12454 0

Lihtenštajnska metoda

Jačanje stražnjeg zida ingvinalnog kanala sintetičkom protezom bez napetosti tkiva predložio je I. Lichtenstein 1986. godine. Nakon tretmana hernijalne vrećice i abdukcije spermatična vrpca Preponski ligament, rubovi unutarnjih kosih i poprečnih mišića, ovojnica rektusa i pubični tuberkul su izolirani tuferom. Duž toka reza, prstom se formira prostor ispod aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića za naknadno postavljanje mrežastog eksplantata. Vlakna mišića levator testisa su ukrštena do nivoa dubokog ingvinalnog prstena. Prošireni duboki ingvinalni prsten je sužen sa nekoliko šavova postavljenih na transverzalnu fasciju i iliopubični trakt.

Za plastičnu kirurgiju koristi se standardni sintetički eksplant dimenzija 8x13 cm. Mrežica se modelira prema obliku stražnjeg zida ingvinalnog kanala tako da u potpunosti prekriva stražnji zid ingvinalnog kanala i da se prekriva za najmanje 3 cm. na unutrašnjem kosom mišiću abdomena i proteže se lateralno od dubokog ingvinalnog prstena (sl. 68-11).

Rice. 68-11. Plastična hirurgija ingvinalnog kanala po Lihtenštajnu: a - šivanje alografta; b - formiranje dubokog ingvinalnog prstena; c - dijagram operacije u sagitalnoj ravni.

Na superolateralnom dijelu mrežice se pravi uzdužni rez i izrezuje se rupa promjera do 1 cm za prolaz sjemene vrpce. Medijalni dio mreže je zaobljen.

Pripremljeni eksplant se postavlja ispod spermatične vrpce i fiksira kontinuiranim šavom od polipropilenskog konca 2/0, prvo na Cooperov ligament, a zatim na ingvinalni ligament iznad nivoa unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Superomedijalni dio mrežice fiksiran je za prednji zid ovojnice rektusa i unutrašnji kosi mišić sa četiri do pet odvojenih polipropilenskih šavova. Sjemenjak se postavlja u „prozor“ mrežice i iza nje se rubovi isječenog „repa“ eksplantata uvlače u prethodno formirani prostor ispod aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, spajaju i fiksiraju na unutrašnji kosi mišić. Rubovi aponeuroze vanjskog kosog mišića su zašiveni iznad sjemene vrpce. Promjer površinskog ingvinalnog prstena koji se razvija nije bitan. Učestalost recidiva kile pri korištenju ove metode je u prosjeku 1%.

Plastična kirurgija korištenjem prolenskog hernije sistema (PHS)

U ovoj vrsti plastične kirurgije ingvinalnog kanala koristi se endoproteza, koja predstavlja dvije ploče od propilenske mreže povezane jedna s drugom polipropilenskim cilindrom - Prolene Hernia System (PHS).

Za indirektnu ingvinalnu kilu, hernijalna vreća je izolirana i invaginirana trbušne duplje kroz duboki ingvinalni prsten. Ako je hernijalna vreća oštećena, defekt se u njoj šije. Sjemenska vrpca se uzima na držač i vrši se dozirani presjek mišića levator testisa na dubokom ingvinalnom prstenu. Nakon toga, između poprečne fascije i parijetalnog peritoneuma u preperitonealnom tkivu, formira se prostor za smještaj zadnjeg (okrulog) režnja PHS sistema. To se postiže uvođenjem umotanog gaznog štapića dimenzija 10x10 cm u preperitonealni prostor kroz prošireni duboki ingvinalni prsten.

PHS sistem je pripremljen za implantaciju na poseban način. Da biste to učinili, prednja (ovalna) latica eksplantata je presavijena poprijeko i po dužini. Zatim se fiksira stezaljkom tako da je njegov vrh okrenut prema cilindru koji povezuje latice sistema. U tom slučaju stražnja latica ostaje slobodna. Iz preperitonealnog prostora se uklanja tampon, a kažiprst se uvodi u formiranu šupljinu kroz duboki ingvinalni prsten. Koristeći stezaljku duž prsta pozadi i prema gore prema pupčanom prstenu, PHS sistem se implantira u preperitonealni prostor. Zatim kirurg ispravlja zadnju laticu proteze prstom u preperitonealni prostor i postepeno uklanja stezaljku koja fiksira prednju laticu sistema iz dubokog ingvinalnog prstena.

Zatim se prednja latica oslobađa iz stezaljke, njena duga strana je orijentirana paralelno s ingvinalnim ligamentom i fiksirana polipropilenskim monofilamentnim koncem s odvojenim šavovima. Fiksacija počinje od gornjeg medijalnog ugla, uzastopno šivanjem latice na ovojnicu mišića rectus abdominis, Cooperovog ligamenta i ingvinalnog ligamenta do nivoa dubokog ingvinalnog prstena. Kao i kod Lichtenstein tehnike, eksplant treba slojeviti na ovojnici mišića rectus abdominis i pubičnog tuberkula za 1-1,5 cm Na nivou dubokog ingvinalnog prstena secira se donja ivica prednjeg režnja sistema. u smjeru spojnog cilindra i sjemena vrpca se postavlja u ovaj rez. Grane eksplantata su zašivene oko spermatične vrpce i fiksirane na ingvinalni ligament. Gornji rub prednjeg režnja fiksiran je s dva ili tri odvojena šava na unutrašnji kosi trbušni mišić, uzimajući u obzir lokaciju ilioingvinalnog živca. Bočni dio prednjeg režnja je uvučen ispod aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića.

Za razliku od Lichtenstein tehnike za direktnu ingvinalnu kilu, nakon izolacije hernijalne vrećice i uzimanja sjemene vrpce na držač, poprečna fascija se kružno otvara oko vrata hernijalne vrećice. Hernijalna vreća se invaginira bez otvaranja i veliki tampon se ubacuje u preperitonealni prostor kako bi se formirala šupljina. Prije implantacije, tampon se uklanja, a kažiprst i eksplant fiksirani u stezaljku se ubacuju u preperitonealni prostor kroz hernialni otvor. Nakon uvođenja zadnjeg režnja eksplantata u retroperitonealni prostor, klema se uklanja. Kažiprst, fiksirajući eksplant, ispravlja stražnji režanj u preperitonealnom prostoru. Sa širokim hernijalnim otvorom, poprečna fascija je djelomično zašivena.

Prednja latica sistema je fiksirana, kao kod indirektne ingvinalne kile, s jedinom razlikom što se njena disekcija za postavljanje spermatične vrpce vrši sa bočne ivice. Grane eksplanta su zašivene oko pupčane vrpce, fiksirane na ingvinalni ligament i uvučene ispod aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića. Aponevroza vanjskog kosog trbušnog mišića šiva se kontinuiranim šavom. Promjer formiranog površinskog ingvinalnog prstena nije bitan.

Laparoskopska hernioplastika prema Corbittu

Laparoskopsku preperitonealnu popravku hernijalnog otvora prvi je pokušao J.D. Corbitt 1990. godine

Neposredno iznad pupka se pravi rez na koži dužine 1 cm, u trbušnu šupljinu se ubacuje Veressova igla i postavlja pneumperitoneum. Kroz rez se provlači laparoskopski trokar od 10 mm i ubrizgava se gas. Nakon uvođenja optike vrši se pregled trbušnih organa. Na strani kile pararektalno se ubacuje trokar od 5 mm u nivou pupčanog prstena ili nešto niže. Trokar od 12 mm se ubacuje sa suprotne strane na istom nivou. Hirurg upravlja instrumentima kroz troaare od 5 i 12 mm, a asistent kontroliše endoskopsku kameru.

Manipulacije počinju hvatanjem i uvrtanjem hernialne vrećice u trbušnu šupljinu. Zatim se napravi rez u parijetalnom sloju peritoneuma iznad gornjeg ruba hernijalnog otvora, koji se lučno produžava u medijalnom i lateralnom smjeru. Peritonealni režanj zajedno sa hernijalnom vrećicom je tupo odvojen od podležećeg tkiva prema dolje. U slučaju kosih kila, zid hernijalne vrećice se priprema od elemenata sjemene vrpce, dok se guste fibrozne vrpce makazama križaju i koaguliraju.

Prilikom laparoskopske hernioplastike treba biti oprezan kada se istaknu anatomske strukture u području „fatalnog trokuta“. Ovo područje se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta između elemenata spermatične vrpce i projekcije donjih epigastričnih žila. Glavni orijentir za njihovo otkrivanje je bočni pupčani nabor. Još jedno opasno područje je područje pubičnog tuberkula i Cooperovog ligamenta. Postoji veliki rizik od oštećenja zidova u ovom području Bešika. Tome doprinosi izraženi ožiljni proces kod velikih direktnih i rekurentnih kila, kao i nakon prethodnih hirurških intervencija na donjem katu trbušne šupljine.

Izolacija struktura područja prepona počinje s medijalne strane. Falciformni ligament se izoluje disektorom ili makazama, tj. gornja granica Hesselbach trougao. Nakon toga slijedi izolacija Cooperovog ligamenta i pubičnog tuberkula. Donje epigastrične žile su granica između oba hernijalna otvora. Lateralno se izoluju donji rub unutrašnjeg kosog trbušnog mišića i iliopubični trakt. Elementi spermatične vrpce izoluju se disektorom na mestu gde se savija preko ivice unutrašnjeg ingvinalnog prstena.

Kroz trokar od 12 mm, mrežasti eksplant se uvodi u trbušnu šupljinu pomoću insercione navlake, koja je prethodno pripremljena na manipulacionom stolu. Optimalna veličina eksplantata je 8x12 cm Odmaknuvši se 1/3 od ruba mreže na kratkoj strani, napravi se rez dužine oko 5 cm i napravi mala rupa do 0,5 cm za konstrukcije. spermatične vrpce. Rubovi eksplantata su zaobljeni makazama. Eksplant se namota u cijev i uroni u metalnu čauru za umetanje promjera 10 mm. U trbušnoj šupljini eksplant se odvija i uži rub se provlači ispod mobilizirane sjemene vrpce na bočnu stranu.

Mrežica je ispravljena tako da pokriva medijalnu i lateralnu ingvinalnu jamu i femoralni trokut jame, a također je uz osteoaponeurotske formacije ingvinalne regije. Herniostapler se uvodi kroz trokar od 12 mm, kojim se eksplant fiksira spajalicama. Za osiguranje eksplantata obično je dovoljno 5-9 spajalica. Fiksacija se izvodi uzastopno: prvo uz gornji, a zatim uz donji rub eksplantata; na način da se ne ošteti spermatična vrpca i donja epigastrična arterija. Prilikom fiksiranja proteze također treba poduzeti mjere opreza. Ispod ingvinalnog ligamenta i bočno od žila spermatične vrpce moguće je oštećenje nervnih stabala, uključujući femoralni nerv.

Završna faza hirurške intervencije je upoređivanje rubova diseciranog peritoneuma i njihovo spajanje pomoću klamerice kako bi se aloplastični materijal u potpunosti izolirao od trbušnih organa. Ovu manipulaciju treba izvesti kada se pritisak u trbušnoj šupljini smanji na 8-9 mm Hg. kako bi se spriječila erupcija rubova peritoneuma. Hirurško područje se sanira i krvni ugrušci se uklanjaju. Instrumenti se uklanjaju, pneumperitoneum se eliminiše i trokari se uklanjaju. Defekti aponeuroze nakon uvođenja troaara velikog promjera se šivaju kako bi se spriječilo moguće davljenje crijeva ili većeg omentuma. Upoređuju se rubovi kožnih rana i stavljaju zavoje na ubode.

Stopa recidiva kile nakon laparoskopske hernioplastike je 1,5-2,0%. Rekurentne kile nastaju kao rezultat nedovoljnog zatvaranja hernijalnog otvora. To se događa zbog male veličine proteze ili njenog pomaka zbog slabe fiksacije.

B.C. Savelyev, N.A. Kuznjecov, S.V. Kharitonov

A) Indikacije za sanaciju ingvinalne kile po Lichtensteinu (ingvinalna hernioplastika):
- Apsolutno čitanje : kod dijagnostikovane ingvinalne kile, posebno kod starijih pacijenata.
- Kontraindikacije: Nema, osim za apsolutno opšte neoperabilno stanje ili nedostatak pristanka pacijenta. Preosjetljivost na sintetičke mrežaste proteze.
- Alternativne operacije: plastična hirurgija po Shouldiceu ili Bassini.

b) Preoperativna priprema. Preoperativne studije: ultrazvuk, doplerografija testisa prije ponovljenih operacija.

V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- Atrofija testisa (manje od 1% slučajeva)
- Infekcija rane (2% slučajeva)
- Hronični bol u preponama (manje od 2% slučajeva)
- Relaps (0,8-4% slučajeva)
- Mortalitet (manje od 0,1% slučajeva)

G) Anestezija. Lokalna anestezija je poželjna za pacijente koji su u stanju da komuniciraju, inače se izvodi epiduralna ili opšta anestezija (intubacija).

e) Položaj pacijenta. Leži na leđima.

e) Online pristup za popravku hernijalnog otvora prema Lichtensteinu. Poprečni ili blago kosi rez iznad ingvinalnog nabora.

i) Faze hernioplastike Lichtenstein mrežicom:
- Princip plastičnosti.
- Rezanje i fiksiranje sintetičke mreže sa šavovima.
- Šivanje na ingvinalni ligament.
- Šivanje unutrašnjeg kosog mišića.
- Rekonstrukcija unutrašnjeg ingvinalnog prstena.

h) Anatomske karakteristike, ozbiljni rizici, hirurške tehnike:
- Odaberite dovoljno veliku mrežastu protezu (6 x 14 cm).
- Upozorenje: Izbegavajte sužavanje unutrašnjeg ingvinalnog prstena preterano čvrstim šavovima.
- Pouzdana fiksacija šavovima za unutrašnji kosi mišić.
- Pouzdano zatvaranje stidne kosti.

i) Mjere za specifične komplikacije. Ako je unutrašnji ingvinalni prsten previše sužen, uklonite vanjski šav i ponovo ga postavite.

do) Postoperativna njega nakon ingvinalne hernioplastike prema Lihtenštajnu:
-Medicinska njega: 2. dan ukloniti aktivnu drenažu.
- Nastavak napajanja: odmah.
- Funkcija crijeva: moguć mali klistir.
- Aktivacija: odmah.
- Fizioterapija: nije potrebna.
- Period nesposobnosti: 1-2 sedmice.

l) Faze i tehnika hernioplastike s mrežastom ingvinalnom hernijom:
1. Princip plastičnosti
2. Rezanje i fiksiranje sintetičke mreže sa šavovima
3. Hemming
4. Šivanje unutrašnjeg kosog mišića
5. Rekonstrukcija unutrašnjeg ingvinalnog prstena

1. Princip plastičnosti. Princip ingvinalne hernioplastike po Lichtensteinu je jačanje stražnjeg zida ingvinalnog kanala pomoću posebno izrezane retroperitonealne mrežaste proteze. Ova mrežica je pričvršćena za ingvinalni ligament i unutrašnji kosi mišić direktno iza spermatične vrpce.

2. Rezanje i fiksiranje sintetičke mreže sa šavovima. Za ojačanje zadnjeg zida izmjeri se ULTRAPRO mreža (Ethicon) dimenzija 6 x 14 cm. U donjoj polovini mreže se vrši uzdužni rez, počevši od širokog bočnog ruba. Šivanje se vrši kontinuiranim šavom, počevši od uboda u obliku slova U na pubičnom tuberkulu, koji se medijalno preklapa za najmanje 2 cm.

Kontinuirani šav se nastavlja bočno do unutrašnjeg prstena. Materijal šava - 0 polipropilen. Prije toga, hernijalna vreća se reducira i, ako je potrebno, drži na mjestu sa dva sabirna šava. Zatim se mobilizira spermatična vrpca, čuvajući kremaster. Široka pokrivenost pubičnog tuberkula uz pouzdanu fiksaciju šavovima je važna za prevenciju recidiva koji se javljaju na pubičnom tuberkulu i koji su najčešći.

3. Šivanje ingvinalnog ligamenta. Kontinuirani ubod se nastavlja do unutrašnjeg prstena, gdje se vezuje i reže. Duž ingvinalnog ligamenta ne bi trebalo biti praznina (rizik od recidiva).

4. Šivanje na unutrašnji kosi mišić. Da bi se mreža u obliku jezika učvrstila na unutrašnji kosi mišić, postavljaju se odvojeni šavovi (polipropilen 0) na razmacima od 1,5 cm do unutrašnjeg prstena, ovdje se mora voditi računa o očuvanju susjednih nervnih stabala (iliohipogastrični i ilioingvinalni nervi).

5. Rekonstrukcija unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Kao rezultat ranije napravljenog reza formiraju se dva repa na bočnom kraju mreže. Kada šavovi stignu do unutrašnjeg prstena, gornji rep mrežice se polaže preko donjeg i fiksira jednim prekinutim šavom, koji uključuje i rub ingvinalnog ligamenta. Operacija se završava šivanjem aponeuroze vanjskog kosog mišića preko mrežice, potkožnih šavova i kožnih spajalica.

Nedostatak ove tehnike je jak sindrom boli koji nastaje šivanjem duboke fascije i mišića i kompresijom nervnih stabala. Nakon sanacije kile prema C.B. McVay pacijenti mogu početi raditi ne ranije od 3-4 sedmice.

Uvođenje višeslojnih plastičnih metoda smanjilo je broj recidiva, posebno kod operacija složenih i rekurentnih kila. Nedostatak ovih metoda je složenost hirurške tehnike i njena traumatična priroda, što onemogućava njihovu široku primjenu.

Zajednički nedostatak svih autoplastičnih metoda liječenja ingvinalnih kila je zategnutost tkiva kojima se zatvara defekt, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i razvoja trofičkih poremećaja u njima. To postaje glavni razlog za recidiv.

Sanacija ingvinalnih kila mesh alograftom (Lichtenstein metoda, metoda umetanja, Stopp metoda)

Kao što je navedeno, 60-ih godina XX veka. Polimerni materijali su se počeli koristiti u operaciji kile. Međutim, zbog velikog broja komplikacija pri korištenju najlonskih, najlonskih i dakronskih alografta (nagnojavanje rana, formiranje seroma, upalnih infiltrata, hematoma, fistula), ove tehnike se neko vrijeme nisu koristile. F.C. Usher (1959) je bio jedan od prvih koji je razvio fundamentalno novi plastični materijal na bazi polipropilenske mreže. Ove mrežice (Marlex mesh, Bard, USA), kada se koriste kao plastični materijal, za razliku od najlona i najlona, ​​nisu odbačene i nisu izazvale ozbiljne komplikacije. Američki hirurg I.L. Lichtenstein (1986) je razvio i testirao metodu za liječenje ingvinalnih kila zasnovanu na upotrebi mrežastih alografta napravljenih od polipropilena. Za razliku od

metode E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, plastična operacija ingvinalnih kila metodom Lichtenstein izvodi se bez napetosti na tkivima (aponeuroze, mišići, ligamenti) šivanjem mrežastog grafta u hernijski defekt. Eksperimentalno i klinički je dokazano da u odsustvu napetosti tkiva dolazi do ishemije i distrofične promene, čime se sprečava nastanak recidivnih kila. Polipropilenske mrežice su obično bile fiksirane na način da ojačaju stražnji zid ingvinalnog kanala. Brzo rastuće granulaciono tkivo, polipropilenska mrežica postaje sastavni deo trbušnog zida i pouzdano sprečava razvoj kile. Trenutno, plastika sa polimernim materijalima doživljava preporod (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Važan aspekt operacije ingvinalne kile je ekonomski aspekt: ​​vrijeme kada pacijent izgubi radnu sposobnost nakon operacije, vrijeme koje provodi u bolnici, cijena operacije i anestezije. Dakle, period potpune socijalne i radne rehabilitacije nakon autoplastike ingvinalne kile iznosi 4-6 mjeseci. Godine 1966. američki hirurg Lichtenstein prvi je skrenuo pažnju na važnost perioda postoperativnog invaliditeta. Postepeno su uvedeni i legalizovani novi kriterijumi za procenu efikasnosti sanacije ingvinalne kile ne samo odsustvom relapsa tokom određenog vremena, već i vremenom postoperativnog invaliditeta, težinom postoperativnog sindrom bola, oticanje spermatične vrpce.

Od 1984. godine, Klinika Lihtenštajn počela je da izvodi hirurške intervencije koristeći novu tehniku ​​pod nazivom “slobodna napetost”. Ključna točka ove metode bila je primjena aloplastike. Sredinom 90-ih godina ova tehnika je počela da se uvodi u razne klinike širom svijeta (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). Trenutno su objavljeni podaci više od 70 hirurga koji su izvršili 22.300 operacija Lichtenstein metodom.

Prema literaturi i našem iskustvu, može se tvrditi da je Lichtenstein metoda postala jedna od modernih optimalnih metoda za liječenje ingvinalnih kila (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik i dr. al., 1999). Njegove glavne prednosti: jednostavnost, niska cijena, dobri trenutni i dugoročni rezultati.

Tehnika sanacije ingvinalne kile po Lichtensteinu.

Operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji. Rez kože se pravi od pubičnog tuberkula bočno, paralelno sa ingvinalnim ligamentom. Zbog činjenice da kod izvođenja operacije po Lichtenstein tehnici nema potrebe za širokom disekcijom mišića i poprečne fascije, rez kože ne prelazi 5-6 cm nakon reza kože i disekcije potkožnog tkiva masno tkivo, otvara se aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i vanjski prsten ingvinalnog kanala. Gornji sloj aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića mobiliziran je od donjeg unutrašnjeg kosog trbušnog mišića za 3–4 cm (Sl. 81). Dovoljna mobilizacija vanjske kose aponeuroze je dvojako važna jer omogućava vizualnu identifikaciju iliohipogastričnog živca i stvara veliki prostor za implantaciju mrežastog alografta. Sjemenjak se tada mobilizira, izbjegavajući moguće oštećenje krvnih sudova i nerava. Ako je hernija kosa, tada se među elementima spermatične vrpce nalazi hernijalna vrećica. Ako je hernijalna vreća mala, nakon izolacije se uranja u trbušnu šupljinu. Za ingvinalno-skrotalne kile, hernijalna vreća se šije

baze, zavijene i izrezane. U slučaju direktnih hernija invaginira se u trbušnu šupljinu. Kod velikih ingvinoskrotalnih kila, potpuno odvajanje hernijalne vrećice od elemenata spermatične vrpce je prilično traumatično, u nekim slučajevima zahtijeva uklanjanje testisa u ranu, praćeno oštećenjem krvnih žila spermatične vrpce, što dovodi do ishemijskog orhitisa. i atrofija testisa u budućnosti. Stoga u takvim slučajevima brojni autori (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) predlažu da se hernijalna vreća ne izoluje u potpunosti, već da se ukršta i ligira na nivou unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala. Da bi se spriječila hidrokela testisa, prednji zid hernijalne vrećice se djelomično izrezuje, a distalni dio hernijalne vrećice se ostavlja in situ. Nakon izolacije hernijalne vrećice, pažljivo se pregleda ingvinalni kanal, a kroz Borgosov prostor se pregleda femoralni kanal na prisustvo femoralnih kila.

Za sanaciju hernijalnog otvora većina autora koristi polipropilensku mrežicu. Iz mreže se izrezuje flaster određenog oblika (sl. 82) veličine 6 x 12 cm. Neki autori (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) smatraju da alograft ne bi trebao biti manji od 8–10 x. 16 cm.

Uzimajući vrpcu prema gore, zaobljeni kraj mrežice fiksira se monofilamentnim koncem za pubični tuberkul (na gornji stidni ligament) (vidi sliku 82). Ovo je odlučujući trenutak koji osigurava pouzdanost sve plastike. Smatramo da je obavezno hvatanje gornjeg pubičnog ligamenta sa prva 2-3 šava kako bi se spriječio razvoj femoralne kile. Mrežica se fiksira na ingvinalni ligament sa 4-5 prekinutih šavova ili kontinuiranim šavom. Posljednji šav na ingvinalnom ligamentu trebao bi biti lociran lateralno od unutrašnjeg ingvinalnog prstena.

Duž spoljne ivice mrežice, paralelno sa ingvinalnim ligamentom se pravi rez, koji formira dva kraja: širok (2/3) na vrhu i

uži (1/3) na dnu (Sl. 83). Gornji, široki kraj prelazi preko spermatične vrpce, ukršta se i nalazi se na vrhu uskog (Sl. 84). Tako spermatična vrpca prolazi kroz prozorčić u mreži (Sl. 85). Oba kraja mreže su ušivena isprekidanim šavovima. “Prozor” u mrežici treba da ima prečnik od oko 1 cm. Zatim se supermedijalni rub mrežice fiksira sa 4-5 isprekidanih šavova za unutrašnje kose i poprečne trbušne mišiće i za rektusnu ovojnicu (vidi sliku 84,). 85). Važan kriterij za kvalitetu plastične kirurgije je naboranost mrežice nakon završetka faze njene fiksacije, što osigurava plastičnu kirurgiju bez napetosti. Ukrštanjem dva kraja mreže kako bi se formirao „prozor“ stvara se konfiguracija slična prirodnoj koju formira transversalis fascia, koja se normalno smatra odgovornom za integritet unutrašnjeg prstena. Višak mreže duž bočne ivice se obrezuje, ostavljajući najmanje 5-7 cm mreže iza unutrašnjeg prstena. Ostatak se dovodi pod aponeurozu vanjskog kosog mišića, koji se zatim šije preko pupčane vrpce neresorptivnim šavom od kraja do kraja bez napetosti. Nakon što mrežica preraste u granulaciono tkivo, intraabdominalni pritisak se ravnomerno raspoređuje po celoj površini mreže. Aponeuroza vanjskog kosog mišića čvrsto drži mrežicu na mjestu, djelujući kao vanjski oslonac kada se poveća intraabdominalni pritisak.

Bard je predložio poseban dizajn mrežastog grafta koji uvelike pojednostavljuje operaciju korištenjem Lichtenstein tehnike. Graft je izrađen od monofilamentne polipropilenske mreže i sastoji se od unutrašnjeg okruglog oblika malog promjera i vanjskog elipsoidnog sloja velikih dimenzija zavarenog na njega (Sl. 86). Plastična operacija pomoću takvog grafta izvodi se na sljedeći način: donja mrežasta ploča grafta

umetnuta u unutrašnji prsten ingvinalnog kanala i ispravljena u preperitonealno tkivo. Vanjska ploča je fiksirana za gornje stidne i ingvinalne ligamente i mišiće. Izvođenje hernioplastike ovim mrežastim alograftom je značajno pojednostavljeno i ne traje više od 15-20 minuta.

Za male kose ingvinalne kile, Lichtenstein je predložio jačanje unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala uvođenjem mreže umotane u „valjak“ (Sl. 87). Ova tehnika je prvo predložena za sanaciju femoralnih kila, a zatim se počela koristiti za ingvinalne kile. Valjani mesh graft (u američkoj literaturi ova tehnika se zove „čep”) fiksira se sa nekoliko šavova u ingvinalnom kanalu, sprečavajući izlazak kile (Sl. 88). Istraživanja su pokazala da se u ljudskom tijelu veličina umotanog mrežastog grafta može smanjiti i do 75%. Potonje može uzrokovati migraciju grafta s formiranjem rekurentne kile. Opisane su i ozbiljne komplikacije kao što je perforacija mjehura ili crijeva kao rezultat migracije transplantata (P.K. Amid, 1997). Stoga Bard trenutno proizvodi posebne mrežaste kalemove u obliku piramide ili loptice (Sl. 89). Vrh takvog transplantata se ubacuje u hernialni kanal, a latice baze su fiksirane na zidove ingvinalnog kanala s nekoliko šavova. Odozgo je područje ingvinalnog kanala dodatno prekriveno listom mrežastog grafta. Sličnu operaciju naširoko koriste i promoviraju američki kirurzi: Ira M. Rutkov i Alan W. Robbins (1993, 1999), koji su izvršili više od 2000 popravaka kile tehnikom „čepa“. Uprkos činjenici da autori navode odlične trenutne i dugoročne rezultate ovakvih operacija, jedan broj hirurga (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) smatraju da je tehnika “čepa” preporučljiva za male femoralne i kose ingvinalne kile. Čak ni najnoviji dizajn brendiranih mrežastih graftova u obliku loptica nije bez nedostataka: kada vezivno tkivo raste, loptica se smanjuje

I njegov prečnik se smanjuje za 10–15% (P.K. Amid et al., 1997), što može biti razlog migracije ovih potonjih i razvoja recidivnih kila. Stoga se tehnika sanacije ingvinalne kile primjenom mrežastih transplantata u obliku loptica („čepova“) trenutno ne koristi široko.

Nakon operacije, pacijenti se stavljaju na operisano područje sa ledenom oblogom na 1-2 sata i daju mu analgetike, a nakon 6-8 sati im se dozvoljava da ustaju i hodaju. Pacijenti se po pravilu otpuštaju 6-12 sati nakon operacije. U prva 4 dana nakon operacije pacijentima se propisuju nenarkotični analgetici (analgin, baralgin, tramadol, paracetamol). Treba napomenuti da je nakon hernioplastike po Lichtensteinu bolni sindrom značajno manje izražen nego nakon klasične herniotomije po metodi Bassini, Shouldice, McVey, Girard. To je zbog činjenice da nema napetosti tkiva, konstantne napetosti mišića i ligamenata u području prepona. Mrežasti graft brzo prerasta u granulaciono tkivo; njegovo potpuno urastanje se dešava u roku od 3-6 nedelja. nakon operacije. Stoga pacijente treba savjetovati da ograniče fizičku aktivnost u prve 2 sedmice. Već od 3. sedmice pacijenti mogu početi sa aktivnim fizičkim radom i sportom.

Potreban je nadzor hirurga u prvih 10-14 dana nakon operacije radi ranog otkrivanja postoperativne komplikacije(hematomi, sivila u zoni operacije, supuracija postoperativne rane). Tokom ovog perioda treba obratiti posebnu pažnju

stanje testisa, prisustvo edema skrotuma, otkrivanje ishemijskog orhitisa i, kao posledica, atrofija testisa. Za proučavanje dugoročnih rezultata hirurških intervencija, pacijente treba pregledati kirurg nakon 3, 6, 12 mjeseci. nakon operacije, kao i dugoročno (3 godine, 5 godina ili više). Prilikom dugoročnog pregleda posebna pažnja se poklanja prisutnosti relapsa, jačini bolnog sindroma (hronični bol u preponama, bolovi pri fizičkoj aktivnosti, mokrenju, zračeći bol duž nerava, bol pri mokrenju), kao i pojava hernija (ingvinalnih, femoralnih) u Suprotna strana. Temeljna studija neposrednih i dugoročnih rezultata omogućava objektivnu procjenu efikasnosti razne vrste hernioplastika.

Rezultati hernioplastike Lichtenstein metodom.

Lichtenstein tehnika se trenutno široko koristi u klinikama u SAD-u i zapadnoj Europi. Rezultati ove metode najtemeljnije su proučavani na Institutu za herniologiju, koji je stvorio sam Lihtenštajn. Lihtenštajnov učenik P.K. Amid je na prvom međunarodnom kongresu o ambulantnoj hirurgiji (Venecija, 1999.) izvijestio rezultate 5.000 hernioplastika po Lichtenstein metodi urađenih u posljednjih 10 godina. Starost operisanih pacijenata bila je od 19 do 86 godina. Kose ingvinalne kile imalo je 44% pacijenata, direktne ingvinalne kile 43,1%, direktne i kose ingvinalne kile 12,5%, a kombinaciju ingvinalne i femoralne kile 5,8%. 27% pacijenata je operisano zbog obostranih ingvinalnih kila. 22% je imalo višak kilograma. Gotovo svi pacijenti (98,7%) operisani su u lokalnoj anesteziji. Prosečno trajanje operacije je 30–45 minuta; 99% pacijenata je operisano ambulantno i otpušteno je 3-6 sati nakon operacije.

Proučavajući neposredne i dugoročne rezultate Lichtenstein operacija kod 5000 pacijenata, P.K. Amid (1999) primijetio je vrlo nizak postotak postoperativnih komplikacija - ne prelazi 1-2%. Rekurentne kile su uočene samo kod 4 (0,08%) pacijenata. Analiza ovih slučajeva pokazala je da je kod 3 pacijenta došlo do relapsa zbog upotrebe mrežica male veličine, kod 1 – kao rezultat loše fiksacije grafta. P.K. Amid ukazuje na potrebu korištenja mreža dovoljne veličine (trebaju preklapati Hesselbachov trokut za 3-4 cm). Mora se imati na umu da prema nedavnim studijama (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), kada mrežasti transplantat raste sa vezivnim tkivom, veličina transplantata se smanjuje za približno 20%. Drugi važan faktor uspjeha operacije je pažljiva fiksacija mrežice za gornje pubične i ingvinalne ligamente, kao i za mišiće u području unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Kada je mrežasti graft pravilno postavljen, intraabdominalni pritisak ga pritiska prema prednjoj trbušni zid i time dolazi do svojevrsne dodatne fiksacije. Ako veličina mreže nije dovoljno velika i loše je fiksirana, tada se u ranom postoperativnom razdoblju može pomaknuti, uviti se u "valjak", što će neizbježno dovesti do razvoja recidiva. Uz pravilnu tehničku izvedbu hernioplastike po Lichtenstein metodi, u pravilu se ne primjećuju recidivi.

Od 1994. do 2000. godine u našoj klinici operisana su 282 pacijenta (263 muškarca i 19 žena) zbog ingvinalnih kila. Kod 74 pacijenta urađena je obostrana hernioplastika. 74 pacijenta su operisana zbog rekurentnih kila (tabela 4). Starost pacijenata bila je od 16 do 86 godina; prosječna starost je 42,2 godine.

Tabela 4. Priroda izvedenih hirurških intervencija

Pacijenti sa	Po Lichtenstein metodi		Autoplastične metode
	Jednostrano	Dvostrano	Jednostrano	Dvostrano
Primarno
Ponavljajuće

Urađeno je ukupno 356 popravki kila, od čega 209 metodom Lichtenstein, 147 autoplastičnim metodama (prema Bassini, Girard-Kimbarovsky, Postemski, McVay). 175 pacijenata (62%) imalo je prateću patologiju: ishemijsku bolest srca sa različitim stepenima zatajenje cirkulacije, hipertonična bolest, flebeurizma donjih udova, hronične nespecifične bolesti pluća, gojaznost, bolesti urinarnog trakta.

Pacijenti sa hernijama nisu podvrgnuti posebnoj preoperativnoj pripremi. Većina pacijenata je stigla u kliniku na dan operacije. Metoda anestezije odabrana je ovisno o veličini hernijalne izbočine, općem stanju pacijenta, prisutnosti popratne patologije i potrebi za istovremenim hirurškim zahvatima. Operacija je urađena u lokalnoj anesteziji kod 220.220 pacijenata (78%), u spinalnoj anesteziji - 14, u opštoj anesteziji - 48.

Prema gore navedenoj Lichtenstein metodi, operisana su 163 pacijenta. Tokom 43 hirurške intervencije, plastični “flaster” je dopunjen upotrebom “umetka” – “čepa” (vidi sl. 89), koji je predstavljao šaht od mreže, veličine 5 x 2 cm. je umetnut u prošireni unutrašnji ingvinalni prsten i fiksiran na poprečnu fasciju sa 4-5 prekinutih šavova. Zatim je izvedena plastična operacija prema gore opisanoj metodi.

Uklanjanje kile je prilično uobičajena operacija. Zove se hernioplastika i može biti tenziona ili nenapetostna. Najpoznatija metoda za uklanjanje ingvinalne kile danas je predložena još 70-ih godina 20. stoljeća. Ovo je plastika bez napetosti prema Lihtenštajnu. Operacija se izvodi prilično jednostavnom metodom i ne zahtijeva posebnu pripremu. Za zatvaranje hernijalnog otvora koristi se posebna mrežasta endoproteza.

Kada pribjeći Lichtenstein tehnici

Sanacija kile Lichtenstein plastičnom operacijom izvodi se za hernije ingvinalnog kanala. Ova metoda se danas smatra univerzalnom, međutim, kao i svaka hirurška intervencija, ova operacija se ne može uvijek izvesti.

Ograničenja i kontraindikacije

• Loše zgrušavanje krvi
• opstrukcija crijeva,
• Simptomi akutnog abdomena nepoznatog porekla,
• Ozbiljne kardiovaskularne patologije.

Takve operacije se izvode prema planu. Ako je potrebna hitna intervencija, prvo se radi druga vrsta operacije, a naknadno, u najkraćem mogućem roku, radi se sanacija Lichtenstein kile. Apsolutna kontraindikacija može biti nisko zgrušavanje krvi, kada su bilo kakve operacije praktično nemoguće. Prisustvo teškog zatajenja srca ili drugih srčanih bolesti može biti prepreka za operaciju. U takvim slučajevima trebate usporediti moguće rizike i odabrati opciju koja je najmanje opasna za pacijenta. Operacija i anestezija negativno utiču na stanje srca i njegovu aktivnost, što može dovesti do značajnog pogoršanja opšteg stanja pacijenta.

Prednosti i mane metode

Kao i svaka druga metoda liječenja, popravak Lichtenstein ingvinalne kile ima i prednosti i nedostatke koje se moraju uzeti u obzir pri odabiru kirurške opcije. Potrebno je uzeti u obzir karakteristike organizma pojedinačnog pacijenta, kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Prednosti plastične hirurgije u Lihtenštajnu

• Nizak rizik od postoperativnih komplikacija (3-5%),
• Brza rehabilitacija.

Nedostaci operacije

• Rizik od oštećenja ingvinalnih nerava,
• Mogućnost cicatricijalnih promjena i poremećenog dotoka krvi u testis,
• Vjerojatnost disekcije kružnog ligamenta maternice, što dovodi do njegovih patologija,
• Rizik od infekcije hirurške rane.

Kako se operacija izvodi?

Lichtenstein operacija ingvinalne kile je takozvani zlatni standard za hernioplastiku bez napetosti. Izvodi se pomoću mrežastog implantata koji jača oslabljeno tkivo u području hernijalnog otvora. Na taj način je moguće zatvoriti jaz u tkivu kroz koji hernijalna vreća ispada.

Tehnika plastike Lichtenstein uključuje upotrebu endoproteze u obliku dijela mreže od polimera ili kompozitnih materijala. Najsavremeniji implantati se djelomično ili potpuno otapaju u tijelu neko vrijeme nakon ugradnje. Njihov sastav je takav da utiču na okolna tkiva i stimulišu njihova regenerativna svojstva. U većini slučajeva, konačnim rezultatom operacije može se smatrati jačanje tkiva u području bivše kile i odsutnost recidiva.

Faze intervencije

Posebna priprema za ovu vrstu nije potrebno hirurško liječenje. Shema hernioplastike je prilično jednostavna i ne zahtijeva pažljivu pripremu. Može se izvesti u općoj anesteziji, ali se najčešće koristi spinalna anestezija. Ova metoda ublažavanja bolova je najnježnija i prilično učinkovita. Omogućava pacijentu da ne osjeća bol tokom operacije, a rizici i negativni utjecaji su minimalni.

Lichtenstein procedura uključuje mali rez na koži u području prepona. Zatim kirurg secira aponeurozu vanjskog kosog mišića, koji je odvojen od sjemene vrpce. Hernijalna vreća se izoluje i postavlja na prirodno mjesto duboko u trbušnoj šupljini. To se može učiniti bez dodatnog napora za male ili srednje kile. Kada je kila velika, uobičajeno oslobađanje hernijalne vrećice može biti traumatično, pa su potrebne dodatne manipulacije. U slučaju ingvinalno-skrotalne kile potrebno je zašiti hernijalnu vreću u bazi, previti je i djelomično ekscizirati. Nakon što se vrećica ukloni, hirurg pregleda ingvinalne i femoralne kanale kako bi utvrdio prisutnost drugih patologija.

Sljedeća faza je plastična operacija hernijalnog otvora, odnosno postavljanje mrežice. Da biste to učinili, izrezuje se zakrpa potrebne veličine. Za ingvinalne kile, prosječna veličina gotovog dijela implantata je približno 6X10 cm Za pričvršćivanje mrežice koriste se niti istog sastava. Fiksacija implantata počinje od pubičnog tuberkula. Ako je sve učinjeno efikasno i ispravno sa hvatanjem gornjeg pubičnog ligamenta, onda je svaka plastična operacija ingvinalnog kanala po Lichtensteinu, u pravilu, uspješna. Zatim se vrši fiksacija na ingvinalni ligament i na stranu dubokog ingvinalnog prstena. Da bi se prošla sperma, pravi se mali rez na mrežici.

Važan pokazatelj kvalitetne fiksacije implantata je naboranost mrežice nakon završetka rada. To znači da se plastika izvodi bez napetosti, što pruža dobru potporu tkivu.

Posljednja faza je šivanje aponeuroze i izvođenje kozmetičkog šava.

Šta se dešava nakon operacije

Mrežica postavljena tokom operacije raste sa granulacionim tkivom i čvrsto se drži aponeurozom, služeći kao potpora za unutrašnje organe. Potpuno urastanje mrežice traje 3-6 sedmica. Ograničenje je potrebno u prve dvije sedmice fizička aktivnost i aktivnosti, tokom ovog vremena pacijent mora biti pod nadzorom hirurga. Otprilike od treće sedmice možete se vratiti normalnom životu, nakon što ste se prethodno dogovorili o opterećenju sa svojim ljekarom.

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.

Hernije prednjeg zida trbuha i prepona su možda najčešća patologija u općoj kirurgiji, jedinom radikalnom metodom liječenja za koju se smatra operacija - hernioplastika.

Hernija je izbočenje trbušnih organa prekrivenih peritoneumom kroz prirodne kanale ili ona mjesta koja nisu dovoljno ojačana mekim tkivima. Proučavanje karakteristika ovog patološkog procesa činilo je osnovu cijelog smjera medicinska nauka– herniologija.

Hernijalna izbočina nije nova patologija, poznata je čovjeku već nekoliko milenijuma. Neposredno prije početka naše ere, u srednjem vijeku su se pokušavali kirurški liječiti kile, to su radili brijači, pa čak i dželati, probijajući i odsijecajući dijelove hernijalne vrećice ili ubrizgavajući u nju razne otopine.

Nedostatak osnovnog znanja iz ove oblasti anatomska struktura hernije, nepoštivanje pravila asepse, nemogućnost adekvatnog ublažavanja boli, učinile su operacije popravke kile praktički beskorisnim, a više od polovine pacijenata je nakon takvog tretmana osuđeno na smrt.

Prekretnica u hirurškom liječenju kila bio je kraj 19. stoljeća, kada su postale moguće operacije pod anestezijom i razvijeni principi za prevenciju infektivnih komplikacija. Neprocjenjiv doprinos razvoju hernioplastike dao je talijanski kirurg Bassini, koji je napravio pravi iskorak - nakon njegovih operacija recidivi su se javljali u ne više od 3% slučajeva, dok je kod ostalih kirurga ta brojka dostigla 70%.

Glavni nedostatak svih poznatih metoda hernioplastike do druge polovine prošlog stoljeća ostala je činjenica napetosti tkiva u području šivanja hernijalnog otvora, što je doprinijelo komplikacijama i recidivima. Do kraja dvadesetog stoljeća ovaj problem je riješen - Lichtenstein je predložio korištenje kompozitne mreže za jačanje trbušnog zida.

Danas postoji više od 300 modifikacija hernioplastike, operacije se izvode otvorenim pristupom i laparoskopski, a Lichtenstein metoda se smatra jednom od najefikasnijih i najmodernijih u ovom vijeku.

Vrste operacija za kile

Sve intervencije koje se provode za uklanjanje hernijalnih izbočina konvencionalno se dijele u 2 tipa:

• Tenziona hernioplastika.
• Tretman bez napetosti.

Tenziona metoda liječenja kila se izvodi samo korištenjem vlastitih tkiva pacijenta, koja se uspoređuju u području hernijalnog otvora i spajaju. Glavni nedostatak je napetost, koja je povezana sa velikom vjerovatnoćom otkazivanja šava i nepravilnim stvaranjem ožiljaka, što dovodi do dugog perioda rehabilitacije, bolova nakon operacije i relativno visokog postotka recidiva.

Hernioplastika bez napetosti– savremenija i visokoefikasnija metoda hirurškog lečenja hernija, kada se postiže odsustvo napetosti korištenjem mreža od polimernih inertnih materijala. Ova plastična operacija hernijalnog otvora smanjuje vjerojatnost ponovnog izbijanja organa na 3% ili manje, zacjeljivanje se odvija brzo i bezbolno. Metoda bez napetosti je danas najčešće korištena.

U zavisnosti od pristupa, hernioplastika može biti:

1. Otvoreno;
2. Laparoskopski.

Ako je moguće, prednost se daje laparoskopskoj hernioplastici kao najmanje traumatskoj mogućnosti liječenja, uz manji rizik od komplikacija. Osim toga, ove operacije su moguće kod pacijenata s teškim pratećim bolestima.

Hernioplastika se izvodi u opštoj anesteziji i u lokalnoj anesteziji, što je poželjno kod pacijenata sa patologijama respiratornog sistema i kardiovaskularnog sistema. Endoskopska hernioplastika (laparoskopija) zahtijeva endotrahealnu anesteziju i opuštanje mišića.

Unatoč velikoj raznolikosti metoda za plastičnu kirurgiju hernialnog otvora, sve ove operacije imaju slične faze:

• Prvo, kirurg reže meko tkivo i pronalazi lokaciju izbočine.
• Sadržaj kile se ili „šalje“ nazad u trbušnu šupljinu ili uklanja (kako je naznačeno).
• Završna faza je sanacija kile, koja se javlja na mnogo poznatih načina, ovisno o vrsti, strukturi i lokaciji kile.

Kada se radi hernioplastika i kome je kontraindicirana?

Svaka kila se može radikalno eliminirati samo operacijom, konzervativno liječenje može samo usporiti napredovanje i ublažiti neugodne simptome bolesti, pa se sama prisutnost hernijalne izbočine može smatrati razlogom za operaciju, na koju se, međutim, hirurzi ne žure uvijek.

Prilikom planiranja hernioplastike, liječnik procjenjuje prednosti predložene intervencije i moguće rizike. To se posebno odnosi na starije pacijente i one s teškim pratećim patologijama. Planirana operacija se u većini slučajeva dobro podnosi, ali ponekad se dogodi da je sigurnije živjeti s kilom nego podvrgnuti se operaciji, posebno ako je potrebna opća anestezija.

Relativna indikacija Za hirurško liječenje abdominalne kile uzima se u obzir prisustvo reducibilne izbočine mala velicina, kada je rizik od povrede minimalan, a opšte stanje pacijenta nije narušeno. Metoda se odabire pojedinačno, uzimajući u obzir lokaciju kile.

Ako se kila ne može smanjiti, onda je vjerovatnoća opasne komplikacije, uključujući kršenje, značajno se povećava, pa hirurzi takvim pacijentima snažno savjetuju da se podvrgnu operaciji bez previše odlaganja liječenja.

Apsolutne indikacije za hernioplastiku su:

1. Zadavljena kila - liječenje će biti hitno;
2. Relaps nakon prethodne operacije kile;
3. Protruzije u području postoperativnih ožiljaka;
4. Vjerojatnost pucanja kile ako je koža iznad nje istanjena ili upaljena;
5. Adhezivna bolest trbušne šupljine sa opstrukcijom crijevne prohodnosti;
6. Opstruktivna crijevna opstrukcija.

Postoje također preprekama do hirurške ekscizije hernijalne izbočine. Dakle, za pacijente starije od 70 godina sa srčanim ili plućnim bolestima u fazi dekompenzacije, operacija je kontraindicirana čak i kod gigantskih kila (ovo se ne odnosi na slučajeve davljenja koji zahtijevaju hitno liječenje).

Za trudnice s trbušnom kilom, kirurg će vam gotovo sigurno savjetovati da odgodite operaciju, koja će biti sigurnija za izvođenje nakon porođaja;

Akutno zarazne bolesti, sepsa, šok, terminalna stanja služe kao kontraindikacija za sve vrste hernioplastika, a teška gojaznost onemogućava laparoskopiju.

Bolesnici sa cirozom jetre koji imaju visoku portalnu hipertenziju sa ascitesom i varikozitetom jednjaka, sa dijabetes melitus, neispravljiva insulinom, teška zatajenje bubrega, ozbiljne patologije zgrušavanja krvi, kao i pacijenata sa postoperativne kile koja se pojavila nakon palijativnog liječenja karcinoma, operacija će biti odbijena zbog visokog rizika po život.

Savremeni nivo hirurške tehnologije, mogućnost lokalne anestezije i laparoskopskog lečenja čine hernioplastiku pristupačnijom za teške bolesnike, a lista kontraindikacija se postepeno sužava, pa se u svakom slučaju stepen rizika procenjuje individualno, a možda i lekar. će pristati na operaciju nakon pažljive pripreme pacijenta.

Preoperativna priprema

Preoperativna priprema za planiranu hernioplastiku ne razlikuje se mnogo od one za bilo koju drugu intervenciju. Tokom planirane operacije, kirurg postavlja optimalan datum do kojeg se pacijent podvrgava potrebnim pretragama u svojoj klinici:

• General i biohemijski testovi krv;
• pregled urina;
• Fluorografija;
• Testovi na HIV, hepatitis, sifilis;
• Određivanje krvne grupe i Rh statusa;
• Test koagulabilnosti;
• Ultrazvuk trbušnih organa.

Druge procedure se mogu izvoditi prema indikacijama.

Ukoliko pacijent uzima bilo kakve lijekove, neophodno je o tome obavijestiti ljekara. Antikoagulansi i razrjeđivači krvi na bazi aspirina mogu predstavljati veliku opasnost pri planiranju operacije. njihovo uzimanje može izazvati ozbiljno krvarenje. Ne treba ih otkazivati ​​dan-dva unaprijed, pa je bolje o ovom pitanju razgovarati unaprijed, kada se tek bira datum operacije.

Najkasnije, dan prije operacije, pacijent dolazi u ambulantu sa gotovim rezultatima testova. Kirurg ponovo pregleda hernijalno izbočenje, anesteziolog nužno govori o prirodi ublažavanja boli i saznaje moguće kontraindikacije na jednu ili drugu metodu.

Uoči intervencije pacijent se tušira i presvlači, ne jede ništa posle večere, a piće je dozvoljeno samo u dogovoru sa lekarom. U slučaju teške anksioznosti, mogu se propisati blagi sedativi, u nekim slučajevima ventralnih kila, potrebna je klistir za čišćenje.

Ujutro se pacijent šalje u operacijsku salu, gdje se radi opća anestezija ili ubrizgava lokalni anestetik. Trajanje intervencije zavisi od vrste tretmana hernijalnog otvora i strukture same kile.

Karakteristika veoma velike ventralne kile smatra se povećanjem intraabdominalnog pritiska tokom uranjanja creva nazad u abdomen. U ovoj fazi može se povećati visina dijafragme, zbog čega će se pluća proširiti na manji volumen, srce može promijeniti svoju električnu os, a iz samog crijeva povećava se rizik od pareze, pa čak i opstrukcije.

Priprema za velike ventralne kile nužno uključuje maksimalno pražnjenje crijeva kroz klistir ili korištenje posebnih rješenja za sprječavanje gore navedenih komplikacija.

Opcije za operacije kile i metode sanacije kile

Nakon obrade hirurškog polja i reza mekog tkiva, hirurg dolazi do sadržaja kile, pregleda je i utvrđuje njenu održivost. Hernialni sadržaj sa nekrozom ili upalni proces se uklanja, a ako su tkiva (obično crijevne petlje) zdrava, onda se vraćaju spontano ili rukom kirurga.

Kako bi se problem riješio jednom zauvijek, vrlo je važno odabrati optimalnu metodu liječenja protrusionih kapija - plastičnu kirurgiju. Velika većina operacija u ovoj fazi izvodi se metodom bez napetosti.

Lichtenstein metoda

Hernioplastika po Lichtensteinu je najčešća i najpopularnija opcija za zatvaranje hernijalnog otvora, koja ne zahtijeva dugotrajnu pripremu pacijenta, Relativno je jednostavan za izvođenje i proizvodi minimum komplikacija i recidiva. Jedini nedostatak mu je potreba za implantacijom polimerne mreže, čija cijena može biti prilično visoka.

operacija u Lihtenštajnu

Ova vrsta operacije moguća je za većinu vrsta kila - pupčane, ingvinalne, femoralne. Izlazno mjesto organa je ojačano mrežom od sintetičkog materijala, inertnog prema tkivima pacijenta. Mrežasti implantat se ugrađuje ispod mišićne aponeuroze, a nema rezova na mišićima i fasciji - operacija je niskotraumatska, a to je jedna od njenih glavnih prednosti.

Hernioplastika po Lichtensteinu se izvodi u općoj anesteziji ili lokalnoj anesteziji, otvorenim pristupom ili endoskopskom intervencijom. Laparoskopijom, kroz jedan rez, moguće je ugraditi mrežice na oba ingvinalnog ili femoralnog kanala odjednom ako je patologija obostrana.

Opstruktivna hernioplastika, koja je vrlo slična Lichtenstein tehnici, smatra se manje traumatičnom. ali ne zahtijeva otvaranje kile i praćen je mnogo manjim rezom kože.

Video: hernioplastika prema Lihtenštajnu

Tenziona hernioplastika po Bassini

Klasična operacija koju je razvio Bassini i danas se koristi. Indiciran je za saniranje ingvinalnih kila i daje najbolje rezultate kada je volumen protruzije mali, pogotovo ako se pojavio prvi put.

Rez do 8 cm dužine se pravi blago prema gore od ingvinalnog ligamenta, bez rezanja peritoneuma. Hirurg pronalazi spermatsku vrpcu, otvara je i identifikuje hernijalnu vrećicu čiji se sadržaj vraća u abdomen, a dio membrana se odsiječe. Nakon što se kila eliminira, dolazi do plastične operacije stražnjeg zida ingvinalnog kanala po Bassini-ju - rectus abdominis mišić se šije na ligament, na vrh se postavlja sjemena vrpca, a zatim aponeuroza vanjskog kosog mišića i integumentarnog tkiva se šivaju.

plastična operacija stražnjeg zida ingvinalnog kanala po Bassini

Mayo metoda

Reparacija kile prema Mayou indikovana je za pupčane izbočine. Klasificira se kao metoda zatezanja. Koža se reže uzdužno, zaobilazeći pupak s lijeve strane, zatim se koža i tkivo odvajaju od zida hernijalne vrećice i secira se pupčani prsten.

Sa Mayo metodom, pupčani prsten se reže poprečno s drugom vrstom popravke pupčane kile - prema Sapezhku - rez ide duž pupka.

Mayo plastična hirurgija

Kada se hernijalna vreća potpuno izoluje, njen unutrašnji dio se vraća nazad u abdomen, a hernijalna membrana se izrezuje, čvrsto zašivajući serozni omotač. Prilikom operacije Mayo metodom prvo se šije gornji aponeurotski rub rektusnog mišića, zatim donji, dok se potonji stavlja ispod gornjeg i fiksira, a kada je plastična operacija završena, slobodna gornja ivica mišića aponeuroza je fiksirana za donju sa posebnim šavom. Ovaj složeni niz šavova osigurava višeslojnost i čvrstoću trbušnog zida na mjestu nekadašnje hernijalne izbočine.

Laparoskopska hernioplastika

Laparoskopski operacija– najnježnija metoda za svaku hiruršku patologiju. Endoskopska hernioplastika se uspješno koristi već dugi niz godina i pokazuje ne samo visoku efikasnost, već i sigurnost, čak i za one pacijente kojima se može odbiti otvorena operacija.

Prednosti laparoskopske hernioplastike su prije svega brz oporavak uz minimalnu bol i dobar estetski rezultat, a glavni nedostaci– potreba za opštom anestezijom uz upotrebu mišićnih relaksansa i značajno trajanje intervencije.

Kod endoskopske sanacije kile, hirurg pravi tri mala reza na trbušnom zidu kroz koje se ubacuju instrumenti. Plin se ubrizgava u trbušnu šupljinu radi poboljšanja vidljivosti, zatim kirurg pažljivo pregledava organe, traži kilu, utvrđuje njen tačan volumen, lokaciju i anatomske karakteristike. Plastična opcija se bira pojedinačno - moguće je i šivanje i implantacija polimerne mreže.

Za velike kile, kada laparoskopija može biti traumatična kao metoda izolacije vrećice, a takođe i u nedostatku tehničkih mogućnosti za izolaciju sadržaja laparoskopijom, kombinacija otvorenog pristupa sa rezom kože u prvoj fazi operacije i endoskopske moguća je ugradnja mreže u završnoj fazi.

Postoperativni period i komplikacije

Ako je postoperativni period povoljan, šavovi na koži se skidaju do kraja prve sedmice, nakon čega se pacijent otpušta kući. U narednih nekoliko sedmica operirani pacijenti se postepeno vraćaju svom uobičajenom načinu života, slijedeći preporuke liječnika i poštujući određena ograničenja. Potpuni oporavak može trajati od tri mjeseca do šest mjeseci.

U ranim postoperativni period po potrebi se propisuju analgetici. Važno je pridržavati se dijete koja sprječava zatvor, jer svaka napetost u trbušnom zidu može uzrokovati recidiv ili dehiscenciju šava.

Prvih nekoliko sedmica zabranjena je aktivna fizička aktivnost i dizanje teških tereta - dugo je nošenje posebnih zavoja. Nakon što šavovi zacijele, liječnik će preporučiti početak vježbi za jačanje trbušnih mišića kako bi se spriječila ponovna hernija.

Operacije hernioplastike se gotovo uvijek dobro podnose i relativno rijetko daju komplikacije, ali su još uvijek moguće:

1. Upalni i gnojni procesi u području postoperativne rane;
2. Ponavljanje;
3. Oštećenje okolnih organa, nerava ili krvnih sudova tokom operacije;
4. Jaka napetost tkiva, rezanje niti šavova;
5. Pomicanje mrežnog implantata u odnosu na mjesto njegove početne ugradnje;
6. Adhezivna bolest;
7. Odbacivanje implantata.

Operacije sanacije kile najčešće se rade besplatno u redovnim hirurškim odeljenjima, ali oni koji žele povećati udobnost liječenja i kvalitetu korištenih materijala, kao i odabrati određenog specijaliste, mogu se podvrgnuti operaciji uz naknadu. Cijena hernioplastike počinje od 15-20 tisuća rubalja za kile do 5 cm, veće izbočine će zahtijevati velika ulaganja - do 30 tisuća. Ugradnja mrežastog implantata koštat će u prosjeku 30-35 hiljada rubalja.

Video: popravak pupčane kile