Ranije se smatralo da ALS utiče samo na motorne neurone koji kontrolišu mišiće. Međutim, sada postoji razumijevanje promjena koje se dešavaju u mozgu tokom ove bolesti, a koje utiču na misaone procese, izražavanje emocija i ponašanje pacijenata. Ovaj članak će vam pomoći da shvatite prirodu promjena u procesima viših mentalnih funkcija kod ALS-a.

Šta znači “promjena viših mentalnih (kognitivnih) funkcija”?

Kognitivne funkcije (lat. cognitio — spoznaja) — to su više moždane funkcije: pamćenje, pažnja, psihomotorna koordinacija, govor, brojanje, mišljenje, orijentacija, planiranje i kontrola viših mentalnih aktivnosti. Oni također uključuju verbalnu komunikaciju, kao što je sposobnost izgovaranja riječi, odgovaranja i interakcije s drugim ljudima.

Što se tiče oštećenja viših mentalnih funkcija, osobe sa ALS-om mogu se podijeliti u četiri kategorije prema stepenu oštećenja:

• nema kognitivnih promjena;
• suptilne promjene u ponašanju i spoznaji;
• izražene promjene ponašanja i kognitivnih procesa sa razvojem frontotemporalne demencije (FTD);
• osobe sa FTD kod kojih se razvijaju poremećaji kretanja i kojima je dijagnosticiran ALS nakon demencije.

Neki ljudi doživljavaju blage, suptilne promjene, dok drugi doživljavaju uočljivije promjene.

FTD — Ovo je vrsta demencije kod koje se razvijaju ozbiljne promjene u spoznaji i ponašanju. Oko 5% ljudi sa ALS-om takođe ima FTD. Ovaj tip se razlikuje od Alchajmerove bolesti, koja je najčešći oblik demencije.

Koliko često osobe s ALS doživljavaju promjene u razmišljanju i ponašanju?

Nedavna istraživanja sugeriraju da do 50% pacijenata s ALS-om nikada ne doživi primjetne promjene u razmišljanju i ponašanju izvan normalnih psiholoških reakcija. Što se tiče druge polovine pacijenata, oko 25% njih može imati frontotemporalnu demenciju.

Koji su faktori rizika za razvoj ovakvih poremećaja kod ALS-a?

Starija životna dob, bulbarni oblik bolesti, druga porodična anamneza demencije i prethodno dijagnosticirani neurološki poremećaji smatraju se faktorima koji povećavaju vjerovatnoću razvoja kognitivnih i bihevioralnih oštećenja kod ALS-a. Ali slučajevi razvoja ovih simptoma su identifikovani i kod osoba koje se nisu susrele sa navedenim faktorima rizika. Do danas, jedini potvrđeni faktor rizika za razvoj kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja je kvar u genu C9ORF72.

Vanjske manifestacije promjena u višim mentalnim funkcijama

Promjene u višim mentalnim funkcijama mogu se manifestirati u različitim oblicima. Nekim ljudima je teško:

• koncentrirajte se, na primjer, dok čitate;
• započeti nešto novo ili naučiti koristiti novu opremu;
• započeti razgovor;
• održavati razgovor ako postoji smetnja;
• planirati bilo koji slijed radnji;
• započeti stvari ili zadatke;
• dovesti stvari do kraja;
• raditi više stvari u isto vrijeme, kao što je razgovor s nekim dok gledate TV;
• zapamtite nazive objekata koje su prethodno poznavali;
• razumiju složene rečenice.

Kao rezultat toga, razvijaju se neke promjene:

• neugodno, infantilno ili jednostavno nekarakteristično ponašanje za pacijenta;
• neprikladni komentari;
• velika konzumacija slatkiša ili neke određene vrste hrane, ili predugo žvakanje hrane;
• smanjena pažnja na higijenske probleme, na primjer, prilikom posjete toaletu ili odbijanje redovnog kupanja, šišanja ili presvlačenja;
• gubitak prosuđivanja neophodnog za donošenje odluka ili donošenje odluka koje se veoma razlikuju od onoga što je pacijent ranije rekao;
• nedostatak reakcije ili ravnodušnost prema emocionalnim stanjima drugih;
• fiksacija na jedan određeni rutinski zadatak;
• povećana agresija;
• pacijent može reći „da“ umjesto „ne“ ili obrnuto, ili nije siguran u odgovor na jednostavna pitanja;
• osjećaj nepovezanosti između misli da se želi pomaknuti određeni dio tijela i same radnje;
• nepravilna konstrukcija fraza;
• nemogućnost pronalaženja prave riječi tokom razgovora;
• osjećaj nemira;
• zloupotreba riječi;
• korištenje besmislenih rečenica;
• nemogućnost poštovanja uputstava tokom fizikalne terapije ili drugih procedura;
• zaboravljanje šta je pacijent namjeravao učiniti;
• nedostatak motivacije ili inicijative;
• impulsivne radnje bez razmišljanja o posljedicama.

Bolesna osoba možda nije svjesna promjena koje se dešavaju. Ovo obično jako uznemiruje druge i članove porodice.

Promjene u razmišljanju i ponašanju kod ALS-a mogu biti povezane ne samo s razvojem bolesti, već i sa drugim faktorima, na primjer, nedovoljnim procesima disanja (nizak nivo kiseonika ili visok nivo ugljen-dioksida), nuspojave lijekove, depresiju ili anksioznost, poremećaje spavanja ili već postojeći mentalni ili neurološki poremećaj. Važno je sve simptome prijaviti zdravstvenim radnicima kako bi oni mogli utvrditi uzrok problema, posebno ako se može ispraviti.

Šta se još može dogoditi ako su narušene više mentalne funkcije?

Raspoloženje

Naravno, pokušaji da svoj život prilagodite progresivnom ALS-u dovode do promjena u raspoloženju. Mnogi ljudi sa ovim stanjem se osećaju veoma prazno.

Za neke su ta osjećanja toliko jaka da se razvija depresija. Ako osoba ima poteškoća sa dovršavanjem aktivnosti ili ima problema s koncentracijom, to može biti zbog lošeg raspoloženja, a ne zbog promjena u svijesti. Neki ljudi uzimaju lijekove kao što su antidepresivi za ova stanja. Možda će biti potrebna konsultacija stručnjaka.

Emocionalna labilnost

Neki ljudi sa ALS-om postaju emocionalno nestabilni. To dovodi do nekontroliranog smijeha ili, obrnuto, plača kao odgovora na nešto što nije dovoljno smiješno ili tužno da izazove tako snažnu reakciju, na primjer, televizijski program. Ponekad izgleda veoma neprikladno i zbunjuje druge. Pacijenti sa ALS-om podložni su emocionalnoj labilnosti bez prisustva drugih kognitivnih, bihevioralnih ili psiholoških simptoma.

Breath

Ako ALS utječe na disanje, utječe na kvalitetu sna, što također dovodi do promjena u koncentraciji i pamćenju. Kada se ventilator koristi za pomoć pri disanju, vrijedi provjeriti njegove postavke kako biste bili sigurni da radi ispravno.

Dobrobit

Ponekad konfuzno razmišljanje može biti posljedica zarazne bolesti respiratornog trakta ili genitourinarnog sistema. Stoga je vrijedno obratiti pažnju na prisutnost faktora karakterističnih za infekciju, kao što su groznica i loše zdravlje.

Kako se dijagnosticiraju kognitivna i bihevioralna oštećenja kod ALS-a?

Da bi se utvrdilo da li su simptomi posljedica ALS-a ili nekog drugog procesa, mora se izvršiti odgovarajuća procjena stanja pacijenta. Obično to može uraditi vaš ljekar ili neuropsiholog. Procjena se zasniva na različitim testovima koji odražavaju kako osoba obrađuje informacije. Na primjer, doktor može od vas tražiti da navedete što više riječi koje počinju određenim slovom abecede, ili da zapamtite što više riječi i recitujete ih, ili da spelujete riječi. Dobijeni rezultati su upoređeni sa standardnim pokazateljima za osobe istog uzrasta i istog nivoa obrazovanja. Ovo omogućava da se utvrdi da li su kršenja zaista prisutna, i ako jesu, koje vrste. Stručnjak će možda morati da razgovara o situaciji ne samo sa pacijentom, već i sa ljudima koji se brinu o njemu i/ili koji ga dobro poznaju.

Šta se dešava nakon potvrde dijagnoze?

Neke porodice i staratelji osjećaju olakšanje nakon potvrde oštećenja jer sigurno znaju da kognitivne i bihevioralne promjene kod osobe s ALS-om nisu posljedica psiholoških razloga ili pokušaja otpora drugim ljudima. Ako je osoba s ALS-om svjesna svojih postupaka, može dokumentirati svoje želje u pogledu buduće njege i terapije. Ovo je posebno važno jer se kognitivna i bihevioralna oštećenja, kao i drugi simptomi ALS-a, pogoršavaju kako bolest napreduje.

Ako je pacijent već nesposoban, članovi porodice, njegovatelji i medicinski radnici moraju uravnotežiti svoja očekivanja od pacijenta sa stvarnošću. U ovoj situaciji ne treba očekivati ​​da će osoba promijeniti svoje ponašanje. Okruženje se mora promijeniti. Očekivanja od pacijenta moraju odgovarati njegovim mogućnostima. Ako pacijent postane distanciran ili anksiozan kada se od njega traži da nešto učini, to može biti znak da očekivanja premašuju njegove mogućnosti. Štaviše, ako članovi porodice ili negovatelji počnu da se osećaju frustrirano ili ogorčeno u interakciji sa pacijentom, očekivanja situacije treba da budu pojednostavljena. U slučaju demencije, svi stručnjaci koji rade sa pacijentom moraju usmjeriti napore na edukaciju i uključivanje njegovatelja i članova porodice, jer se pacijent ne može promijeniti svojom voljom.

Članovi porodice i staratelji mogu imati koristi od pohađanja psiholoških konsultacija, grupa psihološka podrška, duhovnim susretima ili obraćanjem više pažnje na sebe, što će im također omogućiti da povećaju svoje resurse (fizičke i emocionalne) potrebne za brigu o nekome sa ALS-om.

Kako prisustvo ovakvih poremećaja utiče na napredovanje ALS-a?

Postoje dokazi da osobe s kognitivnim i bihevioralnim smetnjama u ALS-u žive kraće od pacijenata bez ovih simptoma. Sprovode se mnoge studije kako bi se utvrdilo da li prisustvo ili odsustvo ovih poremećaja utiče na efikasnost lijekova, tretmana i drugih tretmana za ALS. Ovo je važna oblast naučnog istraživanja.

Šta je sledeće?

Vaš ljekar može preporučiti testiranje. To će pomoći da se identificira uzrok promjene. Takođe vam mogu reći o opcijama za prevazilaženje nekih poteškoća. Doktor može dati preporuke o tome kako komunicirati sa osobom, na primjer, postavljati pitanja sa samo „da“ ili „ne“ odgovorima, izbjegavati duge i složene rečenice, zahtijeva pojašnjenje.

Postoji mnogo načina da olakšate komunikaciju i svakodnevne zadatke. Krajnji cilj ovih preporuka — pomoći osobi sa ALS-om da se kontroliše. Takođe će biti od velike koristi za negovatelje i članove porodice.
Ako shvatimo razloge za promjene u svijesti osobe, tada će njegovatelji djelovati sigurnije.

• Učite i usavršavajte se.
• Čuvaj se.
• Pokušajte da olakšate komunikaciju sa pacijentom što je više moguće. Koristite kratke fraze. Postavljajte pitanja na koja se može odgovoriti sa "da" ili "ne". Govori polako.
• Pratiti pacijenta tokom svih sastanaka kako biste osigurali da se razmjena informacija između pacijenta i sagovornika odvija na ispravan način.
• Uskladite svoja očekivanja za pacijenta sa ALS-om sa stvarnošću. Ako vaš zahtjev izaziva iritaciju, ogorčenost ili odbijanje kod pacijenta ili vas, očekivanja se moraju modificirati kako bi se zadovoljile potrebe i mogućnosti osobe pod vašom brigom.
• Obavijestite profesionalce uključene u liječenje vašeg pacijenta i brinete o vašem stanju.
• Nastavite da se bavite vezama i aktivnostima koje vam donose radost i odmorite se od onih koje izazivaju stres.

Ko može pomoći?

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je neurodegenerativno oboljenje praćeno odumiranjem centralnih i perifernih motornih neurona, a manifestira se atrofijom skeletnih mišića, fascikulacijama, spastičnošću, hiperrefleksijom i patološkim piramidalnim znacima u odsustvu okulomotornih i karličnih poremećaja; karakterizira stabilno progresivni tok, koji vodi do smrti.

MKB-1O: G12.2. Bolest motornih neurona: porodična bolest motornih neurona, amiotrofična lateralna skleroza; primarna lateralna skleroza; progresivna bulbarna paraliza; progresivna atrofija mišića.

EPIDEMIOLOGIJA

Incidencija sporadičnog oblika amiotrofične lateralne skleroze u svijetu u prosjeku iznosi 0,2-2,4 slučaja na 100.000 stanovnika godišnje, prevalencija je 0.8-7.3 na 100.000 stanovnika. Odnos muškaraca i žena među pacijentima sa svim oblicima ALS-a je 1,5:1, nakon 65 godina se izjednačava. Starost pojave bolesti je 20-80 godina (najčešće - 50-65 godina). U 90% slučajeva ALS je sporadičan; ALS sa bulbarnim početkom otkriva se u 10-28%, sa cervikalnim početkom - u 20-44%, sa torakalnim početkom - u 2-3,5%, sa difuznim - u 1-9% slučajeva. Progresivna mišićna atrofija se otkriva u 2,4-8%; primarna lateralna skleroza - u 2-3,7% slučajeva. U 10% slučajeva ALS je porodični (ako postoji više od jednog slučaja ALS u istoj porodici) ili nasledni (jedini utvrđeni slučaj u porodici ako pacijent ima uzročnu mutaciju). Otprilike 25% porodičnih slučajeva ALS-a i 5-7% sporadičnih slučajeva ALS-a povezano je s mutacijama gena superoksid dismutaze ovisnog o bakru. U 75% slučajeva porodične ALS genetski uzrok ostaje nepoznato. Podaci o incidenci i prevalenci ALS-a u Ruska Federacija nijedan. U nekoliko regiona SSSR-a 1970. godine iznosili su 0,5-2,5 na 100.000 stanovnika.

KLASIFIKACIJA

Ne postoji jedinstvena klasifikacija ALS-a, jer ne postoji jedinstveno razumijevanje patogeneze ALS-a. Koriste se tri klasifikacije: sjevernoamerička, britanska i domaća klasifikacija O.A. Khondkariana (vidi tabelu 34-1). Prema klasifikaciji i studijskoj grupi o neuromuskularnim bolestima Svjetske federacije neurologa, ALS je klasifikovan kao grupa bolesti motornih neurona s nepoznatim uzrocima.

Prema sjevernoameričkoj klasifikaciji, ALS se dijeli na sporadični, obiteljski (koji uključuje nekoliko podtipova ovisno o vrsti nasljeđivanja, uključujući i endemske) i dva druga sporadična endemska oblika koja se klinički i patomorfološki razlikuju. Sporadični oblik ALS-a uključuje klasični ALS, praćen oštećenjem centralnih i perifernih motornih neurona, koji je karakteriziran primarnim oštećenjem jednog ili nekoliko nivoa segmentalne inervacije (vidi Tabelu 34-1), progresivne je prirode i generalizira se kako napreduje. .

Termin "progresivna bulbarna paraliza" u ovoj klasifikaciji odnosi se na rijetku, koja nije praćena generalizacijom, progresivna lezija perifernih motornih neurona koji inerviraju bulbarne mišiće.

Izrazi "progresivna mišićna atrofija" i "primarna lateralna skleroza" označavaju nenasljedni sindrom izolovanog sporo progresivnog oštećenja perifernog ili centralnog motornog neurona sa početkom na nivou kičme. Ova klasifikacija se temelji na ideji o jedinstvu patogeneze oštećenja bulbarnih, spinalnih, centralnih i perifernih motornih neurona kod ALS-a, koji se smatra jednim od oblika bolesti motornih neurona.

U domaćoj klasifikaciji, kao i u sjevernoameričkoj, ALS se smatra jednim nosološkim oblikom s bulbarnim i spinalnim počecima (oblici), a progresivna mišićna atrofija i primarna lateralna skleroza u njemu izostaju, jer se smatraju zasebnim nozološkim obrasci (Tabela 34-1) .

Tabela 34-1. Klasifikacije ALS (bolesti motornih neurona)

Sjevernoamerička klasifikacija ALS-a
Sporadična amiotrofična lateralna skleroza
Klasična amiotrofična lateralna skleroza
debi:
- bulbar;
- cervikalni;
- prsa * ;
- lumbalni;
- difuzno * ;
- respiratorni * ;
Progresivna bulbarna paraliza
Progresivna atrofija grlića materice
Primarna lateralna skleroza

Porodična amiotrofična lateralna skleroza
Autosomno dominantna:

- bez mutacija superoksid dismutaze - 1 (mutacije drugih gena, genetski defekt nepoznat)
Autosomno recesivno:
- povezana sa mutacijama superoksid dismutaze - 1;
- drugi oblici (poznato je ukupno 10 lokusa veza)
Kompleks ALS-parkinsonizma-demencije zapadnog Pacifika

Klasifikacija ALS O.A. Khondkariana (1978)
Oblici ALS-a:
- bulbar;
- cervikotorakalni;
- lumbosakralni;
- primarno generalizovano
Visoko
Opcije:
- mješovito (klasično) - ujednačeno oštećenje centralnih i perifernih motornih neurona;
- segmentno-nuklearni - dominantno oštećenje perifernog motornog neurona;
- piramidalni (visoki oblik ALS) - dominantno oštećenje centralnog motornog neurona.

* d jebeni ALS opisan u drugim izvorima.

Etiologija i patogeneza

Vjeruje se da je amiotrofična lateralna skleroza neurodegenerativna bolest koja je "konačni put" kaskade općih patoloških reakcija koje pokreću različiti nepoznati ili poznati okidači. U nekim slučajevima, ALS je povezan s mutacijama gena superoksid dismutaze-1 Pretpostavlja se da je glavni patogenetski faktor za mutacije gena superoksid dismutaze-1 citotoksični učinak defektnog enzima, a ne smanjenje njegovog antioksidansa. aktivnost. Mutantna superoksid dismutaza-1 je sposobna da se akumulira između slojeva mitohondrijske membrane, poremeti aksonski transport i stupi u interakciju s drugim proteinima, uzrokujući njihovu agregaciju i ometajući degradaciju. Sporadični slučajevi bolesti su vjerovatno povezani s izloženošću nepoznatim okidačima, koji (poput mutantne superoksid dismutaze-1) ostvaruju svoje efekte u uvjetima povećanog funkcionalnog opterećenja motornih neurona, što dovodi do njihove selektivne ranjivosti povezane s povećanim troškovima energije, velikom potražnjom. za intracelularni kalcij, sa niskom ekspresijom proteina koji vezuju kalcij, glutamatnih receptora tipa AMPA, nekih antioksidansa i anti-apoptotičkih faktora. Jačanje funkcija motornih neurona uzrokuje pojačano oslobađanje glutamata, ekscitotoksičnost glutamata, nakupljanje viška intracelularnog kalcija, aktivaciju intracelularnih proteolitičkih enzima, oslobađanje viška slobodnih radikala iz mitohondrija, oštećenje mikroglije i astroglije, kao i samih motornih neurona, s naknadna degeneracija.

Bolest se nasljeđuje X-vezani recesivni tip, samo muškarci se razbole.
Morfološke promjene u pacijenata sa X-vezanim distonija-parkinsonizam uključuje uglavnom neuronsku smrt i mozaičnu astrocitnu gliozu u regiji kaudatnog jezgra i putamena; ponekad je degenerativni proces rašireniji.

Bolest obično počinje u 2.-4. deceniji života. Kod pacijenata se razvija fokalna distonična hiperkineza lica, oromandabularnih mišića, vrata, trupa i udova. Tokom nekoliko godina javlja se generalizovani oblik distonije. Kako bolest napreduje, postepeno se razvija sindrom parkinsonizma, koji nije osjetljiv na lijekove levodope. Manje često, parkinsonizam može biti prva ili jedina manifestacija bolesti. Ostali neurološki simptomi nisu tipični.

Struja je spora progresivan. Antiholinergici, baklofen i klonazepam mogu imati pozitivan učinak na težinu distonije i parkinsonizma.

ALS-parkinsonizam-kompleks demencije.

Ova rijetka progresivna neurodegenerativni sindrom nalazi se gotovo isključivo u zapadnom dijelu pacifičke regije (ostrvo Guam, brojna ostrva Nove Gvineje i Japan). Većina autora ovu bolest pripisuje posebnoj vrsti amiotrofične lateralne skleroze (bolesti motornih neurona), pa se u literaturi često koriste termini „ALS otoka Guam“, „zapadnopacifička varijanta bolesti motornih neurona“ itd. to.

Bolest je sporadično. U etiologiji ovog sindroma pretpostavlja se određena uloga hronične intoksikacije aluminijumom, povezana sa regionalnim karakteristikama zemljišta i vode za piće, bogate aluminijumom i relativno siromašne kalcijumovim solima, što je tipično za gore navedene teritorije. Također se raspravlja o neurotoksičnim efektima sjemena biljke sago Cycas circinalis, koju su domoroci koristili za pravljenje brašna. Neki opisi porodične akumulacije slučajeva kompleksa ALS-parkinsonizam-demencija mogu biti posljedica ne toliko nasljednih faktora koliko istih uslova života.

Međutim, postoje uvjerljivi dokazi u prilog toksičnosti ove bolesti još nije dobijeno, a mehanizmi njegovog razvoja (uključujući i njegov odnos s različitim oblicima ALS-a, demencije i spastične parapareze) zahtijevaju daljnja istraživanja.

Posljednjih godina izražena je hipoteza o porijeklu priona, koja sugerira da ova bolest može biti jedinstvena klinička varijanta spongiformnih encefalopatija, prvenstveno Creutzfeldt-Jakobove bolesti.

Morfološka osnova sindrom ALS-parkinsonizam-demencija je multisistemska lezija centralnog nervnog sistema, sa degenerativnim promenama koje prvenstveno zahvaćaju jezgra prednjih rogova kičmene moždine i kranijalnih nerava, supstanciju nigru, motorni korteks i piramidalne puteve. Karakteristično je prisustvo neurofibrilarnih čvorova u degenerirajućim neuronima.

Bolest Najčešće počinje u djetinjstvu i adolescenciji, ali su opisani i slučajevi kasnijeg ispoljavanja simptoma. Kliničku sliku karakteriše kombinacija sindroma amiotrofične lateralne skleroze (koji je „suština” ove bolesti i glavni uzrok smrti pacijenata) sa parkinsonizmom i progresivnom demencijom frontalnog tipa. Neki pacijenti mogu imati cerebelarne poremećaje (na primjer, intencijski tremor), supranuklearnu oftalmoplegiju. Ponekad u kliničku sliku dominira progresivna spastična parapareza.

Klinika za parkinsonizam manifestuje se kao akinetičko-rigidni sindrom različitim stepenima ekspresivnost. Kao i kod drugih neurodegenerativnih bolesti koje pripadaju grupi „parkinsonizam-plus“, kod ovih pacijenata rijetko se javlja tremor u mirovanju, a lijekovi levodope su nedjelotvorni ili imaju umjeren i kratkotrajan učinak.

Karakteriziraju se mentalne promjene emocionalna ravnodušnost, sporost, perseveracije, smanjena proizvodnja spontanog govora, motorna afazija. Tok bolesti je stabilno progresivan. U kasnijoj fazi razvija se duboka demencija sa dezintegracijom ličnosti. Smrt nastupa od respiratornih poremećaja ili infektivnih komplikacija nekoliko godina nakon pojave prvih simptoma.

Parkinsonistički sindrom Može se primijetiti u nizu nasljednih (uglavnom automatskih recesivnih) metaboličkih bolesti, kao što su gangliosidosidosidose GM1 i CM2, neuronalni ceroidni lipofuscinoza, nasljedna hemohromatoza, niemann-birajuća bolest, neuroacanthocitoza, mitohondrijske encefalommiopatije itd.

Dijagnoza ovih bolesti zasniva se na provođenju odgovarajućih biohemijskih testova (proučavanje aktivnosti lizosomskih enzima, serumskih nivoa bakra, ceruloplazmina, gvožđa, utvrđivanje laktacidoze i dr.), kao i na otkrivanju nekih specifičnih morfoloških promena (fenomen „pocepane crvena vlakna” kod mitohondrijalnih encefalomiopatija, karakteristične neuronske inkluzije u uzorcima biopsije kože i sluzokože debelog crijeva kod ceroidne lipofuscinoze, eritrociti u obliku zvijezde (akantociti) u neuroakantocitozi).

medicalplanet.su

Frontotemporalna demencija: simptomi, liječenje, prognoza

Uvriježeno je mišljenje da je demencija bolest isključivo starijih ljudi, ali to uopće nije istina. Frontotemporalna demencija, kod koje je većina degenerativne promene javlja se u prednjim režnjevima mozga i u prednjim temporalnim režnjevima i pogađa osobe mlađe od 65 godina. Područja mozga koja su oštećena kod pacijenata s ovim oblikom demencije su ona odgovorna za ličnost, ponašanje i govor. Ovaj oblik demencije prvi je opisao češki doktor Arnold Pick 1892. godine, po čemu je i dobio ime po njemu. Sada se Pickova bolest smatra samo jednim od oblika frontotemporalne demencije.

Liječnici često pomiješaju frontotemporalnu demenciju sa Alchajmerovom bolešću, ali jednom od njih karakteristične karakteristike je debi bolesti - simptomi se obično javljaju kod ljudi od 40-45 godina.

Jedan od najmlađih pacijenata na svijetu koji je umro od ovog oblika demencije bio je 40-godišnji Gareth Wilmot, učitelj iz Velike Britanije. Prvi znaci bolesti pojavili su se kada je imao 35 godina, ali je tada dijagnosticirana depresija. Prepisani lijekovi nisu pomogli, govor i pamćenje su nastavili da se pogoršavaju, Wilmot je prošao dodatne preglede, tokom kojih je saznao strašnu dijagnozu.

Ne postoji jasan odgovor zašto se javlja frontotemporalna demencija. Pokazalo se da genetski faktor igra važnu ulogu u razvoju bolesti – istraživači su uspjeli otkriti nekoliko gena povezanih s frontotemporalnom demencijom. Neki od ovih gena su također povezani s pojavom amiotrofične lateralne skleroze.

Simptomi slični demenciji mogu se pojaviti nakon teške traumatske ozljede mozga, ali istraživači nisu uspjeli pronaći vezu između takvih ozljeda i pojave ovog oblika demencije.

Rani simptomi

Znakovi i simptomi bolesti razlikuju se od pacijenta do pacijenta i u velikoj mjeri ovise o tome koje je područje mozga najviše zahvaćeno. Ljudi imaju problema s pamćenjem, kretanjem i uobičajenim radnjama. Počinju se žaliti na slab apetit i gube vještine samopomoći. Pacijenti počinju da govore lošije: često ne mogu pronaći pravu riječ, ne mogu formulirati rečenicu i zaboravljaju značenje riječi.

U nekim slučajevima, rjeđi simptomi uključuju probleme s gutanjem i grčeve mišića.

Dijagnostika

U ranim fazama ovaj oblik demencije teško je razlikovati od drugih bolesti praćenih sličnim simptomima. Da bi se dijagnoza potvrdila ili opovrgla, potrebno je provesti čitav niz različitih testova i studija, uključujući analizu krvi, pregled kod neurologa i posebne testove, kompjuterizovanu tomografiju ili magnetnu rezonancu. Koristeći procedure skeniranja mozga, specijalista može uočiti „skupljanje“ frontalnog i temporalnog režnja, što je također jedan od znakova bolesti.

Liječenje i prognoza

Prosječan životni vijek nakon postavljanja dijagnoze je 6 godina. Ovaj pokazatelj, međutim, varira od osobe do osobe – neki žive s frontotemporalnom demencijom više od dvadeset godina, dok drugi umiru u roku od godinu i po dana.

Ne postoji lijek za frontotemporalnu demenciju, ali liječnici mogu propisati lijekove i terapiju kako bi poboljšali kvalitetu života pacijenata.

Oštećenje viših mentalnih i bihevioralnih funkcija kod ALS-a

Ranije se smatralo da ALS utiče samo na motorne neurone koji kontrolišu mišiće. Međutim, sada postoji razumijevanje promjena koje se dešavaju u mozgu tokom ove bolesti, a koje utiču na misaone procese, izražavanje emocija i ponašanje pacijenata. Ovaj članak će vam pomoći da shvatite prirodu promjena u procesima viših mentalnih funkcija kod ALS-a.

Pažnja! U kojim slučajevima treba hitno da se obratite lekaru?

Šta znači “promjena viših mentalnih (kognitivnih) funkcija”?

Kognitivne funkcije (lat. cognitio - spoznaja) - to su više moždane funkcije: pamćenje, pažnja, psihomotorna koordinacija, govor, brojanje, mišljenje, orijentacija, planiranje i kontrola viših mentalnih aktivnosti. Oni također uključuju verbalnu komunikaciju, kao što je sposobnost izgovaranja riječi, odgovaranja i interakcije s drugim ljudima.

Što se tiče oštećenja viših mentalnih funkcija, osobe sa ALS-om mogu se podijeliti u četiri kategorije prema stepenu oštećenja:

nema kognitivnih promjena;

suptilne promjene u ponašanju i spoznaji;

izražene promjene ponašanja i kognitivnih procesa sa razvojem frontotemporalne demencije (FTD);

osobe sa FTD kod kojih se razvijaju poremećaji kretanja i kojima je dijagnosticiran ALS nakon demencije.

Neki ljudi doživljavaju blage, suptilne promjene, dok drugi doživljavaju uočljivije promjene.

FTD - Ovo je vrsta demencije kod koje se razvijaju ozbiljne promjene u spoznaji i ponašanju. Oko 5% ljudi sa ALS-om takođe ima FTD. Ovaj tip se razlikuje od Alchajmerove bolesti, koja je najčešći oblik demencije.

Koliko često osobe s ALS doživljavaju promjene u razmišljanju i ponašanju?

Nedavna istraživanja sugeriraju da do 50% pacijenata s ALS-om nikada ne doživi primjetne promjene u razmišljanju i ponašanju izvan normalnih psiholoških reakcija. Što se tiče druge polovine pacijenata, oko 25% njih može imati frontotemporalnu demenciju.

Koji su faktori rizika za razvoj ovakvih poremećaja kod ALS-a?

Starija životna dob, bulbarni oblik bolesti, druga porodična anamneza demencije i prethodno dijagnosticirani neurološki poremećaji smatraju se faktorima koji povećavaju vjerovatnoću razvoja kognitivnih i bihevioralnih oštećenja kod ALS-a. Ali slučajevi razvoja ovih simptoma su identifikovani i kod osoba koje se nisu susrele sa navedenim faktorima rizika. Do danas, jedini potvrđeni faktor rizika za razvoj kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja je kvar u genu C9ORF72.

Vanjske manifestacije promjena u višim mentalnim funkcijama

Promjene u višim mentalnim funkcijama mogu se manifestirati u različitim oblicima. Nekim ljudima je teško:

• koncentrirajte se, na primjer, dok čitate;
• započeti nešto novo ili naučiti koristiti novu opremu;
• započeti razgovor;
• održavati razgovor ako postoji smetnja;
• planirati bilo koji slijed radnji;
• započeti stvari ili zadatke;
• dovesti stvari do kraja;
• raditi više stvari u isto vrijeme, kao što je razgovor s nekim dok gledate TV;
• zapamtite nazive objekata koje su prethodno poznavali;
• razumiju složene rečenice.

Kao rezultat toga, razvijaju se neke promjene:

• neugodno, infantilno ili jednostavno nekarakteristično ponašanje za pacijenta;
• neprikladni komentari;
• velika konzumacija slatkiša ili neke određene vrste hrane, ili predugo žvakanje hrane;
• smanjena pažnja na higijenske probleme, na primjer, prilikom posjete toaletu ili odbijanje redovnog kupanja, šišanja ili presvlačenja;
• gubitak prosuđivanja neophodnog za donošenje odluka ili donošenje odluka koje se veoma razlikuju od onoga što je pacijent ranije rekao;
• nedostatak reakcije ili ravnodušnost prema emocionalnim stanjima drugih;
• fiksacija na jedan određeni rutinski zadatak;
• povećana agresija;
• pacijent može reći „da“ umjesto „ne“ ili obrnuto, ili nije siguran u odgovor na jednostavna pitanja;
• osjećaj nepovezanosti između misli da se želi pomaknuti određeni dio tijela i same radnje;
• nepravilna konstrukcija fraza;
• nemogućnost pronalaženja prave riječi tokom razgovora;
• osjećaj nemira;
• zloupotreba riječi;
• korištenje besmislenih rečenica;
• nemogućnost poštovanja uputstava tokom fizikalne terapije ili drugih procedura;
• zaboravljanje šta je pacijent namjeravao učiniti;
• nedostatak motivacije ili inicijative;
• impulsivne radnje bez razmišljanja o posljedicama.

Bolesna osoba možda nije svjesna promjena koje se dešavaju. Ovo obično jako uznemiruje druge i članove porodice.

Promjene u razmišljanju i ponašanju kod ALS-a mogu biti povezane ne samo s napredovanjem bolesti, već i s drugim faktorima, na primjer, nedovoljnim procesima disanja (nizak kisik ili visok ugljični dioksid), nuspojavama terapije lijekovima, depresijom ili anksioznošću, poremećaji spavanja, ili već postojeći mentalni ili neurološki poremećaj. Važno je sve simptome prijaviti zdravstvenim radnicima kako bi oni mogli utvrditi uzrok problema, posebno ako se može ispraviti.

Šta se još može dogoditi ako su narušene više mentalne funkcije?

Raspoloženje

Naravno, pokušaji da svoj život prilagodite progresivnom ALS-u dovode do promjena u raspoloženju. Mnogi ljudi sa ovim stanjem se osećaju veoma prazno.

Za neke su ta osjećanja toliko jaka da se razvija depresija. Ako osoba ima poteškoća sa dovršavanjem aktivnosti ili ima problema s koncentracijom, to može biti zbog lošeg raspoloženja, a ne zbog promjena u svijesti. Neki ljudi uzimaju lijekove kao što su antidepresivi za ova stanja. Možda će biti potrebna konsultacija stručnjaka.

Emocionalna labilnost

Neki ljudi sa ALS-om postaju emocionalno nestabilni. To dovodi do nekontroliranog smijeha ili, obrnuto, plača kao odgovora na nešto što nije dovoljno smiješno ili tužno da izazove tako snažnu reakciju, na primjer, televizijski program. Ponekad izgleda veoma neprikladno i zbunjuje druge. Pacijenti sa ALS-om podložni su emocionalnoj labilnosti bez prisustva drugih kognitivnih, bihevioralnih ili psiholoških simptoma.

Breath

Ako ALS utječe na disanje, utječe na kvalitetu sna, što također dovodi do promjena u koncentraciji i pamćenju. Kada se ventilator koristi za pomoć pri disanju, vrijedi provjeriti njegove postavke kako biste bili sigurni da radi ispravno.

Dobrobit

Ponekad zbunjeno razmišljanje može biti posljedica zaraznih bolesti respiratornog trakta ili genitourinarnog sistema. Stoga je vrijedno obratiti pažnju na prisutnost faktora karakterističnih za infekciju, kao što su groznica i loše zdravlje.

Kako se dijagnosticiraju kognitivna i bihevioralna oštećenja kod ALS-a?

Da bi se utvrdilo da li su simptomi posljedica ALS-a ili nekog drugog procesa, mora se izvršiti odgovarajuća procjena stanja pacijenta. Obično to može uraditi vaš ljekar ili neuropsiholog. Procjena se zasniva na različitim testovima koji odražavaju kako osoba obrađuje informacije. Na primjer, doktor može od vas tražiti da navedete što više riječi koje počinju određenim slovom abecede, ili da zapamtite što više riječi i recitujete ih, ili da spelujete riječi. Dobijeni rezultati su upoređeni sa standardnim pokazateljima za osobe istog uzrasta i istog nivoa obrazovanja. Ovo omogućava da se utvrdi da li su kršenja zaista prisutna, i ako jesu, koje vrste. Stručnjak će možda morati da razgovara o situaciji ne samo sa pacijentom, već i sa ljudima koji se brinu o njemu i/ili koji ga dobro poznaju.

Šta se dešava nakon potvrde dijagnoze?

Neke porodice i staratelji osjećaju olakšanje nakon potvrde oštećenja jer sigurno znaju da kognitivne i bihevioralne promjene kod osobe s ALS-om nisu posljedica psiholoških razloga ili pokušaja otpora drugim ljudima. Ako je osoba s ALS-om svjesna svojih postupaka, može dokumentirati svoje želje u pogledu buduće njege i terapije. Ovo je posebno važno jer se kognitivna i bihevioralna oštećenja, kao i drugi simptomi ALS-a, pogoršavaju kako bolest napreduje.

Ako je pacijent već nesposoban, članovi porodice, njegovatelji i medicinski radnici moraju uravnotežiti svoja očekivanja od pacijenta sa stvarnošću. U ovoj situaciji ne treba očekivati ​​da će osoba promijeniti svoje ponašanje. Okruženje se mora promijeniti. Očekivanja od pacijenta moraju odgovarati njegovim mogućnostima. Ako pacijent postane distanciran ili anksiozan kada se od njega traži da nešto učini, to može biti znak da očekivanja premašuju njegove mogućnosti. Štaviše, ako članovi porodice ili negovatelji počnu da se osećaju frustrirano ili ogorčeno u interakciji sa pacijentom, očekivanja situacije treba da budu pojednostavljena. U slučaju demencije, svi stručnjaci koji rade sa pacijentom moraju usmjeriti napore na edukaciju i uključivanje njegovatelja i članova porodice, jer se pacijent ne može promijeniti svojom voljom.

Članovi porodice i staratelji mogu imati koristi od pohađanja savjetovanja, grupa podrške, duhovnih sastanaka ili uključivanja u više brige o sebi, što će također povećati resurse (fizičke i emocionalne) potrebne za brigu o nekome sa ALS-om.

Kako prisustvo ovakvih poremećaja utiče na napredovanje ALS-a?

Postoje dokazi da osobe s kognitivnim i bihevioralnim smetnjama u ALS-u žive kraće od pacijenata bez ovih simptoma. Sprovode se mnoge studije kako bi se utvrdilo da li prisustvo ili odsustvo ovih poremećaja utiče na efikasnost lijekova, tretmana i drugih tretmana za ALS. Ovo je važna oblast naučnog istraživanja.

Šta je sledeće?

Vaš ljekar može preporučiti testiranje. To će pomoći da se identificira uzrok promjene. Takođe vam mogu reći o opcijama za prevazilaženje nekih poteškoća. Doktor može dati preporuke o tome kako komunicirati s osobom, na primjer, postavljati pitanja sa samo odgovorima „da“ ili „ne“ i izbjegavati duge i složene rečenice koje zahtijevaju pojašnjenje.

Postoji mnogo načina da olakšate komunikaciju i svakodnevne zadatke. Krajnji cilj ovih preporuka - pomoći osobi sa ALS-om da se kontroliše. Takođe će biti od velike koristi za negovatelje i članove porodice.
Ako shvatimo razloge za promjene u svijesti osobe, tada će njegovatelji djelovati sigurnije.

• Učite i usavršavajte se.
• Čuvaj se.
• Pokušajte da olakšate komunikaciju sa pacijentom što je više moguće. Koristite kratke fraze. Postavljajte pitanja na koja se može odgovoriti sa "da" ili "ne". Govori polako.
• Pratiti pacijenta tokom svih sastanaka kako biste osigurali da se razmjena informacija između pacijenta i sagovornika odvija na ispravan način.
• Uskladite svoja očekivanja za pacijenta sa ALS-om sa stvarnošću. Ako vaš zahtjev izaziva iritaciju, ogorčenost ili odbijanje kod pacijenta ili vas, očekivanja se moraju modificirati kako bi se zadovoljile potrebe i mogućnosti osobe pod vašom brigom.
• Obavijestite profesionalce uključene u liječenje vašeg pacijenta i brinete o vašem stanju.
• Nastavite da se bavite vezama i aktivnostima koje vam donose radost i odmorite se od onih koje izazivaju stres.

Ko može pomoći?

Ako primijetite promjene opisane u ovom članku ili ako imate pitanja, toplo preporučujemo da se obratite svom liječniku. Znajući da su promjene u svijesti dio ALS-a ponekad može olakšati ljudima da shvate promjene koje se javljaju nakon dijagnoze. Svim članovima porodice u ovoj situaciji potrebna je podrška, savjet i vodstvo.

Jer ALS - Ovo je rijetko stanje i Vaš ljekar možda neće moći reći da li su Vaši simptomi povezani s njim.

Pokažite ovaj članak svom liječniku kako bi mogao vidjeti izvor informacija. Uprkos činjenici da je svest lekara o povezanosti poremećaja svesti i ALS-a sve veća, nemaju svi iskustva u pružanju pomoći u ovoj situaciji. Možete kontaktirati našu ALS liniju za pomoć kako biste razgovarali o svojim zabrinutostima.

Neuronews

Nedavni unosi

Amiotrofična lateralna skleroza: priča stručnjaka

Desilo se da je danas na portalu Neuronovosti.Ru Dan amiotrofične lateralne skleroze. Već smo pisali o prvom “kućnom” neuroimplantu, koji je pacijentu sa ALS-om dao priliku da komunicira i igra igrice, prisjetili smo se “10 činjenica” o ovoj bolesti, a navečer dajemo priliku da o tome ispričamo stručnjaku bolest.

Reč ima Marina Aleksandrovna Anikina, zamenica direktora Centra za ekstrapiramidne bolesti Federalne medicinsko-biološke agencije Rusije. Pričaće o tome sa čime se svakodnevno susreće na svom poslu.

MRI pacijenta sa ALS-om

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je neurodegenerativna bolest koja prvenstveno zahvaća gornje i donje motorne neurone. Oštećenje donjih motornih neurona rezultira atrofijom mišića (gubitak funkcije) i fascikulacijama (trzanje), dok oštećenje gornjih motornih neurona dovodi do spastičnosti (ukočenosti) i pojačanih piramidalnih (abnormalnih) refleksa. Istovremena kombinacija znakova lezija gornjih i donjih motornih neurona ostaje kamen temeljac dijagnostičkog procesa.

Iako se "bolest motornih neurona" i "ALS" često koriste naizmjenično, "bolest motornih neurona" obuhvata široku kategoriju bolesti motoričkih neurona i uključuje progresivnu mišićnu atrofiju, primarnu lateralnu sklerozu i sindrom mahanja ruke (Vulpian-Bernardtov sindrom). sindrom), sindrom mahajuće noge (pseudopolineuritski oblik), progresivna bulbarna paraliza i ALS plus frontotemporalna demencija.

Neke statistike

Amiotrofična lateralna skleroza je najčešća bolest u kategoriji bolesti motornih neurona i čini 60-85 posto svih slučajeva.

Životni rizik od razvoja ALS-a je 1:350 za muškarce i 1:400 za žene, a veći je za vojno osoblje. Bolest se češće razvija kod muškaraca; Odnos između polova je 1,5:1. Incidencija je otprilike 1,5-2,7/100,000 godišnje. Prevalencija 3-5/100,000. Vrhunac incidencije ALS-a se javlja u dobi između 55 i 65 godina, ali postoje različite starosne varijante. Slučajevi simptoma koji nastaju kasno adolescencija i do devete decenije života.

Oni koji su pod povećanim rizikom za ALS uključuju veterane, bez obzira na čin ili dužinu staža, dugogodišnje pušače, te elitne fudbalere i igrače američkog fudbala. Istovremeno, fizički i emocionalni stres nije faktor rizika za razvoj ALS-a. Razne ozljede glave također nisu direktno povezane s razvojem ALS-a. Ali nizak indeks tjelesne mase, naprotiv, direktno je povezan s ALS-om.

Većina slučajeva ALS-a, do 90 posto, su sporadični. Razlozi za njegovu pojavu, kao i za gotovo sve neurodegeneracije, ostaju nepoznati. Postoji hipoteza o prionskom porijeklu i širenju ALS-a od lokalnog simptoma do generaliziranog oštećenja motornih neurona.

koji su razlozi?

Porodični slučajevi ALS ne čine više od 10 posto i imaju pretežno dominantne znakove nasljeđivanja. Većina porodičnih oblika ALS-a povezana je s mutacijama u jednom ili više gena odgovornih za razvoj bolesti. U 40-50 posto slučajeva bolest je povezana sa genom C9orf72. Kod nosilaca ovog gena, introničko ponavljanje heksanukleotida prvog introna se širi, obično do stotine ili hiljade puta. Ova ekspanzija C9orf72 može uzrokovati razvoj i ALS-a i frontotemporalne demencije (FTD). Još 20 posto slučajeva je zbog mutacije gena koji kodira citosolnu superoksid dismutazu (SOD1).

Različite mutacije su također povezane s različitim trajanjem bolesti. A4V mutacija je najčešća u Sjevernoj Americi i odgovorna je za agresivni fenotip donjeg motornog neurona. Prosječna stopa preživljavanja kreće se od 1 do 1,5 godine. Nasuprot tome, varijanta D90A, odgovorna za fenotip gornjeg motornog neurona, relativno je blaga. ALS sa ovim genotipom se razvija samo u slučaju homozigotnog stanja.

Nakon C9orf72 i SOD1 su druga dva uobičajeni razlozi Geni koji kodiraju proteine ​​koji se vezuju za RNK TDP43 i FUS postaju ALS. Mutacije u svakoj od njih čine 5 posto porodičnih slučajeva ALS-a i rjeđe su u fenotipu FTD.

Generalno, genetičari su već izbrojali više od desetak genetskih mutacija i njihovih proizvoda koji igraju ulogu u razvoju ALS-a.

Šta je "lice" bolesti?

Kliničke manifestacije ALS-a su bezbolna progresivna slabost i atrofija mišića, što dovodi do paralize i smrti pacijenta zbog razvoja respiratorne insuficijencije. Prosječna stopa preživljavanja je od nekoliko mjeseci do nekoliko godina: pacijenti žive otprilike 19 mjeseci nakon dijagnoze i 30 mjeseci nakon otkrivanja prvih simptoma. Važno je napomenuti da postoje značajne varijacije između pacijenata i da je mogućnost predviđanja tačne stope progresije bolesti tokom vremena pri postavljanju dijagnoze ograničena.

Smrt gornjih motornih neurona dovodi do očekivanih neuroloških manifestacija: spastičnosti, hiperrefleksije, Hoffmanovih znakova. Povremeno (rjeđe nego kod drugih vrsta lezija gornjih motornih neurona) može biti prisutan Babinski znak. Uzroci još nisu jasni, ali pseudobulbarni afekt (emocionalna labilnost) povezan je s degeneracijom gornjih motornih neurona i često se javlja s drugim neurološkim znacima oštećenja gornjih motornih neurona.

Smrt donjih motornih neurona se manifestuje fascikulacijama, grčevima mišića i atrofijom mišića. Budući da su ovi znakovi očigledniji, vjerojatnije je da će od znakova gornjih motornih neurona ukazati na pravi smjer dijagnoze. Na primjer, disfunkcija donjeg motornog neurona često maskira znakove oštećenja gornjih motornih neurona prilikom pregleda.

Kod otprilike 2/3 pacijenata prvi simptomi ALS-a počinju u ekstremitetima. Tipična manifestacija su lokalizirani simptomi kao što su "zgrčena ruka" ili "šamar nogom". Aksijalna slabost dovodi do nemogućnosti držanja glave i kifoze. Ako ALS počinje sa bulbarnim simptomima, pacijentkinja se suočava sa lošijom prognozom, to se češće primećuje kod starijih žena. Ovi pacijenti razvijaju dizartriju (poremećaj govora) praćenu disfagijom (poremećeno gutanje). Iznenađujuće je da kod ALS-a nema poremećaja u ekstraokularnim pokretima, funkciji sfinktera, kao ni u funkciji svih senzornih modaliteta (čulnih organa).

Kako postaviti dijagnozu?

Klinička dijagnoza ostaje izazovna i dijagnoza obično kasni. U prosjeku, dijagnoza traje 11-12 mjeseci. Istovremeno, 30-50 posto pacijenata u početku dobije netačnu dijagnozu i promijeni tri različita specijalista prije postavljanja dijagnoze ALS-a. Napori da se skrati vrijeme dijagnostike motivirani su najvećom aktivnošću riluzola (lijeka koji ometa sintezu glutamata) u ranim stadijumima bolesti, kada lijek može pružiti najveću korist. Upotreba izraza “prekomerni umor”, “pretjerani grčevi mišića”, “progresivna fascikulacija jezika” ili “progresivna slabost” ukazuje na to da pacijenta treba uputiti specijalistu za ALS.

On rana faza ALS može pokazati samo znakove disfunkcije gornjeg ili donjeg motornog neurona, a simptomi su ograničeni na mali dio tijela. Diferencijalna dijagnoza u ovoj fazi je dugotrajan i temelji se na isključivanju svih stanja povezanih s oštećenjem motornih neurona ili oponašanjem generaliziranog oštećenja motornih neurona, uključujući motorne neuropatije, akutne miopatije, mišićne distrofije, paraneoplastične neuropatije, nedostatak vitamina B12, primarni mozak i kičmenu moždinu lezije. Druge bolesti sa oštećenjem motornih neurona mogu imitirati ALS na početku. Od ALS-a treba razlikovati spinomskularnu atrofiju odraslih, spinobulbarnu mišićnu atrofiju (Kennedyjeva bolest), postpolio sindrom. Na primjer, sindrom benignih fascikulacija uzrokuje fascikulacije koje ne dovode do slabosti ili drugih znakova denervacije na elektroneuromiografiji (ENMG). Nasljedna spastična paraplegija može uključivati ​​znakove oštećenja gornjih motornih neurona i donjih udova.

Jedina instrumentalna dijagnostička metoda za sada ostaje ENMG, koja može razlikovati znakove difuznog oštećenja motornih neurona.

Na osnovu dominantne distribucije simptoma razlikuju se anatomski oblici ALS-a: bulbarni, cervikalni, torakalni, lumbosakralni.

Kombinacija kliničkih i instrumentalnih podataka određuje težinu dijagnoze ALS-a: klinički utvrđena, vjerojatna ili jedino moguća.

Postoji li način da se izliječi?

Trenutno efikasan tretman ALS ne postoji. Riluzol je jedini lijek za modificiranje bolesti koji je odobrila FDA od 1995. godine, ali njegova upotreba samo produžava životni vijek za 2-3 mjeseca, ali ne mijenja tok osnovne bolesti. kliničkih simptoma bolesti. Ali čak i ovo je ponekad nemoguće koristiti zbog jake mučnine koja se javlja kod pacijenata.

Simptomatska terapija uključuje primjenu dekstrometrefan-kinidina za pseudobulbarne afektivne poremećaje, meksiletina za grčeve zavisne od ALS-a, antiholinergike za korekciju slinjanja kao posljedica poremećaja gutanja, antidepresive kao što su SSRI (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina za korekciju situacije) poremećaji, NSAIL za korekciju bola povezanog sa poremećenom pokretljivošću.

Potreba za multidisciplinarnim pristupom proizlazi iz brojnih teških simptoma uznapredovale faze. To uključuje značajan gubitak težine i nutritivne nedostatke, što ukazuje na negativnu prognozu.

1. Poremećaji gutanja mogu se poboljšati aktivnom logopedskom terapijom, ali u nekim slučajevima sa teškom disfagijom zahtijevaju ishranu putem gastrostomičke sonde.

2. Progresivna dizartrija ometa normalnu komunikaciju i zahtijeva i govornu terapiju i neuropsihološke sesije.

3. Rizik od padova, koji neminovno nastaje uz progresivnu slabost mišića, umanjuje se kretanjem u invalidskim kolicima.

4. Važan zadatak simptomatske terapije je održavanje normalnog disanja na vrijeme. Prije ili kasnije, pacijent s ALS-om razvije respiratornu insuficijenciju, što dovodi do njegove smrti. Upotreba neinvazivne ventilacije može povećati očekivani životni vijek i kvalitetu života pacijenata s ALS-om. Posebno je važno provoditi neinvazivnu ventilaciju noću, kada je respiratorna insuficijencija na vrhuncu. Ako neinvazivna respiratorna podrška nije moguća, pacijenti se podvrgavaju traheostomiji radi mehaničke ventilacije.

Postoji mehaničko oslobađanje od iskašljavanja koje se provodi posebnom opremom i sprječava gušenje sekretom ili razvoj upale pluća.

U proteklih 20 godina, ALS je bio jedan od najzanimljivijih problema neuronaučnika. Istraživanja su u toku širom svijeta, uključujući testiranje terapija matičnim stanicama, genskih terapija i razvoj niza agenasa malih molekula u različitim fazama kliničkog i pretkliničkog razvoja.

Šta čeka pacijente?

Brzina progresije bolesti uvelike varira. Općenito, prosječni životni vijek nakon postavljanja dijagnoze je otprilike 3 godine, pri čemu neki pacijenti umiru prije 1 godine, a drugi žive više od 10 godina. Preživljavanje je najbolje među pacijentima s najvećim kašnjenjem u dijagnozi zbog sporih stopa progresije, kao i kod mlađih pacijenata s primarnim zahvaćanjem ekstremiteta. Na primjer, patologije kao što je sindrom klapanja udova ili amiotrofična brahijalna diplegija napreduju sporije od ALS-a. protiv, starije dobi, rano zahvaćanje respiratornih mišića, početak bolesti u vidu bulbarnih simptoma ukazuju na brže napredovanje.

Tekst: Marija Anikina, Centar za ekstrapiramidne bolesti, FMBA Rusije

Neurološki časopis, 2002.-№4.-P.12-18.
N. N. Yakhno, M. S. Golovkova, I. S. Preobrazhenskaya, V. V. Zakharov
*Klinika za nervne bolesti nazvana po. A. Ya. Kozhevnikova Moskva medicinska akademija njima. I. M. Sechenova

Sindrom amiotrofične lateralne skleroze (ALS)-demencija pripada grupi frontotemporalnih demencija (FTD). Prema novijim studijama, njihova pojava u populaciji je prilično visoka i iznosi 12-20% slučajeva degenerativne demencije. FTD se manifestira progresivnim kognitivnim i bihevioralnim oštećenjima karakterističnim za oštećenje frontalnog i temporalnog režnja mozga. Na osnovu patomorfološke slike, FTD se deli na 3 tipa: 1) FTD sa nespecifičnim histološkim promenama (vakuolizacija i odumiranje neurona, spongioza, glioza); 2) Pickova bolest; 3) kombinacija FTD sa ALS - sindrom ALS-demencije.

Osnovna razlika između sindroma ALS-demencije i drugih oblika FTD je prisustvo simptoma ALS u kliničkoj slici. Histološki pregled kod sindroma ALS-demencije otkriva smrt neurona u prednjim rogovima i jezgri kaudalne grupe kranijalnih nerava. Za razliku od drugih varijanti FTD kod sindroma ALS-demencije, ubikvitin-pozitivne taunegativne intraneuralne inkluzije također se nalaze u sloju II moždane kore i hipokampusa. Ostale histološke promjene, uključujući vakuolizaciju neurona u frontalnom i temporalnom korteksu, kao i atrofiju i gliozu uglavnom u regiji bazalnih ganglija, nisu specifične i uočene su u drugim varijantama FTD. Stepen promjena u frontalnim i temporalnim regijama kod sindroma ALS-demencije varira od blage atrofije i formiranja mikrovakuola do teške transkortikalne glioze; u nekim slučajevima mogu se uočiti spongiformne promjene. Ne postoje histološki markeri Alchajmerove bolesti, Pickove bolesti ili difuzne bolesti Lewyjevog tijela.

Prvi detaljan opis slučaja kombinacije ALS-a i demencije dao je A. Meyer 1929. godine, a 1932. godine A. von Braunmühl je uočio sličnost kognitivnih oštećenja kod pacijenata sa ALS-om sa onima kod Pickove bolesti. Kasnije su se redovno opisivali slučajevi kombinacije ALS-a i demencije, a prema J. Kewu i N. Leighu, do 1992. godine njihov broj je bio oko 200. Do 90-ih godina ovi slučajevi su smatrani kombinacijom ALS-a i Pickove bolesti. . Od početka 90-ih, sindrom ALS-demencije identifikovan je kao posebna podgrupa u okviru FTD.

Sindrom ALS-demencije obično se razvija u šestoj deceniji života. Muškarci pate nešto češće od žena. U većini slučajeva bolest se manifestira poremećajem u ponašanju i kognitivnim funkcijama, što ukazuje na oštećenje frontalnih i (rjeđe) temporalnih dijelova mozga. Klinički se to manifestira kao inertnost, emocionalna nestabilnost i poremećena socijalna adaptacija. Neuropsihološkim testiranjem se otkrivaju poremećaji pažnje, modalno-nespecifični defekti pamćenja, osiromašenje i smanjena fluentnost govora, poremećaji u programiranju i kontroli voljnih aktivnosti. Simptomi bolesti postepeno napreduju, pacijent postaje neaktivan, letargičan i emocionalno indiferentan. Zbog pogoršanja poremećaja u ponašanju i kognitivnih sposobnosti razvija se socijalna neprilagođenost koju pacijent često ne shvaća. U ovoj fazi bolesti može doći do oživljavanja primitivnih oblika aktivnosti: bulimije do konzumiranja nejestivih predmeta, reciklažnog ponašanja, hiperseksualnosti. Nakon 6-12 mjeseci od razvoja kognitivnog oštećenja pojavljuju se tipični znaci ALS-a. Istovremeno, u mišićima ramenog pojasa i gornjih ekstremiteta u pravilu prevladavaju iscrpljenost i slabost mišića, a pacijenti zadržavaju sposobnost kretanja i u kasnijim fazama bolesti. Tipičan je razvoj bulbarnih simptoma.

Parakliničke metode otkrivaju promjene tipične za ALS i FTD. Dakle, neuroimaging otkriva različite stupnjeve atrofije frontalnog i temporalnog režnja, često asimetrične. Okcipitalna i parijetalna regija ostaju relativno netaknuta. EEG obično ne otkriva patološke promjene, iako neki autori opisuju usporavanje pozadinske aktivnosti. EMG slika se ne razlikuje od slike kod ALS-a. Pozitivna emisiona tomografija (PET) otkriva smanjenje metabolizma u prednjim dijelovima mozga.
Kognitivno oštećenje i simptomi ALS-a brzo napreduju, a smrt se javlja u prosjeku 3 godine od početka bolesti. Treba napomenuti da kombinacija ALS-a i demencije dovodi do bržeg napredovanja i motoričkih i kognitivnih poremećaja u odnosu na „čiste“ kliničke varijante ALS-a i FTD-a. Opisani su slučajevi sa dugim (do 17 godina) periodom postojanja frontalne demencije prije pojave prvih simptoma ALS-a.

Kod većeg broja pacijenata sa FTD, patološki pregled otkriva ubikvitin-pozitivne intraneuronske inkluzije u drugom sloju cerebralnog korteksa i hipokampusa, koje su histološki marker sindroma ALS-demencije. Istraživači ističu odsustvo drugih histoloških znakova oštećenja motornih neurona (odumiranje neurona u prednjim rogovima kičmene moždine i jezgara kranijalnih nerava), kao i kliničke manifestacije ALS-a. Ovi podaci omogućili su identifikaciju dodatnog oblika FTD-a - „demencija s inkluzijama ALS-a” (demencija sa inkluzijom bolesti motornih neurona).

Iako je većina slučajeva sindroma ALS-demencije sporadična, postoje opisi porodičnih oblika. Predlaže se moguća veza između razvoja ove bolesti i mutacije gena koji se nalazi na hromozomu 9q21-22. Fenotipske manifestacije sindroma ALS-demencije mogu biti nepotpune i razlikovati se u različitim generacijama. Tako je u jednoj od porodica sa FTD uočena demencija u prve 3 generacije u odsustvu znakova ALS-a, dok su u četvrtoj generaciji sva braća i sestre razvili sindrom ALS-demencije. Ova zapažanja su omogućila autorima da sugerišu da FTD i ALS mogu imati zajedničke patološke i genetske mehanizme razvoja. Ovu pretpostavku posredno potvrđuju i rezultati neuropsihološkog testiranja pacijenata sa ALS-om, prema kojima jedan broj pacijenata ima blago kognitivno oštećenje, tipično za disfunkciju. frontalni režnjevi. Ove podatke potvrđuju i PET rezultati. Pacijenti sa ALS-om, u poređenju sa kontrolnom grupom, mogu iskusiti smanjenje cerebralnog krvotoka u frontalnim i prednjim temporalnim režnjevima.

Predstavljamo opis opservacija 3 pacijenta sa kombinacijom ALS-a i demencije frontalnog tipa.
Pacijent B., star 50 godina, primljen je na kliniku sa pritužbama na gubitak težine u lijevoj šaci i podlaktici, slabost u lijevoj šaci, trzaje u mišićima ruku i nogu, više na lijevoj strani. Iz anamneze se saznaje da je prije otprilike 2 godine postala razdražljiva, agresivna, neadekvatna u komunikaciji sa rodbinom i kolegama na poslu, pojavila se aljkavost, rasejanost, emocionalno osiromašenje, a krug interesovanja joj se suzio. Nakon godinu dana pojavili su se kognitivni poremećaji, prestala je da vodi domaćinstvo i postala je apatična. Nije mogla da se nosi sa poslom (kao nastavnica matematike, nije mogla da reši matematički zadatak za svoju 12-godišnju ćerku) pa je na inicijativu uprave dobila otkaz. I sama je mislila da se nosi sa poslom. Otprilike šest mjeseci nakon pojave mentalnih poremećaja, primijetila je trzanje mišića u lijevoj ruci, koje se 2 mjeseca kasnije pojavilo i na desnoj ruci i nogama. Kasnije se javila slabost i gubitak težine lijeve šake, koja se potom proširila na podlakticu.

Životna istorija bez ikakvih karakteristika. Nasljedna anamneza neuroloških bolesti nije opterećena. Somatski zdravo. Neurološki status: čista svijest; uočena je blaga hipomimija; Fascikulacije se otkrivaju u mišićima lica na lijevoj strani, fibrilacija i hipotrofija lijeve polovine jezika. Oživljava se mandibularni refleks, izazivaju se refleksi oralnog automatizma (proboscis, Marinescu-Rodovici). Dizartrija, disfonija. Nema disfagije. Dolazi do smanjenja snage na 3,5-4 poena u prstima lijeve ruke i na 4-4,5 bodova u proksimalnim dijelovima lijeve ruke; kod ostalih mišićnih grupa snaga je normalna. Fenomen kontra-držanja otkriva se na obje strane. Tetivni refleksi na rukama su normalne živahnosti sa akcentom na lijevoj strani nogu, animirani su, bez jasne asimetrije. Pojavljuju se povremeni piramidalni karpalni i stopalni refleksi. Rasprostranjene su fascikulacije u mišićima ruku, više na lijevoj, a sporadične u mišićima nogu. Na Rombergovom testu je stabilna, posturalni refleksi su očuvani, nema poremećaja koordinacije i čula. Hodanje je sporo, sa širokim postoljem. Mokrenje je učestalo, a javlja se i urinarna inkontinencija, što pacijent negira.

Neuropsihološki pregled: pacijent je pri svijesti, komunikativan, pravilno orijentisan na mjestu, ali nije tačan pri imenovanju datuma. Nema pritužbi na pamćenje ili mentalne performanse. Objektivno, izražena oštećenja pamćenja otkrivaju se u svim modalitetima, u zadacima sa i bez smetnji, na svim nivoima semantičke organizacije. U ovom slučaju reprodukcija pati u većoj mjeri nego pamćenje: očuvanje traga se manifestira spontanim reminiscencijama koje nisu relevantne za zadatak. U motoričkoj sferi su izraženi poremećaji u asimilaciji i zadržavanju motoričkih serija, neispravljeni uvođenjem govorne medijacije, nemogućnost recipročne koordinacije, izražene perseveracije u grafičkom testu. Konstruktivna praksa je u blagom stepenu narušena prema tipu regulacije. U sferi gnoze - blagi nedostatak prepoznavanja nedovršenih objekata, izražena kršenja prostorne gnoze regulatorne prirode. Gnoza subjekta je netaknuta. Govor nije poremećen, sa izuzetkom smanjene tečnosti u testu „Asocijacija“. Formalno-logičke operacije su grubo narušene: dolazi do smanjenja sposobnosti generalizacije, analize sličnosti i razlika i kršenja operacija brojanja regulatornog tipa. Zaključak: teško kognitivno oštećenje frontalnog tipa, dostižući nivo demencije.
General i biohemijski testovi krv, opća analiza urina bez odstupanja od norme; Wasserman reakcija, australijski antigen negativan. EKG, fundus bez značajnijih odstupanja od norme. EEG unutar starosne norme.

EMG (izvodi E. A. Dubanova) pokazuje neuronsku prirodu lezije na nivou cervikalnih i lumbalnih segmenata kičmene moždine.

MR mozga nije otkrio izraženu atrofiju frontalnih i umjerenu atrofiju sljepoočnih regija, više na lijevoj strani i umjerenu dilataciju bočnih komora.


Pacijent N., 52 godine, primljen je na kliniku sa pritužbama na promjene u govoru, gušenje pri jelu, slabost desne ruke i noge. Bolest je počela otprilike 2 godine prije hospitalizacije postepenom promjenom govora, kojoj se nakon nekog vremena pridružila slabost desnih udova i hipoksija. U posljednjih nekoliko mjeseci prije hospitalizacije imao je poteškoća u obavljanju službenih dužnosti. Detaljnije prikupljanje anamneze bilo je otežano zbog pacijentovog oštećenja pamćenja i drugih viših moždanih funkcija te odsustva srodnika. Životna istorija bez ikakvih karakteristika. Nije bilo moguće razjasniti nasljednu anamnezu, ali, prema riječima pacijenta, nije opterećena.

Pregledom nisu utvrđene patološke promjene u somatskom statusu. Neurološki status: svestan, orijentisan u prostoru, vremenu, sebi. Blaga insuficijencija konvergencije. Primjećuje se teška dizartrija, disfonija, dispozodija i manje teška disfagija. Faringealni refleks je živ, proboscisni, nasolabijalni i palmarno-mentalni refleksi su izazvani, javljaju se epizode nasilnog smijeha. Jezik i meko nepce u srednjoj liniji. Nema atrofije jezika na njemu; Snaga mišića u desnim udovima smanjena je na 3 boda, u lijevom - na 4 boda. Tetivni refleksi su animirani, malo više desno.

Nema patoloških stopala ili karpalnih refleksa. Široko rasprostranjene fascikulacije u mišićima udova i trupa. U desnoj ruci i desnoj nozi tonus je povećan prema piramidalnom tipu, na lijevoj je tonus normalan, u aksijalnim mišićima postoji promjena tonusa prema tipu plastike. Fenomen mišićnog otpora je jasno izražen. Pokreti su donekle spori. Hod je spastično-paretičan, sa širokom bazom pri hodu i primećuju se padovi. Prilikom izvođenja testova koordinacije dolazi do izražaja Stewart-Holmesov fenomen. Primjećuje se umjereno izražena dismetrija, promašeni udarci i disdijadohokineza. U Rombergovoj pozi je nestabilan i otvorenih i zatvorenih očiju. Nema senzornih poremećaja. U posljednjih 6 mjeseci zabilježena je noćna mokrenja.

Neuropsihološki pregled (izvodi Zh. M. Glozman): kontakt sa pacijentom je otežan zbog grube negativnosti i neadekvatnosti u situaciji pregleda, pacijentu je potrebna stalna stimulacija, nekritičan je, orijentisan, iako zbog nedostataka koncentracije može pogriješiti u obeležavanju datuma. Pamćenje je jako narušeno u svim modalitetima zbog nedovoljne aktivnosti, snage i selektivnosti pamćenja. U motoričkoj sferi, na pozadini motoričke adinamije, otkrivaju se iscrpljenost, poteškoće u kontroli i aktivnosti pri obavljanju svih zadataka, grubi poremećaji recipročne koordinacije, posturalna apraksija, prostorna apraksija, poremećaji šablona, ​​oralna apraksija uz relativno očuvanje dinamičke prakse. Gnoza: simptomi akustične agnozije, blage, ali jasne povrede objektivne gnoze kao što su neaktivnost i fragmentacija percepcije; prostorna i taktilna gnoza nije narušena. Govor je u prozodijskom smislu grubo poremećen, opseg akustičke percepcije je sužen. Nema afazičnih govornih nedostataka. Inteligencija je ozbiljno narušena kako zbog opštih poremećaja u regulaciji aktivnosti, tako i zbog smanjenja mogućnosti generalizacije i logičke analize. Zaključak: sindrom demencije s teškim oštećenjem kortikalnih i subkortikalnih područja s naglaskom na frontalnim strukturama.
Opći i biohemijski testovi krvi, opća analiza urina bez odstupanja od norme; Wassermanova reakcija u krvi i cerebrospinalnoj tekućini je negativna. Prilikom pregleda likvora: potpuna prozirnost, protein - 0,46 g/l, citoza - 1 ćelija (limfocit).

EEG, sa izuzetkom tendencije usporavanja a-ritma na 8,5 Hz, nije otkrio nikakve promjene.
EMG podaci (izvršila E. A. Dubanova) potvrđuju neuronsku prirodu lezije na nivou cervikalnog i lumbalnog segmenta kičmene moždine.

MRI mozga nije otkrio jasnih znakova vanjske i unutrašnje cerebralne atrofije

Dijagnoza: ALS sindrom-frontotemporalna demencija.
Pacijent K., star 70 godina, primljen je na kliniku sa pritužbama na nesigurnost, teturanje pri hodu, česte padove, uglavnom unazad i bočno; trzanje, bolni grčevi u mišićima nogu i ruku; gušenje tečnom hranom, otežano gutanje čvrste hrane. Prije otprilike 6 godina počela je primjećivati ​​smetnje u hodu: nesigurnost, teturanje, sporost, hodanje malim koracima. Kasnije su se javili poremećaji govora – sporost, osiromašenje, kao i kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja u vidu smanjene inicijative, letargije i impulsivnosti. Tok bolesti je progresivan. U posljednjih šest mjeseci pojavili su se nazalni ton glasa, epizode nasilnog smijeha i plača, te gušenja prilikom jela. Kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja u vidu neaktivnosti i smanjene kritičnosti su značajno porasli.

Životna istorija bez ikakvih karakteristika. Nasljedna anamneza, prema riječima rodbine, nije opterećena neurološkim oboljenjima. Prateće bolesti: dugo pati od arterijske hipertenzije sa porastom krvnog pritiska na 200/110 mm Hg. čl., dok uzimate Enap, krvni pritisak je 140-150/80-90 mm Hg. Art.; Dijagnostikovana je i hiperlipidemija tipa 4.

Somatski status: pacijent sa visokom ishranom, krvni pritisak 150/80 mm Hg. Art., hipertenzivna angiopatija retine; ishemijska bolest srce, aterosklerotična kardioskleroza, ateroskleroza aorte, koronarne arterije. Emfizem. Pneumoskleroza. Hiperlipidemija tip 4. Neurološki status: svest je čista, mandibularni refleks je animiran, proboscis, nasolabijalni refleks i nestabilni Marinescu-Rodovici refleks su izazvani sa obe strane. Faringealni refleks je animiran. Smanjena pokretljivost mekog nepca. Disfagija, disfonija, dizartrija i disfazija. Nema pareza. Refleksi tetiva su animirani na rukama, još više na nogama, animirani su bez jasne asimetrije. Rossolimo refleks na obje strane, ostali patološki piramidalni refleksi se ne izazivaju. Desno je refleks hvatanja i sa obe strane kontra-držanje. Hipotropija tenarnog i prvog interdigitalnog prostora lijeve šake. Fascikulacije se primjećuju u mišićima ruku i nogu, više na lijevoj strani. Tonus mišića nije promijenjen. Pokreti su spori. U pozi Romberg dolazi do laganog ljuljanja, koje se pojačava pri zatvaranju očiju. Posturalni refleksi su jako poremećeni, primjećuju se pro-, retro- i lateropulzije. Izvršite testove prst-nos i prst-čekić sa promašenim udarcima. Hodanje je promijenjeno: oštro sporo, sa širokom bazom, primjećuju se mali koraci, teturanje, pro- i retropulzije. Osjetljivost i funkcije karlice nisu narušene.

Neuropsihološki pregled: pacijentkinja je svjesna, komunikativna, nije u potpunosti orijentisana u mjestu i vremenu (greške pri imenovanju datuma), kritičnost prema njenom stanju je smanjena. Pamćenje: umjereno izražena modalno-nespecifična oštećenja pri radu sa značenjskim neorganizovanim materijalom, izražena oštećenja selektivnosti reprodukcije, smanjena efikasnost nagoveštaja tokom reprodukcije. Pamćenje rečenica i opšte pamćenje su netaknuti. Motorička sfera: poremećeno zadržavanje motoričkih serija u testu „šaka-rebro-dlan“, grube perseveracije i impulsivnost u grafomotoričkom testu, nemogućnost recipročne koordinacije. Teška kršenja konstruktivne prakse, posturalne prakse regulatornog tipa. Gnoza: izražena fragmentacija percepcije u svim testovima dolazi do izražaja. Test orijentacije linije se ne može završiti jer ne razumije zadatak. Nema primarnih povreda objektivnih ili somatskih tipova gnoze. Sačuvan je i samostalan govor pacijenta bez vidljivih oštećenja, sa izuzetkom složenih gramatičkih struktura. U ponovljenom govoru primjećuju se pojedinačne zamjene zvuka. Teški nedostaci u imenovanju objekata, sa zvučnim znakovima koji su nedjelotvorni. Formalno-logičke operacije su grubo narušene zbog narušavanja semantičke generalizacije i izražene impulsivnosti u odlučivanju. Rezultat nije pokvaren. Zaključak: teško kognitivno oštećenje frontalnog tipa, dostižući nivo demencije.
Opći i biohemijski testovi krvi bez odstupanja od norme. Lipidni spektar: hiperlipidemija tip 4. Opća analiza urin je normalan; Wassermanova reakcija je negativna. EKG: horizontalni smjer električne ose srca, umjerene promjene na miokardu. EEG nije pokazao značajna odstupanja od norme.

Ultrazvučna doplerografija: aterosklerotične promjene u ekstrakranijalnim dijelovima karotidnih i vertebralnih arterija bez znakova hemodinamski značajnih opstrukcija protoka krvi. Ultrazvuk aorte: aterosklerotične promjene, bez znakova stenoze. Uz EMG (izvodi N.V. Vinogradova), dobijeni podaci ukazuju na neuronsku prirodu lezije. MRI mozga nije otkrio žarišne promjene u moždanoj kori. Umjerena atrofija uglavnom frontalnih i temporalnih regija, proširenje bočnih ventrikula, više lijevo. Umjereno teška leukoaraioza u području stražnjih rogova bočnih ventrikula.

Dijagnoza: ALS sindrom-frontotemporalna demencija; discirkulatorna encefalopatija drugog stepena; hipertenzija II stadija, sistemska ateroskleroza sa oštećenjem aorte, koronarnih i cerebralnih sudova; hiperlipidemija tip 4.

Diskusija
Srž kliničke slike u opisanim slučajevima je kombinacija ALS-a i demencije frontalnog tipa, što ukazuje na prisustvo sindroma ALS-demencije.
Kod svih bolesnika bolest je debitirala motoričkim i kognitivnim simptomima oštećenja frontalnih regija, što je tipično za sindrom ALS-demencije. Znaci oštećenja motornih neurona pojavili su se nakon razvoja kognitivnog oštećenja. Treba napomenuti da je bolest trajala dugo prije nego što su se kod trećeg bolesnika razvili simptomi ALS-a, što je karakteristika ovog kliničkog slučaja.

Svi pacijenti imaju kombinovanu leziju perifernih i centralnih motornih neurona, a lezija perifernog motornog neurona se klinički i elektromiografski bilježi na dva ili više nivoa. Karakteristična karakteristika opisanih kliničkih slučajeva je prevladavanje slabosti, amiotrofije i fascikulacija u rukama uz relativnu sigurnost donjih ekstremiteta, što je u skladu sa literaturnim podacima.

Svi pacijenti imaju različite stepene težine frontalne demencije, koja se manifestuje kombinacijom poremećaja ponašanja i kognitivnih sposobnosti. U sklopu oštećenja emocionalno-voljne sfere uočava se smanjenje ili izostanak motivacije za djelovanje, emocionalno osiromašenje, neadekvatne emocionalne reakcije (negativizam, agresivnost), povećana rastresenost i smanjena kritičnost. Kognitivni poremećaji se manifestuju poremećajima pamćenja, prakse i gnoze, koji su, za razliku od demencije Alchajmerovog tipa, regulatorne prirode. U ovom slučaju prije svega pati mehanizam za reprodukciju informacija. Ovaj fenomen se posebno jasno manifestira kada se proučavaju karakteristike oštećenja pamćenja. Dakle, demenciju Alchajmerovog tipa karakteriše teški progresivni poremećaj pamćenja, a kod frontalne demencije, čak i u prilično uznapredovalim fazama, pamćenje na životne događaje ne pati, ali je narušena sposobnost učenja. Karakteristično je kršenje formalnih logičkih operacija: predviđanja, planiranja, apstrakcije i generalizacije.

Poremećaji govora, koji su uočeni kod svih pacijenata koje smo opisali, složene su geneze i uzrokovani su kombinacijom dizartrije u okviru bulbarnih i pseudobulbarnih poremećaja i disfazije. Istovremeno, unatoč različitim stupnjevima ozbiljnosti poremećaja govora, njihova značajna sličnost kod svih pacijenata je vrijedna pažnje: govor je spor, s nazalnim nijansama, trzav, podsjeća na "pjevanje". Primjećuju se znakovi dinamičke afazije: skraćivanje fraza i pojednostavljivanje gramatičkih struktura, smanjena spontana proizvodnja govora, eholalija i perseveracija.

Kod svih pacijenata klinička slika oštećenja frontalnih režnjeva nije ograničena na poremećaje ponašanja i kognitivne sposobnosti. Od ostalih simptoma karakterističnih za oštećenje prednjih dijelova mozga mogu se uočiti i karlični poremećaji centralnog porijekla, refleksi hvatanja, fenomen otpora (gegenhalten) i smetnje u hodu u vidu usporenosti, nestabilnosti, proširenja baze, smanjena dužina koraka (apraksija hoda).

Unatoč jasnoj kliničkoj slici sindroma ALS-demencije, treba obratiti pažnju na određene poteškoće koje nastaju prilikom dijagnosticiranja ove bolesti. To je posebno zbog činjenice da je rezultat degeneracije frontalnog korteksa poremećaj veza prednjih dijelova mozga s drugim strukturama: bazalnim ganglijama, malim mozgom, itd. Tako u klinici Sindrom ALS-demencije, simptomi slični ekstrapiramidnim i cerebelarnim poremećajima. To je također zabilježeno kod pacijenata koje smo opisali. Dakle, smetnje tokom izvođenja koordinacijskih testova, uočene u 2 slučaja, kod nas su ocijenjene kao znak oštećenja ne samo samih struktura malog mozga, već i njegovih veza sa frontalnim regijama. Osim toga, simptomi kao što su nesigurnost i promašaji prilikom izvođenja testova koordinacije mogu biti manifestacija dispraksije. Bradikinezija različite težine uočena u svim slučajevima također može biti posljedica oštećenja čeonih dijelova mozga i njihovih veza sa subkortikalnim strukturama.

U slučaju sindroma ALS-demencije, imajući u vidu prisustvo piramidalnih simptoma, kognitivnih, posturalnih i karličnih poremećaja, kao i moguće prisustvo poremećaja koordinacije i hipokinetike, preporučljivo je provesti diferencijalnu dijagnozu sa vaskularna demencija, progresivna supranuklearna paraliza (PSP), multipla sistemska atrofija (MSA) i demencija sa Lewyjevim telima (DLB).

Vaskularna demencija se može isključiti na temelju podataka neuroimaginga: obavezan kriterij je izražena multifokalna lezija korteksa i (ili) bijele tvari mozga. Možemo govoriti o prisutnosti znakova discirkulacijske encefalopatije kod trećeg bolesnika, uzimajući u obzir podatke iz anamneze (arterijska hipertenzija, hiperlipidemija), karakteristike kliničkih manifestacija, posebno težinu i prirodu diskoordinacijskih poremećaja, kao i otkrivanje leukoaraioze u periventrikularnoj MR noi regiji. Očigledno, u ovom slučaju motorički poremećaji su uzrokovani kombinacijom vaskularnih i degenerativnih procesa koji zahvaćaju fronto-cerebelarnu osovinu. Može se pretpostaviti da su motorički poremećaji na početku bolesti uzrokovani vaskularnim oštećenjem s naknadnim dodatkom degenerativnog procesa.

Kod PSP-a, demencija je pretežno subkortikalne prirode, obavezni su okulomotorni poremećaji u vidu supranuklearne pareze pogleda i amiostatskog sindroma. Kod DLB-a, demencija je pretežno kortikalno-subkortikalna, iako se u uznapredovalim stadijumima mogu uočiti simptomi oštećenja frontalnih režnja. Za postavljanje dijagnoze DLB-a neophodno je prisustvo fluktuacija kognitivnih i motoričkih oštećenja, kao i vizuelnih halucinacija. Pored toga, PSP i DLB karakteriše prisustvo akinetičko-rigidnog sindroma, dok promene tonusa uočene kod naših pacijenata predstavljaju fenomen kontrakontinencije, a izolovana bradikinezija ne dozvoljava da govorimo o akinetičko-rigidnom sindromu.

Prisutnost poremećaja koordinacije, piramidalnih simptoma, posturalnih poremećaja, karličnih poremećaja, promjena tonusa i bradikinezije omogućava nam da MSA smatramo dijelom diferencijalne dijagnoze. Prema većini istraživača, prisustvo kognitivnih poremećaja u odsustvu simptoma perifernog autonomnog zatajenja omogućava nam da isključimo ovu dijagnozu.

Dakle, sindrom ALS-demencije je oblik bolesti koji ima vrlo specifičnu kliničku sliku. U većini slučajeva, bolest debituje sa znacima oštećenja frontalnih i (rjeđe) temporalnih regija, praćenih dodatkom simptoma ALS-a. Prisutnost određenih morfoloških kriterija koji omogućavaju razlikovanje sindroma ALS-demencije od drugih varijanti FTD potvrđuje njegovu nozološku neovisnost. Glavne oblasti koje zahtijevaju daljnje proučavanje su razjašnjenje genetskog defekta ove bolesti, poređenje mentalnih poremećaja kod sindroma ALS-demencije i drugih oblika FTD, kao i proučavanje kliničkih, patomorfoloških i neurohemijskih karakteristika oštećenja centralnog i perifernog motornih neurona.

LITERATURA
1. Bolesti nervnog sistema: Vodič za doktore / Ed. N. N. Yakhno, D. P. Shtulman. - M.: Medicina, 2001. - T. 2.
2. Damulin I.V., Pavlova A.I. Demencija frontalnog tipa // Nevpol. journal - 1997. - br. 1. - Str. 37-42.
3. Elkin M. N. Multipla sistemska atrofija // Ibid. - br. 6. - str. 46-51.
4. Luria A. P. Više ljudske kortikalne funkcije i njihovi poremećaji u lokalnim lezijama mozga. - M.: Akademski projekat, 2000.
5. Stolyarov I. D., Golovkin V. I., Petrov A. M., Ilves A. G. Moderni pogledi na patogenezu i pristupe liječenju amiotrofične lateralne skleroze // Neurol. journal - 1999. - br. 3. - Str. 43-50.
6. Khatiashvili I.T., Yakhno N.N. Višestruka sistemska atrofija: karakteristike motoričkih i autonomnih poremećaja // Ibid. - 2000. - br. 6. - Str. 15-20.
7. Yakhno N.N., Shtulman D.R., Elkin M.N., Zakharov V.V. Sindrom amiotrofične lateralne skleroze - demencija frontalnog tipa // Journal. neurol. i psihijatar. - 1995. - br. 1. - Str. 20-23.
8. Bathgate B. et al. Ponašanje kod frontotemporalne demencije, Alchajmerove bolesti i vaskularne demencije // Acta Neurol. Scand. - 2001. - Vol. 103, N 6. - P. 367-378.
9. Bak T. H., Hodges J. R. Bolest motornih neurona, demencija i afazija: koincidencija, kookurencija ili kontinuum? // J. Neurol. - 2001. - Vol. 248. - P. 260-270.
10. Bergmann M. et al. Različite varijante frontotemporalne demencije: neuropatološka i imunohistološka studija // Acta Neuropathol. - 1996. - Vol. 92. - P. 170-179.
11. Brion S. et al. Udruženje Picksove bolesti i amiotrofične lateralne skleroze // Encephale. - 1980. - Vol. 6, N 3. - P. 259-286.
12. Constantinidis J. Porodični sindrom: kombinacija Picksove bolesti i amiotrofične lateralne skleroze // Ibid. - 1987. - Vol. 13, N 5. - P. 285-293.
13. Gunnarson L.-G., Dahlbom K., Strandman E. Bolest motornih neurona i demencija prijavljeni među 13 članova jedne porodice // Acta Neurol. Scand. - 1991. - Vol. 84. - P. 429-433.
14. Ikeda K. Gdje fronto-temporalnu demenciju treba staviti u povijest Picksove bolesti i srodnih poremećaja // Seishin Shinkeigaku Zasshi. - 2000. - Vol. 102, N 6. - P. 529-542.
15. Jackson M., Lowe J. Nova neuropatologija frontotemporalnih demencija // Acta Neuropathol. - 1996. - Vol. 91. - P. 127-134.
16. Kawashima T. et al. Inkluzije nalik na moću u neostriatumu iz slučaja amiotrofične lateralne skleroze s demencijom // Ibid. - 1998. - Vol. 96. - P. 541-545.
17. Koller W. C. Handbook of Dementing Illnesses. - Njujork, 1994.
18. Mann D. M., South P. W., Snowden J. S., Neary D. Demencija tipa frontalnog režnja: neuropatologija i imunohistokemija // J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija. - 1993. - Vol. 56, N 5. - P. 605-614.
19. Murakami N., Yoshida M. Ponovna procjena amiotrofične lateralne skleroze s demencijom // Rinsho Shinkeigaku. - 1995. - Vol. 35, N 12. - P. 1560-1562.
20. Nakano I. Frontotemporalna demencija s bolešću motornih neurona (amiotrofična lateralna skleroza s demencijom) // Neuropatologija. - 2000. - Vol. 20, N 1. - P. 68-75.
21. Neary D. et al. Demencija frontalnog režnja i bolest motornih neurona // J. Neurol. Sci. - 1990. - Vol. 53. - P. 23-32.
22. Neary D., Snowden J. S. Frontotemporalna demencija: nosologija, neuropsihologija i neuropatologija // Brain Cogn. - 1996. - Vol. 31, N 2. - P. 176-187.
23. Neary D. et al. Frontotemporalna lobarna degeneracija. Konsenzus o kliničkim dijagnostičkim kriterijima // Neurologija. - 1998. - Vol. 51. - P. 1546-1554.
24. Neuropatologija demencije // Eds M. M. Esiri, J. H Morris. — 1997.
25. Niizato K. et al. Picksova bolest s amiotrofičnom lateralnom sklerozom (ALS): izvještaj o dva slučaja autopsije i pregled literature // J. Neurol. Sci. - 1997. - Vol. 1 (148), N 1. - P. 107-112.
26. Portet F., Cadilhac C., Touchon J., Camu W. Kognitivno oštećenje kod motoričke bolesti s bulbarnim početkom // Amyotroph. Lateralni. Scler. Motor Neuron. Discord. - 2001. - Vol. 2, N 1. - P. 23-29.
27. Sam M., Gutmann L., Schochet S. S. Jr., Doshi H. Picksova bolest: slučaj koji klinički podsjeća na amiotrofičnu lateralnu sklerozu // Neurologija. - 1991. - Vol. 41, N 11. - P. 1831-1833.
28. Talbot P. R. et al. Međuodnos između “klasične” bolesti motornih neurona i frontotemporalne demencije: neuropsihološka i SPECT studija // J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija. - 1995. - Vol. 58, N 5. - P. 541-547.
29. Tolnay M., Probst A. Frontotemporalna lobarna degeneracija. Ažuriranje kliničkih, patoloških i genetskih nalaza // Gerontologija. - 2001. - Vol. 47, N 1. - P. 1-8.
30. Tsuchiya K. et al. Brzo progresivna afazija i bolest motornih neurona: klinička, radiološka i patološka studija slučaja autopsije s ograničenom lobarnom atrofijom // Acta Neuropathol. - 2000. - Vol. 99, N 1. - P. 81-87.
31. Tsuchiya K. et al. Atipična amiotrofična lateralna skleroza s demencijom koja oponaša frontalnu Picksovu bolest: izvještaj o obdukcijskom slučaju s kliničkim tokom od 15 godina // Ibid. - 2001. - Vol. 101. - P. 625-630.
32. Uchihara T. et al. Bunina tijelo kod demencije frontalnog režnja bez kliničkih manifestacija bolesti motornih neurona // Ibid. - N 3. - P. 281-284.
33. Verma A., Bradley W. G. Atipična bolest motornih neurona i srodni motorni sindromi // Semin. Neurol. - 2001. - Vol. 21, N 2. - P. 177-187.
34. Wakabayashi K. et al. Ubikvitinirane neuronske inkluzije u neostiatumu kod pacijenata s amiotrofičnom lateralnom sklerozom sa ili bez demencije - studija na 60 pacijenata u dobi od 31 do 87 godina // Clin. Neuropathol. - 2001. - Vol. 20, N 2. - P. 47-52.
35. Wightman G. et al. Hipokampalne i neokortikalne ubikvitin-imunoreaktivne inkluzije u amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi s demencijom // Neurosci. Lett. - 1992. - Vol. 139, N 2. - P. 269-274.
36. Woulfe J., Kertesz A., Munoz D.G. Frontotemporalna demencija s ubikvitiniranim citoplazmatskim i intranuklearnim inkluzijama // Acta Neuropathol. - 2001. - Vol. 102. - P. 94-102.

Bolest je opisana u 1961. i 1964. godine Adams, Van Bogart i Van der Eken, koji su predstavili klinički i morfološki opis 4 opservacije i potkrijepili nozološku nezavisnost strio-nigralne degeneracije. Diferencijalna dijagnoza je, prema autorima, vrlo teška, jer klinička slika strioniralne degeneracije najčešće reproducira gotovo potpunu sliku parkinsonizma, koja se od potonjeg razlikuje samo po karakteristikama morfološkog supstrata.
Posljednjih godina pojavile su se naznake mogućnosti intravitalne dijagnoze ove patnje.

Bolest najčešće počinje pojavom rigidnosti mišića u jednom ili oba donja ekstremiteta, koja se postepeno generalizuje uz dodatak tremora. Drhtanje je obično blago i povlači se u drugi plan kliničke slike. Istovremeno, hipokinezija napreduje sa karakterističnom hipomimijom, rijetkim treptanjem, držanjem “fleksora”, promjenama u hodu i pisanju (mikrografija).

Invalidnost kod ove bolesti obično je povezana sa izraženom rigidnošću i akinezijom. Karakteristični su poremećaji govora, koji se uočavaju kod približno 2/3 pacijenata i mogu dostići stepen teške dizartrije. Ponekad se žvakanje i gutanje usporavaju. Znakovi piramide se često otkrivaju.

Mnogo manje karakteristika blago izraženi cerebelarni simptomi (u većini slučajeva potpuno su odsutni) u vidu intencionog tremora, blage cerebelarne ataksije i nistagmusa. Opisani su ortostatska hipotenzija i sinkopa. Moguća je umjerena demencija. Pojava hiperkineze je nekarakteristična. Većina opisanih slučajeva je sporadična, iako postoje zapažanja u kojima se može pratiti autosomno dominantni način nasljeđivanja.

Klinička slika ova bolest se često ne razlikuje od parkinsonizma; sudeći po morfološkim promjenama, strionigralna degeneracija zauzima srednju poziciju između idiopatskog parkinsonizma, Huntingtonove horeje i olivo-ponto-cerebelarne degeneracije. Početak bolesti se javlja u 5.-7. deceniji života, a tok je polako progresivan. Smrt nastupa od interkurentnih infekcija, obično 3-7 godina od početka bolesti.

Efikasnost 1-dope je kontroverzno. Dakle, u brojnim zapažanjima, 1-dopa nije imala terapeutski efekat. Prema nekim autorima, nedostatak efekta 1-dope može poslužiti kao osnova za sumnju na strio-nigralnu degeneraciju. Očigledno, efikasnost 1-dope ne može poslužiti kao pouzdan diferencijalno dijagnostički znak. Takođe je opisano blagotvorno dejstvo 1-dope kod ove bolesti.

Parkinsonizam - amiotrofična lateralna skleroza(ALS) - demencija i drugi nedovoljno diferencirani oblici sistemske degeneracije. Karakteristične kombinacije sindroma “parkinsonizam-demencija”, “parkinsonizam-ALS” i “parkinsonizam-ALS-demencija” prvi put su opisane u studiji amiotrofične lateralne skleroze na ostrvu Guam (Marijanska ostrva).

U populaciji pleme Sindrom parkinsonizma-ALS-demencije kod Chamorro-a može započeti ili parkinsonovom demencijom ili amiotrofičnom lateralnom sklerozom, što stoga predstavlja samo jednu od faza u formiranju složenijeg neurološkog kompleksa. Sindrom parkinsonizma među pacijentima iz plemena Chamorro karakterizirala je dominacija akinezije nad rigidnošću. U bolesnika s kompleksom parkinsonizam-ALS-demencija u Rostovskoj regiji češće su otkriveni tremulusni ili rigidni oblici parkinsonizma.