Pentru cotatie: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. TERAPIA TROMBOLITICĂ A INFARCTULUI MIOCARDICII // Cancerul de sân. 1998. Nr. 3. S. 3

Articolul rezumă experiența globală în utilizarea medicamentelor trombolitice în infarctul miocardic acut și oferă date privind eficacitatea comparativă. diverse medicamente pentru terapia trombolitică. Accentul principal este pus pe inițierea timpurie a tratamentului. Sunt date recomandări pentru corectarea complicațiilor terapiei trombolitice.

Articolul rezumă experiența globală în utilizarea medicamentelor trombolitice în infarctul miocardic acut și oferă date despre eficacitatea comparativă a diferitelor medicamente pentru terapia trombolitică. Accentul principal se pune pe inițierea timpurie a tratamentului. Sunt date recomandări pentru corectarea complicațiilor terapiei trombolitice.

Lucrarea rezumă experiența la nivel mondial în utilizarea tromboliticelor în tratamentul infarctului miocardic acut, oferă dovezi pentru eficacitatea comparativă a diferitelor medicamente pentru terapia trombolitică. Se pune mare accent pe tratamentul precoce. Se fac recomandări pentru corectarea complicațiilor datorate tromboliticului

terapie.

ÎN. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moscova Academiei medicale lor. LOR. Sechenov
ÎN. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Academia Medicală Sechenov din Moscova

ȘI Infarctul miocardic (IM) este cea mai frecventă și periculoasă afecțiune patologică care necesită intervenție medicală de urgență. La începutul anilor '60, a dus la moartea rapidă a 30-50% dintre cei afectați. Crearea secțiilor de terapie intensivă dotate cu echipamente pentru monitorizarea tulburărilor de ritm, combinată cu introducerea terapiei cu puls electric și a noilor medicamente antiaritmice, a redus mortalitatea prin IM cu aproape jumătate. Medicamentele trombolitice, care sunt în prezent principalele în tratamentul IM, au făcut posibilă în clinicile de top din lume reducerea ratei mortalității din această boală la 7% și chiar la 5%.
Medicamentele trombolitice au fost utilizate pentru prima dată în practica clinica datorită eforturilor lui V. Tillet și S. Sherry, în 1949 și în 1958, același S. Sherry, împreună cu A. Fletcher și N. Alkersig, au raportat deja despre utilizarea cu succes a streptokinazei (SK) pentru tratamentul pacientilor cu IM. Cu toate acestea, nevoia de medicamente trombolitice pentru această patologie a fost recunoscută de toată lumea abia după 1989. Meritele indubitabile ale oamenilor de știință autohtoni în domeniu aplicație practică terapia trombolitică este bine cunoscută în lume. În 1961, fibrinolizina domestică, creată de G.V. Andreenko sub conducerea lui B.A. Kudryashov, a fost folosit pentru prima dată în clinica lui A.L. Myasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov a deținut prioritatea mondială pentru administrarea intracoronară de trombolitic la un pacient cu infarct miocardic în 1976.
Care este situația cu terapia trombolitică pentru infarctul miocardic astăzi și ce ar trebui să știe fiecare medic practicant despre aceasta?
Tromboza stă la baza MI în aproape 95% din cazuri. De obicei se dezvoltă după ruperea unei plăci aterosclerotice. Plăcile cu un miez lipidic mare și infiltrare macrofage a suprafeței fibroase sunt deosebit de susceptibile la rupere.
Moartea celulelor miocardice are loc în direcția de la subendocard la epicard.

Principalii factori care determină dimensiunea finală a infarctului sunt timpul până la reperfuzia miocardică și dezvoltarea fluxului sanguin colateral. Aceasta determină tactica de tratament, al cărei scop este de a obține reperfuzia precoce și susținută a vasului oclus, având ca rezultat conservarea miocardului, reducerea răspândirii IM și reducerea instabilității electrice a miocardului. Restabilirea permeabilității unui vas deteriorat ajută la îmbunătățirea funcției reziduale a ventriculului stâng (LV), la reducerea mortalității, a complicațiilor IM și la îmbunătățirea supraviețuirii.
Reperfuzia poate limita răspândirea IM în mai multe moduri. Reduce cantitatea la care se extinde zona MI și cantitatea la care se prelungește zona de perinfarct. Chiar și în absența reducerii dimensiunii IM, păstrarea stratului epicardic poate face ca zona afectată să fie mai puțin dilatată.
Calea de vindecare a miocardului infarct poate fi la fel de importantă ca și reducerea inițială a dimensiunii MI. De asemenea, provoacă reperfuzia tardivă a infarctului miocardic ischemic reducerea necrozei fasciculelor musculare și păstrarea funcției contractile miocardice.
În cele din urmă, reperfuzia poate reduce riscul de instabilitate electrică. Moartea precoce în IM apare brusc ca urmare a fibrilației ventriculare. Pacienții care au avut reperfuzie, conform studiilor electrofiziologice, suferă mai puțin de aritmii ventriculare și sunt mai puțin susceptibili de a prezenta tulburări de repolarizare tardivă pe ECG.
Efectul reperfuziei asupra reducerii dimensiunii IM este cunoscut pentru a îmbunătăți supraviețuirea, dar mai mulți factori par să influențeze abaterea de la relația liniară dintre reperfuzia precoce și mortalitate. Pentru ca reperfuzia să fie cea mai benefică, nu ar trebui să fie foarte devreme, ci pe termen lung. Reocluzia este asociată cu o dublare a riscului de deces. Diferențele dintre medicamentele trombolitice individuale în rata de reocluzie sunt dificil de stabilit și necesită studii ample.
Au fost studiate mai multe căi de administrare a medicamentelor trobolitice, de la tromboliza intracoronariană la administrare intravenoasă atât în ​​spitale cât și la domiciliu. Mare cercetări clinice au arătat în mod clar că tromboliza intravenoasă este asociată cu mai mult nivel scăzut mortalitatea la pacienţii cu durere acută în cufărși supradenivelarea ST în primele 12 ore de la debutul simptomelor.

Dovezi de eficacitate.

Fibrinolizina domestică s-a dovedit a fi mai puțin eficientă și în prezent nu este produsă.
Studiile comparative ale terapiei trombolitice cu placebo au arătat clar o reducere a mortalității cu 25-30%, indiferent de medicamentul trombolitic utilizat.
În prezent, au fost efectuate 10 studii randomizate prospective mari pentru a evalua efectul trombolizei precoce asupra mortalității.
Studiul GISSI-1 (primul studiu de cooperare italian cu agenți trombolitici în IM), un studiu amplu privind tromboliza intravenoasă precoce, a fost o piatră de hotar care a marcat începutul erei utilizării de rutină a medicamentelor trombolitice la pacienții cu infarct miocardic acut precoce (IMA). ).
În acest studiu, 11.712 pacienți internați în primele 12 ore de IAM și care nu aveau contraindicații la terapia trombolitică au fost, după randomizare, tratați cu o perfuzie intravenoasă de 1.500.000 de unități de SA timp de 1 oră sau tratament obișnuit fara SC. Mortalitatea la 21 de zile în grupul care a primit SA a fost de 10,7%, comparativ cu 13% în grupul de control (mortalitate scăzută cu 18%, p = 0,0002). Nu s-a observat niciun efect la pacienții tratați cu SC mai târziu de 6 ore de la debutul durerii. Cei tratați în decurs de 6 ore au avut o rată a mortalității de 10,2% comparativ cu 12,8% în grupul de control (reducere de 20% a mortalității). Cu cât tratamentul a fost început mai devreme, cu atât este mai mare eficacitatea acestuia. Astfel, la pacienții care au început tratamentul în 3-6 ore, SC a dus la o reducere a mortalității cu 17% (de la 14,1 la 11,7%). Dacă s-a început între 0 și 3 ore, reducerea mortalității a fost de 23% (de la 12 la 9,2%). La cei tratați în decurs de 1 oră de la apariția simptomelor, reducerea mortalității a ajuns la 47% (de la 15,4 la 8,2%).
ISIS-2 (al doilea studiu internațional de supraviețuire a MI) a fost, de asemenea, foarte important. Anchetatorii au raportat date inițiale și finale pe 17.187 de pacienți cu suspiciune de IAM care au fost înrolați în decurs de 24 de ore de la debutul durerii. Pacienții au fost randomizați într-o manieră dublu-orb. A fost studiat efectul administrării intravenoase de SA (1.500.000 de unități în 60 de minute) sau aspirină orală (160 mg pe zi timp de 1 lună) sau ambele. Pacienții au fost excluși din studiu dacă au trecut mai mult de 24 de ore de la debutul simptomelor. Nu Au fost restricții de vârstă. Am studiat efectul SC asupra nivelului mortalității cardiovasculare timp de 5 săptămâni și mai târziu, efectul asupra mortalității cardiovasculare timp de 5 săptămâni. În plus, am analizat efectul SC asupra mortalității cardiovasculare la cei tratați mai devreme de 4 ore de la debutul durerii la cei tratați în 4-12 ore și în 12-24 ore.
Analizând mortalitatea în decurs de 5 săptămâni de la momentul includerii, s-a constatat că din 8592 pacienți tratați cu SC, 786 (9,1%) au murit din cauze cardiovasculare, comparativ cu 1016 din 8592 pacienți. tratat cu placebo (reducere cu 23% a mortalității, p<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
Pe perioada de la 5 săptămâni la 1 an, ratele mortalității în grupele SC și placebo au fost de 5,7 și, respectiv, 6,2%.
În ISIS-2, doar 56% dintre pacienți au avut supradenivelare ST la momentul inițial, 8% au avut depresie ST, 6% au avut bloc de ramificație, 27% au avut inversarea undei Q sau a undei T sau ambele, 2% ECG a fost normal .
Studiile GISSI-1 și ISIS-2, precum și studiile efectuate în Țările de Jos, Germania, Noua Zeelandă și statul Washington, au oferit dovezi convingătoare că SA, administrată precoce în cursul infarctului miocardic la pacienții fără contraindicații, reduce mortalitatea cu 20-30%.
Date similare au fost obținute pentru tPA și APSAC.
În studiul ASSET (English-Scandinavian Early Thrombolysis Study), 5011 pacienți cu suspiciune de IAM au primit 100 mg de alteplază (rTPA; 10 mg în bolus, 50 mg în prima oră, 20 mg în a doua oră) în primele 5 ore după debutul bolii după randomizare oră 1 și 3) sau placebo.Organizatorii ASSET nu au respectat criteriile ECG pentru diagnosticarea IM, dar au exclus pacienții cu vârsta peste 75 de ani. Aproximativ 18% dintre pacienți au avut un ECG normal la includerea în studiu. La 1 lună, rata globală a mortalității în grupul de tratament a fost de 7,2% comparativ cu 9,8% în grupul placebo (reducere de 26% a mortalității, p = 0,0011).
European Cooperative Group a raportat un studiu randomizat, dublu-orb, al eficacității rTPA (100 mg) la 721 de pacienți cu durere toracică și supradenivelare precoce a segmentului ST. 5 ore de la debutul durerii. Ambele grupuri au primit aspirină și heparină. Cercetătorii au studiat efectul tratamentului asupra funcției VS. Decesul în decurs de 14 zile și decesul în decurs de 3 luni au fost adoptate ca obiective secundare. Mortalitatea la 14 zile a fost de 2,8% (10 din 355) în grupul rTPA și de 5,7% (21 din 366) în grupul placebo. A existat o reducere de 51% a mortalității (p = 0,06). Fracția de ejecție (EF) a fost de 2,2 ori mai mare în grupul cu rTPA comparativ cu grupul placebo (50,7 și, respectiv, 48,5). Mărimea MI, evaluată prin eliberarea totală a hidroxibutirat dehidrogenazei, a fost cu 20% mai mică în grupul hTPA (p = 0,0018).
Grupul britanic de cercetare AIMS a efectuat un studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo al efectului APSAC (30 de unități intravenos peste 5 min) la pacienții cu vârsta sub 70 de ani internați în cel mult 6 ore de la debutul durerii cu supradenivelare de segment ST pe ECG. Comitetul de monitorizare a datelor a recomandat încheierea timpurie a studiului după reanalizarea datelor intermediare, când au fost recrutați 50% din numărul așteptat de pacienți. Într-un raport preliminar de 1004 pacienți, mortalitatea la 30 de zile a fost de 12,2% (61 din 502) în grupul placebo și 6,4% (32 din 502) în grupul APSAC (p = 0,0016). Reducerea globală a mortalității în rândul pacienților incluși în studiu în intervalul 4 - 6 ore de la debutul bolii a fost de 47%, reducerea a fost semnificativ mai mare la cei incluși în studiu în primele 4 ore (52 și 41%, respectiv). Beneficiile generale ale tratamentului sunt menținute și chiar crescute între 30 de zile și 1 an. Mortalitatea la 1 an a fost de 19,4 și, respectiv, 10,8% în grupurile placebo și APSAC (reducere de 44% a mortalității; p = 0,0006).
Cu toate acestea, există dovezi că terapia KS și APSAC sunt la fel de eficiente.
În două studii - European Coo Studiu perativ și TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarct) - au comparat efectul rTPA și SC asupra permeabilității arteriale sau a nivelului de reperfuzie. În Studiul Cooperativ European, 129 de pacienți au primit fie rTPA, fie SC la o medie de 3 ore după inițiere. LOR. Permeabilitatea arterei perfuzate a fost studiată la 90 de minute după începerea perfuziei a fost de 70, respectiv 55% (p = 0,058). Studiul TIMI a folosit, de asemenea, rTPA și arteriografia pretratament. Autorii au observat 70 și rata de permeabilitate arterială de 43% la 90 de minute după începerea perfuziei rTPA și, respectiv, SA, la 290 de pacienți tratați în medie la 4,75 ore după debutul durerii. În rezumat, ratele de permeabilitate arterială în cele două studii au fost identice pentru gTAP (70%) și minim diferite pentru MC (55% în Studiul Cooperativ European și 43% în TIMI).
În studiul TIMI pe 232 de pacienți cu o arteră oclusă, reperfuzia în decurs de 90 de minute a fost observată la 62 și, respectiv, 31% dintre pacienții tratați cu rTPA și, respectiv, SA. În ambele studii, modificările în sistemul de coagulare au fost nesemnificative la utilizarea rTPA, deși au fost observate complicații hemoragice în timpul tratamentului atât cu SC, cât și cu rTPA (în principal formarea de hematoame la locul puncției arteriale).
Concluzia este clară: sub influența rTPA și SC, apare tromboliza, urmată de reperfuzie, limitând dimensiunea infarctului miocardic și îmbunătățind remodelarea VS, care este evident un mecanism de reducere a mortalității.
Există o relație liniară între mortalitate și timpul de la debutul simptomelor până la inițierea terapiei trombolitice. Studiul FTT (Fibrinolytic Therapy Trialists) a arătat o dependență de numai până la 12 ore de la debutul simptomelor. În termen de 1 oră de la apariția simptomelor, efectul medicamentelor trombolitice este mai puțin semnificativ, maximul său a fost detectat atunci când medicamentul a fost administrat la 2 până la 3 ore după debutul bolii. Beneficiul tratamentului scade în mod clar odată cu creșterea timpului de la debutul simptomelor.
Efectul trombolizei tardive în IAM, adică tratamentul început după 6 ore de la debutul simptomelor, nu rămâne în întregime clar.
În studiul ISIS-2, printre pacienții tratați în primele 4 ore, rata mortalității în grupurile SA și placebo a fost de 8,2, respectiv 12,1% (o reducere de 32%). Printre pacienții tratați în perioada 4 - 12 ore, mortalitate din cauza cardiovasculară-cauzele vasculare au fost de 10,3 și respectiv 11,8% (o scădere de 13%) și în rândul pacienților tratați în 12 - 24 de ore - 10,7 și 10,8% (o scădere de 0,9%). Printre pacienții tratați în decurs de 1 oră, mortalitatea la 5 săptămâni în grupul SC a fost redusă cu 42% (similar cu reducerea cu 47% a mortalității la 3 săptămâni în studiul GISSI-1).
Studiul LATE (Delayed Thrombolysis Impact on Survival in MI), conceput pentru a aborda beneficiul trombolizei tardive cu tPA, a arătat următoarele.
5711 pacienți cu simptome și parametri ECG consecvenți cu IAM au fost randomizați pentru a primi alteplasă (100 mg IV timp de 3 ore) sau placebo între 6 și 24 de ore de la debutul simptomelor. Ambele grupuri de pacienți au primit aspirină. Au fost observate timp de 6 luni, și 73% - în decurs de 1 an.
Analiza de supraviețuire a evidențiat o reducere a mortalității în grupul cu alteplase (397/2836 decese) comparativ cu placebo (444/2875). Rata mortalității la 35 de zile a fost de 8,86, respectiv 10,31%, o scădere relativă de 14,1%.
Analiza suplimentară de supraviețuire pentru tratament până la 12 ore de la debutul simptomelor a arătat o reducere semnificativă a mortalității cu alteplază: mortalitatea la 35 de zile a fost de 8,9% față de 11,97% pentru placebo, o reducere relativă de 25,6% (p = 0,0299). Pentru cei tratați între 12 și 24 de ore, rata mortalității a fost de 8,7 și, respectiv, 9,2%, ceea ce sugerează că poate exista un anumit beneficiu de la tratament după 12 ore apariția simptomelor IAM.

Întrebarea dependenței eficacității terapiei trombolitice de localizarea infarctului miocardic părea important, deoarece este aproape întotdeauna posibil să se determine cu exactitate localizarea MI: anterioară, laterală, inferioară sau circulară, în funcție de localizarea supradenivelării ST pe primul ECG. Este mult mai dificil de detectat prezența unui adevărat infarct Q inferior la pacienții internați cu depresie ST în peretele anterior. Studiul GISSI-I și alții au constatat că MI anterior are o rată de mortalitate mai mare și, prin urmare, pacienții cu IM anterior beneficiază cel mai mult de terapia trombolitică. Eficacitatea terapiei trombolitice la pacienții cu infarct miocardic inferior este mai puțin clară în studiul GISSI-1, dar beneficiul utilizării SA și a aspirinei a fost demonstrat în ISIS-2. Pacienții cu IM anterior care au primit terapie trombolitică au prezentat o reducere cu 30% a mortalității, comparativ cu 15% la pacienții cu IM inferior. În același timp, mulți clinicieni consideră că terapia trombolitică este indicată pacienților cu hipotensiune arterială, șoc cardiogen, în special pacienților cu IM inferior și afectarea ventriculului drept.
Analiza eficacității terapiei trombolitice în funcție de vârstă a arătat următoarele. La pacienții cu vârsta sub 55 de ani, riscul de viață fără terapie trombolitică nu este foarte mare. Beneficiul absolut al tratamentului crește odată cu vârsta pacientului.
Aproape 50% din toate decesele pacienților internați pentru IAM au loc la grupa de vârstă peste 75 de ani. Studiile de terapie trombolitică, altele decât ISIS-2 și GISSI-1 au exclus pacienții cu vârsta peste 70 de ani (AIMS) sau 75 ani (ACTIV, Studiu Eur. Coop.).
Studiul ISIS-2 a arătat o reducere a mortalității cu utilizarea SC cu 16% pe parcursul a 5 săptămâni (18,2 și 21,6%) la lotul de pacienți cu vârsta peste 70 de ani, cu 26% (10,6 și 14,4%) în grup. a pacienţilor 60-69 ani şi cu 28% (4,2 şi 5,8%) în lotul pacienţilor sub 60 de ani. Studiul GISSI-1 a raportat o reducere cu 13% a mortalității la 3 săptămâni la lotul de pacienți cu vârsta peste 75 de ani, cu 8% în grupul de 65-75 de ani și cu 26% în grupul cu vârsta nu mai mare de 65 de ani. . De asemenea, arată că riscul de sângerare nu depinde de vârstă.
În prezent, se lucrează pentru a obiectiva eficacitatea vechilor și a crea noi medicamente trombolitice mai eficiente. Pentru a demonstra beneficiile unui nou medicament față de predecesorii săi din aceeași clasă, este necesar un studiu care să implice cel puțin 20.000 de pacienți.
Două studii mari, GISSI-2 (20.891 de pacienți) și ISIS-3 (41.229 de pacienți), au fost concepute pentru a determina beneficiile alteplazei față de SK (GISSI-2) sau ale alteplazei și anistreplazei față de SK (ISIS-3). Ambele studii au găsit rate similare de mortalitate atunci când au fost tratate cu diferiți agenți trombolitici. Utilizarea SA a fost însoțită de o incidență semnificativ mai mică a accidentelor vasculare cerebrale în comparație cu utilizarea anistreplazei și alteplazei.

Frecvența (în%) a evenimentelor adverse în timpul terapiei trombolitice

Notă. HP - neînregistrat.

Studiul INJECT a urmărit să determine dacă noul medicament reteplază (activator recombinant al plasminogenului) are același efect asupra mortalității ca CK. 6010 pacienți au fost randomizați pentru a primi reteplase (3004 pacienți) sau SK (3006 pacienți).
Ambele grupuri de tratament au obținut rezultate similare pe parcursul a 6 luni în ceea ce privește incidența episoadelor de sângerare, extinderea sau recurența infarctului miocardic și accidentele vasculare cerebrale în spital cu invaliditate ulterioară.
Cei tratați cu reteplază au avut mai puține cazuri de ischemie și puțin mai multe reacții alergice. Numărul de accidente vasculare cerebrale diagnosticate a fost mai mare în rândul celor tratați cu reteplază, dar accidentele vasculare cerebrale au apărut și la un număr de pacienți tratați cu SA.
Mortalitatea în decurs de 35 de zile la pacienții tratați cu reteplază a fost cu aproximativ 0,5% mai mică decât la pacienții tratați cu SK.
Două studii angiografice, RAPID 1 și RAPID 2, care au implicat 324 de pacienți, au evaluat permeabilitatea vaselor după IAM atunci când au fost tratate cu reteplază sau alteplasă.
Studiul RAPID 1 a examinat diferite regimuri de dozare a reteplazei comparativ cu o perfuzie de 3 ore de alteplază. Studiul RAPID 2 a comparat un regim dublu bolus de reteplază cu o perfuzie accelerată (perfuzie de 90 de minute) de alteplasă.
Rezultatele acestor studii au arătat că reteplaza deschide mai multe artere mai repede decât alteplaza. Angiografia la 60 și 90 de minute a arătat un nivel mai mare de permeabilitate și un nivel de perfuzie miocardică de 3 ori mai mare cu reteplază în comparație cu cei cu alteplază. În RAPID 1, la 90 de minute rata de perfuzie a fost de 63% pentru reteplază, comparativ cu 49% pentru alteplază (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Profilul angiografic pentru reteplază demonstrat în aceste două studii sugerează că acest lucru un nou medicament trombolitic are avantaje față de alteplază; în special, utilizarea sa poate duce la o permeabilitate mai precoce și mai completă a arterei coronare.
Două studii recente din Europa, GREAT (Anistreplase Early Treatment Trial) și EMIP (European MI Project), demonstrează fezabilitatea, siguranța și eficacitatea terapiei trombolitice precoce înainte de internarea la spital. În studiul GREAT, anistreplasa (APSAC) a fost administrată de către un medic generalist la domiciliu. La EMIP, același medicament a fost administrat de personalul de urgență. În ambele studii, administrarea prespitalicească a redus timpul dintre apariția simptomelor și inițierea terapiei trombolitice și a fost asociată cu rate mai scăzute ale mortalității. Cele mai recente Datele din studiul European Cooperative Group au arătat că beneficiul terapiei trombolitice persistă cel puțin 5 ani.
Beneficii suplimentare pot fi obținute prin folosirea unor noi metode de tromboliza, care constau în administrarea accelerată a medicamentelor trombolitice, în special SA și tPA.
In 1993, studiul GUSTO (Global Use of SK and TPA in Occluded Arteries) a inrolat 41.021 de pacienti; aceşti pacienţi au fost randomizaţi pentru a primi alteplasă (administrare accelerată) şi heparină intravenoasă; o combinație de alteplază, SA și heparină intravenos; SA și heparină intravenos; SC și heparină subcutanat. Pentru prima dată, s-a demonstrat că o nouă metodă de terapie trombolitică, constând în administrarea accelerată de tPA, reduce mortalitatea cu încă 15% față de SC și crește ușor riscul de hemoragie intracraniană.
Cercetătorii au obținut rezultate așteptate și neașteptate. Regimul de administrare accelerat de tPA a fost însoțit de o restabilire rapidă a perfuziei și a fluxului sanguin de gradul III TIMI în comparație cu orice regim de administrare SA. Numeroase măsurători au arătat o funcție sistolica VS mai bună după administrarea accelerată de tPA. În plus, cu administrarea accelerată de tPA, ratele mortalității au fost mai mici la 30 de zile și la 1 an, echivalent cu 10 și 11 vieți salvate la 1000 de pacienți tratați.
De asemenea, am raportat observații similare în tratamentul a 190 de pacienți internați pentru IM acut cu undă Q în primele 6 ore de la debutul bolii. Toți pacienții au primit terapie trombolitică cu SK. 160 de pacienți (grupul 1) au fost administrați SA conform metodei standard (1.500.000 de unități intravenos timp de 1 oră), iar 30 de pacienți (grupul 2) - conform schemei rapide (750.000 de unități în 20 ml soluție salină timp de 5 - 7 min). ). Tromboliza a fost găsită eficientă la 110 (68,8%) pacienți din grupul 1 și la 25 (83,3%) pacienți din grupul 2. Retromboza precoce (până la 180 de minute) a apărut în 7 (4,4%) și, respectiv, 2 (6,7%) cazuri. Mortalitatea spitalicească a fost de 15 (9,4%) cazuri în primul grup și de 2 (6,7%) cazuri în al 2-lea grup. Nu au existat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește incidența IAM recurent, anevrism acut, angină, insuficiență circulatorie, aritmii și blocaje.
Metodele de tromboliza utilizate în prezent nu garantează reperfuzia miocardică. Reperfuzia precoce și completă se realizează la mai puțin de 50% dintre pacienți la 90 de minute după începerea tratamentului, iar reocluzia apare la aproximativ 20 - 25% dintre pacienți în timpul primului an de observație. În plus, doar 3 până la 4% dintre pacienți primesc un medicament trombolitic în prima oră de la debutul simptomelor, când beneficiul poate fi cel mai mare. Prin urmare, necesitatea îmbunătățirii abordărilor pentru tratamentul IMA este dincolo de orice îndoială.

Schema de terapie trombolitică pentru IM

Indicatii

Durerea toracică, tipică ischemiei miocardice acute, care durează până la 12 ore Durerea nu este ameliorată de nitrați și nu are o cauză evidentă de origine extracardiacă. După 12 ore, tromboliza trebuie efectuată la pacienții cu cel mai nefavorabil prognostic, la care se poate aștepta cel mai mare beneficiu (peste 75 de ani, în cazurile de afectare extinsă, dureri anginoase în curs, hipotensiune arterială). În aceste cazuri, vă puteți aștepta să salvați 10 vieți la 1000 tratați.
. Modificări ECG:
- unde Q au apărut recent sau probabil recent cu o durată mai mare de 0,03 s cu o amplitudine mai mare de 0,2 mV; aceste modificări trebuie notate în 2 din 3 derivații „inferioare” (II, III, aVF) sau 2 din 6 precordiale (V1 - V6) sau în I și aVL;
- a apărut recent sau presupus că a apărut recent supradenivelarea ST de 0,1 mV sau mai mult; Cota ST este măsurată la o distanță de 0,02 s de la capătul undei S;
- bloc de ramuri mănunchi.
Daca tensiunea arteriala sistolica depaseste 180 mm Hg. Art., mai întâi trebuie să obțineți reducerea acestuia, de preferință cu ajutorul atenololului sau a labetalolului intravenos.

Contraindicatii

Absolut:
- sângerare în momentul examinării;
- accident vascular cerebral;
- sangerari gastrointestinale in ultima luna;
- intervenție chirurgicală majoră recentă (în ultimele 3 săptămâni), traumatism major sau traumatism cranian;
- anevrism de aortă disecant;
- diateză hemoragică cunoscută.
. Relativ (riscul posibil trebuie cântărit cu atenție în raport cu beneficiul):
- ischemie cerebrală tranzitorie în ultimele 6 luni;
- tratament cu anticoagulante orale - antivitamine K;
- sarcina;
- resuscitare cardiopulmonară traumatică recentă (mai mult de 10 minute);
- hipertensiune arterială refractară (TA > 180/100 mm Hg);
- punctia recenta a unui vas necompresibil;
- tratament recent cu laser retinian.

Metodologie

Este de dorit ca intervalul de la internarea pacientului în spital până la începerea terapiei trombolitice să nu depășească 30 de minute.
Administrarea intravenoasă de SA se efectuează după cum urmează: se administrează 1.500.000 de unități în 100 ml de glucoză 5% sau clorură de sodiu 0,9% timp de 30 - 60 de minute. Administrarea de heparină nu este necesară administrarea subcutanată a 12.500 de unități de 2 ori. Contraindicațiile specifice sunt utilizarea anterioară (până la 5 zile) a SA sau a anistreplazei.
TPA (alteplaza) se administrează după următoarea schemă: 15 mg de medicament intravenos sub formă de bolus, apoi 0,75 mg/kg timp de 1 oră intravenos timp de 30 de minute, apoi 0,5 mg/kg timp de 1 oră; doza totala 100 mg. Heparina se administrează intravenos timp de 48 de ore.
APSAC (anistreplază) se administrează în doză de 30 de unități intravenos timp de 5 minute. Contraindicațiile specifice includ utilizarea anterioară a SA sau Anistreplase cu 5 zile înainte și alergia cunoscută la SA/Anistreplase.
Urokinaza se administrează în doză de 2.000.000 de unităţi intravenos sub formă de bolus sau 1.500.000 de unităţi sub formă de bolus + 1.500.000 de unităţi se administrează timp de 48 de ore.
Dacă apar semne de reocluzie sau infarct miocardic recurent cu supradenivelare ST sau bloc de ramură, trebuie efectuată din nou tromboliza sau angioplastia. În perioada de la 5 zile la 2 ani, SC sau APSAC nu trebuie reutilizate. Anticorpii împotriva KS persistă cel puțin 2 ani. Utilizarea alteplazei și urokinazei nu duce la formarea de anticorpi.
Evaluarea eficacității terapiei trombolitice Există mai mulți markeri ai succesului terapiei trombolitice. Reducerea supradenivelării ST în 12 derivații ECG standard la 1 până la 4 ore după începerea trombolizei este cea mai simplă și mai utilă semn clinic pentru a evalua eficacitatea terapiei trombolitice. Valoarea predictivă a acestui indicator poate fi îmbunătățită prin combinarea acestuia cu nivelurile serice de mioglobină și troponina T, care pot fi determinate rapid.
Semne suplimentare ale eficacității terapiei trombolitice pot fi încetarea durerii anginoase și semnificative (până la 40 de ani). - creșterea de 100%) a activității enzimatice, în primul rând creatin fosfokinaza. Apariția aritmiilor de reperfuzie - ritm idioventricular accelerat, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, blocaj atrioventricular (AV) și etc.- poate fi luată în considerare, dar poate fi considerată și ca o complicație.
Trebuie remarcat faptul că contractilitatea miocardului în timpul reperfuziei nu este restabilită imediat (fenomenul „miocardului uluit”).

Complicații

Terapia trombolitică poate fi însoțită de reacții adverse.
Probabilitatea apariției complicațiilor depinde de luarea în considerare a contraindicațiilor absolute și relative, de alegerea medicamentului și de metoda de terapie trombolitică.
Aritmiile de reperfuzie, o complicație frecventă a terapiei trombolitice și, în același timp, dovezi indirecte ale eficacității acesteia, sunt observate la 20-60% dintre pacienți. Cele mai frecvente sunt ritmul idioventricular accelerat, extrasistole ventriculare, paroxisme ale tahicardiei ventriculare instabile, bloc AV tranzitoriu și fibrilație ventriculară. Tratamentul aritmiilor se efectuează după aceleași principii ca și tulburările de ritm și conducere similare care nu sunt asociate cu reperfuzia.
Reocluzia arterei coronare se observă în 15 - 20% din cazuri și este adesea asimptomatic. La unii pacienti, reocluzia se manifesta prin reluarea durerii anginoase si deteriorarea hemodinamicii. Pentru a preveni și trata această complicație, nitroglicerină și heparină sunt administrate intravenos.
Hipotensiunea arterială corectat de obicei prin viteza de administrare a medicamentului trombolitic. Dacă acest lucru nu este suficient, atunci prescrieți terapie prin perfuzieși hormoni corticosteroizi (prednisolon 30–60 mg, iar dacă nu există efect, dopamină 2–5 mcg/kg pe minut).
Reacțiile alergice necesită încetarea imediată a administrării medicamentului trombolitic și, în funcție de manifestari clinice, prescriind antihistaminice, hormoni corticosteroizi, bronhodilatatoare, iar în caz de șoc anafilactic - adrenalină.
Dacă este nevoie de stimulare sau monitorizare hemodinamică, este recomandabil să faceți acest lucru înainte de a începe terapia trombolitică. Puncție de subclavie sau internă vena jugulară contraindicat.
O complicație gravă a terapiei trombolitice este hemoragia intracraniană.
Adoptarea pe scară largă a noilor căi de administrare a medicamentelor trombolitice a fost împiedicată de îngrijorarea că reperfuzia îmbunătățită poate duce la o incidență crescută a hemoragiei intracraniene. Ele sunt mai des observate atunci când se utilizează agenți specifici fibrinei comparativ cu SC. Acest lucru a fost demonstrat în studiile GUSTO 2 A, TIMI 9 și HIT 3.
Accidentul vascular cerebral hemoragic se dezvoltă de obicei la pacienții vârstnici cu necontrolat hipertensiune arterialași un istoric neurologic împovărat, prin urmare terapia trombolitică este contraindicată pentru această categorie de pacienți. Dacă se dezvoltă un accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul acestuia se efectuează în același mod ca și fără terapia trombolitică.
La o doză de SA de 1.500.000 de unități pe 1 oră, riscul de hemoragie intracraniană este de 1 - 10 la 1000 de pacienți tratați. Sângerări gastrointestinale grade diferite severitatea poate fi de așteptat la 5% dintre pacienți, sângerare genito-urinară - cu asta aceeasi frecventa. Incidența hemoragiei intracraniene după rTPA este dependentă de doză. La o doză de 150 mg este de 15 - 20 la 1000, iar la o doză de 100 mg - 5 - 10 la 1000. Hemoragiile intracraniene cu utilizarea APSAC nu sunt înregistrate clar.
Chiar și cu tromboliza eficientă, rămâne un risc crescut de ischemie deoarece rămâne placa aterosclerotică. În acest sens, pacienții rămân expuși riscului de recidivă și IM repetat în viitor.
La unii pacienți, în ciuda terapiei cu aspirină și heparină, după o tromboliză reușită, reapar durerea toracică și tromboza repetată a arterei coronare cu dezvoltarea IM. Tromboliza coronariană are un efect redus asupra acelor factori hemodinamici din artera coronariană afectați de ateroscleroză, care contribuie la activarea fibrinogenului și la formarea unui cheag de sânge doar restabilește fluxul sanguin coronarian pentru o perioadă de timp. După tromboliza cu succes, pacienții sunt sfătuiți să se supună intervenției chirurgicale de bypass coronarian de urgență sau angioplastie cu balon cu plasarea de stent pentru a preveni tromboza recurentă a arterei coronare.
Fluctuațiile riscului de IAM pe parcursul zilei se datorează probabil fluctuațiilor diurne ale activității de coagulare și efectului ridicării din pat după somn. Afectează echilibrul diferit dintre coagulare și fibrinoliză nivel fiziologic asupra efectului medicamentelor trombolitice rămâne neclar.
Se încearcă dezvoltarea unor agenți trombolitici mai siguri și mai eficienți. Conștientizarea publicului cu privire la simptomele IM și dezvoltarea unui sistem de răspuns de urgență mai rapid și mai eficient poate îmbunătăți, de asemenea, rezultatul terapiei trombolitice prin scurtarea timpului dintre apariția simptomelor și administrarea medicamentului trombolitic.
Un medic modern ar trebui să știe că administrarea cea mai timpurie a unui medicament trombolitic unui pacient cu IM este cea mai bună modalitate de a salva o persoană și de a asigura siguranța hemodinamicii.

1. Alpert J., Francis G. Tratamentul infarctului miocardic. Ghid practic. Pe. din engleza - M.: Praktika, 1994. - P. 196-201.
2. Bokarev I.N., Pavlov A.V., Yankin V.V., Kazharskaya E.E., Dovgolis S.A., Inokentyev I.K., Martynova I.G., Lando L.G., Fedorova S.Yu., Lepersky A.L., Blokhina I.V. M.U.A. Tromboliza rapidă cu medicamente streptokinaze în infarctul miocardic acut. /Tromboze, hemoragii, sindrom DIC. Probleme de tratament. Conferinta Internationala. Moscova. 2-4 aprilie 1997
3. Cardiologie în tabele și diagrame. Ed. M. Frida şi S. Grines. Pe. din engleză - M.: Praktika, 1996. - P. 149-50.
4. Ghid internațional pentru infarctul miocardic. Ed.

Populația generală ar trebui să știe că, dacă există o distorsiune bruscă a feței, slăbiciune sau amorțeală a membrelor pe o jumătate a corpului sau tulburări de vorbire, adică dacă apar brusc simptomele unui accident vascular cerebral ischemic, ar trebui să sune imediat „ ambulanță„și insistați pentru internarea într-un centru specializat în AVC (sau într-un spital cu secție neurovasculară), unde este posibilă efectuarea trombolizei într-o secție/unitate de terapie intensivă. Dacă au trecut mai puțin de 6 ore de la debutul bolii și starea pacientului nu este critică, echipa care sosește, de regulă, nu trebuie să efectueze niciun tratament, încercând să livreze pacientul la spital cât mai repede posibil, anunțând echipa de accident vascular cerebral de-a lungul drumului.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (sau OMS), un accident vascular cerebral este o tulburare focală sau globală a funcției cerebrale care se dezvoltă rapid, care durează mai mult de 24 de ore sau care duce la deces, atunci când a fost exclusă o altă cauză a bolii. Conceptul de accident vascular cerebral ischemic reflectă dezvoltarea unei boli cauzate de o scădere a fluxului sanguin într-o anumită zonă a creierului și caracterizată prin formarea unui infarct cerebral. Infarctul cerebral este o zonă de necroză formată ca urmare a unor tulburări metabolice persistente care rezultă din aportul insuficient de sânge a zonei creierului.

În ciuda varietății de abordări utilizate în tratamentul pacienților cu AVC ischemic (IS), doar cinci prevederi au o clasă (I) și un nivel de evidență (A) înalte cu privire la efectul asupra prognosticului bolii: 1 ] internarea de urgență a pacienților cu suspiciune de AVC în spitale cu secții de tratare a pacienților cu accidente cerebrovasculare acute (ACVA); [ 2 ] prescrierea de medicamente acid acetilsalicilicîn primele 48 de ore din momentul în care apar primele simptome ale bolii; [ 3 ] Efectuarea trombolizei sistemice cu activator tisular recombinant de plasminogen (rtPA) la pacienți selectați cu atenție în primele 4,5 ore de IS (una dintre cele mai eficiente metode tratament medicamentos AI); [ 4 ] efectuarea extracției mecanice a trombului folosind stenturi retriever în primele 6 ore de accident vascular cerebral la pacienții cu ocluzie confirmată a arterei carotide interne (ICA) sau părți proximale (segment M1) ale arterei cerebrale medii (MCA); [ 5 ] hemicraniectomie decompresivă pentru tratamentul edemului cerebral datorat ocluziei trunchiului principal al MCA în primele 48 de ore de AVC.

« Standarde de aur» Terapia de reperfuzie pentru IS rămâne tromboliza sistemică. Astfel, dacă se are în vedere posibilitatea efectuării unor tratamente de reperfuzie endovasculară (vezi mai jos) la pacienții care îndeplinesc criteriile de tromboliză sistemică, este necesară efectuarea acesteia, conform recomandărilor nord-americane pentru tratamentul AVC acut, actualizate în 2015.

Metoda trombolizei sistemice a fost aprobată de către Serviciul Federal de Supraveghere în Sănătate și Dezvoltare Socială ca o nouă tehnologie medicală (permisiunea de utilizare a unei noi tehnologii medicale FS Nr. 2008/169 din 01.08.2008). Din 2008, tromboliza este o componentă integrantă a acordării de îngrijiri medicale pacienților cu AVC în secțiile vasculare primare și centrele vasculare regionale, create ca parte a implementării unui set de măsuri de reducere a mortalității prin boli vasculare. Procedura de efectuare a terapiei trombolitice (TLT) este reglementată de Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse „Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a îngrijirii medicale pacienților cu AVC acut” nr. 389n din 07/06/2009 (ca modificat prin Ordinele Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 44n din 02.02.2010 și nr. 357n din 27.04.2011), prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 928n din 15 noiembrie 2012 „Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a îngrijirii medicale pacienților cu accidente cerebrovasculare acute.” În 2014, Societatea Neurologilor din întreaga Rusie a aprobat intern Ghiduri clinice pe TLT pentru AVC ischemic.

Utilizarea TLT precoce pentru accidentul vascular cerebral ischemic se bazează pe conceptul că restabilirea rapidă (în câteva ore) a circulației în bazinul afectat în timpul recanalizării unei artere intracraniene ocluzate păstrează țesutul cerebral deteriorat reversibil în zona „penumbra” ischemică, deoarece celulele creierului în ea păstrează viabilitatea pentru încă 3 până la 6 ore („penumbra” sau penumbra ischemică - o zonă a țesutului cerebral cu flux sanguin redus în mod critic în jurul focarului de necroză, aceasta din urmă fiind numită și „nucleul” accidentului vascular cerebral ischemic).

Accidentul vascular cerebral ischemic este un proces dinamic. Accidentul vascular cerebral ischemic este un proces fiziopatologic care începe cu blocarea unui vas și se termină cu formarea infarctului cerebral. De îndată ce fluxul sanguin în bazinul arterei cerebrale scade la un nivel mai mic de 40% din normal (sub 20 - 25 ml la 100 g de materie cerebrală pe minut), neuronii încetează să funcționeze normal și apar simptome focale. În acest caz, apar leziuni ale țesutului cerebral: pentru fiecare minut fără tratament, aproape 2 milioane de neuroni mor, 14 miliarde de sinapse și peste 12 km de fibre mielinice sunt deteriorate. Volumul mediu al infarctului este de 54 cm3, se formează în medie în 10 ore (Saver J. L., 2006). Din anii 80 secolul trecut, știm că doar o anumită zonă a creierului, unde perfuzia este sub 8 - 12 ml/100 g/min (nucleu ischemic), primește leziuni ireversibile în primele minute. În jur există, de regulă, o zonă mare (penumbra ischemică sau penumbra), unde funcția neuronilor este afectată, dar integritatea structurală și capacitatea lor de recuperare sunt păstrate. Până de curând, se obișnuia să se înfățișeze miezul ischemic și penumbra ca o diagramă în care o zonă o înconjoară pur și simplu pe cealaltă (Fig. A). Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, zonele creierului din zona ischemică nu sunt omogene. Orez. B ilustrează conceptul dezvoltării accidentului vascular cerebral ischemic, pe baza datelor de tomografie cu emisie de pozitroni, atunci când „insule” de hipoperfuzie sunt situate în jurul miezului central, inclusiv zone cu flux sanguin foarte scăzut caracteristic nucleului ischemic (Lyden P. D., 2001). Fluxul sanguin în zona penumbrei este variabil și depinde de nivelul aportului colateral de sânge furnizat de anastomozele piale ale ramurilor arterelor mari. Soarta penumbrei depinde de nivelul fluxului sanguin și de durata hipoperfuziei. Nicio intervenție nu va ajuta la restabilirea neuronilor deteriorați ireversibil. În același timp, restabilirea în timp util (în cadrul așa-numitei „ferestre terapeutice”) a alimentării cu sânge face posibilă salvarea și, ulterior, restabilirea activității unei părți semnificative a celulelor viabile, ceea ce înseamnă o reducere a dimensiunii infarctului cerebral și severitatea deficitului neurologic. Singura metodă de reperfuzie care are semnificație clinică, este reluarea fluxului sanguin într-un vas oclus. Recanalizarea are o relație directă puternică cu probabilitatea unui rezultat bun în accidentul vascular cerebral ischemic.

citeste si [1 ] articol: „Metode de vizualizare a penumbrei în accidentul vascular cerebral ischemic” M.Yu. Maksimova, doctor în științe medicale, profesor, cercetător șef secții de accidente cerebrovasculare cu secții de terapie intensivă; D.Z. Korobkova, neurolog, student absolvent; M.V. Krotenkova, doctor în științe medicale, șef al departamentului de diagnosticare a radiațiilor, instituția bugetară de stat federală " Centrul de Știință neurologie” RAMS (revista „Buletinul de Radiologie și Radiologie” nr. 6, 2013) [citește] și [ 2 ] disertație pentru gradul academic de doctorat. „Markeri clinici și tomografici care determină cursul perioadei acute a infarctelor cerebrale în bazinul arterial al sistemului carotidian” D.Z. Korobkova, Instituția Federală pentru Bugetul de Stat „Centrul Științific de Neurologie” a Academiei Ruse de Științe Medicale; Moscova, 2014 (p. 22 - 28) [citește]

informații de referință:

mai multe detalii în articolul „Rezultatele implementării standardizării procesului de internare a pacienților cu accident vascular cerebral acut în centrul vascular regional” de P.G. Shnyakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaeva, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (revista „Boli nervoase” nr. 1, 2017) [citește]

TLT trebuie efectuat numai dacă diagnosticul este pus de un medic specializat în managementul pacienților cu AVC, adică și are experiență în interpretarea rezultatelor neuroimagistice, deoarece la pacienții în „fereastră terapeutică” de 6 ore, indicațiile pentru tromboliza sunt clarificat folosind imagistica prin rezonanță magnetică - imagistica prin rezonanță (RMN) în modul de difuzie și perfuzie, sau, alternativ, folosind tomografie computerizată (CT). Trebuie subliniat mai ales că metode moderne neuroimagistică (angiografie CT și RM, perfuzie CT și RMN) cu risc minim pentru pacient ne permite să obiectivăm atât ocluzia arterei, care a dus la dezvoltarea AVC ischemic, cât și recanalizarea realizată în timpul procesului de tromboliza.

CT și RMN în diagnosticul infarctului cerebral[citit ]

citeste si articolul„Caracteristici RMN specifice secvenței pentru a ajuta la data accidentului vascular cerebral ischemic” Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; Radio Graphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [citește]

citeste si postarea: Perfuzie scanare CT (la site)

CT rămâne modalitatea de elecție atunci când se evaluează candidații pentru tromboliza. Avantajele metodei includ durata minimă a studiului, accesibilitatea, capacitatea de a vizualiza infarctul cerebral în primele minute și ore atunci când se utilizează tehnici de contrast, diferențierea rapidă a accidentului vascular cerebral ischemic de accidentul vascular cerebral hemoragic, diagnosticarea fiabilă a hemoragiei intracraniene, excluderea altor boli care imită. accident vascular cerebral ischemic (de exemplu, tumori, encefalită, malformații arteriovenoase). Semnele directe ale infarctului cerebral apar pe tomografia computerizată fără contrast până la sfârșitul primei zile de la debutul simptomelor de AVC. Semnele CT timpurii ale accidentului vascular cerebral ischemic includ: un simptom al unei artere hiperdense (densitate crescută), pierderea liniei insulare, estomparea limitelor și pierderea contururilor normale ale nucleului lentiformis, compresie (netezirea spațiilor subarahnoidiene), pierderea de diferenţiere în substanţă cenuşie şi albă în zona ischemică.

Pe lângă prezența unei „ferestre terapeutice” de 4,5 ore (pentru TLT sistemic) și a datelor neuroimagistice pentru tromboliza, este necesar să se evalueze severitatea simptomelor neurologice în perioada acută a accidentului vascular cerebral ischemic folosind scala NIHSS (National Institutes of Accident vascular cerebral de sănătate Scala), care vă permite să abordați în mod obiectiv starea unui pacient cu un accident vascular cerebral (valoarea evaluării crește dacă evaluarea este efectuată în timp: o oră după tromboliza, apoi la fiecare 8 ore în primele zile). Scorul total pe scară vă permite să determinați aproximativ prognosticul bolii, care este de o importanță fundamentală pentru planificarea TLT și monitorizarea eficacității acesteia. Astfel, indicația pentru tromboliza este prezența unui deficit neurologic (după diverse surse, mai mult de 3 - 5 puncte pe scara NIHSS), sugerând dezvoltarea dizabilității. Deficitul neurologic sever (conform diferitelor surse, mai mult de 24 - 25 de puncte pe scara NIHSS) este o contraindicație pentru trombolize și nu are un efect semnificativ asupra evoluției bolii [vezi. scara NIHSS ].

Despre Cum să completați corect Scala de severitate a accidentului vascular cerebral al institutelor naționale din SUA (NIHSS) Puteți citi la cursul opțional „Introduction to Angioneurology”, lecția 16 „Scale neurologice și de reabilitare în angioneurologie: US National Institutes of Health Stroke Scale, Rankin Scale, Rivermead Scale and Barthel Index, Glasgow Coma Scale”; Shmonin A.A.; Primul stat Sankt Petersburg universitate medicala lor. acad. I.P. Pavlova, Departamentul de Neurologie și Neurochirurgie cu o clinică; Sankt Petersburg, 2014 - 2015 [citește];

Mai mult instrucțiuni detaliate la completarea scalei NIHSS puteţi obţine din cartea „Recomandări clinice pentru managementul pacienţilor cu AVC ischemic şi tranzitoriu atacuri ischemice„(Biblioteca unui medic, seria „Neurologie”) editată de prof. L.V. Stakhovskoy, Moscova, 2017

Candidații pentru tromboliza [sistemică] sunt pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani la care momentul de apariție a simptomelor de accident vascular cerebral este clar înregistrat (în cazurile în care accidentul vascular cerebral se dezvoltă în timpul somnului nocturn sau în absența unui martor ocular, timpul de debut trebuie considerat ca momentul în care pacientul a observat ultima dată asimptomatic), cu un scor inițial NIHSS de ≥5 puncte. Cerințe preliminare: absența semnelor de hemoragie intracraniană la CT sau RMN [vezi. contraindicatii pentru tromboliza], prezența unei „ferestre terapeutice” (timpul de la apariția primelor simptome ale bolii până la începerea tratamentului nu depășește 4,5 ore), obținerea consimțământului informat al pacientului sau rudelor pentru efectuarea manipulării. .

Notă! O realizare semnificativă a ultimilor 10 ani este extinderea ferestrei de oportunitate terapeutică de la 3 la 4,5 ore. În același timp, TLT este simptomatică, deoarece ținta acțiunii sale este doar un tromb sau embol care a provocat blocarea unuia sau. o altă arteră intra- sau extracerebrală, și nu sursa formării trombului (tromb în apendicele atrial stâng, placă aterosclerotică „instabilă” etc.). Acest lucru se datorează procentului ridicat (20 - 34) de reocluzie precoce și retromboză chiar și după tromboliza efectuată cu succes (sursa: articol „Accident vascular cerebral: evaluarea problemei (15 ani mai târziu)” de M. Yu. Maksimova și colab., Federal Instituția bugetară de stat „Centrul Științific de Neurologie” a Academiei Ruse de Științe Medicale, Moscova, Revista de Neurologie și Psihiatrie, numită după S.S. Korsakov.

Există următoarele tipuri de trombolize: sistemică (sin.: intravenoasă), selectivă (sin.: intra-arterial, cateter regional), tromboliza folosind dispozitive mecanice de recanalizare (cateter de aspirație, dispozitive Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, distrugere cu ultrasunete). de tromb și etc.), combinate (intravenos + intraarterial; intraarterial + mecanic). În tromboliza sistemică (intravenoasă), activatorul de fibrinogen tisular recombinant (rt-PA) [alteplază, Actilyse] este utilizat ca trombolitic la o doză de 0,9 mg/kg din greutatea corporală a pacientului, 10% din medicament este administrat intravenos sub formă de bolus, doza rămasă se administrează intravenos prin picurare pe o perioadă de 60 de minute cât mai devreme posibil. O analiză generală a datelor privind utilizarea rtPA într-o fereastră de 6 ore sugerează că tromboliza este eficientă timp de cel puțin 4,5 ore și, potențial, până la 6 ore după debutul accidentului vascular cerebral ischemic.

Schema fibrinolizei și efectul unor medicamente fibrinolitice
Protocol clinic diagnosticul și tratamentul trombolizei pentru AVC ischemic (2014) [citește]; Recomandări pentru terapia trombolitică la pacienții cu AVC ischemic (2014) [citește]; un ghid pentru medici „Terapia antitrombotică pentru accidentul vascular cerebral ischemic” editat de academicianul Academiei Ruse de Științe Medicale Shevchenko Yu.L. (biblioteca Centrului Național Medical și Chirurgical numit după N.I. Pirogov al Ministerului Sănătății al Federației Ruse) [citește]

Tromboliza selectivă este o metodă minim invazivă de administrare a unui medicament trombolitic sub control cu ​​raze X direct în tromb folosind un cateter endovascular, utilizat pentru a restabili complet sau parțial permeabilitatea zonei trombozate a vasului. Tromboliza selectivă este indicată la pacienții cu ocluzie a segmentelor proximale ale arterelor intracerebrale. Utilizarea trombolizei intra-arteriale necesită ca pacientul să rămână într-un centru de AVC de nivel înalt, cu acces 24 de ore la angiografia cerebrală. Tromboliza intra-arterială este metoda de elecție la pacienții cu AVC ischemic sever cu o durată de până la 6 ore, iar pentru AVC în regiunea vertebrobazilară până la 12 ore. Tromboliza intra-arterială implică o perfuzie locală de lungă durată de trombolitice (rt-PA sau urokinaza) timp de maximum 2 ore sub ghidare angiografică.

Metoda trombolizei selective are o serie de avantaje semnificative față de tromboliza sistemică: în primul rând, ajută la clarificarea localizării ocluziei, natura acesteia, pentru a afla caracteristici individuale circulația cerebrală; în al doilea rând, reduce semnificativ doza de medicament fibrinolitic și, prin urmare, reduce riscul de complicații hemoragice; în al treilea rând, oferă posibilitatea unui impact mecanic suplimentar asupra trombului folosind un microcateter sau un conductor; în al patrulea rând, poate fi efectuat în afara ferestrei de timp de 3 ore și, în cele din urmă, prezența unui cateter în artera afectată permite utilizarea angiografiei fracționate pentru a monitoriza procesul de liză a trombului și restabilirea circulației.

Protocol clinic pentru intervenții chirurgicale și interventie diagnostica: tromboliza cu cateter regional (selectiv) (2015) [citește]

În prezent, recanalizarea mecanică a zonei afectate a arterei folosind instrumente speciale – tromboembolectomia – este mai eficientă decât tromboliza intra-arterială. Această intervenție chirurgicală se efectuează într-un laborator cath. Avantajele tromboembolectomiei includ minimizarea riscului de complicații hemoragice sistemice și posibilitatea de a viza un tromb sau embol după tromboliza intravenoasă nereușită. Până în prezent, au fost publicate studii cu dispozitive precum Merci, Penumbra și Catch.

Protocol clinic pentru intervenția chirurgicală și diagnostică: tratamentul endovascular al accidentului vascular cerebral ischemic în perioada acută (2015) [citește]

În prezent, TLT pentru accidentul vascular cerebral ischemic poate fi utilizat pentru afectarea arterelor atât ale zonei carotide, cât și ale zonei vertebrobazilare. Cu toate acestea, toate ghidurile existente în prezent pentru trombolză se concentrează în primul rând pe catastrofa vasculară din regiunea carotidă, în primul rând artera cerebrală medie; aceasta se datorează în primul rând prezenței la astfel de pacienți a unor deficite neurologice evidente sub formă de pareze severe și tulburări senzoriale. Un deficit funcțional tipic la un pacient cu un infarct în artera cerebrală posterioară (PCA) în perioada acută nu este întotdeauna considerat de medic invalidant. Evaluarea deficitului neurologic conform National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), care este unul dintre criteriile de selectare a pacienților pentru TLT, de obicei nu este capabilă să reflecte pe deplin severitatea stării unui pacient cu infarct vertebrobazilar. În legătură cu un defect izolat de câmp vizual în infarctul acut din teritoriul PCA, nu există deloc recomandări. Prin urmare, TLT la pacienții cu infarcte pe teritoriul PCA nu este utilizat pe scară largă. Cu toate acestea, având în vedere că hemipareza este în unele cazuri o componentă clinică semnificativă a infarctelor pe teritoriul APC, astfel de pacienți, în absența contraindicațiilor, sunt tratați în mod justificat cu tromboliza sistemică și/sau intra-arterială (selectivă). La compararea profilurilor de eficacitate și siguranță ale trombolizei intravenoase administrate în primele trei ore de la debutul simptomelor la pacienții cu infarct carotidian și infarct PCA, nu a fost găsită nicio diferență semnificativă în ceea ce privește siguranța și rezultatul tratamentului. În același timp, conform mai multor autori, atunci când se efectuează TLT intravenos pentru leziuni ischemice în sistemul vertebrobazilar, și în special PCA, este posibil să se extindă fereastra terapeutică la 6,5 ​​- 7 ore și chiar mai mult față de 4,5 ore. pentru infarctele la nivelul sistemului carotidian . Tromboliza intra-arterială pentru ocluzia arterei cerebrale medii este recomandată în 6 ore de la debutul simptomelor, iar pentru ocluzia arterei bazilare - nu mai târziu de 12 ore. Cu toate acestea, astăzi nu există recomandări clare cu privire la limitele de timp pentru tromboliza intra-arterială la pacienții cu leziuni PCA ( sursă: articol „AVC ischemic în arterele cerebrale posterioare: probleme de diagnostic, tratament” de I.A. Khasanov (medic al secției neurologice pentru pacienții cu accidente cerebrovasculare acute), E.I. Bogdanov; Spitalul Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan, Kazan; Universitatea Medicală de Stat din Kazan (2013) [citește] sau [citește]).

În timpul trombolizei și după finalizarea acesteia, trebuie efectuată o monitorizare intensivă (monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului, a frecvenței respiratorii, a temperaturii corpului și a stării neurologice: dimensiunea pupilei, fotoreacția, forța musculară și gama de mișcări active la nivelul membrelor) în conformitate cu prevederile. a protocoalelor internaționale și interne [în timp de tromboliză - la fiecare 15 minute; după administrarea trombolitică: primele 6 ore - la fiecare 30 de minute; până la 24 de ore - la fiecare 60 de minute]. La o zi după tromboliza, este necesară neuroimagini repetate (IRM/CT).

Deoarece tromboliza (adică utilizarea medicamentelor trombolitice) este asociată cu riscul de sângerare majoră, beneficiile potențiale și riscurile posibile ale trombolizei trebuie discutate cu pacientul și familia înainte de tratament, ori de câte ori este posibil.

Se disting următoarele tipuri de sângerare asociate cu TLT: sângerare minoră (de obicei din cauza puncției sau lezării vaselor de sânge din gingii), sângerare majoră (în zona centrală). sistem nervos, în tractul gastro-intestinal sau urogenital, în spațiul retroperitoneal sau sângerare din organele parenchimatoase). Înainte de procedura de tromboliza și în 24 de ore după aceasta, pentru a preveni sângerarea, nu trebuie să efectuați injecții intramusculare. Dacă este necesară instalarea unui cateter urinar sau a sondei nazogastrice, este recomandabil să efectuați aceste manipulări înainte de tromboliza, deoarece în caz contrar există riscul de sângerare de la mucoasele lezate. Cateterizarea venelor centrale necompresibile (subclavie, jugulară) este interzisă în 24 de ore după tromboliza. Nu se recomandă hrănirea pacienților după tromboliza timp de 24 de ore. Terapia antitrombotică ca parte a prevenției secundare poate fi începută numai la 24 de ore după TLT intravenos.

Dacă în timpul (sau după) trombolizei pacientul dezvoltă dureri de cap severe, acute tensiune arteriala, greață și vărsături, agitație psihomotorie, simptome autonome (hiperemie facială și sclerală, hiperhidroză), creștere semnificativă a simptomelor neurologice focale, care pot indica oprirea dezvoltării perfuziei tromboitice (dacă este încă în curs) și se efectuează o tomografie computerizată de urgență . În cazul verificării semnelor de transformare hemoragică a zonei de infarct cerebral, administrare plasmă proaspătă congelată. Dacă apar hemoragii locale (de la locurile de injectare sau de la gingii [simptomul „zâmbetul vampirului”]), nu este necesară oprirea procedurii de tromboliză, sângerarea poate fi oprită prin apăsare.

Transformarea hemoragică a unei leziuni cerebrale este simptomatică dacă dezvoltarea acesteia duce la o creștere a scorului total pe scala NIHSS de accident vascular cerebral cu 4 puncte sau mai mult. În majoritatea cazurilor de hemoragii intracerebrale după tromboliza, se înregistrează formarea transformării hemoragice asimptomatice, detectate prin metode CT/RMN, care este adesea însoțită ameliorare clinicăși este dovada reperfuziei.

La un pacient care a suferit un accident vascular cerebral ischemic, principalele criterii de eficacitate a trombolizei sunt: ​​stabilizarea completă a funcțiilor vitale (respirație, hemodinamică centrală, oxigenare, echilibru hidro-electrolitic, metabolismul glucidic), absența complicațiilor neurologice (edem cerebral, sindrom convulsiv, hidrocefalie acută ocluzivă, hemoragie în zona infarctului, luxație), minimizarea deficitului neurologic (în mod ideal, restabilirea independenței zilnice și, dacă este posibil, a capacității de lucru), restabilirea fluxului sanguin al unui vas stenotic [oclus] (confirmat de rezultate ale studiilor angiografice și ecografice), absența complicațiilor somatice (pneumonie, EP, tromboembolism venos profund membrele inferioare, escare, ulcer peptic, infecții ale tractului urinar etc.), normalizarea nivelului tensiunii arteriale etc.

© Utilizarea materialelor site-ului numai în acord cu administrația.

Din păcate, timpul nu face oamenii mai tineri. Corpul îmbătrânește, iar vasele de sânge îmbătrânesc odată cu el. Se modifică metabolismul în țesuturi, coagularea sângelui este perturbată. Bolile cronice accelerează aceste procese. Ca urmare, în vase se formează cheaguri de sânge, care pot bloca fluxul de sânge. Această boală se numește.

În funcție de locație, o persoană poate dezvolta infarct miocardic, accident vascular cerebral (infarct cerebral) și alte complicații la fel de periculoase. Este posibil să ajutăm victima? Există mântuire - tromboliza sau terapia trombolitică (TLT)!

Fără îndoială, asistența în timp util nu numai că va salva viața unei persoane, ci va da și speranța pentru o reabilitare completă. Nu toată lumea știe despre asta și, prin urmare, pierde timp prețios. Dar este destul de logic să presupunem că fluxul sanguin poate fi restabilit prin îndepărtarea nefericitului cheag de sânge într-un fel sau altul. Aceasta este esența TLT.

Tipuri de TLT:

• Tromboliza selectivă. Cu această metodă, un medicament care dizolvă sângele este injectat în rezervorul arterei deteriorate. Această acțiune este posibilă în decurs de șase ore după oprirea fluxului sanguin.
• Tromboliza neselectivă – intravenoasă. Această metodă durează și mai puțin timp - 3 ore.

Tromboliza pentru infarct cerebral (accident vascular cerebral ischemic)

AVC-urile acute, care provoacă tulburări neurologice severe, se numesc accident vascular cerebral. Diagnosticul de accident vascular cerebral sună ca o condamnare la moarte. In Rusia. Jumătate dintre pacienți mor, majoritatea în prima lună. Și nu îi poți invidi pe supraviețuitori - mulți rămân neputincioși și invalidi până la sfârșitul zilelor lor.

Cu toate acestea, în țările care folosesc TLT de mulți ani, statisticile sunt diferite: nu mor mai mult de 20% dintre pacienți. Mulți pacienți experimentează restabilirea completă a funcției neurologice. Și asta datorită trombolizei în sine metoda eficienta tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic.

Procedura TLT nu este foarte complicată - în vas sunt introduse enzime speciale care pot dizolva cheagul de sânge. Cu toate acestea, există contraindicatii:

1. Sângerări în diferite localizări. În timpul TLT, toate cheagurile de sânge sunt dizolvate în vase, iar cele care se formează ca urmare a sângerării nu sunt excluse.
2. Posibilă disecție aortică.
3. Tumori intracraniene.
4. (hemoragia, care este cauzată de ruperea pereților vaselor cerebrale).
5. Boli hepatice.
6. Sarcina.
7. Operații pe creier.

Vârsta pacientului nu împiedică terapia trombolitică!

Dintre contraindicațiile enumerate, unele sunt absolute, altele sunt relative. Cea mai importantă contraindicație absolută este sângerarea.

Implementarea trombolizei poate fi îngreunată de lipsa condițiilor necesare: tomograf computerizat, laborator, unitate de terapie neurointensivă. Și, cel mai important, este posibil să nu fie suficient timp. Trei (maximum șase) ore de la debutul bolii - această perioadă trebuie îndeplinită atunci când se efectuează terapia trombolitică. Acesta este cazul când timpul nu este bani, ci viață! De aceea este atât de important să acordați atenție primelor semne ale unui accident vascular cerebral:

• Amorțeală unilaterală a unui braț sau picior;
• Discurs incoerent;
• Față distorsionată.

Puteți cere persoanei să-și întindă brațele înainte și să spună ceva. Dacă o astfel de sarcină se dovedește a fi peste puterile lui, chemați urgent o ambulanță. Amintiți-vă: numărătoarea inversă a început, iar pacientul are puțin din ea!

Inima și TLT

Orice vas din organism se poate înfunda, inclusiv artera coronară. În acest caz, se dezvoltă infarctul miocardic. Desigur, într-un organism sănătos, apariția unui cheag de sânge este puțin probabilă. De obicei, acest proces este facilitat de tulburări generale. Printre acestea: o reducere a cantității de componente anticoagulante din sânge: heparină și fibrinolizină, o creștere a conținutului de componente de coagulare. În plus, în vas apar tulburări locale: peretele interior devine aspru, se ulcerează, iar fluxul sanguin încetinește.

La fel ca și în cazul unui accident vascular cerebral cu infarct miocardic, este important să îndepărtați cheagul la timp și să restabiliți alimentarea cu sânge a mușchiului inimii. Cu toate acestea, medicii ezită să efectueze această procedură fără o examinare amănunțită a pacientului, temându-se de consecințe negative.

Această examinare include scanare duplex, tomografie computerizată,. Toate acestea vă permit să determinați cu cea mai mare precizie locația cheagului de sânge și să injectați medicamentul direct în vasul afectat. Cu această abordare, riscul de complicații este redus de multe ori.

Dar totuși, uneori, când pacientului nu mai are timp, chiar și medicii de urgență efectuează tromboliza. Într-adevăr, într-un astfel de caz, întârzierea este cu adevărat ca moartea! Cu siguranță, această procedură trebuie efectuată numai de specialiști calificați - o echipă de cardiologie. Durata trombolizei poate varia de la 10 minute la două ore.

Terapia trombolitică pentru infarctul miocardic, precum și pentru accident vascular cerebral, are contraindicații. Și, de asemenea, principalul obstacol este sângerarea oricărei locații.

Procedura de dizolvare a unui cheag de sânge nu este deloc o plăcere ieftină. Costul tromboliticelor, în special ale celor importate, ajunge la 1000 USD per injecție. Dar ce poate fi mai valoros decât viața?! Întrucât această procedură este o urgență, costurile pentru aceasta sunt incluse în tarifele de asigurări obligatorii de sănătate pentru echipa de ambulanță.

Metode de realizare a trombolizei

Tromboliza se realizează prin două metode principale:

1. Sistemic;
2. Local.

Prima metodă este avantajoasă prin faptul că medicamentul poate fi injectat într-o venă fără a avea idee unde este ascuns cheagul de sânge. Odată cu fluxul sanguin, medicamentul este transportat în întreaga circulație a sângelui, unde pe drum întâlnește un obstacol sub forma unui cheag de sânge și îl dizolvă. Dar tromboliza sistemică are un dezavantaj semnificativ: este necesară o doză crescută de medicamente, iar aceasta este o povară suplimentară pentru întregul sistem circulator.

La efectuarea trombolizei locale, medicamentul este injectat direct în locația trombului. Medicamentul este furnizat printr-un cateter, motiv pentru care metoda se numește tromboliza cateterului. Cu toate acestea, această metodă este mai dificil de implementat decât prima și este asociată cu un anumit pericol. În timpul procedurii, medicul monitorizează mișcarea cateterului folosind raze X. Avantajul acestei metode este invazivitatea sa scăzută. Se folosește chiar și în prezența unei cantități mari boli cronice la pacient.

Ce dizolvă cheagurile de sânge?

Principalele trombolitice utilizate atunci când indicațiile pentru tromboliză sunt:

Complicațiile TLT

1. Sângerare. Sunt posibile atât minore, cât și foarte periculoase.
2. Funcția contractilă a mușchiului inimii este afectată, ceea ce se manifestă prin semne.
3. Infarct hemoragic. Această complicație poate apărea la pacienții vârstnici ca urmare a utilizării streptokinazei.
4. Reactii alergice.
5. Reperfuzie. Se observă la aproape jumătate dintre pacienți.
6. Reocluzia arterei coronare. Apare la 19% dintre pacienți.
7. . Legătura sa cu sângerarea nu poate fi exclusă.
8. Febră, erupții cutanate, frisoane.

TLT în stadiul prespital

Ce semne sugerează tulburări în vasele de sânge ale creierului:

• Durere în cap;
• Ameţeală;
• Scăderea atenției, vederii, memoriei.

Cine nu cunoaște aceste simptome? În anumite perioade ale vieții pot apărea la oameni complet sănătoși. Cu toate acestea, aceleași semne sunt observate într-un stadiu incipient al accidentului vascular cerebral. Pentru a exclude această posibilitate și pentru a nu rata accidente vasculare cerebrale, fiecare persoană în vârstă de cincizeci de ani ar trebui să fie supusă unei ecografii anuale a vaselor cerebrale, precum și unei scanări duplex. arterelor carotide.

În plus, este o idee bună să parcurgeți cel mai informativ studiu. Este indicat mai ales pacienților cu risc: cei care suferă diabetul zaharat, hipertensiune arterială, obezitate, disfuncție cardiacă. Un factor grav este inactivitatea fizică și ereditatea (în special maternă). De asemenea, este util să se efectueze un studiu al vaselor coronare.

(infografic: „Sănătatea Ucrainei”)

Dacă în timpul examinării se detectează tromboza anumitor vase, cea mai corectă soluție ar fi tromboliza. Statisticile încăpățânate dovedesc eficacitatea acestei metode. A devenit o axiomă că este mai ușor să previi orice boală decât să o tratezi. Tromboliza prespitalicească reduce mortalitatea cauzată de accidente vasculare cerebrale și infarct miocardic cu până la 17%.

Terapia trombolitică este de preferat în special pentru etapa prespitaliceascăîn funcție de disponibilitatea personalului medical instruit, a personalului de urgență și a capacităților la fața locului. În acest caz, TLT poate începe în 30 de minute după întâlnirea pacientului.

Panaceu?

O listă impresionantă de contraindicații și complicații ale terapiei trombolitice indică utilizarea atentă a acesteia. Această metodă ar trebui folosită doar în cazurile cele mai excepționale, când viața unei persoane este în joc.

Important! Numai aplicarea timpurie a metodei este eficientă: în 3 (maximum 6 ore) de la primele „clopote” ale bolii.

Ulterior, mușchiul inimii sau celulele creierului mor. Utilizarea trombolizei în acest caz nu este doar inutilă, ci și mai extrem de periculoasă!

Video: poveste despre utilizarea trombolizei de către medicii de urgență

Terapia trombolitică- asistență extrem de eficientă pentru accidentul vascular cerebral ischemic, care vă permite să restabiliți fluxul sanguin în vasul afectat și să preveniți modificările ireversibile ale țesutului cerebral.

În prezent, pentru tromboliza în accidentul vascular cerebral ischemic, se preferă alteplazei (Actilyse) - medicamentul a fost supus unor studii clinice și s-a dovedit bine în studiile randomizate. Cum funcționează: Activatorul de plasminogen tisular recombinant (Actilyse) activează direct conversia plasminogenului în plasmină. După administrarea intravenoasă, alteplaza rămâne relativ inactivă în circulație. Este activat prin legarea de fibrină, ceea ce determină conversia plasminogenului în plasmină și duce la dizolvarea cheagului de fibrină (componenta principală a cheagului de sânge).

Tromboliza se efectuează la pacienții cu AVC în primele 3-4,5 ore de la apariția simptomelor neurologice. Doar într-un spital, după stabilirea criteriilor pentru indicații/contraindicații și efectuarea unui număr de studii necesare.

Astăzi, VTT este o metodă standard de tratare a pacienților în perioada cea mai acută de IS în absența contraindicațiilor. Metoda este aplicabilă în majoritatea spitalelor neurologice și nu necesită pregătire îndelungată sau complexă. Pentru a lua o decizie cu privire la începerea VTT, o cantitate relativ mică de clinice, instrumentale și cercetare de laborator. În același timp, datorită unui număr semnificativ de contraindicații, doar aproximativ 5-10% dintre pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut (ACVA) pot fi potențial selectați pentru acest tip de tratament și o „fereastră terapeutică” îngustă (4,5 ore) prezinta cerinte ridicate pentru viteza de transport si examinare a pacientului. Eficacitatea medicamentului de alegere - activatorul de plasminogen tisular recombinant - depinde de nivelul plasminogenului seric, de volumul și durata trombului.

Cu toate acestea, există contraindicații:

1. Sângerări în diferite localizări. În timpul TLT, toate cheagurile de sânge sunt dizolvate în vase, iar cele care se formează ca urmare a sângerării nu sunt excluse.
2. Posibilă disecție aortică.
3. Hipertensiune arteriala.
4. Tumori intracraniene.
5. Accident vascular cerebral hemoragic (hemoragie cauzată de ruperea pereților vaselor cerebrale).
6. Boli hepatice.
7. Sarcina.
8. Operații pe creier.

Terapia trombolitică pentru accidentul vascular cerebral ischemic trebuie efectuată într-o unitate de terapie intensivă.
Conform recomandari internationale timpul de la internarea pacientului în spital până la începerea terapiei trombolitice nu trebuie să depășească 60 de minute (timpul de la ușă la ac). În acest timp, este necesar să se determine indicațiile și să se excludă contraindicațiile pentru terapia trombolitică.
Necesar:
1. Examinare de către un neurolog și colectare de anamneză, evaluarea funcțiilor vitale și a stării neurologice. Este necesară o examinare folosind scala NIHSS de accidente vasculare cerebrale. Terapia trombolitică este indicată pentru scorurile NIHSS între 5 și 25.
2. Efectuați imediat o tomografie computerizată a creierului.
3. Modificări ale nivelului tensiunii arteriale la ambele brațe.
4. Instalarea unui cateter venos periferic cubital.
5. Măsurarea nivelului de glucoză seric.
6. Prelevarea de sânge și efectuarea următoarelor analize de laborator:
a) număr de trombocite;
b) APTT;
c) INR.
7. Asigurați cel puțin 24 de ore de monitorizare:
1) nivelul tensiunii arteriale;
2) ritmul cardiac;
3) frecvența mișcărilor respiratorii;
4) temperatura corpului;
5) saturația de oxigen.

Tromboliza poate fi:

1. Sistemic;
2. Local.

Metode de terapie trombolitică

Prima metodă este avantajoasă prin faptul că medicamentul poate fi injectat într-o venă fără a avea idee unde este ascuns cheagul de sânge. Odată cu fluxul sanguin, medicamentul este transportat în întreaga circulație a sângelui, unde pe drum întâlnește un obstacol sub forma unui cheag de sânge și îl dizolvă. Dar tromboliza sistemică are un dezavantaj semnificativ: este necesară o doză crescută de medicamente, iar aceasta este o povară suplimentară pentru întregul sistem circulator.

INDICAȚII PENTRU TROMBOLISĂ ÎN AVC ISCHEMIC ACU:

Deficit neurologic sever asociat cu AVC ischemic acut și, aparent, cauzat de ocluzia unei artere mari (bazilară, vertebrală, carotidă internă): sub formă de tulburare a mișcărilor, vorbirii, pareze faciale, tulburări ale nivelului de conștiență. Folosind scale speciale (scala NIHS), un neurolog evaluează nivelul deficitului neurologic.
. absența hemoragiei conform tomografiei computerizate
. timp de dezvoltare de la începutul clinicii până la 3 ore (până la 6 ore cu tromboliza selectivă, până la 12 ore cu infarct în bazinul arterei bazilare)

TROMBOLIZA ESTE CONTRAINDICATA:

CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE:

1) deficit neurologic minor și cu regresie rapidă
2) hemoragie, clar vizibilă, extinsă atac de cord acut creier sau alte date CT care sunt contraindicații (tumoare, abces etc.)
3) dovezi convingătoare ale prezenței unei malformații vasculare sau a unei tumori a sistemului nervos central la pacient
4) endocardita bacteriană

CONTRAINDICAȚII RELATIVE:

1) vătămare gravă sau accident vascular cerebral în ultimele 3 luni
2) antecedente de sângerare intracraniană sau suspectare a diagnosticului de hemoragie subarahnoidiană
3) intervenții chirurgicale majore în ultimele 2 săptămâni
4) intervenții chirurgicale minore în ultimele 14 zile, inclusiv biopsie hepatică sau renală, toracenteză și puncție lombară
5) puncție arterială în ultimele 2 săptămâni
6) sarcina (zece zile după naștere) și alăptarea
7) sângerare gastrointestinală acută, sângerare urologică sau pulmonară în ultimele trei săptămâni
8) antecedente de diateză hemoragică (inclusiv insuficiență renală și hepatică)
9) peritoneală sau hemodializă
10) modificări ale coagulogramei (PTT mai mult de 40 de secunde, timp de protrombină mai mare de 15 (INR mai mult de 1,7), trombocite mai puțin de 100.000)
11) criză convulsivă ca debutul unui accident vascular cerebral (este necesar un diagnostic diferențial atent)
12) modificări ale nivelului de glucoză din sânge (hipo sau hiperglicemie)

ADMINISTRARE:

Tromboliza neselectivă este cel mai adesea efectuată. Pentru a o efectua după o examinare minimă a pacientului (examinare de către un neurolog, tomografie computerizată pentru a exclude hemoragia), analiza generala sânge cu niveluri de trombocite, biochimia sângelui (nivelul glucozei), coagulograma dacă este posibil). administrare intravenoasă 100 mg de medicament Akilyse: 10 mg se administrează în bolus, restul de 90 mg se administrează intravenos prin picurare în timpul terapiei fizice. soluție 0,9% 400,0 timp de 1 oră.

COMPLICAȚIILE TROMBOLIZEI:

Principalele complicații sunt riscul de sângerare (nazală, gastrointestinală, renală) și riscul de transformare a focarului ischemic în hemoragie la nivelul creierului.

Terapia trombolitică face posibilă asistarea la o îmbunătățire cu adevărat dramatică a stării pacientului, când tulburările neurologice severe dispar literalmente „pe ac”, iar el nu numai că supraviețuiește, ci și se recuperează, ceea ce înainte era aproape imposibil.

Tromboliza locală: în timpul trombolizei locale, medicamentul este injectat direct în locația trombului. Medicamentul este furnizat printr-un cateter, motiv pentru care metoda se numește tromboliza cateterului. Cu toate acestea, această metodă este mai dificil de implementat decât prima și este asociată cu un anumit pericol. În timpul procedurii, medicul monitorizează mișcarea cateterului folosind raze X. Avantajul acestei metode este invazivitatea sa scăzută. Se utilizează chiar dacă pacientul are un număr mare de boli cronice.