Tāpēc ka resnās zarnas aknu leņķis bieži aizver lejupejošo daļu divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera galvu, to mobilizē, pārgriežot peritoneālās saites galvaskausa virzienā līdz aknu leņķim. Pēc tam resnā zarna tiek ievilkta astes virzienā, izmantojot Mikulicz spilventiņu. Kuņģis tiek pārvietots mediāli, izmantojot to pašu spilventiņu.

Ieslēgts žultspūšļa infundibulārā daļa uzlieciet Kelly skavu un pēc tam velciet to galvaskausā un sānis. Serozi, kas aptver porta hepatis, izdala un pēc tam nosaka portāla struktūras (2. att.). Cistiskais kanāls parasti ir viegli atrodams vispirms. Tas ir pārsiets ar zīda ligatūru Nr.2/0. Cistiskā kanāla dubultā nosiešana novērš žultsakmeņu migrāciju caur cistisko kanālu kopējā žultsvadā, kas ir iespējama manipulācijas ar žultspūsli laikā.

Kalo trijstūra sagatavošanaļauj identificēt cistisko artēriju, kas var rasties no kopējās aknu artērijas vai (biežāk) no labās aknu artērijas. Viņu anatomija ir ārkārtīgi mainīga, tāpēc sadalīšana šajā zonā jāveic uzmanīgi, rūpīgi identificējot cistisko kanālu un artēriju visā tā garumā, lai netraumētu patoloģiskas struktūras. Labā aknu artērija bieži pavada cistisko kanālu un/vai žultspūšļa un tikai pēc tam tas noliecas atpakaļ uz aknu parenhīmu. Tāpēc 1-2 cm attālumā to var viegli sajaukt ar cistisko artēriju.

Izdalīt artērijas tas ir nepieciešams, lai būtu skaidri redzama vieta, kur cistiskā artērija nonāk žultspūslī. Cistiskā artērija bieži sasniedz tieši virs cistiskā kanāla, perpendikulārā virzienā. Vēlreiz uzsveram, ka artērija, kas iet paralēli cistiskajam kanālam, visticamāk, ir labā aknu artērija.

Cistiskā kanāla anatomija var arī radīt apjukumu ķirurgam. Cistiskais kanāls parasti aizplūst kopējā žultsvadā, bet tas var aizplūst labajā aknu kanālā vai vienā no diviem segmentālajiem kanāliem labā daiva aknas. Turklāt tas var veidoties ļoti zemu, aiz divpadsmitpirkstu zarnas un pacelties paralēli kopējam žultsvadam porta hepatis, tikai tad novirzoties pa labi uz žultspūšļa pusi.

Šī zona ir jāsagatavo ar visu rūpību, pilnībā, lai tā būtu pārliecināta par savu anatomiju- tikai šajā gadījumā netiks ievainotas svarīgas struktūras pie aknu vārtiem. Ja vietas, kur cistiskais kanāls nonāk kopējā žults ceļā, anatomiskās īpatnības paliek neskaidras, ķirurgam jāpārtrauc preparēšana šajā zonā un jāsāk žultspūšļa mobilizācija no fundusa. Kad žultspūslis ir mobilizēts no gultas uz aknām, cistiskā kanāla reģiona anatomija kļūs skaidra. Dažreiz palīdz agrīna holangiogrāfija, ko veic, ievadot kontrastvielu tieši žultspūslī vai kanālos. Viedokļi joprojām ir pretrunīgi par to, vai holangiogrāfija būtu jāveic katrā holecistektomijā.

Pēc ieviešanas laparoskopiskā holecistektomija, kurā parastā holangiogrāfija ir sarežģītāka un laikietilpīgāka, argumenti tās labā ir kļuvuši mazāk nozīmīgi. Mūsdienās daudzi ķirurgi uzskata, ka holangiogrāfiju vajadzētu veikt tikai atsevišķos gadījumos. Tomēr visi piekrīt, ka gadījumos, kad žultsceļu anatomija ir neskaidra, ir nepieciešama holangiogrāfija.

Pēc cistiskās artērijas anatomija kļūst skaidrs, to pārsien ar trim zīda ligatūrām Nr.2/0 un sakrusto. Mēs vēlreiz vēlamies uzsvērt, ka ir nepieņemami pārsiet un šķērsot šo trauku, ja nav pilnīgas pārliecības, ka tā ir cistiskā artērija. Žultspūšļa dibena mobilizācija un ievilkšana no augšas uz leju pirms cistiskās artērijas sadalīšanas parasti palīdz izprast anatomiju.

Kad cistiskā artērija tiks sadalīts, žultspūslis tiks mobilizēts no savas gultas uz aknām. Man labāk patīk mobilizēt to no augšas uz leju. Serozu iegriež 3-4 mm attālumā no aknām un pēc tam paceļ ar graciozu skavu. Izmantojot elektrisko nazi, serozo membrānu nogriež no augšas uz leju pa visa žultspūšļa apkārtmēru. Pēc tam burbulis tiek noņemts no tā gultnes, izmantojot koagulatoru, asu (šķēres) vai neasu sadalīšanu. Jāatceras, ka mazi patoloģiski kanāli var ieplūst urīnpūslī tieši no aknām. Tie ir jānostiprina un jāsaista vai jāpārsien ar šuvēm.

Ja cistiskā artērija tika pārsiets pirms žultspūšļa mobilizācijas, mobilizācija norit gandrīz bez asinīm. Jebkuru asiņošanu var viegli apturēt ar elektrisko nazi vai argona plazmas koagulatoru.

Pēc pilnīga žultspūšļa mobilizācija no tās gultas anatomija parasti kļūst skaidra, un, ja cistiskā artērija vēl nav sasieta, kļūst iespējama tās nosiešana. Ja ķirurgs vēlas veikt intraoperatīvu holangiogrāfiju, pēc žultspūšļa mobilizācijas ir kārta šai procedūrai.

Lielākā daļa pacientu ar normāli funkcionējošām aknām, ja nav skaidru indikāciju holangiogrāfijai, pēdējā nav nepieciešama. Tomēr dažos gadījumos nevar izvairīties no intraoperatīvas holangiogrāfijas. Ja pacientam anamnēzē ir holangīts vai pankreatīts un žultspūslī tiek konstatēti vairāki mazi akmeņi, daudzi ķirurgi tiecas veikt holangiogrāfiju. Ja kopējais žultsvads ir paplašināts un anamnēzē ir skaidra holedokolitiāze, nepieciešama arī holangiogrāfija.

Pēc Cistiskā kanāla nosiešana netālu no žultspūšļa kakla, distāli no ligatūras uz cistiskā kanāla (apmēram 1 cm no vietas, kur cistiskais kanāls nonāk kopējā žults ceļā), veidojas neliels caurums. Caur caurumu tiek ievietots holangiogrāfijas katetrs un nostiprināts ar zīda ligatūru Nr. 2/0, kas pievilkta ap katetru saturošā kanāla distālo daļu. Pēc adekvātu holangiogrammu iegūšanas holangiokatetru noņem, kanālam pieliek divas skavas un pēc tam sakrusto starp tām.Žultspūslis tiek izņemts no ķirurģiskā lauka.

Cistiskā kanāla celms sasiets ar zīdu Nr.2/0. Daudzi ķirurgi, tāpat kā mēs, turpina izmantot zīdu. Citi uzskata, ka zīda ligatūra var kļūt par žultsakmeņu veidošanās avotu, tāpēc izmanto sintētisku absorbējamu pavedienu. Varat arī izmantot klipus. Pēdējie tiek regulāri izmantoti laparoskopiskā holecistektomijā. Labo ārējo kvadrantu rūpīgi nomazgā ar fizioloģisko šķīdumu, kas satur antibiotikas vai antiseptisku līdzekli (piemēram, ūdens šķīdums hlorheksidīns), veic pēdējo hemostāzi urīnpūšļa gultnē, izmantojot elektrisko nazi vai argona plazmas koagulatoru, un aizver vēdera dobums.

Vairums ķirurgi drenāža nav uzstādīta pēc parastās holecistektomijas. Taču, ja šī operācija veikta akūta holecistīta dēļ vai ja no aknu gultnes notikusi žults noplūde, ir saprātīgi ierīkot slēgtu sūkšanas silikona drenāžu*.

*Ja ir šaubas par iespējamo komplikāciju attīstību (iekaisums ar eksudāciju, žults noplūde, asiņošana, pat kapilārs), nepieciešama ārēja subaknu telpas drenāža.

Daudzos pētījumiem Ir pierādīts, ka pēc holecistektomijas nav nepieciešama drenāža. Vienīgais arguments par labu drenāžas atstāšanai subhepatiskajā telpā ir neparedzama žults noplūde no maza, neuzkrītoša žultsvada žultspūšļa gultnē. Drenāžas caurule ļauj iztikt bez perkutānas drenāžas, ja veidojas žultsvads vai abscess. Lai gan šādu komplikāciju iespējamība ir maza, mūsuprāt, diskomforts no drenāžas caurules ir labāks par subhepatiskā abscesa vai žults peritonīta draudiem pēc akūta holecistīta operācijas vai žults noplūdes no urīnpūšļa gultnes.

Ja 48 stundu laikā nav izdalījumi pa drenāžu, to var izņemt, bieži vien pat dienas stacionārā. Pēc plānveida holecistektomijas operācijas vietas drenāžai praktiski nav nekā slikta.

Žultspūšļa noņemšanas operācija jeb holecistektomija ir bijusi viena no visbiežāk veiktajām vēdera operācijām daudzus gadu desmitus. Kā likums, viņi ir spiesti noņemt žultspūšļus, kas ir tālu progresējuši. Daudz retāk holecistektomija tiek veikta audzēja rakstura slimībām, iedzimtām žultsceļu sistēmas anomālijām utt.

Operācijas veikšanas metodes žultspūšļa noņemšanai

Operāciju zālē laparoskopiskās operācijas laikā. Laparoskopa miniatūra televīzijas kamera pārraida ievērojami palielinātu ķirurģiskā lauka attēlu uz ārēju monitoru.

Ir divas žultspūšļa noņemšanas metodes:

Ideālā gadījumā šīm tehnoloģijām vajadzētu papildināt viena otru, nevis konkurēt, bet diemžēl šī parādība notiek.

Žultspūšļa laparoskopija

Laparoskopiskā holecistektomija ietver ķirurģisku iejaukšanos caur šauriem kanāliem vēdera sienā (0,5-1 cm), izmantojot teleskopisku ierīci, kas aprīkota ar videokameru, gaismu un citām ierīcēm - laparoskopu, kā arī vairākus īpašus instrumentus.

Laiki, kad laparoskopiskajai tehnikai bija jāpierāda savs pārākums pār tradicionālo atvērto holecistektomiju, ir beigušies. Laparoskopija ir veiksmīgi iekarojusi savu pelnīto vietu vēdera dobuma ķirurģijā, kritiska attieksme pret to joprojām ir neatlaidīgu retrogrādu daļa.

Žultspūšļa laparoskopiskās noņemšanas priekšrocības ir acīmredzamas un nenoliedzamas:

• Metodes būtiskākā priekšrocība, uz kuru ir mazāk vērsta, ir slēgtā un apodaktiliskā ķirurģiskā tehnika, kad kontakts ar operētajiem audiem tiek veikts tikai ar instrumentu palīdzību, būtiski samazinot infekciozo komplikāciju risku.
• Ķirurģiskās iejaukšanās zema invazivitāte.
• Īslaicīga hospitalizācija ir 1-2 dienas, dažos gadījumos ir iespējama ambulatorā operācija.
• Ļoti mazi iegriezumi (0,5-1 cm) garantē izcilus kosmētiskos rezultātus.
• Ātra darbspēju atjaunošana - 20 dienu laikā.
• Jāatzīmē vēl viena pozitīva tehnikas īpašība - pacientiem, kuriem ir indikācijas operācijai, ir vieglāk izšķirties par laparoskopisku iejaukšanos, kas samazina progresējošu gadījumu skaitu.

Laparoskopiskā tehnoloģija nestāv uz vietas. Paņēmiens holecistektomijas veikšanai caur trim kanāliem jau ir izstrādāts un tiek veiksmīgi izmantots. Un kosmētiskā mikrolaparoskopija caur īpaši plāniem kanāliem, kuru diametrs ir tikai 2 mm (tikai galvenais laparoskopa kanāls joprojām ir 10 mm), dod ideālu kosmētisku rezultātu - griezumu pēdas var noteikt tikai zem palielināmā stikla.

Laparoskopiskās holecistektomijas trūkumi

Laparoskopiskajai tehnikai līdz ar nenoliedzamām priekšrocībām ir arī specifiski trūkumi, kas dažos gadījumos liek no tās atteikties, izvēloties atvērtu operāciju.

Lai nodrošinātu darba telpu un pietiekamu redzamību laparoskopijas laikā, oglekļa dioksīds tiek ievadīts vēdera dobumā ar noteiktu spiedienu. Šī iemesla dēļ paaugstināts spiediens sistēmiskās asinsrites venozajā sistēmā (tā sauktais centrālais venozais spiediens), kā arī spiediens uz diafragmu pasliktina sirdsdarbības un elpošanas apstākļus. Šī negatīvā ietekme ir nozīmīga tikai nopietnu sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu problēmu klātbūtnē.

Laparoskopiskā tehnoloģija ievērojami ierobežo intraoperatīvās (operācijas laikā) diagnostikas iespējas salīdzinājumā ar atvērto operāciju, kas ķirurgam dod iespēju “visu sajust ar rokām”.

Laparoskopija nav piemērojama neskaidros gadījumos, kad tās izpildes laikā var būt nepieciešams mainīt operācijas plānu atkarībā no konstatētajām patoloģiskām izmaiņām.

Pēdējie divi apstākļi prasa, lai ķirurgam būtu cita filozofija, gatavojoties operācijai. Rūpīga pirmsoperācijas pārbaude un dažu vecu ķirurgu taktikas izlēmīga noraidīšana: “nogriezīsim un skatīsimies” var palīdzēt izvairīties no apmulsuma.

Kontrindikācijas žultspūšļa laparoskopijai

Kontrindikācijas žultspūšļa laparoskopiskai noņemšanai nosaka iepriekš aprakstītās laparoskopijas pazīmes:

• Smags vispārējais stāvoklis.
• Slimības, kas rodas ar smagu sirds un elpošanas mazspēju.
• Slimības audzēja raksturs.
• Obstruktīva dzelte (dzelte, kas attīstījusies mehāniska šķēršļa rezultātā žults aizplūšanai ekstrahepatiskajos kanālos: akmeņi, cicatricial sašaurināšanās, audzējs utt.).
• Paaugstināta asiņošana.
• Izteikti saaugumi vēdera dobuma augšējā stāvā.
• Žultspūšļa sieniņu pārkaļķošanās jeb t.s. "porcelāna" žultspūšļa. Ar šo urīnpūšļa stāvokli tas var priekšlaicīgi sabrukt vēdera dobumā.
• Vēlīna grūtniecība.
• Akūta pankreatīta klātbūtne.
• Peritonīts ir difūzs vēdera dobuma iekaisums.

Jāteic, ka laparoskopiskās tehnoloģijas attīstība un pieaugošā ķirurgu pieredze nepārtraukti samazina kontrindikāciju loku. Tādējādi vēl nesen akūts holecistīts un akmeņu klātbūtne žultsvados tika uzskatīti par absolūtām kontrindikācijām žultspūšļa laparoskopiskai izņemšanai. Tagad šīs kontrindikācijas ir veiksmīgi pārvarētas.

Pirmsoperācijas pārbaude

Pirmsoperācijas pārbaudei, lai izvairītos no neparedzētām grūtībām, kas bieži vien liek laparoskopiju pabeigt ar atvērtu operāciju caur lielu griezumu, ir jābūt pārdomātai un visaptverošai:

Kvalitatīva un visaptveroša izmeklēšana pirms žultspūšļa laparoskopijas ļauj paredzēt iespējamās grūtības un savlaicīgi pieņemt lēmumu par ķirurģiskās iejaukšanās metodi, apjomu un, visbeidzot, iespējamību.

Sagatavošanās žultspūšļa laparoskopijai

Tāpat kā jebkura vēdera operācija, žultspūšļa laparoskopija prasa noteiktu sagatavošanos:

• nedēļu pirms operācijas, konsultējoties ar ārstējošo ārstu, jāpārtrauc zāļu lietošana, kas samazina asins recēšanu (antikoagulanti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, E vitamīns).
• dienā pirms operācijas ēst tikai vieglu pārtiku
• Jūs nevarat ēst vai dzert neko pēc pusnakts pirms operācijas
• Lai attīrītu zarnas iepriekšējā vakarā un no rīta, lietojiet speciālus medikamentus, kā norādījis ārstējošais ķirurgs, vai veiciet attīrošas klizmas
• no rīta pirms operācijas ieejiet dušā, vēlams ar antibakteriālām ziepēm

Atvērta holecistektomija

Atvērto holecistektomiju vai tradicionālo žultspūšļa izņemšanu ar plašu griezumu nevajadzētu uzskatīt par pagātnes reliktu. Neskatoties uz žultspūšļa laparoskopijas iespēju paplašināšanos, atvērtā holecistektomija joprojām ir aktuāla. Tas ir indicēts īpašu laparoskopijas apstākļu klātbūtnē.

Atklāta holecistektomija ir jāpabeidz 3-5% laparoskopisko operāciju, kad rodas neparedzētas grūtības.

Ievērojams skaits atvērto holecistektomiju joprojām tiek veiktas, jo trūkst reālas iespējas veikt žultspūšļa laparoskopisku izņemšanu: trūkst nepieciešamā aprīkojuma konkrētajā slimnīcā, pieredzējis laparoskopists u.c.

Visbeidzot, veicina arī dažu ķirurgu aizspriedumi attiecībā uz laparoskopiju.

Tātad, kas ir labāks: laparoskopija vai atklāta operācija?

	žultspūšļa laparoskopija	atvērta žultspūšļa noņemšana
lasījumi	▪ holelitiāze	▪ akūts un hronisks holecistīts ▪ holelitiāze ▪ audzēja rakstura slimības u.c.
kontrindikācijas	Tā ir	nav kontrindikāciju dzīvībai svarīgām indikācijām
sagatavošanās operācijai		parasti vēdera operācijām
darbības ilgums	30-80 minūtes	30-80 minūtes
aprīkojuma prasības	nepieciešama laparoskopiskā iekārta	nepieciešami parastie ķirurģiskie instrumenti
ķirurga kvalifikācijas prasības	+++	++
anestēzija	anestēzija	anestēzija
griezumu skaits un garums	3-4 griezumi 0,5-1 cm garumā	viens iegriezums 15-20 cm garš
% komplikācijas	1-5%	1-5%
sāpes pēc operācijas	+	+++
šuves	nepacelies	noņemts 6-7 dienās
attīstību pēcoperācijas trūces	-	++
kosmētiskais defekts	-	++
uzturs pēc operācijas	1. dienā jūs varat ēst un dzert	1. dienā var dzert, no 2. dienas var ēst
motora režīms pēc operācijas	1dien var sēsties gultā, 2dien var piecelties un staigāt	3-4 dienā jūs varat piecelties un staigāt
slimnīcas uzturēšanās ilgums	1-2 dienas	10-14 dienas
invaliditāte	līdz 20 dienām	līdz diviem mēnešiem
5 nedēļu laikā	2-2,5 mēnešu laikā
pilnīga atveseļošanās	3-4 mēneši	3,5-4,5 mēneši

Ja akmens atrodas kopējā žults ceļā

Diezgan bieži akmeņi migrē no žultspūšļa uz kopējo žults ceļu. Kad akmens iestrēgst kopējā žults ceļā, var būt pilnīgi vai daļēji traucēta žults aizplūšana no aknām uz zarnām, kas ir iemesls obstruktīva dzelte. Notiek arī asimptomātiska akmens klātbūtne kanālā.

Ideālā gadījumā jums par to būtu jāzina iepriekš. Tomēr ir bijuši un joprojām ir gadījumi, kad kanālā tiek atstāti nediagnosticēti akmeņi. Protams, operācija nenes gaidīto rezultātu, un tikai pēc papildu pārbaudes tiek atklāts patiesais neveiksmes cēlonis. Šādi gadījumi, protams, nenāk par labu ķirurga reputācijai, un tāpēc laba prakse žultspūšļa ķirurģijā ir kopīgā žultsceļa caurlaidības pārbaude holecistektomijas laikā – intraoperatīvā holangiogrāfijā. Šo pārbaudi veic, injicējot radiopagnētisku vielu žultsvados, kam seko radiogrāfija. Holangiogrāfiju praktizē gan atklātas, gan laparoskopiskas holecistektomijas laikā.

Vēl nesen akmens kopējā žults ceļā vai pat šādas aizdomas bija absolūta kontrindikācija žultspūšļa laparoskopiskai izņemšanai. Tagad, pateicoties laparoskopiskās tehnoloģijas pilnveidošanai, ķirurgi arvien biežāk izlemj šādus pacientus operēt ar laparoskopa palīdzību.

Postholecistektomijas sindroms

Postholecistektomijas sindroms ir sindroms, kas attīstās pēc žultspūšļa noņemšanas. IN medicīnas zinātnešim jēdzienam nav vienotas interpretācijas.

Runājot vienkāršā valodā, postholecistektomijas sindroms apvieno tos gadījumus, kad pēc žultspūšļa izņemšanas tas nekļuva labāk, vai kļuva vēl sliktāk. Pēc dažādām aplēsēm postholecistektomijas sindroma sastopamība sasniedz 20-50%. Šādu situāciju iemesli ir dažādi:

• Nediagnosticētas hepatopankreatiskās zonas slimības (hronisks pankreatīts, holangīts, akmeņi un kopējā žultsvada sašaurināšanās, audzēji utt.), peptiska čūlas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas, refluksa ezofagīts, diafragmas trūce, kuras izpausmes kļūdaini tika uzskatītas par hronisku holecistītu.
• Kļūdas operācijā, kad tiek atstāts pārāk garš cistiskā žultsvada paliekas vai pat daļa no žultspūšļa, kurā tas atrod patvērumu iekaisuma process un pat veidojas jauni akmeņi. Notiek arī žults ceļu bojājumi, kas noved pie cicatricial sašaurināšanās.

Labākais veids, kā izvairīties no postholecistektomijas sindroma attīstības, ir rūpīgākā pirmsoperācijas ne tikai žultspūšļa, bet arī citu vēdera dobuma orgānu izmeklēšana, kā arī pilnīga pārliecība par holecistektomijas lietderību un ķirurga spēju to veikt.

Lasi turpinājumu:

Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek veiktas aptuveni 700 000 holecistektomijas. Lielākā daļa no tām tiek veiktas, lai atvieglotu holelitiāzes simptomus, galvenokārt pastāvīgu žults ceļu koliku gadījumā. Operācijas tiek veiktas arī, lai ārstētu komplikācijas (piemēram, akūts holecistīts, pankreatīts) vai kā kombinētas (vienlaicīgas) holecistektomijas, ko veic citu atvērtu vēdera dobuma operāciju laikā. Pašlaik lielākā daļa holecistektomiju tiek veiktas, izmantojot laparoskopiskās metodes (sk.).

Kādas ir indikācijas atklātas holecistektomijas veikšanai?

Indikācijas holecistektomijai, izmantojot atklātu vai laparoskopisku pieeju, parasti ir saistītas ar nepieciešamību atvieglot holelitiāzes simptomus vai ārstēt sarežģītu kaļķakmens holecistīta gaitu.

Visizplatītākās no šīm indikācijām ir:

• žults kolikas
• žults pankreatīts
• holecistīts
• holedokolitiāze

Citas indikācijas holecistektomijai ir žults ceļu diskinēzija, žultspūšļa vēzis un nepieciešamība veikt profilaktisku holecistektomiju dažādu iejaukšanos laikā vēdera dobuma orgānos (šo jautājumu joprojām apspriež daudzi pētnieki). Piemēram, profilaktiska holecistektomija tika ieteikta pacientiem, kuriem vienlaikus tika veikta splenorenālā šunta operācija portāla hipertensijas un sāpju sindroms. Tas ir saistīts ar faktu, ka pēc šāda veida iejaukšanās ir iespējama aknu patoloģijas saasināšanās, tostarp akūta holecistīta attīstība.

Pašlaik ir skaidra tendence pāriet kā izvēles operācija no standarta holecistektomijas uz laparoskopisku. Tomēr dažās klīniskās situācijās joprojām ir nepieciešama tradicionālā atvērtā holecistektomijas metode. Atkarībā no klīniskās situācijas iejaukšanās var sākties laparoskopiski un pēc tam pārvērsta operācijas atklātā versijā.

Atteikties no laparoskopiskās metodes par labu atvērtai operācijai jeb tā sauktajai operācijas pārvēršanai var veikt, ja ir aizdomas par žultspūšļa vēzi vai tas ir vizuāli apstiprināts, holecistobiliāras fistulas klātbūtne, žultsceļu zarnu aizsprostojums un smagos kardiopulmonālās patoloģijas gadījumos (piemēram, sirds mazspēja u.c.), kad nav iespējams pielietot pneimoperitoneumu (gāzes ievadīšanu vēdera dobumā), lai veiktu laparoskopisku holecistektomiju.

Identificējot žultspūšļa vēzis Pirms operācijas vai tās laikā atklātu holecistektomiju drīkst veikt tikai pieredzējis ķirurgs, jo vēža ķirurģijai var būt nepieciešama pieredze un prasmes aknu rezekcijas un hepatobiliāras operācijas jomā.

Atklātas holecistektomijas indikāciju noteikšana žultspūšļa vēža gadījumā joprojām ir aktuāla, jo vairumā gadījumu žultspūšļa vēzis tiek atklāts tieši operācijas laikā, ko bieži veic žultspūšļa polipi.

Atvērta holecistektomija kā iespēja žultspūšļa noņemšanai jāapsver arī pacientiem ar cirozi un asiņošanas traucējumiem, kā arī pacientiem ar. Tas ir saistīts ar faktu, ka pacientiem ar cirozi un asiņošanas traucējumiem asiņošanas iespējamība operācijas laikā ievērojami palielinās, un šādu asiņošanu var būt ārkārtīgi grūti kontrolēt laparoskopiski, un atklāta iejaukšanās šajā gadījumā var būt saprātīgāka. Turklāt pacientiem ar cirozi un portālu hipertensiju bieži ir paplašināta nabas vēna, kas var veicināt nopietnas asiņošanas attīstību pat laparoskopiskās pieejas laikā.

Lai gan vairums ekspertu laparoskopisko holecistektomiju ir atzinuši par drošu operāciju jebkurā grūtniecības trimestrī, atvērto iespēju vislabāk apsvērt trešajā trimestrī, jo gaisa un laparoskopisko portu ievadīšana vēdera dobumā grūtniecības laikā ir saistīta ar tehniskām grūtībām. Retos gadījumos atklāta holecistektomija ir indicēta pacientiem, kuri iepriekš guvuši labā hipohondrija ievainojumus (piemēram, ievainojumi žultspūslī vai citos vēdera dobuma orgānos).

Kā liecina prakse, vairumā gadījumu pāreja uz atvērtu holecistektomiju pēc laparoskopiskas operācijas notiek hemorāģisku komplikāciju vai neskaidras un sarežģītas anatomijas dēļ. Pārejas līmenis no laparoskopiskas holecistektomijas uz atvērtu operāciju svārstās no 1 līdz 30%. Tomēr vidējais reklāmguvumu līmenis ir 10%.

• vecums virs 60 gadiem,
• vīriešu dzimums,
• svars pārsniedz 65 kg,
• akūta holecistīta klātbūtne,
• anamnēzē veikta operācija vēdera dobuma augšējā stāvā,
• augsta glikozilētā hemoglobīna līmeņa klātbūtne,
• nepietiekama ķirurga pieredze.

Licciardello pētījums liecina, ka, lai pārietu uz atvērtu operāciju, jāņem vērā šādi faktori:

• vecs pacients;
• akūts holecistīts;
• pavadošās slimības;
• leikocīti vai septisks stāvoklis;
• paaugstināts aspartātaminotransferāzes, alanīna aminotransferāzes, sārmainās fosfatāzes, gamma-glutamiltranspeptidāzes līmenis, C-reaktīvais proteīns un fibrinogēns.

Kādas ir zināmās kontrindikācijas atklātai holecistektomijai?

Atklātas holecistektomijas veikšanai ir ļoti maz absolūtu kontrindikāciju, tās galvenokārt saistītas ar nopietnu fizioloģisku traucējumu vai dekompensācijas attīstību. sirds un asinsvadu slimības, kurā vispārējā anestēzija ir aizliegta.

Gadījumos, kad holecistektomija nav iespējama, pacienta stāvokļa stabilizēšanai var izmantot dažādas saudzējošas (paliatīvās) iejaukšanās iespējas. Šādas iejaukšanās ietver endoskopisku retrogrādu holangiopankreatogrāfiju (ECCP) vai perkutānu holecistostomiju.

1. att. Žultspūšļa perkutāna drenāža (holecistostomija)

Kādu anestēziju izmanto žultspūšļa noņemšanas operācijas laikā?

Lielākā daļa atvērto holecistektomiju tiek veiktas vispārējā anestēzijā. Tomēr smagā stāvoklī un klātbūtnē absolūtie rādījumi pirms operācijas, kā arī pieredzējuša anesteziologa klātbūtnē operāciju iespējams veikt epidurālā vai spinālā, retāk lokālā anestēzijā.

Kādi instrumenti tiek izmantoti operācijas laikā?

Instrumentu komplekts atvērtai holecistektomijai daudz neatšķiras no standarta komplekta, ko izmanto citām vēdera orgānu operācijām:

• Kelly hemostati, knaibles, adatu turētāji un Kocher knaibles, šķēres, standarta knaibles, skalpelis, skalpeļa turētājs, Kitnera preparāti un elektroķirurģiskie instrumenti
• Balfour spriegotāji, Bookwalter spriegotāji vai citi pašnoturoši spriegotāji, kurus var izmantot atkarībā no ķirurga izvēles
• Šuvju materiālu vai skavas var izmantot, lai ārstētu cistisko kanālu un artēriju atkarībā no ķirurga izvēles un nosacīto struktūru diametra. Atkarībā no pacienta uzbūves var būt nepieciešami gari instrumenti.

Lai uzlabotu vizualizāciju, ķirurgi var izmantot priekšējos lukturus vai citas apgaismes ierīces. Jums var būt nepieciešamas arī vairākas katetru iespējas holangiogrāfijai un žultsvadu drenāžai.

Kā pacients atrodas holecistektomijas laikā?

Pacients tiek novietots uz operāciju galda guļus stāvoklī ar izstieptām rokām. Vēlams, lai operāciju galds būtu funkcionāls un mainītu pozīciju dažādās telpiskās plaknēs.

Kā tiek veikta holecistektomija?

Atvērto holecistektomiju parasti var veikt, izmantojot vienu no šīm pieejām: retrogrādā vai antegrādā.

Tradicionālāka iespēja - retrogrāda ("no augšas uz leju") ekstrakcija žultspūšļa noņemšanai - sākas ar vēderplēves sadalīšanu žultspūšļa dibena zonā un ir vērsta uz Kalota trīsstūra un saišu elementiem. Šī pieeja ļauj precīzi identificēt cistisko kanālu un artērijas, jo tās ir izolētas kopā ar žultspūšļa atdalīšanu no tā gultnes.

Pieaugot ķirurģiskajai pieredzei un zināšanām par laparoskopiskām metodēm, ķirurgi bieži dod priekšroku antegrade tehnikai žultspūšļa noņemšanai. Izmantojot šo paņēmienu, vēderplēves sadalīšana sākas Kalota trīsstūrī, sadalot un sasienot cistisko kanālu un artēriju. Un tad žultspūslis tiek izolēts no aknu gultnes virzienā uz leju.

Kāda pirmsoperācijas sagatavošana ir nepieciešama pirms holecistektomijas?

Kā minēts iepriekš, pacients tiek novietots guļus uz muguras ar izstieptām rokām. Pēc anestēzijas ievadīšanas tiek veikta elpceļu intubācija normālas elpošanas uzturēšanai operācijas laikā, tas ir, tiek veikta plaušu mākslīgā ventilācija. Pacients ir aprīkots ar Foley urīna katetru, lai uzraudzītu šķidruma līdzsvaru un citas ierīces, kas nepieciešamas operācijas atbalstam, un, ja nepieciešams, tiek ievadīti antikoagulanti. Ja nepieciešams, antibiotikas tiek ievadītas atbilstoši indikācijām.

Veicot operāciju, ķirurgs parasti stāv pa kreisi no pacienta, bet ķirurga palīgs – pa labi. Operāciju telpai jābūt aprīkotai arī intraoperatīvās holangiogrāfijas veikšanai.

Kāda piekļuve tiek izmantota žultspūšļa noņemšanai?

Lai izveidotu izcilu pārskatu par žultspūšļa gultni un cistisko kanālu, optimāla ir Kohera pieeja, kas ir slīps iegriezums labajā hipohondrijā paralēli krasta arkai. Kā alternatīvu daži ķirurgi izmanto augšējās viduslīnijas pieeju jeb tā saukto augšējās viduslīnijas laparotomiju, kas nodrošina lielāku piekļuvi un papildu manipulācijas. Parasti tiek veikta augšējā-vidējā laparotomija no xiphoid procesa līdz nabai, un tik plaša piekļuve ļauj veikt jebkādas manipulācijas ar žultspūsli. Paramediju piekļuve tiek izmantota ārkārtīgi reti.

Ādas griezumu veic 1–2 cm pa labi no linea alba, un to veic gar piekrastes arkas malu, 4 cm no tās malas (apmēram 2 pirkstiem šķērsām). Atkarībā no pacienta ķermeņa uzbūves griezumu pagarina līdz 10-20 cm.

Vēdera priekšējie taisnie muskuļi ir jāpreparē visā griezuma garumā, un ir svarīgi atdalīt taisno muskuļu no sānu muskuļiem (ārējie slīpie, iekšējie slīpie un šķērsvirziena vēdera muskuļi), izmantojot elektrokauteri. Pēc tam tiek iegriezti vēdera taisnās zarnas muskuļi un vēderplēve. Pēdējā laikā aktīvi tiek izmantotas mini pieejas, lai ievērotu estētiskās ķirurģijas principus, izņemot žultspūšļus. Lai veiktu operāciju, izmantojot šo piekļuvi, ķirurgi izmanto īpašus ķirurģiskos instrumentus un brūces paplašinošas struktūras.

2. att. Kohera piekļuve un mini piekļuve holecistektomijai

Kā tiek novērtēta subhepatiskās telpas anatomija un apstiprināta patoloģija?

Kad vien iespējams, jāveic rūpīga manuāla un vizuāla pārbaude, lai novērtētu saistītās patoloģijas vai anatomisku anomāliju klātbūtni. Vizualizācijas uzlabošanai iespējams izmantot Balfour vai Bookwalter spriegotājus.

Obligāti jāveic aknu pārbaude un palpācija, šajā gadījumā subdiafragmas telpā var atrast gaisu. Kad aknas ir pārvietotas uz leju, var novērtēt paša žultspūšļa un tā apakšējās virsmas stāvokli. Papildu pārvietošanai uz leju var izmantot paplašinātājus virs aknām un sānis no tām, lai veicinātu orgānu iedarbību. Pēc tam ar spriegotāju rokturu palīdzību divpadsmitpirkstu zarna tiek pārvietota zemāk, kas ļauj piekļūt aknu vārtiem. Nākamais solis ir, lai ķirurgs palpētu žultspūsli, lai noteiktu akmeņu klātbūtni. Porta hepatis un saišu aparāta stāvoklis ar galvenajiem elementiem (choledochus, aknu artērija un portāla vēna) tiek novērtēts ar palpāciju, ievietojot kreiso rādītājpirkstu Vinslovas atverē (vai Vinslova atverē). Izmantojot īkšķis Akmeņu vai audzēju klātbūtnei varat iztaustīt aknu vārtus, jo īpaši kopējo žults ceļu.

3. att. Subhepatiskās telpas anatomija

Kā tiek veikts žultspūšļa noņemšanas posms?

Žultspūšļa kupolu satver ar Kelly skavu un paceļ uz augšu. Adhēzijas savienošana apakšējā virsmažultspūšļa un šķērsvirziena resnās zarnas vai divpadsmitpirkstu zarnas, tiek sadalīti ar elektrokoagulāciju.

Žultspūšļa noņemšanu var veikt divos veidos. Tradicionāli žultspūšļa atbrīvošana atklātā holecistektomijā tiek veikta, izmantojot no augšas uz leju vai retrogrādu tehniku, kurā vispirms tiek mobilizēts fundus un pēc tam žultspūšļa mobilitāte tiek virzīta uz portāla vēnu. Šī metode atšķiras no antegrade dissection tehnikas, kurā sadalīšana sākas ar hepatis portu un turpinās virzienā uz fundusu (kā tas tiek darīts laparoskopiskā holecistektomijā).

Retrogrāda pieeja

Retrogrādā pieejā viscerālo vēderplēvi iegriež 1 cm virs žultspūšļa dibena, pēc tam dibenu satver ar Kellija knaibles un velk atpakaļ, lai to atdalītu no gultas. Pēc tam žultspūslis tiek izolēts no gultas, izmantojot elektrokoagulāciju gar sānu un aizmugurējām sienām, savukārt ķirurģiskā lauka drenāžai papildus tiek izmantots aspirators. Šo izolāciju veic, līdz žultspūšļa kakls tiek atklāts Kalota trīsstūrī, kad tas tiek fiksēts audos tikai caur cistisko kanālu un cistisko artēriju.

Žultspūšļa izņemšana tiek veikta ļoti rūpīgi, izolējot mazos žultsvadus un to rūpīgu sarecēšanu vai nepieciešamības gadījumā nosiešanu un nosiešanu (piemēram, ja tie ir paplašināti portāla hipertensijas dēļ). Nozīmīgas asiņošanas parādīšanās liecina, ka izdalījumi tika veikti pārāk dziļi un prasa rūpīgu hemostāzi. Vienīgais šīs izolācijas metodes trūkums ir kanālā nostiprinātā akmens migrācijas iespēja kopējā žults ceļā (choledochus), kas var prasīt papildu terapeitiskos pasākumus.

4. att. Žultspūšļa izņemšana retrogrādā veidā

Antegrade pieeja

Anterogrādā pieejā ekstrakcija sākotnēji tiek veikta aknu augšdaļā. Šajā gadījumā žultspūšļa dibens paceļas uz augšu. Žultspūšļa kakls tiek mobilizēts sāniski, lai atklātu Kalota trīsstūra elementus. Pēc tam artēriju un cistisko kanālu sasien un sadala, vienmēr saglabājot pareizās anatomiskās attiecības.
Kad cistiskais kanāls un artērija ir sadalīti un pilnībā atdalīti no Vinslova saites elementiem, žultspūslis tiek atdalīts no aizmugures sienas virzienā uz fundusu. Pirms cistiskā kanāla nogriešanas ir skaidri jānošķir vieta, kur cistiskais kanāls nonāk kopējā žults ceļā, un, ja nepieciešams, jānoņem nekustīgie akmeņi. Ja ir aizdomas par akmeņu migrāciju kopējā žultsvadā, intraoperatīvu holangiogrāfiju var veikt caur atdalītā kanāla celmu.

Kā tiek veikta cistiskā kanāla un artērijas mobilizācijas stadija?

Pēc cistiskā kanāla nosiešanas un izolēšanas tos sašuj, un tam izmanto dažādus šuvju materiālus, skavotājus un klipšus.

Cistiskā kanāla celma sasiešanai parasti izmanto neabsorbējošu šuvju materiālu. Tomēr, ja nepieciešams veikt žults-zarnu trakta anastomozi vai pēc holedohotomijas, šis šuvju materiāls nav piemērots augstās litogenitātes pakāpes (veicina akmeņu veidošanos uz šuves) un lielas hroniskas iekaisuma reakcijas attīstības iespējamības dēļ. . Tādēļ šim nolūkam tiek izmantotas šuves, kas uzsūcas ilgtermiņā, vairākus mēnešus pēc operācijas, parasti sastāv no tādiem polimēriem kā poliglaktīns 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) vai polidioksanons (PDS, Ethicon). Bieži izmanto arī metāla (titāna) klipus.

Ja cistiskajam kanālam ir liels diametrs un ap to ir iekaisums, var izmantot mehāniskos skavotājus. Cistisko artēriju var arī sašūt dažādi pavedieni(absorbējams vai neabsorbējams) vai apgriezts, lai gan mehāniskos skavotājus reti izmanto cistiskās artērijas nosiešanai atklātas holecistektomijas laikā.

Kā audi tiek apstrādāti holecistektomijas jomā?

Cistiskā kanāla un artērijas izolēšana tiek veikta, izmantojot neasu Kitnera disektoru. Neasa disektora izmantošana palīdz novērst šo elementu plīsumus un neparedzamu žults noplūdi vai asiņošanu. Žultspūsli apgādājošās artērijas atrodamas no iekšējās un ārpusē no kanāla pulksten 3 un 9 caur šo zonu iziet cistiskās artērijas priekšējie un aizmugurējie zari, tāpēc rūpīga artēriju izolācija šajā zonā ļauj izvairīties no to bojājumiem un išēmijas.
Ļoti piesardzīgi jālieto elektrokoagulatori un citas siltumenerģijas ierīces Kalota trīsstūra zonā. Tos nav ieteicams lietot, strādājot tiešā žultsvadu tuvumā, jo to termiskie bojājumi pēc tam var izraisīt striktūru (sašaurinājumu) veidošanos.

Pēkšņa asiņošana no porta hepatis zonas ir nopietnas briesmas, tāpēc ķirurgi cenšas izvairīties no aklas šuvju vai klipšu ievietošanas šajā zonā, kā arī no koagulatora siltuma. Ja asiņošanu nevar kontrolēt, bieži tiek izmantots Pringle manevrs, kas ietver žņaugu uzlikšanu uz gastroduodenālās saites un īslaicīgu asinsrites bloķēšanu.

Asinsvadu defektu šūšana jāveic skaidri, diferencējot visus gastroduodenālās saites elementus un izmantojot neabsorbējošu šuvju materiālu.

Kādas komplikācijas rodas pēc holecistektomijas?

Neskatoties uz to, ka atklātā holecistektomija ir droša operācija ar zemu mirstības līmeni, tā joprojām rada zināmus riskus. iespējamās komplikācijas. Tradicionāli šīs operācijas komplikāciju biežums ir robežās no 6-21%, lai gan mūsdienu apstākļos šis rādītājs knapi sasniedz 1-3%. Pacientiem ar aknu cirozi un žultspūšļa izņemšanu bērniem laparoskopiskās holecistektomijas izmantošana var ievērojami samazināt komplikāciju biežumu, vienlaikus ievērojami samazinot atveseļošanās periodu.

Asiņošana un infekcija

Jebkuras ķirurģiskas procedūras neatņemama sastāvdaļa ir asiņošanas un infekcijas risks. Potenciālie asiņošanas avoti parasti ir aknu gultne, aknu artērija un tās atzari, kā arī porta hepatis. Lielākā daļa asiņošanas avotu tiek identificēti un likvidēti intraoperatīvi. Tomēr dažreiz pēcoperācijas asiņošana var izraisīt ievērojamu asins zudumu vēdera dobumā.

Infekcijas komplikācijas var būt no brūču un mīksto audu infekcijām līdz intraabdominālam abscesam. Infekcijas risku var samazināt, rūpīgi ievērojot aseptikas principus, kā arī novēršot žults noplūdi vēdera dobumā. Ja ir ievērojama žults noplūde vai akmens migrācija vēdera dobumā, tad tiek veikta rūpīga šīs zonas pārbaude un sanitārija. Tas samazina intraabdominālās infekcijas attīstības risku. Visi akmeņi ir jānoņem, lai novērstu turpmāku abscesa veidošanos.

5. att. Intraoperatīvā holangiogrāfija

Komplikācijas no žults ceļu

Visbiežāk sastopamās žults ceļu komplikācijas ir žults noplūde (žults noplūde) vai traumatisks žults ceļu bojājums. Žults noplūde iespējama klipšu atteices un saišu izslīdēšanas no cistiskā kanāla rezultātā, kā arī ar žultsvadu ievainojumiem vai, visbiežāk, šķērsojot Luschka vadus. Luschka kanāli ir nepietiekami attīstīti epitēlija ejas (mazie kanāli) starp žultspūsli un žultsvadiem. Žults noplūdi var pavadīt pastāvīgas sāpes vēderā, slikta dūša un vemšana. Tajā pašā laikā bieži palielinās aknu darbības testi. Lai apstiprinātu šo komplikāciju, parasti tiek veikta endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP), kas ļauj precīzi noteikt noplūdes vietu, kā arī laikus veikt endoskopisko korekciju.

Varbūt visproblemātiskākā komplikācija pēc atklātas holecistektomijas ir kopējā žultsvada (choledochus) bojājums. Lai gan šī ir vispazīstamākā komplikācija, kas rodas pēc standarta žultspūšļa izņemšanas, traumu biežums laparoskopiskās holecistektomijas laikā ir 2 reizes lielāks. Ja žultsvada ievainojums tiek atklāts intraoperatīvi (operācijas laikā), lai novērstu šo komplikāciju, labāk ir sazināties ar ķirurgu ar lielu pieredzi hepatobiliāru patoloģiju ārstēšanā, īpaši ar žultsvada traumu. Ja tas nav iespējams, labāk ir apsvērt pacienta pārvietošanu uz terciārās aprūpes centru. medicīniskā aprūpe. Bieži aizkavēšanās ar žultsvada bojājumu diagnosticēšanu var ilgt vairākas nedēļas vai pat mēnešus pēc sākotnējās operācijas. Kā minēts iepriekš, šie pacienti jānosūta pie pieredzējuša ķirurga, lai pareizi novērtētu vadību un noteiktu galīgo ārstēšanu.

Indikācijas: hronisks recidivējošais holecistīts ilgstošas ​​neveiksmīgas konservatīvas ārstēšanas gadījumā.

Steidzamas indikācijas ir gangrēna, celulīts, perforācija un žultspūšļa vēzis.

Holecistektomijas pieejas

Holecistektomijas pieejas var iedalīt vertikālā, slīpā un leņķiskā.

Vēdera priekšējās sienas vertikālie griezumi ietver: augšējo vidējo, pararektālo un transrektālo.

Starp slīpajiem iegriezumiem var atšķirt Kohera, Kurvuāzjē, Fjodorova u.c. pieejas.

Kohera sadaļa sākt no viduslīnijas un veikt 3–4 cm zem krasta arkas un paralēli tai; tā garums ir 15-20 cm.

Courvoisier sadaļa- Šis ir lokveida iegriezums, kas tiek veikts zem labās piekrastes arkas un paralēli tai ar izliekumu uz leju. Gandrīz identisks Kohera griezumam.

Fjodorova griezums sāciet no xiphoid procesa un vispirms veiciet uz leju pa viduslīniju 3–4 cm un pēc tam paralēli labajai piekrastes arkai; tā garums ir 15-20 cm.

No leņķisko griezumu apakšgrupas tos izmanto visbiežāk Rio Branco sadaļa, kas tiek veikta pa viduslīniju 2–3 cm zem xiphoid procesa uz leju un, nesasniedzot nabu par 2 šķērspirkstiem, tiek pagriezta pa labi un līdz X ribas galam.

Ir divas holecistektomijas metodes:

1) holecistektomija no dzemdes kakla;

2) holecistektomija no fundusa.

Izmantojot abas metodes, vissvarīgākais operācijas punkts ir cistiskās artērijas un cistiskā kanāla izolēšana un nosiešana hepatoduodenālās saites rajonā. Šis punkts ir saistīts ar aknu artērijas vai tās zaru, kā arī portāla vēnas bojājumu risku. Artērijas nejauša vai piespiedu nosiešana izraisa aknu nekrozi, un, traumējot vārtu vēnu, rodas grūti apturama asiņošana. Pirms žultspūšļa izņemšanas ķirurģiskais lauks jāizolē ar 3 marles salvetēm: vienu uzliek uz divpadsmitpirkstu zarnas un šķērsām. resnās zarnas, 2. - starp aknām un nieres augšējo polu līdz Vinslovas atverēm, 3. - uz vēdera.

Žultspūšļa izņemšana no dzemdes kakla

Pavelkot aknas uz augšu un 12- divpadsmitpirkstu zarnas uz leju, gar hepatoduodenālās saites labo malu, rūpīgi nogriež priekšējo peritoneālo slāni. Pārgriežot audus, tiek atklāts kopējais žultsvads un vieta, kur tajā ieplūst cistiskais kanāls. Uz izolētā cistiskā kanāla tiek uzlikta zīda ligatūra, un kanāla perifērijā, tuvāk urīnpūšļa kaklam, tiek uzlikta izliekta Billroth skava. Lai nesabojātu kopējā žultsvada sieniņu, ligatūru uzliek 1,5 cm attālumā no kanālu saplūšanas vietas; atstājot ilgāk

celms ir nevēlams, jo tas vēlāk var izraisīt maisiņam līdzīga izplešanās veidošanos (“viltus žultspūslis”) ar akmeņu veidošanos. Tad kanāls tiek šķērsots, un celms tiek kauterizēts un pārklāts ar marli. Brūces augšējā stūrī tiek konstatēta cistiskā artērija, to rūpīgi pārsien ar 2 zīda ligatūrām un šķērso. Tad viņi sāk izolēt žultspūsli. Iegriezums uz hepatoduodenālās saites priekšējās virsmas tiek turpināts uz urīnpūšļa sienas 2 daļēji ovālu veidā, kas atrodas netālu no žultspūšļa ass un iekļūst tā spraugā. Pēc tam to var viegli noņemt no gultas ar neasiem līdzekļiem. Pēc urīnpūšļa noņemšanas vēderplēves slāņi tiek uzšūti virs žultspūšļa pamatnes ar nepārtrauktu vai pārtrauktu ketguta šuvi, turpinot hepatoduodenālās saites iegriezumu. Tādējādi urīnpūšļa pamatne un kanāla celms tiek peritoneizēts. Noņem izolācijas salvetes un uz celma uzliek 2–3 marles tamponus, katrs 3 cm platumā; tie tiek nogādāti brūces apakšā, bet nesasniedzot hepatoduodenālo saiti; caur iztukšoto brūci izņem marles tamponus. Tie tiek noņemti, pakāpeniski velkot, sākot no 9.-11. dienai. Vēdera siena ir sašūta slāņos: ar nepārtrauktu ketguta šuvi - vēderplēvi, ar pārtrauktu zīda šuvi - krustotie muskuļi un taisnā vēdera muskuļa maksts sienas.

Žultspūšļa noņemšana no fundusa veic apgrieztā secībā: vispirms tiek izolēts žultspūslis, un pēc tam tiek veiktas cistiskās artērijas un kanāla izolācijas un nosiešanas metodes. Lai to izdarītu, izolētais burbulis tiek atvilkts atpakaļ; tad izolētā cistiskā artērija būs redzama Kalota trīsstūra augšējā labajā stūrī, tā ir izolēta un šķērsota starp 2 ligatūrām iepriekš aprakstītajā veidā. Pēc tam cistisko kanālu izolē, sasien un sadala. Turpmākā operācijas gaita ir tāda pati kā, izolējot burbuli no dzemdes kakla. Mazāk ieteicams izolēt burbuļu no apakšas, jo šajā gadījumā mazie akmeņi no burbuļa dobuma tiek viegli iemesti kanālos.

Iespējamās komplikācijas:

1. Asiņošana no artērijas celma, kad ligatūra paslīd.

2. Aknu artērijas priekšējā labā zara bojājums. Kalota trīsstūra augšējo robežu bieži veido divas artērijas - labās aknu un cistiskās. Šajā gadījumā rodas aknu labās daivas nekroze.

3. Aknu artērijas priekšējā labā zara bojājums. 12% gadījumu labā aknu artērija atrodas aknu kanāla priekšā, dažreiz tā šķērso cistisko un aknu kanālu krustojumu no kreisās puses uz labo. Ja Ka-lo trīsstūris tiek atklāts asi, artērija var tikt bojāta.

4. Portāla vēnas bojājumi. 24% gadījumu novēro portāla vēnas nobīdi pa labi no kopējā aknu kanāla hepatoduodenālās saites augšējā pusē. Akūta žultspūšļa kakla un cistiskā kanāla atbrīvošanās, kas šajā gadījumā atrodas uz portāla vēnas priekšējās virsmas, ir saistīta ar pēdējās bojājumiem. Ir ļoti grūti apturēt asiņošanu.

5. Pārāk gara celma (vairāk nekā 1,5 cm) atstāšana noved pie “viltus” žultspūšļa veidošanās ar sekojošu akmeņu veidošanos.

6. Atstājot pārāk īsu celmu (mazāk par 0,5 cm), tiek traucēta žults plūsma kopējā žultsvadā, jo tajā var veidoties striktūras.

7. Pārvietojoties “no apakšas”, akmeņus var iegrūst apakšējos kanālos.

Kalota trīsstūris:

a) cistiskais kanāls (pa kreisi);

b) vispārīgi aknu kanāls(labajā pusē);

c) cistiskā artērija (augšējā).

Ir līdzības un atšķirības operāciju veikšanā, kā arī atveseļošanās procesā pēc tām.

Kāpēc tiek veikta holecistektomija - vai ir nepieciešama operācija, un kāpēc?

Tāpat kā visi orgāni, arī žultspūslis cilvēka organismā veic īpašu funkciju, kas paredzēta tieši tam. Veselā stāvoklī tam ir svarīga loma gremošanas procesā. Kad pārtika pārvietojas pa gremošanas traktu un nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, žultspūslis saraujas. Žults, ko tā ražo, nonāk zarnās apmēram 50 ml apjomā un palīdz normālai pārtikas sagremošanai.

Ja rodas patoloģiskas izmaiņas žultspūslī, tas sāk radīt problēmas cilvēka ķermenim, nevis labumu!

Slims žultspūšļa cēlonis ir:

• biežas, dažreiz pastāvīgas sāpes;
• visu ķermeņa žults ceļu funkciju traucējumi; negatīvi ietekmē normālu aizkuņģa dziedzera darbību;
• rada hronisku infekcijas rezervuāru iekšējos orgānos.

Šajā gadījumā, lai izārstētu ķermeni no radušās patoloģijas, ķirurģiska iejaukšanās kļūst vitāli svarīga!

Statistika liecina, ka no simts procentiem pacientu, kuriem tika veikta šāda operācija, gandrīz 95 ​​procentiem pacientu pēc žultspūšļa izņemšanas pazuda visi sāpīgie simptomi.

Kopš Langenbuha 1882. gadā veica pirmo žultspūšļa izņemšanu, tā vienmēr ir bijusi vissvarīgākā metode cilvēku izārstēšanai no šī orgāna slimībām.

Šeit ir daži skaitļi un fakti, kas parāda pastāvīga izaugsmešīs slimības pasaulē:

• Eiropas kontinenta valstīs aptuveni 12 procentiem cilvēku ir holelitiāze;
• Āzijas valstīs šis procents ir četri;
• Amerikas Savienotajās Valstīs 20 miljoni amerikāņu cieš no žultsakmeņiem;
• Amerikāņu ķirurgi katru gadu veic žultspūšļa izņemšanu vairāk nekā 600 tūkstošiem pacientu.

Absolūtās un relatīvās indikācijas: kad nepieciešama operācija?

Attiecībā uz jebkuru ķirurģisku iejaukšanos ir gan absolūtas, gan relatīvas norādes uz žultspūšļa noņemšanas operāciju.

• akūts holecistīts holelitiāzes dēļ;
• neatrisināms konservatīva ārstēšana hronisks holecistīts un tā saasināšanās;
• nefunkcionējošs žultspūslis;
• simptomātiska vai asimptomātiska žultsakmeņu slimība, tas ir, akmeņu klātbūtne žultsvados;
• žultspūšļa gangrēna attīstība;
• zarnu aizsprostojums, ko izraisa žultsakmeņu klātbūtne.

Relatīvā indikācija žultspūšļa izņemšanai ir noteikta hroniska kaļķakmens holecistīta diagnoze, ja tā simptomus izraisa akmeņu veidošanās žultspūslī.

Ir svarīgi izslēgt slimības, ko pavada līdzīgi simptomi!

Šādas slimības ietver:

• hronisks pankreatīts;
• kairinātu zarnu sindroms;
• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla;
• urīnceļu slimība.

Šīs patoloģijas gadījumā tiek veiktas šādas operācijas:

Atvērtās holecistektomijas operācijas gaita

Atvērtā operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Tas attiecas uz lielāko daļu pacientu, kas cieš no holelitiāzes. Veikts saskaņā ar dzīvībai svarīgām indikācijām.

Operācijas gaitu var raksturot šādi:

1. Operācijas laikā ķirurgs veic 15 līdz 30 centimetrus garu iegriezumu gar vēdera viduslīniju no nabas līdz krūšu kaulam vai zem labās piekrastes velves.
2. Pateicoties tam, žultspūslis kļūst pieejams. Ārsts to atdala no taukaudiem un saaugumiem un sasien ar ķirurģisko diegu.
3. Tajā pašā laikā žultsvadi un asinsvadi, kas tai tuvojas, tiek sastiprināti ar metāla spailēm.
4. Ķirurgs atdala žultspūsli no aknām un izņem no pacienta ķermeņa.
5. Asiņošana no aknām tiek apturēta, izmantojot ketgutu, lāzeru un ultraskaņu.
6. Ķirurģiskā brūce ir sašūta ar šuvju materiālu.

Visi žultspūšļa noņemšanas operācijas posmi ilgst no pusstundas līdz pusotrai stundai.

Pēc operācijas jums stingri jāievēro visi medicīniskie ieteikumi!

Tas palīdzēs novērst iespējamās komplikācijas:

• asiņošana no trokāra brūces;
• asiņošana no apgrieztās cistiskās artērijas;
• atvērta asins plūsma no aknu gultas;
• kopējā žultsvada bojājums;
• aknu artērijas krustojums vai bojājums;
• žults noplūde no aknu gultnes;
• žults noplūde no žultsvadiem.

Laparoskopiskās holecistektomijas priekšrocības – video, operācijas tehnika, iespējamās komplikācijas

Operācijai ar laparoskopisku pieeju ir nepieciešamas šādas indikācijas:

• akūts holecistīts;
• žultspūšļa polipoze;
• hronisks kaļķakmens holecistīts;
• žultspūšļa holesteroze.

Laparoskopija būtiski atšķiras no atklātās operācijas ar to, ka netiek veikts vēdera audu griezums. To veic tikai vispārējā anestēzijā.

Soli pa solim laparoskopiskās operācijas tehnika šajā gadījumā ir šāda:

1. Nabas zonā un virs tās tiek veiktas 3 vai 4 dažāda izmēra punkcijas. Divu no tiem diametrs ir 10 mm, divi ir ļoti mazi, ar diametru 5 mm. Punkcija tiek veikta, izmantojot trokārus.
2. Caur vienu trokāra cauruli vēderplēves dobumā ievieto videokameru, kas savienota ar laparoskopu. Tas ļauj monitora ekrānā pārraudzīt darbības gaitu.
3. Caur atlikušajiem trokāriem ķirurgs ievieto šķēres, skavas un instrumentu klipšu uzlikšanai.
4. Skavas titāna klipu veidā tiek uzliktas uz asinsvadiem un žultsvadiem, kas savienoti ar urīnpūsli.
5. Žultspūšļa tiek atvienota no aknām un izņemta no vēdera dobuma caur vienu no trokāriem. Ja burbuļa diametrs ir lielāks par trokāra caurules diametru, vispirms no tā tiek izņemti akmeņi. Urīnpūslis, kura apjoms ir samazinājies, tiek izņemts no pacienta ķermeņa.
6. Asiņošanu no aknām novērš, izmantojot ultraskaņu, lāzeru vai koagulāciju.
7. Ķirurgs šuj lielas, 10 mm, trokāru brūces ar šķīstošiem pavedieniem. Šādām šuvēm nav nepieciešama turpmāka apstrāde.
8. Mazie, 5 mm, trokāru caurumi ir aizzīmogoti ar līmlenti.

Kad tiek veikta laparoskopija, operācijas gaitu monitora ekrānā uzrauga ārsti. Tiek uzņemts arī video, kuru vajadzības gadījumā vienmēr varat noskatīties vēlāk. Skaidrības labad tiek uzņemta arī operācijas fotogrāfija ar svarīgākajiem momentiem.

Piecos procentos gadījumu šīs patoloģijas endoskopiskās operācijas nav iespējams veikt.

• ar patoloģisku žults ceļu struktūru;
• akūtā iekaisuma procesā;
• adhēziju klātbūtnē.

Laparoskopijai ir vairākas priekšrocības:

• pēcoperācijas sāpes ir ārkārtīgi reti, biežāk to vispār nav;
• Pēcoperācijas rētas praktiski nav;
• operācija ir maz traumējoša pacientam;
• ievērojami mazāks infekcijas komplikāciju risks;
• operācijas laikā pacientam ir ļoti mazs asins zudums nekā atklātas operācijas laikā;
• īss personas uzturēšanās laiks slimnīcā.

Atkopšanas līdzekļi

Pacientam ir nepieciešams laiks, lai atgūtu pēc operācijas. Rehabilitācija pēc atklātas operācijas ilgst ilgāk nekā laparoskopiskās operācijas laikā.

Pēc tradicionālās operācijas šuves tiek noņemtas sestajā vai astotajā dienā. Operētais pacients tiek izrakstīts no slimnīcas atkarībā no viņa stāvokļa pēc desmit dienām vai divām nedēļām. Šajā gadījumā vispārējās darbaspējas tiek atjaunotas diezgan ilgu laiku - no viena līdz diviem mēnešiem.

Pēc laparoskopiskās operācijas parasti nav nepieciešams noņemt šuves. Pacients tiek izrakstīts no slimnīcas otrajā vai ceturtajā dienā. Normāls darba mūžs tiek atjaunots pēc divām vai trim nedēļām.

Pēc operācijas jums ir nepieciešams:

• ievērot ārstu ieteikto diētu;
• uzturēt vispārēju režīmu, kas ir ērts ķermenim;
• vadīt masāžas kursus;
• izmantojiet drošus choleretic līdzekļus.

Ja organismā nav žultspūšļa, ir nepieciešams regulāri, četras piecas reizes dienā, izņemt žulti no organisma! Šis process ir saistīts ar ēšanu. Tāpēc jums ir nepieciešams ēst ne mazāk kā piecas reizes dienā.

Tad cilvēka organisms ātri pielāgosies jaunajam stāvoklim, un operētais varēs dzīvot normālu vesela cilvēka dzīvi.

Izmantojot vai pārdrukājot materiālu, ir nepieciešama aktīva saite uz vietni!

Operācija holecistektomija: komplikācijas, sāpes un pacienta stāvoklis pēc žultspūšļa noņemšanas

Žultspūšļa iekaisuma gadījumā tiek veikta operācija - laparoskopiska holecistektomija. Šāda veida operācija tiek veikta, lai noņemtu bumbierveida orgānu, ko sauc par žultspūsli.

Tās tilpums ir ne vairāk kā 80 ml, un tā galvenā funkcija ir nodrošināt normālu gremošanu. Tas darbojas kā rezervuārs, kas uzglabā žulti. Kā aktīvāks cilvēksēd, jo vairāk strādā aknas, uzņemot lielāko daļu enzīmu. Sākotnējās slimības pazīmes var neparādīties vispār.

Kas ir holecistektomija?

Slimība kuņģa-zarnu trakta var izraisīt vai nu vajadzīgā žults daudzuma trūkums, vai arī tā pārpalikums. Tas viss negatīvi ietekmē aizkuņģa dziedzeri. Endoskopiskā holecistektomija tiek veikta, ja:

un nozīmē nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās.

Operācijas laikā tiek izmantots:

Pirms operācijas ārsts veic obligātu CT un ultraskaņu, kas sniegs visus nepieciešamos datus, kas ķirurgam būs nepieciešami operācijas veikšanai. Var izrakstīt arī holangiogrāfiju. Līdzīgi pētījumi tiek veiktas vairākos posmos, un pati ķirurģiskā iejaukšanās jāveic tikai augsti kvalificētam ķirurgam un gastroenterologam, kuri neatkarīgi nosaka nepieciešamo slimības klasifikāciju.

Jebkurai holelitiāzes formai tiek nozīmēta tradicionālā holecistektomija. Endotraheālo anestēziju izmanto kā anestēziju. Operācijas laikā kļūst iespējams pārbaudīt retroperitoneālo telpu un šī dobuma orgānus. Ir iespējamas arī vienlaicīgas ķirurģiskas iejaukšanās, ja tiek atklātas papildu:

Pacientam šī ir drošākā problēmas risināšanas metode.

Galvenie holecistektomijas trūkumi

• ilgstoša invaliditāte pēcoperācijas rehabilitācijas dēļ, kuras laikā jebkāds stress ir aizliegts;
• rēta paliks neatkarīgi no izmantotās šuvju tehnikas;
• priekšējais ievainojums vēdera siena, kas var izraisīt vairākas komplikācijas un trūces veidošanos;
• Operācijas laikā tiek gūta vidēji smaga trauma, kas var izraisīt fizisko aktivitāšu ierobežojumu, elpošanas funkcijas traucējumus un zarnu parēzi.

Video laparoskopiskās holecistektomijas laikā tiek noņemts tikai žultspūslis. Sākotnējās sāpes, testi un citi rādītāji nedrīkst atšķirties no tiem, kuriem ir paredzēta tradicionālā holecistektomija.

Kontrindikācijas operācijai

1. Iepriekšējās operācijas tajā pašā vēdera dobuma daļā.
2. Dzelte.
3. Problēmas ar sirdi vai plaušām.
4. Pankreatīts.
5. Pēdējās pakāpes aptaukošanās.
6. Traucēta asins recēšana.
7. Peritonīts.
8. Pēdējie grūtniecības posmi.
9. Drudzis piecas dienas.
10. Sirds sāpes zem ribām.

Bet visas šīs norādes ir vairāk nekā relatīvas. Jaunu ķirurģisko metožu rašanās un jaunākās medicīniskais aprīkojums, palīdzēs samazināt risku līdz minimumam, tādējādi samazinot iepriekš minēto sarakstu līdz minimumam. Subjektīvajam faktoram vienmēr būs būtiska nozīme, jo daudz kas joprojām ir atkarīgs tikai no paša ķirurga viedokļa un pieredzes.

Holecistektomijas indikācijas, cēloņi un simptomi

Ja topošajam pacientam ir tādi simptomi kā:

Ārsts var diagnosticēt žultsakmeņu slimību. Jums nevajadzētu pašārstēties, jo joprojām pastāv vairākas slimības, kurām nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās. Lielākā daļa ārstu iesaka izņemt pat asimptomātiskus akmeņus, jo tie var izraisīt nopietnas sekas. Dažas komplikācijas var rasties bez klīniskām izpausmēm, piemēram:

Iemesli laparoskopiskās holecistektomijas veikšanai:

1. Akūta holecistīta klātbūtne. Pēc operācijas tiek novērotas klīniskās izpausmesžults noplūde pēc LCE, kuras izvadīšana var notikt ārēji, caur drenētu atveri.
2. Holedokolitiāze. Ir vērts uzskatīt, ka notekas tiek atstātas ļoti ilgu laiku.
3. Asimptomātiska žultsakmeņu slimību gaita.
4. Kad ir bloķēti žultsvadi.
5. Akūta iekaisuma klātbūtne.
6. Vairāku holelitiāzes simptomu klātbūtne.
7. Ar žultspūšļa perforāciju.
8. Polipu klātbūtne žultspūslī.
9. Holesteroze.
10. Kalcinoze.

Žultspūslis ietekmē visa ķermeņa darbību, un infekcijas gadījumā tas pārvēršas par rezervuāru tā uzglabāšanai un tālākai izplatībai. Ja tiek traucētas žultspūšļa un aizkuņģa dziedzera funkcijas, pacients sāk uztraukties raksturīgie simptomi un sāpes.

Holecistektomija: sagatavošana, operācijas gaita

Kad parādās pirmās sāpju sajūtas, jārīkojas ļoti ātri. Lai veiktu vispilnīgāko diagnozi un noteiktu operācijas metodi, pacientam tiek nozīmēta plānota visaptveroša diagnoze. Šāda sagatavošana tiek veikta, lai izvairītos no iespējamām komplikācijām pēcoperācijas periodā.

Sagatavošanās laparoskopiskai holecistektomijai

Šim nolūkam tiek veiktas šādas darbības:

• elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu(Doplerogrāfija, EKG, plaušu rentgens);
• Datortomogrāfija;
• aizkuņģa dziedzera un aknu izmeklēšana;
• tomogrāfija un intraoperatīvā MRI;
• Aknu, aizkuņģa dziedzera un žultspūšļa ultraskaņa.

Pirmsoperācijas diagnostika

Šāda pirmsoperācijas diagnostika ļaus noskaidrot vispārējo ķermeņa un tā atsevišķu orgānu stāvokli. Pēc nepieciešamās informācijas saņemšanas jums būs jāievēro šādas prasības:

• pirmsoperācijas procedūras attiecībā uz personīgo higiēnu tiek veiktas tikai ar antibakteriālas želejas vai ziepju palīdzību;
• operācijas priekšvakarā zarnas tiek attīrītas ar palīglīdzekļa palīdzību zāles vai klizmas aizcietējuma gadījumā un, lai izvairītos no caurejas;
• pārtrauciet dzert ūdeni 12 stundas pirms operācijas;
• pārtrauciet to lietot 48 stundas pirms holecistektomijas zāles un dažādi pārtikas piedevas kas var ietekmēt asins recēšanu.

Operācijas gaita

• Operācijas laikā tiek veikts iegriezums vēdera dobumā.
• Žultspūslis tiek pārvietots un pēc tam pārvietots prom no aknām, izmantojot īpašas knaibles.
• Ja tā apakšā tiek atrasti akmeņi, dibens atveras un tiek aspirēta žults.
• Lieli akmeņi, tāpat kā mazāki, tiek sasmalcināti dažādos veidos.
• Pēc dezuflācijas veikšanas trokāri tiek noņemti.
• Griezumu noslēdz ar vienu dūrienu.

Stāvoklis pēc holecistektomijas: sāpes, uzturs, komplikācijas

Pēc vēdera ķirurģija Lai ātri atveseļotos, ir jāievēro vairāki pasākumi. 54 dienas ārsti uzliek pacientiem pienākumu:

• veikt ikdienas pastaigas, vismaz pusstundu dienā;
• samazināt patērētā šķidruma daudzumu līdz pusotram litram dienā;
• ēst tikai diētiskus pārtikas produktus, kas ir tvaicēti;
• samazināšana fiziskā aktivitāte, ieskaitot celšanas konteinerus, kuru svars pārsniedz četrus kilogramus.

Ārstēšana pēc žultspūšļa holecistektomijas

Ārstēšana pēc žultspūšļa holecistektomijas jāveic visaptveroši un ārstējošā ārsta uzraudzībā. Laparoskopija vai drīzāk tās pēcoperācijas periods ir daudzkārt vieglāks nekā pēc laparotomijas. Gandrīz pilnīga sāpju neesamība ļauj samazināt pretsāpju līdzekļu lietošanu.

Dažas stundas pēc operācijas pacients var pārvietoties patstāvīgi, bet pēc četrām dienām viņu var droši izrakstīt. Atkarībā no ikdienas stresa atveseļošanās var ilgt no 2 līdz 6 nedēļām. Stāvoklis un atveseļošanās pēc holecistektomijas ICD-10 neļaus jums sākt strādāt pēc iespējas ātrāk.

Kā tiek noņemts žultspūslis?

• aktīva un veselīga dzīvesveida saglabāšana;
• pilnībā likvidēt visus sliktos ieradumus, tostarp alkoholu;
• Jums regulāri jāveic testi, lai noteiktu bilirubīna veidošanās līmeni.

Iespējamās komplikācijas

Tāpat kā jebkura cita operācija, holecistektomija var izraisīt vairākas komplikācijas. Postholecistektomijas sindromu var pavadīt:

• kustību traucējumi;
• divpadsmitpirkstu zarnas motora funkcija.

Savlaicīga diagnostika un šādu gadījumu biežums lielā mērā ir atkarīgs no ķirurga.

Papildu iespējamās komplikācijas:

1. Orgānu un kanālu asiņošana, kas atrodas netālu no žultspūšļa.
2. Hepaticocholedochus bojājumi.
3. Zarnu un kuņģa perforācija.
4. Bojājumi vēdera dobumā esošajiem traukiem, kas ir jāpāršuj.

Jums nevajadzētu mēģināt ietaupīt uz savu veselību, izvēloties ķirurgu, pamatojoties uz viņa pakalpojumu izmaksām. Vairums negatīvas sekas rodas ārstu vainas dēļ, kuri operācijas laikā pieļāvuši kļūdas.

Diēta holecistektomijai: ēdienkarte, ko drīkst un ko nedrīkst ēst pēc operācijas

Jebkura operācija kaitē mūsu ķermenim neatkarīgi no tās sarežģītības pakāpes. Sākumā šuves var sāpēt. Sākumā mēs iesakām:

• cik vien iespējams ierobežot iespējamās fiziskās aktivitātes;
• pāriet uz pareizu, līdzsvarotāku uzturu;
• pirmajās stundās pēc operācijas ir aizliegts uzņemt šķidrumu vai jebkuru pārtiku;
• Jūs varat apsēsties tikai pēc 12 stundām;
• Pirmās 6 stundas lūpas ieteicams eļļot tikai ar ledus gabaliņu vai samitrinātu vati;
• pēc dienas jūs varat dzert ne vairāk kā litru ūdens dienā;
• jāsāk kustēties, turot pastāvīgu drošības tīklu;
• trešajā dienā jūs varat sākt dzert kefīru vai zāļu kompotu bez cukura;
• viens patērētā šķidruma tilpums nedrīkst pārsniegt 100 ml, bet kopējo tilpumu var palielināt līdz pusotram litram;
• vairāk barojošu pārtiku (kartupeļu biezeni, želejas un svaigas sulas) var lietot tikai piektajā dienā pēc operācijas;
• pirmā cietā ēdiena maltīte notiek tikai sestajā dienā krekeru vai novecojušas maizes veidā;
• pēc nedēļas jūs varat iekļaut savā uzturā diētiskus ēdienus, kas tiek tvaicēti, bet tikai biezenī;
• desmitajā dienā ir atļauts ēst nevis biezeni, bet tikai diētisku pārtiku;
• Sākumā cilvēkam var rasties caureja, jo piespiedu kārtā atsakās no smagas un rupjas pārtikas.

Vispārīgi secinājumi

Viens no standarta operāciju veidiem ir viena porta laparoskopiskā holecistektomija. Tas ir paredzēts tādu slimību ārstēšanai kā:

• holecistīts,
• holedokolitiāze, kas var būt arī klāt.

Šo operāciju var veikt jebkurš ķirurgs, jo tagad laparoskopiju māca visi ķirurgi, nevis tikai tie, kuri izvēlējušies šo specialitāti, kā tas bija agrāk.

Svarīgs aspekts, kas novedīs pie minimālās summas pēcoperācijas komplikācijas, ir paša ķirurga pieredze. Jauno tehnoloģiju izmantošana ļāvusi veikt līdzīgas jebkuras sarežģītības pakāpes operācijas, kas ir nenoliedzama priekšrocība jebkuram pacientam, arī starptautiskajam.

Holecistektomijas operācijas izmaksas ir aptuveni 445 USD, ņemot vērā rehabilitācijas periodu, kas var ilgt tik ilgi, kamēr šuves saplūst (slikta recēšana). Lai redzētu ārstu, jums ir nepieciešama tikai vēlme, bet jums nevajadzētu meklēt iemeslu.

Laparoskopiskā holecistektomija

Laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas tehnika.

• Visi akūtu un hronisku holecistītu (kalkulāro un acalculous), akmeņu nesēju gadījumi.
• Žultspūšļa polipoze
• Žultspūšļa holesteroze

Pacienta un operācijas komandas pozīcija

Pašlaik pacientam (un attiecīgi) ķirurgiem ir divas galvenās pozīcijas - amerikāņu pozīcija (pacients atrodas guļus, kājas kopā) un Eiropas pozīcija, kurā pacienta kājas ir izplestas.

Parasti uz operāciju galda izmantojam pacienta “amerikānisko” pozīciju, jo šī pozīcija ļauj veikt žultspūšļa operāciju visos gadījumos. Tikai tad, ja pieņemam vienlaicīgu operāciju, izmantojam pacienta “eiropeisko” pozu, kurā operators stāv starp pacienta kājām. Dažos gadījumos ir ērti atrasties starp asistenta kājām (īpaši, strādājot kopā - ķirurgs un viens asistents), ķirurgam atrodoties pa kreisi no pacienta.

Pēc pneimoperitoneuma uzlikšanas caur Verisch adatu (parasti līdz 10 mm Hg) paraumbilikālajā zonā tiek uzstādīts 10 mm trokārs un ievietots laparoskops. Pēc vēdera dobuma pārskatīšanas tiek uzstādīti papildu trokāri. Otrs 10 mm trokārs tiek ievietots epigastrijā, un tas jāuzstāda tā, lai iekļūtu vēdera dobumā pa labi no apaļās saites, bet pēc iespējas tuvāk tai. Nākamais trokārs, 5 mm, ir uzstādīts zem piekrastes arkas gar vidusklavikulāro līniju, bet 4. - pa priekšējo paduses līniju 4-5 cm zem piekrastes arkas.

Pirmais trokārs tiek uzstādīts noteiktā vietā, tad pārējo atrašanās vietai var būt dažas variācijas. Trokārs epigastrijā jānovieto tā, lai tas būtu pa labi no apaļās saites, bet tajā pašā laikā pēc iespējas tuvāk tai. Trokāram jāievada vēdera dobumā virs aknu malas un virzienā uz augšu un uz sāniem (attiecībā pret pacientu). Trešajam trokāram vajadzētu iekļūt vēdera dobumā zem aknu malas un virzīties uz žultspūšļa kaklu.

Galvenās briesmas, uzstādot trokārus, it īpaši pirmo, ir agrīna iekļūšana vēdera dobuma orgānos un retroperitoneālajā telpā. Lai no tā izvairītos, trokārs jāievieto tikai pēc pneimoperitoneuma noteikšanas. Vēlams izmantot trokāru ar aizsardzību. Pat lietojot trokāru bez aizsardzības, to ievietojot, tas jāievieto lēnām, skaidri kontrolējot vēdera sienas slāņu pāreju un nepieliekot pārāk lielu spēku.

Nākamā problēma, ar kuru jūs varat saskarties šajā posmā, ir asiņošana no vēdera sienas. Parasti tas nav intensīvs, bet pastāvīga asins noplūde pa pilienam apgrūtina darbu. Tāpēc pirms manipulāciju uzsākšanas ir jāpārtrauc asiņošana. Ērtākais veids, kā to izdarīt, ir izmantot Endo-close (AUTO SUTURE) tipa adatu jeb tā saukto kažokādu adatu. Adata tiek ievietota paralēli trokāram, un vēdera siena tiek izšūta cauri visiem slāņiem.

Operāciju galds tiek pārvietots Fowler pozīcijā (pacelts galvas gals) un noliekts pa kreisi par 15 - 20 grādiem. No 4 trokāriem instruments satver žultspūšļa dibenu un ved to pēc iespējas tālāk uz augšu līdz diafragmai. Ar izteiktu līmēšanas procesu tas ne vienmēr ir iespējams, tad aknas tiek paceltas ar instrumentu un atdalītas saķeres. Lai to izdarītu, no trešā trokāra tiek ievietota mīksta skava, kas satver urīnpūslim pielodēto omentumu, un no epigastriskā trokāra tiek ievietots darba instruments. Adhēzijas tiek atdalītas vai nu ar šķērēm, vai ar āķveida elektrodu. “Brīvās” saķeres tiek atdalītas strupi - ar disektoru, šķērēm vai tupperi. Atdalot blīvas saķeres, visas manipulācijas jāveic pēc iespējas tuvāk urīnpūslim, izmantojot minimālu koagulāciju. Pēc žultspūšļa dibena izolēšanas to satver ar skavu, kas tika izmantota, lai paceltu aknas, un pacelta uz diafragmu. Ja žultspūslis ir saspringts un instruments to neuztver, tad tiek veikta punkcija. Adata tiek ievadīta caur trokāru 3, urīnpūslis tiek caurdurts. Pēc žults izvadīšanas adata tiek noņemta un urīnpūslis tiek satverts punkcijas vietā. Pēc tam viss urīnpūslis pakāpeniski tiek atbrīvots līdz kaklam.

Galvenās problēmas šajā posmā ir asiņošana un bojājumi iekšējie orgāni. Lai to novērstu, visas manipulācijas jāveic gandrīz gar urīnpūšļa sienu. Ja, neskatoties uz to, omentālais trauks ir bojāts, to var sarecēt. Lai to izdarītu, tas tiek uztverts ar disektoru un koagulēts. Jāuzmanās no koagulācijas “akli”, jo tas var izraisīt nopietnākas komplikācijas. Asiņošanas vietu mazgā un žāvē ar akvapuratoru, un tikai vizuālā kontrolē tiek fiksēta ar disektoru.

Iekšējo orgānu bojājumi rodas, strādājot sliktas redzamības apstākļos un lietojot koagulāciju. Ja ir adhezīvs process ar zarnām vai kuņģi, ir nepieciešams tos atdalīt vai nu strupi, vai neizmantojot koagulāciju ar kutikulām.

Pēc adhēziju atdalīšanas instruments, kas ievietots caur 3 trokāriem, satver Hartmaņa maisiņu un ievelk to uz sāniem, atverot Kalota trīsstūri. Caur epigastrālo trokāru tiek ievietots āķa formas elektrods, lai mobilizētu žultspūšļa kaklu. Visdrošāk ir izmantot 3 mm instrumentu. Pirmkārt, vēderplēve tiek sadalīta kakla rajonā gar urīnpūšļa priekšējo un aizmugurējo virsmu. Pēc tam, izmantojot griešanas režīmu, soli pa solim tiek atdalīti taukaudi. Nelielu asiņošanu šajā zonā var kontrolēt ar koagulāciju. Cistiskās artērijas un kanāla izolācija tiek veikta līdz to savienojuma vietai ar žultspūsli. Šajā gadījumā ir skaidri jānodrošina, lai šīs struktūras nonāktu burbulī. Artēriju un kanālu nogriež atsevišķi, uzliekot 2 klipus uz proksimālā segmenta un vienu uz distālā segmenta. Artēriju un kanālu šķērso ar šķērēm starp klipiem. Apgriešana un šķērsošana sākas ar artēriju, jo, šķērsojot cistisko kanālu, artēriju var viegli saplēst. Šķērsojot struktūras, koagulācija netiek izmantota, jo spailes uzsilst, un tas var izraisīt kanāla vai artērijas sienas nekrozi ar atbilstošu komplikāciju attīstību.

Turpmāka žultspūšļa izolēšana no gultas tiek veikta, izmantojot āķa formas elektrodu subserozāli. Šajā gadījumā asiņošana parasti nenotiek. Asiņošana ir iespējama, ja izdalījumi notiek caur aknu audiem vai ja ir netipiska liela trauka atrašanās vieta. Gandrīz pilnībā izolējot žultspūsli no gultas, ir jāatstāj vēderplēves “tilts”, urīnpūslis tiek noliekts uz augšu un tiek pārbaudīta gulta. Ja nepieciešams, koagulējam asiņošanas vietas. Koagulācijai izmanto elektrodu lāpstiņas vai bumbiņas formā. Difūzai asiņošanai no žultspūšļa gultnes lieliski palīdz argona pastiprināta koagulācija.

Pēc tam gultu un subaknu telpu nomazgā un rūpīgi izžāvē (urīnpūšļa “sausas” izdalīšanās gadījumā mēs nemazgājam). Tilts, kas savieno žultspūsli ar aknām, tiek šķērsots, un urīnpūslis tiek ievietots subfreniskajā telpā.

Pūšļa izņemšana no vēdera dobuma parasti tiek veikta caur nabas brūci. Lai to izdarītu, laparoskops tiek pārvietots epigastrālajā trokārā, un tā kontrolē caur nabas trokāru tiek ievietota “stingra” skava. Žultspūsli satver aiz kakla (vēlams aiz cistiskā kanāla ar klipsi) un pieved pie trokāra un, ja iespējams, ievelk tajā. Kopā ar trokāru urīnpūslis (vai tā daļa) tiek izvadīts uz vēdera sienu. Burbulis tiek uztverts ar Mikulicz skavu un, ja tas ir liels, tiek iztukšots. Pēc tam, ja nepieciešams, brūce tiek paplašināta un urīnpūslis tiek izņemts no vēdera dobuma.

Pēc urīnpūšļa izņemšanas nabas brūce tiek uzšūta. Šajā gadījumā aponeirozei ir jāpieliek šuves.

Pēc brūces sašūšanas vēlreiz uzliek pneimoperitoneumu, pārbauda subaknu telpu un žultspūšļa pamatni. Ērtības labad aknas tiek paaugstinātas ar instrumentu, kas ievietots caur ceturto trokāru. Ja nepieciešams, gulta tiek papildus koagulēta. Trešais un ceturtais trokārs tiek noņemts vizuāli kontrolējot. Pēc pneimoperitoneuma noņemšanas epigastriskais trokārs tiek noņemts kopā ar laparoskopu, un tiek pārbaudīti visi vēdera sienas slāņi, lai kontrolētu hemostāzi. Brūces ir sašūtas.

Operācija laparoskopiskā holecistektomija

Pacientu uz operāciju galda var novietot ar diviem Dažādi ceļi atkarībā no tehnoloģijas operatīva piekļuve izmanto ķirurgs. Parasti šos divus tehnoloģiju variantus sauc par “franču” un “amerikāņu”.

Pirmajā ķirurģiskās piekļuves variantā (“franču” paņēmiens) pacients tiek novietots uz galda ar atdalītām kājām, ķirurgs atrodas starp pacienta kājām. Asistenti atrodas pacienta labajā un kreisajā pusē, un operācijas māsa atrodas pie pacienta kreisās kājas.

Izmantojot “amerikāņu” paņēmienu, pacients guļ uz galda, neizplešot kājas; ķirurgs atrodas pacienta kreisajā pusē, asistents atrodas labajā pusē, asistents atrodas uz kameras pie pacienta kreisās kājas, operācijas māsa atrodas labajā pusē.

Atšķirības starp šīm divām metodēm attiecas arī uz trokāru ievietošanas punktiem un žultspūšļa fiksāciju. Tiek uzskatīts, ka šīs atšķirības nav svarīgas un ir ķirurga personīgā ieraduma jautājums. Tajā pašā laikā, izmantojot “amerikāņu” metodi, kurā tiek izmantota žultspūšļa dibena galvas vilkšana, izmantojot skavu, tiek radīta daudz labāka subhepatiskās telpas ekspozīcija. Tāpēc mēs aprakstīsim šo iespēju tālāk.

Iekārtu un instrumentu izvietošana laparoskopiskās holecistektomijas laikā.

Tradicionāli rakstos un rokasgrāmatās šim jautājumam netiek pievērsta liela uzmanība, lai gan tam ir praktiska nozīme. Tādējādi neracionālā statīva izvietojums ar aprīkojumu un monitoriem var novest pie tā, ka laparoskopiskās holecistektomijas operācijas laikā monitora ekrāns tiek pārklāts ar svešķermeņiem vai anesteziologa galvu, un tad ķirurgs un asistenti ieņem piespiedu saspringtu stāvokli un ātri. nogurst; neracionāla kabeļu un cauruļu novietošana uz pacienta var novest pie tā, ka operācijas beigās tie sapinās mezglā. Protams, ir grūti sniegt viennozīmīgus ieteikumus visiem gadījumiem, un, iespējams, katram ķirurgam prakses laikā ir jāizstrādā sev vispiemērotākās iespējas. Visbiežāk sakaru apjukums rodas, ja tie vienā punktā ir piestiprināti pie ķirurģiskās veļas. Tāpēc mēs tos sadalām divos saišķos: (1) gāzes padeves šļūtene + elektrokauterijas kabelis un (2) apūdeņošanas/sūkšanas šļūtenes + kameras kabelis + gaismas vadotne. Elektrokoagulācijas kabeļa gals tiek ievietots klipša gredzenā, kas fiksē ķirurģisko veļu pie loka. Pacienta kreisajā pusē no ķirurģiskās veļas tiek izveidota plaša kabata, izmantojot tapas no arkas līdz pacienta kreisajai kājai. Šādas kabatas klātbūtne neļauj šiem priekšmetiem nejauši nokrist ārpus sterilās zonas un tādējādi izjaukt aseptiku. Lokam, pa kuru atrodas kameras kabelis un gaismas vadotne, ir jābūt brīvam, lai līdz operācijas beigām, izņemot urīnpūsli caur paraumbilisko punkciju, teleskopu varētu viegli pārvietot uz subxiphoidal portu.

Laparoskopiskās holecistektomijas operācijas tehnika.

Laparoskopiskās holecistektomijas operācija sākas ar pneimoperitoneuma uzlikšanu, izmantojot Veresa adatu. Visbiežāk Veress adata tiek ievietota ar paraumbilical pieeju. Tehniski kosmētiskā paraumbiskā griezuma veikšanu atvieglo, ja sākotnēji pa paredzētā kosmētiskā griezuma līniju veiciet nelielu ādas punkciju (3-4 mm), uzklājiet pneimoperitoneumu un pēc tam veiciet griezumu. Paraumbilical griezuma garums sākotnēji ir vismaz 2 cm un vajadzības gadījumā to var paplašināt. Pneimoperitoneums tiek uzturēts 12 mm Hg. Art., gāzes padeves ātrums 1-6 l/min. Pēc ādas griezuma veikšanas caur to vēdera dobumā tiek ievietots 10 mm trokārs, kura sprauslai pievienota gāzes padeves šļūtene.

Caur trokāru vēdera dobumā tiek ievietota optiskā caurule un tiek veikta vispārēja visa vēdera dobuma pārbaude. Tajā pašā laikā uzmanība tiek pievērsta šķidruma klātbūtnei vēdera dobumā, aknu, kuņģa, omentuma un zarnu cilpu stāvoklim. Šis operācijas brīdis ir ļoti svarīgs, jo, nekavējoties koncentrējoties uz labo hipohondriju, jūs varat nepamanīt, piemēram, asinis lielā kauliņa traumas vietā tieši zem nabas vai nepārtrauktu asiņošanu no nabas ievietošanas vietas. pirmais trokārs, vai metastāžu izlaišana aknu kreisajā daivā, ja pirms operācijas nav aizdomas par onkoloģisku procesu, vai sievietes dzimumorgānu patoloģija (cistas, onkoloģiskie procesi). Ja ķirurgs konstatē šādas izmaiņas, tas var mainīt visu turpmāko rīcības plānu, var likt atteikties veikt holecistektomiju vai var likt ķirurgam ieviest trokārus citās vietās, kas nav standarta.

Ja vēdera dobumā nekas neparedzēts netika atklāts, tiek ieviesti šādi trokāri. Pašreizējais standarts paredz kopā ievietot četrus troakārus: divus 10 mm troakārus un divus 5 mm troakārus. Visi trokāri, izņemot pirmo, tiek ievietoti obligātā vizuālā kontrolē: šajā gadījumā trokāra asajam galam vienmēr jāatrodas redzes lauka centrā. Pie augšējās un vidējās trešdaļas robežas starp xiphoid procesu un nabu pa labi no viduslīnijas tiek ievietots subksifoidāls trokārs, viens no 5 mm trokāriem tiek ievietots gar vidusklavikulāro līniju 2-3 cm zem piekrastes. arka, un otrais 5 mm trokārs tiek ievietots gar priekšējo paduses līniju nabas līmenī. Subksifoidālais trokārs tiek ievietots slīpā virzienā (apmēram 45°) tā, lai tā gals nonāktu vēdera dobumā pa labi no aknu falciformās saites; ja tas nonāk pa kreisi no saites, tas var sarežģīt turpmākās manipulācijas. Vienu 5 mm trokāru (gar midclavicular līniju) ievieto perpendikulāri vēdera sienai. Otrs (gar priekšējās paduses līniju) tiek ievietots slīpā virzienā, orientējot tā galu uz žultspūšļa dibenu; šis punkcijas kanāla izvietojums ir optimāls, jo caur šo trokāru ievietotā instrumenta darbs notiek lielākoties. pa šo asi, ar plīsumiem vēderplēvē, kas īpaši pamanāms operācijas beigās, būs minimāls, turklāt, ja ir nepieciešams caur šo portu ieviest drenāžu, tā tiks skaidri novirzīta uz žultspūšļa gultni.

Caur sānu 5 mm trokāru palīgs ievieš satvērēju, kas uztver žultspūšļa dibenu. Šajā gadījumā jums vajadzētu izmantot skavu ar slēdzeni, jo burbuļa apakšas turēšana ar skavu bez slēdzenes palīgam ir ļoti nogurdinoša. Pirms urīnpūšļa dibena nostiprināšanas ķirurgs var palīdzēt, paceļot aknu malu vai satverot urīnpūsli. Gadījumos, kad burbuļa sieniņu nav iespējams satvert krokā tā izteiktā sasprindzinājuma dēļ šķidruma dēļ, burbulis ir jāpārdur.

Pēc tam palīgs pārvieto burbuļa dibenu uz augšu, t.i. rada tā saukto cefalisko vilkmi. Šajā gadījumā saaugumi, ja tādi ir, ir skaidri redzami. Smalkas un caurspīdīgas saķeres var viegli nogriezt ar elektrisko āķi. Šo manipulāciju atvieglo, ja adhēzija tiek noņemta no urīnpūšļa ar mīkstu skavu, kas ievietota caur brīvo portu. Gadījumos, kad līmēšanas process ir izteikts, adhēzijas ir blīvas un necaurspīdīgas, šis darbs jāveic ļoti lēni, uzmanīgi un pakāpeniski, jo ir gadījumi, kad tiek bojāta resnā zarna, kas bija iesaistīta līmēšanas procesā. ir aprakstīti urīnpūšļa dibens un korpuss, un ir zināmi daudzi divpadsmitpirkstu zarnas bojājumu gadījumi, atdalot saaugumus Hartmaņa maisiņa zonā. Turklāt šādos gadījumos elektrokoagulācija ir jāizmanto ļoti piesardzīgi, jo šo orgānu bojājumi var būt termiski apdegumi un nekroze.

Liela skaita adhēziju sadalīšanas procesā laparoskopiskās holecistektomijas laikā subhepatiskajā telpā var uzkrāties ievērojams daudzums asiņu un trombu, kas ievērojami samazina vizualizācijas kvalitāti un apgaismojuma līmeni (jo asinis absorbē gaismu). Lai novērstu trombu veidošanos un uzlabotu redzamību, šo vietu vēlams periodiski izskalot ar šķidrumu, pievienojot heparīnu (5 tūkstoši vienību heparīna uz 1 litru šķidruma). Heparīna pievienošana atvieglo trombu veidošanos brīvajā vēdera dobumā, tāpēc izlijušās asinis var brīvi aspirēt. Pētījumi liecina, ka heparīna pievienošana neietekmē vispārējo asins recēšanu.

Pēc žultspūšļa atbrīvošanas no līmēšanas procesa, tas tiek fiksēts ar skavu un aiz Hartmana maisiņa laukuma. Šajā gadījumā uzmanība jāpievērš pareizas ekspozīcijas izveidošanai: urīnpūšļa apakšdaļa turpina ievilkties galvas virzienā, un Hartmaņa maisiņš tiek ievilkts sāniski un prom no aknām. Tā ir kļūda, ja palīgs piespiež Hartmaņa maisiņu pie aknām - tas ne tikai sarežģī sagatavošanu, bet arī ir vienkārši bīstami, jo tas neļauj labi pārbaudīt šīs zonas anatomiju.

Audu sadalīšanu šajā zonā var veikt, izmantojot elektrisko āķi vai šķēres ar elektrokoagulāciju. Tas ir ķirurga individuālā ieraduma jautājums, lai gan āķim joprojām ir dažas priekšrocības: piemēram, ar to var noķert mazāku audu daļu, turklāt atdalītos audus var pacelt, t.i. sadalīšana kļūst daudz smalkāka. Sākotnēji ir jāiegriež vēderplēve ap urīnpūšļa kaklu, iegriezums jāizdara gan urīnpūšļa labajā, gan kreisajā pusē, un tam jābūt parabolas formā ar zariem, kas vērsti uz augšu. Izmantojot elektrisko āķi, jūs varat izveidot iegriezumu vēderplēvē parabolas augšējā kreisajā daļā un pēc tam, pakāpeniski paceļot vēderplēvi un nogriežot to, virzīties tālāk. Tajā pašā laikā palīgs pakāpeniski pagriež Hartmaņa kabatu virzienā, kas ir pretējs griezuma virzienam, un tādējādi uzlabo ekspozīciju.

Tad viņi sāk izcelt anatomiskos elementus Calot trīsstūra zonā. Šo sagatavošanu atkal var veikt, izmantojot elektrisko āķi, un jūs varat arī apvienot tamborēšanas darbu ar dissektoru. Pakāpeniski satverot un šķērsojot nelielus saistaudu saišķus (krustošanās kritērijs var būt sadalīto elementu plāns un caurspīdīgums). Šie saistaudu elementi tiek sadalīti abās dzemdes kakla pusēs; palīgs griež Hartmaņa maisiņu, lai to izdarītu. Pakāpeniski tiek atklātas cauruļveida struktūras: cistiskais kanāls un artērija. Visbiežāk cistiskais kanāls atrodas tuvāk urīnpūšļa “mezentērijas” brīvajai malai, un artērija atrodas tālāk, taču tas ne vienmēr tā ir. Artērijas marķieris var būt limfmezgls, kas atrodas šeit un kas uz hroniska iekaisuma fona bieži ir hiperplastiska. Pēc šo cauruļveida struktūru noteikšanas jāmēģina redzēt cistiskā kanāla un hepaticocholedochus saplūšanu. Literatūrā ir pretrunīgi viedokļi par nepieciešamību skaidri redzēt cistiskā kanāla savienojumu ar hepaticocholedochus: piemēram, daži autori uzskata, ka tas ir jādara vienmēr, citi neuzskata par obligātu. Iespējams, ja nav šaubu par anatomisko situāciju un ievērojot vairākus noteikumus, vēlme par katru cenu izoperēt šo zonu ir nepamatota un var palielināt svarīgu anatomisku struktūru savainojumu iespējamību.

Nākamais laparoskopiskās holecistektomijas operācijas posms ir cistiskās artērijas krustošanās. Jāņem vērā, ka cistiskā artērija ir sadalīta pirms cistiskā kanāla. Uz artērijas stumbra uzliek divus klipšus pēc iespējas tuvāk urīnpūšļa sieniņai katrā paredzētās krustojuma līnijas pusē, pēc tam to šķērso ar šķērēm. Daži autori iesaka šķērsot artēriju pēc elektrokoagulācijas, uzskatot šo paņēmienu par uzticamāku nekā tikai apgriešana; jebkurā gadījumā, ja ķirurgs pirms artērijas koagulācijas stumbra uzliks klipsi, tas droši vien nekaitēs.

Video: Laparoskopiskā holecistektomija in vivo

Artērijas šķērsošana, saglabājot cistisko kanālu, ļauj izpildīt vienu no galvenajiem drošas sadalīšanas nosacījumiem: izveidot “logu” starp urīnpūšļa kaklu, cistisko kanālu, aknām un hepatoduodenālo saiti. Ja tiek izveidots šāds logs, tas lielā mērā garantē ķirurgam pret kopējā žultsvada bojājumiem. Ja nav paredzēts veikt intraoperatīvu holangiogrāfiju vai holedohoskopiju caur cistisko kanālu, tad to nogriež divas reizes katrā krustojuma līnijas pusē un šķērso ar šķērēm. Cistiskā kanāla šķērsošana, izmantojot elektrisko strāvu, ir nepieņemama: elektriskā strāva var plūst cauri metāla spailēm it kā caur vadītāju, tas novedīs pie cistiskā kanāla sienas termiskās nekrozes ap klipiem. Vēlams, lai virs klipiem paliktu apmēram 0,5 cm liela cistiskā kanāla daļa, kas samazinās klipšu pārvietošanās iespējamību pēcoperācijas periodā.

Dažos gadījumos laparoskopiskā holecistektomija prasa intraoperatīvu holangiogrāfiju.

Balstoties uz plašo pieredzi laparoskopisko operāciju veikšanā un daudzu komplikāciju analīzi pasaules literatūrā, ir izstrādāti vairāki noteikumi, kurus var uzskatīt par “zelta standartu” drošas laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas tehnikā un kuru ievērošana. jāsamazina komplikāciju risks līdz minimumam:

• Veiciet maksimālu galvas vilkšanu žultspūšļa dibenā.
• Izmantojot skavu, kas ievietota urīnpūšļa piltuves savienojuma vietā tā kanālā, Hartmann maisiņš ir jānobīda uz sāniem un jāpārvieto prom no aknām.
• Dissekcija jāsāk augstu no urīnpūšļa kakla un jāturpina mediāli un sāniski netālu no orgāna sienas.
• Kad anatomiskās struktūras ir skaidri noteiktas, vispirms jāsadala artērija.
• Pēc audu sadalīšanas Kalota trijstūrī ir jāatbrīvo žultspūšļa kakls, skaidri jādefinē urīnpūšļa korpusa sienas savienojums ar tā gultni uz aknām, lai izveidotu “logu”, un tikai pēc tam cistiskais kanāls. jāšķērso.
• Uzliekot klipus, jums skaidri jāredz to distālo galu atrašanās vieta.
• Neskaidros gadījumos veic intraoperatīvu holangiogrāfiju.

Pēc cistiskā kanāla šķērsošanas urīnpūšļa kakls kļūst daudz kustīgāks. Nākamais uzdevums ir atdalīt burbuļa korpusu no tā gultnes. Galvenais šī posma izpildes punkts ir vēderplēves izgriešana urīnpūšļa korpusa sānos. Šī sadalīšana jāveic apmēram 0,5 cm attālumā no aknu audiem. Lai atvieglotu šādu sadalīšanu, tiek izmantoti paņēmieni, kas pasaules literatūrā pazīstami kā “pagrieziens pa labi” un “kreisais pagrieziens”. Veicot “labo pagriezienu”, burbuļa kakls tiek ievilkts pa labi, savukārt apakšdaļa, gluži pretēji, virzās pa kreisi. Šajā gadījumā tiek atklāta vēderplēves pārejas kroka žultspūšļa mediālajā pusē. Vēderplēve gar kroku tiek izgriezta ar āķi vai šķērēm apmēram 2 cm, pēc tam tiek veikts pagrieziens pa kreisi, kurā urīnpūšļa kakls tiek ievilkts pa kreisi un apakšdaļa pa labi. Kreisais pagrieziens atklāj sānu pārejas kroku, kas arī tiek izgriezta apmēram 2 cm. Pēc tam kakls tiek ievilkts uz augšu un saistaudu elementi tiek sakrustoti gultas zonā. Tad atkal atkārtojas pagriezieni pa labi un pa kreisi un atdalīšanās no gultas. Šīs metodes tiek atkārtotas, līdz žultspūslis ir savienots ar gultu tikai fundusā. Ir svarīgi, lai ķirurgs nekavējoties apturētu asiņošanu no radušās gultas, neatstājot to “vēlākam laikam”, jo gulta pēc tam var “salocīties” un asiņošanas avots var atrasties grūti sasniedzamā vietā.

Kad urīnpūslis ir savienots ar gultni tikai pie fundusa, atdalīšanas procedūra tiek pārtraukta un ķirurgs veic urīnpūšļa gultnes galīgo pārbaudi un cistiskā kanāla celma un artērijas stāvokļa pārbaudi, vai nav asiņošanas, žults noplūdes vai klipšu pārvietošanās. . Lai to izdarītu, subaknu telpu un urīnpūšļa pamatni rūpīgi nomazgā ar šķidrumu, pievienojot heparīnu, pēc tam šķidruma aspirāciju. Mazgāšanas pietiekamību nosaka šķidruma caurspīdīguma pakāpe subhepatiskajā telpā - šķidrumam jābūt pēc iespējas dzidrākam. Gandrīz vienmēr ir nepieciešams apturēt kapilāro asiņošanu no gultas vietas. Tas ir ērti izdarāms, izmantojot skalošanas karotes formas elektrodu - šķidruma plūsma, kas tiek piegādāta caur kanālu, izmantojot šļirci, ļauj precīzi redzēt avota atrašanās vietu, kas atvieglo tā mērķtiecīgu koagulāciju.

Pēc pilnīgas asiņošanas apturēšanas urīnpūšļa apakšdaļa tiek atdalīta no gultas. Lai atvieglotu šo posmu, tiek izmantota īpaša tehnika, kad urīnpūšļa dibena vilce mainās no galvas virziena uz astes virzienu. Urīnpūšļa kakla vilkšana tiek veikta tajā pašā virzienā. Šajā gadījumā vēderplēve, kas savieno urīnpūšļa dibenu ar aknām un gultas saistaudu elementiem, kļūst skaidri redzama, stiepjas un viegli šķērsojama, izmantojot elektroinstrumentu. Pēc urīnpūšļa atdalīšanas ieteicams vēlreiz izskalot zemaknu telpu.

Nākamais laparoskopiskās holecistektomijas posms ir žultspūšļa izņemšana no vēdera dobuma. Vispamatotākā no kosmētiskā viedokļa ir urīnpūšļa izvilkšana caur paraumbilical portu, ja rodas tehniski sarežģījumi, šo piekļuvi var viegli paplašināt ap nabu līdz 3-4 cm garumā, neapdraudot kosmētiku. Tehniski, tipiskos gadījumos, tas tiek veikts šādi: kamera tiek pārvietota subxiphoidal portā, un caur paraumbilical portu tiek ievietota skava ar zobiem uz darba virsmām. Urīnpūslis tiek satverts ar skavu aiz kakla un cistiskā kanāla, un šī urīnpūšļa daļa tiek izņemta kopā ar trokāru. Asistents nekavējoties fiksē urīnpūšļa kaklu ar skavu, jau ekstrakorporāli. Ja urīnpūslī ir nedaudz žults un akmeņi aizņem nelielu tilpumu, urīnpūsli ir iespējams izņemt ar mērenu kakla vilkšanu, nepaplašinot piekļuvi. Vairumā gadījumu, lai izvilktu urīnpūsli, ir nepieciešams paplašināt paraumbilisko piekļuvi. To var izdarīt divos veidos.

Vienā no metodēm pirms trokāra noņemšanas gar to ievieto īpašu spriegotāju, piemēram, vadotni. Šis instruments iziet cauri visam vēdera sienas biezumam, un tad, kad tiek saspiesti paplašinātāja rokturi, tas izstiepj brūces kanālu, un pēc tam ir vieglāk noņemt burbuli. Dažos gadījumos, kad žultspūšļa siena ir bieza vai tajā ir lieli akmeņi, šāda brūces kanāla izpaušana var nebūt pietiekama, lai noņemtu orgānu. Tādā gadījumā var rīkoties šādi: ja šāda situācija jau iepriekš tiek prognozēta, ādas griezumu kosmētiski izpleš ap nabu, ādas griezuma augšējo malu kopā ar zemādas audiem velk galviņas virzienā tā, lai kļūst redzama aponeiroze pa balto līniju, trokārs no iekšpuses tiek piespiests vēdera priekšējai sienai, un uz trokāra aponeirozi ar skalpeli atdala uz augšu par 2-3 cm, pēc tam divi atraumatiski āķi, piemēram, Farabeuf āķi. , ievieto vēdera dobumā, izstiepj brūces kanālu un izņem urīnpūsli, izmantojot vilces kustības.

Gadījumos, kad urīnpūslim ir sienas bojājums, un gadījumos, kad operācijas laikā tika pārkāpta orgāna sienas integritāte, īpaši saturot lielu skaitu mazu akmeņu, tad, lai izvairītos no brūces inficēšanās kanālu vai akmeņu izspiešanu vēdera dobumā caur sienas defektu, kas ir gandrīz neizbēgams Ja vilce ir diezgan spēcīga, mēs uzskatām, ka ir racionāli noņemt burbuli traukā. Konteiners var būt gan īpašs, gan pielāgots. Piemērots konteiners var būt sterilizēts 6 x 10 cm plastmasas maisiņš no asins pārliešanas sistēmas vai ķirurģiskais cimds (sterilizēts bez talka). Īpašs konteiners ir visērtākais: tas tiek ievietots vēdera dobumā caur 10 mm trokāru, izmantojot īpašu stieni, un pēc tam tas atveras kā tīkls uz elastīga apļveida metāla gredzena. Pūslis tiek ievietots traukā, kas pēc tam tiek cieši noslēgts ar vilkšanu, izmantojot īpašu vītni, un pēc kanāla paplašināšanas tas tiek izņemts no vēdera dobuma. Lietojot pielāgotu konteineru, grūtības var rasties jau ievietojot to vēdera dobumā.

Ērtākā laparoskopiskā holecistektomijas operācija šajā gadījumā var būt šāda tehnika: konteineru (plastmasu vai cimdu) pēc iespējas cieši sarullē caurulītē un satver ar endoskopisko skavu no tā gala, kur atveras konteiners. Pēc tam subxiphoid trocar tiek noņemts un konteiners tiek izvadīts tieši caur brūces kanālu, izmantojot skavu. Mēģinājumi izlaist salocītu, pielāgotu konteineru caur trokāru vairumā gadījumu ir ļoti darbietilpīgi un neproduktīvi. Pēc konteinera ievietošanas trokārs tiek novietots atpakaļ vietā. Pēc tam, kā likums, caur šo brūces kanālu no vēdera dobuma nav gāzes noplūdes. Izmantojot skavas, konteiners izvēršas un atveras, un ir uzstādīts tā, lai tā dibens būtu vērsts pret diafragmu. Tas ievērojami atvieglo žultspūšļa ievietošanu tajā. Sekojošais paņēmiens ievērojami atvieglo urīnpūšļa iegremdēšanu traukā: konteinera plaši atvērtā atvere tiek novietota pēc iespējas plakanāk uz orgāniem, bet žultspūslis tiek novietots ar skavu cauruma centra zonā. . Pēc tam konteineru ar skavām paceļ aiz pretējām malām un sakrata tā, lai burbulis virzītos uz konteinera dibenu. Šis paņēmiens ir daudz efektīvāks nekā mēģinājums ievietot burbuli traukā, kas tiek turēts piekārtā stāvoklī. Pēc tam konteiners ar urīnpūsli tiek izņemts caur paraumbilisko piekļuvi pēc tā izplešanās. Burbuļa noņemšanai konteinerā ir arī noteiktas funkcijas. Tātad, pēc konteinera malu noņemšanas uz āru, tās malas tiek izstieptas ar roku, lai orgāns kļūtu redzams dziļi brūcē. Pēc tam ar skavu tiek noņemts pats burbulis, nevis konteinera siena, jo, vienkārši pievelkot trauku, tā siena var viegli pārplīst un burbuļa saturs vai arī tas pats ieslīdēs vēdera dobumā. .

Pēc urīnpūšļa noņemšanas laparoskopiskās holecistektomijas laikā paraumbiliskā piekļuve tiek sašūta. Daži autori runā par iespēju nešūt brūces kanālu, ja tā diametrs ir 1 cm vai mazāks. Tomēr paraumbilālajā punktā, caur kuru tiek izņemts urīnpūslis, šāds stāvoklis tiek novērots ārkārtīgi reti, un vairumā gadījumu uz aponeirozes ir jāliek šuves. Bieži vien ķirurgs atrodas sarežģītā situācijā: vēlme sasniegt maksimālu kosmētisko efektivitāti, veicot minimālu ādas griezumu, ir pretrunā ar tehniskajām grūtībām, kas saistītas ar aponeirozes šūšanu dziļi šaurajā brūces kanālā. Šūšanu var veikt divos veidos. Viens no tiem ir “tradicionāls”, kurā ķirurgs izmanto adatas turētāju un mazu adatu ar augstu izliekumu, savukārt manipulāciju var atvieglot, satverot aponeirozes griezuma malas ar skavām. Parasti kopā ir nepieciešamas 2-3 pārtrauktas šuves.

Otra brūces kanāla sašūšanas metode laparoskopiskās holecistektomijas laikā ir garu adatu izmantošana ar rokturi un “acs” vītnei darba galā. Šīs metodes izmantošanu sarežģī fakts, ka pēc urīnpūšļa noņemšanas tiek zaudēts vēdera dobuma hermētisms, un vizuālai kontrolei nepieciešams ar āķiem pacelt vēdera priekšējo sienu. Konusveida obturatora izmantošana, kurā ir sānu caurumi taisnai adatai, ievērojami atvieglo šauras brūces šūšanu. Vizuālai kontrolei ir optimāli izmantot leņķveida optisko cauruli, kas izlaista caur subxiphoid punkciju. Pēc paraumbikālās piekļuves šūšanas pabeigšanas tiek veikta šīs zonas endoskopiskā izmeklēšana, lai noteiktu iespējamo asins noplūdi, kas var prasīt papildu šuves.

Video: Laparoskopiskā holecistektomija Izraēlā – Ičilova slimnīca

Pēc vēdera dobuma hermētiskuma atjaunošanas laparoskopiskās holecistektomijas laikā tiek veikta otrā izmeklēšana, iespēju robežās tiek aspirēts skalošanas šķidrums un nepieciešamības gadījumā ierīkota drenāža subhepatiskajā telpā. Joprojām tiek pētīts jautājums par vēdera dobuma drenāžu pēc laparoskopiskās holecistektomijas. Arvien vairāk autoru sliecas uzskatīt, ka pēc raiti veiktas operācijas ikdienas vēdera dobuma drenāža nav nepieciešama. Drenāža tiek uzstādīta tikai pēc indikācijām (šaubas par hemostāzes stabilitāti, akūts holecistīts, “netīra” operācija). Caur vienu no sānu 5 mm trokāriem tiek veikta plāna drenāža, tā galu satver ar skavu, kas izlaista caur citu 5 mm trokāru, un uzstāda subhepatiskajā telpā. Daudzi ķirurgi uzskata, ka drenāžu ir ērtāk novietot, kamēr urīnpūslis vēl nav pilnībā atdalīts no aknām. Pēc tam gāzes no vēdera dobuma sāk lēnām izdalīties, un, vēdera priekšējai sienai nolaižoties, drenāža tiek nedaudz pievilkta, pārliecinoties, ka tā neliecas vēdera dobumā.

Trokāru izņemšana no vēdera dobuma laparoskopiskās holecistektomijas laikā tiek veikta vizuālā kontrolē. Šajā gadījumā vēdera dobumā tiek ievietots kāds spēka instruments, piemēram, karotes formas elektrods vai skava, un trokārs tiek noņemts, izmantojot instrumentu. Tas ir nepieciešams, lai, ja caur punkciju notiek asiņu noplūde, noņemot elektroinstrumentu, būtu iespējams veikt brūces kanāla elektrokoagulāciju. Endoskopiskā kontrole tiek veikta arī, noņemot subxiphoid trocar: ar lēnu optiskās caurules noņemšanu, brūces kanāls ir labi vizualizēts slāni pa slānim.

Āda tiek šūta ķirurgam parastajā veidā. Šuves var aizstāt ar metāla skavām.