Date su metodološke preporuke o kliničkoj slici, dijagnostici i liječenju plućne bolesti srca. Preporuke se odnose na studente 4-6 godina. Elektronska verzija publikacije objavljena je na web stranici Sankt Peterburgskog državnog medicinskog univerziteta (http://www.spb-gmu.ru).

Metodičke preporuke upućene su studentima 4-6 godina Chronic cor pulmonale Under Croatian cor pulmonale

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja

Ruska Federacija

G OU VPO "DRŽAVA SANKT PETERBURG"

MEDICINSKI UNIVERZITET

IMENU AKADEMIKA I.PAVLOVA"

Vanredni profesor V.N.Yablonskaya

Vanredni profesor O.A

asistent Zh.A

Urednik: Glava Odsjek za bolničku terapiju, St. Petersburg State Medical University nazvan po. akad. I.P. Pavlova Profesor V.I.Trofimov

Recenzent: Profesor Katedre za propedeutiku unutrašnjih bolesti

St. Petersburg State Medical University nazvan po. akad. I.P. Pavlova B.G. Lukichev

Hronična cor pulmonale

Pod hroničnim plućnim srcem (HLS) razumeti hipertrofija desne komore (RV) ili kombinacija hipertrofije s dilatacijom i/ili zatajenja srca desne komore (RVH) zbog bolesti koje prvenstveno utječu na funkciju ili strukturu pluća, ili oboje, a nisu povezane s primarnim zatajenjem lijevog srca ili urođene i stečene srčane mane.

Ova definicija stručnog komiteta SZO (1961), prema mišljenju brojnih eksperata, trenutno treba korigovati zbog svoje primene u praksi. savremenim metodama dijagnostika i akumulacija novih saznanja o patogenezi KHL. Posebno se predlaže da se CHL smatra plućnom hipertenzijom u kombinaciji sa hipertrofijom. dilatacija desne komore, disfunkcija obje srčane komore povezana s primarnim strukturnim i funkcionalnim promjenama u plućima.

Kaže se da se plućna hipertenzija (PH) javlja kada je pritisak plućna arterija(LA) prelazi utvrđene normalne vrijednosti:

Sistolni – 26 – 30 mm Hg.

Dijastolni – 8 – 9 mm Hg.

Prosjek – 13 – 20 mm Hg.

Hronična cor pulmonale nije samostalan nosološki oblik, ali komplikuje mnoge bolesti koje zahvaćaju disajne puteve i alveole, prsa uz ograničenje njegove pokretljivosti, kao i plućne žile. U suštini sve bolesti koje mogu dovesti do razvoja respiratorne insuficijencije i plućne hipertenzije (ima ih više od 100) mogu uzrokovati hronično plućno srce. Međutim, u 70-80% slučajeva KHL-a javlja se kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB). Trenutno se kronična bolest plućnog srca opaža kod 10-30% plućnih pacijenata hospitaliziranih u bolnici. Kod muškaraca je 4-6 puta češći. Kao teška komplikacija hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), CLP određuje kliničku sliku, tok i prognozu ove bolesti, dovodi do ranog invaliditeta pacijenata i često je uzrok smrti. Štaviše, stopa mortaliteta pacijenata sa KHL se udvostručila u poslednjih 20 godina.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA HRONIČNOG PLUĆNOG SRCA.

Kako je hronično plućno srce stanje koje se javlja sekundarno i u suštini je komplikacija niza respiratornih bolesti, prema primarnim uzrocima, uobičajeno je razlikovati sljedeće tipove KHL-a:

1.Bronhopulmonalni:

Razlog su bolesti koje pogađaju disajne puteve i alveole:

Opstruktivne bolesti (kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), primarni plućni emfizem, bronhijalna astma teški tok sa značajnom ireverzibilnom opstrukcijom)

Bolesti koje se javljaju s teškom plućnom fibrozom (tuberkuloza, bronhiektazija, pneumokonioza, ponovljena pneumonija, ozljede zračenjem)

Intersticijalne bolesti pluća (idiopatski fibrozirajući alveolitis, plućna sarkoidoza, itd.), kolagenoza, plućna karcinomatoza

2. Toradiafragmatični:

Razlog su bolesti koje zahvataju grudni koš (kosti, mišići, pleura) i utiču na pokretljivost grudnog koša:

Hronična cor pulmonale: pogled kardiologa

Priredio Maxim Gvozdik | 27.03.2015

Prevalencija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) brzo raste širom svijeta: ako

1990. godine bili su na dvanaestom mjestu u strukturi morbiditeta, zatim prema stručnjacima SZO-a, do 2020. godine preći će u prvih pet nakon patologija kao što su koronarna bolest srca (CHD), depresija, ozljede uslijed saobraćajnih nesreća i cerebrovaskularne bolesti. Predviđa se i da će do 2020. godine HOBP zauzeti treće mjesto u strukturi uzroka smrti. IHD, arterijska hipertenzija i opstruktivne plućne bolesti se često kombinuju, što dovodi do niza problema kako u pulmologiji tako i u kardiologiji. 30. novembar 2006

Naučno-praktična konferencija „Osobine dijagnostike i liječenja opstruktivnih plućnih bolesti s pratećom patologijom“ održana je u Institutu za ftiziologiju i pulmologiju Akademije medicinskih nauka F.G

kardiovaskularni sistem“, tokom kojeg je velika pažnja posvećena opštim problemima kardiologije

i pulmologija.

Izvještaj „Srčano zatajenje u kroničnom plućnom tijelu: pogled kardiologa“ je napravio

Dopisni član Akademije medicinskih nauka Ukrajine, doktor medicinske nauke, profesor Ekaterina Nikolaevna Amosova .

– U savremenoj kardiologiji i pulmologiji postoji niz zajedničkih problema oko kojih je potrebno doći do zajedničkog mišljenja i ujednačiti pristupe. Jedna od njih je hronična bolest pluća. Dovoljno je reći da se disertacije na ovu temu podjednako često brane i na kardiološkim i na pulmološkim konzilijumama. . Ne treba zaboraviti ni liječnike opće prakse i liječnike obiteljske medicine kojima je teško razumjeti kontradiktorne informacije i informacije objavljene u pulmološkoj i kardiološkoj literaturi.

Definicija hroničnog cor pulmonale u dokumentu SZO datira iz 1963. godine. Nažalost, od tada, preporuke SZO o ovom važnom pitanju nisu razjašnjene niti ponovo potvrđene, što je, zapravo, dovelo do rasprava i kontradikcija. Danas u stranoj kardiološkoj literaturi praktički nema publikacija o kroničnom plućnom tijelu, iako se mnogo govori o plućnoj hipertenziji, štoviše, preporuke su nedavno revidirane i odobrene Evropsko društvo kardiologa u vezi sa plućnom hipertenzijom.

Pojam “plućnog srca” uključuje izrazito heterogene bolesti koje se razlikuju po etiologiji, mehanizmu razvoja disfunkcije miokarda, težini te imaju različite pristupe liječenju. Hronična cor pulmonale temelji se na hipertrofiji, dilataciji i disfunkciji desne komore, koji su, po definiciji, povezani s plućnom hipertenzijom. Heterogenost ovih bolesti je još očiglednija kada se uzme u obzir stepen povećanja pritiska u plućnoj arteriji kod plućne hipertenzije. Osim toga, samo njegovo prisustvo ima potpuno različita značenja za različite etiološke faktore kronične plućne bolesti srca. Na primjer, kod vaskularnih oblika plućne hipertenzije to je osnova koja zahtijeva liječenje, a samo smanjenje plućne hipertenzije može poboljšati stanje pacijenta; kod HOBP-a plućna hipertenzija nije toliko izražena i ne zahtijeva liječenje, o čemu svjedoče zapadni izvori. Štoviše, smanjenje tlaka u plućnoj arteriji kod KOPB-a ne dovodi do olakšanja, već pogoršava stanje pacijenta, jer dolazi do smanjenja oksigenacije krvi. Dakle, plućna hipertenzija je važan uslov za razvoj hronične plućne bolesti srca, ali njen značaj ne bi trebao biti apsolutan.

Često ova patologija uzrokuje kronično zatajenje srca. A ako govorimo o tome u cor pulmonale, vrijedi se prisjetiti kriterija za dijagnosticiranje zatajenja srca (HF), koji se ogledaju u preporukama Europskog kardiološkog društva. Za postavljanje dijagnoze moraju postojati: prvo, simptomi i klinički znaci zatajenja srca, i drugo, objektivni znaci sistoličke ili dijastolne disfunkcije miokarda. Odnosno, prisustvo disfunkcije (promjene u funkciji miokarda u mirovanju) je obavezno za postavljanje dijagnoze.

Drugo pitanje su klinički simptomi kronične plućne bolesti srca. U kardiološkoj publici potrebno je govoriti o tome da edem ne odgovara prisutnosti zatajenja desne komore. Nažalost, kardiolozi su vrlo malo svjesni uloge ekstrakardijalnih faktora u nastanku kliničkih znakova venska stagnacija u sistemskoj cirkulaciji. Edem kod takvih pacijenata često se doživljava kao manifestacija zatajenja srca, oni ga počinju aktivno liječiti, ali bezuspješno. Ova situacija je dobro poznata pulmolozima.

Patogenetski mehanizmi razvoja hroničnog cor pulmonale uključuju i ekstrakardijalne faktore taloženja krvi. Naravno, ovi faktori su važni, ali ih ne treba precijeniti i sve treba povezivati ​​samo s njima. I na kraju, malo govorimo, zapravo, tek smo počeli, o ulozi hiperaktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema i njenom značaju u nastanku edema i hipervolemije.

Pored navedenih faktora, vrijedi spomenuti i ulogu miokardiopatije. U razvoju kronične plućne bolesti srca veliku ulogu igra oštećenje miokarda ne samo desne komore, već i lijeve, koje nastaje pod utjecajem kompleksa faktora, uključujući toksične, koji su povezani. uz bakterijske agense, to je hipoksični faktor koji uzrokuje distrofiju miokarda ventrikula srca.

Našim istraživanjima utvrđeno je da praktički ne postoji korelacija između sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji i veličine desne komore kod pacijenata s kroničnim plućnim srcem. Postoji određena korelacija između težine KOPB-a i disfunkcije desne komore u odnosu na lijevu komoru, te su razlike manje izražene. Analizirajući sistoličku funkciju lijeve komore, uočeno je pogoršanje kod pacijenata sa teškom KOPB. Izuzetno je teško ispravno procijeniti kontraktilnost miokarda čak i lijeve komore, jer indeksi koje koristimo u kliničku praksu, vrlo su grubi i ovise o predopterećenju i naknadnom opterećenju.

Što se tiče pokazatelja dijastoličke funkcije desne komore, kod svih pacijenata je dijagnosticiran hipertrofični tip dijastoličke disfunkcije. Indikatori iz desne komore su bili očekivani, ali smo sa lijeve, pomalo neočekivano, dobili znakove poremećene dijastoličke relaksacije, koji su se povećavali u zavisnosti od težine HOBP.

Pokazatelji ventrikularne sistoličke funkcije u bolesnika s KOPB-om i idiopatskom plućnom hipertenzijom su različiti. Naravno, promjene u desnoj komori su izraženije kod idiopatske plućne hipertenzije, dok je istovremeno kod HOBP-a sistolna funkcija lijeve komore više izmijenjena, što je povezano s djelovanjem nepovoljnih faktora infekcije i hipoksemije na miokarda leve komore, i tada ima smisla govoriti o kardiopatiji u širem smislu razumevanja koje je danas prisutno u kardiologiji.

U našoj studiji, poremećaji dijastoličke funkcije lijeve komore zabilježeni su kod svih pacijenata kod pacijenata sa idiopatskom plućnom hipertenzijom; Vrijedi naglasiti da su to relativni pokazatelji, jer smo uzeli u obzir različite dobi pacijenata.

Kod svih pacijenata tokom ehokardiografije meren je prečnik donje šuplje vene i određen stepen njenog kolapsa pri udisanju. Utvrđeno je da kod umerene KOPB prečnik donje šuplje vene nije povećan samo kod teške HOBP, kada je FEV1 manji od 50%. Ovo nam omogućava da postavimo pitanje da ulogu ekstrakardijalnih faktora ne treba apsolutizovati. U isto vrijeme, kolaps donje šuplje vene tokom inspiracije je već bio poremećen kod umjerene KOPB (ovaj pokazatelj odražava povećanje tlaka u lijevoj pretkomori).

Analizirali smo i varijabilnost otkucaja srca. Treba napomenuti da smanjenje varijabilnosti srčanog ritma kardiolozi smatraju markerom aktivacije simpatoadrenalnog sistema i prisutnosti srčane insuficijencije, odnosno prognostički nepovoljnim. Utvrđeno je smanjenje varijabilnosti kod umjerene KOPB, čija se težina povećava u skladu s opstruktivnim poremećajima ventilacijske funkcije pluća. Štaviše, otkrili smo značajnu korelaciju između težine poremećaja varijabilnosti srčanog ritma i sistoličke funkcije desne komore. Ovo sugerira da se varijabilnost srčane frekvencije kod KOPB-a javlja prilično rano i može poslužiti kao marker oštećenja miokarda.

Prilikom dijagnosticiranja kronične plućne bolesti srca, posebno kod plućnih bolesnika, velika pažnja se mora posvetiti instrumentalnom proučavanju disfunkcije miokarda. U tom smislu, najpogodnija studija u kliničkoj praksi je ehokardiografija, iako postoje ograničenja za njenu primjenu kod pacijenata s KOPB-om, kod kojih bi se idealno trebala koristiti radionuklidna ventrikulografija desne komore, koja kombinira relativno nisku invazivnost i vrlo visoku preciznost.

Naravno, nikome nije novost da je kronična plućna srca u KOPB-u i idiopatskoj plućnoj hipertenziji vrlo heterogena u pogledu morfofunkcionalnog stanja ventrikula, prognoze i niza drugih razloga. Postojeća evropska klasifikacija zatajenja srca, koja je praktično nepromijenjena uključena u dokument Ukrajinskog kardiološkog društva, ne odražava razliku u mehanizmima razvoja ove bolesti. Da su ove klasifikacije zgodne u kliničkoj praksi, ne bismo raspravljali o ovoj temi. Čini nam se logičnim da termin „kronično plućno srce“ ostavimo za bronhopulmonalnu patologiju, naglašavajući dekompenzirano, subkompenzirano i kompenzirano. Ovaj pristup će izbjeći upotrebu termina FC i SN. Kod vaskularnih oblika hronične plućne bolesti srca (idiopatska, posttromboembolijska plućna hipertenzija) preporučljivo je koristiti odobrenu gradaciju srčane insuficijencije. Međutim, čini nam se primjerenim, po analogiji s kardiološkom praksom, u dijagnozi ukazati na prisustvo sistoličke disfunkcije desne komore, jer je to važno za kroničnu bolest plućnog srca udruženu s HOBP. Ako pacijent nema disfunkciju, to je jedna situacija u planovima prognoze i liječenja, ako postoji, situacija je značajno drugačija.

Kardiolozi u Ukrajini već nekoliko godina koriste klasifikaciju Strazhesko-Vasilenko za dijagnosticiranje kronične srčane insuficijencije, uvijek pokazujući da li je sistolna funkcija lijeve komore očuvana ili smanjena. Pa zašto ovo ne koristiti u odnosu na kroničnu plućnu bolest srca?

Doktor medicinskih nauka, profesor Jurij Nikolajevič Sirenko posvetio je svoj govor posebnostima liječenja bolesnika sa koronarnom bolešću i arterijskom hipertenzijom u kombinaciji sa HOBP.

– Pripremajući se za konferenciju, pokušao sam na internetu pronaći reference u posljednjih 10 godina na plućnu arterijsku hipertenziju, nozologiju koja se često pojavljivala u SSSR-u. Uspio sam pronaći oko 5 hiljada referenci na arterijsku hipertenziju u kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima, ali problemi plućne arterijska hipertenzija ne postoji nigde u svetu osim u zemljama postsovjetskog prostora. Danas postoji nekoliko stavova u vezi sa dijagnozom takozvane plućne arterijske hipertenzije. Razvijene su ranih 1980-ih, kada su se pojavile manje-više pouzdane funkcionalne metode istraživanja.

Prva pozicija je razvoj plućne arterijske hipertenzije 5-7 godina nakon pojave hronična bolest pluća; drugi je veza između povišenog krvnog pritiska i egzacerbacije HOBP; treće – povišen krvni pritisak zbog povećane bronhijalne opstrukcije; četvrto, dnevno praćenje otkriva vezu između povišenog krvnog pritiska i udisanja simpatomimetika; peti – visoka varijabilnost krvnog pritiska tokom dana sa relativno niskim prosječnim nivoom.

Uspeo sam da pronađem veoma ozbiljno delo moskovskog akademika E.M. Tareev „Postoji li plućna arterijska hipertenzija?“, u kojoj autor daje matematičku procjenu moguće povezanosti navedenih faktora kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i HOBP. I nikakva zavisnost nije pronađena! Rezultati istraživanja nisu potvrdili postojanje nezavisne plućne arterijske hipertenzije. Štaviše, E.M. Tareev smatra da sistemsku arterijsku hipertenziju kod pacijenata sa HOBP treba smatrati hipertenzijom.

Nakon ovog kategoričnog zaključka, pogledao sam preporuke svijeta. U trenutnim preporukama Evropskog kardiološkog društva nema nijednog reda o KOPB-u, a američke (sedam preporuka Nacionalnog zajedničkog komiteta) takođe ništa ne govore o ovoj temi. Samo u američkim preporukama iz 1996. godine (u šest izdanja) bilo je moguće pronaći informaciju da se neselektivni beta-blokatori ne smiju koristiti kod pacijenata sa KOPB-om, a ako postoji kašalj, ACE inhibitori zamijeniti blokatorima angiotenzinskih receptora. Odnosno, takav problem zaista ne postoji u svijetu!

Zatim sam pregledao statistiku. Ispostavilo se da su o plućnoj arterijskoj hipertenziji počeli da govore nakon što je ustanovljeno da oko 35% pacijenata sa KOPB ima visok krvni pritisak. Danas ukrajinska epidemiologija daje sljedeće brojke: među odraslim seoskim stanovništvom krvni pritisak je povišen za 35%, u gradskom populacijom – za 32%. Ne možemo reći da HOBP povećava incidencu arterijske hipertenzije, pa ne treba govoriti o plućnoj arterijskoj hipertenziji, već o nekim specifičnostima liječenja arterijske hipertenzije u HOBP.

Nažalost, kod nas je sindrom apneje u snu, osim na Institutu za ftiziologiju i pulmologiju po imenu. F.G. Yanovsky AMS Ukrajine, praktički se nigdje ne proučavaju. To je zbog nedostatka opreme, novca i želje za specijalistima. I ovo pitanje je veoma važno i predstavlja još jedan problem gde se kardijalna patologija ukršta sa patologijom respiratornog trakta i postoji veoma visok procenat rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i smrti. Plućna hipertenzija, srčana i respiratorna insuficijencija komplikuju i pogoršavaju tok arterijske hipertenzije i, što je najvažnije, pogoršavaju mogućnosti liječenja pacijenata.

Razgovor o liječenju arterijske hipertenzije želim započeti jednostavnim algoritmom koji je osnova za kardiologe i terapeute. Liječnik koji se susreće s pacijentom s hipertenzijom postavlja pitanja: koji oblik arterijske hipertenzije pacijent ima – primarnu ili sekundarnu – i da li postoje znaci oštećenja ciljnog organa i kardiovaskularni faktori rizika? Odgovarajući na ova pitanja, doktor poznaje taktiku lečenja pacijenta.

Do danas ne postoji nijedna randomizirana kliničkim ispitivanjima, koji je posebno organiziran radi razjašnjavanja taktike liječenja arterijske hipertenzije u HOBP-u, tako da su trenutne preporuke zasnovane na tri vrlo nepouzdana faktora: retrospektivnoj analizi, stručnom mišljenju i vlastitom iskustvu ljekara.

Gdje treba započeti liječenje? Naravno, uz antihipertenzive prve linije. Prva i glavna grupa njih su beta-blokatori. Postavljaju se mnoga pitanja o njihovoj selektivnosti, ali već postoje lijekovi prilično visoke selektivnosti, potvrđene eksperimentalno i na klinici, koji su sigurniji od lijekova koje smo ranije koristili.

Prilikom procjene prohodnosti disajnih puteva kod zdravih ljudi nakon uzimanja atenolola, uočeno je pogoršanje odgovora na salbutamol i manje promjene pri uzimanju više od moderne droge. Iako, nažalost, takve studije nisu rađene na pacijentima, kategorička zabrana upotrebe beta-blokatora kod pacijenata sa KOPB-a mora biti ukinuta. Treba ih propisivati ​​ako ih pacijent dobro podnosi, preporučljivo je koristiti ih u liječenju arterijske hipertenzije, posebno u kombinaciji s koronarnom bolešću.

Sljedeća grupa lijekova su antagonisti kalcija, oni su gotovo idealni za liječenje takvih pacijenata, ali morate imati na umu da ne-dihidropiridinske lijekove (diltiazem, verapamil) ne treba koristiti za povišen krvni tlak u sistemu plućnih arterija. Dokazano je da pogoršavaju tok plućne hipertenzije. To ostavlja dihidropiridine, za koje je poznato da poboljšavaju bronhijalnu prohodnost i stoga mogu smanjiti potrebu za bronhodilatatorima.

Danas se svi stručnjaci slažu da ACE inhibitori ne pogoršavaju disajne puteve, ne izazivaju kašalj kod pacijenata sa HOBP-om, a ako se pojavi, pacijente treba prebaciti na blokatore angiotenzinskih receptora. Nismo radili posebne studije, ali na osnovu literaturnih podataka i vlastitih zapažanja, može se tvrditi da su stručnjaci malo neiskreni, budući da jedan broj pacijenata sa HOBP-om reagira suhim kašljem na ACE inhibitore, a postoji i ozbiljna patogenetska osnova za to.

Nažalost, vrlo često se može uočiti sljedeća slika: pacijent sa visok krvni pritisak ide kod kardiologa i prepisuje mu ACE inhibitore; nakon nekog vremena pacijent počinje da kašlje, odlazi pulmologu, koji ukida ACE inhibitore, ali ne propisuje blokatore angiotenzinskih receptora. Pacijent se vraća kardiologu i sve počinje iznova. Razlog za ovakvo stanje je nedostatak kontrole nad imenovanjima. Neophodno je odmaknuti se od ove prakse, terapeuti i kardiolozi moraju imati sveobuhvatan pristup liječenju pacijenta.

Još jedna vrlo važna točka u liječenju pacijenata, koja pomaže u smanjenju mogućnosti od nuspojave, je upotreba nižih doza. Moderne evropske preporuke daju pravo izbora između niskih doza jednog ili dva lijeka. Danas se pokazalo da je kombinacija različitih lijekova vrlo efikasna, djelujući na različite faze patogeneze i međusobno pojačavajući učinak. lijekovi. Vjerujem da je kombinirana terapija za pacijente s HOBP tretman izbora za hipertenziju.

Bjeloruski državni medicinski univerzitet

Trisvetova E.L.

Bjeloruski državni medicinski univerzitet, Minsk, Bjelorusija

Plućna hipertenzija u novom (2015.)

Preporuke Evropskog kardiološkog društva

Sažetak. Preporuke ESC/ERS 2015, zasnovane na analizi studija izvedenih od objavljivanja prethodnog izdanja, ističu glavne odredbe plućne hipertenzije iz perspektive medicine zasnovane na dokazima: poboljšanu klasifikaciju strategije liječnika u specifičnoj kliničkoj situaciji , uzimajući u obzir ishod pacijenta, omjer rizika i koristi dijagnostičkih procedura i lijekova.

Ključne riječi: plućna hipertenzija, plućna arterijska hipertenzija, klasifikacija, dijagnoza, liječenje.

Sažetak. Preporuke ESC/ERS 2015. zasnovane na analizi studija provedenih od objavljivanja prethodnog izdanja, naglašavaju ključne odredbe plućne hipertenzije uz medicinu zasnovanu na dokazima: poboljšanu strategiju klasifikacije liječnika u određenoj kliničkoj situaciji, uzimajući u obzir uzeti u obzir ishod bolesti kod pacijenta, rizike i koristi dijagnostičkih procedura i medicinskih sredstava.

Ključne riječi: plućna hipertenzija, plućna arterijska hipertenzija, klasifikacija, dijagnoza, liječenje.

Kongres Evropskog kardiološkog društva (ESC), održan od 29. avgusta do 2. septembra 2015. u Londonu, bio je prepun izvještaja o akciji i istraživanju i usvojio je pet novih smjernica kliničke prakse: prevencija, dijagnoza i liječenje infektivnog endokarditisa; ventrikularne aritmije i prevencija iznenadne srčane smrti; dijagnostika i liječenje bolesti perikarda; tretman pacijenata sa akutnim koronarni sindrom bez pomaka ili elevacije ST segmenta; dijagnostika i liječenje plućne hipertenzije.

U preporukama (2015 ESC/ERS Smjernice za dijagnozu i liječenje plućne hipertenzije), koje pokrivaju probleme plućne hipertenzije, na osnovu analize studija izvedenih od objavljivanja prethodnogSledeće izdanje (Smernice za dijagnostiku i lečenje plućne hipertenzije ESC, ERS, ISHLT, 2009), sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima, predstavlja strategiju lekara u specifičnoj kliničkoj situaciji, uzimajući u obzir ishod bolesti kod pacijenta, tj. omjer rizika i koristi dijagnostičkih procedura i terapijskih sredstava.

Plućna hipertenzija (PH) je patofiziološko stanje koje otežava tok mnogih kardiovaskularnih i respiratornih bolesti.

Definicija i klasifikacija

PH se dijagnosticira kada je prosječnapritisak u plućnoj arteriji (PAPm) ≥25 mm Hg. Art. u mirovanju prema rezultatima kateterizacije desnog srca. Normalan PAPm u mirovanju je 14±3 mmHg. Art. sa gornjom granicom od 20 mmHg. Art. Klinički značaj PAPm u rasponu od 21-24 mmHg. Art. nedefinisano. U nedostatku očiglednih kliničkih znakova bolesti praćenih PH, bolesnici sa PAPm vrijednostima u navedenom intervalu moraju se pratiti.

Izraz "plućna arterijska hipertenzija" nsia" (PAH) koristi se za karakterizaciju grupa pacijenata sa hemodinamskim poremećajima u obliku prekapilarnog PH, koje karakteriziraju klinasti pritisci (PAWP) ≤15 mm Hg. Art. i plućni vaskularni otpor (PVR) >3 jedinice. Drvo u nedostatku drugih uzroka (bolesti pluća, hronična tromboembolijska PH, rijetke bolesti itd.).

Prema kombinaciji PAP, PAWP, srčanog minutnog volumena, dijastoličkog gradijenta tlaka i vrijednosti PVR procijenjenih u mirovanju, PH se klasifikuje prema hemodinamskim parametrima (Tabela 1).

Tabela 1. Hemodinamska klasifikacija plućne hipertenzije

Ime (definicija)	Karakteristično	Klinička grupa (klinička klasifikacija)
	PAPm ≥25 mmHg Art.
Prekapilarni PH	PAPm ≥25 mmHg Art. PAWR ≤15 mmHg Art.	1. Plućna arterija hipertenzija 3. PH zbog plućnih bolesti 4. Hronični tromboembolijski PH 5. PH nepoznatog porijekla ili sa multifaktorskim mehanizmima
Postkapilarni PH Izolirano postkapilarni PH Kombinirani pre- i postkapilarni PH	PAPm ≥25 mmHg Art. PAWR ≤15 mmHg Art. DPG<7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 jedinice Drvo DPG<7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 jedinice Drvo	2. PH uzrokovan bolestima lijevog srca 5. PH nepoznatog porijekla ili sa multifaktorskim mehanizmima

Napomena: PAPm - srednji pritisak u plućnoj arteriji, PAWP - klinasti pritisak, PVR - plućni vaskularni otpor, DPG - gradijent dijastoličkog pritiska (dijastolni pritisak u plućnoj arteriji - srednji pritisak u plućnoj arteriji).

Klinička klasifikacija PH obuhvata pet grupa stanja, ujedinjenih sličnim patofiziološkim, kliničkim, hemodinamskim karakteristikama i strategijama lečenja (tabela 2).

Tabela 2. Klinička klasifikacija plućne hipertenzije

1. Plućna arterijska hipertenzija

1.1. Idiopatski 1.2. Porodica 1.2.1. BMPR2-mutacije 1.2.2. Druge mutacije 1.3. Izazvan lijekovima ili toksinima 1.4. Povezano sa: 1.4.1. Bolesti vezivnog tkiva 1.4.2. HIV infekcija 1.4.3. Portalna hipertenzija 1.4.4. Urođene srčane mane 1.4.5. Šistosomijaza

1 ?. Plućna veno-okluzivna bolest sa/bez plućne kapilarne hemangiomatoze

1?.1. Idiopatski 1?.2. Kongenitalno 1?.2.1.EIF2AK4- mutacije 1?.2.2. Druge mutacije 1?.3. Inducirano lijekovima, toksinima ili zračenjem 1?.4. Povezano sa: 1?.4.1. Bolesti vezivnog tkiva 1?. 4.2. HIV infekcija

1 ??. Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčadi

2. Plućna hipertenzija uzrokovana bolestima lijevog srca

2.1. Sistolna disfunkcija lijeve komore 2.2. Dijastolna disfunkcija lijeve komore 2.3. Bolesti ventila 2.4. Kongenitalna/stečena opstrukcija ulaznog/izlaznog trakta lijeve komore i kongenitalna kardiomiopatija 2.5. Kongenitalna/stečena stenoza plućne vene

3. Plućna hipertenzija povezana s plućnom bolešću i/ili hipoksemijom

3.1. Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) 3.2. Intersticijske bolesti pluća 3.3. Druge plućne bolesti s mješovitim restriktivnim i opstruktivnim poremećajima 3.4. Poremećaji disanja tokom spavanja 3.5. Bolesti sa alveolarnom hipoventilacijom 3.6. Dugi boravak u visoravni 3.7. Povezano sa razvojem plućnih bolesti

4. Kronična tromboembolijska plućna hipertenzija ili druga opstrukcija plućne arterije

4.1. Hronična tromboembolijska plućna hipertenzija 4.2. Druga opstrukcija plućne arterije 4.2.1. Angiosarkom 4.2.2. Drugi intravaskularni tumori 4.2.3. Arteritis 4.2.4. Kongenitalna stenoza plućne arterije

5. Plućna hipertenzija nepoznatog porijekla ili multifaktorski mehanizmi

5.1. Bolesti krvi: hronična hemolitička anemija, mijeloproliferativne bolesti, splenektomija 5.2. Sistemske bolesti: sarkoidoza, plućna histiocitoza, limfangioleiomiomatoza 5.3. Metaboličke bolesti: bolesti skladištenja glikogena, Gaucherova bolest, bolesti štitne žlijezde 5.4. Ostalo: opstruktivna mikroangiopatija tumora pluća, fibrozni medijastinitis, kronično zatajenje bubrega (sa/bez hemodijalize), segmentna plućna hipertenzija

Napomena: BMPR2 - receptor za koštani morfogenetski protein, tip 2, receptori za koštani morfogenetski protein; EIF2AK4 - eukariotski. faktor inicijacije translacije-2-alfa-kinaza-4 je porodica kinaza koje fosforilišu alfa podjedinicu eukariotskog faktora inicijacije translacije-2.

Epidemiologijai faktori rizika za PH

Podaci o prevalenci PH su neuvjerljivi. U Velikoj Britaniji, 97 slučajeva PH je otkriveno na milion stanovnika; kod žena je 1,8 puta više nego kod muškaraca. U SAD standardizovana stopa mortaliteta pacijenata sa PH kreće se od 4,5 do 12,3 na 100 hiljada stanovnika. Uporedne epidemiološke studije različitih grupa pacijenata sa PH su pokazale da bolest nije rasprostranjena, najčešća grupa je 2 - blaga PH, uzrokovana oboljenjima lijevog srca;

RAS (grupa 1) je rijedak: prema rezultatima istraživanja, u Evropi ima 15-60 slučajeva na 1 milion stanovnika, incidencija tokom godine je 5-10 slučajeva na 1 milion stanovnika. U registrima je kod 50% pacijenata dijagnosticirana idiopatska, nasljedna ili lijekovima izazvana RAS. Među bolestima vezivnog tkiva sa udruženim RAS, glavni uzrok je sistemska skleroza. Idiopatski RAS se odnosi na sporadične bolesti bez porodične istorije PH ili poznatog okidača. Češće se dijagnosticira u starijoj dobi, prosječna starost pacijenata je 50-65 godina (u registru iz 1981. godine prosječna starost dijagnoze je 36 godina). Prevlast žena u starijoj dobi, prema rezultatima istraživanja, upitna je.

Tabela 3. Faktori rizika za razvoj plućne hipertenzije

Napomena: * - povećan rizik od perzistentne PH kod novorođenčadi od majki koje su koristile selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina; ** - alkilirajući agensi kao mogući uzrok plućne veno-okluzivne bolesti.

Prevalencija PH kod pacijenata grupe 2 raste sa pojavom i progresijom znakova zatajenja srca. Povišen pritisak u plućnoj arteriji se detektuje kod 60% pacijenata sa teškom sistolnom disfunkcijom leve komore i kod 70% pacijenata sa srčanom insuficijencijom i očuvanom ejekcionom frakcijom leve komore.

Kod bolesti pluća i/ili hipoksemije (grupa 3), javlja se blagi i rijetko teški PH, uglavnom uz kombinaciju emfizema i raširene fibroze.

Prevalencija PH in hronična tromboembolija iznosi 3,2 slučaja na milion stanovnika. U preživjelih od akutne plućne embolije, PH se dijagnosticira u 0,5-3,8% slučajeva.

Dijagnoza PH

Dijagnoza PH se zasniva na kliničkim nalazima, uključujući anamnezu, razvoj simptoma i fizički pregled. Važnu ulogu u potvrđivanju dijagnoze PH imaju rezultati instrumentalnih istraživačkih metoda koje tumače iskusni stručnjaci. Dijagnostički algoritam se zasniva na rezultatima koji potvrđuju ili isključuju bolesti praćene razvojem PH (grupe 2-5).

Klinički znakovi

Klinički simptomi PH je nespecifičan i uglavnom je uzrokovan progresivnom disfunkcijom desne komore. Početni simptomi: otežano disanje, umor, slabost, angina bolovi u predelu srca, sinkopa - povezani su sa vežbanjem, a kasnije se javljaju u mirovanju. Povećani stomak i oticanje gležnjeva ukazuju na razvoj srčane insuficijencije desne komore.

Kod nekih pacijenata se razvijaju simptomi (hemoptiza, promuklost, daljinsko zviždanje, angina) povezane s mehaničkim komplikacijama koje su rezultat abnormalne preraspodjele krvotoka u plućnom vaskularnom krevetu.

Fizikalni znaci: pulsiranje lijevo od grudne kosti po parasternalnoj liniji u IV interkostalnom prostoru, povećanje desne komore, pri auskultaciji srca - pojačan drugi ton u drugom interkostalnom prostoru lijevo, pansistolni šum u slučaju trikuspida insuficijencija, Graham-Still mrmlja. Povećanje venskog tlaka očituje se pulsiranjem vratnih vena, primjećuju se znakovi zatajenja desne komore - hepatomegalija, periferni edem, ascites. Klinička studija će otkriti bolest koja je uzrokovala PH: HOBP - grudni koš u obliku bure, promjene na distalnim falangama prstiju - "bubanj" i "naočale za sat"; za intersticijske plućne bolesti - „celofansko“ piskanje pri auskultaciji pluća; s nasljednom hemoragičnom telangiektazijom i sistemskom sklerozom - telangiektazijom na koži i sluznicama, digitalni ulkusi i/ili sklerodaktilija; za bolesti jetre - palmarni eritem, atrofija testisa, teleangiektazija itd.

Instrumental metode istraživanja

Rezultati elektrokardiografije potvrđuju dijagnozu, ali je ne isključuju, u nedostatku patoloških promjena na EKG-u.Kod teškog PH javljaju se devijacija električne ose srca udesno, „plućni“ P, znaci hipertrofije desne komore (senzitivnost - 55%, specifičnost - 70%), blok desne grane snopa, produženje QT intervala. Često se zapažaju srčane aritmije (supraventrikularna ekstrasistola, atrijalno treperenje ili fibrilacija), koje pogoršavaju hemodinamske poremećaje i doprinose progresiji zatajenja srca.

Na rendgenskom snimku grudnog koša, 90% slučajeva idiopatske plućne arterijske hipertenzije otkrivaju se karakteristične promjene: proširenje glavnih grana plućne arterije, u suprotnosti sa iscrpljivanjem perifernog plućnog obrasca, povećanje desnog srca (kasni stadijumi). Rendgenski pregled pomaže diferencijalna dijagnoza PH, budući da se otkrivaju znaci plućnih bolesti (grupa 3), karakteristični za arterijsku i vensku hipertenziju. Stepen PH nije u korelaciji sa stepenom radiografskih promjena.

Prilikom proučavanja funkcije vanjskog disanja Anemija i plinoviti sastav arterijske krvi određuju doprinos bolesti respiratornog trakta i plućnog parenhima nastanku PH. Bolesnici s plućnom arterijskom hipertenzijom imaju blago do umjereno smanjenje plućnog volumena, ovisno o težini bolesti, te normalan ili blago smanjen difuzijski kapacitet pluća za ugljični monoksid (DLCO). Niske vrijednosti DLCO (<45% от должного) свидетельствуют о плохом прогнозе. При ЛГ, обусловленной ХОБЛ, выявляют признаки необратимой обструкции, увеличение остаточного объема легких и снижение показателя DLCO.

Kod KOPB i intersticijskih plućnih bolesti, promjene u plinskom sastavu arterijske krvi uključuju smanjenje PaO 2 i povećanje PaCO 2 . Kombinacijom plućnog emfizema i plućne fibroze moguće je dobiti pseudonormalne vrijednosti spirometrije, što će ukazati na kršenje funkcionalnog stanja pluća.

S obzirom na značajnu prevalenciju PH (70-80%) sa noćnom hipoksemijom i centralnom opstruktivnom apnejom u snu, oksimetrija ili polisomnografija neophodna je za pojašnjenje dijagnoze.

Korištenje transtorakalne ehokardiografije-grafici procjenjuju stanje srčanog mišića i srčanih komora radi utvrđivanja hipertrofije i dilatacije desnih komora srca, dijagnosticiranja patologije miokarda i valvularnog aparata te hemodinamskih poremećaja (tabela 4). Procjena trikuspidalne regurgitacije i promjena u prečniku donje šuplje vene tokom respiratornih manevara vrši se tokom Dopler studije kako bi se izračunao srednji sistolni pritisak u plućnoj arteriji. Transtorakalna ehokardiografija nije dovoljna za procjenu blage ili asimptomatske PH zbog metodoloških nepreciznosti studije i individualnih karakteristika pacijenata. U kliničkom kontekstu, ehokardiografski nalazi su od suštinskog značaja za odlučivanje da li da se izvrši kateterizacija srca.

Tabela 4. Ehokardiografske karakteristike koje ukazuju na PH (pored promjena u brzini trikuspidalne regurgitacije)

Ventrikuli srca	Plućna arterija	Donja šuplja vena i desnu pretkomoru
Omjer bazalnog promjera desne komore/lijeve komore >1,0	Ubrzanje odliva iz desne komore< 105 мс i/ili srednjesistolni zarez	Prečnik donje šuplje vene >21 mm sa smanjenim inspiratornim kolapsom
Pomak interventrikularnog septuma (indeks ekscentriciteta lijeve komore >1,1 u sistoli i/ili dijastola)	Rana brzina dijastolna plućna regurgitacija >2,2 m/s	Kvadrat desno atrija >18 cm 2
	Prečnik plućne arterije >25 mm

Da bi se dobila detaljnija slika o strukturnim promjenama srca i hemodinamskim poremećajima, radi se transezofagealna ehokardiografija, povremeno sa kontrastom.

U slučaju sumnje na tromboembolijski PH neophodan je ventilaciono-perfuzijski pregled pluća (senzitivnost - 90-100%, specifičnost - 94-100%). U slučaju RAS-a, rezultati ventilacijsko-perfuzijskog skeniranja mogu biti normalni ili sa malim nesegmentnim perifernim perfuzijskim defektima, koji se nalaze i kod plućne veno-okluzivne bolesti. Pojavile su se nove istraživačke tehnologije, kao što je trodimenzionalna magnetna rezonanca, u kojoj su studije perfuzije podjednako informativne kao i ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća.

Metoda kompjuterizovana tomografija Kontrastiranje plućnih sudova visoke rezolucije omogućava dobijanje važnih informacija o stanju parenhima i vaskularnog korita pluća, srca i medijastinuma. Pretpostavka PH će nastati ako se otkriju visoko specifični znaci: proširenje prečnika plućne arterije ≥29 mm, odnos prečnika plućne arterije i ascendentne aorte ≥1,0, odnos segmentnih bronhijalnih arterija >1:1 u tri prema četiri režnja. Metoda je informativna u diferencijalnoj d dijagnostika PH nastalog zbog oštećenja plućnog parenhima uzrokovanog plućnim emfizemom, intersticijskim bolestima pluća, za odabir taktike hirurško lečenje s kroničnom tromboembolijom, s vaskulitisom i arteriovenskim malformacijama.

Magnetna rezonanca srca je precizna i vrlo reproducibilna i koristi se za neinvazivnu procjenu desne komore, njene morfologije i funkcije, statusa krvotoka uključujući udarni volumen, plućnu arterijsku usklađenost i masu desne komore. Kod pacijenata sa sumnjom na PH kasna akumulacija gadolinija, smanjena kompliansa plućnih arterija i retrogradni protok krvi imaju visoku prognostičku vrijednost u dijagnozi.

Za prepoznavanje bolesti koje uzrokuju nastanak PH, preporučuje se ultrazvučni pregled organa trbušne duplje. Rezultati ultrazvuka mogu potvrditi prisustvo portalne hipertenzije povezane s PH.

Kateterizacija desnog srca radi se u specijaliziranim bolnicama radi potvrđivanja dijagnoze plućne arterijske hipertenzije, kongenitalnih srčanih šantova, bolesti lijevog srca praćene PH, kronične tromboembolijske PH, procjene težine hemodinamskih poremećaja, provođenja testova na vazoreaktivnost, praćenja efikasnosti liječenja . Studija se izvodi nakon dobijanja rezultata rutinskih metoda koje ukazuju na sumnju na PH.

Test vazoreaktivnosti tokom kateterizacije desnog srca radi identifikacije pacijenata koji će vjerovatno odgovoriti na visoke doze blokatora kalcijakanala (BCC), preporučuje se izvođenje ako se sumnja na idiopatski, nasljedni RAS ili RAS povezan s lijekovima. Kod drugih oblika RAS i PH, rezultati testova su često upitni. Za ispitivanje vazoreaktivnosti koristite dušikov oksid ili alternativna sredstva - epoprostenol, adenozin, iloprost. Kako se ocjenjuje pozitivan rezultat u slučaju smanjenja srednje plućne vrijednosti krvni pritisak≥10 mmHg čl., sve dok apsolutna vrijednost srednjeg plućnog arterijskog tlaka ne bude ≤40 mm Hg. Art. sa/bez povećanog minutnog volumena srca. Ne preporučuje se upotreba oralnih ili intravenskih CCB-a prilikom izvođenja testa vazoreaktivnosti.

Laboratorijsko istraživanje

Testovi krvi i urina korisni su za verifikaciju bolesti i procjenu nekih oblika PH unutrašnje organe. Testovi funkcije jetre mogu biti promijenjeni zbog visokog venskog tlaka u jetri, bolesti jetre ili liječenja antagonistima endotelinskih receptora. Serološke studije obavljaju se za dijagnosticiranje virusnih bolesti (uključujući HIV). Studija funkcije štitne žlijezde, čiji se poremećaji javljaju u RAS, provodi se kada se tok bolesti pogorša, imunološke studije neophodna za dijagnosticiranje sistemske skleroze, antifosfolipidnog sindroma itd.

Ispitivanje nivoa N-terminalnog pro-moždanog natriuretičkog peptida (NT-proBNP) je neophodno jer se smatra nezavisnim faktorom rizika kod pacijenata sa PH.

Molekularno genetska dijagnostika provodi se ako se sumnja na sporadični ili porodični oblik plućne arterijske hipertenzije (grupa 1).

Dijagnostički algoritam za PH (slika) sastoji se od nekoliko faza istraživanja, uključujući metode koje potvrđuju pretpostavku PH (anamneza, fizikalni podaci, ehokardiografski rezultati), zatim metode koje razjašnjavaju težinu PH i moguće bolesti, što uzrokuje povećanje pritiska u plućnoj arteriji. U nedostatku znakova bolesti grupe 2-4, vrši se dijagnostička pretraga bolesti grupe 1.

Klinička procjena ostaje ključna dijagnosticiranje stanja bolesnika sa PH. Za objektivnu procjenu funkcionalne sposobnosti pacijenata sa PH koriste se 6-minutni test hoda (WW) i procjena kratkoće daha prema G. Borgu (1982), kao i kardiopulmonalni stres testovi sa procjenom izmjene plinova. Funkcionalna klasifikacija PH provodi se prema modificiranoj verziji klasifikacije (NYHA) srčane insuficijencije (WHO, 1998). Pogoršanje funkcionalne klase (FC) je alarmantan pokazatelj progresije bolesti, što dovodi do daljnjih istraživanja kako bi se razjasnili uzroci kliničkog pogoršanja.

Procjena rizika od plućne arterijske hipertenzije (visoka, umjerena, niska) vrši se na osnovu rezultata sveobuhvatnog pregleda bolesnika (tabela 5).

Tabela 5. Kvalitativni i kvantitativni klinički, instrumentalni i laboratorijski pokazatelji za procjenu rizika od plućne arterijske hipertenzije

Prognostički znaci (u procjenama smrtnosti u roku od 1 godine)	Nizak rizik<5%	Umjeren rizik, 5-10%	Visok rizik, >10%
Klinički simptomi zatajenje srca desne komore	Nema	Nema	Present
Progresija simptoma		Sporo
		Rijetke epizode	Epizode koje se ponavljaju
Kardiopulmonalni testovi opterećenja	Peak VO 2 >15 ml/min/kg (>65% predviđeno) VE/V CO 2 nagib<36	Peak VO 2 11-15 ml/min/kg (trebalo bi 35-65%) VE/VCO 2 nagib 36-44.9	Peak VO2<11 мл/мин/кг (<35% долж.)
Nivo NT-proBNP u plazmi	BNP<50 нг/л NT-proBNP<300 нг/л	BNP 50-300 ng/l NT-proBNP 300-1400 ng/l	BNP >300 ng/l NT-proBNP >1400 ng/l
Rezultati vizualizacije (EhoCG, MRI)	PP oblast<18 см 2 Nema perikardnog izliva	PP površina 18-26 cm 2 Nema ili minimalan perikardni izliv	Površina PP 18 >26 cm 2 Perikardni izliv
Hemodinamika	RAP<8 мм рт. ст. CI ≥2,5 l/min/m 2	RAP 8-14 mmHg Art. CI 2,0-2,4 l/min/m 2	RAP >14 mmHg Art. C.I.<2,0 л/мин/м 2

Napomena: 6MX - 6-minutni test hodanja, PP - desna pretkomora, BNP - atrijalni natriuretski peptid, NT-proBNP - N-terminalni pro-mozgani natriuretski peptid, VE/VCO 2 - ventilacijski ekvivalent prema CO 2, RAP - desna pretkomora pritisak, CI - srčani indeks, SvO 2 - zasićenost venske krvi kiseonikom.

Dakle, kod plućne arterijske hipertenzije, ovisno o rezultatima preporučenih pretraga, pacijent može biti pod niskim, umjerenim ili visokim rizikom od kliničkog pogoršanja ili smrti. Bez sumnje, drugi faktori koji nisu uključeni u tabelu mogu uticati na tok i ishod bolesti. Međutim, kod niskog rizika (smrtnost u roku od godinu dana je manja od 5%), pacijenti se definišu kao bolesnici koji imaju neprogresivni tok bolesti sa niskim FC, 6MX testom >440 m, bez klinički značajnih znakova disfunkcije desne komore. Pri umjerenom (srednjem) riziku (smrtnost u roku od 1 godine 5-10%), FC III i umjerenoj netoleranciji na opterećenje, otkrivaju se znaci disfunkcije desne komore. Kod visokog rizika (smrtnost >10%) dijagnostikuje se progresija bolesti i znaci teške disfunkcije i zatajenja desne komore IV klase, disfunkcija drugih organa.

Tretman

Moderna strategija liječenja pacijenata s plućnom arterijskom hipertenzijom sastoji se od tri faze, uključujući sljedeće:

Opšte (fizička aktivnost, nadgledana rehabilitacija, planiranje i kontrola tokom trudnoće, u postmenopauzi, prevencija infekcija, psihosocijalna podrška), suportivna njega (oralni antikoagulansi, terapija kiseonikom, digoksin, diuretici) (tabela 6);

	Klasa	Nivo dokazi
Kontinuirana dugotrajna terapija kiseonikom preporučuje se pacijentima sa RAS-om kada je arterijski pritisak kiseonika manji od 8 kPa (60 mmHg)
Oralni antikoagulansi se razmatraju kod pacijenata sa RAS (idiopatskim i nasljednim)
Kod pacijenata sa RAS-om neophodna je korekcija anemije ili metabolizma gvožđa
Ne preporučuje se primena ACE inhibitora, ARB-a, beta blokatora i ivabradina osim u slučajevima bolesti koje zahtevaju ove grupe lekova (hipertenzija, koronarna arterijska bolest, zatajenje leve komore)

.? početna terapija visokim dozama CCB-a kod pacijenata koji pozitivno reaguju na test vazoreaktivnosti, ili lijekovima preporučenim za liječenje plućne arterijske hipertenzije kod onih s negativnim testom vazoreaktivnosti;

U slučaju neučinkovitog liječenja - kombinacija preporučenih lijekova, transplantacija pluća.

Oralni antikoagulansi se propisuju zbog visokog rizika od razvoja vaskularnih trombotičkih komplikacija kod pacijenata sa RAS. Dokaz o efikasnosti dobijen je iz jednog centra. Mjesto novih oralnih antikoagulansa u RAS je neizvjesno.

Diuretici su indikovani za dekompenzovanu srčanu insuficijenciju sa zadržavanjem tečnosti kod pacijenata sa RAS. Nije bilo randomiziranih kliničkih studija o primjeni diuretika u RAS, međutim, propisivanje lijekova ove grupe, kao i antagonista aldosterona, vrši se prema preporukama za liječenje srčane insuficijencije.

Terapija kiseonikom neophodna je za pacijente sa arterijskom hipoksemijom u mirovanju.

Digoksin povećava minutni volumen srcaoc kada se primenjuje kao bolus kod pacijenata sa idiopatskim RAS, njegova efikasnost kada se primenjuje dugotrajno nije poznata. Bez sumnje, digoksin je koristan za smanjenje otkucaja srca kod supraventrikularnih tahiaritmija.

Što se tiče ACE inhibitora, ARB-a, beta blokatora i ivabradina, nema uvjerljivih podataka o potrebi njihove primjene i sigurnosti u RAS.

Nedostatak gvožđa javlja se kod 43% pacijenata sa idiopatskim RAS, 46% pacijenata sa sistemskom sklerozom i RAS i 56% pacijenata sa Eisenmengerovim sindromom. Preliminarni rezultati pokazuju da je nedostatak gvožđa povezan sa smanjenim kapacitetom za vežbanje i verovatno većom smrtnošću, nezavisno od prisustva i težine anemije. Preporučuju se istraživanja radi utvrđivanja uzroka nedostatka željeza i zamjenska terapija (po mogućnosti intravenska) kod pacijenata s RAS.

Specifično lekovito T terapija(Tabela 7)

Lijek, način primjene			Klasa, nivo dokaza
					FC III
Blokatori kalcijumskih kanala
Antagonisti endotelinskih receptora
Inhibitori fosfodiesteraza-5
Stimulant gvanilat ciklaza
prostaciklin
Agonist receptora prostaciklin

Mali broj pacijenata sa idiopatskim RAS-om koji su pozitivni na vazoreaktivnost tokom kateterizacije desnog srca imaju koristi od BCC-a uz dugotrajno liječenje. Objavljene studije su uglavnom koristile nifedipin, diltiazem i, sa manjim kliničkim efektom, amlodipin. Izbor lijeka fokusiran je na pacijentov početni broj otkucaja srca, u slučaju relativnog bradyjaZa kardiju se koristi nifedipin ili amlodipin, za tahikardiju se koristi diltiazem. Dnevne doze CCB-a za idiopatski RAS su visoke: nifedipin 120-240 mg, diltiazem 240-720 mg, amlodipin 20 mg. Liječenje počinje malim dozama, postupno se titriraju do podnošljive maksimalne preporučene doze lijeka, uz praćenje efikasnosti terapije nakon 3-4 mjeseca.

Vazodilatacijski učinak CCB-a nema povoljan dugoročni učinak na RAS uzrokovan bolestima vezivnog tkiva, HIV-om, portopulmonalnom hipertenzijom i venookluzivnom bolešću.

Blokatori endotelinskih receptora se propisuju zbog neke aktivacije endotelinskog sistema kod pacijenata sa RAS, iako još nije poznato da li je bolest uzrokovana ili uzrokovana povećanom aktivnošću endotelina. Lijekovi (ambrisentan, bosentan, macitentan) imaju vazokonstriktorski i mitogeni učinak vezivanjem za dvije izoforme receptora u ćelijama glatkih mišića plućnih žila, receptore endotelina tipa A i B.

Inhibitori fosfodiesteraze-5 (PDE-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) i stimulatori gvanilat ciklaze (riociguat) ispoljavaju vazodilatatorsko i antiproliferativno dejstvo, pozitivno utiču na hemodinamiku i povećavaju toleranciju na fizičku aktivnost u dugotrajnom liječenju pacijenata sa RAS .

Upotreba analoga prostaciklina i agonista prostaciklinskih receptora (beroprost, epoprostenolol, iloprost, treprostenil, seleksipag) zasniva se na savremenom razumijevanju mehanizama razvoja RAS. Blagotvorno dejstvo ana Aktivnost prostaciklina je posljedica inhibicije agregacije trombocita, citoprotektivnog i antiproliferativnog djelovanja. Preparati iz grupe analoga prostaciklina poboljšavaju podnošljivost opterećenja (beroprost); poboljšati tok bolesti, povećati toleranciju na fizičku aktivnost, uticati na hemodinamiku kod idiopatskog RAS i PH udruženog sa sistemskom sklerozom i smanjiti mortalitet kod idiopatskog RAS (epoprostenolol, treprostenil).

Ako je monoterapija za RAS neučinkovita, istovremeno se koristi kombinacija predstavnika dvije ili više klasa specifičnih lijekova koji utječu na različite patogenetske veze u razvoju bolesti. Kombinirana terapija, ovisno o stanju pacijenta i PH grupi, primjenjuje se na početku liječenja ili uzastopno, propisivanjem lijekova jedan za drugim.

Pored općih preporuka, potporne i specifične terapije, liječenje bolesnika sa RAS-om kod neefikasnih medicinskih metoda provodi se i hirurškim metodama (balon atrijalna septostomija, veno-arterijska ekstrakorporalna membranska oksigenacija, transplantacija pluća ili kompleks srce-pluća).

Liječenje komplikacija koje proizlaze iz RAS-a provodi se prema preporukama razvijenim za specifične situacije.

Sumirajući kratak pregled novih preporuka za dijagnozu i liječenje plućne hipertenzije, u poređenju sa prethodnim izdanjem (2009), možemo primijetiti pojednostavljenje kliničke klasifikacije, uvođenje novih parametara hemodinamike i plućnog vaskularnog otpora u definiciju plućne hipertenzije. postkapilarni PH i RAS, napredak u genetskoj dijagnostici stanja, drugačija sistematizacija faktora rizika, poboljšan dijagnostički algoritam, predstavljeni razvoji za procjenu težine i rizika od RAS, novi algoritmi liječenja.

Reference

1.Gali e , N. 2015 ESC/ERS Smjernice za dijagnozu i liječenje plućne hipertenzije / N. Gali e , M. Humbert, J.-L. Vachiery. - Dostupno na: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317

Međunarodne recenzije: klinička praksa i zdravlje. - 2016. - br. 2. - P.52-68.

Pažnja!Članak je namijenjen medicinskim specijalistima. Ponovno štampanje ovog članka ili njegovih fragmenata na Internetu bez hiperveze na izvor smatra se kršenjem autorskih prava.

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet Roszdrava"

Medicinski fakultet

Martynov A.I., Maychuk E.Yu, Panchenkova L.A., Khamidova H.A.,

Yurkova T.E., Pak L.S., Zavyalova A.I.

Hronična cor pulmonale

Edukativno-metodički priručnik za praktičnu obuku iz bolničke terapije

Moskva 2012

Recenzenti: doktor medicinskih nauka Profesor Odeljenja za hitna stanja na Klinici interne medicine Fakulteta za poslediplomsko obrazovanje Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta N.M. Sechenova Shilov A.M.

Doktor medicinskih nauka Profesor Katedre za bolničku terapiju br. 2 Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja MGMSU, Makoeva L.D.

Maychuk E.Yu., Martynov A.I., Panchenkova L.A., Khamidova H.A., Yurkova T.E., Pak L.S., Zavyalova A.I. Udžbenik za studente medicine. M.: MGMSU, 2012, 25 str.

U udžbeniku su detaljno opisane savremene ideje o klasifikaciji, kliničkoj slici, principima dijagnostike i lečenja hronične plućne bolesti srca. Priručnik sadrži plan rada za praktičnu nastavu, pitanja za pripremu za čas, algoritam za potvrđivanje kliničke dijagnoze; Uključeni su završni ispitni časovi, namijenjeni učenicima da samostalno provjere svoje znanje, kao i situacijski zadaci na temu.

Ovaj priručnik za obuku pripremljen je u skladu sa radnim nastavnim planom i programom za disciplinu „Bolnička terapija“, odobrenim 2008. godine na Moskovskom državnom univerzitetu medicine i stomatologije na osnovu uzorka nastavnih planova i programa Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije. i Državnog obrazovnog standarda za visoko stručno obrazovanje na specijalnosti „060101-Opšta medicina”

Priručnik je namijenjen nastavnicima i studentima medicinskih fakulteta, kao i kliničkim specijalizantima i stažistima.

Zavod za bolničku terapiju br.1

(Šef katedre - doktor medicinskih nauka, profesor Maychuk E.Yu.)

Autori: profesor, doktor medicinskih nauka Maychuk E.Yu, akademik, doktor medicinskih nauka Martynov A.I., profesor, doktor medicinskih nauka Panchenkova L.A., asistent, dr. Khamidova Kh.A., asistent, dr. Yurkova T.E., profesor, doktor medicinskih nauka Pak L.S., vanredni profesor, kandidat medicinskih nauka, Zavyalova A.I.

MGMSU, 2012

Zavod za bolničku terapiju br. 1, 2012

Definicija i teorijska osnova teme 4

Motivacione karakteristike teme 14

Faze dijagnostičke pretrage 15

Klinički zadaci 18

Test zadaci 23

Literatura 28

DEFINICIJA I TEORIJSKA PITANJA TEME

hronično plućno srce (CHP)- hipertrofija i/ili dilatacija desne komore u kombinaciji s plućnom hipertenzijom koja se javlja u pozadini različitih bolesti koje narušavaju strukturu i/ili funkciju pluća, osim u slučajevima kada su promjene na samim plućima posljedica primarno oštećenje lijeve strane srca ili urođene srčane mane i glavne krvne žile.

ETIOLOGIJA

Prema etiološkoj klasifikaciji koju je razvio komitet SZO (1961.), postoje 3 grupe patoloških procesa koji dovode do nastanka KHL:

bolesti koje dovode do primarnog poremećaja prolaza zraka u bronhima i alveolama (kronična opstruktivna bolest pluća, bronhijalna astma, emfizem, bronhiektazije, plućna tuberkuloza, silikoza, plućna fibroza, plućna granulomatoza različite etiologije, plućne resokcije i dr.);

bolesti koje dovode do ograničenja pokreta grudnog koša (kifoskolioza, gojaznost, pleuralna fibroza, okoštavanje kostalnih zglobova, posledice torakoplastike, mijastenija gravis, itd.);

bolesti praćene oštećenjem plućnih sudova (primarna plućna hipertenzija, vaskulitis kod sistemskih bolesti, rekurentna tromboembolija plućnih arterija).

Glavni uzrok je kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), koja čini 70 - 80% svih slučajeva kronične plućne bolesti.

KLASIFIKACIJA HRONIČNOG PLUĆNOG SRCA:

Po stepenu kompenzacije:

kompenzirano;

dekompenzirano.

po porijeklu:

vaskularna geneza;

bronhopulmonalno porijeklo;

toradiafragmatska geneza.

PATOGENEZA HRONIČNOG PLUĆNOG SRCA

Postoje 3 faze u razvoju CHL-a:

prekapilarna hipertenzija u plućnoj cirkulaciji;

hipertrofija desne komore;

zatajenje srca desne komore.

Patogeneza CLS-a zasniva se na razvoju plućne hipertenzije.

Glavni patogenetski mehanizmi:

Bolesti pluća, oštećenje grudnog koša, kičme, dijafragme. Povrede ventilacije i respiratorne mehanike. Poremećaj bronhijalne provodljivosti (opstrukcija). Smanjena respiratorna površina (ograničenje).

Generalizirana hipoksična vazokonstrikcija zbog alveolarne hipoventilacije (generalizirani Euler-Lillestrand refleks), tj. dolazi do generaliziranog povećanja tonusa malih plućnih žila i razvija se plućna arterijska hipertenzija.

Hipertenzivni uticaj humoralnih faktora (leukotrieni, PgF 2 α, tromboksan, serotonin, mlečna kiselina).

Smanjenje vaskularnog korita, sklerotične i aterosklerotične promjene na granama plućne arterije i plućnog trupa.

Povećana viskoznost krvi zbog eritrocitoze, koja se razvija kao odgovor na kroničnu hipoksemiju.

Razvoj bronhopulmonalnih anastomoza.

Povećani intraalveolarni pritisak kod opstruktivnog bronhitisa.

U ranim fazama formiranja CHL prevladavaju kompenzatorno-prilagodljive reakcije, međutim, produženi porast tlaka u plućnoj arteriji s vremenom dovodi do hipertrofije, s ponovljenim egzacerbacijama bronhopulmonalne infekcije, sve većom opstrukcijom - do dilatacije i zatajenja desne strane. ventrikula.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika uključuje simptome:

osnovna bolest koja je dovela do razvoja CLS-a;

respiratorna insuficijencija;

zatajenje srca (desne komore);

Pritužbe

Kratkoća daha, koja se pogoršava fizičkom aktivnošću. Za razliku od pacijenata sa zatajenjem lijeve komore, s dekompenziranim cor pulmonale, položaj tijela ne utiče na stepen kratkoće daha – pacijenti mogu slobodno ležati na leđima ili boku. Ortopneja je za njih atipična, jer nema zastoja u plućima, nema „opstrukcije“ malog kruga, kao kod zatajenja lijevog srca. Dugotrajna dispneja je uzrokovana uglavnom respiratornom insuficijencijom, na nju ne utiče upotreba srčanih glikozida, smanjuje se upotrebom bronhodilatatora i kiseonika. Ozbiljnost kratkog daha (tahipneja) često nije povezana sa stepenom arterijske hipoksemije, te stoga ima organsku dijagnostičku vrijednost.

Perzistentna tahikardija.

Kardialgija, čiji je razvoj povezan s metaboličkim poremećajima (hipoksija, infektivno-toksični efekti), nedovoljnim razvojem kolaterala, refleksnim sužavanjem desne koronarne arterije (plućno-koronarni refleks), smanjenim punjenjem koronarnih arterija s povećanjem kraja -dijastolni pritisak u šupljini desne komore.

Aritmije su češće tokom egzacerbacije HOBP, u prisustvu dekompenzacije cor pulmonale kod pacijenata koji boluju od istovremene koronarne bolesti srca, arterijske hipertenzije i gojaznosti.

Neurološki simptomi (kranijalgija, vrtoglavica, pospanost, zamračenje i dvostruki vid, oštećenje govora, slaba koncentracija misli, gubitak svijesti) povezani su s poremećajima cerebralne cirkulacije.

Objektivni znaci

Difuzna "topla" cijanoza (distalni dijelovi ekstremiteta su topli zbog vazodilatacijskog efekta ugljičnog dioksida koji se nakuplja u krvi);

Oticanje vratnih vena zbog ometanog protoka krvi u desnu pretkomoru (vratne vene otiču samo tokom izdisaja, posebno kod pacijenata sa opstruktivnim plućnim lezijama; kada dođe do srčane insuficijencije, ostaju otečene tokom udisaja).

Zadebljanje terminalnih falangi („bubanj“) i noktiju („naočale za sat“).

Edem donjih ekstremiteta, po pravilu, je manje izražen i ne dostiže isti stepen kao kod primarnih srčanih oboljenja.

Povećana jetra, ascites, pozitivan venski puls, pozitivan Pleschov znak (hepatojugularni simptom - kada pritisnete na rub jetre, oticanje vena vrata postaje očito).

Sistolna prekordijska i epigastrična pulsacija (zbog hipertrofije desne komore).

Perkusijom se utvrđuje ekspanzija apsolutne i relativne srčane tuposti desne granice srca; perkusioni zvuk iznad manubrijuma sternuma ima tampaničnu nijansu, a iznad ksifoidnog nastavka postaje tupo-timpaničan ili potpuno gluh.

Gluvoća srčanih tonova.

Akcenat drugog tona je iznad plućne arterije (sa povećanjem pritiska u njoj za više od 2 puta).

Pojačan sistolni šum nad ksifoidnim nastavkom ili lijevo od grudne kosti s razvojem relativne insuficijencije zalistaka.

DIJAGNOSTIKA HRONIČNOG PLUĆNOG SRCA

Laboratorijski podaci

U kliničkom testu krvi, kod pacijenata sa KHL se određuju eritrocitoza, visok hematokrit i spora ESR.

U biokemijskom testu krvi, s razvojem dekompenzacije tipa desnog ventrikula, moguće je povećanje rezidualnog dušika, bilirubina, hipoalbuminemija i hiperglobulinemija.

rendgenski znaci

Normalna ili uvećana sjena srca u bočnoj projekciji

Relativno povećanje RV luka u lijevom (drugom) kosom položaju.

Dilatacija zajedničkog trupa plućne arterije u desnom (prvom) kosom položaju.

Dilatacija glavne grane plućne arterije više od 15 mm u lateralnoj projekciji.

Povećanje razlike između širine sjene glavnih segmentnih i subsegmentnih grana plućne arterije.

Kerleyeve linije su horizontalne uske sjene iznad kostofreničkog sinusa. Vjeruje se da nastaju zbog širenja limfnih žila pri zadebljanju interlobularnih pukotina. U prisustvu Kerleyeve linije, plućni kapilarni pritisak prelazi 20 mm Hg. Art. (normalno – 5 – 7 mm Hg).

Elektrokardiografski znaci

Uočavaju se znaci hipertrofije i preopterećenja desnog srca.

Direktni znaci hipertrofije:

R talas u V1 više od 7 mm;

R/S odnos u V1 je veći od 1;

sopstveno odstupanje V1 - 0,03 – 0,05 s;

qR oblik u V1;

nepotpuna blokada desne grane snopa, ako je R veći od 10 mm;

potpuna blokada desne grane snopa, ako je R veći od 15 mm;

slika preopterećenja desne komore u V1 – V2.

Indirektni znaci hipertrofije:

grudni vodovi:

R talas u V5 je manji od 5 mm;

S talas u V5 je veći od 7 mm;

R/S odnos u V5 je manji od 1;

S talas u V1 je manji od 2 mm;

Kompletan blok desne grane snopa ako je R manji od 15 mm;

Nepotpuni blok desne grane snopa, ako je R manji od 10 mm;

standardni vodiči:

P-pulmonale u standardnim EKG odvodima II i III;

EOS devijacija udesno;

tip S1, S2, S3.

Ehokardiografski znaci

Hipertrofija desne komore (debljina njenog prednjeg zida prelazi 0,5 cm).

Dilatacija desnog srca (krajnja dijastolička veličina desne komore veća od 2,5 cm).

Paradoksalno pomicanje interventrikularnog septuma u dijastoli prema lijevo.

Desna komora u obliku slova D.

Trikuspidna regurgitacija.

Sistolni pritisak u plućnoj arteriji, određen ehokardiografijom, je normalno 26-30 mm Hg. Postoje stupnjevi plućne hipertenzije:

I – 31 – 50 mmHg;

II – 51 – 75 mmHg;

III – 75 mm Hg. Art. i više.

LIJEČENJE HRONIČNOG PLUĆNOG SRCA

Osnovni principi lečenja pacijenata sa KHL:

Prevencija i liječenje osnovnih plućnih bolesti.

Smanjenje plućne hipertenzije lijekovima. Međutim, oštro smanjenje plućne hipertenzije lijekom može dovesti do pogoršanja funkcije izmjene plinova u plućima i povećanja šanta venske krvi, budući da je umjerena plućna hipertenzija u bolesnika s kroničnom plućnom hipertenzijom kompenzacijski mehanizam ventilacijsko-perfuzijske disfunkcije.

Liječenje zatajenja desne komore.

Osnovni cilj liječenja bolesnika sa KHL je poboljšanje transporta kisika za smanjenje nivoa hipoksemije i poboljšanje kontraktilne sposobnosti miokarda desnog srca, što se postiže smanjenjem rezistencije i vazokonstrikcije plućnih sudova.

Liječenje i prevencija osnovne bolesti, na primjer, antiholinergici, bronhodilatatori - antiholinergici (Atrovent, Berodual), selektivni β2 - antagonisti (Berotec, Salbutomol), metilksantini, mukolitici. U slučaju pogoršanja procesa - antibakterijski lijekovi, ako je potrebno - kortikosteroidi.

U svim fazama kursa CLS patogenetska metoda liječenja Koristi se dugotrajna terapija kiseonikom - udisanje vazduha obogaćenog kiseonikom (30 - 40% kiseonika) kroz nazalni kateter. Brzina protoka kiseonika je 2-3 litara u minuti u mirovanju i 5 litara u minuti tokom vježbanja. Kriterijumi za propisivanje dugotrajne terapije kiseonikom: PAO2 manji od 55 mm Hg. i zasićenost kiseonikom (zasićenost kiseonikom eritrocita, SAO2) manja od 90%. Dugotrajnu oksigenaciju treba propisati što ranije kako bi se ispravili poremećaji u plinovitom sastavu krvi, smanjila arterijska hipoksemija i spriječili hemodinamski poremećaji u plućnoj cirkulaciji, što omogućava zaustavljanje progresije plućne hipertenzije i remodeliranje plućnih žila, povećavajući preživljavanje. i poboljšanje kvaliteta života pacijenata.

Antagonisti kalcijuma uzrokuju proširenje krvnih sudova u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji, pa se svrstavaju u direktne vazodilatatore. Taktika propisivanja antagonista kalcija: liječenje počinje s malim dozama lijeka, postupno povećavajući dnevnu dozu, dovodeći je do maksimalno tolerirane; propisuje se nifedipin - 20 - 40 mg/dan, adalat - 30 mg/dan, diltiazem od 30 - 60 mg/dan do 120 - 180 mg/dan, isradin - 2,5 - 5,0 mg/dan, verapamil - od 80 do 120 – 240 mg/dan itd. Tok terapije se kreće od 3 – 4 nedelje do 3 – 12 meseci. Doza lijeka odabire se uzimajući u obzir razinu tlaka u plućnoj arteriji i diferenciran pristup nuspojavama koje se javljaju pri propisivanju antagonista kalcija. Ne treba očekivati ​​trenutni efekat pri propisivanju antagonista kalcijuma.

Nitrati uzrokuju dilataciju arterija plućne cirkulacije; smanjiti naknadno opterećenje desne komore zbog kardiodilatacije, smanjiti naknadno opterećenje desne komore zbog smanjenja hipoksične vazokonstrikcije PA; smanjiti pritisak u lijevom atrijumu, smanjiti postkapilarnu plućnu hipertenziju smanjenjem krajnjeg dijastoličkog tlaka u lijevoj komori. Prosječna terapijska doza: nitrosorbid – 20 mg 2 puta dnevno.

ACE inhibitori (ACEI) značajno poboljšati preživljavanje i prognozu života kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, uključujući i u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, budući da je rezultat primjene ACE inhibitora smanjenje arterijskog i venskog tonusa, smanjenje venskog povrata krvi u srce, smanjenje dijastoličkog pritiska u plućnoj arteriji i desnoj pretkomori, povećanje minutnog volumena srca. Kaptopril (Capoten) se propisuje u dnevnoj dozi od 75–100 mg, ramipril – 2,5–5 mg/dan itd., doza zavisi od početnog nivoa krvnog pritiska. Ako se razviju nuspojave ili netolerancija na ACEI, mogu se propisati antagonisti AT II receptora (losartan, valsartan itd.).

Prostaglandini– grupa lijekova koji mogu uspješno smanjiti pritisak u plućnoj arteriji uz minimalan utjecaj na sistemski protok krvi. Ograničenje njihove upotrebe je trajanje intravenske primjene, budući da prostaglandin E1 ima kratko poluvrijeme. Za dugotrajnu infuziju koristi se posebna prijenosna pumpa, spojena na Hickman kateter, koji se ugrađuje u jugularnu ili subklavijalnu venu. Doza lijeka varira od 5 ng/kg u minuti do 100 ng/kg u minuti.

Dušikov oksid djeluje slično kao opuštajući faktor endotela. Tijekom inhalacijske primjene NO kod pacijenata s CHL, uočeno je smanjenje tlaka u plućnoj arteriji, povećanje parcijalnog tlaka kisika u krvi i smanjenje plućnog vaskularnog otpora. Međutim, ne smijemo zaboraviti na toksični učinak NO na ljudski organizam, što zahtijeva pridržavanje strogog režima doziranja.

Prostacyclin(ili njegov analog - iloprost) se koristi kao vazodilatator.

Diuretici propisuje se kada se pojavi edem, kombinirajući ih s ograničenim unosom tekućine i soli (furosemid, Lasix, diuretici koji štede kalij - triamteren, kombinirani lijekovi). Treba imati na umu da diuretici mogu izazvati isušivanje bronhijalne sluznice, smanjiti mukozni indeks pluća i pogoršati reološka svojstva krvi. U početnim fazama razvoja CLS-a sa zadržavanjem tekućine u tijelu zbog hiperaldosteronizma, uzrokovanog stimulativnim djelovanjem hiperkapnije na zonu glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde, preporučljivo je davati antagoniste aldosterona izolovano (verošpiron - 50 - 100 ujutro svaki dan ili svaki drugi dan).

Pitanje o izvodljivosti korištenja srčani glikozidi u liječenju pacijenata sa CHL ostaje kontroverzna. Vjeruje se da srčani glikozidi, koji imaju pozitivan inotropni učinak, dovode do potpunijeg pražnjenja ventrikula, povećavajući minutni volumen srca. Međutim, u ovoj kategoriji pacijenata bez prateće srčane patologije, srčani glikozidi ne povećavaju hemodinamske parametre. Kada uzimaju srčane glikozide, pacijenti sa CLS češće imaju simptome intoksikacije digitalisom.

Važna komponenta liječenja je korekcija hemoreoloških poremećaja.

Koristi antikoagulansi u svrhu liječenja i prevencije tromboze, tromboembolijskih komplikacija. U bolničkim uslovima heparin se uglavnom koristi u dnevnoj dozi od 5000 - 20000 U supkutano pod kontrolom laboratorijskih parametara (vrijeme zgrušavanja krvi, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme). Od oralnih antikoagulansa prednost se daje varfarinu, koji se propisuje u individualno odabranoj dozi pod kontrolom INR-a.

Koriste se i antiagregacijski agensi (acetilsalicilna kiselina, zvončići) i hirudoterapija.

Preventivne mjere trebaju biti usmjerene na poštivanje režima rada i odmora. Neophodno je potpuno prestati pušiti (uključujući i pasivno), izbjegavati hipotermiju ako je moguće i spriječiti akutne respiratorne virusne infekcije.

PROGNOZA

Trajanje plućne hipertenzije (od njenog početka do smrti) je otprilike 8-10 godina ili više. Od dekompenzacije KHL umire 30 – 37% pacijenata sa cirkulatornom insuficijencijom i 12,6% svih pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima.

MOTIVACIONA KARAKTERISTIKE TEME

Poznavanje teme neophodno je za razvijanje vještina i sposobnosti učenika u dijagnostici i liječenju kronične plućne bolesti srca. Za proučavanje teme potrebno je ponoviti delove kursa normalne anatomije i fiziologije respiratornog sistema, toka patologije respiratornog sistema, propedeutike unutrašnjih bolesti i kliničke farmakologije.

Svrha lekcije: proučavati etiologiju, patogenezu, kliničke manifestacije, dijagnostičke metode, pristupe liječenju kronične plućne bolesti srca.

Učenik mora znati:

Pitanja za pripremu za lekciju:

A) Definicija pojma “Hronično plućno srce”.

B) Etiološki faktori hronične plućne bolesti srca.

C) Glavni patofiziološki mehanizmi razvoja hronične plućne bolesti srca.

D) Klasifikacija hronične plućne bolesti srca.

D) Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika hronične plućne bolesti srca.

E) Savremeni pristupi liječenju hronične plućne bolesti srca

je pojam koji uključuje kompleks poremećaja kardiovaskularnog sistema uzrokovanih bolestima pluća. Kada pluća i bronhi rade nedovoljno, povećava se opterećenje srca, koje počinje aktivnije pumpati krv.

Međutim, veza između bolesti srca i pluća nije odmah vidljiva. Simptomi kardiovaskularnih bolesti mogu se javiti godinama nakon pojave plućne bolesti.

Pojava hroničnog cor pulmonale najčešće je uzrokovana raznim oboljenjima respiratornog sistema. Za razliku od akutnog oblika, patologija se može razvijati vrlo sporo. Postoje 3 najpoznatija oblika CLS-a.

Najčešći je bronhopulmonalni oblik, kada je srčana disfunkcija uzrokovana upalnim procesima u donjim dišnim putevima. Također se opaža vaskularni oblik (kod kojeg su zahvaćene žile) i toradiafragmatični oblik (patološki deformiteti kralježnice i grudnog koša).Prije nego što se daju kliničke preporuke, potrebno je ispitati kroničnu bolest plućnog srca i utvrditi uzrok patologije.

Učinkovitost liječenja u velikoj mjeri ovisi o pravilnoj identifikaciji uzroka, jer je cor pulmonale sekundarna bolest.

Na osnovu oblika bolesti, uzroci patologije podijeljeni su u 3 velike grupe:

1. Bolesti bronhija i pluća. Različite akutne i hronične upalne bolesti respiratornog sistema mogu dovesti do pojave KRS. To uključuje kronični bronhitis (upalni proces u bronhima), bronhijalnu astmu (često se razvija u pozadini respiratornih alergija, što dovodi do gušenja), plućnu fibrozu (zadebljanje plućnog tkiva, što dovodi do djelomičnog gubitka funkcionalnosti organa). Sve ove bolesti su praćene poremećenim disanjem i razmjenom plinova. To dovodi do činjenice da tkiva nemaju dovoljno kiseonika. Srce počinje raditi aktivnije, što izaziva hipertrofiju njegovih pojedinih dijelova.
2. Patologije povezane s kršenjem integriteta prsnog koša i kralježnice. Razne ozljede prsne kosti, zakrivljenosti i defekti, odstranjivanje rebara, iscrpljenost dovode do poremećene ventilacije pluća, jer postaje nemoguće u potpunosti udahnuti i izdahnuti. To također dovodi do srčanih patologija.
3. Patološki procesi u krvnim sudovima. Bolest može biti uzrokovana plućnom hipertenzijom (visok krvni pritisak u žilama i arterijama plućnog tkiva), kao i vaskulitisom (upala samih krvnih sudova).

Nakon utvrđivanja uzroka patologije, liječnik će propisati liječenje, koje nužno mora biti usmjereno na uklanjanje glavne početne patologije i njenih posljedica.

Znakovi i komplikacije bolesti

Karakteristika CHL-a je da zbog poremećaja u plućima, desni atrijum i komora povećavaju volumen. To je zbog povećanog stresa na srcu. Zbog zadebljanja zidova desne komore, kontraktilna funkcija srca je značajno smanjena.

U početku dolaze do izražaja samo simptomi povezani s izvornom bolešću, odnosno plućnom patologijom. Postupno se počinju pojavljivati ​​znakovi kardiovaskularnih bolesti, ali je manifestacija simptoma heterogena.

Glavni znakovi kronične plućne bolesti srca uključuju:

• Kratkoća daha i kašalj. Ovi znakovi prate i bolesti pluća i patologije kardiovaskularnog sistema. U početnim fazama, otežano disanje se javlja samo tokom fizičkog napora. Kako bolest napreduje, čak i u mirovanju može se pojaviti osjećaj nedostatka zraka. Pacijent također pati od napada suvog kašlja noću, koji se naziva srčani kašalj.
• Istaknute vene na vratu. Kod hroničnog cor pulmonale, pacijent često doživljava oticanje vena na vratu. Ne vraćaju se u svoje normalno stanje pri udisanju ili izdisaju.
• Plava boja kože. Zbog nedostatka kiseonika u krvi i slabe cirkulacije, usne, stopala, uši i ruke dobijaju svetloplavu nijansu.
• . Otok se pojavljuje postepeno i povećava se kako bolest napreduje. U kasnijoj fazi, tečnost se akumulira u abdomenu i plućima, izazivajući otoke po celom telu.
• Poremećaji nervnog sistema. Kod kronične plućne bolesti srca primjećuju se vrtoglavica i tinitus, što je također povezano s gladovanjem tkiva kisikom.
• Pojačani otkucaji srca, nepravilan srčani ritam. Pošto je srce uvećano, ne može pravilno pumpati krv. Srčani mišić počinje se aktivnije kontrahirati, uzrokujući napade.

Posljedice hroničnog cor pulmonale mogu biti prilično ozbiljne. Najopasniji je smrt i iznenadni zastoj srca. Ako se ne liječi, tijelo se iscrpljuje zbog pogoršanja opskrbe krvlju i nedostatka kisika.

Smrt može nastupiti u roku od 2-5 godina od početka bolesti.

Također, posljedice hronične plućne bolesti srca su hronična srčana insuficijencija, različiti poremećaji srčanog ritma, koji dovode do pogoršanja kvaliteta života pacijenta.

Dijagnoza i metode liječenja

Dijagnostičke procedure usmjerene su na utvrđivanje uzroka bolesti i postavljanje dijagnoze. Liječnik prikuplja anamnezu, razjašnjava postojeće simptome i učestalost njihovog pojavljivanja. Prije svega, propisuje se opći test krvi, biohemijski test krvi, opća analiza urina i plinska analiza krvi. Ovo će pomoći u otkrivanju smanjenog nivoa kiseonika u krvi.

Elektrokardiografija i radiografija grudnog koša su obavezni. Kao dodatne dijagnostičke procedure preporučuju se spirometrija i CT.

Liječenje je prvenstveno usmjereno na poboljšanje funkcije pluća, smanjenje plućne hipertenzije i normalizaciju rada desne komore. Kompleksno liječenje kronične plućne bolesti srca uključuje:

1. Inhalacije. U slučaju poremećene funkcije pluća i gladovanja kiseonikom, propisuju se inhalacije vlažnim vazduhom sa povećanom količinom kiseonika. Zahvati se izvode pomoću maske ili nazalnog katetera.
2. Dijeta. Kod kroničnog cor pulmonale povećava se vjerojatnost nastanka edema, pa se preporučuje smanjenje konzumacije kuhinjske soli. Preporučljivo je unositi više proteina, vlakana u obliku povrća i voća, začinskog bilja, hrane bogate vitaminima i mikroelementima.
3. Umjerena fizička aktivnost. Poremećaj u radu pluća i srca ne dozvoljava teške fizičke napore, ali ni fizička neaktivnost ne može biti od koristi. U slučaju egzacerbacija propisan je mirovanje u krevetu. Tokom remisije lekar će preporučiti vežbe za jačanje organizma, fizikalnu terapiju.
4. Lijekovi za poboljšanje funkcije bronha. Za čišćenje bronha i poboljšanje njihovog rada propisuju se mukolitici, ekspektoransi i bronhodilatatori. Pomažu u uklanjanju sluzi iz bronhija.
5. Antibiotici. Antibakterijski lijekovi se propisuju ako je uzrok poremećaja respiratornog sistema bakterijska infekcija. Na primjer, za tuberkulozu i upalu pluća, antibakterijska terapija je obavezna.

Mogu se prepisati i antikoagulansi, srčani glikozidi itd. Ako je liječenje lijekovima neučinkovito, propisuje se kirurško liječenje. Na primjer, ako postoji zakrivljenost grudnog koša, predlaže se da se ispravi hirurškim metodama.

Prognoza i prevencija

S teškim razvojem bolesti, prognoza je razočaravajuća. Hronična cor pulmonale može dovesti do invaliditeta i iznenadne smrti pacijenta. Čak iu ranim stadijumima bolesti, radna sposobnost pacijenta značajno pati. Prognoza se poboljšava pravovremenom dijagnozom i liječenjem bolesti u početnim fazama.

Preventivne mjere usmjerene su prvenstveno na smanjenje vjerovatnoće oboljenja respiratornog trakta. Budući da su najčešći uzrok hronične plućne bolesti srca zarazne bolesti pluća, potrebno je ojačati svoj imunološki sistem i izbjegavati kontakt s virusima i bakterijama.

Pravila prevencije uključuju:

• Usklađenost sa režimom rada i odmora. Preopterećenost i stalni stres dovode do slabljenja organizma i pada imuniteta. Redovan i dug san (najmanje 8 sati dnevno) neophodan je za održavanje zdravlja.
• Odbijanje loših navika. Pušenje, uključujući pasivno pušenje, posebno je opasno za pluća. Hronični bronhitis je mnogo češći kod pušača. Da biste se zaštitili od razvoja plućnih bolesti, morate prestati pušiti.
• Pravilna ishrana. Uravnotežena ishrana pomaže u normalizaciji krvnog pritiska, jačanju imunološkog sistema i poboljšanju metabolizma. Ishrana treba da sadrži dovoljno proteina, masti, vitamina, minerala i elemenata u tragovima.
• Fizičke vežbe. Vježbanje pomaže u jačanju srčanog mišića i povećanju kapaciteta pluća. Međutim, ako imate postojeće bolesti, treba da budete oprezni i da se obratite lekaru.
• Uzimanje vitamina. Uzimanje multivitaminskih kompleksa omogućava vam da izbjegnete nedostatak vitamina i ojačate tijelo u proljeće.
• Stvrdnjavanje. Kaljenje je neophodno za povećanje zaštitne funkcije organizma. Pedijatri preporučuju navikavanje djeteta na postupke očvršćavanja od ranog djetinjstva, ali morate početi postepeno, navikavajući tijelo na niske temperature.

Više informacija o uzrocima bolova u predjelu srca možete pronaći u videu:

Takođe, važna preventivna mjera je pravovremena posjeta ljekaru. Sve respiratorne bolesti moraju se odmah liječiti i spriječiti da postanu kronične.

PH je ozbiljna hronična bolest sa nepovoljnom prognozom pacijentima; Za sve pacijente važne su opšte preporuke čije poštovanje može smanjiti rizik od mogućeg pogoršanja bolesti.
Epiduralna anestezija se preporučuje kao metoda izbora pri izvođenju hirurških intervencija kod pacijenata sa PH.

Komentari. Elektivna operacija kod pacijenata sa PAH smatra se visokorizičnom. Trenutno, najpoželjnija metoda anestezije je epiduralna anestezija. Kod pacijenata koji primaju oralnu PAH-specifičnu terapiju, tokom pripreme i izvođenja hirurških intervencija moguće je razmotriti pitanje inhalacijske i/ili intravenske primjene lijekova.

3.2 Liječenje lijekovima.

Postoje dva dijela terapije lijekovima kod pacijenata sa PH: terapija održavanja (oralni antikoagulansi i antiagreganti, diuretici, srčani glikozidi, terapija kisikom) i specifična terapija, uključujući antagoniste kalcija, prostanoide, antagoniste endotelinskih receptora, inhibitore fosfodiesteraze tipa 5.

3.2.1 Terapija održavanja.

Antikoagulansi i agensi protiv trombocita.
Preporučuje se prepisivanje varfarina pacijentima sa IPH, naslijeđenom PAH, udruženom PAH-om dok uzimaju anoretike.

Komentari. Ciljani nivo INR za PAH je 1,5-2,5. Kod drugih oblika PH, odluku o propisivanju antikoagulansa treba donijeti pojedinačno u svakom slučaju na osnovu procjene omjera rizik/efikasnost. Posebno, pacijenti sa portopulmonalnim PH imaju visok rizik od razvoja krvarenja iz proširenih vena jednjaka.
Preporučuje se prepisivanje varfarina pacijentima sa CTEPH.

Komentari. Kod CTEPH, ciljni nivoi INR-a tokom terapije varfarinom** su 2,5 - 3,5.
Preporučuje se propisivanje niskomolekularnih heparina kao alternative varfarinu kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom s povećanim rizikom od krvarenja ili u slučaju netolerancije na potonje.
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Najdostupniji heparini niske molekularne težine su nadroparin i enoksaparin**. Tokom 1. mjeseca terapije koriste se doze nadroparina 15000 UAXaIC 2 puta dnevno ili enoksaparina 1 mg/kg tjelesne težine 2 puta dnevno, naknadno se koriste niže profilaktičke doze: nadroparin 7500 UAXaIC 1-2 puta dnevno i enoksaparin 20 -40 mgx1-2 puta.
Primjena antiagregacijskih sredstava preporučuje se pacijentima s PAH koji imaju pozitivan test na vazoreaktivnost i ne podnose oralne antikoagulanse.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza C).
Komentari. Primjena acetilsalicilne kiseline 75-150 mg ne zahtijeva laboratorijsku kontrolu.
Za teške klimakterične simptome, pacijentima u postmenopauzi sa PH preporučuje se hormonska nadomjesna terapija, pod uvjetom da se adekvatna hipokoagulacija postigne antikoagulansnom terapijom.
Nivo jačine preporuke IIa (Nivo dokaza C).
Komentari. Još uvijek postoje neriješena pitanja o hormonskoj nadomjesnoj terapiji kod pacijenata sa PAH tokom menopauze. O ovoj vrsti terapije se vjerovatno može razgovarati u slučajevima teških simptoma menopauze.
Diuretici.
Preporučuje se propisivanje diuretika u svim slučajevima dekompenzacije pankreasa kod pacijenata sa PH.
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Doze diuretika treba pažljivo titrirati kako bi se izbjeglo naglo smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i smanjenje krvnog tlaka. Koriste se diuretici petlje: furosemid** 20-120 mg/dan, etakrinska kiselina 50-100 mg/dan, torasemid 5-20 mg/dan. Preporučljivo je dodati antagoniste adosterona: verošpiron** 25-150 mg, eplerenon 20 mg.
U svim slučajevima propisivanja diuretika, preporučuje se pažljivo praćenje nivoa elektrolita u krvi, kao i stanja bubrežne funkcije. .
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Terapija kiseonikom.
Pacijentima sa PH zbog kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) preporučuje se terapija kisikom u trajanju od najmanje 15 sati dnevno kako bi se postigao parcijalni tlak O2 u arterijskoj krvi veći od 8 kPa. .
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Važno je stalno održavati zasićenost O2 na 90% ili više.
U ambulantnim uslovima preporučuje se terapija kiseonikom za poboljšanje kliničkih simptoma i ispravljanje desaturacije tokom fizičke aktivnosti. .
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza C).
Srčani glikozidi i inotropni lijekovi.
Preporučuje se davanje digoksina** 0,25 mg/dan za usporavanje ventrikularnog pulsa u slučaju supraventrikularnih tahiaritmija kod pacijenata sa PH. .
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Srčani glikozidi se preporučuju za progresiju CHF kod pacijenata sa PH. .
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza C).
Dobutamin se kod pacijenata sa PH preporučuje u terminalnoj fazi bolesti kao inotropna podrška.
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Ostali kardiovaskularni lijekovi.
Preporučuje se liječenje anemije/deficijencije željeza kod pacijenata sa PH. .
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza C).
Komentari. Nedostatak gvožđa se utvrđuje kod 43% pacijenata sa IPH, 46% pacijenata sa PAH zbog sistemske sklerodermije i 56% pacijenata sa Eisenmengerovim sindromom. Kod ovih kategorija pacijenata pokazalo se da nedostatak gvožđa može dovesti do lošeg kapaciteta za vježbanje i mogućeg povećanja mortaliteta, bez obzira na težinu anemije. Redovno praćenje stanja metabolizma gvožđa kod svih pacijenata sa PAH potrebno je za pravovremeno utvrđivanje nedostatka gvožđa i propisivanje terapije lekovima koji sadrže gvožđe. Nekoliko studija je pokazalo da je apsorpcija gvožđa poremećena kod PAH-a, tako da intravenska primena može biti poželjnija, iako nisu sprovedene kontrolisane studije u ovoj oblasti.
Ne preporučuje se propisivanje inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima, blokatora angiotenzin receptora, β-blokatora ili ivabradina kod pacijenata sa PAH u odsustvu prateće patologije.

Komentari. Trenutno ne postoje uvjerljivi podaci u prilog djelotvornosti i sigurnosti inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima i sartana, β-blokatora i ivabradina kod pacijenata sa PAH. Primjena ovih lijekova preporučuje se samo u prisustvu popratnih kardiovaskularnih bolesti, kao što su arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca lijeve komore.

3.2.2 Specifična terapija.

Antagonisti kalcijuma.
Antagonisti kalcija preporučuju se u visokim dozama za pacijente s IPH, naslijeđenim PAH ili PAH zbog lijekova s ​​pozitivnim APP.
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Moguće je koristiti dihidropiridin AK i diltiazem. Pacijenti sa pulsom u mirovanju manjim od 80 otkucaja/min. Preporučuju se nifedipin u produženim oblicima ili drugi dihidropiridin AK treće generacije. Za relativnu tahikardiju (broj otkucaja srca u mirovanju veći od 80 otkucaja u minuti), preporučuje se diltiazem u dozi od 240-720 mg.
Amlodipin se preporučuje kao lijek izbora za pacijente sa PH sa simptomima zatajenja desnog ventrikula.
Nivo jačine preporuke IIa (Nivo dokaza C).
Komentari. Dnevne doze AA koje su pokazale efikasnost su prilično visoke - za nifedipin** - 120-240 mg, za amlodipin** - do 10-15 mg. Preporučuje se postupno titriranje doze lijeka postupno tijekom nekoliko sedmica do maksimalne tolerirane doze.
Pacijenti sa idiopatskom/nasljednom PAH-om, PAH-om zbog lijekova, koji primaju AA u visokim dozama zahtijevaju pažljivo dinamičko praćenje sa kontrolnim pregledom nakon 3-4 mjeseca. Nakon početka terapije.
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Neophodno je pratiti stabilnost kliničkog efekta AK. Kod pacijenata sa IPH sa pozitivnim OFP-om nakon 3-4 mjeseca kontinuirane terapije AK, preporučuje se evaluacija efikasnosti terapije obaveznim CPOS-om nakon 3-4 mjeseca. U slučaju neadekvatnog odgovora - nepostizanja FC I ili II (WHO), izostanka značajnog poboljšanja / skoro normalizacije hemodinamskih parametara - potrebna je prilagodba liječenja. U nekim slučajevima potrebno je kombinirati AK s drugim lijekovima specifičnim za PAH, jer povlačenje prvih dovodi do kliničkog pogoršanja.
Nastavak liječenja AA u visokim dozama preporučuje se pacijentima sa idiopatskom/nasljednom PAH, PAH zbog uzimanja lijekova u FC I-II i značajnog poboljšanja hemodinamike, blizu normalizacije. .
Jačina nivoa preporuke I (nivo sigurnosti dokaza C).
Preporučuje se dodavanje PAH-specifične terapije kod pacijenata sa idiopatskom/nasljednom PAH, PAH zbog uzimanja lijekova u FC III-IV bez značajnog poboljšanja kao rezultat liječenja AA u visokim dozama).
Jačina nivoa preporuke I (Nivo sigurnosti dokaza C.
Propisivanje AA u visokim dozama se ne preporučuje pacijentima sa PAH bez AFP-a ili u slučaju negativnog AFP-a, izuzev kliničkih situacija kada je propisivanje standardnih doza lijekova zbog drugih indikacija. .
Jačina preporuke nivo III (Nivo sigurnosti dokaza C).
Komentari. Propisivanje AC bez provođenja testa fizičke spremnosti ili negativnog testa fizičke spremnosti prepuno je razvoja teških nuspojava - hipotenzije, sinkope, zatajenja desnog ventrikula.
Prostaglandini/prostanoidi.
Prostaglandini. Ovo je grupa lipidnih spojeva sa jedinstvenom strukturom formiranom od jednog supstrata, arahidonske kiseline. . Prostaglandin E1 (PGE1) je vazodilatacijski prostaglandin sa antiagregacijskim i antiproliferativnim efektima. Zbog kratkog poluživota (3-5 minuta), moguće je brzo titrirati dozu do maksimalne vrijednosti, a po potrebi i brzo zaustaviti djelovanje lijeka. 90% PGE1 se inaktivira u plućima, pa je, kada se primjenjuje intravenozno, njegov ulazak u sistemsku cirkulaciju izuzetno mali, zbog čega se ne opaža izražena sistemska hipotenzija.
Preporučuje se upotreba intravenskog PGE1 do 30 ng/kg/min za izvođenje opšte fizikalne terapije tokom CPOS-a.
Nivo snage preporuke IIb (Nivo dokaza C).
Komentari. Ranije se PGE1 koristio u obliku intravenskih intravenskih infuzija tokom 2-3 sedmice tokom dugotrajne terapije antagonistima kalcijuma. Trenutno, zbog pojave inhalacionog iloprosta i oralnih lijekova za PAH-specifičnu terapiju, racionalno je koristiti ga isključivo za ispitivanje vazoreaktivnosti na AFP.
Ne preporučuje se upotreba intravenskog PGE1 za hroničnu terapiju. .
Jačina preporuke nivo III (Nivo sigurnosti dokaza C).
Prostaciklin (prostaglandin I2). Snažan endogeni vazodilatator sa čitavim nizom dodatnih efekata - antiagregacijskih, antiproliferativnih i citoprotektivnih, koji su usmjereni na prevenciju plućnog vaskularnog remodeliranja - smanjenje oštećenja endotelnih stanica i hiperkoagulacije. Kod pacijenata sa PH različite etiologije dokazano je kršenje proizvodnje prostaciklina, što se dokazuje smanjenjem ekspresije prostaciklin sintaze u plućnim arterijama i smanjenjem izlučivanja metabolita prostaciklina u urinu. Iz klase prostanoida, koji imaju različite farmakokinetičke karakteristike i slična farmakodinamička dejstva, jedini lek koji se preporučuje u našoj zemlji je iloprost u inhalacionom obliku.
Iloprost. Hemijski stabilan analog prostaciklina u obliku aerosola za inhalaciju koristi se kod pacijenata sa PH u obliku mono- i kombinovane PAH-specifične terapije. Efikasnost inhalacionog iloprosta je procenjena u randomizovanoj, placebom kontrolisanoj studiji AIR-1 kod pacijenata sa PAH i neoperabilnim oblicima CTEPH klase III-IV (NYHA). Inhalacije Iloprost/placebo vršene su 6-9 puta po 2,5-5 mcg po inhalaciji tokom dana (prosječno 30 mcg dnevno). Iloprost je poboljšao kliničke simptome, podnošljivost vježbe, utjecao na PVR i učestalost kliničkih događaja.
Iloprost u inhalacionom obliku preporučuje se za lečenje umerenih i teških oblika PH: IPH, nasledne PAH, PAH usled CTD, PAH tokom uzimanja lekova, inoperabilnih oblika CTEPH.
Preporučeni nivo jačine I (nivo dokaza B) za pacijente sa FC III.

Komentari. U STEP studiji kod 60 pacijenata koji su prethodno liječeni bosentanom, dodavanje inhaliranog iloprosta terapiji dovelo je do povećanja D6MQ (p< 0,051) по сравнению с плацебо . Илопрост отличается хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами были приливы и боли в челюсти.
Antagonisti endotelinskih receptora.
Endotelin-1 (ET-1). Ovo je peptid endotelnog porijekla, karakteriziran snažnim vazokonstriktorskim i mitogenim svojstvima protiv glatkih mišićnih stanica. Aktivacija endotelinskog sistema kod pacijenata sa PAH indikovana je procjenom njegovih koncentracija u plazmi i tkivu. Ovo je razlog za upotrebu ARE koji blokiraju receptore tipa A (ETA) ili istovremeno oba tipa receptora - ETA i ETB. Aktivacija ETA i ETB receptora glatkih mišićnih ćelija izaziva vazokonstriktorski i mitogeni efekat. Stimulacija ETB receptora podstiče klirens ET-1 u plućima i povećava proizvodnju NO i prostaciklina. Međutim, kod PAH postoji očigledan nedostatak ETB receptora u endotelu. S ARE su provedena tri velika randomizirana klinička ispitivanja (RCT). Sada je pokazano da je, uprkos razlikama u aktivnosti prema različitim receptorima, efikasnost dualnih i selektivnih ARE kod pacijenata sa PAH uporediva.
Ambrisentan. Nesulfonamid ARE, derivat propanoične kiseline, selektivni antagonist ETA receptora. Lijek je proučavan u pilot i dvije placebom kontrolirane studije u dvije 12-nedjeljne placebo kontrolisane RCT, ARIES-1 (n=202) i ARIES-2 (n=192), proučavali su efikasnost i sigurnost ambrisentana koji se koristi u. različiti režimi doziranja - 2,5 mg ili 5 mg u OVEN-1; 5mg ili 10mg u OVANU-2. Oba RCT-a su uključivala pacijente starije od 18 godina sa PAH-om različite etiologije (IPH, PAH zbog anorektika, PAH-CTD ili PAH-HIV), sa bilo kojim FC. Međutim, većina pacijenata je imala FC II (OVAN-1: 32%; OVAN-2: 45%) ili III (OVAN-1: 58%; OVAN-2: 52%), uz mali udio FC I (OVAN- 1: 2 ,5% OVAN-2: 1,5%) i IV (OVAN-1: 7%; OVAN-2: 2%). Prosječno povećanje D6MX prilagođeno placebu u 12. sedmici liječenja (primarni krajnji cilj) u ARIES-1 bilo je +31m (p=0,008) i +51m (p=0,001) u grupama koje su primale 5 mg i 10 mg, respektivno; u ARIES-2 +32m (p=0,02) i +59m (p=0,001) u grupama koje su primale 2,5 i 5 mg ambrisentana, respektivno. Kod 280 pacijenata koji su završili 48 sedmičnu monoterapiju ambrisentanom, poboljšanje D6MQ je bilo +39m u odnosu na početnu vrijednost. U 3 grupe različitih doznih režima terapije, povećanje D6MX je variralo od +31 do +59m.
U poređenju sa placebom, ambrisentan nije imao uticaja na rizik od smrti ili potrebu za hospitalizacijom. U RCT ARIES-1/2, incidencija smrti i potreba za hospitalizacijom zbog progresije PAH-a nije se značajno razlikovala između grupa koje su primale ambrisentan i placebo.
Ambrisentan se preporučuje za liječenje pacijenata sa PAH kako bi se poboljšala tolerancija na fizičku aktivnost i usporilo napredovanje kliničkih simptoma (Tablica 9).

Nivo jačine preporuke IIb (Nivo dokaza C) za pacijente sa FC IV.
Komentari. U RCTs, efikasnost lijeka je utvrđena kod pacijenata sa IPH, naslijeđenim PAH, PAH zbog CTD sa FC II-III (WHO). Preporučena doza je 5 mg 1 put dnevno uz moguće povećanje do 10 mg. Incidencija disfunkcije jetre je 0,8 do 3%, što zahtijeva mjesečno praćenje. Tokom terapije ambrisentanom, periferni edem se javlja češće nego kod drugih ARE.
Bosentan. ERA koja blokira oba tipa receptora procijenjena je u PAH (IPH, PAH-CTD, Eisenmengerov sindrom) u 6 RCTs (Studija-351, DIŠI-1, DIŠI-2, DIŠI-5, EARLY, COMPASS-2). Pokazao je sposobnost poboljšanja kapaciteta za vježbanje i fizičke spremnosti, hemodinamskih i ehokardiografskih parametara i povećanja vremena do kliničkog pogoršanja kod pacijenata sa PAH u poređenju sa placebom.
Bosentan** se preporučuje pacijentima sa IPH, PAH zbog CTD, Eisenmengerovim sindromom radi poboljšanja tolerancije na fizičku aktivnost i usporavanja progresije bolesti.
Nivo jačine preporuka I (Nivo sigurnosti dokaza A) za pacijente sa FC II-III.
Preporučeni nivo snage IIb (Nivo dokaza C) za pacijente sa FC IV (Tabela 9).
Preporučuje se propisivanje bosentana u početnoj dozi od 62,5 mg dva puta dnevno, nakon čega slijedi povećanje doze na 125 mg dva puta dnevno uz pažljivo mjesečno praćenje jetrenih enzima.

Komentari. U pilot 12-nedeljnoj studiji 351 na 32 pacijenta sa IPH i PAH-CTD FC III-IV placebom - prilagođeno povećanje D6MQ u grupi na bosentanu bilo je +76m (95% CI, 12-139; p = 0,021). U BREATHE-1 RCT, 213 pacijenata sa IPH i PAH-MCTD je randomizirano 1:1:1 da primaju 62,5 mg bosentana ili placeba dva puta dnevno tokom 4 sedmice, nakon čega slijedi 125 mg ili 250 mg dva puta dnevno tokom 12 sedmica Bosentan je, u poređenju sa placebom, obezbedio povećanje D6MQ za 44m (95% CI, 21-67m; p=0,001). U BREATHE-5 RCT kod pacijenata sa Eisenmengerovim sindromom FC III, bosentan je u poređenju sa placebom tokom 16 nedelja obezbedio smanjenje PVR indeksa za -472,0 dina/sec/cm 5 (p=0,04), LAPavr. - za -5,5 mm, p=0,04) i povećan D6MX za +53,1m (p=0,008). U RANOM RCT primjenom bosentana kod pacijenata sa PAH-om klase II (WHO) (IPH, nasljedni PAH, PAH-CTD, PAH-HIV, PAH-anorektici, PAH-CHD), došlo je do značajnog poboljšanja hemodinamike i povećanja vrijeme do progresije PAH-a. Prilikom procjene hemodinamskih parametara do 6 mjeseci. Uočeno je smanjenje PVR-a -22,6% (95% CI, -33,5 -10,0), kao i smanjenje rizika od kliničkog pogoršanja -77% (p = 0,01) nakon 24 sedmice. Placebo korigirano povećanje D6MQ u grupi sa bosentanom bilo je +19m (95% CI, -33,6-10; p=0,07).
Preporučuje se mjesečno praćenje nivoa transaminaza u krvi kod pacijenata sa PAH tokom terapije bosentanom.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Nuspojave bosentana identificirane u RCT-ima uključuju oštećenu funkciju jetre s povišenim razinama transaminaza, periferni edem, palpitacije i bol u grudima. Kod pacijenata koji primaju bosentan preporučuje se mjesečno praćenje nivoa transaminaza u krvi. Povećanje nivoa transaminaza opaženo je kod približno 10% pacijenata, zavisno od doze i reverzibilno nakon smanjenja doze ili prestanka uzimanja leka. Najvjerovatniji mehanizam djelovanja bosentana na nivoe jetrenih enzima je dozno-zavisna konkurencija sa žučnim solima, što dovodi do njihovog zadržavanja u hepatocitima.
Preporučuje se praćenje nivoa hemoglobina i hematokrita u krvi kod pacijenata sa PAH koji primaju bosentan.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Komentari. Kod pacijenata sa PH, bosentan može izazvati anemiju.
Macitentan se preporučuje pacijentima sa PAH kako bi se spriječilo napredovanje bolesti (smrt, potreba za parenteralnim prostanoidima, kliničko pogoršanje PAH-a (smanjenje D6MQ, pogoršanje kliničkih simptoma, potreba za dodatnom terapijom specifičnom za PAH) (tabela 9).
Preporučeni nivo jačine I (nivo dokaza B) za pacijente sa FC II-III.
Nivo jačine preporuke IIb (Nivo dokaza C) za pacijente sa FC IV.
Komentari. Macitentan je dvostruki ERA koji je proučavan u dugotrajnom, multicentričnom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom kliničkom ispitivanju SERAPHIN kako bi se procijenio učinak terapije na morbiditet i mortalitet pacijenata s PAH. 742 pacijenata sa IPH ili naslednom PAH, PAH-CTD, PAH nakon hirurške korekcije kongenitalne bolesti srca-sistemski plućni šant, PAH-HIV, ili zbog lekova/toksina randomizirano je 1:1:1 da primaju macitentan 3 mg (n= 250) i 10 mg (n=242) ili placebo (n=250) jednom dnevno tokom otprilike 100 sedmica. Kompozitna primarna krajnja točka je vrijeme do prvog kliničkog događaja povezanog s pogoršanjem PAH (progresija bolesti, početak parenteralne terapije prostanoidima, transplantacija pluća, atrijalna septostomija) ili smrtnim ishodom. Progresija PAH je utvrđena kada je postignuta kombinacija tri kriterijuma: smanjenje D6MQ za 15% ili više u odnosu na početnu vrijednost (rezultat je potvrđen u dva testa obavljena različitim danima u periodu od 2 sedmice), pogoršanje kliničkih simptoma PAH (pogoršanje FC, pojava znakova dekompenzacije pankreasa bez značajne dinamike pri primjeni oralnih diuretika), potreba za dodatnom terapijom. Upotreba macitentana u dozama od 3 mg (RR 0,70 (97,5% CI, 0,52-0,96; p=0,01) i 10 mg (RR 0,55 (97,5% CI, 0,39-0,76; p=0,001) u poređenju sa placebom) doprinijela je smanjenju u riziku od morbiditeta i mortaliteta kod PAH-a za 30%, odnosno 45%, respektivno. u placebo grupi, D6MX se smanjio za 9,4 m u grupama koje su primale macitentan, povećanje udaljenosti je bilo +7,4 m kada je propisana doza od 3 mg (terapijski efekat +16,8 m u poređenju sa placebom (97,5% CI). , 2,7); -3,4; p=0,01) i +12,5 m kada je propisana doza od 10 mg (terapijski efekat +22,0 m u poređenju sa placebom 97,5% CI, 3,2-40,8 ; p = 0,008 poboljšan u odnosu na početnu vrednost do 6. meseca lečenja). % pacijenata u placebo grupi, 20% u grupi sa macitentanom od 3 mg (p = 0,04) i 22% u grupi sa 10 mg (p = 0,006), terapija macitentanom je izazvala značajno smanjenje PVR i povećanje CI Terapiju macitentanom karakteriše povoljan profil podnošljivosti. Učestalost više od 3 puta povećanja transaminaza i razvoja perifernog edema nije se razlikovala između liječenih grupa, što ukazuje na odsustvo hepatotoksičnosti lijeka. Prilikom propisivanja macitentana, anemija je uočena značajno češće nego placebo. Smanjenje hemoglobina ≤ 8 g/dl uočeno je kod 4,3% pacijenata koji su uzimali macitentan 10 mg/dan.
Kod žena koje uzimaju ERA preporučuje se adekvatna kontracepcija, uzimajući u obzir mogući teratogeni učinak.
Jačina preporuke Nivo I (Nivo dokaza A).
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5.
Inhibitori cGMP zavisne fosfodiesteraze (tip 5) sprečavaju degradaciju cGMP, što dovodi do vazodilatacije utječući na NO/cGMP sistem i uzrokuje smanjenje PVR i RV kongestije. Sildenafil. Snažan selektivni inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) za oralnu primjenu. Četiri RCT-a kod pacijenata sa PAH su dokazala pozitivne efekte sildenafila u vidu poboljšane tolerancije na fizičku aktivnost, kliničkih simptoma i/ili hemodinamike.
Sildenafil se preporučuje za PAH kako bi se poboljšala tolerancija na vježbanje (Tabela 9).
Nivo jačine preporuka I (Nivo sigurnosti dokaza A) za pacijente sa FC II-III.
Nivo jačine preporuke IIb (Nivo dokaza C) za pacijente sa FC IV.