştapellərin arxasında 2-3 tikiş tutucu tətbiq edilir və ağciyər arteriyasının kənarına ştapel xətti ilə güclü bir sıxac tətbiq olunur.

Qayçı xətti kəsdi kağız klipləri və bronxun kənarlarını azad edin. Sonradan, traxeyanın kənarı boyunca əsas bronxun kötüyünün amputasiyasından sonra, ya ağciyər arteriyasının kəsilmiş kənarı atravmatik tikişlərlə tikilir, ya da UKL tikişinə neytral liqatura tətbiq olunur, ya da bütün, indi yumşaq və elastik, UKL tikişi qalıcı tikişlərə götürülür və UKL tikişi xaricə çəkilərək, UKL aparatı ikinci dəfə ağciyər kökünün damar blokuna mərkəzi olaraq birinci tikişə vurulur, sonra kəsilə bilər.

Belələrinin tətbiqi texnikalar Mobilizasiyadan sonra çökməyən ağciyəri olan xəstələrdə (ağciyər parenximasının "mayalanması" ilə ümumi asbest pnevmoniyası, təcrid olunmuş kazeoz pnevmoniya halları), ağır plevral empieması olan xəstələrdə, o cümlədən qismən rezeksiyadan sonra pnevmonektomiya və ya pleuropulmonektomiya apararkən tövsiyə edirik. və xüsusən də bol ağciyər qanaxması ilə bağlı əməliyyatlar zamanı, cərrahın əsas vəzifəsi qanaxma mənbəyini əks ağciyərin bronxial ağacından tez bir zamanda təcrid etmək olduqda (aspirasiyanın qarşısının alınması).

Plevranın topoqrafiyası. Plevra, hər bir ağciyəri əhatə edən, onunla birləşən və sinə boşluğunun divarlarının daxili səthinə keçən, həmçinin ağciyəri mediastinumun birləşmələrindən ayıran nazik bir seroz membrandır. Plevranın visseral və parietal təbəqələri arasında yarıq kimi kapilyar boşluq əmələ gəlir - içərisində az miqdarda seroz mayenin olduğu plevra boşluğu. Kostal, diafraqmatik və mediastinal (mediastinal) plevra var. Sağda, ön sərhəd sternoklavikulyar birləşməni keçir, döş sümüyünün manubriumu boyunca aşağı və içəriyə doğru enir, ikinci qabırğanın qığırdaq səviyyəsində orta xətti keçərək sağdan sola əyilir. Sonra sərhəd şaquli olaraq VI qabırğanın qığırdaqının döş sümüyünə bağlanma səviyyəsinə qədər keçir, buradan plevra boşluğunun aşağı sərhədinə keçir. II-IV qabırğa qığırdaqları səviyyəsində sağ və sol ön plevra qıvrımları bir-birinə yaxınlaşır və birləşdirici toxuma kordlarının köməyi ilə qismən fiksasiya olunur. Bu səviyyədən yuxarı və aşağıda yuxarı və aşağı plevral boşluqlar əmələ gəlir. Plevra boşluqlarının aşağı sərhədləri orta körpücük xətti boyunca - VII qabırğa boyunca, orta çənə xətti boyunca - X qabırğası boyunca, skapulyar xətt boyunca - XI qabırğa boyunca, paravertebral xətt boyunca - XII qabırğa boyunca keçir. Plevra boşluqlarının arxa sərhədləri kostovertebral oynaqlara uyğun gəlir. Plevranın günbəzi körpücük sümüyünün üstündən boyun nahiyəsinə çıxır və arxa tərəfdən VII boyun fəqərəsinin onurğalı prosesinin səviyyəsinə uyğun gəlir, qabaqda isə körpücük sümüyündən 2-3 sm yuxarıya proyeksiya edilir. Plevral sinuslar plevra boşluğunun bir hissəsini təşkil edir və parietal plevranın bir hissəsinin digərinə qovuşduğu yerdə əmələ gəlir. Üç plevral sinus var. Kostofrenik sinus ən böyüyüdür. O, qabırğa və diafraqmatik plevra arasında əmələ gəlir və diafraqmanın altıncı qabırğanın qığırdaqından onurğa sütununa qədər yarımdairə şəklində bağlanma səviyyəsində yerləşir. Digər plevral sinuslar - mediastinal-frenik, anterior və posterior qabırğa-mediastinal - ölçülərinə görə daha kiçikdir və nəfəs aldıqda tamamilə ağciyərlərlə doldurulur. Ağciyərlərin hilumunun kənarları boyunca visseral plevra mediastinumun orqanlarına bitişik parietal plevraya keçir, bunun nəticəsində plevra və ağciyərlərdə qıvrımlar və çökəkliklər əmələ gəlir.

Ağciyərlərin topoqrafiyası . Ağciyərlər döş qəfəsinin çox hissəsini tutan qoşalaşmış orqanlardır. Plevra boşluqlarında yerləşən ağciyərlər bir-birindən mediastinumla ayrılır. Hər bir ağciyərdə bir zirvə və üç səth var: qabırğalara və qabırğaarası boşluqlara bitişik olan xarici və ya qabırğa; diafraqmaya bitişik olan aşağı və ya diafraqmatik və mediastinal orqanlara bitişik daxili və ya mediastinal. Hər bir ağciyərin dərin yarıqlarla ayrılmış lobları var.

Sol ağciyərdə iki lob (yuxarı və aşağı), sağ ağciyərdə isə üç lob (yuxarı, orta və aşağı) var. Sol ağciyərdə oblique fissure, fissura obliqua, yuxarı lobu aşağıdan, sağda isə yuxarı və orta lobu aşağıdan ayırır. Sağ ağciyərdə əlavə üfüqi yarıq, fissura horizontalları, əyri yarıqdan uzanır. xarici səth ağciyər və orta lobu yuxarıdan ayırır.

Ağciyər seqmentləri . Ağciyərin hər bir lobu seqmentlərdən - sahələrdən ibarətdir ağciyər toxuması, üçüncü dərəcəli bronx (seqmental bronx) ilə havalandırılır və birləşdirici toxuma ilə bitişik seqmentlərdən ayrılır. Seqmentlərin forması piramidaya bənzəyir, zirvəsi ağciyərin hilumuna, əsası isə onun səthinə baxır. Seqmentin yuxarı hissəsində onun seqmental bronx, seqmentar arteriya və mərkəzi venadan ibarət pedikülü yerləşir. vasitəsilə mərkəzi damarlar Seqmentin toxumasından qanın yalnız kiçik bir hissəsi axır və bitişik seqmentlərdən qan toplayan əsas damar kollektoru seqmentarası damarlardır. Hər bir ağciyər 10 seqmentdən ibarətdir. Ağciyərlərin qapıları, ağciyərlərin kökləri . Ağciyərin daxili səthində ağciyərlərin qapıları var, onlardan ağciyərlərin köklərinin formalaşması keçir: bronxlar, ağciyər və bronxial arteriyalar və damarlar, limfa damarları, sinir pleksusları. Ağciyərlərin hilumu, ağciyərin daxili (mediastinal) səthində bir qədər yuxarıda və ortasına doğru yerləşən oval və ya almaz formalı bir çökəklikdir visseral plevra. Mediastinal plevradan içəriyə doğru ağciyər kökünün iri damarları perikardın arxa təbəqəsi ilə örtülür. Ağciyər kökünün bütün elementləri, damarların və sinir pleksuslarının yerləşdiyi perivaskulyar toxumanı məhdudlaşdıran, onlar üçün fassial qabıqlar meydana gətirən intratorasik fasyanın spurları ilə subplevral şəkildə örtülmüşdür. Bu lif infeksiyanın yayılmasında vacib olan mediastinal liflə əlaqə qurur. Sağ ağciyərin kökündə ən yuxarı mövqe əsas bronx, aşağıda və ondan qabaqda ağciyər arteriyası, arteriyanın altında isə yuxarı ağciyər venası yerləşir. Sağ əsas bronxdan, hətta ağciyərlərin qapılarına girmədən yuxarı lob bronxları ayrılır, bu da üç seqmental bronxlara - I, II və III-ə bölünür. Orta lob bronx iki seqmental bronxlara parçalanır - IV və V. Ara bronx aşağı lob bronxlarına keçir, burada 5 seqmental bronxlara - VI, VII, VIII, IX və X-ə parçalanır. Sağ ağciyər arteriyası bölünür. lobar və seqmentar arteriyalara bölünür. Ağciyər venaları (yuxarı və aşağı) seqmentarası və mərkəzi venalardan əmələ gəlir. Sol ağciyərin kökündə ağciyər arteriyası ən üstün mövqe tutur, əsas bronx aşağıda və onun arxasında yerləşir. Üst və aşağı ağciyər damarları anterior və bitişikdir aşağı səthlərəsas bronx və arteriya. Ağciyərin hilumundakı sol əsas bronx lobar bronxlara - yuxarı və aşağıya bölünür. Üst lob bronxu iki gövdəyə bölünür - yuxarı, iki seqmental bronxları - I--II və III, aşağı və ya lingular, gövdə isə IV və V seqmental bronxlara bölünür. Aşağı lob bronxu yuxarı lob bronxunun mənşəyinin altından başlayır. Onları qidalandıran bronxial arteriyalar (torakal aortadan və ya onun budaqlarından) və onları müşayiət edən venalar və limfa damarları bronxların divarları boyunca keçərək şaxələnir. Ağciyər pleksusunun filialları bronxların və ağciyər damarlarının divarlarında yerləşir. Sağ ağciyərin kökü azigos damarı ilə arxadan önə doğru, sol ağciyərin kökü aorta qövsü ilə öndən arxaya doğru əyilir. Ağciyərlərin limfa sistemi mürəkkəbdir, səthi, visseral plevra və limfa kapilyarlarının dərin orqan şəbəkələrindən və efferent limfa damarlarının əmələ gəldiyi limfa damarlarının intralobular, interlobular və bronxial pleksuslarından ibarətdir. Bu damarlar vasitəsilə limfa qismən bronxopulmoner limfa düyünlərinə, həmçinin yuxarı və aşağı traxeobronxial, traxeyaya yaxın, ön və arxa mediastinal düyünlərə və ağciyər bağı boyunca qarın boşluğunun düyünləri ilə əlaqəli yuxarı diafraqmatik düyünlərə axır. .

Əməliyyat girişi. Geniş qabırğaarası kəsiklər və döş sümüyünün parçalanması - sternotomiya. Xəstənin arxa tərəfində yerləşdirildiyi zaman yanaşmalar ön, mədədə - arxa, yanda - yan adlanır. Anterior yanaşma ilə xəstə arxasına yerləşdirilir. Əməliyyatın yan tərəfindəki qol dirsək birləşməsində əyilmiş və əməliyyat masasının xüsusi stendində və ya qövsündə yüksək vəziyyətdə sabitlənmişdir.

Dərinin kəsilməsi parasternal xəttdən üçüncü qabırğa qığırdaq səviyyəsindən başlayır. Kişilərdə məmə dibinin, qadınlarda isə süd vəzisinin ətrafında kəsik edilir. Kəsik dördüncü qabırğaarası boşluq boyunca posterior aksiller xəttə qədər davam etdirilir. Dəri, toxuma, fasya və iki əzələnin hissələri - böyük döş və serratus anterior - təbəqələrə bölünür. Kəsiyin arxa tərəfindəki latissimus dorsi əzələsinin kənarı küt çəngəl ilə yana doğru çəkilir. Sonra qabırğaarası əzələlər, intratorasik fasya və parietal plevra müvafiq qabırğaarası boşluqda parçalanır. Sinə divarının yarası bir və ya iki dilatorla açılır.

Posterior yanaşma üçün xəstə mədəsinə yerləşdirilir. Baş əməliyyata əks istiqamətə çevrilir. Kəsik paravertebral xətt boyunca III-- IV döş fəqərələrinin onurğalı prosesləri səviyyəsində başlayır, kürək sümüyünün bucağı ətrafında keçir və müvafiq olaraq orta və ya ön aksiller xəttdə VI-- səviyyəsində bitir. VII qabırğa. Kəsiyin yuxarı yarısında trapezius və romboid əzələlərin altında yatan hissələri qat-qat, aşağı yarısında - latissimus dorsi əzələsi və serratus anterior əzələsi kəsilir. Plevra boşluğu qabırğaarası boşluq boyunca və ya əvvəllər rezeke edilmiş qabırğanın yatağı vasitəsilə açılır. Xəstənin arxa tərəfində bir az əyilmə ilə sağlam tərəfdə yerləşdiyi halda, kəsik dördüncü-beşinci qabırğaarası boşluq səviyyəsində orta körpücük xəttindən başlayır və qabırğalar boyunca arxa aksiller xəttə qədər davam edir. Major döş və serratus anterior əzələlərinin bitişik hissələri parçalanır. Latissimus dorsi əzələsinin kənarı və kürək sümüyü geri çəkilir. İnterkostal əzələlər, intratorasik fasya və plevra demək olar ki, sternumun kənarından onurğaya qədər parçalanır, yəni. dəri və səthi əzələlərdən daha genişdir. Yara qarşılıqlı perpendikulyar yerləşdirilən iki dilatorla açılır.

1. Plevra boşluğunun reviziyası. Plevra boşluğu açıldıqdan sonra çökmüş ağciyər ağciyər forsepsləri ilə tutulur və aşağıya doğru çəkilir. Yapışmalar varsa, tupper və ya qayçı ilə ayrılır.

2. Botallu kanalın izolyasiyası. Palpasiya mediastinal plevra vasitəsilə intensiv pulsasiya edən pulmoner arteriyanı, həmçinin arterioz kanalının lokalizasiyasını müəyyən edir. Bu yerdə kobud sistolik-diastolik tremor hiss olunur. Refleksogen zonaları bloklamaq üçün, həmçinin hidropreparat üçün plevra altındakı bu sahəyə novokain məhlulu yeridilir. Frenik sinirin arxasındakı mediastinal plevra əvvəlcə skalpellə, sonra isə uzun qayçı ilə ağciyərin kökündən aorta qövsünün yuxarı kənarına qədər kəsilir. Bir tutucuya götürürlər sinir vagus(tutucu üçün bir örgü hazırlamaq yaxşıdır) və onu yan tərəfə aparın. Örgü uzun bir Bilroth sıxacının ucundan sıxılmış şəkildə qidalanmalıdır. Köməkçi lentin ucunu sıxacla tutur. Damar kanalı küt və kəskin üsullarla təcrid olunur. Ağciyər arteriyası və aorta kanalın üstündən və altından müvəqqəti bağlarla (40-50 sm uzunluğunda hörmə və ya məmə rezin parçaları) götürülür. Müvəqqəti ligaturların uclarını tutmaq üçün Billroth sıxaclarından istifadə etmək rahatdır.

Botal kanalının yerləşdiyi yerlər:

Yuxarıda aorta qövsü,

Posterior təkrarlanan sinir

Aşağıda ağciyər arteriyası var.

Kanal təcrid edildikdən sonra onun altına Deşam iynəsi və ya əyri cımbızdan istifadə edərək 2 güclü ipək ligatur (No 4-5) qoyulur və bir-birindən aralı məsafədə bağlanır: aorta ucunda, digəri ağciyər arteriyasında; bundan sonra axın liqaturalar arasında keçir (keçmək lazım deyil).

Ligaturaların boşalma təhlükəsini nəzərə alaraq, kanal iki sıxac arasında kəsilə bilər və ucları davamlı damar tikişi ilə tikilə bilər (A.N.Bakulev, P.A.Kupriyanov və s.)

Ürək əməliyyatının aparılması üçün 2 əsas OD var:

1) Ekstraplevral - interplevral boşluq vasitəsilə mediastenə nüfuz edin (Miltona görə döş sümüyünün bütün uzunluğu boyunca uzununa disseksiyası, Magignac'a görə T-şəkilli bir kəsiklə, ondan ibarətdir ki, uzununa kəsiklə birlikdə döş sümüyünün aşağı hissəsi, köndələn biri də hazırlanır.)

2) Transplevral (transplevral) - bir və ya hər iki plevra boşluğunun açılması (giriş 2-3 qabırğa qığırdaqlarının kəsişməsi ilə solda 3 və ya 4 interkostal boyunca anterolateral kəsikdən həyata keçirilir. Kəsik döş sümüyünün ön hissəsinə qədər uzanır. aksiller xətt.

42. Ağciyərlərin cərrahi anatomiyası. Ağciyərin kökü. Ağciyərlərin lobar və seqmentar quruluşu. Ağciyərlərə operativ yanaşmalar, onların topoqrafik və anatomik qiymətləndirilməsi. (413-416,453-455, Ostroverxov)

A) Ağciyərlər döş qəfəsinin çox hissəsini tutan qoşa orqanlardır. Plevra boşluqlarında yerləşən ağciyərlər bir-birindən mediastinumla ayrılır. Hər bir ağciyərdə bir zirvə və üç səth var: qabırğalara və qabırğaarası boşluqlara bitişik olan xarici və ya qabırğa; diafraqmaya bitişik olan aşağı və ya diafraqmatik və mediastinal orqanlara bitişik daxili və ya mediastinal. Hər bir ağciyərin dərin yarıqlarla ayrılmış lobları var. Sol ağciyərdə iki lob (yuxarı və aşağı), sağ ağciyərdə isə üç lob (yuxarı, orta və aşağı) var. Sol ağciyərdə oblique fissure, fissura obliqua, yuxarı lobu aşağıdan, sağda isə yuxarı və orta lobu aşağıdan ayırır. Sağ ağciyərdə ağciyərin xarici səthindəki çəp yarıqdan uzanan və orta payı yuxarı hissədən ayıran əlavə horizontal çat, fissura horizontalları var. Ağciyər seqmentləri. Ağciyərin hər bir lobu seqmentlərdən ibarətdir - üçüncü dərəcəli bronx (seqmental bronx) tərəfindən havalandırılan və birləşdirici toxuma ilə qonşu seqmentlərdən ayrılan ağciyər toxumasının bölmələri. Seqmentlərin forması piramidaya bənzəyir, zirvəsi ağciyərin hilumuna, əsası isə onun səthinə baxır. Seqmentin yuxarı hissəsində onun seqmental bronx, seqmentar arteriya və mərkəzi venadan ibarət pedikülü yerləşir. Seqmentin toxumasından gələn qanın yalnız kiçik bir hissəsi mərkəzi damarlar vasitəsilə axır və bitişik seqmentlərdən qan toplayan əsas damar kollektoru seqmentarası damarlardır. Hər bir ağciyər 10 seqmentdən ibarətdir.

B) Ağciyərlərin qapıları, ağciyərlərin kökləri. Ağciyərin daxili səthində ağciyərlərin qapıları var, onlardan ağciyərlərin köklərinin formalaşması keçir: bronxlar, ağciyər və bronxial arteriyalar və damarlar, limfa damarları, sinir pleksusları. Ağciyərlərin hilumu, ağciyərin daxili (mediastinal) səthində bir qədər yuxarıda və ortasına doğru yerləşən oval və ya almaz formalı bir çökəklikdir visseral plevra. Mediastinal plevradan içəriyə doğru ağciyər kökünün iri damarları perikardın arxa təbəqəsi ilə örtülür. Ağciyər kökünün bütün elementləri, damarların və sinir pleksuslarının yerləşdiyi perivaskulyar toxumanı məhdudlaşdıran, onlar üçün fassial qabıqlar meydana gətirən intratorasik fasyanın spurları ilə subplevral şəkildə örtülmüşdür. Bu lif infeksiyanın yayılmasında vacib olan mediastinal liflə əlaqə qurur. Sağ ağciyərin kökündə ən yuxarı mövqe əsas bronx, aşağıda və ondan qabaqda ağciyər arteriyası, arteriyanın altında isə yuxarı ağciyər venası yerləşir. Sağ əsas bronxdan, hətta ağciyərlərin qapılarına girmədən yuxarı lob bronxları ayrılır, bu da üç seqmental bronxlara - I, II və III-ə bölünür. Orta lob bronx iki seqmental bronxlara parçalanır - IV və V. Ara bronx aşağı lob bronxlarına keçir, burada 5 seqmental bronxlara - VI, VII, VIII, IX və X-ə parçalanır. Sağ ağciyər arteriyası bölünür. lobar və seqmentar arteriyalara bölünür. Ağciyər venaları (yuxarı və aşağı) seqmentarası və mərkəzi venalardan əmələ gəlir. Sol ağciyərin kökündə ağciyər arteriyası ən üstün mövqe tutur, əsas bronx aşağıda və onun arxasında yerləşir. Üst və aşağı ağciyər venaları əsas bronxun və arteriyanın ön və aşağı səthlərinə bitişikdir. Ağciyərin hilumundakı sol əsas bronx lobar bronxlara - yuxarı və aşağıya bölünür. Üst lob bronxu iki gövdəyə bölünür - yuxarı, iki seqmental bronxları - I-II və III, aşağı və ya lingular, gövdə isə IV və V seqmental bronxlara bölünür. Aşağı lob bronxu yuxarı lob bronxunun mənşəyinin altından başlayır. Onları qidalandıran bronxial arteriyalar (torakal aortadan və ya onun budaqlarından) və onları müşayiət edən venalar və limfa damarları bronxların divarları boyunca keçərək şaxələnir. Ağciyər pleksusunun filialları bronxların və ağciyər damarlarının divarlarında yerləşir. Sağ ağciyərin kökü azigos damarı ilə arxadan önə doğru, sol ağciyərin kökü aorta qövsü ilə öndən arxaya doğru əyilir. Ağciyərlərin limfa sistemi mürəkkəbdir, səthi, visseral plevra ilə əlaqəli və limfa kapilyarlarının dərin orqan şəbəkələrindən və limfa damarlarının intralobulyar, interlobular və bronxial pleksuslarından ibarətdir, onlardan efferent limfa damarları əmələ gəlir. Bu damarlar vasitəsilə limfa qismən bronxopulmoner limfa düyünlərinə, eləcə də yuxarı və aşağı traxeobronxial, peritraxeal, ön və arxa mediastinal düyünlərə və ağciyər bağı boyunca qarın boşluğunun düyünləri ilə əlaqəli yuxarı diafraqma düyünlərinə axır.

B) Əməliyyat girişləri. Ağciyərdə radikal əməliyyatlar üçün döş qəfəsi anterolateral və ya posterolateral kəsiklə açıla bilər. Geniş qabırğaarası kəsiklər və döş sümüyünün parçalanması - sternotomiya. Əməliyyat girişini seçmək üçün əsas tələb əməliyyatın əsas mərhələlərini onun vasitəsilə həyata keçirmək qabiliyyətidir: ağciyərin çıxarılması və ya onun lobları, böyük pulmoner damarların və bronxların müalicəsi . Xəstənin arxa tərəfində yerləşdirildiyi zaman yanaşmalar ön, mədədə - arxa, yanda - yan adlanır.

Anterior yanaşma ilə xəstə arxasına yerləşdirilir. Əməliyyatın yan tərəfindəki qol dirsək birləşməsində əyilmiş və əməliyyat masasının xüsusi stendində və ya qövsündə yüksək vəziyyətdə sabitlənmişdir. Dərinin kəsilməsi parasternal xəttdən üçüncü qabırğa qığırdaq səviyyəsindən başlayır. Kişilərdə məmə dibinin, qadınlarda isə süd vəzisinin ətrafında kəsik edilir. Kəsik dördüncü qabırğaarası boşluq boyunca posterior aksiller xəttə qədər davam etdirilir. Dəri, toxuma, fasya və iki əzələnin hissələri - böyük döş və serratus anterior - təbəqələrə bölünür. Kəsiyin arxa tərəfindəki latissimus dorsi əzələsinin kənarı küt çəngəl ilə yana doğru çəkilir. Sonra qabırğaarası əzələlər, intratorasik fasya və parietal plevra müvafiq qabırğaarası boşluqda parçalanır. Sinə divarının yarası bir və ya iki dilatorla açılır.

Posterior yanaşma üçün xəstə mədəsinə yerləşdirilir. Baş əməliyyata əks istiqamətə çevrilir. Kəsik paravertebral xətt boyunca III-IV döş fəqərələrinin spinoz prosesləri səviyyəsində başlayır, kürək sümüyünün bucağı ətrafında gedir və müvafiq olaraq orta və ya ön aksiller xəttdə VI-VII qabırğa səviyyəsində bitir. . Kəsiyin yuxarı yarısında trapezius və romboid əzələlərin altında yatan hissələri qat-qat, aşağı yarısında - latissimus dorsi əzələsi və serratus anterior əzələsi kəsilir. Plevra boşluğu qabırğaarası boşluq boyunca və ya əvvəllər rezeke edilmiş qabırğanın yatağı vasitəsilə açılır. Xəstənin arxa tərəfində yüngül əyilmə ilə sağlam tərəfdə yerləşdiyi halda, kəsik dördüncü - beşinci qabırğaarası boşluq səviyyəsində orta körpücük xəttindən başlayır və qabırğalar boyunca arxa aksiller xəttə qədər davam edir. Major döş və serratus anterior əzələlərinin bitişik hissələri parçalanır. Latissimus dorsi əzələsinin kənarı və kürək sümüyü geri çəkilir. İnterkostal əzələlər, intratorasik fasya və plevra demək olar ki, sternumun kənarından onurğaya qədər parçalanır, yəni. dəri və səthi əzələlərdən daha genişdir. Yara qarşılıqlı perpendikulyar yerləşdirilən iki dilatorla açılır. Plevra boşluğunun ponksiyonu və drenajı

GOU VPO

Rusiya Dövlət Tibb Universiteti

onlar. Rusiya Federasiyasının Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyi

Torakal əməliyyatların xüsusiyyətləri

Məşhur kanadalı anestezioloq Qriffit 1942-ci ildə əzələ gevşeticilərdən ilk dəfə istifadə etdiyi zaman, cərrahi praktikaya nəzarət edilən tənəffüs ilə intubasiya anesteziyasının tətbiqi ilə ağciyərlərdə radikal əməliyyatlar mümkün olmuşdur. Çünki yalnız onların istifadəsi ilə tam endotrakeal anesteziya mümkündür. Endotracheal anesteziya 50-ci illərdə sürətlə inkişaf etdi, sovet cərrahları: Kupriyanov, Vişnevski və başqaları.

Endotraxeal anesteziyanın gəlişi bu əməliyyatların əbədi təhlükəsini - plevropulmoner şoku aradan qaldırdı.

Sinə boşluğunda əməliyyatlar süni ventilyasiya ilə endotrakeal və ya endobronxial anesteziya altında aparılır. Cərrahi müdaxilənin tərəfində ağciyəri ventilyasiyadan söndürmək imkanı tez-tez cərrah üçün əməliyyat şəraitini əhəmiyyətli dərəcədə asanlaşdırır. Buna görə, anesteziya üçün kifayət qədər uzun bir endotrakeal boru istifadə olunur, lazım olduqda bronxlara daxil edilə bilər və ya bronxların ayrıca intubasiyası üçün ikiqat lümenli borular.

Ağciyərdə ən tipik radikal əməliyyatlar bunlardır: pnevmonektomiya, lobektomiya və patoloji prosesin yeri və ölçüsündən asılı olaraq müvafiq göstəricilərə malik olan ağciyər seqmentinin çıxarılması.

Pulmonektomiya - patoloji proses tərəfindən orqan geniş zədələndikdə bütün ağciyərin çıxarılması; Lobektomiya, ağciyərin təsirlənmiş hissəsinin çıxarılmasını əhatə edir. Bəzi hallarda bilobektomiya aparılır, məsələn, yuxarı və orta lobun çıxarılması. Seqmentektomiya - ağciyərin ayrı bir seqmentinin çıxarılması - nisbətən nadir hallarda həyata keçirilir - ilə xoşxassəli şişlər, lokallaşdırılmış bronşektazi, vərəm boşluqları.

İcrada radikal əməliyyatlar ağciyərlərdə, ağciyərlərin köklərinin topoqrafiyasını bilmək çox vacibdir. Sinə boşluğunu ön tərəfdən nəzərə alsaq, sağ ağciyərin kökü soldan daha dərində yerləşir, buna görə də posterolateral cərrahi yanaşma ilə daha əlçatandır. Qabaqda qoşalaşmış ağciyərin kökünə yuxarı vena kava bitişik, v. isə onun arxasından keçir. yuxarıdan ağciyərin kökünü əhatə edən azygos, pnevmonektomiyalar zamanı sonuncunun səfərbər edilməsini çətinləşdirir. Qida borusu sol ağciyərin kökünə bitişikdir, enən aorta bir qədər yan tərəfə keçir, aorta qövsü yuxarıdan kök ətrafında dolanır. Ağciyər kökünün anteroposterior istiqamətdə elementləri aşağıdakı kimi yerləşir: sağda - yuxarı ağciyər venası ön tərəfdən ən çox əlçatandır, ağciyər arteriyası onun arxasında və üstündə yerləşir, əsas bronx isə bir qədər yuxarıda yerləşir. arteriya və hətta daha arxada. Solda, ağciyər kökünün elementlərinin sintopiyası fərqli görünür: qabaqda yuxarı ağciyər venası, arxada bronx, yuxarıda və arxasında ağciyər arteriyası yerləşir. Ağciyərlərin hər iki kökündəki aşağı ağciyər venası bütün digər elementlərin altında yerləşir. Bu topoqrafik-anatomik məlumatlar pnevmonektomiya zamanı ağciyərin kökünü müalicə edərkən cərraha rəhbərlik edir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, ilkin hissədə olan ağciyər damarları perikard ilə örtülmüşdür. Damar topoqrafiyasının bu xüsusiyyəti ağciyər arteriyasına transporikardial giriş üçün, həmçinin pnevmonektomiyadan sonra bronxial fistulaların tikilməsi zamanı, xərçəng üçün ağciyərin çıxarılması zamanı qalan ağciyər damarlarının qısa kötükləri ilə və s.

Mediastinal orqanların proyeksiyasını nəzərə alaraq, burada həyati vacib orqanların kiçik bir boşluqda cəmləndiyini vurğulamaq lazımdır: III qabırğadan VI qabırğaya qədər şaquli xəttdə ürək; ağciyər arteriyası və ağciyər damarları II-III qabırğa qığırdaqlarından yuxarıda proqnozlaşdırılır; v birinci qabırğanın qığırdaq səviyyəsində əmələ gəlir. cava superior, içinə axdığı, sağ ağciyərin kökündən dolanaraq, v. azygos; aşağı və yuxarı vena kava sağ atriuma axır; aortanın qövsü sol ağciyərin kökü üzərində uzanır, ondan iri budaqları uzanır; enən aorta onurğa sütunu boyunca enir; onun qarşısında əsas bronxlarla qida borusu və nəfəs borusu yatır. Beləliklə, bu sahədə yaraların təhlükəsi və döş sümüyünün uzununa kəsilməsi ilə cərrahi müdaxilənin məqsədəuyğunluğu aydın olur.

Ağciyərlərə sürətli giriş

Ağciyərdə radikal əməliyyatlar aparmaq üçün üç növ cərrahi yanaşma qəbul edilir: anterolateral, aksiller və posterolateral.

Seçilmiş əməliyyat girişi kifayət qədər geniş və rahat fəaliyyət sahəsini təmin etməlidir. Eyni zamanda, mümkün qədər ən az travmatik olmalıdır. İsveçrə cərrahı Kocherin köhnə kəlamı qüvvədə qalır: "Giriş lazım olduğu qədər böyük və mümkün qədər kiçik olmalıdır."

Onların hər birinin öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Cərrahi yanaşmanın seçilməsi üçün əsas tələb onun vasitəsilə əməliyyatın əsas mərhələlərini həyata keçirmək bacarığıdır: ağciyərin və ya onun lobunun çıxarılması, böyük ağciyər damarlarının və bronxların müalicəsi. Həmçinin əməliyyatı yerinə yetirərkən texniki rahatlıqlarla yanaşı, xəstənin əməliyyat masası üzərindəki mövqeyini də nəzərə almaq lazımdır ki, bu halda verilməsi arzuolunandır. Bu, məsələn, irinli ağciyər xəstəlikləri üçün əməliyyatlar zamanı, ağciyərin və bronxun patoloji boşluqlarında əhəmiyyətli irin yığılması olduqda vacibdir. Belə hallarda xəstənin sağlam tərəfdəki mövqeyi arzuolunmazdır, çünki ağciyərin yapışmalardan azad edilməsi prosesində sağlam ağciyərə irin axması mümkündür. Buna görə də, irinli xəstəliklər (bronşektazi, çoxsaylı abseslər) üçün xəstənin mədəsinə yerləşdirildiyi posterolateral kəsikdən istifadə etmək daha məqsədəuyğundur.

Yatılmış vəziyyətdə (anterolateral girişlə) sağlam ağciyərin tənəffüs hərəkətlərinin həcmini və ürəyin fəaliyyətini minimuma endirir, yan tərəfdə yerləşdirildikdə isə mediastinal orqanlar yerdəyişir və sağlam yarımın ekskursiyasını kəskin şəkildə məhdudlaşdırır. sinə.

Posterolateral Cərrahi yanaşma anterolateral ilə müqayisədə daha travmatikdir, çünki arxa əzələlərin kəsişməsi ilə əlaqələndirilir. Bununla belə, posterolateral yanaşmanın da üstünlükləri var: ağciyərin kökünə yaxınlaşmağı asanlaşdırır. Buna görə də, posterolateral girişin istifadəsi xüsusilə ağciyərin aşağı loblarını çıxararkən, həmçinin ağciyərin arxa hissələrində yerləşən seqmentləri rezeksiya edərkən göstərilir.

Texnika . Xəstə sağlam tərəfinə və ya mədəsinə yerləşdirilir. Yumşaq toxumanın kəsilməsi paravertebral xətt boyunca IV torakal fəqərənin spinöz prosesi səviyyəsində başlayır və kürək sümüyünün bucağına qədər davam edir. Skapulanın küncündən aşağıdan keçərək, altıncı qabırğa boyunca ön aksiller xəttə qədər kəsiklə davam edin. Kəsik boyunca bütün toxumalar qabırğalara qədər parçalanır: trapeziyanın aşağı lifləri və romboid əsas əzələlər, kəsiklərin üfüqi hissəsində - arxa arxa əzələ və qismən serratus əzələsi. VI və ya VII qabırğa rezeksiyası edilir.

Patoloji prosesin lokalizasiyasından və cərrahi müdaxilənin təbiətindən asılı olaraq, plevra boşluğu posterolateral yanaşmalardan istifadə edərək müxtəlif səviyyələrdə açılır: pnevmonektomiya üçün, məsələn, VI qabırğa tez-tez seçilir, yuxarı lobu çıxararkən - III və ya. IV qabırğa, aşağı lob isə VII qabırğadır. Rezeke edilmiş qabırğanın yatağı boyunca plevra boşluğu açılır. Girişi genişləndirmək lazımdırsa, vertebral ucuna yaxın əlavə 1-2 qabırğa kəsilir.

Posterolateral torakotomiyanın üstünlüyü ondan ibarətdir ki, o, bütün hemitoraksın geniş cərrahi baxış sahəsini təmin edir ki, bu da cərrahi sahədə yalnız skapulyar zirvənin olması ilə mane olur, xüsusən də döş qəfəsinə giriş V- səviyyəsində həyata keçirildikdə. ro qabırğa. Bu torakotomiya ağciyərin və ağciyər köklərinin hər tərəfinə çıxışı təmin edir, əməliyyat anlarının dəyişməsində və müdaxilə zamanı taktikanın dəyişdirilməsində ən böyük çevikliyi təşviq edir, ağciyəri bütün istiqamətlərdə səfərbər etmək imkanı verir, həmçinin müxtəlif əməliyyatların aparıldığı sahələri ardıcıl olaraq müəyyən edir. anlar həyata keçirilir. Bu səbəblərə görə, texniki icrası əmək tələb edən bütün ağciyər rezeksiyaları üçün posterolateral torakotomiyə üstünlük verilməlidir: əhəmiyyətli paxiplevritlər, xüsusən də bazal olanlar olduqda, xərçəng üçün bütün rezeksiyalarda və geniş yayılmış və yenidən formalaşmış bütün pnevmonektomiyalarda və ya aşağı lobektomiyada və ya sağ tərəfdə orta-aşağı bilobektomiyada irinləmə.

Yuxarıda göstərilən üstünlüklər ağciyər rezeksiyası cərrahiyyəsində bu növ torakotomiyadan eksklüziv istifadəyə və onun mənfi cəhətlərini minimuma endirməyə meyl yaratdı: cərrahi sahədə bəzən cərrahi əməliyyatın yerinə yetirilməsinə əhəmiyyətli dərəcədə mane olan skapulanın olması ilə yanaşı. üsulları ilə yanaşı, biz yalnız giriş marşrutu ilə müəyyən edilən funksional çatışmazlıq olan "torakotomiya hərəkəti" adlananı da vurğulayırıq. Geniş əzələ kəsilməsi (trapezius əzələsinin aşağı dəstələri, romboid əzələ, vastus dorsi əzələsi və serratus anterior əzələsi), eləcə də torakotomiyanın aparıldığı qabırğa qövsünün rezeksiyası ilə olduqca tez-tez istifadə olunan birləşmə səbəb olur (V-e, VI və ya VII qabırğalar). Bu dezavantaj sinə içərisində, cərrahi çapığa uyğun səviyyədə geniş plevral bitişmələrin yaradılması ilə daha da ağırlaşır. “Torakotomiyanın təsirini” yumşaltmaq üçün gənc kişilərdə və yetkinlərdə Broka üsulu ilə qismən rezeksiyalar zamanı bu giriş yolu ilə döş qəfəsinə penetrasiya tətbiq edilir: periosteumun aşağı kənarından və torakotomiya üçün seçilmiş qabırğanın içindən çıxarılması və rezeksiya edilməmiş qabırğaların periosteal yatağı vasitəsilə döş qəfəsinə nüfuz edən və ya ondan yalnız kiçik bir kolovertebral fraqmentin (təxminən 1 sm uzunluğunda) kəsildiyi, bu da retraktorun tətbiqindən sonra cərrahi baxış sahəsini artırır.

Üstünlüklər aksiller (yanal) Posterolateral torakotomiyanın yuxarıda qeyd olunan çatışmazlıqları ilə müqayisədə giriş daha da aydınlaşır: minimal əzələ kəsilməsi və daha az qan itkisi, əməliyyat olunan hemitoraksın statik və dinamikasının tam bərpası, xüsusilə gənc qadınlar üçün dəyərli estetik üstünlükdür. , sinə arxasında və arxasında gizlənən məhdud ölçülü cərrahi çapıq üst hissəsiəllər fizioloji vəziyyətdədir. Eksenel yanaşma, kürək sümüyünün cərrahi sahədən çıxarılması səbəbindən bronxovaskulyar bölgəyə və əməliyyat olunan hemitoraksın yuxarı ön sahəsinə çox geniş bir cərrahi baxış sahəsi təmin edir. Aksiller torakotomiyanın texniki göstəriciləri heç bir xüsusi quraşdırma və ya avadanlıq tələb etməyən bir sıra cərrahi üsullarla sadələşdirilə və asanlaşdırıla bilər.

Texnika. Xəstə ciddi yanal vəziyyətdə əməliyyat masasına yerləşdirilir, qolu torakal cərrahiyyə masasında mövcud olan xüsusi dayağa bərkidilmiş və ya adi əməliyyat masasına əlavə edilmiş orta dərəcədə qaçırma vəziyyətində (düz bucaq altında). Qolu brakiyal pleksusun uzanması ilə əlaqəli lezyonların görünüşünə səbəb ola biləcək aydın qaçırma vəziyyətində bağlamaqdan çəkinməlisiniz. Dərinin kəsilməsi tam olaraq aksiller boşluğun zirvəsindən başlayır və şaquli olaraq retromammary bölgəyə enir, sonra inframammary yivə doğru bir az irəli, kəsiklərin ön küncünə doğru əyilir. Dərinin və dərialtı toxumanın kəsilməsindən sonra aksiller boşluğun yağ toxuması tamponla uzaqlaşdırılır və bscapularis ilə m arasında yerləşən kürəkaltı boşluq (spatium antescapularis posterior) və ya posterior prescapular fissure. serratus anterior. Bu texnika nəticəsində aksiller sinir-damar dəstəsi cərrahi sahədən çıxarılır və beləliklə onun zədələnməsinin qarşısı alınır.

Serratus anterior əzələsinin qabırğalarına və xarici oblik abdominal əzələyə (Gerdy xətti) ziqzaq əlavə xətti aşkar edilir, sonra torakotomiya üçün seçilmiş qabırğanın səviyyəsi palpasiya ilə müəyyən edilir (adətən 3-cü və ya 4-cü qabırğa).

N. thoracicus longus innervasiyanı təmin edən serratus anterior əzələsinin xarici səthində yerləşir. Serratus anterior əzələsinin torakotomiya üçün seçilmiş qabırğaya əzələ əlavəsi qayçı ilə kəsilir və kəsik vizual nəzarət altında bu əzələnin arxasında n-dən ən azı 2 sm məsafədə davam etdirilir. thoracicus longus

Aksiller torakotomiya, serratus anterior əzələsinin kəsilməsi.

1. Spatula; 2 n. thoracicus longus; 3, serratus anterior əzələ kəsik (t. serratus anterior) skapulotorasik boşluğa daxil olmaq üçün; 4, kürəkaltı boşluq; 5, pektoral əsas əzələ; 6, Zerdi xətti; 7, qarının xarici oblique əzələsi.

Təsvir edilən texnika, retraktorun istifadəsi səbəbindən sinirə cərrahi zərər və ya onun travması ehtimalını istisna edir; onun zədələnməsi sinənin ağır statik pozğunluqlarının görünüşünə səbəb olan eksenel yanaşmanın estetik üstünlüyünü ləğv edir. Bu pozğunluqlar serratus anterior əzələsinin iflicindən qaynaqlanır və "skapula alata" işarəsi ilə özünü göstərir.

Serratus anterior əzələsi kəsildikdən sonra onun dərin yerləşmiş skapulotoraks boşluğunun (spatium antescapularis anterior) altına uzun çubuqlu dilator daxil edilir və əzələ tamponatorla qabırğalardan ayrılır və bununla da qabırğalar demək olar ki, onurğa sütununa qədər açılır. Periosteum çıxarılır, sonra qabırğanın ön qövsü çıxarılır, onun səviyyəsində torakotomiya aparılır və kiçik pektoralis əzələsinin əzələ bağlarının əlavələri kəsilir.

Broca texnikasından istifadə edərək, döş qəfəsinə penetrasiya həyata keçirilir, periosteum qabırğanın aşağı kənarından və daxili tərəfindən çıxarılır və bu manipulyasiya arxadan onurğaya, öndən isə döş qəfəsinin dərin tərəfinin altındakı qabırğa qığırdağına qədər davam etdirilir. əzələ.

Cərrahi baxış sahəsi iki retraktorun tətbiqi ilə yaradılır, onlardan biri qabırğaları, digəri isə - torakotomiyanın ön və arxa künclərini və onun arxa qapağı kürəyini cərrahi sahədən çıxarır.

İlk dəfə 1936-cı ildə Monaldi və Morelli tərəfindən istifadə edilən aksiller torakotomiya 1950-ci ilə qədər tərk edildi, Morelli və Di Paola bu əməliyyatı yenidən aksiller marşrut boyunca torakoplastika etmək üçün təklif etdikdə. 1957-ci ildə Brunner ağciyərlərin rezeksiyasını yerinə yetirmək üçün aksiller torakotomiya tətbiq etdi və onun üstünlükləri onu tədricən açıq döş qəfəsi cərrahiyyə praktikasına daxil etdi. Rumıniyada Jacob, yalnız torakoplastika, eləcə də ağciyər rezeksiyası üçün istifadə etdiyi bu giriş yolundan istifadə edərək, döş qəfəsi cərrahiyyəsində böyük təcrübəsi haqqında məlumat verdi. 1958-ci ildən bəri cərrahlar bu üsuldan ağciyər rezeksiyası cərrahiyyəsində daim istifadə edirlər, ancaq xüsusi göstərişlər üçün.

Anterolateral yanaşma. Anterolateral yanaşma, ağciyər kökünün ön səthini və böyük damarlarını geniş şəkildə açır, sağ və sol pnevmonektomiya, sağ ağciyərin yuxarı və orta loblarını çıxararkən rahatdır.

Bu girişin üstünlükləri aşağı travma, anesteziya və cərrahiyyə üçün əlverişli mövqe, bronxial məzmunun əks ağciyərə və qalan loblara axmasının qarşısını almaq, əsas bronxun təcrid edilməsi və yuxarı traxeobronxial və bifurkasiyanın çıxarılmasının rahatlığıdır. limfa düyünləri. Bununla belə, bu yanaşma ilə yalnız anterior mediastinuma nüfuz etmək asandır, sinənin hermetik şəkildə bağlanması isə çətindir.

Texnika. Xəstə sağlam tərəfi və ya arxası üstə qoyulur. Dərinin kəsilməsi üçüncü qabırğa səviyyəsindən, parasternal xəttdən bir qədər kənara doğru başlayır. Buradan kəsik məmə səviyyəsinə qədər, onun ətrafında aşağıdan aparılır və kəsik xətti 4-cü qabırğanın yuxarı kənarı boyunca orta və ya arxa aksiller xəttə qədər davam edir. Qadınlarda kəsik süd vəzi altında, alt qatdan 2 sm məsafədə aparılır. Süd vəzi yuxarıya doğru çəkilir. Yaranın arxa hissəsində dəri, fasya və döş əzələsi kəsildikdən sonra ön serratus əzələsi kəsilir.

Kəsiyin arxasındakı latissimus dorsi əzələsinin çıxan kənarı, lazım olduqda, girişi genişləndirmək üçün bu əzələnin qismən kəsişməsinə müraciət edirlər. Bundan sonra üçüncü və ya dördüncü qabırğaarası boşluqda yumşaq toxumalar parçalanır və plevra boşluğu açılır. Plevra boşluğunun açılması üçün qabırğaarası məkanın seçimi qarşıdan gələn cərrahi müdaxilənin xarakteri ilə müəyyən edilir. Yuxarı lobu çıxarmaq üçün bütün ağciyəri və ya onun alt hissəsini çıxarmaq üçün üçüncü qabırğaarası boşluq boyunca kəsik aparılır, plevra dördüncü və ya beşinci qabırğaarası boşluq boyunca kəsilir; Əvvəlcə plevra skalpellə qısa məsafədən kəsilir, sonra bu kəsik qayçı ilə genişləndirilir. Yaranın medial küncündə, həddindən artıq qanaxmaya səbəb ola biləcək daxili məmə damarının zədələnməsindən qaçın. Girişi genişləndirmək zərurəti yaranarsa, IV və ya V qabırğa qığırdaqları döş sümüyündən 2-3 sm məsafədə kəsilir və ya yaranın bütün uzunluğu boyunca bir qabırğa rezeksiya edilir.

Radikal ağciyər əməliyyatları üçün əsas cərrahi üsullar.

Ağciyərlərdə radikal əməliyyatlar apararkən əsas cərrahi üsulları nəzərdən keçirək. Pnevmonektomiya əməliyyatının əsas məqamı ağciyəri yapışmalardan təcrid etmək, ağciyər kökünün elementlərini: arteriyaları, damarları və bronxları kəsmək və tikməkdir.

Bir qayda olaraq, pulmoner arteriya əvvəlcə təcrid olunur və ligaturlar arasında bölünür. Bu, ağciyərdən qanaxma ilə nəticələnir. Sonra ağciyər damarları bağlanır və bronx ən sonuncu keçilir.

Bununla birlikdə, ağciyərin kök bölgəsində böyük yapışmaların olması halında, arteriyanı təcrid etmək çox çətindir, əvvəlcə damarı bağlamaq, sonra isə ağciyərə ligature tətbiq etmək daha yaxşıdır; arteriya. Onu da nəzərə almaq lazımdır ki, çox miqdarda irinli bəlğəmi olan xəstələrdə ağciyər yalnız ağciyər arteriyası, yuxarı ağciyər venası və sıxılmış bronx bağlandıqdan sonra onun döş qəfəsi divarına və diafraqmaya yapışmasından ayrılmalıdır. Ağciyər kökünün elementləri bağlanmadan bu hallarda ağciyərin yapışmalardan təcrid edilməsi ağır intoksikasiyaya və əməliyyatdan sonrakı sətəlcəmə (1969) səbəb ola bilər.

Bir çox cərrah xəstə yanal vəziyyətdə olduqda irinli məzmunun sağlam ağciyərə axmasının qarşısını almaq üçün əvvəlcə bronxun sıxılmasını, sonra isə ağciyər kökünün damarlarını bağlamağı tövsiyə edir. Ağciyər arteriyasını anterolateral kəsikdən bağlamadan əvvəl bronxu keçmək və tikmək olduqca çətindir. Belə hallarda bronxlara daha yaxın yanaşmanı təmin edən posterolateral kəsikdən istifadə etmək daha yaxşıdır. Şiş ağciyərin kökünə doğru böyüyərsə, damarların perikardiyadaxili bağlanması tövsiyə olunur ki, bu da əməliyyatın ablastik prinsipini təmin edir.

Ağciyər kökünün elementlərinin işlənməsi əməliyyatın çox vacib məqamıdır. Ağciyər kökünün müalicəsinin iki növü var: damarların ayrıca bağlanması və bronxun tikilməsi və ya kökün UKL aparatı ilə eyni vaxtda tikilməsi.

Ağciyər cərrahiyyəsində UKL-60 cihazı kifayət qədər geniş yayılmışdır, onun köməyi ilə çıxarılan ağciyərin kökü eyni vaxtda tantal ştapelləri ilə tikilir. Ağciyərin kökündən keçdikdən sonra orqan çıxarılır, qan damarlarının və bronxların qalan kötükləri mediastinal plevra qapağı ilə örtülür (plevrizasiya) və döş qəfəsinin yarası tikilir.

Texniki olaraq, ağciyərin bir hissəsinin çıxarılması pnevmonektomiyadan daha çətin bir əməliyyatdır, çünki lobar arteriya və venaların, eləcə də lobar bronxun təcrid edilməsi çox vaxt bitişmələr və ya şiş böyüməsi şəklində çətinliklərlə əlaqələndirilir. qanaxma kimi. Hansı lobun təsirləndiyindən asılı olaraq, onun damarlarını və bronxunu təcrid etmək lazımdır. Orientasiya üçün ağciyər arteriyasının əsas gövdəsi tapılır və ondan lobar arteriyanın təcridinə keçirlər. Ağciyərin kökündəki ağciyər venalarının iki gövdəsi var: yuxarı və aşağı. Üst lobu çıxararkən, yuxarı və orta lobların damarlarının yuxarı gövdəyə keçdiyini nəzərə almaq lazımdır və buna görə də bütün gövdəni tutmamaq və dayanmamaq üçün yuxarı lobun lobar venasını tapmaq lazımdır. ağciyərin orta lobundan qanın çıxması.

Damarların və bronxların bağlanmasından sonra ağciyər lobu interlobar yiv boyunca ayrılır.

Lobektomiya və pnevmonektomiyadan sonra plevra boşluğunda nə baş verir? Lobektomiyadan sonra ağciyərin qalan hissəsinin tədricən düzəldilməsi və diafraqmanın günbəzinin yüksəlməsi var. Bu prosesi sürətləndirmək üçün plevra boşluğunu boşaltmaq və qanı, ekssudatı və havanı sormaq lazımdır. Plevradan hava sorulduğunda, ağciyərin qalan hissəsinin kompensasiyaedici genişlənməsinə kömək edən mənfi təzyiq yaranır. Məlumatlara görə, bu proses bir həftədən üç aya qədər davam edir.

Pnevmonektomiyadan sonra böyük bir sərbəst boşluq əmələ gəlir və bu boşluq tədricən məhv edilir. Plevra boşluğunun azalması və aradan qaldırılması qabırğaarası boşluqların daralması, qabırğaların geri çəkilməsi, diafraqmanın artması və daha az arzuolunan birləşdirici toxuma təbəqələrinin əmələ gəlməsi səbəbindən baş verir ki, bu da fibrinin itməsi ilə asanlaşdırılır. plevral ekssudat və qan qalıqları. Buna görə də, pnevmonektomiyadan sonra qan və havanı plevra boşluğundan tamamilə çıxarmağa çalışmaq lazımdır. Sol plevra boşluğunun obliterasiyası 4-6 ayda, sağda - 6-9 ayda baş verir (1969). Bu, sol plevra boşluğunun daha kiçik həcmi və diafraqmanın sol günbəzinin daha çox hərəkətliliyi ilə izah olunur.

Xüsusilə uşaqlarda pnevmonektomiyadan sonra mediastenin əhəmiyyətli yerdəyişməsinin və döş qəfəsinin deformasiyasının qarşısını almaq üçün diafraqmanın sternokostal hissələrinin yuxarıya doğru hərəkət etməsi tövsiyə edilə bilər (, 1974).

Biblioqrafiya

1. Operativ cərrahiyyə və topoqrafik anatomiya, dərs kitabı

2. Operativ cərrahiyyə və topoqrafik anatomiya, redaktə, dərslik

4. Mühazirə materialı