Rast novorođenčadi i prijevremeno rođenih beba ne prestaje niti se usporava nakon rođenja. Shodno tome, postnatalna potreba za kalorijama i proteinima se ne smanjuje! Sve dok nedonošče ne bude sposobno za potpunu enteralnu apsorpciju, važno je parenteralno pokrivanje ovih potreba.

Ovo se posebno odnosi na suplemente glukoze odmah nakon rođenja, inače rizikuje tešku hipoglikemiju. Postepenim uspostavljanjem enteralne prehrane, parenteralna infuzijska terapija se može smanjiti.

Upotreba kompjuterskih programa (npr. Visite 2000) za brojanje i pripremu rastvori za infuziju i lijekovi smanjuju rizik od grešaka i poboljšavaju kvalitetu [E2].

Volumen infuzije

1. dan (rođendan):

Unos tečnosti:

• Ukupna zapremina infuzije može varirati u zavisnosti od ravnoteže, krvni pritisak, kapacitet enteralne apsorpcije, nivo šećera u krvi i dodatni vaskularni pristup (npr. arterijski kateter+ 4,8-7,3 ml/dan).

vitamin K

• nedonoščad težine > 1500 g: 2 mg oralno (ako je dijete u zadovoljavajućem stanju), inače 100-200 mcg/kg tjelesne težine intramuskularno, subkutano ili polako intravenozno.
• prevremeno rođene bebe sa porođajnom težinom< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• alternativa: 3 ml/kg tjelesne težine Vitalipid odojče od prvog dana života.

Pažnja: subvencije glukoze su otprilike 4,2 mg/kg/min - pratite nivoe šećera, ako je potrebno, dajte moguće veće koncentracije ako imate centralni kateter!

2. dan života: unos tekućine se povećava za 15 ml/kg tjelesne težine/dan u zavisnosti od ravnoteže, diureze, specifične težine urina, edema i tjelesne težine. Dodatno:

• Natrijum, kalijum, hlorid u zavisnosti od laboratorijskih podataka.
• Intravenska glukoza: 8-10 (-12 kod donošene novorođenčadi) mg/kg/min glukoze. povećanje ili smanjenje doze u zavisnosti od nivoa šećera u krvi i glukozurije, cilj: normoglikemija.
• Masna emulzija 20% 2,5-5 ml/kg na 24 sata na tjelesnu težinu< 1500 г.
• Vitamini: 3 ml/kg Vitalipid za bebe i 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glicero-1-fosfat 1,2 ml/kg/dan.

3. dan života: unos tekućine se povećava za 15 ml/kg tjelesne težine/dan u zavisnosti od ravnoteže, diureze, specifične težine urina, edema i tjelesne težine. Dodatno:

• Emulzija masti 20% - povećati dozu na 5-10 ml/kg/dan.
• Magnezijum, cink i mikroelementi (kod nedonoščadi sa gestacijskom dobi< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Nakon trećeg dana života:

• Primenu tečnosti treba povećati otprilike: do 130 (-150) ml/kg/dan u zavisnosti od telesne težine, ravnoteže, diureze, specifične težine urina, edema, neprimetnog gubitka tečnosti i dostižnog kalorijskog unosa (velika varijabilnost).
• Kalorije: povećavajte svaki dan ako je moguće. Cilj: 100-130 kcal/kg/dan.
• Povećanje enteralne ishrane: volumen enteralne ishrane se povećava u zavisnosti od kliničkog stanja, rezidualnog volumena u želucu i rezultata posmatranja medicinskog osoblja: za 1-3 ml/kg po hranjenju (sa hranjenjem na sondu, maksimalni volumen povećanja u enteralnoj ishrani je 24-30 ml/dan).
• Proteini: Sa ukupnom parenteralnom ishranom, cilj je najmanje 3 g/kg/dan.
• Masti: Maksimalno 3-4 g/kg/dan IV, što je otprilike 40-50% parenteralno unesenih kalorija.

Obratite pažnju na aplikaciju/način administracije:

Uz periferni venski pristup, maksimalna dozvoljena koncentracija glukoze u otopini za infuziju je 12%.

Sa centralnim venskim pristupom, koncentracija glukoze se može povećati na 66% ako je potrebno. Međutim, udio otopine glukoze u ukupnoj infuziji trebao bi biti< 25-30 %.

Vitamini moraju biti zaštićeni od svjetlosti (žuti infuzijski sistem).

Nikada nemojte davati kalcijum i natrijum bikarbonat zajedno! Dodatna infuzija kalcija je moguća i može se prekinuti dok se primjenjuje natrijum bikarbonat.

Kalcijum, intravenske masne emulzije i heparin zajedno (kombinovani u jednom rastvoru) talože!

Heparin (1 IU/ml): dozvoljeno je kroz pupčani arterijski kateter ili periferni arterijski kateter, a ne kroz silastični kateter.

Prilikom provođenja fototerapije, masne emulzije za intravenozno davanje moraju biti zaštićeni od svjetlosti (žuti “set za infuziju sa filterom, zaštićen od svjetlosti”).

Rešenja i supstance

Pažljivo Svi rastvori za infuziju u staklenim bocama sadrže aluminijum koji se oslobađa iz stakla tokom skladištenja! Aluminij je neurotoksičan i može dovesti do neuroloških razvojnih poremećaja kod nedonoščadi. Stoga, kad god je to moguće, koristite lijekove u plastičnim bocama ili velikim staklenim pakovanjima.

Ugljeni hidrati (glukoza):

• Uz ukupnu parenteralnu ishranu, nedonoščad treba do 12 mg/kg/min glukoze, najmanje 8-10 mg/kg/min, što odgovara 46-57 kcal/kg/dan.
• Pretjerana suplementacija glukozom dovodi do hiperglikemije [E], povećane lipogeneze i pojave masne jetre [E2-3]. Povećava se proizvodnja CO2 i, kao rezultat, minutni volumen disanja [E3], a metabolizam proteina se pogoršava [E2-3].
• Visok nivo šećera u krvi kod nedonoščadi povećava rizik od morbiditeta i mortaliteta, kao i mortaliteta od infektivnih uzroka [E2-3, odrasli].
• Treba izbjegavati primjenu glukoze >18 g/kg.

Savjet: u slučaju hiperglikemije treba smanjiti suplementaciju glukoze, može se propisati inzulin. Inzulin se adsorbuje na zidovima infuzionog sistema, pa je potrebno koristiti sisteme za infuziju od polietilena ili prethodno isprati infuzijski sistem sa 50 ml rastvora insulina. Ekstremno nezrela beba i nedonoščad sa infektivnim problemima posebno su sklona hiperglikemiji! U slučaju trajne hiperglikemije, potrebna je rana primjena inzulina kako bi se izbjegla produžena hipokalorična prehrana djeteta.

proteini:

• Koristite samo otopine aminokiselina koje sadrže taurin (Aminopad ili Primene). Za prijevremeno rođene bebe počnite od prvog dana života. Za postizanje pozitivnog balansa dušika potrebno je najmanje 1,5 g/kg/dan [E1]. Kod prevremeno rođene dece maksimalna količina je 4 g/kg/dan, kod donošene dece 3 g/kg/dan [E2].
• Rastvore aminokiselina treba čuvati na mestu zaštićenom od svetlosti nije potrebna zaštita od svetlosti tokom infuzije.

masti:

• Za intravenoznu primjenu koristite masne emulzije na bazi mješavine maslinovog i sojinog ulja (npr. Clinoleic; vjerovatno ima blagotvoran učinak na metabolizam prostaglandina) ili na bazi čistog sojinog ulja (na primjer, Intralipid, LipovenOs 20%).
• Za prevenciju nedostatka esencijalnih masnih kiselina potrebno je propisati najmanje 0,5-1,0 g masti/kg/dan, u zavisnosti od sastava emulzije (potreba linolne kiseline je najmanje 0,25 g/kg/dan za prerano i 0,1 g /kg/dan za donošenu bebu) [E4]. Infuzija tokom 24 sata [E2].
• Nivo triglicerida bi trebao ostati< 250 мг/дл [Е4|.
• Masne emulzije se mogu propisati i kod hemolitičke anemije i infekcija, osim u slučajevima kada nivo bilirubina dostigne granicu transfuzijske razmjene, ili u slučaju septičkog šoka. Loša ishrana slabi imuni sistem!

Čuvajte se acidoze.

Pažnja: u prisustvu infekcije, kao i kod novorođenčadi sa ekstremno malom telesnom težinom, nivo triglicerida u krvi se mora kontrolisati kada se lipidi daju u dozi od 1-2 g/kg/dan!

Mikronutrijenti: za dugotrajnu parenteralnu ishranu (> 2 nedelje) ili kod nedonoščadi sa gestacijskom dobi< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unicink (Cink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml odgovara 650 mcg.
• Potreba: 150 mcg/kg/dan u prvih 14 dana, zatim 400 mcg/kg/dan.
• Peditrace: Primjenjivati ​​uz ukupnu parenteralnu ishranu >2 sedmice.
• Selen (Selenase): uz vrlo dugotrajnu parenteralnu ishranu (mjeseci!). Potreba: 5 mcg/kg/dan.

Napomena: Peditrace sadrži 2 mcg/ml selena.

Pažnja: Peditrace sadrži 250 μg/ml cinka - potrebno je smanjiti subvenciju unicina na 0,2 ml/kg/dan.

vitamini:

Vitamini rastvorljivi u mastima (Vitalipid dojenčad): u slučaju netolerancije na intravensku primjenu lipida, Vital lipid se može primijeniti razrijeđen u aminokiselinama ili fiziološkom rastvoru, ili polako - nerazrijeđen (18-24 sata prije), maksimalno 10 ml/dan.

Vitamini rastvorljivi u vodi (Soluvit-N): odobreni u Nemačkoj za upotrebu kod dece starije od 11 godina. U drugim evropskim zemljama dozvoljena je i upotreba kod novorođenčadi i prevremeno rođenih beba.

Zahtjevi: Zahtjevi za gotovo sve vitamine nisu precizno poznati. Sve vitamine treba davati svakodnevno, sa izuzetkom vitamina K, koji se može davati jednom nedeljno. Nema potrebe za rutinskim određivanjem nivoa vitamina u krvi.

Posebne napomene:

• Nijedan od navedenih lijekova za parenteralnu vitaminsku suplementaciju nije odobren za primjenu kod prijevremeno rođene djece. Vitalipid Infant je odobren za primjenu kod donošene novorođenčadi, svi ostali lijekovi su odobreni za primjenu kod djece starije od 2 ili čak 11 godina.
• Indicirana doza Vitalipid Infant (1 ml/kg) je preniska.
• Frekavit rastvorljiv u mastima ima najbolji omjer vitamina A i vitamina E.

Blokiranje perifernog venskog pristupa heparinom, koji se koristi povremeno (ne kontinuirano), je kontroverzno.

Laboratorijski testovi za praćenje ishrane

Komentar: Svako vađenje krvi za laboratorijski pregled mora biti striktno opravdano. Kod nedonoščadi težine > 1200 g i stabilnog stanja, rutinske laboratorijske pretrage su dovoljne za praćenje ishrane jednom u 2-3 nedelje.

krv:

• Nivo šećera: Prvo pratite nivo šećera najmanje 4 puta dnevno, a zatim svakodnevno na prazan želudac. Ako nema glukozurije, korekcija nije potrebna kada je nivo šećera do 150 mg/dl, što odgovara 10 mmol/l.
• Elektroliti tokom primarne parenteralne ishrane: natrijum, kalijum, fosfor i kalcijum kod nedonoščadi sa telesnom težinom< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Trigliceridi: uz intravensku primjenu masti jednom sedmično (cilj< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• urea (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatinin jednom sedmično.
• Feritin od 4. nedelje života (recept za gvožđe, norma 30-200 mcg/l).
• Retikulociti od 4. nedelje života.

Krv i urin: kalcijum, fosfor, kreatinin u serumu i urinu jednom sedmično, počevši od 3. sedmice života. Željeni nivoi:

• Kalcijum u urinu: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfor u urinu: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Pratite ako se nivo kalcijuma i fosfora u urinu ne može otkriti.
• Ako je rezultat određivanja kalcija i fosfora u urinu 2 puta negativan: povećati subvencije.

Kontrola diureze

Sve vrijeme dok se provodi infuzijska terapija.

Kod nedonoščadi sa telesnom težinom< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Cilj: izlučivanje urina približno 3-4 ml/kg/sat.

Diureza zavisi od zapremine primenjene tečnosti, zrelosti deteta, tubularne bubrežne funkcije, glukozurije itd.

Komplikacije parenteralne ishrane

infekcije:

• Dokazani rizici bolničkih infekcija (multivarijantna analiza) uključuju: trajanje parenteralne ishrane, trajanje postavljanja centralnog venskog katetera i manipulaciju kateterom. Stoga, treba izbjegavati nepotrebno isključivanje sistema za infuziju [E1b]. Isključite sistem za infuziju nakon dezinfekcije i samo sa sterilnim rukavicama. Uklonite krv i ostatke rastvora za infuziju nutrijenata iz kanile katetera sterilnom, dezinfekcionom salvetom; Prije i nakon svakog isključivanja infuzionog sistema, dezinficirajte kanilu katetera [sve Elbj.
• Sisteme sa parenteralnim rastvorima masti treba menjati svaka 24 sata, ostatak najmanje 72 sata (zaključak „odrasle” medicine, koji omogućava smanjenje isključenja infuzionog sistema).
• Postavljanje katetera sa mikrofilterima (0,2 µm) se ne preporučuje da bi se sprečile infekcije povezane sa kateterom [E3].
• Preporuke Instituta Koch za prevenciju bolničkih infekcija kod pacijenata na NICU sa porođajnom težinom treba u potpunosti poštovati.< 1500 г.

Blokada centralnog venskog katetera.

Perikardni izliv: Ekstravazacija perikarda je stanje opasno po život. Zbog toga kraj centralnog venskog katetera treba da bude izvan konture srca (kod prevremeno rođene dece, 0,5 cm više kada stoji u jugularnoj ili subklavijskoj veni) [E4].

Holestaza: Patogeneza holestaze povezane s TPN nije potpuno jasna. Najvjerojatnije je riječ o multifaktorskom događaju, u čijem razvoju zajedničku ulogu igraju infekcija, sastav otopina za parenteralnu prehranu i osnovna bolest. Nema sumnje da zaštitne funkcije obavlja što raniji početak enteralne ishrane, posebno majčinog mleka, i sastava ishrane. Istovremeno, štetni su nedostatak ili višak ishrane, nedostatak ili višak aminokiselina, kao i višak unosa glukoze. Prijevremeno rođenje, posebno u kombinaciji s nekrotizirajućim enterokolitisom ili septičkim infekcijama, je faktor rizika [E4]. Ako se nivo konjugiranog bilirubina kontinuirano povećava bez ikakvog razloga, infuziju lipida treba smanjiti ili prekinuti. Uz kontinuirano povećanje nivoa transaminaza. alkalnu fosfatazu ili konjugirani bilirubin treba liječiti ursodeoksiholnom kiselinom. Sa PPP > 3 mjeseca i nivoom bilirubina > 50 µmol/l, trombocitopenija< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

catad_tema Neonatologija - članci Komentari Objavljeno u časopisu: Bilten intenzivne nege, 2006.

Predavanje za praktičare E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Državni naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih nauka. Moskva

Parenteralna ishrana (PN) za novorođenčad se u našoj zemlji koristi više od dvadeset godina, a za to vreme prikupljeno je dosta podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim aspektima njene upotrebe. Iako se lijekovi za PN aktivno razvijaju i proizvode širom svijeta, dostupni i kod nas, ovaj način ishrane novorođenčadi nije u širokoj upotrebi i nije uvijek adekvatan.

Razvoj i unapređenje metoda intenzivne njege, uvođenje surfaktantne terapije, visokofrekventne ventilacije i zamjenske terapije intravenskim imunoglobulinima značajno su poboljšali stopu preživljavanja djece s vrlo niskom i ekstremno malom tjelesnom težinom. Tako, prema podacima Naučnog centra za starenje i trudnoću Ruske akademije medicinskih nauka iz 2005. godine, stopa preživljavanja prevremeno rođene dece težine 500-749 g iznosila je 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Poboljšanje stope preživljavanja vrlo nedonoščadi nemoguće je bez široko rasprostranjene i kompetentne primjene parenteralne prehrane, potpunog razumijevanja od strane liječnika metaboličkih puteva PN supstrata, sposobnosti pravilnog izračunavanja doza lijeka, predviđanja i sprječavanja mogućih komplikacija.

I. PUTEVI METABOLIZMA PP SUPSTRATA

Svrha provođenja PP je da se osiguraju procesi sinteze proteina, koji, kao što se vidi iz dijagrama na slici 1, zahtijevaju aminokiseline i energiju. Energija se dobiva unošenjem ugljikohidrata i masti, a, kako će biti riječi u nastavku, omjer ovih supstrata može biti različit. Put metabolizma aminokiselina može biti dvojak - aminokiseline se mogu potrošiti za izvođenje procesa sinteze proteina (što je povoljno) ili, u uslovima nedostatka energije, ući u proces glukoneogeneze sa stvaranjem uree (što je nepovoljno) . Naravno, u tijelu se sve ove transformacije aminokiselina odvijaju istovremeno, ali preovlađujući put može biti drugačiji. Tako je u eksperimentu na štakorima pokazano da se u uslovima viška unosa proteina i nedovoljnog unosa energije 57% nastalih aminokiselina oksidira u ureu. Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, potrebno je davati najmanje 30 neproteinskih kilokalorija za svaki gram aminokiselina.

II. OCJENA EFIKASNOSTI PP

Procijeniti efikasnost PN-a kod kritično bolesnih novorođenčadi je teško. Klasični kriteriji kao što su debljanje i povećanje debljine kožnih nabora u akutnim situacijama uglavnom odražavaju dinamiku metabolizma vode. U nedostatku bubrežne patologije, moguće je koristiti metodu za procjenu povećanja uree, koja se temelji na činjenici da ako molekul aminokiseline ne uđe u sintezu proteina, onda se razgrađuje i formira molekul uree. Razlika u koncentraciji uree prije i nakon uvođenja aminokiselina naziva se prirast. Što je niža (do negativnih vrednosti), veća je efikasnost PP.

Klasična metoda određivanja ravnoteže dušika je izuzetno radno intenzivna i malo je vjerojatno da će biti primjenjiva u širokom spektru primjena. kliničku praksu. Koristimo približnu kalkulaciju azotnog balansa na osnovu činjenice da 65% azota koji izlučuju djeca čini dušik ureje u urinu. Rezultati primjene ove tehnike dobro koreliraju sa drugim kliničkim i biohemijskim parametrima i omogućavaju praćenje adekvatnosti terapije.

III. PREPARATI ZA PARENTERALNU PREHRANU

Izvori aminokiselina. Moderne droge Ova klasa su rastvori kristalnih aminokiselina (CAA). Proteinski hidrolizati imaju mnoge nedostatke (neuravnotežen sastav aminokiselina, prisustvo balastnih supstanci) i više se ne koriste u neonatologiji. Najpoznatiji lijekovi ove klase su Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Rousselle Morisita). Sastav RCA se stalno poboljšava. Sada se, pored lijekova opće namjene, stvaraju i tzv. ciljani lijekovi koji pospješuju ne samo optimalnu apsorpciju aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (bubrežni i zatajenje jetre, hiperkatabolička stanja), ali i eliminaciju tipova neravnoteže aminokiselina svojstvenih ovim stanjima.

Jedan od pravaca u kreiranju ciljanih lijekova je razvoj posebnih lijekova za novorođenčad i dojenčad, koji se baziraju na aminokiselinskom sastavu ljudskog mlijeka. Specifičnost njegovog sastava leži u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina, tirozina i prolina, dok su fenilalanin i glicin prisutni u malim količinama. Nedavno se smatralo potrebnim uvesti taurin u sastav RCA za djecu, čija je biosinteza iz metionina i cisteina smanjena kod novorođenčadi. Taurin (2-aminoetansulfonska kiselina) je esencijalni AA za novorođenčad. Taurin je uključen u nekoliko važnih fizioloških procesa, uključujući regulaciju priliva kalcija i neuronske ekscitabilnosti, detoksikaciju, stabilizaciju membrane i regulaciju osmotskog pritiska. Taurin je uključen u sintezu žučnih kiselina. Taurin sprečava ili eliminiše holestazu i sprečava razvoj degeneracije retine (nastaje kod nedostatka taurina kod dece). Najpoznatiji lijekovi za parenteralnu ishranu dojenčadi: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz u Rusku Federaciju je prestao 2004. godine). Postoji mišljenje da se glutaminska kiselina (ne brkati s glutaminom!) ne smije dodavati RKA za djecu, jer je povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim stanicama uzrokovano njome nepovoljno za akutnu cerebralnu patologiju. Postoje izvještaji o djelotvornosti primjene glutamina tokom parenteralne ishrane novorođenčadi.

Koncentracija aminokiselina u preparatima je obično od 5 do 10% uz ukupnu parenteralnu ishranu, doza aminokiselina (suhe materije!) je 2-2,5 g/kg.

Izvori energije. Lijekovi u ovoj grupi uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1g masti je otprilike 9-10 kcal. Najpoznatije emulzije masti su Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi). Upotreba masnih emulzija obezbjeđuje tijelo polinezasićenim masnim kiselinama i pomaže u zaštiti zida vena od iritacije hiperosmolarnim otopinama. Stoga se korištenje uravnoteženog PN-a treba smatrati poželjnijim, međutim, u nedostatku masnih emulzija, djetetu je moguće osigurati potrebnu energiju samo iz glukoze. Prema klasičnim PN shemama, djeca dobijaju 60-70% svoje neproteinske energije iz glukoze, a 30-40% iz masti. Kada se masti unose u manjim omjerima, smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčadi.

IV. DOZIRANJE LIJEKOVA ZA PP

Prilikom izvođenja kompletnog PN za novorođenčad stariju od 7 dana, doza aminokiselina treba biti 2-2,5 g/kg, masti - 2-4 g/kg, glukoze - 12-15 g/kg dnevno. U ovom slučaju, opskrba energijom će biti do 80-110 kcal/kg. Naznačenim dozama se mora približavati postepeno, povećavajući količinu primijenjenih lijekova u skladu s njihovom podnošljivošću, uz održavanje potrebnog omjera između plastične i energetske podloge (vidi algoritam za kreiranje PP programa).

Približna dnevna potreba za energijom je:

V. ALGORITAM ZA RAZVOJ PP PROGRAMA

1. Proračun ukupne količine tečnosti koja je potrebna djetetu dnevno

2. Odlučivanje o upotrebi lijekova za specijalnu infuzionu terapiju (volemični lijekovi, intravenski imunoglobulini i dr.) i njihov volumen.

3. Proračun količine koncentrovanih rastvora elektrolita/vitamina/mikroelemenata potrebnih detetu, na osnovu fizioloških dnevne potrebe i veličinu identifikovanog deficita. Preporučena doza kompleksa vitamina rastvorljivih u vodi za intravensku primenu (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (u razblaženju od 10 ml), doza kompleksa vitamina rastvorljivih u masti (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) iznosi 4 ml/kg dnevno.

4. Određivanje zapremine rastvora aminokiselina na osnovu sledećeg okvirnog proračuna: - Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti od 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminokiselina. - Prilikom prepisivanja ukupne zapremine tečnosti od 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg aminokiselina

Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti od 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg aminokiselina.

5. Određivanje zapremine masne emulzije. Na početku upotrebe njegova doza je 0,5 g/kg, a zatim se povećava na 2-2,5 g/kg

6. Određivanje zapremine rastvora glukoze. Da biste to učinili, od volumena dobivenog u koraku 1, oduzmite volumene dobivene u koracima 2-5. Prvog dana PN propisuje se 10% rastvor glukoze, drugog 15%, od trećeg dana 20% rastvor (pod kontrolom glukoze u krvi).

7. Provjera i, ako je potrebno, korekcija odnosa između plastične i energetske podloge. Ako nema dovoljno energije na 1 g aminokiselina, dozu glukoze i/ili masti treba povećati ili smanjiti dozu aminokiselina.

8. Podijelite primljene količine lijekova. Brzina njihove primjene je izračunata tako da je ukupno vrijeme infuzije do 24 sata dnevno.

VI. PRIMJERI RAZVOJA PP PROGRAMA

Primjer 1. (mješoviti PP)

Dete težine 3000 g, starosti 13 dana, dijagnostikovana intrauterina infekcija (pneumonija, enterokolitis), 12 dana je bilo na mehaničkoj ventilaciji, nije probavilo ubrizgano mleko, trenutno se hrani kroz sondu sa izceđenim majčinim mlekom od 20 ml 8 puta dan. 1.Ukupna zapremina tečnosti 150ml/kg = 450ml. Uz hranu dobija 20 x 8 = 160 ml. Uz piće dobijate 10 x 5 = 50ml. Treba primiti 240 ml intravenozno. 2. Nisu planirani lijekovi posebne namjene. 3. 3 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata. 4. Doza aminokiselina - 2g/kg = 6g. Prima oko 3 g s mlijekom. Potreba za dodatnom primjenom aminokiselina je 3 g. Kada se koristi lijek Aminoven Infant 6%, koji sadrži 6 g aminokiselina na 100 ml, njegov volumen će biti 50 ml. 5. Odlučeno je da se daje 1 g/kg masti (polovina doze koja se koristi za punu PN), što će pri upotrebi lijeka Lipovenoz 20% ili Intralipid 20% (20g u 100 ml) iznositi 15 ml. 6. Volumen tečnosti za davanje glukoze je 240-5-50-15 = 170 ml 7. Energetska potreba je 100 kcal/kg = 300 kcal Sa mlekom dobija 112 kcal Sa masnom emulzijom - 30 kcal Energetski deficit 158 kcal, što odgovara 40 g glukoze (na osnovu činjenice da 1 g glukoze daje 4 kcal). Zahtijeva davanje 20% glukoze.

8. Zadaci:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukoza 20% - 170

KCl 7,5% - 3,0

Kalcijum glukonat 10% - 2,0 Lijekovi se daju u mješavinama jedan s drugim, treba ih ravnomjerno rasporediti u toku dana u porcijama, od kojih svaka ne prelazi 50 ml.

Lipovenoza 20% - 15,0 se daje odvojeno kroz čauru brzinom od oko 0,6 ml/sat (za 24 sata)

Perspektiva parenteralne ishrane za ovo dete je postepeno povećanje obima enteralne ishrane uz smanjenje obima parenteralne ishrane kako se stanje poboljšava.

Primjer 2 (PP djeteta ekstremno male tjelesne težine).

Dijete težine 800g, 8 dana života, glavna dijagnoza: bolest hijalinskih membrana. On je na respiratoru i apsorbuje materino majčino mleko u zapremini koja ne prelazi 1 ml svaka 2 sata. 1.Ukupna zapremina tečnosti 150ml/kg = 120ml. Uz hranu dobija 1 x 12 = 12 ml. Treba primiti 120-12 = 108 ml intravenozno 2. Primjena lijekova posebne namjene - predviđena je primjena pentaglobina u dozi od 5 x 0,8 = 4 ml. 3. Planirano uvođenje elektrolita: 1 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata. Dijete prima natrijum sa fiziološkim rastvorom za razrjeđivanje lijekova. Planirano je uvođenje Soluvita N 1ml x 0,8 = 0,8 ml i Vitalipida Children 4ml x 0,8 = 3ml 4. Doza aminokiselina je 2,5g/kg = 2g. Kada koristite lijek Aminoven Infant 10%, koji sadrži 10 g aminokiselina na 100 ml, njegov volumen će biti 20 ml. 5. Odlučeno je da se daju masti 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, što će pri upotrebi leka Lipovenoz/Intralipid 20% (20 g u 100 ml) iznositi 10 ml. 6. Zapremina tečnosti za davanje glukoze je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Odlučeno je da se daje 15% glukoze, što će biti 10,2 g. Proračun zaliha energije: zbog glukoze 68 ml 15% = 10,2 g x 4 kcal/g? 41kcal. Zbog masti 2g x 10 kcal = 20 kcal. Zbog mlijeka 12 ml x 0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Ukupno 41+20+8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal/kg, što je dovoljna količina za ovaj uzrast. Provjera zaliha energije po 1g unesenih aminokiselina: 61 kcal (zbog glukoze i masti): 2g (aminokiseline) = 30,5 kcal/g, što je dovoljno.

8. Zadaci:

Aminoven Infant 10% - 20.0

Glukoza 15% - 68ml

KCl 7,5% -1,0

Kalcijum glukonat 10% -2,0

Soluvit N - 0,8 Lijekovi se primjenjuju u mješavinama jedan s drugim, treba ih ravnomjerno rasporediti tokom 23 sata. Pentaglobin će biti primijenjen u roku od jednog sata.

Lipovenoza 20% (ili Intralipid) - 10,0

Vitalipid Children's 3ml Lipovenosis i Vitalipid Children's se primjenjuju odvojeno od glavne kapaljke kroz tee brzinom od 0,5 ml/sat (≥24 sata).

Najčešći problem PN kod djece s ekstremno malom tjelesnom težinom je hiperglikemija koja zahtijeva primjenu inzulina. Stoga, prilikom provođenja PN, treba pažljivo pratiti razinu glukoze u krvi i urinu (određivanje glukoze u svakoj porciji urina kvalitativnom metodom omogućava da se smanji broj uzoraka krvi uzetih s prsta, što je vrlo važno za djecu male porođajne težine).

VII. MOGUĆE KOMPLIKACIJE PARENTERALNE ISHRANI I NJIHOVA PREVENCIJA

1. Neadekvatna doza tekućine praćena dehidracijom ili preopterećenjem tekućinom. Kontrola: brojanje diureze, vaganje, određivanje volumena krvi. Neophodne mjere: prilagođavanje doze tekućine, prema indikacijama - upotreba diuretika.
2. Hipo- ili hiperglikemija. Kontrola: određivanje glukoze u krvi i urinu. Neophodne mjere: korekcija koncentracije i brzine primijenjene glukoze, u slučaju teške hiperglikemije - inzulin.
3. Povećanje koncentracije uree. Potrebne mjere: eliminirati kršenje funkcije izlučivanja dušika bubrega, povećati dozu opskrbe energijom, smanjiti dozu aminokiselina.
4. Poremećena apsorpcija masti - hilozne plazme, koja se otkriva kasnije od 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije. Kontrola: vizuelno određivanje transparentnosti plazme pri određivanju hematokrita. Neophodne mjere: prekid primjene masne emulzije, primjena heparina u malim dozama (u nedostatku kontraindikacija).
5. Povećana aktivnost alanin i asparaginskih transaminaza, ponekad praćena kolestazom. Neophodne mjere: ukidanje masne emulzije, koleretska terapija.
6. Infektivne komplikacije povezane s produženim postavljanjem katetera u centralnu venu. Neophodne mjere: strogo pridržavanje pravila asepse i antiseptike.

Iako je PP metoda sada prilično dobro proučena, može se koristiti dugo vremena i dati dobre rezultate, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Enteralnu ishranu treba uvesti kada beba može da apsorbuje barem minimalne količine mleka. Ravnomerno uvođenje enteralne ishrane, pretežno maternjeg majčinog mleka, čak i ako se daje 1-3 ml po hranjenju, bez značajnog doprinosa snabdevanju energijom, poboljšava prolaz kroz gastrointestinalni trakt, ubrzava proces prelaska na enteralnu ishranu stimulišući lučenje žuči i smanjuje učestalost kolestaze.

Slijedeći gore navedeno metodološki razvoj- omogućava vam da uspješno i efikasno provodite PN, poboljšavajući ishode liječenja novorođenčadi.

Spisak literature na web stranici časopisa Bilten intenzivne nege.

medi.ru

Protokol parenteralne ishrane u ordinaciji neonatalne intenzivne nege

Komentari

Prutkin M. E. Regionalna dečija klinička bolnica br. 1, Ekaterinburg

U neonatološkoj literaturi posljednjih godina mnogo se pažnje posvećuje pitanjima nutritivne podrške. Pružanje adekvatne prehrane kritično bolesnom novorođenčetu štiti ga od mogućih budućih komplikacija i potiče adekvatan rast i razvoj. Implementacija savremenih protokola za adekvatnu ishranu u jedinici intenzivne njege novorođenčadi dovodi do poboljšanja unosa nutrijenata, rasta, kraćeg boravka u bolnici i, posljedično, smanjenja troškova njege pacijenata.

U ovom pregledu želimo da predstavimo podatke iz savremenih studija zasnovanih na dokazima i predložimo strategiju nutritivne podrške u praksi neonatalne jedinice intenzivne nege.

Fiziološke karakteristike novorođenčeta i adaptacija na samostalno hranjenje. In utero, fetus prima sve potrebne hranljive materije kroz placentu. Placentarna izmjena nutrijenata može se smatrati uravnoteženom parenteralnom ishranom koja sadrži proteine, masti, ugljikohidrate, vitamine i mikroelemente. Podsjećamo, tokom 3. trimestra trudnoće dolazi do neviđenog povećanja tjelesne težine fetusa. Ako je tjelesna težina fetusa u 26. sedmici gestacije oko 1000 g, onda u 40. sedmici gestacije (odnosno nakon samo 3 mjeseca) novorođenče ima već oko 3000 g trudnoće, fetus utrostruči svoju težinu. Tokom ovih 14 sedmica dolazi do glavne akumulacije nutrijenata od strane fetusa, koji će mu biti potrebni za kasniju adaptaciju na vanmaterični život.

Tabela 2. Fiziološke karakteristike novorođenčeta

Proces apsorpcije dugolančanih masnih kiselina je komplikovan zbog nedovoljne aktivnosti žučnih kiselina.

Rezerve nutrijenata. Što se novorođenče rodi prerano, to je manja zaliha hranljivih materija. Neposredno nakon rođenja i presecanja pupčane vrpce, protok hranljivih materija do fetusa kroz placentni sistem prestaje, ali ostaju visoke potrebe za hranljivim materijama. Takođe treba imati na umu da je zbog strukturne i funkcionalne nezrelosti organa za varenje, sposobnost prevremeno rođene dece da obezbede samostalnu enteralnu ishranu ograničena (tabela 2). Budući da će za nas idealan model za rast i razvoj prijevremeno rođene bebe biti intrauterini rast i razvoj fetusa, naš zadatak je da našem pacijentu pružimo jednako uravnoteženu, potpunu i adekvatnu ishranu kakvu je dobio u maternici.

Tabela 3 daje procjenu energetskih potreba rastuće nedonoščadi prema Američkoj akademiji za pedijatriju i Evropsko društvo gastroenterologija i prehrana.

Tabela 3

Osobine metabolizma nutrijenata kod novorođenčadi

Tečnost i elektroliti. U toku prve sedmice života novorođenče doživljava značajne promjene u metabolizmu vode i elektrolita, koje odražavaju proces njegove adaptacije na uslove vanmaterničnog života. Ukupna količina tečnosti u telu se smanjuje i tečnost se redistribuira između međućelijskog i intracelularnog sektora (slika 2).

Rice. 2 Utjecaj starosti na distribuciju tekućine između sektora

Upravo te preraspodjele dovode do "fiziološkog" gubitka tjelesne težine, koji se razvija u prvoj sedmici života. Takozvani mogu imati veliki utjecaj na metabolizam vode i elektrolita, posebno kod male prijevremeno rođene djece. „neprimetan gubitak“ tečnosti. Doza tečnosti se prilagođava na osnovu brzine diureze (2-5 ml/kg/h), relativne gustine urina (1002 - 1010) i dinamike telesne težine.

Natrijum je glavni kation u ekstracelularnoj tečnosti. Otprilike 80% natrijuma u tijelu je metabolički dostupno. Potreba za natrijem je obično 3 mmol/kg/dan. Kod male prijevremeno rođene novorođenčadi može doći do značajnih gubitaka natrijuma zbog nezrelosti tubularnog sistema. Ovi gubici mogu zahtijevati zamjenu do 7-8 mmol/kg/dan.

Kalijum je glavni intracelularni kation (otprilike 75% kalijuma nalazi se u mišićnim ćelijama). Koncentraciju kalijuma u plazmi određuju mnogi faktori (poremećaji acidobaznog stanja, asfiksija, inzulinska terapija) i nije pouzdan pokazatelj rezervi kalija u organizmu. Tipično, potreba za kalijem je 2 mmol/kg/dan.

Hloridi su glavni anjoni ekstracelularne tečnosti. Predoziranje, kao i nedostatak hlorida, može dovesti do narušavanja kiselinsko-baznog stanja. Potreba za hloridima je 2 – 6 mEq/kg/dan.

Kalcij je pretežno lokaliziran u kostima. Otprilike 60% kalcijuma u plazmi vezano je za protein (albumin), tako da čak ni mjerenje biohemijski aktivnog (joniziranog) kalcija ne daje pouzdanu procjenu rezervi kalcija u tijelu. Potreba za kalcijumom je obično 1-2 mEq/kg/dan.

Magnezijum se pretežno (60%) nalazi u kostima. Većina preostalog magnezijuma je intracelularna, tako da mjerenje magnezijuma u plazmi ne može precizno procijeniti zalihe magnezija u tijelu. Međutim, to ne znači da se koncentracije magnezija u plazmi ne trebaju pratiti. Obično je potreba za magnezijumom 0,5 mEq/kg/dan. Treba biti oprezan pri datiranju magnezijumom novorođenčadi čije su majke prije rođenja primale terapiju magnezijum sulfatom. Za liječenje uporne hipokalcemije može biti potrebno povećanje doze magnezija.

Tokom čitavog perioda gestacije, fetus prima glukozu od majke preko posteljice. Nivo šećera u krvi fetusa je otprilike 70% šećera u krvi majke. U uslovima majčinske normoglikemije, fetus praktički ne sintetizira samu glukozu, unatoč činjenici da se enzimi glukoneogeneze otkrivaju počevši od 3. mjeseca gestacije. Stoga, ako majka gladuje, fetus je u stanju dovoljno rano sintetizirati glukozu iz proizvoda kao što su ketonska tijela.

Glikogen počinje da se sintetiše u fetusu od 9. nedelje gestacije. Zanimljivo je to na ranim fazama Tokom gestacije, akumulacija glikogena se pretežno dešava u plućima i srčanom mišiću, a zatim, tokom trećeg trimestra trudnoće, glavne rezerve glikogena se formiraju u jetri i skeletnim mišićima i nestaju u plućima. Uočeno je da preživljavanje novorođenčeta nakon asfiksije direktno ovisi o sadržaju glikogena u miokardu. Smanjenje sadržaja glikogena u plućima počinje u 34-36 sedmici, što može biti posljedica potrošnje ovog izvora energije za sintezu surfaktanta.

Na brzinu akumulacije glikogena mogu uticati faktori kao što su glad kod majke, insuficijencija placente i višeplodne trudnoće. Akutna asfiksija ne utiče na sadržaj glikogena u tkivima fetusa, dok hronična hipoksija, na primer kod preeklampsije majke, može dovesti do manjka skladištenja glikogena.

Inzulin je glavni anabolički hormon fetusa tokom cijelog gestacijskog perioda. Inzulin se pojavljuje u tkivu pankreasa do 8-10 nedjelje gestacije i nivo njegovog lučenja kod donošenog novorođenčeta odgovara onom kod odrasle osobe. Fetalni pankreas je manje osjetljiv na hiperglikemiju. Primjećuje se da povećan sadržaj aminokiselina čini stimulaciju proizvodnje inzulina učinkovitijom. Istraživanja na životinjama su pokazala da se u uvjetima hiperinzulinizma povećava sinteza proteina i brzina iskorištavanja glukoze, dok se kod nedostatka inzulina smanjuje broj stanica i sadržaj DNK u ćeliji. Ovi podaci objašnjavaju makrozomiju kod djece od majki s dijabetes melitus, koji su tokom čitavog gestacijskog perioda u stanjima hiperglikemije i, posljedično, hiperinzulinizma. Glukagon se detektuje u fetusu od 15. nedelje gestacije, ali njegova uloga ostaje nepoznata.

Nakon porođaja i prestanka protoka glukoze kroz placentu, pod uticajem niza hormonskih faktora (glukagon, kateholamini), aktiviraju se enzimi glukoneogeneze, koja obično traje 2 nedelje nakon rođenja, bez obzira na gestacionu dob. Bez obzira na način primjene (enteralni ili parenteralni), 1/3 glukoze se koristi u crijevima i jetri, a do 2/3 se distribuira po cijelom tijelu. Većina apsorbirane glukoze koristi se za proizvodnju energije

Istraživanja su pokazala da je prosječna stopa proizvodnje/iskorišćenja glukoze kod donošenog novorođenčeta 3,3 – 5,5 mg/kg/min. .

Održavanje nivoa glukoze u krvi zavisi od nivoa glikogenolize i glukoneogeneze u jetri i brzine njenog iskorišćenja na periferiji.

Kao što je već pomenuto, beba doživljava značajan rast i razvoj tokom trećeg trimestra trudnoće. Budući da je idealan model razvoja djeteta intrauterini razvoj fetusa odgovarajuće gestacijske dobi, potreba za proteinima kod prijevremeno rođenog djeteta i brzina njegove akumulacije mogu se procijeniti praćenjem metabolizma proteina fetusa.

Ako nakon rođenja bebe i prestanka cirkulacije placente ne dođe do adekvatne opskrbe proteinima, to može dovesti do negativnog balansa dušika i gubitka proteina. Istovremeno, nekoliko studija je pokazalo da konzumacija proteina u dozi od 1 g/kg može neutralizirati negativnu ravnotežu dušika, a povećanje doze proteina, čak i uz skroman energetski dodatak, može učiniti balans dušika pozitivnim (Tabela 6. ).

Tabela 6. Istraživanja ravnoteže dušika kod novorođenčadi tokom 1. sedmice života.

Različiti faktori utiču na akumulaciju proteina kod prevremeno rođene dece.

• Nutritivni faktori (količina aminokiselina u programu ishrane, odnos proteina i energije, početni nutritivni status)
• Fiziološki faktori (prikladni za gestacijsku dob, individualne karakteristike itd.)
• Endokrini faktori (inzulinu sličan faktor rasta, itd.)
• Patološki faktori (sepsa i druga bolna stanja).

Zdrava apsorpcija proteina prevremeno rođena beba sa gestacijskom dobi od 26-35 sedmica gestacija je otprilike 70%. Preostalih 30% prolazi kroz oksidaciju i izlučuje se. Treba napomenuti da što je djetetova gestacijska dob mlađa, to je veći metabolizam aktivnih proteina po jedinici tjelesne težine uočen u njegovom tijelu.

Budući da je endogena sinteza proteina energetski ovisan proces, potreban je određeni omjer proteina i energije za optimalnu akumulaciju proteina u tijelu prijevremeno rođenog djeteta. U uslovima nedostatka energije, endogeni proteini se koriste kao izvor energije i

Stoga, bilans dušika ostaje negativan. U uslovima suboptimalnog snabdevanja energijom (50-90 kcal/kg/dan), povećanje snabdevanja i proteina i energije dovodi do akumulacije proteina u telu. U uslovima dovoljnog snabdevanja energijom (120 kcal/kg/dan), akumulacija proteina se stabilizuje i dalje povećanje snabdevanja proteinima ne dovodi do dalje akumulacije. Optimalni odnos za rast i razvoj je 10 kcal/1 g proteina. Neki izvori daju omjer 1 proteinska kalorija/10 neproteinskih kalorija.

Nedostatak aminokiselina, osim negativnih posljedica na rast i akumulaciju proteina, može dovesti i do takvih štetnih posljedica kao što je smanjenje faktora rasta sličnog inzulinu u plazmi, poremećaja u aktivnosti ćelijskih transportera glukoze i, posljedično, hiperglikemije, hiperkalemije i ćelijske energije. nedostatak. Metabolizam aminokiselina kod novorođenčadi ima niz karakteristika (tabela 7).

Tabela 7. Osobine metabolizma aminokiselina u novorođenčadi

Navedene karakteristike određuju potrebu korištenja posebnih mješavina aminokiselina za parenteralnu ishranu novorođenčadi, prilagođenih metaboličkim karakteristikama novorođenčeta. Korištenje takvih lijekova omogućuje zadovoljavanje potreba novorođenčeta za aminokiselinama i izbjegavanje prilično ozbiljnih komplikacija parenteralne prehrane.

Potrebe za proteinima prevremeno rođene bebe su 2,5-3 g/kg.

Najnoviji podaci dobiveni od Thureen PJ i dr. pokazuju da čak i rano davanje 3 g/kg/dan aminokiselina nije dovelo do toksičnih komplikacija, ali je poboljšalo ravnotežu dušika.

Eksperiment na prevremeno rođenim životinjama pokazao je da je pozitivna ravnoteža dušika i akumulacija dušika kod novorođenčadi uz ranu upotrebu aminokiselina povezana s povećanom sintezom albumina i proteina skeletnih mišića.

Uzimajući u obzir gore navedeno, suplementacija proteinima počinje od 2. dana života, ako se stanje djeteta stabilizira do tog trenutka, ili odmah nakon stabilizacije centralne hemodinamike i izmjene plinova, ako se to dogodi kasnije od 2. dana života. . Kao izvor proteina tokom parenteralne ishrane koriste se rastvori kristalnih aminokiselina posebno prilagođeni za novorođenčad (Aminoven-Infant, Trofamin). Neprilagođene aminokiselinske preparate ne treba koristiti kod novorođenčadi.

Lipidi su neophodan supstrat za normalno funkcionisanje organizma novorođenčeta. Tabela pokazuje da masti nisu samo neophodan i koristan izvor energije, već i neophodan supstrat za sintezu staničnih membrana i esencijalnih biološki aktivnih supstanci kao što su prostaglandini, lekotrieni itd. Masne kiseline potiču sazrijevanje retine i mozga. Osim toga, treba imati na umu da su glavna komponenta surfaktanta fosfolipidi

Tijelo donošene bebe sadrži od 16% do 18% bijele masti. Osim toga, postoji mala količina smeđe masti, koja je neophodna za proizvodnju topline. Glavna akumulacija masti se dešava tokom poslednjih 12-14 nedelja gestacije. Prijevremeno rođene bebe se rađaju sa značajnim nedostatkom masti. Osim toga, nedonoščad nije u stanju sintetizirati neke esencijalne masne kiseline iz dostupnih prekursora. Potrebne količine ovih esencijalnih masnih kiselina nalaze se u majčinom mlijeku i ne nalaze se u formulama. veštačko hranjenje. Postoje neki dokazi da dodavanje ovih masnih kiselina u formulu za nedonoščad može pomoći da se ubrza sazrijevanje retine, iako nisu identificirane dugoročne koristi. .

Nedavna istraživanja pokazuju da upotreba masti (u studiji je korišten Intralipid) tokom parenteralne ishrane pospješuje stvaranje glukoneogeneze kod prijevremeno rođene djece.

Objavljeni su podaci koji pokazuju izvodljivost uvođenja u kliničku praksu i primjene masnih emulzija na bazi maslinovog ulja kod prijevremeno rođene djece. Ove emulzije sadrže manje polinezasićenih masnih kiselina i više vitamina E. Štaviše, vitamin E u takvim formulacijama je pristupačniji nego u formulacijama na bazi sojinog ulja. Ova kombinacija može biti korisna kod novorođenčadi izloženih oksidativnom stresu i čija je antioksidativna odbrana slaba.

Istraživanja Kao i saradnika o korištenju parenteralnih masti su pokazala da apsorpcija masti nije ograničena dnevnom dozom (na primjer, 1 g/kg/dan), već brzinom primjene masne emulzije. Ne preporučuje se prekoračenje brzine infuzije više od 0,4-0,8 g/kg/dan. Određeni faktori (stres, šok, operacija) mogu uticati na sposobnost iskorištavanja masti. U tom slučaju, preporučuje se smanjiti brzinu infuzije masti ili je potpuno zaustaviti. Osim toga, studije su pokazale da je upotreba 20% masnih emulzija bila povezana s manje metaboličkih komplikacija nego upotreba 10% masnih emulzija.

Stopa iskorištavanja masti također će ovisiti i o ukupnoj potrošnji energije novorođenčeta i o dozi glukoze koju dijete primi. Postoje dokazi da upotreba glukoze u dozi većoj od 20 g/kg/dan inhibira iskorištavanje masti.

Nekoliko studija je ispitivalo odnos između slobodnih masnih kiselina u plazmi i koncentracija nekonjugiranog bilirubina. Nijedan od njih nije pokazao pozitivnu korelaciju.

Podaci o uticaju masnih emulzija na razmenu gasova i plućni vaskularni otpor ostaju kontradiktorni. Masne emulzije (Lipovenoza, Intralipid) počinjemo koristiti od 3-4 dana života ako vjerujemo da do 7-10 dana života dijete neće početi da apsorbira 70-80 kcal/kg enteralno.

Vitamini

Potrebe za vitaminima prijevremeno rođene djece prikazane su u tabeli 10.

Tabela 10. Potrebe novorođenčeta za vitaminima rastvorljivim u vodi i mastima

Domaća farmaceutska industrija proizvodi prilično širok spektar vitaminskih preparata za parenteralna primena. Primena ovih lekova tokom parenteralne ishrane novorođenčadi se ne čini racionalnom zbog nekompatibilnosti većine ovih lekova međusobno u rastvoru i poteškoća u doziranju, na osnovu potreba datih u tabeli. Čini se da je optimalno koristiti multivitaminske preparate. Na domaćem tržištu multivitamine topive u vodi za parenteralnu primjenu predstavlja lijek Soluvit, a rastvorljive u masti lijek Vitalipid.

SOLUVIT N se dodaje u rastvor za parenteralnu ishranu u količini od 1 ml/kg. Može se dodati i emulziji masti. Osigurava djetetu dnevnu potrebu za svim vitaminima rastvorljivim u vodi.

Vitalipid N za bebe - Specijalni preparat koji sadrži vitamine rastvorljive u mastima za zadovoljavanje dnevnih potreba za vitaminima rastvorljivim u mastima: A, D, E i K1. Lijek se otapa samo u emulziji masti. Dostupan u ampulama od 10 ml

Indikacije za parenteralnu ishranu.

Parenteralna ishrana treba da obezbedi isporuku nutrijenata kada enteralna ishrana nije moguća (atrezija jednjaka, ulcerozni nekrotizirajući enterokolitis) ili je njen volumen nedovoljan da pokrije metaboličke potrebe novorođenčeta.

U zaključku, želio bih napomenuti da se gore opisana metoda parenteralne prehrane uspješno koristi u odjelu intenzivne njege novorođenčadi Regionalne dječje bolnice u Jekaterinburgu već oko 10 godina. Razvijen je kompjuterski program za ubrzavanje i optimizaciju proračuna. Upotreba ovog algoritma omogućila je optimizaciju upotrebe skupih lijekova za parenteralnu prehranu, minimiziranje učestalosti mogućih komplikacija i optimizaciju upotrebe krvnih pripravaka.

Reference: na internet stranici vestvit.ru

Komentari (vidljivi samo stručnjacima verifikovanim od strane uredničkog tima MEDI RU) Ako ste specijalista medicine, prijavite se ili se registrirajte

medi.ru

PROTOKOL INFUZIONE TERAPIJE KOD NOVROĐENČADE

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja St. PetersburgState Pediatric medicinska akademija Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFUZIONE TERAPIJE I PARENTERALNE

NUTRICTION NEWBORN

Recenzenti:

Prof. Aleksandrovich Yu.S. Prof. Gordeev V.I.

Sankt Peterburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 St Petersburg State Pediatric Medical Academy

2Regionalna dečija bolnica, Jekaterinburg

3Regionalno porodilište, Jaroslavlj

4Dečija gradska bolnica br. 1, Sankt Peterburg

Svrha izrade protokola: objediniti pristupe organizaciji infuzijske terapije i parenteralne ishrane za novorođenčad sa različitim perinatalnim patologijama koja iz nekog razloga ne primaju enteralnu ishranu u odgovarajućem obimu u datom dobnom periodu (obim stvarnog enteralna ishrana je manja od 75% potrebne količine).

Glavni zadatak organizacije parenteralne prehrane novorođenčeta s teškom perinatalnom patologijom je simulacija (stvaranje modela) intrauterinog unosa hranjivih tvari.

Koncept rane parenteralne ishrane:

glavni zadatak je osigurati potrebnu količinu aminokiselina

obezbeđivanje energije kroz najranije unošenje masti

davanje glukoze uzimajući u obzir karakteristike njenog intrauterinog unosa.

Neke karakteristike intrauterinog unosa nutrijenata:

In utero, aminokiseline stižu do fetusa u količini od 3,5 - 4,0 g/kg/dan (više nego što može apsorbirati)

Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije

Stopa unosa glukoze u fetus je u rasponu od 6 – 10 mg/kg/min.

Preduslovi za ranu parenteralnu ishranu:

aminokiseline i masne emulzije treba da uđu u djetetov organizam od prvog dana života (B)

Gubitak proteina je obrnuto povezan s gestacijskom dobi

kod novorođenčadi s ekstremno malom tjelesnom težinom (ELBW) gubici su 2 puta veći od onih u odnosu na donošenu novorođenčad

kod novorođenčadi sa EBMT gubitak proteina iz ukupnog depoa je 1-2% dnevno ako ne primaju aminokiseline intravenozno

kašnjenje u snabdevanju proteinima u prvoj nedelji života dovodi do povećanja deficita proteina na 25% ukupnog sadržaja u telu nedonoščadi sa ELBW

slučajevi hiperkalemije mogu se smanjiti davanjem parenteralnih dodataka ishrani sa aminokiselinama u dozi od najmanje 1 g/kg/dan, počevši od prvog dana života kod nedonoščadi manje od 1500 grama (II)

intravenska primjena aminokiselina može održati ravnotežu proteina i poboljšati apsorpciju proteina

rano uvođenje aminokiselina je sigurno i efikasno

rano uvođenje aminokiselina pospješuje bolji rast i razvoj

maksimalni parenteralni unos aminokiselina trebao bi biti između 2 i maksimalno 4 g/kg/dan kod nedonoščadi i donošene novorođenčadi (B)

maksimalni unos lipida ne bi trebao biti veći od 3 – 4 g/kg/dan kod prijevremeno rođene i donošene novorođenčadi (B)

Ograničenje unosa tekućine uz ograničenje natrijum hlorida može smanjiti potrebu za mehaničkom ventilacijom

_____________________

* A - visokokvalitetne meta-analize ili RCT-i, kao i RCT-ovi dovoljno snage, izvedeni na „ciljnoj populaciji“ pacijenata.

B - meta-analize ili randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili visokokvalitetni pregledi studija slučaj-kontrola ili RCT niskog stupnja, ali sa visokom osjetljivošću u odnosu na kontrolnu grupu.

C - dobro prikupljeni slučajevi ili kohortne studije sa niskim rizikom od pristranosti.

D - dokazi dobijeni iz malih studija, izvještaja o slučajevima, mišljenja stručnjaka.

Principi organizacije parenteralne ishrane:

Potrebno je temeljito razumijevanje metaboličkih puteva supstrata za parenteralnu ishranu.

Potrebna je sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijeka.

Potrebno je osigurati adekvatan venski pristup (obično centralni venski kateter: pupčana, duboka linija itd.; rjeđe periferna). Upotreba perifernog venskog pristupa moguća je u 1-2 dana života novorođenčadi sa ELBW i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u programu osnovne infuzije (pripremljeni rastvor za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%

Poznavati karakteristike opreme i potrošnog materijala koji se koristi za infuzijsku terapiju i parenteralnu ishranu

Treba znati o moguće komplikacije, biti u stanju da ih predvidi i spriječi.

ALGORITAM ZA PRORAČUN INFUZIONE TERAPIJE I PARENTERALNE ISHRANI

I. Obračun ukupne količine tečnosti dnevno

III. Proračun potrebne zapremine elektrolita

IV. Proračun zapremine masne emulzije

V. Proračun doze aminokiselina

VI. Proračun doze glukoze na osnovu stope iskorištenja VII. Određivanje zapremine po glukozi

VIII. Odabir potrebne količine glukoze različitih koncentracija IX. Program infuzije, izračunavanje brzine infuzije rastvora i

koncentracija glukoze u otopini za infuziju

X. Određivanje i izračunavanje ukupne dnevne količine kalorija.

I. Proračun ukupne količine tekućine

1. Za svu novorođenčad kojoj je potrebna tečna reanimacija i/ili parenteralna ishrana, mora se odrediti ukupna zapremina primijenjene tekućine. Međutim, prije izračunavanja volumena infuzije i/ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:

a. Da li dijete ima znakove arterijske hipotenzije?

Glavni znakovi arterijske hipotenzije na koje morate obratiti pažnju: poremećena perfuzija perifernog tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom “ bijela mrlja„više od 3 sekunde, smanjena brzina diureze), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelimično kompenzirane metaboličke acidoze

b. Da li dijete pokazuje znakove šoka?

Glavni znaci šoka: znakovi respiratorne insuficijencije (apneja, smanjena zasićenost, širenje krila nosa, tahipneja, povlačenje popuštajućih područja prsa, bradipneja, pojačan rad disanja). Poremećaj perfuzije perifernog tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom „bele tačke“ duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Centralni hemodinamski poremećaji (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena diureza (u prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml/kg/sat, nakon 24 sata manje od 1,0 ml/kg/sat). Poremećaj svijesti (apneja, letargija, smanjen tonus mišića, pospanost, itd.).

2. Ako na jedno od postavljenih pitanja odgovorite pozitivno, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka odgovarajućim protokolima, a tek nakon stabilizacije stanja, obnavljanja tkivne perfuzije i normalizacije oksigenacije može se pristupiti parenteralnoj primjeni nutrijenata.

3. Ako možete čvrsto odgovoriti “Ne” na pitanja, započnite tradicionalno izračunavanje parenteralne ishrane koristeći ovaj protokol.

4. Tabela br. 1 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tekućinom za prijevremeno rođenu novorođenčad smještenu u inkubator sa adekvatnim vlaženjem djetetovog okruženja i termoneutralnim okruženjem:

Tabela 1

Potrebe za tekućinom novorođenčadi zbrinute u inkubatoru (ml/kg/dan)

Starost, dan			Tjelesna težina, g.

5. Ako je dijete doseglo treći dan života ili tzv. „prijelaznu fazu“, možete se fokusirati na vrijednosti ​​date u nastavku (Tabela br. 2). Prelazna faza se završava kada se stopa diureze stabilizuje na 1 ml/kg/sat, relativna gustina urina postaje > 1012 i nivo izlučivanja natrijuma se smanjuje:

*- ako je dijete u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%

**- za monovalentne jone 1 mEq = 1 mmol

6. U tabeli br. 3 prikazane su preporučene vrijednosti fizioloških potreba za tekućinom za novorođenčad do dvije sedmice starosti (tzv. faza stabilizacije). Za prijevremeno rođene bebe važno je povećati izlučivanje natrijuma u pozadini razvoja poliurije. Takođe u ovom periodu važno je proširiti obim enteralne ishrane, tako da ovo doba zahteva posebnu pažnju lekara prilikom izračunavanja ukupne zapremine tečnosti i hranljivih materija.

KLINIČKI PRIMJER:

Dijete je staro 3 dana, težina – 1200 g pri rođenju. Odgovarajući volumen infuzije na dan = dnevna potreba za tekućinom (DFL) × tjelesna težina (kg).

FV = 100 ml/kg Odgovarajući volumen infuzije dnevno = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odgovor: ukupna zapremina tečnosti (infuziona terapija + parenteralna ishrana

Enteralna ishrana) = 120 ml dnevno

II.Proračun enteralne ishrane

U tabeli br. 4 prikazani su podaci o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti pojedinih formula za dojenčad u poređenju sa prosječnim sastavom ljudskog majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizno izračunavanje nutrijenata za novorođenčad sa mešovitom enteralnom i parenteralnom ishranom.

					Tabela 4
Sastav majčinog mlijeka i formule za dojenčad
Mlijeko/formula	Ugljikohidrati				osmolarnost,
Zrelo majčino mleko
(termin porod)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Majčino mleko
(prevremeni porod)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Naravno
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil Premature

Energetske potrebe novorođenčadi:

Energetske potrebe novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijske i postnatalne dobi, tjelesne težine, načina unosa energije, brzine rasta, aktivnosti djeteta i gubitka topline koje određuje okolina. Bolesna djeca, kao i novorođenčad u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), trebaju povećati opskrbu tijela energijom

Protein nije idealan izvor energije, namijenjen je za sintezu novih tkiva. Kada dijete dobije adekvatnu količinu neproteinskih kalorija, ono održava pozitivan balans dušika. U ovom slučaju, dio proteina se troši u sintetičke svrhe. Shodno tome, nemoguće je uzeti u obzir sve kalorije iz unesenog proteina, jer će dio biti nedostupan za pokrivanje energetskih potreba i tijelo će ga koristiti u plastične svrhe.

Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija. U osnovi, počevši od druge sedmice života, djeci sa normalnom brzinom rasta potrebno je 100 - 120 kcal/kg/dan, a samo u rijetkim slučajevima potrebe se mogu značajno povećati, na primjer, kod pacijenata sa BPD-om do 160 - 180 kcal. /kg/dan

Tabela 5

Energetske potrebe novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu

			Kcal/kg/dan
Fizička aktivnost (+30% potreba za bazalni metabolizam)
	Gubitak toplote (termoregulacija)
Specifično dinamičko djelovanje hrane
	Gubitak stolice (10% dolazne)
Rast (energetske rezerve)
	Ukupni troškovi
	Energetske potrebe za bazalni metabolizam (u mirovanju) su 49 – 60
	kcal/kg/dan od 8 do 63 dana starosti (Sinclair, 1978)
	Za prijevremeno rođenu bebu na punoj enteralnoj
hranjenja, obračun ulazne energije će se razlikovati (Tabela br. 6)
					Tabela 6
	Ukupna potreba za energijom u pozadini povećanja telesne težine je 10 – 15 g/dan*
	Troškovi energije po danu		Kcal/kg/dan
	Potrošnja energije u mirovanju (bazni metabolizam)
Minimalna fizička aktivnost
	Mogući stres od hladnoće
Gubitak stolice (10-15% ulazne energije)
	Visina (4,5 kcal/gram)
Opšte potrebe
*Prema N Ambalavanan, 2010

Potrebe za energijom kod djece ranog neonatalnog perioda raspoređene su neravnomjerno. U tabeli br. 7 prikazana je približna količina kalorija u zavisnosti od uzrasta deteta:

U prvoj nedelji života optimalno snabdevanje energijom treba da bude u rasponu od 50-90 kcal/kg/dan. Dovoljna zaliha energije do 7. dana života kod donošene novorođenčadi treba da bude -120 kcal/kg/dan. Kada se prijevremeno rođenoj novorođenčadi daje parenteralna ishrana, potrebe za energijom su niže zbog manjeg trošenja stolice, nema epizoda stresa od vrućine ili hladnoće i manje fizičke aktivnosti. Dakle, ukupna energija

Potrebe za parenteralnom ishranom mogu biti oko 80 –

100 kcal/kg/dan.

Kalorijska metoda za izračunavanje ishrane prevremeno rođene dece

KLINIČKI PRIMJER:

Telesna težina pacijenta – 1,2 kg Uzrast – 3 dana života Formula za dojenčad – Pre-Nutrilon

*gdje je 8 broj hranjenja dnevno

Minimalna trofička prehrana (MTP). Minimalna trofička ishrana se definiše kao količina ishrane koju dete dobija enteralno u količini od ≤ 20 ml/kg/dan. Prednosti MTP-a:

Ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT)

Poboljšava toleranciju enteralne ishrane

Ubrzava vrijeme za postizanje pune enteralne ishrane

Ne povećava (prema nekim podacima smanjuje) frekvenciju NEC-a

Smanjuje dužinu hospitalizacije.

Dijete apsorbira Pre-Nutrilon mješavinu 1,5 ml svaka 3 sata

Enteralni stvarni volumen ishrane po danu (ml) = Količina jednokratnog hranjenja (ml) x Broj hranjenja

Dnevna zapremina enteralnog hranjenja = 1,5 ml x 8 hranjenja = 12 ml/dan

Izračun količine nutrijenata i kalorija koje će dijete dnevno primiti enteralno:

Enteralni ugljeni hidrati = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enteralni proteini = 12 ml x 2,2 / 100 =0,26 g Enteralne masti = 12 ml x 4,4 / 100 =0,53 g

Kalorije enteralne = 12 ml x 80 /100 = 9,6 kcal

III.Proračun potrebne zapremine elektrolita

Preporučljivo je započeti primjenu natrijuma i kalija ne prije trećeg dana života, kalcija

- od prvog dana života.

1. IZRAČUN DOZE NATRIJUMA

Potrebe za natrijem su 2 mmol/kg/dan

Hiponatremija 150 mmol/l, opasna > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fiziološkog) rastvora natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na

Klinički primjer (nastavak)

Starost – 3 dana života, tjelesna težina – 1,2 kg, potreba za natrijem – 1,0 mmol/kg/dan

V fiziološki rastvor = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na

Volumen 10% NaCl (ml) = (135 - Na pacijenta) × tijelo m × 0,175

2. PRORAČUN DOZE KALIJUMA

Potreba za kalijumom je 2 – 3 mmol/kg/dan

Hipokalemija

Hiperkalijemija > 6,0 mmol/l (u nedostatku hemolize), opasna > 6,5 mmol/l (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)

1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = potreba za K+ (mmol) × tijelo × 2

Klinički primjer (nastavak)

Starost – 3 dana života, tjelesna težina – 1,2 kg, potreba za kalijem – 1,0 mmol/kg/dan

V 4% KCl (ml) = 1,0 × 1,2 × 2,0 = 2,4 ml

* Uticaj pH nivoa na K+: promjene pH za 0,1 → promjena9 K+ za 0,3-0,6 mmol/l (mnogo kiseline, više K+; malo kiseline, manje K+)

III. IZRAČUN DOZE KALCIJUMA

Potreba za Ca++ kod novorođenčadi je 1-2 mmol/kg/dan

Hipokalcemija

Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizovani Ca++)

1 ml 10% kalcijum hlorida sadrži 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++

Klinički primjer (nastavak)

Starost – 3 dana života, tjelesna težina – 1,2 kg, potreba za kalcijumom – 1,0 mmol/kg/dan

V 10% CaCl2 (ml) = 1 × 1,2 × 1,1*=1,3 ml

*- obračunski koeficijent za 10% kalcijum hlorida je 1,1, za 10% kalcijum glukonata – 3,3

4. IZRAČUN DOZE MAGNEZIJA:

Potrebe za magnezijumom su 0,5 mmol/kg/dan

Hipomagnezijemija 1,5 mmol/l

1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma

Klinički primjer (nastavak)

Starost – 3 dana života, tjelesna težina – 1,2 kg, potreba za magnezijumom – 0,5 mmol/kg/dan

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 × 1,2/ 2= 0,3 ml

Uz parenteralnu ishranu hranljive materije se unose u telo novorođenčeta intravenozno(instaliran je kateter za hranjenje). Tako dijete ugljikohidrate, masti, aminokiseline, kao i vitamine i mikroelemente neophodne za život i razvoj direktno, zaobilazeći gastrointestinalnog trakta.

Ova opcija se koristi ako beba ne može jesti hranu na uobičajen način. Može biti potpuna ili djelomična (kada se korisne tvari djelimično unose kroz gastrointestinalni trakt). Danas ćemo pokušati razgovarati o indikacijama za parenteralnu prehranu novorođenčadi.

Indikacije

Parenteralna ishrana (PN)- Ovo je bitan dio njege i liječenja dojenčadi sa vrlo malom tjelesnom težinom ili hirurškim defektima. Novorođenče treba da dobije punu hranu bez prekida. Post u periodu nakon rođenja može dovesti, između ostalog, do abnormalnog razvoja nervni sistem.

PP se dugo koristio u sljedećim slučajevima:

• kada je konzumacija hrane kroz gastrointestinalni trakt nemoguća;
• prehrana je poremećena zbog patologije;
• sa prevremeno rođenim detetom.

Aktivan razvoj medicinskih tehnologija omogućio je njegu čak i novorođenčadi s izuzetno malom tjelesnom težinom. Hranjenje takvih beba je najvažniji dio borbe za njihov život.

Referenca! Djelomičnu ili potpunu verziju metode parenteralnog hranjenja propisuju neonatolozi ako enteralna prehrana (u kojoj hrana prolazi kroz gastrointestinalni trakt) zahtijeva hranjive tvari ne prelazi 90 posto njihovih potreba.

Kontraindikacije

PP ne treba izvoditi tokom reanimacije. Prepisuje se tek nakon što se stanje djeteta stabilizira. Nema drugih kontraindikacija za PN.

Protokol parenteralne ishrane novorođenčadi

Da bi se spasilo bolesno novorođeno dijete, potrebno je provesti odgovarajuću PN koja će pomoći izbjegavanju komplikacija i omogućiti normalan rast i razvoj. Uvođenje modernih PN protokola za prijevremeno rođenu djecu promovira bolji unos esencijalnih supstanci i smanjenje boravka u jedinici intenzivne njege.

Pažnja! Normalno, fetus prima hranljive materije kroz placentu. U posljednje dvije sedmice gestacije brzo raste. Što ranije dođe do prijevremenog porođaja, beba ima manje zaliha hranljivih materija.

Odmah nakon prelaska pupčane vrpce, prestaje opskrba potrebnim tvarima na uobičajen način. Međutim, potreba za njima ne nestaje. Ali probavni organi prijevremeno rođene bebe nisu ni strukturno ni funkcionalno spremni za punu potrošnju.

Za liječnike, najbolji model za razvoj prijevremeno rođene bebe je intrauterina verzija. Dakle, takav uravnotežen sastav PP, koji najviše odgovara intrauterinoj ishrani.

Prilikom propisivanja svakog sastojka PN uzimaju se u obzir individualne potrebe bebe. Kombinacija komponenti treba da formira ispravan metabolizam u telu i da se bori moguće bolesti. Specifičnosti implementacije PP doprinose njegovoj boljoj apsorpciji.

Posebnosti! Učinkovitost parenteralne prehrane može se ocijeniti samo skladnim rastom i razvojem bebe.

Pokretanje PP, odrediti indikatore kao npr:

• nivo glukoze u krvi;
• nivoi triglicerida u plazmi;
• elektroliti (kalcijum, kalijum i natrijum);
• nivo bilirubina;
• sadržaj transaminaza.

Takvi indikatori se uzimaju svaki dan:

• promjena tjelesne težine;
• diureza;
• sadržaj glukoze u urinu i krvi;
• sadržaj elektrolita u krvi;
• nivoa triglicerida.

Kako izračunati: primjer izračunavanja parenteralne prehrane novorođenčadi

PN program se bira pojedinačno za svako novorođenče. Izračunava se potrebna količina tečnosti. Donosi se odluka o lijekovima koji će biti davani. Izvode se zaključci o volumenima koji čine PP i njegovoj distribuciji. Sljedeća je provjera PP-a i ispravljanje (ako je potrebno).

Proračun parenteralne ishrane novorođenčadi koje se obavljaju pomoću posebnih kompjuterskih programa (na primjer, program “ računski kalkulator"). Ispod su stavke koje je potrebno izračunati.

1. Ukupna količina tečnosti.
2. Obim enteralne ishrane.
3. Volumen elektrolita.
4. Količina glukoze, koja se određuje uzimajući u obzir stopu iskorištenja.
5. Količina masne emulzije.
6. Potrebna doza aminokiselina.
7. Volumen koji je obuhvaćen glukozom.
8. Izbor različitih koncentracija glukoze.
9. Stopa administracije.
10. Potreban broj kalorija dnevno.

PN metoda se može koristiti samo kao privremeni pristup hranjenju novorođenčeta. Parenteralna ishrana nije fiziološka, ​​pa s vremenom treba pokušati preći na normalno hranjenje djeteta. Ukoliko beba može da konzumira barem malo majčinog mleka, lekar će propisati enteralnu ishranu za poboljšanje funkcionisanja bebinog gastrointestinalnog trakta.

Parenteralna ishrana novorođenčadi: smjernice

Tema brige o prevremeno rođenim bebama je veoma teška. Za one koji žele da saznaju više o parenteralnoj ishrani, korisno pogledati video, predstavljen u nastavku.

-- [ Strana 1 ] --

PARENTERALNA ISHRANA

NEWBORN

uredio akademik Ruske akademije nauka N.N. Volodin Pripremilo Rusko udruženje specijalista perinatalne medicine zajedno sa Udruženjem neonatologa i odobrilo Savez pedijatara Rusije Tim autora:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Ryuchko Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Ivanovich Kucherov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Ivanovich Kucherov umina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yuryevna Shtatnov Mihail Konstantinovič Pripremljene metodološke preporuke uz učešće:

Odeljenje za bolničku pedijatriju br. 1, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.

I. Pirogova.

Državna budžetska zdravstvena ustanova "Gradska bolnica br. 8" Ministarstva zdravlja Moskve, Državna budžetska zdravstvena ustanova Kolektivne kliničke bolnice br. 1 u Jekaterinburgu, Federalna državna budžetska ustanova NTsAGP po imenu. Akademik V.I. Kulakov Katedra za dječju hirurgiju, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.I. Pirogov, FFNKTs DGOI im. Državna budžetska zdravstvena ustanova Dmitrij Rogačev "Dečija gradska bolnica Tushino"

Odeljenje za zdravlje Moskovske Ruske medicinske akademije za poslediplomsko obrazovanje

Uvod Tečnost 1. Energija 2. Proteini 3. Masti 4. Ugljeni hidrati 5. Potrebe za elektrolitima i mikroelementima 6. Kalijum 6.1. Natrijum 6.2. Kalcijum i fosfor 6.3. Magnezijum 6.4. Cink 6.5. Selen 6.6. Vitamini 7. Praćenje tokom PN 8. Komplikacije parenteralne ishrane 9. Postupak za izračunavanje PN kod nedonoščadi 10. 10.1. Tečnost 10.2. Proteini 10.3. Masti u kombinovanom rastvoru Kontrola kalorijskog unosa Izrada lista za infuzionu terapiju Proračun brzine infuzije Venski pristup tokom parenteralne ishrane Tehnologija pripreme i primene rastvora za enteralnu ishranu. Karakteristike izračunavanja parcijalnog PN Prestanak parenteralne ishrane

UVOD

Opsežna populacijska istraživanja posljednjih godina dokazuju da zdravlje stanovništva u različitim starosnim periodima značajno ovisi o opskrbi ishranom i stopi rasta date generacije u prenatalnom i ranom postnatalnom periodu. Rizik od razvoja uobičajenih bolesti kao što su hipertenzija, pretilost, dijabetes tipa 2, osteoporoza povećava se u prisustvu nutritivnog nedostatka u perinatalnom periodu.

Intelektualno i mentalno zdravlje takođe zavisi od nutritivnog statusa tokom ovog perioda razvoja pojedinca.

Savremene tehnike omogućavaju da se osigura preživljavanje većine djece rođene prije vremena, uključujući poboljšanje stope preživljavanja djece rođene na rubu održivosti. Trenutno je najhitniji zadatak smanjenje invaliditeta i poboljšanje zdravlja djece rođene prije vremena.

Uravnotežena i pravilno organizirana prehrana jedna je od najvažnijih komponenti dojenja prijevremeno rođenih beba, koja određuje ne samo neposrednu već i dugoročnu prognozu.

Izrazi „uravnotežena i pravilno organizovana ishrana“ podrazumevaju da se propisivanje svake nutritivne komponente zasniva na potrebama deteta za nutritivnim sastojcima koji treba da doprinesu formiranju pravilnog metabolizma, kao i posebnim potrebama za određene bolesti perinatalnog perioda, te da je tehnologija propisivanja ishrane optimalna za njenu potpunu asimilaciju.

Objediniti pristupe parenteralnoj ishrani u ustanovama;

post-konceptualno doba;

Minimizirajte broj komplikacija tokom parenteralne ishrane.

Parenteralno (od grčkog para - oko i enteron - podrška, u kojoj se hranjive tvari unose u tijelo, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Parenteralna ishrana može biti potpuna, kada obezbeđuje supstance i energiju, ili delimična, kada deo potrebe za nutrijentima i energijom nadoknađuje gastrointestinalni trakt.

Indikacije za parenteralnu ishranu Parenteralna ishrana (potpuna ili parcijalna) je indikovana za novorođenčad ako je enteralna ishrana nemoguća ili nedovoljna (ne pokriva 90% potreba za nutrijentima).

Kontraindikacije za parenteralnu ishranu.

Parenteralna prehrana se ne provodi u pozadini mjere reanimacije i počinje odmah nakon stabilizacije stanja na pozadini odabrane terapije.

Hirurške operacije, mehanička ventilacija i potreba za inotropnom podrškom neće biti kontraindikacija za parenteralnu ishranu.

LIQUID

propisivanje parenteralne ishrane. Osobine homeostaze u međućelijskom prostoru i vaskularnom krevetu, koje su mogući gubici kroz nezrelu kožu kod djece s izrazito malom tjelesnom težinom.

determinisano potrebom:

1. Osiguravanje izlučivanja urina radi eliminacije produkata 2. Kompenzacija neosjetljivih gubitaka vode (isparavanjem s kože i tokom disanja, gubici znojenjem kod novorođenčadi su praktički odsutni), formiranje novih tkiva: povećanje težine za 15 g/kg /dan će zahtijevati od 10 do 12 ml/kg/dan vode (0,75 ml/g) da bi se napunio volumen krvi u prisustvu arterijske hipotenzije ili šoka.

Postnatalni period, ovisno o promjenama u metabolizmu vode i elektrolita, može se podijeliti na 3 perioda: period prolaznog gubitka tjelesne težine, period stabilizacije težine i period stabilnog povećanja tjelesne težine.

Tokom prolaznog perioda dolazi do gubitka tjelesne težine zbog gubitka vode, preporučljivo je minimizirati količinu gubitka tjelesne težine kod nedonoščadi sprečavanjem isparavanja tekućine, ali ne smije biti manja od 2% težine; na rođenju. Razmjenu vode i elektrolita u prolaznom periodu kod nedonoščadi, u odnosu na donošenu, karakterišu: (1) veliki gubici ekstracelularne vode i povećanje koncentracije elektrolita u plazmi zbog isparavanja iz kože, ( 2) manja stimulacija spontane diureze, (3) niska tolerancija na fluktuacije volumena krvi i osmolarnosti plazme.

U periodu prolaznog gubitka tjelesne težine povećava se koncentracija natrijuma u ekstracelularnoj tekućini. Ograničenje natrija u ovom periodu smanjuje rizik od nekih bolesti kod novorođenčadi, ali je hiponatremija (125 mmol/l) neprihvatljiva zbog rizika od oštećenja mozga. Gubitak natrijuma u fecesu kod zdrave donošene novorođenčadi procjenjuje se na 0,02 mmol/kg/dan. Preporučljivo je davati tečnost u količini koja omogućava održavanje koncentracije natrijuma u serumu ispod 150 mmol/l.

Period stabilizacije mase, koji se karakteriše očuvanjem smanjenog volumena ekstracelularne tečnosti i soli, ali se zaustavlja dalji gubitak težine. Diureza ostaje smanjena na nivo od 2 ml/kg/h do 1 ili manje, frakciono izlučivanje natrijuma je 1-3% količine u filtratu. U tom periodu se smanjuju gubici tečnosti isparavanjem, tako da nije potrebno značajno povećanje volumena ubrizgane tekućine, potrebno je nadoknaditi gubitke elektrolita čije se izlučivanje putem bubrega već povećava. Povećanje tjelesne težine u odnosu na porođajnu težinu u ovom periodu nije prioritet, pod uvjetom da se obezbijedi pravilna parenteralna i enteralna ishrana.

Period stabilnog povećanja telesne težine: obično počinje nakon 7-10 dana života. Prilikom propisivanja nutritivne potpore, zadaci osiguravanja fizički razvoj. Zdrava donošena beba dobija u prosjeku 7-8 g/kg/dan (maksimalno do 14 g/kg/dan).

Brzina rasta nedonoščadi treba da odgovara stopi rasta fetusa in utero - od 21 g/kg kod dece sa EBMT do 14 g/kg kod dece težine 1800 g ili više. Funkcija bubrega tokom ovog perioda je i dalje smanjena, pa su za unos dovoljnih količina hranljivih materija za rast potrebne dodatne količine tečnosti (ne može se davati Koncentracija natrijuma u plazmi ostaje konstantna kada se natrijum unosi u određenoj količini). od 1,1-3,0 mmol/kg/dan.

Brzina rasta ne zavisi značajno od unosa natrijuma kada se daje tečnost u količini od 140-170 ml/kg/dan.

Količina tečnosti u parenteralnoj ishrani izračunava se uzimajući u obzir:

Ravnoteža tečnosti Volumen enteralne ishrane (enteralna ishrana do 25 ml/kg se ne uzima u obzir pri izračunavanju potrebne tečnosti i hranljivih materija) Dinamika telesne težine Nivo natrijuma Nivo natrijuma treba održavati na 135 mmol/l.

Povećanje nivoa natrijuma ukazuje na dehidraciju. U ovoj situaciji treba povećati volumen tekućine, ne isključujući lijekove natrijuma. Smanjenje nivoa natrijuma najčešće je pokazatelj prekomerne hidratacije.

hiponatremija” povezana s oštećenom funkcijom bubrega i povećanim unosom natrija u pozadini ubrzanog rasta.

Volumen tečnosti kod dece sa ELBW treba izračunati na način da dnevni gubitak težine ne prelazi 4%, a gubitak težine u prvih 7 dana života ne prelazi 10% kod donošene i 15% kod nedonoščadi . Indikativne brojke su prikazane u tabeli 1.

Tabela 1.

Procijenjene potrebe za tekućinom za novorođenčad Dnevni volumen tekućine (ml/kg/dan) u Masi, g 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 ENERGIJA Tabela 2.

Komponente energetskog metabolizma kod nedonoščadi.

PROCESI

Pohranjena energija (u zavisnosti od sastava tkiva) Izlučena energija (uzima se u obzir kada je prisutan značajan udio enteralne ishrane) Treba težiti potpunom pokrivanju svih komponenti enteralne ishrane. Samo ako je indikovana potpuna parenteralna ishrana, sve potrebe treba obezbediti parenteralno. U drugim slučajevima, količina energije koja nije primljena enteralnim putem se primjenjuje parenteralno.

Najbrži je rast kod najslabije zrelih plodova, pa je potrebno djetetu što ranije obezbijediti energiju za rast. Tokom prelaznog perioda, potrudite se da minimizirate gubitke energije (njegovanje u termoneutralnoj zoni, ograničavanje isparavanja sa kože, zaštitni režim).

energetski unos jednak metabolizmu odmora - 45-60 kcal/kg.

Dnevno povećavati kalorijski sadržaj parenteralne ishrane za 10-15 kcal/kg s ciljem postizanja kalorijskog sadržaja od 105 kcal/kg do 7-10 dana života.

Uz djelomičnu parenteralnu ishranu, povećajte ukupan energetski unos istim tempom kako biste do 7-10 dana života postigli sadržaj kalorija od 120 kcal/kg.

kalorijski sadržaj enteralne prehrane dostići će najmanje kcal/kg.

Nakon prestanka parenteralne ishrane, nastaviti sa praćenjem antropometrijskih pokazatelja i izvršiti korekcije ishrane.

Ako se optimalan fizički razvoj ne može postići samo enteralnom ishranom, nastavite sa parenteralnom ishranom.

ugljikohidrati.

Proteine ​​kod prijevremeno rođenih beba tijelo također može djelomično iskoristiti za energiju. Višak se koristi za sintezu masti.

Slični radovi:

“1 FEDERALNA AGENCIJA ZA OBRAZOVANJE DRŽAVNA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA DRŽAVNI UNIVERZITET VORONJEŽ Organizacija i metode pružanja prve pomoći i nege pacijenata. Uch. prvo disciplinski priručnik prva pomoć za studente 3. godine redovnih i večernjih odseka Farmaceutskog fakulteta Sastavio: Yu.A Kulikov, T.G državni univerzitet...»

“PLAN ZDRAVSTVENE ZAŠTITE STANOVNIŠTVA (OKRAJ, GRAD, REGION) U VANREDNIM SITUACIJAMA (METODIČKE PREPORUKE) I.Z. Yakovtsov, G.S. Yatsina, O.M. Lyulko Autori: Profesor Katedre za medicinu vanredne situacije i medicine katastrofa Harkovske medicinske akademije za poslediplomsko obrazovanje Jakovcov Ivan Zaharovič vanredni profesor Odseka za hitnu medicinu i medicinu katastrofa Harkovske medicinske akademije poslediplomskog obrazovanja Vadim Borisovič Davidov vanredni profesor..."

„FEDERALNA AGENCIJA ZA OBRAZOVANJE DRŽAVNA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA DRŽAVNI UNIVERZITET VORONJEŽ VODIČ ZA MEDICINSKU OBRAZOVNU PRAKSU Obrazovno-metodički priručnik za redovne studente 3. godine i 4. vanredni predmet Sastavio Državni centar Vorožov i Vorož.G 0 Odobreno od strane naučno-metodološkog vijeća farmaceutskog..."

“2010 ABC KOMUNIKACIJE U ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Tuula Koponen (ur.) Radna grupa za medije projekta Od znanja do akcije (2008-2010) Centar za javno zdravlje Sjeverne Karelije Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Državne zdravstvene ustanove Republike Karelije Republički centar medicinska prevencija Uredio: Tuula Koponen. Koautori: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Y. Veselova Prevod: L. Kolomainen Prilagodba sadržaja: A. Partanen, L. Belaya Fotografija: Tuula Koponen i Tiina Vlasoff ABC...”

“Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije OBRAZOVNA INSTITUCIJA GRODNO DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Katedra za pedijatriju br. 2 Katedra za dječju hirurgiju MEDICINSKA SESTRA INDUSTRIJSKA PRAKSA Metodološke preporuke za studente 3. godine Pedijatrijskog fakulteta (specijalnost I-79 Pedijatrija 01) 2012 UDK 616-053.2:378.4(075.8) BBK 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 Preporučeno od strane Centralnog naučno-metodološkog veća obrazovne ustanove GrSMU (protokol br. 4 od 2. februara 10.).“

„ODJEL ZA ZDRAVSTVO VLADE MOSKVE SA ODOBRENIM Zamenikom predsedavajućeg Prvi zamenik Nastavno-medicinskog saveta Šef Odeljenja za zdravstvenu zaštitu L.G. Kostomarova N.F. Plavunov PRINCIPI ANESTEZIJE KOD DJECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM Metodološke preporuke br. 1. dio Glavni dječji neurolog Odjeljenja za zdravstvo T.T. Batysheva Moskovska institucija Programer: Naučno-praktični centar Odeljenje dečije psihoneurologije...”

„FEDERALNA AGENCIJA ZA ZDRAVSTVO I SOCIJALNI RAZVOJ IRKUTSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Odsjek za komunalnu higijenu i higijenu djece i adolescenata ORGANIZACIJA MEDICINSKIH USLUGA ZA DJECU I ADOLESCENTE (metodičke preporuke studenata medicine-06. godine) organizaciju medicinske njege djece i adolescenata / Makarova L.I., Pogorelova I.G., /..."

„Ministarstvo zdravlja Ukrajine Donjeck nacionalni univerzitet po imenu. M. Gorky Katedra za terapijsku stomatologiju MODUL 1 PARODONTALNE BOLESTI (smjernice za samopripremu za praktičnu nastavu iz terapijske stomatologije za studente 4. godine Stomatološkog fakulteta) Donjeck - 2012 UDK 616.314-08. V. Kosareva, Ša. N., Tatarenko L.L., Isakova T.I., Khoruzhaya R.E., Krapivin S.S., Chepurnyak O.N., Pilyaev A.G., Rosya M.N., Yurovskaya... »

"Glutamatni receptori (Neomidantan) u patogenetskoj terapiji Parkinsonove bolesti i drugih neuroloških bolesti (metodološke preporuke) Kijev 2009 Ministarstvo zdravlja Ukrajine Akademija medicinskih nauka Ukrajine Ukrajinski centar za naučne i medicinske informacije i rad na licenciranju patenata Blokatori glutamatnih receptora.. ."

“MINISTARSTVO OBRAZOVANJA UKRAINE SUMSKI DRŽAVNI UNIVERZITET METODOLOŠKA UPUTSTVA ZA PRAKTIČNU NASTAVU U SEKTORSKOJ NASTAVI za strane studente specijalnosti 7. 110101 redovni studij DIO 1. Odobreno od strane uredničkog i izdavačkog vijeća uni. Protokol br. 3 od 16. septembra 1998. Sumy SumSU 1999. Sastavio: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk Odjeljenje za patološku anatomiju Praktična nastava N 1-2 TEMA. ORGANIZACIJA PATOLOGANATOMSKE SLUŽBE U SISTEMU..."