1Nakopia G.G., 1Starchenko A.V., 1,3,4Lugovoi A.L., 13Grebcov Yu.V., 14Danilov S.A., 14Radionov Yu.V.,

2Volkova E.S., 12Varzin S.A.

PRINCIPI DRENAŽE TRBUŠNE ŠUPLJE U PERITONITISU18

Sankt Peterburg državna zdravstvena ustanova "Gradska bolnica Pokrovskaya"; 2St

Državni univerzitet 3North-Western State Medical University nazvan po. I.I. Mechnikov; 4St. Petersburg State Pediatric Medical University

Peritonitis je jedna od najtežih komplikacija akutnih hirurških bolesti. Peritonitis je fazna reakcija organizma na oštećenje peritoneuma koja se vremenom povećava. različitog porekla i prevalencija; praćena je izraženim upalnim promjenama u peritoneumu, crijevnom parezom (paralizom), intoksikacijom i brzim razvojem zatajenja organa. Smrtnost kod difuznog peritonitisa može doseći 20-50% ili više, ovisno o težini i trajanju osnovne bolesti i početnom somatskom statusu bolesnika. Jedan od glavnih zadataka hirurške intervencije u njenom liječenju je drenaža trbušne šupljine.

Principi abdominalne drenaže uzimaju u obzir faze razvoja peritonitisa. Za dreniranje trbušne šupljine plastične (drenažne) cijevi moraju biti široke, najmanje 8-10 mm u prečniku. Dimenzije bočnih rupa u cijevima ne smiju prelaziti trećinu njihovog promjera, inače će se savijati na rupama, a u njih mogu ući i područja većeg omentuma i masnog ovjesa. debelo crijevo, zidovi tankog ili debelog crijeva itd.

Po završetku operacije potrebno je pregledati tkivo iz trbušne šupljine trbušni zid na mjestima gdje su postavljene drenažne cijevi kako bi se identificirao izvor vjerovatnog krvarenja koje može biti u postoperativni period toliko obilna da često zahteva ponovljene hirurške intervencije.

Odvodnja može biti aktivna i pasivna. Dreni u abdomenu

18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A. L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principi abdominalne drenaže u peritonitisu.

šupljine sa aktivnom aspiracijom omogućavaju efikasnu evakuaciju upalnog eksudata i vode za ispiranje u prvim satima (ako hirurg kreira protočni sistem ispiranja tokom operacije). Međutim, stvaranjem negativnog pritiska u trbušnoj šupljini, aktivna drenaža pospješuje konvergenciju i lijepljenje susjednih tkiva, čime se značajno smanjuje volumen dreniranog prostora trbušne šupljine. Pasivna drenaža omogućava nešto sporije uklanjanje upalnog eksudata, ali kroz duži vremenski period. Drenažne cijevi treba postaviti u nagnutim područjima trbušne šupljine, uzimajući u obzir položaj pacijenta nakon operacije.

Na područje eliminiranog izvora peritonitisa treba postaviti drene, jer se ovdje očekuje najveća količina eksudata zbog činjenice da će tekućina izlaziti iz međućelijskih prostora edematoznih tkiva u lumen trbušne šupljine. Drenaža u zdjelici osigurava uklanjanje eksudata koji teče iz mezenteričnih sinusa, kao i kroz bočne kanale abdomena. Da bi se postigao ovaj cilj u postoperativnom periodu, pacijent mora biti u Fowlerovom položaju.

Drenovi se ne mogu ugraditi u područje gdje se nalaze petlje tankog crijeva, jer fibrin uvijek ispada oko njih i može doći do lijepljenja crijevnih petlji uz naknadni razvoj adhezija opstrukcija crijeva. Postoji i opasnost od nastanka dekubitusa u zidu šupljeg organa sa perforacijom ovog područja.

Nakon otvaranja abdominalnog apscesa, tokom dugotrajnog liječenja pacijenata sa inficiranom pankreasnom nekrozom, treba koristiti dvo- i trolumenske drenažne cijevi za efikasno ispiranje i aktivnu aspiraciju.

U slučaju gnojnog peritonitisa potrebno je ugraditi drenažne cijevi širokog lumena u oba bočna kanala trbušne šupljine. Nakon 24-48 sati, efikasnost bilo kojeg drenažnog sistema se smanjuje zbog činjenice da se oko drenažne cijevi stvara reaktivna barijera koja izoluje cijev od peritonealne šupljine. Drugi razlozi zbog kojih drenažna cijev ne funkcionira pravilno uključuju fibrin ili krvni ugrušci koji blokiraju njene otvore i, u nekim slučajevima, kompresiju cijevi šavom koji je pričvršćuje za kožu. U ovim slučajevima, nada hirurga da će isprati trbušnu šupljinu medicinskim rastvorima je nerealna, jer su drenažne cevi omeđene fibrinom i edematoznim

tkiva iz glavnog volumena trbušne šupljine.

Ukoliko dođe do značajnog smanjenja količine iscjedka kroz drenaže, potrebno je provjeriti njihovu prohodnost ispiranjem s malom količinom sterilnog rastvora kroz cijev manjeg promjera umetnutu u lumen drena.

Drenažne cijevi treba ukloniti iz trbušne šupljine ako su prestali lokalni i opći znakovi peritonitisa [tjelesna temperatura se normalizirala, crijevni motilitet je obnovljen, krvna slika se poboljšala (broj leukocita je smanjen i normaliziran, leukocitna formula krv se smanjila i protok eksudata je smanjen na 50 ml ili manje i njegov karakter (u početku nakon operacije - gnoj sa fibrinom, zatim - ichor)]. U pravilu, drenažne cijevi se uklanjaju u roku od 3-5 dana. upalni proces.

Liječenje bolesnika s teškim oblicima raširenog peritonitisa treba provoditi kroz etapne programirane sanitacije s učestalošću od 2 puta dnevno do 1 puta svakih jedan do dva dana, obično unutar 3-5 dana od glavne operacije. U ovom slučaju pomoćna je drenaža trbušne šupljine cijevima.

Navedeni principi drenaže trbušne šupljine općenito su prihvaćeni kod čvrstog šivanja rane prednjeg trbušnog zida ili kod formiranja laparostome. Danas je jedna od obećavajućih metoda u liječenju generaliziranog peritonitisa vakuum terapija, koja daje druge principe i pristupe drenaži trbušne šupljine.

Književnost

1. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. Načini povećanja učinkovitosti postoperativne sanacije trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom (eksperimentalna i klinička studija) // Ann. hir. - 2008. - br. 5. - str. 57-59.

2. Varzin S.A., Ushkats A.K. Hirurška taktika za akutna patologija trbušne organe. Sankt Peterburg: Izdavačka kuća Konus, 2002. 128 str.

3. Vinnik Yu.S., Yakimov S.V., Teplyakova O.V. i dr. Mogućnosti drenaže trbušne šupljine za vrijeme peritonitisa // Vestn. eksperimentirajmo i klin. hir. - 2013. - br. 1 (18). - str. 114-117.

4. Erjuhin I.A. Operacija gnojnog peritonitisa // Kirurgija. Consil. med. - 2008. - br. 1. - str. 43-48.

5. Kokhanenko N.Yu., Lugovoy A.L. Peritonitis / Fakultetska hirurgija. U 2

dijelovi. Dio 2: udžbenik za univerzitete / ur. N.Yu. Kokhanenko. - M.: Izdavačka kuća Yurayt, 2016. - P. 224 - 244.

6. Mananov R.A., Timerbulatov M.V., Mehdiev N.M. Efikasna metoda prevencija postoperativnog peritonitisa // Med. Vestn. Bashkortostan.

2013. - T. 8, br. 6. - str. 83-85.

7. Mumladze R.B., Vasiliev I.T., Yakushin V.I. Aktuelna pitanja u dijagnostici i liječenju postoperativnog peritonitisa i njihovo rješavanje u modernoj klinici // Ann. hir. - 2008. - br. 5. - str. 46-52.

8. Peritonitis: Praktični vodič / ur. V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand, M.I. Filimonova. - M.: Litterra, 2006. - 208 str.

9. Salakhov E.K., Vlasov A.P. Metode sanitacije trbušne šupljine kod uobičajenih oblika peritonitisa // Sovrem. problem nauke i obrazovanja. - 2014. - br. 1. - str. 157.

10. Salakhov E.K. O pitanju drenaže trbušne šupljine // Kazan Med. časopis - 2012. - T. 93, br. 4. - str. 671-674.

11. Ushkats A.K., Chernov E.V., Kachurin V.S., Varzin S.A. Smrtnost nakon relaparotomije od postoperativnog peritonitisa i drugih ranih intraabdominalnih komplikacija / Mater. V All-Russian naučnim forum "Hirurgija-2004". M., 2004. P.192-193.

12. Shevchenko Yu.L., Stojko Yu.M., Zubritsky V.F. itd. Da li je drenaža trbušne duplje neophodna za peritonitis. Novi pogled na stari problem // Vestn. nacionalni med.-chir. centar nazvan po N.I. Pirogov. - 2012. - T. 7, br. 3.

13. Shugaev A.I. peritonitis: Tutorial. Sankt Peterburg: Skifia-Print, 2010. 32 str.

14. Šurkalin B.K., Faller A.P., Gorsky V.A. Kirurški aspekti liječenja raširenog peritonitisa // Kirurgija. časopis njima. N.I. Pirogov. - 2007. - br. 2. - str. 24-28.

Ključne reči: peritonitis, drenaža trbušne duplje, principi drenaže.

Ključne riječi: peritonitis, drenaža trbušne šupljine, principi drenaže.

Akutni peritonitis- jedan od mnogih opasne bolesti trbušnih organa, što je izuzetno značajan i složen problem u hitnoj hirurgiji. Zbog toga je liječenje gnojnog peritonitisa teško za praktičnu operaciju.

Prema različitim autorima, akutni peritonitis se javlja kod 3,1% - 43,1% od ukupnog broja pacijenata hospitalizovanih u hirurškim bolnicama, a mortalitet u razvoju različitih oblika akutnog peritonitisa ostaje na visokom nivou i kreće se od 9,2% do 71,7%.

Trenutno glavne odredbe kompleksan tretman akutni peritonitis su: adekvatna preoperativna priprema u cilju stabilizacije hemodinamskih i elektrolitnih poremećaja, rasterećenje gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Višekomponentna hitna hirurška intervencija, uključujući sljedeće faze:

• izbor metode ublažavanja boli;
• široka laparotomija, uklanjanje eksudata i eliminacija izvora peritonitisa;
• temeljita sanacija trbušne šupljine;
• dekompresija gastrointestinalnog trakta;
• odabir metode za završetak operacije;
• višenamjenski postoperativni.

Do danas je dokazana izvodljivost i neophodnost preoperativne pripreme za akutni peritonitis i nije predmet rasprave. Trajanje i obim preoperativne pripreme zavise od uzroka peritonitisa i faze njegove progresije. U slučajevima akutnog peritonitisa reaktivnog stadijuma primenjuje se kratkotrajna priprema (1-2 sata) bolesnici sa akutnim peritonitisom toksičnog i terminalnog stadijuma podležu dužoj preoperativnoj pripremi (od 2 do 6 i više sati).

Prisutnost unutrašnjeg krvarenja određuje indikacije za hitnu hitnu operaciju u pozadini masivne transfuzije tekućine. Cijeli kompleks preoperativnih mjera za akutni peritonitis može se podijeliti na dijagnostički te terapijske i korektivne faze.

Dijagnostička faza preoperativne pripreme

Uključuje, pored dijagnosticiranja peritonitisa, identifikaciju prateće patologije i stepena poremećaja vitalnih funkcija (respiratorne, srčane, ekskretorne, itd.), kao i utvrđivanje stepena poremećaja homeostaze. Potrebno je pratiti dinamiku arterijskog i centralnog venskog tlaka, kao i napraviti elektrokardiografiju i neke hemodinamske testove (na primjer, Stange, Gench, Mott, Barach i dr.), što je prilično informativna studija srčane aktivnosti.

Terapeutski i korektivni

Terapija u preoperativnom periodu može se predstaviti sljedećom shemom:

• borba protiv sindroma boli;
• dekompresija želuca i, ako je moguće, debelog crijeva;
• eliminacija metaboličke acidoze;
• korekcija kardiovaskularnih poremećaja;
• korekcija ravnoteže vode i elektrolita uz kompenzaciju nedostatka tekućine pod kontrolom diureze;
• korekcija anemije;
• otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije;
• korekcija proteinskih poremećaja;
• antibakterijska terapija;
• terapija usmjerena na poboljšanje funkcija parenhimskih organa (prvenstveno jetre i bubrega);
• antienzimska terapija;
• neposredna priprema lijeka prije operacije (premedikacija).

Teška funkcionalni poremećaji organa i sistema objašnjavaju potrebu da se metoda anestezije shvati ozbiljno. U ovoj situaciji prednost se daje opštoj anesteziji, intubaciji dušnika sa veštačkom ventilacijom i dobroj relaksaciji mišića trbušnog zida, kako u fazi operacije, tako iu postoperativnom periodu.

Trenutno, kada je u pitanju hirurški pristup akutnom peritonitisu, mišljenje velike većine hirurga je jednosredna laparotomija. Tokom operacije može biti potrebno napraviti dodatne rezove kako bi se spriječila infekcija trbušne šupljine.

Nakon otvaranja trbušne šupljine, jedna od važnih tačaka operacije je izvođenje blokada novocainom refleksogene zone. At teški oblici akutnog peritonitisa, preporučuje se izvođenje totalne produžene retroperitonealne neurovegetativne blokade prema Bensmanu. Od 90-ih godina u Ukrajini se koristi laparoskopska metoda liječenja peritonitisa, usmjerena na uklanjanje njegovog izvora, sanitaciju i drenažu trbušne šupljine i nalazi sve više pristalica. Postoje dvije vrste endoskopskih intervencija za ovu patologiju: radikalna laparoskopija i dijagnostička laparoskopija s konverzijom na laparoskopski potpomognutu minilaparotomiju.

U postoperativnom periodu, prema indikacijama, radi se zakazana relaparoskopija i sanitacija trbušne šupljine u razmaku od 2-3 dana.

Laparoskopske operacije postale su glavne za ginekološki i pankreatogeni peritonitis. Zatim, nakon procene eksudata, ako je količina izliva dovoljno velika, trbušnu šupljinu treba što je moguće više osloboditi patološke tečnosti električnim usisnim ili gazom, a tek nakon toga započeti postupno ispitivanje organa kako bi se utvrdio izvor peritonitisa.

Nakon utvrđivanja izvora patološkog procesa, počinju ga pouzdano eliminirati koristeći najmanje traumatičan i lako izvediv kirurški zahvat. Ako nije moguće ukloniti izvor peritonitisa, potrebno ga je pouzdano razgraničiti tamponima iz slobodne trbušne šupljine. Treća opcija za eliminaciju izvora peritonitisa je njegova drenaža, indikacija za koju je neuklonjivi gnojno-nekrotični fokus u trbušnoj šupljini i širenje gnojno-nekrotičnog procesa na retroperitonealno tkivo.

Nakon uklanjanja izvora peritonitisa, glavni cilj je maksimalna dekontaminacija površine parijetalnog i visceralnog peritoneuma. Danas najčešća i u gotovo svim hirurškim školama priznata metoda intraoperativne simultane sanitacije ostaje ispiranje trbušne šupljine uz pomoć antiseptika i antibiotskih otopina. Istovremeno, u literaturi postoje i negativna mišljenja o intraoperativnom ispiranju trbušne šupljine zbog straha od širenja infekcije kroz nju. Kod pacijenata sa fekalnim peritonitisom, trbušna šupljina se dodatno ispere sa 500 ml 0,25% otopine novokaina uz dodatak vodikovog peroksida.

Atomski kiseonik koji nastaje u kontaktu vodikovog peroksida sa peritoneumom potiskuje i anaerobe i rezidualne infekcije. Efikasna primjena i fizičke metode saniranje trbušne duplje. Posljednjih godina veliki broj autora predlaže korištenje ultrazvučne niskofrekventne kavitacije pomoću aparata URSK-7N-18. Otopina furacilina se koristi kao medij za sonikaciju, vodeni rastvor klorheksidin, otopina furagina ili antibiotici širokog spektra. Pozitivan učinak imaju i ultraljubičasto zračenje trbušne šupljine, lasersko zračenje trbušne šupljine, usisavanje trbušne šupljine, mlazni ultrazvučni tretman antisepticima, izlaganje trbušne šupljine pulsirajućoj struji antibiotika. U posljednje vrijeme ozon je dobio određeno mjesto u liječenju raširenog gnojnog peritonitisa. Ozonirane otopine s koncentracijom ozona od 3-4 mg/l imaju baktericidno, fungicidno, viruscidno djelovanje i poboljšavaju cirkulaciju krvi.

Opisani su i pozitivni rezultati upotrebe fizioterapeutskog protoka argon plazme kod akutnog peritonitisa. Svojevremeno je postojao period oduševljenja deterdžentima za mehaničku obradu trbušne duplje. Međutim, trenutno je upotreba površna aktivne supstance prepoznati kao anahronizam. Jedan od vodećih patogenetskih mehanizama za razvoj endogene intoksikacije je oštećenje jetre kod uobičajenih oblika peritonitisa, a posebno inhibicija monooksigenaznog sistema (MOS) organa. U tom smislu se koriste jednostavni elektrohemijski sistemi koji koriste različite nosače kiseonika - indirektna elektrohemijska oksidacija krvi. Jedan od ovih nosača kiseonika je natrijum hipohlorit (NaClO), dobijen indirektnom elektrohemijskom oksidacijom iz izotoničnog rastvora natrijum hlorida u aparatima EDO-4, EDO-3M. Međutim, mora se reći da, iako je kod akutnog peritonitisa jednostepena sanacija trbušne šupljine na operacionom stolu osnovni element liječenja, ona bi trebala „preći” u jednu od opcija za produženu sanitaciju.

Važan korak u liječenju akutnog peritonitisa je intraoperativna dekompresija gastrointestinalnog trakta. U različitim slučajevima u tu svrhu se mogu koristiti i nazointestinalna intubacija i stoma.

Trenutno postoji nekoliko opcija za završetak operacije akutnog peritonitisa. Najpoželjnija opcija za završetak operacije, prema mišljenju većine autora, posebno kod čestih oblika bolesti, je peritoneostomija, koja je prilično efikasan način za postizanje oporavka kod ove izuzetno teške kategorije pacijenata. Zahvaljujući peritoneostomiji moguće je regulisati intraabdominalni pritisak, smanjiti traumu tkiva hirurške rane, spriječiti narušavanje mikrocirkulacije mekih tkiva, čime se sprječavaju gnojne komplikacije i eliminira upotreba skupih materijala i uređaja. Često se koristi tradicionalna drenaža trbušne šupljine sa nekoliko drenova sa zatvorenim šavom laparotomske rane i masivnom postoperativnom antibiotskom terapijom. Opisane su metode protoka, frakcijske i kombinovane peritonealne lavaže. Produžena relaparotomija i slijepo šivanje laparotomske rane bez drenaže se mnogo rjeđe koriste. Postoji metoda odvojene autonomne mikroirigatorno-trakaste drenaže trbušne šupljine, prema kojoj se svako područje, sinus, kanal i burza trbušne šupljine posebno dreniraju mikroirigatorom (za naknadnu primjenu dijalizata) i širokom gumenom trakom. (za odliv eksudata). U literaturi možete pronaći opis metode aspiracijske drenaže prema A.I. Generalov za peritonitis slijepog crijeva, prema kojem se drenaža provodi dodatnom punkcijom, a hirurška rana se čvrsto šije, čime se izbjegava supuracija glavne rane i razvoj eventracija.

Opisana je metoda planarne sorpcijske drenaže trbušne šupljine po Mikulicz-Makokhi hemosorbentom VNIITU-1 u kombinaciji s regionalnom limfotropnom terapijom. Ova metoda, zahvaljujući efektu limfosanacije (o čemu svjedoči benigna hiperplazija regionalni limfnih čvorova povećanjem područja kortikalne i medule, kortikalnih i medularnih sinusa, T- i B-ovisnih zona), potiče aktivaciju lokalnog imuniteta, jačajući drenažne, transportne i detoksikacione funkcije limfne regije i omogućava smanjenje vremena šivanje trbušne šupljine tokom otvorenog tretmana, poboljšati rezultate liječenja i smanjiti stopu smrtnosti pacijenata.

Višenamjenska postoperativna terapija usmjerena je na korekciju homeostaze intravenskim i intraarterijskim infuzijama proteina, elektrolita i hemodinamskih lijekova, antibakterijskom, imunokorektivnom i detoksikacijskom terapijom primjenom ekstrakorporalnih metoda detoksikacije (hemosorpcija, limfosorpcija, ultraviobaraciona i laserska oksigenacija krvi). zračenje krvi, ekstrakorporalna veza ksenoslezene i ksenolivera) i kvantna terapija, enterosorpcija, ultrazvuk, vanjska abdominalna hipotermija, refleksologija, mehanička ventilacija, tretmani za obnavljanje funkcije crijeva, kao i prevencija postoperativne komplikacije iz vitalnih organa i sistema.

Dobri rezultati u liječenju akutnog peritonitisa uočeni su uvođenjem antibakterijski lijekovi direktno u limfni krevet. Efikasan način korekcije poremećaja homeostaze kod akutnog peritonitisa može biti kompleksna terapija upotrebom 400 ml 1,5% rastvora reamberina uz dodatak ex tempore 1 ml 0,005% rastvora imunofana, kao i 10 ml pentoksifilina. Lasersko zračenje niskog intenziteta može se koristiti u liječenju akutnog peritonitisa. Dva su glavna patogenetska pravca djelovanja energije fotona kod bolesnika s peritonitisom: stimulacija motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta i optimizacija procesa reparativne regeneracije peritoneuma. IN kliničku praksu Koriste se domaće instalacije infracrvenog laserskog zračenja „Uzor“ i „RIKTA“ sa talasnom dužinom od 890 nm, frekvencijom ponavljanja impulsa od 50 i 150 Hz i prosečnom snagom zračenja od 5 i 3 mW, respektivno. Najpovoljniji vremenski okvir za korištenje laserskog tretmana je prvi ili drugi dan nakon operacije. Ekspozicija za svako lasersko polje je 1 minut. Ozračenje se vrši iz četiri polja: desne ilijačne regije, desne mezogastrične regije, epigastrične regije i lijeve mezogastrične regije. Tipično, kurs laserske terapije zahtijeva 2-3 sesije zračenja koje se obavljaju dnevno.

Unatoč velikom broju mogućnosti liječenja akutnog peritonitisa, smrtnost od ove bolesti ostaje visoka. Stoga je potraga za novim pristupima i metodama u liječenju peritonealne bolesti i dalje izuzetno aktuelna iu budućnosti će poboljšati efikasnost terapije, povećati učestalost povoljnih ishoda, smanjiti učestalost komplikacija, smanjiti ekonomske troškove i olakšati kontrolu liječenja.

Kada debljina prednjeg trbušnog zida ne dozvoljava takvu dijagnostičku punkciju, koristi se igla za ubod Chiba 18 G U pravilu se igla provlači na stranu senzora kako bi se uopće imala maksimalna vidljivost njegovih manipulacija. faze prolaska kroz prednji trbušni zid. Međutim, u nekim slučajevima, ako su crijevne petlje fiksirane na stranu nakupljanja tekućine, moguća je punkcija u centru senzora; to zahtijeva određenu vještinu, jer je ugao gledanja znatno manji.

U slučajevima kada postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, kroz kanal igle se provuče meki ili tvrdi provodnik, igla se uklanja, ako je potrebno, ubodni kanal se buži, a zatim dren bilo koje raspoložive modifikacije i potrebnog ugrađuje se prečnik (Seldingerova tehnika). Svi ovi koraci se mogu izvesti samo pod ultrazvučnim nadzorom bez upotrebe fluoroskopije.

Seldingerova tehnika je dobra jer pomaže u sigurnom dreniranju čak i vrlo malih slojeva tekućine u trbušnoj šupljini koji se nalaze ispod jetre ili između crijevnih petlji (na primjer, kada žuč curi nakon operacije).

Ako je sloj tekućine dovoljno velik i u početku postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, bolje je koristiti stajlet-kateterski kompleks za jednofaznu intervenciju. Za drenažu se mogu koristiti stajlet kateteri bilo koje modifikacije promjera 8-12 Fr. Ultrazvukom (ultrazvukom) odabire se mjesto najveće debljine sloja tekućine u trbušnoj šupljini (obično hipogastrična regija) i izvodi se lokalna infiltracijska anestezija. Nakon seciranja kože i potkožnog tkiva uskim skalpelom do širine 3-4 mm, pod stalnom kontrolom ultrazvuka ubacuje se stajlet kateter.

Trenutak probijanja peritoneuma praćen je osjećajem "neuspjeha" na ekranu ultrazvučnog monitora u obliku svijetlog signala. Prvo morate ukloniti stajlet i provjeriti da tekućina teče kroz unutrašnji kanal. Ukoliko je tečnost pasivna ili se ne dobije tokom aspiracije (nije bilo moguće probiti peritoneum), potrebno je ponovo umetnuti stajlet i ponoviti punkciju. Nakon prijema tečnosti, kruta unutrašnja kanila se uklanja, dok se drenaža iznutra ispušta. Drenaža se fiksira šavom u obliku slova U i postavlja na pasivni odliv.

Na ovaj način možete u trbušnu šupljinu ugraditi onoliko drenova koliko je potrebno - u sve nakupine tekućine vidljive na ultrazvuku, kako biste naknadno izvršili protočno ispiranje i mogli kontrolirati količinu i prirodu iscjetka. U nizu slučajeva ova taktika omogućava izbjegavanje dodatne revizije trbušne šupljine laparotomskom ili laparoskopskom metodom.

Komplikacije

Sa pravilnom tehnikom drenaže praktično nema komplikacija. U rijetkim slučajevima može doći do ozljede bilo koje vaskularne grane prednjeg trbušnog zida, što dovodi do hemoperitoneuma; ako se krvarenje nastavi, pacijentu se savjetuje revizija trbušne šupljine, po mogućnosti laparoskopski. Ozljeda crijeva je malo vjerojatna, jer kod ascitesa crijevne petlje slobodno leže i lako se pomiču kada se ultrazvučni senzor komprimira prednji trbušni zid.

Nakon drenaže rana abdominalna hirurgija ili je neophodna laparoskopija. Zahvaljujući njemu moguće je ukloniti sadržaj rana, čireva i postoperativnih ostataka krvi iz trbušne šupljine. Potpuna drenaža trbušne šupljine tokom laparoskopije omogućava dovoljan odliv eksudata, stvara odlične uslove za brzo odbacivanje mrtvog tkiva i pomaže bržem zarastanju rana.

Koje vrste drenaže postoje?

Pravilan izbor drenaže osigurava dobru drenažu ne samo trbušne šupljine, već i ostalih dijelova tijela. Izbor se vrši uzimajući u obzir:

• metoda drenaže;
• položaj drenaže u rani;
• korištenje potrebnih antibakterijskih lijekova za pranje rane;
• pravilno održavanje drenažnog sistema.

Odvodnjavanje se vrši pomoću:

• gumene, plastične ili staklene cijevi;
• gumene rukavice;
• posebno izrađene plastične trake napravljene za ove namjene;
• tamponi od gaze umetnuti u ranu ili dreniranu šupljinu;
• kateteri;
• meke sonde.

Uvođenje gumenih i plastičnih drenaža često se kombinira s upotrebom gaze. Popularni su i odvodi za cigare, koji se sastoje od gaze koja se stavlja u prst gumene rukavice sa odsječenim krajem. Da ništa ne ometa drenažu gnoja i da je odliv dobar, u membrani se prave rupe. Drenaža korištenjem gaznih štapića temelji se na higroskopnim svojstvima gaze.

Prvi put su korišteni za odvodnjavanje još u 18. stoljeću; u to vrijeme ova metoda se temeljila na umetanju kvadratnog komada gaze u ranu, ušivenog u sredini prirodnim svilenim koncem. Gaza se dobro raširila tako da je prekrila dno rane, a zatim se šupljina ispunila tamponima, prethodno natopljenim rastvorom natrijum hlorida. Tamponi su s vremena na vrijeme mijenjani, ali se gaza nije dirala - čime je tkivo zaštićeno od oštećenja. Ako je bilo potrebno ukloniti gazu, onda je povučena svilenim koncem. Međutim, efekat takvog tampona je kratkotrajan, potrebno ga je mijenjati svakih 6 sati.

Koju drenažu odabrati?

Prilikom laparoskopije potrebno je koristiti i drenažu, posebno u slučaju peritonitisa, kako bi se u potpunosti uklonio sav gnoj iz trbušne šupljine. Dakle, koju vrstu drenaže odabrati?

1. Gumeni diplomci nemaju efekat usisavanja.
2. Pojedinačni gumeni uređaji često se začepljuju gnojem i prekrivaju sluzom - tako počinje upalni proces na mjestu gdje su ugrađeni.

U ostalim slučajevima opisane drenaže pokazuju dobre rezultate.

Cjevasti uređaji smatraju se najboljim materijalom za ugradnju drenaže pri liječenju gnojne rane. Drenaža tokom abdominalne hirurgije ili laparoskopije trbušne šupljine najbolje se vrši pomoću silikonskih cijevi. Imaju mnoga pozitivna svojstva i omogućavaju vam da produžite dužinu zadržavanja drenaže u rani. Takvi uređaji mogu biti podvrgnuti posebnom tretmanu više puta, što osigurava njihovu ponovnu upotrebu.

U posljednje vrijeme sve više kirurga daje prednost trokarima - to su ravne i zakrivljene cijevi promjera 10 cm i dužine ne veće od 15 cm. Koriste se za nježnu operaciju - laparoskopiju. Izbor cijevi direktno ovisi o svrsi intervencije i udaljenosti od mjesta uboda do područja utjecaja. Za uklanjanje eksudata iz trbušne šupljine potrebno je odabrati cijevi promjera od 5 do 8 cm, a za dodatno poboljšanje drenaže u njima se izrađuju perforacije.

Opšti zahtjevi za drenažu

Zahtjevi za drenažu u peritoneumu tijekom peritonitisa postavljaju se prema pravilima asepse. Indikacija za zamjenu ili uklanjanje drenaže iz trbušne šupljine je stvaranje upale oko nje. Ponekad se slične promjene mogu pojaviti kada se cijev izvadi iz rane.

Kako bi se spriječila infekcija u rani, instrument se može zamijeniti sterilnim, ali treba promijeniti i posude namijenjene za sakupljanje eksudata. Budući da je glavna svrha ugradnje drenaže u peritoneum dreniranje ostataka tijekom cijelog perioda zacjeljivanja, gubitak drenaže iz rane nakon laparoskopije smatra se ozbiljnim problemom koji može svesti sve napore liječnika na minimum. Da bi se to spriječilo, drenaža je dobro pričvršćena šavom ili ljepljivom trakom.

Prilikom postavljanja cijevi morate osigurati da nije savijena ili zgnječena, ne samo izvana, već i unutar trbušne šupljine. Trokar treba postaviti tako da se pacijent može lako kretati i ostati u krevetu, a da ne dodirne drenažu ili je slučajno ne izvuče. Također morate osigurati da drenaža ne postane faktor koji dovodi do razvoja infekcije.

Kako se postavlja drenaža tokom laparoskopije?

Postupak postavljanja drenaže je vrlo jednostavan. Nakon što se mjesto uvođenja drenaže tretira antiseptičkim rastvorom, hirurg pravi mali rez na koži i u njega ubacuje stezaljku - to je ono što omogućava da se drenažna cijev lako umetne. Nakon ugradnje, rez se zašije, a drenaža se učvršćuje krajevima niti tako da ne može ispasti. U slučajevima kada cijev više nije potrebna, njen kraj se stegne kako bi se spriječilo da infekcija uđe u trbušnu šupljinu, a zatim se drenaža uklanja. Uspjeh potonjeg ovisi o prisutnosti pritiska u peritoneumu; inače tečnost neće moći da se podigne i izađe. Također morate pratiti promjene u seroznim tokovima. Kako bi se povećala efikasnost ova dva faktora i učinila što uspješnijom drenažom, pacijentu se savjetuje da zauzme položaj koji je za to neophodan: polusjedeći položaj.

Lokacija tekućine u svakom pojedinačnom slučaju može varirati, tako da liječnik mora odabrati najprikladnije područje za drenažu. Najčešće se cijevi postavljaju na prednji zid želuca ili donji zid dijafragme.

Kod peritonitisa ne može se bez drenaže, jer se sav preostali gnoj mora ukloniti iz trbušne šupljine. Izljev sadržaja u takvoj patologiji može se postići samo laparotomijom, sanitacijom i dekompresijom tankog crijeva. Cijeli ovaj postupak odvija se u nekoliko faza.

1. Laparotomija omogućava pristup peritoneumu.
2. Izvor problema je zaustavljen i eliminisan.
3. Izvodi se minimalna hirurška intervencija; Velike operacije se odgađaju za povoljniji termin za pacijenta. Pažljiva peritonizacija se provodi u svim područjima peritoneuma gdje nema trbušnog pokrivača.
4. Zatim se vrši sanitacija i ugradnja drenaže. Strogo je zabranjeno uklanjanje gnojnih i fibrinskih naslaga brisevima od gaze. Sastav tečnosti za pranje nije bitan, ali njena temperatura treba da varira između 4 i 6 stepeni.
5. Radi se dekompresija crijeva. Prilikom liječenja difuznog oblika, stoma se ne primjenjuje, a drenaža se provodi kroz anus. Ako dekompresiju dopunite ispiranjem crijeva, ubrzava se obnova funkcionalnosti gastrointestinalnog trakta, a time se sprječava i ulazak toksina i mikroba u šupljinu.

Drenaža za lokalni difuzni peritonitis peritoneuma provodi se pomoću vinilkloridnih cijevi. Kada se dođe do lezije, cijevi se uklanjaju i laparotomska rana se šije.

Kao što se vidi iz navedenog, bez drenaže se nikako ne može, posebno kod peritonitisa - samo uz nju možete ukloniti sve ostatke koje doktor ne primijeti nakon operacije, čak i ako je bila nježna, kao tijekom laparoskopije. Odabir drenaže i brigu o njoj treba obaviti liječnik. Ni u kom slučaju ga ne smijete sami prati ili mijenjati – to može dovesti do upale i infekcije.

U postoperativnom periodu, evakuacija se vrši pomoću drenaže,

kontrola količine i kvaliteta iscjedaka iz trbušne šupljine. Neophodno

zapamtite: odsustvo drenažnog iscjedka ili njegova serozna priroda, u pozadini

znakovi ostvarene abdominalne katastrofe ne bi trebali poslužiti

argumenti protiv aktivnog djelovanja. Pojava gnoja ili crijevnog sadržaja

drenaža je, naravno, jasan znak abdominalnih problema

šupljine, ali se izostanak takvog iscjedka ne može smatrati kao

pouzdan znak glatkog toka postoperativnog perioda.

Treba imati na umu da je aktivna aspiracija moguća samo prilikom konzumiranja

dvolumenske ili kontinuirane drenaže (oba kraja drenažne cijevi

izneo).

Upotreba jednolumenskih cijevi za drenažu uključuje samo

pasivni odliv. Aktivna aspiracija kroz takve drenaže je nemoguća zbog

„vakumske traume“ susednih tkiva i opstrukcije drenaže. At

potreba za aspiracijom, na primjer, tokom formiranja žučnih, crijevnih ili

fistule pankreasa, svaka drenaža sa jednim lumenom može se lako pretvoriti u

dvostrukog lumena umetanjem cijevi manjeg promjera unutra. U svrhu prevencije

egzogena infekcija_poželjno je koristiti zatvorenu

drenažni sistemi koji isključuju kontakt eksudata s vanjskim okruženjem.

Obično se dreni uklanjaju 4-5 dana postoperativnog perioda. At

obilan protok eksudata ili negativna promjena njegove prirode, vremena

odvodnja se postavlja individualno u zavisnosti od specifičnosti

kliničku situaciju.

U vezi postoperativnog ispiranja drena M. Kirchner A927)

naznačio sljedeće: „Želim da vas upozorim na neke dodatne

ispiranje, na primjer, kroz instaliranu odvodnu cijev - u najboljem slučaju ovo

beskorisno. Slobodna trbušna šupljina oko drenaže se odmah zatvara

a tečnost za pranje ne dopire do njega.” Danas većina hirurga

negativno percipiraju potrebu za ispiranjem odvoda ili obavljanjem peri-

tonsko ispiranje sa zatvorenom trbušnom šupljinom zbog posljedica -

nekontrolirano oticanje, hipertenzija, mogućnost sekundarne infekcije.

Vraćanje funkcije crijeva

Drenaža tankog crijeva se provodi 2-4 dana, nakon čega se sonda uklanja

obnavljanje crijevne pokretljivosti, potvrđeno kliničkih znakova I

rezultati elektrogastroenterografije. U slučaju da operacija uključuje

disekcijom adhezija tanko crijevo se drenira cijelom dužinom, a sonda

traje 7-8 dana. Samo pod ovim uslovom može ispuniti

funkciju okvira i eliminišu rizik od razvoja adhezivne intestinalne

opstrukcija.

U postoperativnom periodu funkcionisanje sonde je izuzetno otežano

kontrola i model. Adekvatan rad crijevnih funkcija

sonda zahtijeva stalnu njegu (ispiranje 3-4 puta dnevno) i korekciju

položaj (pomeranje), posebno ako je neophodna produžena intubacija, kao i

prevencija droga moguće stresno oštećenje gastrointestinalnog trakta

crevni trakt.

U idealnom slučaju, sonda se uklanja kada se vrati barem funkcija motora.

crijeva. Sećanje nuspojave korištene droge,

ne treba započeti medikamentoznu i fizioterapeutsku stimulaciju peristaltike

ranije od 4 dana postoperativnog perioda.

Terapija sa cijevima

Detoksikacija enteralne cijevi

Najjednostavniji i najjeftiniji način detoksikacije enteralne cijevi je

cije - česte, 4-6 puta dnevno, ispiranje sonde izotonični rastvor natrijum

hlorida ili obične vode za piće u zapremini od 3-4 litre. Polako odjednom

Daje se 0,5-1 litar tečnosti sa ekspozicijom od 10-15 minuta i naknadnim pasivnim

evakuacija. Čuvajte se preaktivne vakuumske aspiracije himusa

korištenje sonde s jednim lumenom: ovaj postupak često dovodi do apsorpcije sluznice

crijeva u perforaciji sonde, što ne samo da remeti njenu funkciju, već, što je najvažnije,

uzrokuje oštećenje crijeva.

Prvog dana postoperativnog perioda za povećanje efikasnosti

Za detoksikaciju sondom preporučljivo je provesti enterosorpciju. As

sorbenti koriste tečna sredstva kao što su hitozan*3, povidon (enterode*)

ili FISHant-O. Oni apsorbuju ili vezuju endotoksine i uklanjaju ih iz njih

lumen creva. Enterosorpcija je jedina metoda koja

466 hitna abdominalna hirurgija

neophodno da se razbije “začarani krug endotoksina” i smanji progresivni

oštećenje parenhima jetre i endotoksikoza.

Enterosorbent FISHant-O predstavlja novu grupu lijekova ove vrste

klasa u obliku sastava biološki inertnih komponenti - bijelog ulja

(posebno odabrana uska frakcija visokokvalitetnog vazelinskog ulja

prečišćavanje) i prebiotici (pektin, agar-agar) u obliku kompleksa inkapsuliranih

mikroemulzije. Unutar mikrokapsule (polisaharidna membrana promjera

0,1 mikrona iz pektina i agar-agara) je bijelo ulje. Sastoji se od emulzije

od ogromnog broja takvih mikrokapsula, ima višak površine

energetski i istovremeno termodinamički stabilan (ne kolabira) u kiseloj

i alkalne sredine, sa porastom temperature ili hlađenjem. Endotoksin i

toksične žučne kiseline otopljene u ulju izlučuju se kroz nazointestinalni trakt;

u nazalnu sondu iz creva tokom njegove pareze i transportuje se u debelo crevo

prilikom obnavljanja motoričkih sposobnosti.

Enterosorpcija počinje na operacijskom stolu nakon evakuacije crijeva

sadržaja kroz nazointestinalnu cev. U jedinici intenzivne nege

svaka 3 sata pojedinačna doza od A50-200 ml) entero-

FISHant-O sorbent, sonda se ispere sa 20 ml 5% rastvora dekstroze (glukoze*),

slobodan protok enterosorbenta. Koncentracija endotoksina u krvnoj plazmi, perito-

nealni izljev i crijevni sadržaj nakon enterosorpcije se smanjuju za

Enteralna prehrana

Intestinalna intubacija stvara idealne uslove za rano B-e-

3 dana nakon operacije) enteralnu ishranu koristeći specijal

nutritivne kompozicije i istovremeno uvođenje probavnih enzima. Rano

nutritivna podrška (specifičnosti njene primjene kod hirurških pacijenata

navedeno u poglavlju 14 prvog toma priručnika) smatra se kao

metoda koja sprječava razvoj teške iscrpljenosti na pozadini teške

hiperkatabolizam i hipermetabolizam, blokirajući translokaciju mikroflore iz

crijeva, razvoj disbioze, povećanje funkcionalne aktivnosti

enterocita i zaštitnih svojstava sluzokože, kao i smanjenje stepena

endotoksikoza i rizik od sekundarnih infektivnih komplikacija.

Kontraindikacije za nutritivnu podršku:

sindrom refraktornog šoka (doza dopamina veća od 15 mcg/kg u minuti i

sistemski krvni pritisak manji od 90 mm Hg);

· netolerancija na medije za nutritivnu podršku;

· teška arterijska hipoksemija koja se ne može riješiti;

· teška neispravljiva hipovolemija;

· dekompenzirana metabolička acidoza.

ULAZNICA br. 28

1. DIHLOOPRPPIMA Dijagnoza i hirurško liječenje komplikacija akutni pankreatitis: reaktivni pleuritis, subfrenični i interloop apscesi.

Reaktivni pleuritis se obično ne manifestira klinički, a tekućina u pleuralnoj šupljini slučajno se otkrije tokom rendgenskog pregleda.

Lagana groznica uočena u ovom slučaju treba pripisati glavnom procesu:. Pacijenti se u pravilu ne žale. Količina eksudata je mala, a radiografski rijetko pokriva kupolu dijafragme. Eksudat je serozne prirode sa malim sadržajem proteina. Izgleda drugačije kliničku sliku infektivnog pneumopleuritisa. Pacijenti primjećuju pogoršanje njihovog općeg stanja, koje se javlja postepeno ili iznenada. Žale se na slabost, gubitak apetita, težinu u boku, što se objašnjava nakupljanjem velike količine tekućine u pleuralnoj šupljini.

U ovom slučaju temperatura najčešće raste, ali ponekad može ostati normalna čak i uz gnojenje eksudata. Perkusijom se otkriva tupost, a auskultacijom se uočava slabljenje disanja na mjestu nakupljanja eksudata.

Podaci testova krvi variraju u zavisnosti od stepena intoksikacije. ROE se u pravilu ubrzava, a ponekad se javlja anemija.

Količina i priroda sputuma određena je procesom u plućima, jer se pneumopleuritis rijetko komplicira pleurobronhijalnom fistulom. Rendgenska slika je karakteristična za pleuritis.

Pleuralne punkcije daju serozni eksudat koji sadrži 6-8% proteina. Broj formiranih elemenata u njemu može varirati, jer je teško povući točnu granicu između pleuritisa i empijema.

Prilikom torakoskopije vidljive su naslage fibrina. Stepen zadebljanja pleure određen je trajanjem pleuritisa, jer u odsustvu pleurobronhijalnih fistula i sekundarne infekcije eksudat se ne može nagnojiti duže vrijeme.

Pleura se zadeblja zbog organizacije deponovanog fibrina.

Subfrenični apsces Shodno tome akutni apendicitis Dešava se

mnogo rjeđe nego karlice. Neposredni uzrok njegovog nastanka je

obično visoka pozicija vermiformni dodatak, koji stvara poznati

poteškoće u dijagnostici, a to, zauzvrat, dovodi do odgođene operacije

izražen destruktivni proces. Rjeđi razlog je curenje ispod

dijafragma inficiranog izliva u postoperativnom periodu zbog

nepravilan položaj pacijenta.

Lokalno kliničke manifestacije subfrenični apsces nije tako sjajan,

poput karličnog apscesa, iako ovdje počinje i formiranje apscesa

5-7 dana nakon operacije. Često lokalni simptomi

subfrenični apsces je izbrisan, unatoč činjenici da pacijent ima kliničku sliku teške gnojne intoksikacije. To je dovelo do čuvenog starog

aforizam hirurga: „Ako nakon uklanjanja slijepog crijeva postoji nekakva klinika

apsces koji se ne može jasno lokalizirati u abdomenu

šupljinu, onda je trebate potražiti ispod desne kupole dijafragme.”

Pored opštih znakova sistemskog upalnog odgovora za

karakterističan je subdijafragmatični apsces tupi bol u donjim dijelovima prsa

desno, gore sa dubokom inspiracijom. Ponekad je bol praćen suhoćom

kašalj uzrokovan iritacijom dijafragme.

Prilikom pregleda grudnog koša često se otkriva zaostajanje u disanju.

desna polovina, au kasnijim fazama subdijafragmatičnog apscesa - ispupčenje

donji interkostalni prostori. U istom prostoru, zbog prisustva reaktivni izliv

u pleuralnoj šupljini otkriva se tupost perkusionog zvuka, a auskultacijom -

tacije - slabljenje disanja.

Ovi simptomi dovode do dijagnoze desnostrane pleuropneumonije donjeg režnja, ali jeste

prijateljske prirode i ne služi kao glavni razlog za pogoršanje stanja pacijenta.

Ekskluzivna uloga u dijagnostici subfreničnog apscesa

spada rendgenski pregled, ultrazvuk, CT.

Obična radiografija često otkriva visoku stojeću poziciju.

desna kupola dijafragme i njena neaktivnost, imaginarno povećanje jetre

senke. U polovini svih slučajeva, subfrenični apsces sadrži plin, a zatim

tokom fluoroskopije ili na rendgenskom snimku, suprahepatična

nivo tečnosti sa jasnom prugom kupole dijafragme iznad nje i prijateljski

izliv u desnoj pleuralnoj šupljini. Ultrazvuk koji pokazuje subdijafragmatični apsces

vizualizirano kao nakupljanje tekućine ispod dijafragme, osim toga, moguće je

detektovati izliv u desnom pleuralnom sinusu.

Otvaranje subdijafragmatičnog apscesa- prilično teška intervencija

za bolesnika oslabljen dugotrajnom gnojnom intoksikacijom. Trenutno

vrijeme, u prisustvu odgovarajućih uslova, je poželjnije od punkcije

ultrazvučno vođeno perkutano otvaranje i drenaža apscesa

ili CT. Ako to nije moguće, pribjegavajte direktnoj operaciji nakon toga

preliminarna priprema pacijenta 1-2 dana. U tu svrhu provodi se intenzivna infuzija i antibakterijski tretman.

Za otvaranje subfreničnog apscesa prethodno su predložene 2 metode.

Sa transpleuralnim pristupom pacijent se postavlja na lijevu stranu i

pravi se rez duž VIII ili IX rebra od lopatice do srednjeg pazuha

linije. Zatim se otkriveno rebro resecira u roku od nekoliko

manji od dužine kožnog reza. U većini slučajeva

subdijafragmatičnog apscesa, kostofrenični sinus je obliteriran, što je lako provjeriti nakon resekcije rebra. Ako je parijetalna pleura gusta na dodir,

beličasta i kroz nju se tada ne vidi ivica pluća koja se pomera tokom disanja

možete sa sigurnošću početi direktno otvarati apsces.

Prvo se koristi debela igla sa štrcaljkom za probijanje obliteriranog

sinusa i dijafragme, a nakon dobijanja gnoja kroz iglu, pravi se rez dužine 4-5 cm.

Prstom se pregleda gnojna šupljina, otvara se po potrebi

mali apscesi sa ćelijskom strukturom apscesa. Nakon toga, šupljina se ispere

apsces sa antiseptikom, zatim se umetnu jedan ili dva gaze i

drenažna cijev za ispiranje šupljine apscesa antiseptičkim otopinama.

Cjevčica i tampon su fiksirani šavovima za dijafragmu. Hirurška rana, kao

Po pravilu nisu zašiveni. Samo u nekim slučajevima nanose jednu svilu

šav na uglovima rane.

Sa besplatnim kostofrenikom sinusni subfrenični apsces

otvara se u 2 stadijuma zbog opasnosti od infekcije pleure i pojave

istovremeni empiem. U ovom slučaju, nakon što se nakon resekcije rebra uvjerite da

da sinus nije obliteriran, zaustavite intervenciju i dobro ispunite ranu

tamponi sa alkoholom, koji izazivaju aseptičnu upalu i pospješuju

gusta adhezija kostalne i dijafragmalne pleure. Nakon 2 dana to se dešava

potpuna obliteracija sinusa. Pacijent se odvodi u operacionu salu, gde nakon punkcije

izvršiti konačno otvaranje i drenažu subdijafragmatike

apsces koristeći gore opisanu metodu.

Ekstrapleuralni pristupi tehnički teže izvedivo, ali lakše

pacijenti tolerišu, jer pleuralna šupljina ostaje netaknuta

a pacijent zadržava puno disanje u postoperativnom periodu.

Sa stražnjim ekstrapleuralnim pristupom radi se resekcija X i XI rebra, a zatim

iza ovog tupog puta, dijafragma se ljušti sa susednog pleuralnog fundusa

sinusa s prednje strane. Obično je dobro prići donjem polu

apsces kroz ležište reseciranog rebra. I ubuduće će raditi isto

kao kod transpleuralnog pristupa, tj. nakon punkcije se radi obdukcija i

drenaža apscesa. Lateralni ekstrapleuralni pristup se koristi za ko-

ovaj gnojni proces ispod dijafragme iu bočnom kanalu, što se često dešava

sa retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva. U ovom slučaju

napravite rez paralelan sa obalnim lukom, koji se proteže od stražnjeg dijela

aksilarne do srednjeklavikularne linije kroz sve slojeve trbušnog zida, uključujući

peritoneum. Uzimajući donji rub jetre medijalno, prodiru ispod dijafragme, i

podizanje donje ivice rane u bočni kanal. Evakuirajte gnoj i isperite

apscesne šupljine. Nakon ovoga, a

brisevi od gaze za rukavice i drenažne cijevi za primjenu antiseptika.

Gornji ugao rane se šije jednim ili dva svilena šava kroz sve slojeve trbušnog zida.

Ekstrapleuralni pristupi stvaraju bolje uslove za odliv

gnoja i brzog zacjeljivanja subdijafragmatičnog apscesa, ali zbog njih

Prilikom vođenja bolesnika nakon otvaranja subfreničnog apscesa

potrebno je zapamtiti da se tamponi mogu u potpunosti ukloniti najkasnije 2 tjedna nakon operacije, a do tada ih je potrebno periodično i često mijenjati

ispiranje šupljine apscesa antisepticima.

Interintestinalni apsces- prilično rijetka komplikacija akutnog apendicitisa.

Obično su petlje tankog crijeva uključene u formiranje takvog apscesa,

koji se nalazi u donjoj polovini trbuha, i neposredni uzrok tome

pojava je odgovarajuća (medijalna) lokalizacija destruktivno izmijenjenog slijepog crijeva, kao i encistirani inficirani izljev.

Kao i kod drugih čireva u trbušnoj šupljini, za interintestinalni

apsces karakteriše lagani interval koji traje 5-7 dana od trenutka

apendektomija prije prvih simptoma: letargija, gubitak apetita, užurbanost

groznica, promena neutrofila leukocitna formula. Sa objektivnim

pregledom abdomena može se otkriti gusta, bez jasnih kontura

tvorba nalik tumoru slična infiltratu slijepog crijeva, ali

ne nalazi se u desnoj ilijačnoj regiji, već nešto medijalno. Simptomi

Ne postoji iritacija peritoneuma;

crijeva. U početnim fazama, kada nema apscesa kao takvog, već samo

upalni infiltrat, konzervativne taktike čekanja su prihvatljive:

mirovanje, hladnoća na infiltriranom području, antibiotici, dinamičko praćenje

krvnu sliku i temperaturu.

Ultrazvuk kod određenog broja pacijenata može otkriti tekući eho-negativan ili aneho-

formiranje gena različitih oblika. Glavna smjernica za odabir tretmana

Taktika se zasniva na kliničkoj slici. Kada se pojave izraženi simptomi

sistemska inflamatorna reakcija, indikovano je otvaranje apscesa. Ovo

intervencija se izvodi pod opšta anestezija. U projekciji palpabilnog infiltrata

napravite rez dužine 6-8 cm Nakon što ste ušli u trbušnu šupljinu, pažljivo izolirajte

pažljivo razdvojite petlje crijeva zaglavljene, otvorite apsces i

gnoj se evakuiše usisavanjem. Šupljina apscesa se ispere antiseptičkim rastvorom i

ostavite tampon od gaze za rukavice i drenažu u njega za umetanje

antiseptici. Osim toga, ubrizgava se trbušna šupljina (ako je otvorena).

razgraničavajući tampone. Hirurška rana se šije samo djelomično, do drenaže

i tampone, pazeći da ne budu ukliješteni. U slučaju da

apsces je otvoren bez ulaska u slobodnu trbušnu šupljinu, na primjer

odbijanje umetanja tampona, ugradnja sistema za pranje u šupljinu apscesa.

Rana je zašivena. Ispiranje šupljine apscesa antisepticima i aktivnim

aspiracija iz njega se provodi do potpunog prestanka gnojnog izlučivanja (obično

najmanje 5 dana). Nakon toga, davanje tečnosti se prekida, a drenaža se ostavlja

još nekoliko dana. Takva taktika doprinosi najbržem slijeganju

upalni proces, ubrzava rehabilitaciju pacijenata i skraćuje menstruaciju

hospitalizacija.

Do kraja prošlog stoljeća akumulirano je prilično značajno iskustvo

Rentgenska dijagnostika abdominalnih apscesa, uključujući ne samo klasičnu

radiografija, ali i ultrazvuk, kao i RTG CT. Ovo poslednje dozvoljava ne

samo da se utvrdi prisustvo intraabdominalnog apscesa, ali i da se tačno utvrdi

lokalizacija i odnosi sa susjednim organima. Istovremeno, u

slučajevima bliskog pridržavanja vanjska površina tijelo je bila prilika

punkciona drenaža takvih apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili CT. IN

trenutno u klinikama sa odgovarajućom opremom,

do 50% intraabdominalnih apscesa se liječi perkutanom punkcijom

drenaža.

2. CHTOFRTKPKOIDO Hirurški tok komplikovanih oblika karcinoma debelog creva, indikacije za jednofazne i dvofazne operacije.

KOMPLIKACIJE KANCELARIJA DEBELOG CRIJEVA

Najčešće komplikacije raka debelog crijeva su:

· kršenje crijevne prohodnosti, do razvoja akutne crijevne opstrukcije, crijevne

· krvarenje,

perifokalna upala i

perforacija crijeva bilo u području tumora ili

· takozvana dilatacija, koja nastaje usled preopterećenja crevnog zida usled opstrukcije.

· Kod desnostrane lokalizacije, pacijenti često imaju anemiju zbog dugotrajnog skrivenog krvarenja.

Sve komplikacije zahtijevaju odgovarajuće liječenje, ponekad hitno i čak

hitne hirurške intervencije za spašavanje života pacijenata, npr.

s difuznim krvarenjem, akutnom opstrukcijom crijeva i perforacijom.

Kod pacijenata sa uznapredovalim oblicima raka, ove komplikacije mogu

kombinirati, značajno povećavajući rizik i pogoršavajući prognozu kirurškog zahvata

tretman. Prevencija komplikacija se uglavnom sastoji od pravovremenih

rana dijagnoza rak debelog crijeva.

Glavna metoda liječenja raka debelog crijeva ostaje radikalna

uklanjanje tumora i područja njegovih regionalnih limfnih metastaza. Uobičajeni su

principi hirurškog lečenja karcinoma debelog creva: radikalnost,

ablastičnost, aseptičnost i stvaranje neometane drenaže

crijevni sadržaj, ako je moguće, prirodno.

Uspješnost hirurškog liječenja i pridržavanje njegovih principa su u velikoj mjeri

stepen zavisi od pravilne pripreme debelog creva. Postoji

nekoliko opcija pripreme. Daleko najčešći

ostaje metoda da se propiše dijeta bez šljake, laksativi i

klistir za čišćenje 3-5 dana prije operacije. Poslednjih godina sve više

Ortogradno opće ispiranje gastrointestinalnog trakta postaje široko rasprostranjeno

trakt uz pomoć posebnih lijekova.

Ablastičnost i aseptičnost u hirurškom liječenju raka debelog crijeva

do crijeva se dolazi uz pridržavanje niza mjera: pažljivo rukovanje

sa debelim crijevom i izbjegavanje kontakta s tumorom, rano podvezivanje

glavne žile za hranjenje, mobilizacija crijeva na akutni način. Radikalnost

operacija se može osigurati adekvatnom količinom resekcije debelog crijeva

s tumorom i uklanjanjem odgovarajuće regionalne limfogene zone

metastaze.

U prisustvu udaljenih metastaza, radikalnost operacije postaje

sumnjivo, čak i kada se uklone vidljive lezije. kako god

palijativne (citoreduktivne) intervencije i dalje treba izvoditi do

prevencija komplikacija kod neuklonjenog tumora (krvarenje, teško

perifokalna upala, značajna sindrom bola). Zbog uznapredovalog stanja bolesti, u pojedinim slučajevima je hirurško liječenje

priroda simptoma: formiranje kolostome zbog crijevnih fenomena

opstrukcija kada je tumor nemoguće ukloniti.

Po obimu se hirurške intervencije dijele na tipične,

kombinovano, prošireno i kombinovano.

Tipične operacije uključuju količinu resekcije potrebnu za datu

lokalizacija i stadij tumora. Tako, na primjer, za rak srednje trećine

sigmoidnog kolona u fazama I i II tipična operacija će biti segmentna resekcija

sigmoidnog kolona, ​​ali će za istu lokalizaciju u III fazi biti adekvatan

samo lijeva hemikolektomija.

Kombinovane operacije su one u kojima se zbog

tumor se širi, ne samo na debelo crijevo, već i na bilo koji drugi

Proširene resekcije - operacije u kojima se povećava volumen

resekcije (u poređenju sa tipičnim obimom resekcije debelog creva) zbog

širenje tumora ili prisustvo sinhronih tumora.

Kombinirane operacije uključuju uklanjanje ili resekciju zajedno sa debljinom

crijeva bilo kojeg drugog organa zbog pratećih bolesti (holecist

stektomija, ooforektomija itd.).

3. Klinika KDDDFPC, dijagnostika, diferencijalna dijagnoza flegmona potkožnog tkiva.

DEFINICIJA

Flegmona je akutna difuzna gnojna upala potkožnog tkiva ili

ćelijskih prostora.

ETIOLOGIJA

Etiologija flegmona, poput apscesa, u većini je slučajeva povezana s

prodiranje u tkivo patogenih mikroorganizama Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., rjeđe - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. i Proteus spp.9 pada

tamo putem mikrotraume ili hematogeno. Mikrobi mogu ući

tkiva u slučaju slučajnog oštećenja kože i sluzokože i tokom

injekcije ako se ne poštuje asepsa ili tehnika primjene lijeka. Flegmona

može se razviti i kada se agresivna nekrotizirajuća sredstva unesu pod kožu

tečnosti (benzin i kerozin).

Za razliku od apscesa, kod flegmona nema razgraničenja

gnojno-upalni fokus iz okolnih tkiva i infektivni proces glatko

širi se kroz labave ćelijske prostore. Često flegmona

nastaju u slučaju ozljeda u već oštećenim tkivima uslijed nagnječenja, nekroze,

hematoma, ali se može razviti iu zdravim tkivima kao samostalan

bolest uzrokovana mikrobnom agresijom. U nekim slučajevima, razne gnojne

procesi (karbunkul, apsces, sepsa) komplicirani su razvojem flegmona. Nedavno

Tokom godina, zbog razvoja estetske hirurgije u našoj zemlji, sve više slučajeva

razvoj flegmona nakon operacija korekcije figure (liposukcija, umetanje u

gelovi za korekciju tkiva).

KLINIČKA SLIKA

Flegmon se razvija akutno, napreduje brzo i karakterizira ga brzo

formiranje (do 5-7 dana bolesti) difuznog bolnog otoka sa

izražena, bez jasnih granica, hiperemija, jak pulsirajući bol,

porast temperature do febrilne, progresivne intoksikacije i

disfunkcija zahvaćenog područja tijela. Gusto, bolno

upalni infiltrat postepeno omekšava i iznad njega se pojavljuje fluktuacija. Bol

i temperatura su konstantne, san je poremećen, pojavljuje se zimica

sa jakim znojenjem, smanjenim apetitom, pacijenti su zabrinuti glavobolja,

ponekad mučnina i povraćanje koji ne donose olakšanje. Krvni testovi pokazuju

leukocitoza, neutrofilija sa pomakom trake u juvenilne oblike, smanjena

Hb, limfopenija, povećanje ESR. Urin postaje koncentrisaniji

njegova se količina smanjuje do anurije (toksični nefritis). U zapuštenom

U slučajevima dolazi do poremećaja svijesti, sve do njenog potpunog gubitka i delirija. Ovo je

klinička slika teške, rasprostranjene po površini (više od 500 cm2) i dubini

flegmone, koje su u skoro 100% slučajeva komplikovane sepsom.

Male površine (manje od 500 cm2) flegmoni su manje izraženi

znakovi endogene intoksikacije.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Diferencijalna dijagnoza treba obaviti sa napetim hematomom,

erizipel, tromboza dubokih i safenoznih vena, dermatitis, ekcem,

polivalentna alergija, maligne neoplazme meka tkiva i kosti,

nekrotizirajući fasciitis i anaerobna infekcija mekog tkiva. Razvoj

tenzioni hematom je takođe praćen brzo povećanje

otok, groznica, bol i disfunkcija nekog segmenta tijela. kako god

intoksikacija je slabije izražena, svijest nije narušena, nema izražene

hiperemija preko otoka, i što je najvažnije, uvijek napeti hematom

praćeno nedavnom ozljedom ili oštra bol at fizička aktivnost(spontana ruptura

mišići). Pažljivo prikupljena anamneza, ultrazvuk i dijagnostička punkcija

pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze. Kod erizipela prethodi teška intoksikacija

lokalni simptomi, a s formiranjem flegmona, intoksikacija napreduje

zajedno sa razvojem bolesti. Infiltrat erizipela ima svijetle, oštro definirane rubove u obliku "jezika plamena" i manje intenzivnu hiperemiju u centru,

moguće je odrediti „ulazna kapija“ infekcije, fluktuacija nije. Opis

nekrotizirajući fasciitis, anaerobne lezije mekih tkiva, vidi Poglavlje 27.

Liječenje flegmona treba provoditi na odjelu gnojne hirurgije

ili jedinicama intenzivne nege. Hirurško liječenje flegmona provodi se prema

hitne indikacije. Odgađanje operacije flegmona je neprihvatljivo. Samo na početku

bolesti sa malim flegmonima u fazi "infiltracije".

moguće je izvršiti konzervativno liječenje. U nekim slučajevima, na početku

stadijuma bolesti, upotreba visokih doza antibiotika, imobilizacija,

lokalno liječenje i fizioterapija dovode do resorpcije upale

infiltracija i oporavak. Fluktuacija ili progresija simptoma

proces u pozadini tekućeg liječenja zahtijeva hitnu operaciju.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji, bez obzira na veličinu

flegmon, njegovu lokalizaciju i stanje pacijenta. Napravite široke rezove za

kompletan pregled i saniranje gnojne šupljine. Ako je potrebno

Napravljeno je nekoliko takvih rezova (sl. 26-4, a). Operacija epifascijala

flegmona ne predstavlja posebne poteškoće. Nakon pregleda rane, upotrijebite tupi dio

Prstom razdvojite sve džepove. Sa subfascijalnom lokacijom

flegmoni seciraju fasciju i revidiraju subfascijalnu

prostora sa pregledom paravazalnog, paraneuralnog i intermuskularnog tkiva.

Operacija se završava temeljitom hemostazom i obilnim ispiranjem rane.

antiseptičkim rastvorima i labavim tamponiranjem rana natopljenim ubrusima

visokoosmotske masti na bazi rastvorljive u vodi. Intraoperativno

izvršiti ultrazvučnu kavitaciju, tretman rane energijom plazme i ozonom

ili dušikov oksid. Kada se flegmon lokalizira na ekstremitetima nakon primjene

zavoji vrše gipsanu imobilizaciju.

U nekim slučajevima, ako ste sigurni u odsustvo anaerobne komponente

infektivnog procesa, hirurška rana se može zašiti primarnim šavovima sa

koristeći metode aspiracijskog ispiranja ili protočnog ispiranja

drenaža.

Provodi se lokalno liječenje procesa rane u postoperativnom periodu

dnevno tokom previjanja i sprovodi se u zavisnosti od faze rane

proces. U prvoj fazi ima za cilj brzo čišćenje rane od gnoja

i nekrotične mase. Tokom previjanja, rana se sanira rastvorima

antiseptici, niskofrekventna ultrazvučna kavitacija, uticaj na ranu

ozonom ili ozonom zasićene otopine, tretman površine rane

mlaz plazme i dušikov oksid. Završite oblogu laganom tamponadom

rane maramicama s antibakterijskim visokoosmotskim mastima. Dobro

rezultiraju čišćenjem rane od fibrinoznih naslaga i nekrotičnih masa

daje upotrebu fiksnih proteolitičkih enzima. Liza

nekrotično tkivo se takođe ubrzava upotrebom sistemskih enzimskih preparata

terapija (flogenzim* i wobenzim*).

Stimulacija reparativnih procesa u rani se provodi kada je rana

proces ulazi u drugu fazu. U tu svrhu, ravnodušni

gel obloge, razne masti koje potiču rast i diobu stanica, i

takođe moderne biomedicinske tehnologije (fibroblasti i keratinociti).

Upotreba ove metode u drugoj fazi procesa rane omogućava ne samo

značajno smanjuju dubinu i veličinu rane, ali i poboljšavaju rezultate

plastična operacija.

Do druge faze hirurškog lečenja - rano zatvaranje rane -

početi nakon što se potpuno očisti (mikrobni broj<105 КОЕ). Раны чаще

proces superponiran rano sekundarno

ukupno se zatvaraju ranim sekundarnim šavovima (Sl. 26-4, b). U nekim

slučajevi s razvojem nekroze kože i stvaranjem opsežnih defekata rana

koristiti pokrete suprotnih kožnih režnja, autodermoplastiku i

dermatotenzija.

U postoperativnom periodu potrebno je razlikovati volumen

intenzivnu njegu kod pacijenata bez kliničkih i laboratorijskih znakova

disfunkcija organa i sepsa. Stanje pacijenata sa "banalnom" flegmonom

rijetko teška ili izuzetno teška. Sepsa i više organa

disfunkcija se kod njih razvija mnogo rjeđe nego u bolesnika s nekrozom

infekcije mekih tkiva. Dakle, na intenzivnoj njezi u jedinici intenzivne njege

odjeljenja, ogroman broj pacijenata sa flegmonom ne trebaju, a elementi

intenzivna nega se može obaviti na hirurškom odeljenju.

Konzervativna terapija. Empirijska antibiotska terapija

provode se zaštićenim penicilinima, cefalosporinima 1.-4. generacije sa

metronidazol, linkozamidi sa aminoglikozidima 3. generacije, fluorokino-

noloni sa metronidazolom. Ako je otporan na meticilin

Stafilokoki se također liječe vankomicinom ili linezolidom. Nakon završetka

bakteriološko istraživanje i dobijanje kompletnog mikrobnog pejzaža

prijeći na etiotropnu antibakterijsku terapiju uzimajući u obzir osjetljivost

mikroorganizama do antibiotika. Antibakterijska terapija je preporučljiva

nastaviti do postavljanja odgođenih primarnih ili ranih sekundarnih šavova.

Infuziona terapija počinje odmah po prijemu pacijenta u

bolnica kao preoperativna priprema. U postoperativnom

perioda, detoksikacija se nastavlja primjenom forsirane diureze. Volumen i

odabire se sastav infuzijske terapije, kao i doza diuretika

pojedinačno, uzimajući u obzir tjelesnu težinu pacijenta, nedostatak BCC-a i prateće

patologija. U većini slučajeva s nekomplikovanom flegmonom

prisilna diureza vam omogućava da zaustavite intoksikaciju. Izvođenje

ekstrakorporalna detoksikacija je indicirana za pacijente s velikom površinom i dubinom

flegmona (na primjer, retroperitonealna flegmona ili donja flegmona

udovi s površinom većom od 1000 cm2), komplikovano, u pravilu, teško

sepsa.

Sindromska terapija treba biti usmjerena na ublažavanje boli,

normalizacija sna i apetita, stabilizacija psiho-emocionalnog stanja

pacijenta, što svakako olakšava pacijentovu patnju i pospješuje oporavak.

Bolesnici s dijabetesom melitusom se prebacuju na frakcijsku primjenu kratkotrajnog inzulina

akcije.

Terapeutska prehrana se provodi kako bi se spriječio razvoj proteinsko-energetskih

tic fail. Kod mladih ljudi male veličine

flegmona za obnavljanje proteinske energije