Za citat: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. TROMBOLITIČKA TERAPIJA INFARKTA MIOKARDA // Rak dojke. 1998. br. 3. S. 3

Članak sumira svjetska iskustva u primjeni trombolitičkih lijekova u akutnom infarktu miokarda i daje podatke o uporednoj djelotvornosti razne droge za trombolitičku terapiju. Glavni naglasak je na ranom početku liječenja. Date su preporuke za korekciju komplikacija trombolitičke terapije.

U članku se sumira svjetska iskustva u primjeni trombolitičkih lijekova u akutnom infarktu miokarda i daju se podaci o uporednoj djelotvornosti različitih lijekova za trombolitičku terapiju. Glavni naglasak je na ranom početku liječenja. Date su preporuke za korekciju komplikacija trombolitičke terapije.

Rad sumira svjetska iskustva u primjeni trombolitika u liječenju akutnog infarkta miokarda, pruža dokaze o komparativnoj efikasnosti različitih lijekova za trombolitičku terapiju. Veliki naglasak je stavljen na rano liječenje. Date su preporuke za korekciju komplikacija uzrokovanih trombolitikom

terapija.

I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moskva medicinska akademija njima. IH. Sechenov
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Moskovska medicinska akademija Sečenova

I Infarkt miokarda (MI) je najčešće i najopasnije patološko stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju. Još u ranim 60-im godinama, to je dovelo do brze smrti 30-50% oboljelih. Stvaranje jedinica intenzivne njege opremljene opremom za praćenje poremećaja ritma, u kombinaciji sa uvođenjem elektropulsne terapije i novih antiaritmičkih lijekova, smanjilo je smrtnost od IM za gotovo polovicu. Trombolitici, koji su trenutno glavni u liječenju IM, omogućili su u vodećim svjetskim klinikama smanjenje stope mortaliteta od ove bolesti na 7%, pa čak i na 5%.
Trombolitici su prvi put korišteni u kliničku praksu zahvaljujući naporima V. Tilleta i S. Sherryja, davne 1949. i 1958. godine, ista S. Sherry, zajedno sa A. Fletcherom i N. Alkersigom, već je izvještavala o uspješnoj upotrebi streptokinaze (SK) za tretman pacijenata sa IM. Međutim, potrebu za trombolitičkim lijekovima za ovu patologiju svi su prepoznali tek nakon 1989. godine. Nesumnjive zasluge domaćih naučnika u ovoj oblasti praktična primjena trombolitička terapija je dobro poznata u svijetu. Godine 1961. domaći fibrinolizin, kreiran od strane G.V. Andreenko pod vodstvom B.A. Kudryashov, prvi put je korišten u klinici A.L. Mjasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov je držao svjetski prioritet za intrakoronarnu primjenu trombolitika kod pacijenata sa infarktom miokarda 1976.
Kakva je danas situacija sa trombolitičkom terapijom infarkta miokarda i šta o tome treba da zna svaki lekar?
U osnovi IM u skoro 95% slučajeva leži tromboza. Obično se razvija nakon rupture aterosklerotskog plaka. Plakovi s velikim lipidnim jezgrom i makrofagnom infiltracijom fibrozne površine posebno su podložni rupturi.
Smrt ćelija miokarda se dešava u pravcu od subendokarda ka epikardu.

Glavni faktori koji određuju konačnu veličinu infarkta su vrijeme do reperfuzije miokarda i razvoj kolateralnog krvotoka. To određuje taktiku liječenja, čiji je cilj postizanje rane i trajne reperfuzije okludirane žile, što rezultira očuvanjem miokarda, smanjenjem širenja IM i smanjenjem električne nestabilnosti miokarda. Vraćanje prohodnosti oštećene žile pomaže poboljšanju rezidualne funkcije lijeve klijetke (LV), smanjenju mortaliteta, komplikacija IM i poboljšanju preživljavanja.
Reperfuzija može ograničiti širenje MI na nekoliko načina. Smanjuje količinu do koje se zona MI širi i količinu do koje se perifarktna zona produžuje. Čak i u odsustvu smanjenja veličine MI, očuvanje epikardijalnog sloja može uzrokovati da zahvaćeno područje bude manje rastegnuto.
Put zarastanja infarktnog miokarda može biti jednako važan kao i početno smanjenje veličine MI. Kasna reperfuzija također uzrokuje ishemijski infarkt miokarda smanjenje nekroze mišićnih snopova i očuvanje kontraktilne funkcije miokarda.
Konačno, reperfuzija može smanjiti rizik od električne nestabilnosti. Rana smrt u IM nastaje iznenada kao rezultat ventrikularne fibrilacije. Pacijenti koji su imali reperfuziju, prema elektrofiziološkim istraživanjima, manje pate od ventrikularnih aritmija, te je manja vjerovatnoća da će imati kasne smetnje repolarizacije na EKG-u.
Poznato je da efekat reperfuzije na smanjenje veličine MI poboljšava preživljavanje, ali čini se da nekoliko faktora utiče na odstupanje od linearne veze između rane reperfuzije i mortaliteta. Da bi reperfuzija bila najkorisnija, ne bi trebala biti vrlo rana, već dugoročna. Reokluzija je povezana sa udvostručenjem rizika od smrti. Razlike između pojedinačnih trombolitičkih lijekova u stopi reokluzije teško je utvrditi i zahtijevaju velike studije.
Proučavano je nekoliko načina primjene trobolitičkih lijekova, od intrakoronarne trombolize do intravenska primjena kako u bolnicama tako i kod kuće. Veliko klinička istraživanja jasno su pokazali da je intravenska tromboliza povezana s više nizak nivo mortalitet kod pacijenata sa akutnim bolom u prsa i ST elevaciju u prvih 12 sati od pojave simptoma.

Dokaz efikasnosti.

Pokazalo se da je domaći fibrinolizin manje efikasan i trenutno se ne proizvodi.
Uporedne studije trombolitičke terapije s placebom jasno su pokazale smanjenje mortaliteta od 25-30%, bez obzira na korišteni trombolitički lijek.
Trenutno je provedeno 10 velikih prospektivnih randomiziranih studija kako bi se procijenio učinak rane trombolize na mortalitet.
GISSI-1 ispitivanje (prvo talijansko kooperativno ispitivanje trombolitičkih agenasa u IM), velika studija o ranoj intravenskoj trombolizi, bila je prekretnica koja je označila početak ere rutinske upotrebe trombolitičkih lijekova kod pacijenata sa ranim akutnim IM (AMI). ).
U ovoj studiji, 11.712 pacijenata primljenih u prvih 12 sati od AMI i koji nisu imali kontraindikacije za trombolitičku terapiju, nakon randomizacije, liječeno je intravenskom infuzijom od 1.500.000 jedinica SA u trajanju od 1 sata ili uobičajeni tretman bez SC. Smrtnost nakon 21 dana u grupi koja je primala SA bio je 10,7% u poređenju sa 13% u kontrolnoj grupi (smanjen mortalitet za 18%, p = 0,0002). Nije uočen nikakav efekat kod pacijenata liječenih SC kasnije od 6 sati od početka bola. Oni koji su tretirani u roku od 6 sati imali su stopu mortaliteta od 10,2% u poređenju sa 12,8% u kontrolnoj grupi (20% smanjenje mortaliteta). Što je ranije započeto liječenje, to je njegova efikasnost veća. Tako je kod pacijenata koji su započeli liječenje unutar 3-6 sati, SC doveo do smanjenja mortaliteta za 17% (sa 14,1 na 11,7%). Ako se započne između 0 i 3 sata, smanjenje mortaliteta je bilo 23% (sa 12 na 9,2%). Kod onih koji su liječeni unutar 1 sata od pojave simptoma, smanjenje mortaliteta je dostiglo 47% (sa 15,4 na 8,2%).
ISIS-2 (druga međunarodna studija preživljavanja IM) je također bila vrlo važna. Istraživači su prijavili osnovne i konačne podatke o 17.187 pacijenata sa sumnjom na AIM koji su bili uključeni u roku od 24 sata od početka bola. Pacijenti su randomizirani na dvostruko slijepi način. Proučavan je učinak intravenske primjene SA (1.500.000 jedinica tokom 60 minuta) ili oralnog aspirina (160 mg dnevno tokom 1 mjeseca), ili oboje. Pacijenti su isključeni iz studije ako je prošlo više od 24 sata od pojave simptoma. Ne Postojala su starosna ograničenja. Proučavali smo efekat SC na nivo kardiovaskularnog mortaliteta tokom 5 nedelja i kasnije, efekat na kardiovaskularni mortalitet tokom 5 nedelja. Osim toga, analizirali smo učinak SC na kardiovaskularni mortalitet kod onih koji su liječeni prije 4 sata od početak bola kod liječenih unutar 4-12 sati i unutar 12-24 sata.
Analizirajući mortalitet u roku od 5 sedmica od trenutka uključivanja, utvrđeno je da je od 8592 pacijenata liječenih SC, 786 (9,1%) umrlo od kardiovaskularnih uzroka, u poređenju sa 1016 od 8592 pacijenta. liječeni placebom (smanjenje mortaliteta za 23%, str<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
U periodu od 5 sedmica do 1 godine, stope mortaliteta u SC i placebo grupama bile su 5,7 i 6,2%, respektivno.
U ISIS-2, samo 56% pacijenata imalo je ST elevaciju na početku, 8% je imalo ST depresiju, 6% imalo je blok grane snopa, 27% je imalo Q-talas ili inverziju T-talasa, ili oboje, 2% EKG je bio normalan .
Studije GISSI-1 i ISIS-2, kao i studije provedene u Holandiji, Njemačkoj, Novom Zelandu i državi Washington, pružile su uvjerljive dokaze da SA, primijenjen rano u toku infarkta miokarda pacijentima bez kontraindikacija, smanjuje smrtnost 20-30%.
Slični podaci su dobijeni za tPA i APSAC.
U ASSET studiji (English-Scandinavian Early Thrombolysis Study), 5011 pacijenata sa sumnjom na AIM primilo je 100 mg alteplaze (rTPA; 10 mg bolus, 50 mg u 1. satu, 20 mg u 2. satu) u prvih 5 sati nakon početak bolesti nakon randomizacije 1. i 3. sata) ili placebo.Organizatori ASSET-a se nisu pridržavali EKG kriterijuma za postavljanje dijagnoze IM, ali su isključili pacijente starije od 75 godina. Oko 18% pacijenata imalo je normalan EKG nakon uključivanja u studiju. Nakon 1 mjeseca, ukupna stopa mortaliteta u liječenoj grupi bila je 7,2% u poređenju sa 9,8% u placebo grupi (26% smanjenje mortaliteta, p = 0,0011).
Evropska kooperativna grupa izvijestila je o randomiziranoj, dvostruko slijepoj studiji o efikasnosti rTPA (100 mg) kod 721 pacijenta s bolom u grudima i ranom elevacijom ST segmenta. 5 sati od pojave bola. Obje grupe su primale aspirin i heparin. Istraživači su proučavali učinak liječenja na funkciju LV. Smrt u roku od 14 dana i smrt u roku od 3 mjeseca su usvojene kao sekundarne krajnje tačke. 14-dnevni mortalitet bio je 2,8% (10 od 355) u rTPA grupi i 5,7% (21 od 366) u placebo grupi. Došlo je do smanjenja mortaliteta za 51% (p = 0,06). Frakcija izbacivanja (EF) bila je 2,2 puta veća u grupi koja je primala rTPA u odnosu na placebo grupu (50,7 odnosno 48,5). Veličina MI, procijenjena ukupnim oslobađanjem hidroksibutirat dehidrogenaze, bila je 20% manja u hTPA grupi (p = 0,0018).
Britanska istraživačka grupa AIMS provela je multicentrično, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano istraživanje učinka APSAC-a (30 jedinica intravenozno preko 5 min) kod pacijenata mlađih od 70 godina primljenih najkasnije 6 sati od pojave bola sa elevacijom ST segmenta na EKG-u. Komitet za praćenje podataka preporučio je prijevremeni prekid studije nakon ponovne analize privremenih podataka kada je regrutovano 50% očekivanog broja pacijenata. U preliminarnom izveštaju od 1004 pacijenta, 30-dnevni mortalitet bio je 12,2% (61 od 502) u placebo grupi i 6,4% (32 od 502) u APSAC grupi (p = 0,0016). Ukupno smanjenje mortaliteta među pacijentima uključenim u studiju u intervalu 4-6 sati od početka bolesti iznosilo je 47%, smanjenje je bilo značajno veće kod pacijenata uključenih u studiju u prva 4 sata (52 i 41%, odnosno). Ukupne prednosti liječenja se održavaju, pa čak i povećavaju između 30 dana i 1 godine. Mortalitet u jednoj godini bio je 19,4 odnosno 10,8%, u placebo i APSAC grupama (44% smanjenje mortaliteta; p = 0,0006).
Međutim, postoje dokazi da su KS i APSAC terapija podjednako efikasne.
U dvije studije - European Coo perativna studija i TIMI (tromboliza kod infarkta miokarda) - uporedili su efekat rTPA i SC na arterijsku prohodnost ili nivo reperfuzije. U Evropskoj kooperativnoj studiji, 129 pacijenata je primilo ili rTPA ili SC u prosjeku 3 sata nakon početka IH. Prohodnost infundirane arterije je proučavana 90 minuta nakon početka infuzije, iznosila je 70%, odnosno 55% (p = 0,058). TIMI studija je također koristila rTPA i arteriografiju prije tretmana. Autori su zapazili 70 i 43% arterijske prohodnosti 90 minuta nakon početka infuzije rTPA i SA, respektivno, kod 290 pacijenata liječenih u prosjeku 4,75 sati nakon pojave bola. Ukratko, stope arterijske prohodnosti u dvije studije bile su identične za gTAP (70%) i minimalno različite za MC (55% u Evropskoj kooperativnoj studiji i 43% u TIMI).
U TIMI studiji na 232 pacijenta sa okludiranom arterijom, reperfuzija u roku od 90 minuta uočena je kod 62 odnosno 31% pacijenata liječenih rTPA i SA. U obje studije, promjene u sistemu koagulacije bile su beznačajne pri korištenju rTPA, iako su uočene hemoragijske komplikacije tokom liječenja i SC i rTPA (uglavnom formiranje hematoma na mjestu arterijske punkcije).
Zaključak je jasan: pod uticajem rTPA i SC dolazi do trombolize, praćene reperfuzijom, ograničavanjem veličine infarkta miokarda i poboljšavanjem remodeliranja LV, što je očigledno mehanizam za smanjenje mortaliteta.
Postoji linearna veza između mortaliteta i vremena od pojave simptoma do početka trombolitičke terapije. Studija FTT (Fibrinolytic Therapy Trialists) pokazala je zavisnost od samo 12 sati od pojave simptoma. Unutar 1 sata nakon pojave simptoma, učinak trombolitičkih lijekova je manje značajan, njegov maksimum je otkriven kada je lijek primijenjen 2 do 3 sata nakon pojave bolesti. Dobrobit liječenja tada se jasno smanjuje s povećanjem vremena od pojave simptoma.
Učinak kasne trombolize kod AIM-a, tj. liječenja započetog nakon 6 sati od pojave simptoma, nije sasvim jasan.
U studiji ISIS-2, među pacijentima liječenim u prva 4 sata, stopa mortaliteta u SA i placebo grupama bila je 8,2 odnosno 12,1%, respektivno (smanjenje od 32%). Među pacijentima liječenim u periodu 4 - 12 sati, smrtnost od kardiovaskularnih bolesti-vaskularni uzroci su bili 10,3 odnosno 11,8% (smanjenje od 13%), a među pacijentima liječenim unutar 12-24 sata - 10,7 i 10,8% (smanjenje od 0,9%). Među pacijentima liječenim u roku od 1 sata, 5-nedjeljni mortalitet u SC grupi smanjen je za 42% (slično smanjenju 3-nedjeljnog mortaliteta od 47% u GISSI-1 studiji).
Studija LATE (Delayed Thrombolysis Impact on Survival in MI), dizajnirana da se pozabavi dobrobitima kasne trombolize sa tPA, pokazala je sljedeće.
5711 pacijenata sa simptomima i EKG parametrima koji su u skladu s AMI je randomizirano da primaju alteplazu (100 mg IV tokom 3 sata) ili placebo između 6 i 24 sata od pojave simptoma. Obje grupe pacijenata primale su aspirin. Posmatrani su 6 mjeseci, a 73% - u roku od 1 godine.
Analiza preživljavanja otkrila je smanjenje mortaliteta u grupi koja je primala alteplazu (397/2836 smrtnih slučajeva) u poređenju sa placebom (444/2875). 35-dnevna stopa mortaliteta iznosila je 8,86 odnosno 10,31%, što je relativno smanjenje od 14,1%.
Dodatna analiza preživljavanja za tretman do 12 sati od početka simptoma pokazala je značajno smanjenje mortaliteta sa alteplazom: mortalitet nakon 35 dana bio je 8,9% u odnosu na 11,97% za placebo, relativno smanjenje od 25,6% (p=0,0299). Za one koji su liječeni između 12 i 24 sata, stopa mortaliteta bila je 8,7 odnosno 9,2%, što ukazuje na to da bi moglo doći do koristi kada se liječi duže od 12 sati. Ova studija je pokazala da se vrijeme početka trombolize alteplaze može produžiti na 12 sati pojavu simptoma AMI.

Pitanje zavisnosti efikasnosti trombolitičke terapije o lokalizaciji infarkta miokarda činilo se važnim, jer je gotovo uvijek moguće precizno odrediti lokalizaciju IM: prednju, lateralnu, donju ili kružnu, ovisno o lokaciji elevacije ST na prvom EKG-u. Mnogo je teže otkriti prisustvo pravog donjeg Q-infarkta kod pacijenata primljenih sa ST depresijom u prednjem zidu. Studija GISSI-I i druge su otkrile da prednji IM ima veću stopu mortaliteta i stoga pacijenti sa prednjim IM najviše imaju koristi od trombolitičke terapije. Efikasnost trombolitičke terapije kod pacijenata sa nižim infarktom miokarda manje je jasna u GISSI-1 studiji, ali je korist od upotrebe SA i aspirina prikazana u ISIS-2. Pacijenti sa prednjim IM koji su primali trombolitičku terapiju pokazali su smanjenje mortaliteta za 30% u poređenju sa 15% kod pacijenata sa inferiornim IM. Istovremeno, mnogi kliničari smatraju da je trombolitička terapija indicirana za pacijente s hipotenzijom, kardiogenim šokom, posebno za pacijente sa inferiorni IM i zahvaćenost desne komore.
Analiza efikasnosti trombolitičke terapije u zavisnosti od starosti pokazao sledeće. Kod pacijenata mlađih od 55 godina, rizik od života bez trombolitičke terapije nije vrlo visok. Apsolutna korist od tretmana raste sa dobi pacijenta.
Skoro 50% svih smrtnih slučajeva pacijenata hospitaliziranih zbog AIM-a događa se u starosnoj grupi preko 75 godina. Studije trombolitičke terapije osim ISIS-2 i GISSI-1 isključile su pacijente starije od 70 godina (AIMS) ili 75 godina (ASSET, Eur. Coop. Study).
Studija ISIS-2 pokazala je smanjenje mortaliteta upotrebom SC za 16% tokom 5 nedelja (18,2 i 21,6%) u grupi pacijenata starijih od 70 godina, za 26% (10,6 i 14,4%) u grupi pacijenata starosti 60-69 godina i za 28% (4,2 i 5,8%) u grupi pacijenata do 60 godina. GISSI-1 studija je pokazala smanjenje smrtnosti za 13% nakon 3 sedmice u grupi pacijenata starijih od 75 godina, za 8% u grupi od 65-75 godina i za 26% u grupi ne starijoj od 65 godina. . Takođe pokazuje da rizik od krvarenja ne zavisi od starosti.
Trenutno se radi na objektivizaciji efikasnosti starih i stvaranju efikasnijih novih trombolitičkih lijekova. Da bi se dokazale prednosti novog lijeka u odnosu na njegove prethodnike u istoj klasi, potrebna je studija koja uključuje najmanje 20.000 pacijenata.
Dvije velike studije, GISSI-2 (20.891 pacijent) i ISIS-3 (41.229 pacijenata), osmišljene su da utvrde prednosti alteplaze u odnosu na SK (GISSI-2) ili alteplaze i anistreplaze u odnosu na SK (ISIS-3). Obje studije su otkrile slične stope mortaliteta kada se liječe različitim trombolitičkim agensima. Primjena SA je bila praćena značajno nižom incidencom moždanih udara u odnosu na onu s upotrebom anistreplaze i alteplaze.

Učestalost (u%) neželjenih događaja tokom trombolitičke terapije

Bilješka. HP - nije registrovan.

Ispitivanje INJECT imalo je za cilj da utvrdi da li novi lijek reteplaza (rekombinantni aktivator plazminogena) ima isti učinak na mortalitet kao CK. 6010 pacijenata je randomizirano da primaju reteplazu (3004 pacijenta) ili SK (3006 pacijenata).
Obje liječene grupe su postigle slične rezultate tokom 6 mjeseci u pogledu incidencije epizoda krvarenja, produženja ili recidiva infarkta miokarda, te bolničkih moždanih udara s kasnijim invaliditetom.
Oni koji su liječeni reteplazom imali su manje slučajeva ishemije i nešto više alergijskih reakcija. Broj dijagnosticiranih moždanih udara bio je veći među onima liječenim reteplazom, ali su se moždani udari dogodili i kod određenog broja pacijenata liječenih SA.
Smrtnost unutar 35 dana kod pacijenata liječenih reteplazom bila je približno 0,5% niža nego kod pacijenata liječenih KS.
Dvije angiografske studije, RAPID 1 i RAPID 2, koje su uključivale 324 pacijenta, procijenile su prohodnost krvnih žila nakon AIM-a kada se liječe reteplazom ili alteplazom.
RAPID 1 studija je ispitivala različite režime doziranja reteplaze u poređenju sa 3-satnom infuzijom alteplaze. Ispitivanje RAPID 2 upoređivalo je režim dvostrukog bolusa reteplaze sa ubrzanom infuzijom (90 min infuzije) alteplaze.
Rezultati ovih studija pokazali su da reteplaza otvara više arterija brže od alteplaze. Angiografija na 60 i 90 minuta pokazala je viši nivo prohodnosti i 3 puta veći nivo perfuzije miokarda sa reteplazom u poređenju sa onima sa alteplazom. U RAPID 1, na 90 minuta stopa perfuzije bila je 63% za reteplazu u poređenju sa 49% za alteplazu (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Angiografski profil reteplaze prikazan u ove dvije studije sugerira da je to novi trombolitički lijek ima prednosti u odnosu na alteplazu; posebno, njegova upotreba može dovesti do ranije i potpunije prohodnosti koronarne arterije.
Dvije nedavne studije iz Evrope, GREAT (Anistreplase Early Treatment Trial) i EMIP (Evropski MI projekat), pokazuju izvodljivost, sigurnost i efikasnost rane trombolitičke terapije prije prijema u bolnicu. U ispitivanju GREAT, anistreplazu (APSAC) je davao ljekar opšte prakse kod kuće. U EMIP-u je isti lijek davalo osoblje hitne pomoći. U obje studije, prehospitalna primjena smanjila je vrijeme između pojave simptoma i početka trombolitičke terapije i bila je povezana sa nižim stopama mortaliteta. Najnoviji Podaci iz studije Evropske kooperativne grupe pokazali su da korist od trombolitičke terapije traje najmanje 5 godina.
Dodatne prednosti mogu se postići korištenjem novih metoda trombolize, koje se sastoje u ubrzanoj primjeni trombolitičkih lijekova, posebno SA i tPA.
Godine 1993., studija GUSTO (Globalna upotreba SK i TPA u okludiranim arterijama) uključila je 41.021 pacijenta; ovi pacijenti su randomizirani da primaju alteplazu (ubrzanu primjenu) i intravenski heparin; kombinacija alteplaze, SA i heparina intravenozno; SA i heparin intravenozno; SC i heparin subkutano. Po prvi put se pokazalo da nova metoda trombolitičke terapije, koja se sastoji od ubrzane primjene tPA, smanjuje mortalitet za još 15% u odnosu na SC i neznatno povećava rizik od intrakranijalnog krvarenja.
Istraživači su dobili očekivane i neočekivane rezultate. Ubrzani režim primjene tPA bio je praćen brzim obnavljanjem perfuzije i krvotoka TIMI stepena III u poređenju sa bilo kojim režimom primjene SA. Brojna mjerenja su pokazala bolju sistoličku funkciju LV nakon ubrzane primjene tPA. Uz to, uz ubrzanu primjenu tPA, stope mortaliteta su bile niže nakon 30 dana i 1 godine, što je ekvivalentno 10 i 11 spašenih života na 1000 liječenih pacijenata.
Također smo prijavili slična zapažanja u liječenju 190 pacijenata primljenih zbog akutnog IM sa Q talasom u prvih 6 sati od početka bolesti. Svi pacijenti su primali trombolitičku terapiju SK. 160 pacijenata (1. grupa) je primijenjeno SA po standardnoj metodi (1.500.000 jedinica intravenozno u toku 1 sata), a 30 pacijenata (2. grupa) - po brzoj shemi (750.000 jedinica u 20 ml fiziološkog rastvora u trajanju od 5 - 7 min. ). Utvrđeno je da je tromboliza efikasna kod 110 (68,8%) pacijenata iz grupe 1 i kod 25 (83,3%) pacijenata iz grupe 2. Rana retromboza (do 180 minuta) javila se u 7 (4,4%) i 2 (6,7%) slučaja. Bolnički mortalitet iznosio je 15 (9,4%) slučajeva u 1. grupi i 2 (6,7%) slučajeva u 2. grupi. Nije bilo značajnih razlika između grupa u incidenciji rekurentnog AIM, akutne aneurizme, angine, zatajenja cirkulacije, aritmija i blokada.
Metode trombolize koje se trenutno koriste ne garantuju reperfuziju miokarda. Rana i potpuna reperfuzija se postiže kod manje od 50% pacijenata 90 minuta nakon početka liječenja, a reokluzija se javlja kod otprilike 20-25% pacijenata tokom 1. godine opservacije. Štaviše, samo 3 do 4% pacijenata prima trombolitički lijek unutar 1. sata od pojave simptoma, kada korist može biti najveća. Stoga je nesumnjiva potreba za poboljšanjem pristupa liječenju AMI.

Šema trombolitičke terapije za IM

Indikacije

Bol u grudima, tipičan za akutnu ishemiju miokarda, traje do 12 sati. Bol se ne ublažava nitratima i nema očigledan uzrok ekstrakardijalnog porijekla. Nakon 12 sati trombolizu treba uraditi kod pacijenata sa najnepovoljnijom prognozom, kod kojih se može očekivati ​​najveća korist (preko 75 godina starosti, kod ekstenzivnih oštećenja, trajnih anginoznih bolova, arterijske hipotenzije). U ovim slučajevima možete očekivati ​​da ćete spasiti 10 života na 1000 liječenih.
. EKG promjene:
- nedavno ili vjerovatno nedavno pojavili Q talasi u trajanju dužem od 0,03 s sa amplitudom većom od 0,2 mV; ove promene treba primetiti u 2 od 3 “donje” (II, III, aVF) ili 2 od 6 prekordijskih (V1 - V6) odvoda ili u I i aVL;
- nedavno ili navodno nedavno pojavio ST elevaciju od 0,1 mV ili više; ST elevacija se meri na udaljenosti od 0,02 s od kraja S talasa;
- blok grane.
Ako sistolni krvni pritisak prelazi 180 mm Hg. čl., prvo morate postići njegovo smanjenje, po mogućnosti uz pomoć intravenoznog atenolola ili labetalola.

Kontraindikacije

apsolutno:
- krvarenje u trenutku pregleda;
- moždani udar;
- gastrointestinalno krvarenje tokom poslednjeg meseca;
- nedavna (u prethodne 3 sedmice) velika operacija, velika trauma ili povreda glave;
- disecirajuća aneurizma aorte;
- poznata hemoragijska dijateza.
. Relativni (mogući rizik se mora pažljivo odmjeriti u odnosu na korist):
- prolazna cerebralna ishemija u prethodnih 6 mjeseci;
- tretman oralnim antikoagulansima - antivitamini K;
- trudnoća;
- nedavna traumatska kardiopulmonalna reanimacija (više od 10 minuta);
- refraktorna arterijska hipertenzija (BP > 180/100 mm Hg);
- nedavna punkcija nekompresibilne posude;
- nedavni laserski tretman retine.

Metodologija

Poželjno je da interval od prijema pacijenta u bolnicu do početka trombolitičke terapije ne prelazi 30 minuta.
Intravenska primjena SA provodi se na sljedeći način: 1.500.000 jedinica se daje u 100 ml 5% glukoze ili 0,9% natrijum hlorida tokom 30 - 60 minuta. Davanje heparina nije potrebno subkutano davanje 12.500 jedinica 2 puta. Specifične kontraindikacije su prethodna (do 5 dana) upotreba SA ili anistreplaze.
TPA (alteplaza) se primenjuje prema sledećoj šemi: 15 mg leka intravenozno kao bolus, zatim 0,75 mg/kg tokom 1 sata intravenozno tokom 30 minuta, zatim 0,5 mg/kg tokom 1 sata; ukupna doza 100 mg. Heparin se daje intravenozno tokom 48 sati.
APSAC (anistreplaza) se primjenjuje u dozi od 30 jedinica intravenozno tijekom 5 minuta. Specifične kontraindikacije uključuju prethodnu upotrebu SA ili Anistreplase 5 dana prije i poznatu alergiju na SA/Anistreplase.
Urokinaza se primjenjuje u dozi od 2.000.000 jedinica intravenozno kao bolus ili 1.500.000 jedinica kao bolus + 1.500.000 jedinica tokom 1 sata.
Ako se jave znaci reokluzije ili rekurentnog IM sa ST elevacijom ili blokom grane snopa, treba ponovo izvršiti trombolizu ili angioplastiku. U periodu od 5 dana do 2 godine, SC ili APSAC ne bi trebalo ponovo koristiti. Antitijela na KS perzistiraju najmanje 2 godine. Upotreba alteplaze i urokinaze ne dovodi do stvaranja antitijela.
Procjena efikasnosti trombolitičke terapije Postoji nekoliko markera uspješnosti trombolitičke terapije. Smanjenje ST elevacije u 12 standardnih EKG odvoda 1 do 4 sata nakon početka trombolize je najjednostavniji i najkorisniji klinički znak da se proceni efikasnost trombolitičke terapije. Prediktivna vrijednost ovog indikatora može se poboljšati kombinacijom sa nivoima mioglobina i troponina T u serumu, koji se mogu brzo odrediti.
Dodatni znaci efikasnosti trombolitičke terapije mogu biti prestanak anginoznog bola i značajan (do 40. - 100%) povećanje aktivnosti enzima, prvenstveno kreatin fosfokinaze. Pojava reperfuzijskih aritmija - ubrzani idioventrikularni ritam, ventrikularne ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, atrioventrikularna (AV) blokada i itd. - takođe se može uzeti u obzir, ali se može smatrati i kao komplikacija.
Treba napomenuti da se kontraktilnost miokarda tokom reperfuzije ne obnavlja odmah (fenomen “omamljenog miokarda”).

Komplikacije

Trombolitička terapija može biti praćena neželjenim reakcijama.
Vjerojatnost komplikacija ovisi o uzimanju u obzir apsolutnih i relativnih kontraindikacija, izboru lijeka i metode trombolitičke terapije.
Reperfuzijske aritmije, česta komplikacija trombolitičke terapije i ujedno indirektni dokaz njene efikasnosti, uočene su kod 20-60% pacijenata. Najčešći su ubrzani idioventrikularni ritam, ventrikularne ekstrasistole, paroksizmi nestabilne ventrikularne tahikardije, prolazni AV blok i ventrikularna fibrilacija. Liječenje aritmija provodi se po istim principima kao i slični poremećaji ritma i provodljivosti koji nisu povezani s reperfuzijom.
Reokluzija koronarne arterije se opaža u 15-20% slučajeva i često je asimptomatski. Kod nekih pacijenata reokluzija se manifestuje ponovnim pojavom anginoznog bola i pogoršanjem hemodinamike. Za prevenciju i liječenje ove komplikacije, nitroglicerin i heparin se daju intravenozno.
Arterijska hipotenzija obično korigirano brzinom primjene trombolitičkog lijeka. Ako to nije dovoljno, onda prepišite infuziona terapija i kortikosteroidni hormoni (prednizolon 30-60 mg, a ako nema efekta, dopamin 2-5 mcg/kg u minuti).
Alergijske reakcije zahtijevaju hitan prekid primjene trombolitičkog lijeka i, ovisno o kliničke manifestacije, propisivanje antihistaminika, kortikosteroidnih hormona, bronhodilatatora, au slučaju anafilaktičkog šoka - adrenalina.
Ako postoji potreba za pejsingom ili hemodinamskim praćenjem, preporučljivo je to učiniti prije početka trombolitičke terapije. Punkcija subklavije ili unutrašnje jugularne vene kontraindikovana.
Ozbiljna komplikacija trombolitičke terapije je intrakranijalno krvarenje.
Široko usvajanje novih puteva primjene trombolitičkih lijekova otežano je zabrinutošću da poboljšana reperfuzija može dovesti do povećane incidencije intrakranijalnog krvarenja. Češće se primjećuju kada se koriste fibrin-specifični agensi u odnosu na SC. To je pokazano u studijama GUSTO 2 A, TIMI 9 i HIT 3.
Hemoragijski moždani udar obično se razvija kod starijih pacijenata s nekontroliranim arterijska hipertenzija i opterećena neurološka anamneza, stoga je trombolitička terapija kontraindikovana za ovu kategoriju pacijenata. Ako se razvije hemoragični moždani udar, njegovo liječenje se provodi na isti način kao i bez trombolitičke terapije.
Pri dozi SA od 1.500.000 jedinica na 1 sat, rizik od intrakranijalnog krvarenja je 1 - 10 na 1000 liječenih pacijenata. Gastrointestinalno krvarenje različitim stepenima težina se može očekivati ​​kod 5% pacijenata, genitourinarna krvarenja - uz to istu frekvenciju. Incidencija intrakranijalnog krvarenja nakon rTPA ovisi o dozi. Kod doze od 150 mg iznosi 15 - 20 na 1000, a kod doze od 100 mg - 5 - 10 na 1000. Intrakranijalne hemoragije uz upotrebu APSAC-a nisu jasno zabilježene.
Čak i uz efikasnu trombolizu, ostaje povećan rizik od ishemije jer ostaje aterosklerotski plak. U tom smislu, pacijenti ostaju u opasnosti od recidiva i ponovljenog IM u budućnosti.
Kod nekih pacijenata, uprkos terapiji aspirinom i heparinom, nakon uspješne trombolize, ponovno se javljaju bol u grudima i ponovljena tromboza koronarnih arterija s razvojem IM. Koronarna tromboliza ima mali učinak na one hemodinamske faktore u koronarnoj arteriji zahvaćene aterosklerozom, koji doprinose aktivaciji fibrinogena i stvaranju krvnog ugruška, samo neko vrijeme obnavlja koronarni protok krvi. Nakon uspješne trombolize, pacijentima se savjetuje hitna operacija koronarne premosnice ili balon angioplastika sa postavljanjem stenta kako bi se spriječila ponovna tromboza koronarne arterije.
Fluktuacije u riziku od AMI tokom dana vjerovatno su posljedica dnevnih fluktuacija aktivnosti koagulacije i efekta ustajanja iz kreveta nakon spavanja. Utječe li različita ravnoteža između koagulacije i fibrinolize fiziološki nivo o djelovanju trombolitičkih lijekova ostaje nejasno.
Pokušava se razviti sigurnija i efikasnija trombolitička sredstva. Javna svijest o simptomima IM i razvoj bržeg i efikasnijeg sistema hitnog odgovora mogu također poboljšati ishod trombolitičke terapije skraćivanjem vremena između pojave simptoma i primjene trombolitičkog lijeka.
Savremeni lekar treba da zna da je najranija primena trombolitičkog leka pacijentu sa IM najbolji način da se čovek spase i obezbedi sigurnost hemodinamike.

1. Alpert J., Francis G. Liječenje infarkta miokarda. Praktični vodič. Per. sa engleskog - M.: Praktika, 1994. - P. 196-201.
2. Bokarev I.N., Pavlov A.V., Yankin V.V., Kazharskaya E.E., Dovgolis S.A., Inokentyev I.K., Martynova I.G., Lando L.G., Fedorova S.Yu., Lepersky A.L., Blokhina I.V., Uly. Brza tromboliza sa lijekovima streptokinaze u akutnom infarktu miokarda. /Tromboza, krvarenja, DIC sindrom. Problemi sa tretmanom. Međunarodna konferencija. Moskva. 2-4. aprila 1997
3. Kardiologija u tabelama i dijagramima. Ed. M. Frida i S. Grines. Per. s engleskog - M.: Praktika, 1996. - S. 149-50.
4. Međunarodne smjernice za infarkt miokarda. Ed.

Opća populacija treba znati da ako dođe do iznenadnog izobličenja lica, slabosti ili utrnulosti udova na jednoj polovini tijela ili oštećenja govora, odnosno ako se iznenada pojave simptomi ishemijskog moždanog udara, treba odmah pozvati “ hitna pomoć„i insistirati na hospitalizaciji u specijalizovanom centru za moždani udar (ili u bolnici sa neurovaskularnim odjelom), gdje je moguće provesti trombolizu na odjelu/jedinici intenzivne njege. Ako je od početka bolesti prošlo manje od 6 sati, a stanje pacijenta nije kritično, ekipa koja stiže po pravilu ne treba da sprovodi nikakav tretman, nastojeći da pacijenta što pre dostavi u bolnicu, uz obaveštavanje stroke tim na putu.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (ili WHO), moždani udar je brzo razvijajući fokusni ili globalni poremećaj funkcije mozga koji traje više od 24 sata ili dovodi do smrti, kada je isključen drugi uzrok bolesti. Koncept ishemijskog moždanog udara odražava činjenicu razvoja bolesti uzrokovane smanjenjem protoka krvi u određenom području mozga i karakteriziranog nastankom cerebralnog infarkta. Cerebralni infarkt je zona nekroze koja nastaje kao posljedica upornih metaboličkih poremećaja koji nastaju zbog nedovoljnog snabdijevanja krvi u području mozga.

Uprkos raznovrsnosti pristupa koji se koriste u liječenju pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom (IS), samo pet odredbi ima visoku klasu (I) i nivo dokaza (A) u pogledu uticaja na prognozu bolesti: [ 1 ] hitna hospitalizacija pacijenata sa sumnjom na moždani udar u bolnicama sa odeljenjima za lečenje pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim nezgodama (ACVA); [ 2 ] recept za lijekove acetilsalicilna kiselina u prvih 48 sati od trenutka pojave prvih simptoma bolesti; [ 3 ] Izvođenje sistemske trombolize sa rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) kod pažljivo odabranih pacijenata u prvih 4,5 sata IS (jedna od najefikasnijih metoda liječenje lijekovima AI); [ 4 ] izvođenje mehaničke ekstrakcije tromba pomoću retriver stentova u prvih 6 sati od moždanog udara kod pacijenata sa potvrđenom okluzijom unutrašnje karotidne arterije (ICA) ili proksimalnih dijelova (M1 segment) srednje moždane arterije (MCA); [ 5 ] dekompresivna hemikranijektomija za liječenje cerebralnog edema zbog okluzije glavnog stabla MCA tokom prvih 48 sati od moždanog udara.

« Zlatni standard» Reperfuzijska terapija za IS ostaje sistemska tromboliza. Dakle, ako se razmatra mogućnost izvođenja endovaskularnih reperfuzijskih tretmana (vidi dolje) kod pacijenata koji ispunjavaju kriterije za sistemsku trombolizu, potrebno je to izvesti, prema sjevernoameričkim preporukama za liječenje akutnog moždanog udara, ažuriranim 2015. godine.

Metoda sistemske trombolize je odobrena od strane Federalne službe za nadzor u zdravstvu i socijalnom razvoju kao novu medicinsku tehnologiju (dozvola za korištenje nove medicinske tehnologije FS br. 2008/169 od 01.08.2008.). Tromboliza je od 2008. godine sastavni dio pružanja medicinske pomoći pacijentima sa moždanim udarom u primarnim vaskularnim odjelima i regionalnim vaskularnim centrima, nastalim u sklopu provođenja seta mjera za smanjenje mortaliteta od vaskularne bolesti. Postupak za provođenje trombolitičke terapije (TLT) regulisan je Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O odobravanju postupka pružanja medicinske pomoći pacijentima sa akutnim moždanim udarom“ br. 389n od 06.07.2009. izmenjen naredbama Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 44n od 2. februara 2010. i br. 357n od 27.4.2011. godine), naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 928n od 15. novembra 2012. “O odobravanju postupka za pružanje medicinske pomoći pacijentima sa akutnim cerebrovaskularnim udesom.” Godine 2014. Sverusko društvo neurologa odobrilo je domaće Kliničke smjernice na TLT za ishemijski moždani udar.

Upotreba ranog TLT-a za ishemijski moždani udar zasniva se na konceptu da brzo (u roku od nekoliko sati) obnavljanje cirkulacije u zahvaćenom bazenu tokom rekanalizacije začepljene intrakranijalne arterije čuva reverzibilno oštećeno moždano tkivo u ishemijskoj zoni „penumbre“, budući da moždane ćelije u njemu zadržavaju vitalnost još 3 do 6 sati (ishemična "penumbra" ili penumbra - područje moždanog tkiva s kritično smanjenim protokom krvi oko žarišta nekroze, potonje se također naziva "jezgrom" ishemijskog moždanog udara).

Ishemijski moždani udar je dinamičan proces. Ishemijski moždani udar je patofiziološki proces koji počinje začepljenjem krvne žile, a završava nastankom moždanog infarkta. Čim se protok krvi u bazenu moždane arterije smanji na nivo manji od 40% od normalnog (ispod 20 - 25 ml na 100 g moždane tvari u minuti), neuroni prestaju normalno funkcionirati i pojavljuju se žarišni simptomi. U ovom slučaju dolazi do oštećenja moždanog tkiva: za svaki minut bez liječenja umre skoro 2 miliona neurona, ošteti se 14 milijardi sinapsi i više od 12 km mijeliniziranih vlakana. Prosječna zapremina infarkta je 54 cm3, formira se u prosjeku za 10 sati (Saver J. L., 2006). Od 80-ih godina prošlog stoljeća, znamo da samo određeno područje mozga, gdje je perfuzija ispod 8 - 12 ml/100 g/min (ishemično jezgro), dobija nepovratna oštećenja u prvim minutama. Okolo se u pravilu nalazi velika zona (ishemična polusjena, ili penumbra), u kojoj je funkcija neurona narušena, ali je očuvan njihov strukturni integritet i sposobnost oporavka. Donedavno je bilo uobičajeno da se ishemijsko jezgro i polusenka prikazuju kao dijagram na kojem jedno područje jednostavno okružuje drugo (slika A). Međutim, kod većine pacijenata područja mozga u ishemijskoj zoni nisu homogena. Rice. B ilustruje koncept razvoja ishemijskog moždanog udara, zasnovan na podacima pozitronske emisione tomografije, kada su „ostrva“ hipoperfuzije locirana oko centralnog jezgra, uključujući zone sa vrlo niskim protokom krvi karakterističnim za ishemijsko jezgro (Lyden P. D., 2001). Protok krvi u zoni penumbre je varijabilan i zavisi od nivoa kolateralne opskrbe krvlju koju pružaju pijalne anastomoze grana velikih arterija. Sudbina penumbre zavisi od nivoa protoka krvi i trajanja hipoperfuzije. Nijedna intervencija neće pomoći u obnavljanju nepovratno oštećenih neurona. Istovremeno, pravovremeno (unutar tzv. „terapijskog prozora“) obnavljanje opskrbe krvlju omogućava spašavanje i naknadno obnavljanje aktivnosti značajnog dijela živih stanica, što znači smanjenje veličine moždanog infarkta i ozbiljnosti neurološkog deficita. Jedina metoda reperfuzije koja ima klinički značaj, je nastavak protoka krvi u začepljenom sudu. Rekanalizacija ima jaku direktnu vezu sa vjerovatnoćom dobrog ishoda ishemijskog moždanog udara.

pročitajte takođe [1 ] članak: “Metode vizualizacije penumbre kod ishemijskog moždanog udara” M.Yu. Maksimova, doktor medicinskih nauka, profesor, glavni istraživač odjeljenja za cerebrovaskularne nezgode sa jedinicama intenzivne njege; D.Z. Korobkova, neurolog, apsolvent; M.V. Krotenkova, doktor medicinskih nauka, šef Odsjeka za radijacijsku dijagnostiku, Federalna državna budžetska ustanova " Naučni centar neurologije" RAMS (časopis "Bilten radiologije i radiologije" br. 6, 2013) [pročitaj] i [ 2 ] disertacija za akademski stepen doktora nauka. „Klinički i tomografski markeri koji određuju tok akutnog perioda cerebralnih infarkta u arterijskom basenu karotidnog sistema“ D.Z. Korobkova, Federalna državna budžetska ustanova „Naučni centar za neurologiju” Ruske akademije medicinskih nauka; Moskva, 2014 (str. 22 - 28) [pročitati]

referentne informacije:

detaljnije u članku „Rezultati implementacije standardizacije procesa hospitalizacije pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim infarktom u regionalnom vaskularnom centru“ autora P.G. Šnjakin, E.E. Korčagin, N.M. Nikolaeva, I.S. Usatova, S.V. Dranišnjikov (časopis “Nervne bolesti” br. 1, 2017) [pročitaj]

TLT se treba izvoditi samo ako dijagnozu postavi liječnik koji je specijaliziran za liječenje pacijenata s moždanim udarom, odnosno ima iskustva u tumačenju rezultata neuroimaginga, jer kod pacijenata unutar 6-satnog „terapijskog prozora“ indikacije za trombolizu su razjašnjeno pomoću magnetne rezonancije - rezonancija (MRI) u difuzijskom i perfuzijskom režimu, ili, alternativno, pomoću kompjuterske tomografije (CT). To treba posebno naglasiti savremenim metodama neuroimaging (CT i MR angiografija, CT i MRI perfuzija) uz minimalan rizik za pacijenta omogućava nam objektivizaciju kako okluzije arterije koja je dovela do razvoja ishemijskog moždanog udara, tako i rekanalizacije postignute tokom procesa trombolize.

CT i MRI u dijagnozi cerebralnog infarkta[pročitaj]

pročitajte i članak“MRI specifične za sekvence koje pomažu u otkrivanju ishemijskog moždanog udara” Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; Radio Grafika 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [pročitaj]

pročitajte i objavu: Perfuzija CT skener (na web stranicu)

CT ostaje modalitet izbora pri evaluaciji kandidata za trombolizu. Prednosti metode uključuju minimalno trajanje studije, dostupnost, mogućnost vizualizacije moždanog infarkta u prvim minutama i satima primjenom kontrastnih tehnika, brzo razlikovanje ishemijskog moždanog udara od hemoragičnog moždanog udara, pouzdano dijagnosticiranje intrakranijalnog krvarenja, isključivanje drugih bolesti koje oponašaju ishemijski moždani udar (na primjer, tumori, encefalitis, arteriovenske malformacije). Direktni znaci cerebralnog infarkta pojavljuju se na CT bez kontrasta do kraja prvog dana od pojave simptoma moždanog udara. Rani CT znakovi ishemijskog moždanog udara uključuju: simptom hiperdensne arterije (povećana gustina), gubitak insularne linije, zamagljivanje granica i gubitak normalnih obrisa nucleus lentiformis, kompresiju (izglađivanje subarahnoidalnih prostora), gubitak diferencijacije na sivu i bijelu tvar u ishemijskoj zoni.

Pored prisustva 4,5-satnog „terapijskog prozora“ (za sistemski TLT) i podataka neuroimaginga za trombolizu, potrebno je procijeniti težinu neuroloških simptoma u akutnom periodu ishemijskog moždanog udara pomoću NIHSS skale (Nacionalni instituti za Zdravstveni udar Skala), koja vam omogućava da objektivno pristupite stanju pacijenta sa moždanim udarom (vrijednost procjene se povećava ako se procjena provodi tokom vremena: jedan sat nakon trombolize, zatim svakih 8 sati tijekom prvih dana). Ukupan rezultat na skali omogućava vam da grubo odredite prognozu bolesti, što je od fundamentalnog značaja za planiranje TLT-a i praćenje njegove efikasnosti. Dakle, indikacija za trombolizu je prisustvo neurološkog deficita (prema različitim izvorima, više od 3 - 5 bodova na NIHSS skali), što ukazuje na razvoj invaliditeta. Teški neurološki deficit (prema različitim izvorima, više od 24 - 25 bodova na NIHSS skali) je kontraindikacija za trombolizu i nema značajan utjecaj na ishod bolesti [vidjeti. NIHSS skala ].

O Kako ispravno popuniti skalu ozbiljnosti moždanog udara američkog Nacionalnog instituta (NIHSS) Možete pročitati u izbornom predmetu “Uvod u angioneurologiju”, lekcija 16 “Neurološke i rehabilitacione skale u angioneurologiji: skala moždanog udara Nacionalnog instituta za zdravlje, Rankin skala, Rivermead skala i Barthelov indeks, skala koma u Glasgowu”; Shmonin A.A.; Prva država Sankt Peterburg medicinski univerzitet njima. akad. I.P. Pavlova, Klinika za neurologiju i neurohirurgiju sa klinikom; Sankt Peterburg, 2014 - 2015 [pročitano];

više detaljna uputstva po završetku NIHSS skale možete preuzeti iz knjige „Kliničke preporuke za vođenje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom i tranzitornim ishemijski napadi(Biblioteka praktičara, serijal „Neurologija“) urednik prof. L.V. Stahovskoj, Moskva, 2017

Kandidati za [sistemsku] trombolizu su pacijenti u dobi od 18 do 80 godina kod kojih je jasno zabilježeno vrijeme pojave simptoma moždanog udara (u slučajevima kada se moždani udar razvije tokom noćnog sna ili u odsustvu očevidca, vrijeme početka treba uzeti u obzir trenutak kada je pacijent posljednji put opažen asimptomatski), s početnim NIHSS rezultatom od ≥5 bodova. Preduvjeti: odsustvo znakova intrakranijalnog krvarenja na CT ili MRI [vidi. kontraindikacije za trombolizu], prisustvo „terapijskog prozora“ (vrijeme od pojave prvih simptoma bolesti do početka liječenja ne prelazi 4,5 sata), pribavljanje informiranog pristanka pacijenta ili rođaka za izvođenje manipulacije .

Bilješka! Značajno dostignuće u posljednjih 10 godina je proširenje terapijske mogućnosti sa 3 na 4,5 sata. druga intra- ili ekstracerebralna arterija, a ne izvor nastanka tromba (tromb u dodatku lijevog atrija, „nestabilan“ aterosklerotski plak, itd.). To je zbog visokog procenta (20 - 34) rane reokluzije i retromboze čak i nakon uspješno obavljene trombolize (izvor: članak „Moždani udar: procjena problema (15 godina kasnije)” M. Yu. Maksimova i dr., Federal Državna budžetska ustanova „Naučni centar za neurologiju” Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva, časopis za neurologiju i psihijatriju po imenu S. S. Korsakova.

Postoje sljedeći tipovi trombolize: sistemska (sin.: intravenska), selektivna (sin.: intraarterijski, regionalni kateter), tromboliza pomoću mehaničkih uređaja za rekanalizaciju (aspiracijski kateter, Penumbra, Catch, Merci Retrieval System uređaji, ultrazvučna destrukcija tromba i sl.), kombinovani (intravenozni + intraarterijski; intraarterijski + mehanički). Kod sistemske (intravenske) trombolize kao trombolitik se koristi rekombinantni tkivni fibrinogen aktivator (rt-PA) [alteplaza, Actilyse] u dozi od 0,9 mg/kg tjelesne težine pacijenta, 10% lijeka se primjenjuje intravenozno kao bolus, preostala doza se primjenjuje intravenozno kap po kap u periodu od 60 minuta što je prije moguće. Ukupna analiza podataka u vezi sa upotrebom rtPA unutar 6-satnog perioda sugerira da je tromboliza efikasna najmanje 4,5 sata, a potencijalno i do 6 sati nakon pojave ishemijskog moždanog udara.

Shema fibrinolize i djelovanje nekih fibrinolitičkih lijekova
Klinički protokol dijagnostika i liječenje trombolize za ishemijski moždani udar (2014) [pročitati]; Preporuke za trombolitičku terapiju kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom (2014) [pročitati]; vodič za doktore „Antitrombotička terapija za ishemijski moždani udar“ koji je uredio akademik Ruske akademije medicinskih nauka Ševčenko Yu.L. (biblioteka Nacionalnog medicinsko-hirurškog centra N.I. Pirogova Ministarstva zdravlja Ruske Federacije) [pročitaj]

Selektivna tromboliza je minimalno invazivna metoda davanja trombolitičkog lijeka pod rendgenskom kontrolom direktno u tromb pomoću endovaskularnog katetera, koji se koristi za potpuno ili djelomično obnavljanje prohodnosti tromboziranog područja žile. Selektivna tromboliza je indicirana za pacijente s okluzijom proksimalnih segmenata intracerebralnih arterija. Upotreba intraarterijske trombolize zahtijeva da pacijent ostane u visokom centru za moždani udar s 24-satnim pristupom cerebralnoj angiografiji. Intraarterijska tromboliza je metoda izbora kod pacijenata sa teškim ishemijskim moždanim udarom koji traje do 6 sati, a za moždani udar u vertebrobazilarnoj regiji do 12 sati. Intraarterijska tromboliza uključuje lokalnu dugotrajnu infuziju trombolitika (rt-PA ili urokinaze) u trajanju od najviše 2 sata pod angiografskim vodstvom.

Metoda selektivne trombolize ima niz značajnih prednosti u odnosu na sistemsku trombolizu: prvo, pomaže da se razjasni lokalizacija okluzije, njena priroda i otkrije individualne karakteristike cerebralna cirkulacija; drugo, značajno smanjuje dozu fibrinolitičkog lijeka i time smanjuje rizik od hemoragijskih komplikacija; treće, pruža mogućnost dodatnog mehaničkog utjecaja na tromb pomoću mikrokatetera ili provodnika; četvrto, može se provesti izvan vremenskog okvira od 3 sata, i konačno, prisustvo katetera u zahvaćenoj arteriji omogućava korištenje frakcijske angiografije za praćenje procesa lize tromba i obnavljanja cirkulacije.

Klinički protokol za hirurške i dijagnostička intervencija: regionalni kateter (selektivna) tromboliza (2015) [pročitati]

Trenutno je mehanička rekanalizacija zahvaćenog područja arterije pomoću posebnih instrumenata – tromboembolektomija – učinkovitija od intraarterijske trombolize. Ova hirurška intervencija se izvodi u kliničkoj laboratoriji. Prednosti tromboembolektomije uključuju minimiziranje rizika od sistemskih hemoragijskih komplikacija i mogućnost ciljanja tromba ili embolije nakon neuspješne intravenske trombolize. Do danas su objavljene studije s uređajima kao što su Merci, Penumbra i Catch.

Klinički protokol za hiruršku i dijagnostičku intervenciju: endovaskularno liječenje ishemijskog moždanog udara u akutnom periodu (2015.) [pročitati]

Trenutno se TLT za ishemijski moždani udar može koristiti za oštećenje arterija i karotidnog i vertebrobazilarnog područja. Ipak, sve postojeće smjernice za trombozu usmjerene su prvenstveno na vaskularnu katastrofu u karotidnoj regiji, prvenstveno na srednjoj cerebralnoj arteriji; ovo je prvenstveno zbog prisustva kod takvih pacijenata očiglednih neuroloških deficita u vidu teških pareza i senzornih smetnji. Tipičan funkcionalni deficit kod pacijenata sa infarktom zadnje cerebralne arterije (PCA) u akutnom periodu lekar ne smatra uvek onesposobljavajućim. Procjena neurološkog deficita prema skali Nacionalnog instituta za zdravlje moždanog udara (NIHSS), koja je jedan od kriterija za odabir pacijenata za TLT, obično nije u mogućnosti da u potpunosti odrazi težinu stanja pacijenta sa vertebrobazilarnim infarktom. U vezi sa izolovanim defektom vidnog polja kod akutnog infarkta na teritoriji PCA uopšte nema preporuka. Stoga se TLT kod pacijenata sa infarktom na teritoriji PCA ne koristi široko. Međutim, s obzirom na to da je hemipareza u nekim slučajevima značajna klinička komponenta infarkta na teritoriji PCA, takvi pacijenti se, u nedostatku kontraindikacija, opravdano liječe sistemskom i/ili intraarterijskom (selektivnom) trombolizom. Kada se porede profil efikasnosti i bezbednosti intravenske trombolize primenjene u prva tri sata od pojave simptoma kod pacijenata sa karotidnim infarktom i infarktom PCA, nije pronađena značajna razlika u bezbednosti i ishodu lečenja. Istovremeno, prema brojnim autorima, pri izvođenju intravenske TLT za ishemijske lezije u vertebrobazilarnom sistemu, a posebno za PCA, moguće je proširiti terapijski okvir na 6,5 ​​- 7 sati pa čak i više u odnosu na 4,5 sata. za infarkt karotidnog sistema. Intraarterijska tromboliza za okluziju srednje moždane arterije preporučuje se u roku od 6 sati od pojave simptoma, a za okluziju bazilarne arterije - najkasnije 12 sati. Međutim, danas ne postoje jasne preporuke o vremenskim ograničenjima za intraarterijalnu trombolizu kod pacijenata sa lezijama PCA ( izvor: članak “Ishemijski moždani udar u stražnjim cerebralnim arterijama: problemi dijagnoze, liječenja” I.A. Khasanov (doktor neurološkog odjela za pacijente sa akutnim cerebrovaskularnim nesrećama), E.I. Bogdanov; Republička klinička bolnica Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan, Kazanj; Kazanski državni medicinski univerzitet (2013) [pročitano] ili [pročitano]).

U toku trombolize i nakon njenog završetka potrebno je intenzivno praćenje (praćenje krvnog pritiska, pulsa, brzine disanja, telesne temperature i neurološkog statusa: veličina zjenica, fotoreakcija, mišićna snaga i opseg aktivnih pokreta u udovima) u skladu sa odredbama međunarodnih i domaćih protokola [u vremenu trombolize - svakih 15 minuta; nakon trombolitičke primjene: prvih 6 sati - svakih 30 minuta; do 24 sata - svakih 60 minuta]. Dan nakon trombolize potrebno je ponoviti neuroimaging (MRI/CT).

Budući da je tromboliza (tj. upotreba trombolitičkih lijekova) povezana s rizikom od velikog krvarenja, o potencijalnim koristima i mogućim rizicima trombolize treba razgovarati s pacijentom i porodicom prije liječenja kad god je to moguće.

Razlikuju se sljedeće vrste krvarenja povezanih s TLT: manje krvarenje (obično zbog uboda ili oštećenja krvnih žila iz desni), veće krvarenje (u središnjem nervni sistem, u gastrointestinalnom ili urogenitalnom traktu, u retroperitonealnom prostoru ili krvarenje iz parenhimskih organa). Prije postupka trombolize i unutar 24 sata nakon nje, kako bi se spriječilo krvarenje, ne treba raditi intramuskularne injekcije. Ukoliko je potrebno ugraditi urinarni kateter ili nazogastričnu sondu, preporučljivo je ove manipulacije obaviti prije trombolize, jer u suprotnom postoji opasnost od krvarenja iz povrijeđene sluznice. Kateterizacija centralnih nekompresibilnih vena (subklavijske, jugularne) zabranjena je u roku od 24 sata nakon trombolize. Ne preporučuje se hranjenje pacijenata nakon trombolize 24 sata. Antitrombotička terapija kao dio sekundarne prevencije može se započeti tek 24 sata nakon intravenske TLT.

Ako tokom (ili nakon) trombolize pacijent razvije jake glavobolje, akutne krvni pritisak, mučnina i povraćanje, psihomotorna agitacija, autonomni simptomi (hiperemija lica i sklere, hiperhidroza), značajno povećanje fokalnih neuroloških simptoma, što može ukazivati ​​na zaustavljanje razvoja tromboitske infuzije (ako je još u toku) i hitan CT pregled . U slučaju verifikacije znakova hemoragijske transformacije zone infarkta mozga, primjena svježe smrznuta plazma. Ako dođe do lokalnih krvarenja (sa mesta ubrizgavanja ili desni [simptom „vampirskog osmeha“]), prekid postupka trombolize nije potreban;

Hemoragijska transformacija moždane lezije je simptomatska ako njen razvoj dovodi do povećanja ukupnog rezultata na NIHSS skali moždanog udara za 4 boda ili više. U većini slučajeva intracerebralnih krvarenja nakon trombolize bilježi se formiranje asimptomatske hemoragijske transformacije, otkrivene CT/MRI metodama, što je često popraćeno kliničko poboljšanje i dokaz je reperfuzije.

Kod pacijenta koji je doživeo ishemijski moždani udar, glavni kriterijumi za efikasnost trombolize su: potpuna stabilizacija vitalnih funkcija (disanje, centralna hemodinamika, oksigenacija, ravnoteža vode i elektrolita, metabolizam ugljenih hidrata), odsustvo neuroloških komplikacija (cerebralni edem, konvulzivni sindrom, akutni okluzivni hidrocefalus, krvarenje u predjelu infarkta, dislokacija), minimiziranje neurološkog deficita (idealno obnavljanje svakodnevne samostalnosti i, ako je moguće, radne sposobnosti), obnavljanje krvotoka stenotičnog (začepljenog) suda (potvrđeno od strane rezultati angiografskih i ultrazvučnih studija), odsustvo somatskih komplikacija (pneumonija, PE, duboka venska tromboembolija donjih udova, čirevi od proleža, peptički ulkusi, infekcije urinarnog trakta itd.), normalizacija nivoa krvnog pritiska itd.

© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.

Nažalost, vrijeme ne čini ljude mlađima. Tijelo stari, a zajedno s njim stare i krvne žile. Metabolizam se mijenja u tkivima, poremećeno je zgrušavanje krvi. Hronične bolesti ubrzavaju ove procese. Kao rezultat, u krvnim žilama nastaju krvni ugrušci koji mogu blokirati protok krvi. Ova bolest se zove.

Ovisno o lokaciji, osoba može razviti infarkt miokarda, moždani udar (infarkt mozga) i druge jednako opasne komplikacije. Da li je moguće pomoći žrtvi? Tu je spas - tromboliza ili trombolitička terapija (TLT)!

Bez sumnje, pravovremena pomoć ne samo da će spasiti život osobe, već će i dati nadu za potpunu rehabilitaciju. Ne znaju svi za ovo, pa gubi dragocjeno vrijeme. Ali sasvim je logično pretpostaviti da se protok krvi može obnoviti uklanjanjem nesretnog krvnog ugruška na ovaj ili onaj način. Ovo je suština TLT-a.

Vrste TLT-a:

• Selektivna tromboliza. Ovom metodom lijek koji otapa krv ubrizgava se u rezervoar oštećene arterije. Ova radnja je moguća u roku od šest sati nakon prestanka protoka krvi.
• Neselektivna tromboliza – intravenska. Ova metoda traje još manje vremena – 3 sata.

Tromboliza za infarkt mozga (ishemijski moždani udar)

Akutni moždani udar, koji izaziva teške neurološke poremećaje, nazivaju se moždani udar. Dijagnoza moždanog udara zvuči kao smrtna presuda. U Rusiji. Polovina pacijenata umire, većina u prvih mjesec dana. A preživjelima ne možete zavidjeti - mnogi ostaju bespomoćni i invalidi do kraja svojih dana.

Međutim, u zemljama koje već dugi niz godina koriste TLT, statistika je drugačija: ne umre više od 20% pacijenata. Mnogi pacijenti doživljavaju potpunu obnovu neuroloških funkcija. I to zahvaljujući samoj trombolizi efikasan metod liječenje ishemijskog moždanog udara.

Procedura TLT nije jako komplicirana - u žilu se uvode posebni enzimi koji mogu otopiti krvni ugrušak. Međutim, postoje kontraindikacije:

1. Krvarenje različitih lokalizacija. Tijekom TLT-a svi krvni ugrušci se rastvaraju u žilama, a nisu isključeni ni oni koji nastaju kao posljedica krvarenja.
2. Moguća disekcija aorte.
3. Intrakranijalni tumori.
4. (hemoragija, koja je uzrokovana rupturom zidova moždanih žila).
5. Bolesti jetre.
6. Trudnoća.
7. Operacije mozga.

Starost pacijenta ne sprečava trombolitičku terapiju!

Među navedenim kontraindikacijama neke su apsolutne, druge relativne. Najvažnija apsolutna kontraindikacija je krvarenje.

Sprovođenje trombolize može biti otežano nedostatkom potrebnih uslova: kompjuterizovanog tomografa, laboratorije, jedinice neurointenzivne nege. I što je najvažnije, možda jednostavno neće biti dovoljno vremena. Tri (maksimalno šest) sata od početka bolesti – ovaj period se mora ispoštovati kada se provodi trombolitička terapija. To je slučaj kada vrijeme nije novac, već život! Zato je važno obratiti pažnju na prve znakove moždanog udara:

• Jednostrana utrnulost ruke ili noge;
• Nesuvisli govor;
• Iskrivljeno lice.

Možete zamoliti osobu da ispruži ruke naprijed i nešto kaže. Ako se pokaže da je takav zadatak izvan njegovih snaga, odmah pozovite hitnu pomoć. Zapamtite: odbrojavanje je počelo, a pacijentu ga nije dosta!

Srce i TLT

Bilo koja žila u tijelu može se začepiti, uključujući koronarnu arteriju. U tom slučaju se razvija infarkt miokarda. Naravno, u zdravom tijelu pojava krvnog ugruška je malo vjerovatna. Obično ovaj proces olakšavaju opći poremećaji. Među njima: smanjenje količine antikoagulansnih komponenti u krvi: heparina i fibrinolizina, povećanje sadržaja komponenti koagulacije. Osim toga, javljaju se lokalni poremećaji u žili: unutarnji zid postaje hrapav, ulcerira, a protok krvi se usporava.

Kao i u slučaju moždanog udara s infarktom miokarda, važno je na vrijeme ukloniti ugrušak i obnoviti dotok krvi u srčani mišić. Međutim, liječnici se ustručavaju provesti ovu proceduru bez detaljnog pregleda pacijenta, bojeći se negativnih posljedica.

Ovaj pregled uključuje dupleks skeniranje, kompjutersku tomografiju,. Sve to vam omogućuje da najpreciznije odredite lokaciju krvnog ugruška i ubrizgate lijek izravno u zahvaćenu žilu. Ovakvim pristupom rizik od komplikacija se višestruko smanjuje.

Ali ipak, ponekad, kada pacijent nema više vremena, čak i doktori hitne pomoći vrše trombolizu. Zaista, u takvom slučaju, kašnjenje je zaista poput smrti! svakako, ovu proceduru smiju obavljati samo kvalifikovani stručnjaci - kardiološki tim. Trajanje trombolize može varirati od 10 minuta do dva sata.

Trombolitička terapija infarkta miokarda, kao i moždanog udara, ima kontraindikacije. A također, glavna prepreka je krvarenje bilo koje lokacije.

Postupak rastvaranja krvnog ugruška nikako nije jeftino zadovoljstvo. Trombolitici, posebno uvozni, koštaju 1000 dolara po injekciji. Ali šta može biti vrednije od života?! Kako je ovaj postupak hitan, troškovi za njega su uključeni u tarifu obaveznog zdravstvenog osiguranja za ekipu hitne pomoći.

Metode izvođenja trombolize

Tromboliza se provodi na dvije glavne metode:

1. Sistemski;
2. Lokalno.

Prva metoda je povoljna jer se lijek može ubrizgati u venu, a da se ne zna gdje se krije krvni ugrušak. S krvotokom lijek se prenosi kroz cijeli krvotok, gdje na svom putu nailazi na prepreku u vidu krvnog ugruška i rastvara ga. Ali sistemska tromboliza ima značajan nedostatak: potrebna je povećana doza lijekova, a to je dodatno opterećenje za cijeli cirkulatorni sistem.

Prilikom izvođenja lokalne trombolize, lijek se ubrizgava direktno u mjesto tromba. Lijek se dovodi kroz kateter, zbog čega se metoda naziva tromboliza katetera. Međutim, ovu metodu je teže implementirati od prve i povezana je s određenom opasnošću. Tokom postupka, doktor prati kretanje katetera pomoću rendgenskih zraka. Prednost ove metode je niska invazivnost. Koristi se čak iu prisustvu velike količine hronične bolesti kod pacijenta.

Šta rastvara krvne ugruške?

Glavni trombolitici koji se koriste kada su indikacije za trombolizu:

Komplikacije TLT

1. Krvarenje. Mogući su i manji i veoma opasni.
2. Poremećena je kontraktilna funkcija srčanog mišića, što se manifestuje znacima.
3. Hemoragični moždani udar. Ova komplikacija se može pojaviti kod starijih pacijenata kao rezultat upotrebe streptokinaze.
4. Alergijske reakcije.
5. Reperfuzija. Primjećuje se kod gotovo polovine pacijenata.
6. Reokluzija koronarne arterije. Javlja se kod 19% pacijenata.
7. . Ne može se isključiti njegova povezanost s krvarenjem.
8. Groznica, osip, zimica.

TLT u prehospitalnoj fazi

Koji znaci ukazuju na poremećaje u krvnim sudovima mozga:

• Bol u glavi;
• Vrtoglavica;
• Smanjena pažnja, vid, pamćenje.

Ko ne poznaje ove simptome? U određenim periodima života mogu se pojaviti kod potpuno zdravih ljudi. Međutim, ovi isti znakovi se uočavaju u ranoj fazi cerebrovaskularnog infarkta. Kako bi se isključila ova mogućnost i ne bi se propustili moždani udar, svaka osoba u pedesetim godinama treba da se podvrgne godišnjem ultrazvuku moždanih žila, kao i dupleksnom skeniranju karotidnih arterija.

Osim toga, dobra je ideja proći kroz najinformativniju studiju. Posebno je indiciran za rizične pacijente: one koji pate dijabetes melitus, hipertenzija, gojaznost, srčana disfunkcija. Ozbiljan faktor je fizička neaktivnost i nasljedstvo (posebno majčinsko). Također je korisno provesti studiju koronarnih žila.

(infografika: “Zdravlje Ukrajine”)

Ukoliko se prilikom pregleda otkrije tromboza pojedinih žila, najispravnije rješenje bi bila tromboliza. Tvrdoglave statistike dokazuju efikasnost ove metode. Postalo je aksiom da je bilo koju bolest lakše spriječiti nego liječiti. Prehospitalna tromboliza smanjuje smrtnost od moždanog i srčanog udara do 17%.

Trombolitička terapija je poželjnija u prehospitalnoj fazi, ovisno o dostupnosti obučenog medicinskog osoblja, osoblja hitne pomoći i lokalne dostupnosti. U ovom slučaju, TLT može početi u roku od 30 minuta nakon susreta s pacijentom.

Univerzalni lijek?

Impresivna lista kontraindikacija i komplikacija trombolitičke terapije ukazuje na njenu opreznu upotrebu. Ovu metodu treba koristiti samo u najizuzetnijim slučajevima, kada je u pitanju život osobe.

Bitan! Efikasna je samo rana primena metode: u roku od 3 (maksimalno 6 sati) od prvih „zvona“ bolesti.

Nakon toga, srčani mišić ili moždane ćelije umiru. Upotreba trombolize u ovom slučaju je ne samo beskorisna, već je još izuzetno opasna!

Video: priča o upotrebi trombolize od strane ljekara hitne pomoći

Trombolitička terapija- visoko efikasna pomoć za ishemijski moždani udar, koja vam omogućava da obnovite protok krvi u zahvaćenom sudu i spriječite nepovratne promjene u moždanom tkivu.

Trenutno, za trombolizu kod ishemijskog moždanog udara, prednost se daje alteplazi (Actilyse) - lijek je prošao klinička ispitivanja i dobro se pokazao u randomiziranim ispitivanjima. Kako djeluje: Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (Actilyse) direktno aktivira konverziju plazminogena u plazmin. Nakon intravenske primjene, alteplaza ostaje relativno neaktivna u cirkulaciji. Aktivira se vezivanjem za fibrin, što uzrokuje pretvaranje plazminogena u plazmin i dovodi do rastvaranja fibrinskog ugruška (glavne komponente krvnog ugruška).

Tromboliza se provodi kod pacijenata sa moždanim udarom u prvih 3-4,5 sata od pojave neuroloških simptoma. Samo u bolnici, nakon utvrđivanja kriterija za indikacije/kontraindikacije i provođenja niza potrebnih studija.

Danas je VTT standardna metoda liječenja pacijenata u najakutnijem periodu IS u odsustvu kontraindikacija. Metoda je primjenjiva u većini neuroloških bolnica i ne zahtijeva dugotrajnu ili složenu pripremu. Za donošenje odluke o započinjanju VTT potrebna je relativno mala količina kliničkih, instrumentalnih i laboratorijska istraživanja. Istovremeno, zbog značajnog broja kontraindikacija, samo oko 5-10% pacijenata sa akutnim ishemijskim cerebrovaskularnim infarktom (ACVA) potencijalno se može odabrati za ovu vrstu lečenja, a uzak „terapijski prozor“ (4,5 sata) postavlja visoke zahtjeve za brzinu transporta i pregleda pacijenta. Efikasnost leka izbora - rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena - zavisi od nivoa serumskog plazminogena, zapremine i trajanja tromba.

Međutim, postoje kontraindikacije:

1. Krvarenje različitih lokalizacija. Tijekom TLT-a svi krvni ugrušci se rastvaraju u žilama, a nisu isključeni ni oni koji nastaju kao posljedica krvarenja.
2. Moguća disekcija aorte.
3. Arterijska hipertenzija.
4. Intrakranijalni tumori.
5. Hemoragijski moždani udar (krvarenje uzrokovano rupturom zidova cerebralnih žila).
6. Bolesti jetre.
7. Trudnoća.
8. Operacije mozga.

Trombolitičku terapiju za ishemijski moždani udar treba provoditi u jedinici intenzivne njege.
Prema međunarodne preporuke vrijeme od prijema pacijenta u bolnicu do početka trombolitičke terapije ne smije biti duže od 60 minuta (vrijeme od vrata do igle). Za to vrijeme potrebno je utvrditi indikacije i isključiti kontraindikacije za trombolitičku terapiju.
potrebno:
1. Pregled kod neurologa i prikupljanje anamneze, procjena vitalnih funkcija i neurološkog statusa. Neophodan je pregled pomoću NIHSS skale moždanog udara. Trombolitička terapija je indicirana za NIHSS rezultate između 5 i 25.
2. Odmah obavite kompjuterizovanu tomografiju mozga.
3. Promene nivoa krvnog pritiska u obe ruke.
4. Ugradnja kubitalnog perifernog venskog katetera.
5. Mjerenje nivoa glukoze u serumu.
6. Vađenje krvi i obavljanje sljedećih laboratorijskih pretraga:
a) broj trombocita;
b) APTT;
c) INR.
7. Obezbijedite najmanje 24 sata praćenja:
1) nivo krvnog pritiska;
2) puls;
3) učestalost respiratornih pokreta;
4) telesna temperatura;
5) zasićenje kiseonikom.

Tromboliza može biti:

1. Sistemski;
2. Lokalno.

Metode trombolitičke terapije

Prva metoda je povoljna jer se lijek može ubrizgati u venu, a da se ne zna gdje se krije krvni ugrušak. S krvotokom lijek se prenosi kroz cijeli krvotok, gdje na svom putu nailazi na prepreku u vidu krvnog ugruška i rastvara ga. Ali sistemska tromboliza ima značajan nedostatak: potrebna je povećana doza lijekova, a to je dodatno opterećenje za cijeli cirkulatorni sistem.

INDIKACIJE ZA TROMBOLIZU KOD AKUTNOG ISHEMIJSKOG MOŽDA:

Teški neurološki deficit povezan sa akutnim ishemijskim moždanim udarom i, očigledno, uzrokovan okluzijom velike arterije (bazilarne, vertebralne, unutrašnje karotidne): u vidu poremećaja pokreta, govora, pareze lica, poremećaja nivoa svesti. Pomoću posebnih skala (NIHS skala) neurolog procjenjuje nivo neurološkog deficita.
. odsustvo krvarenja prema kompjuterizovanoj tomografiji
. vrijeme razvoja od početka klinike do 3 sata (do 6 sati kod selektivne trombolize, do 12 sati kod srčanog udara u basenu bazilarne arterije)

TROMBOLIZA JE KONTRAINDIKATIVNA:

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE:

1) manji i brzo regresirajući neurološki deficit
2) krvarenje, jasno vidljivo, opsežno akutni srčani udar mozak ili drugi CT podaci koji su kontraindikacije (tumor, apsces, itd.)
3) uvjerljiv dokaz o prisutnosti vaskularne malformacije ili tumora centralnog nervnog sistema kod pacijenta
4) bakterijski endokarditis

RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE:

1) teška povreda ili moždani udar u posljednja 3 mjeseca
2) anamneza intrakranijalnog krvarenja ili sumnja na dijagnozu subarahnoidalnog krvarenja
3) teška operacija u posljednje 2 sedmice
4) manja operacija u posljednjih 14 dana, uključujući biopsiju jetre ili bubrega, torakocentezu i lumbalnu punkciju
5) punkcija arterija u poslednje 2 nedelje
6) trudnoća (deset dana nakon rođenja) i dojenje
7) akutno gastrointestinalno krvarenje, urološko ili plućno krvarenje u posljednje tri sedmice
8) anamneza hemoragijske dijateze (uključujući zatajenje bubrega i jetre)
9) peritonealna ili hemodijaliza
10) promjene u koagulogramu (PTT više od 40 sekundi, protrombinsko vrijeme više od 15 (INR više od 1,7), trombociti manje od 100.000)
11) konvulzivni napad kao početak moždanog udara (potrebna je pažljiva diferencijalna dijagnoza)
12) promjene nivoa glukoze u krvi (hipo ili hiperglikemija)

ADMINISTRACIJA:

Najčešće se radi neselektivna tromboliza. Provesti nakon minimalnog pregleda pacijenta (pregled neurologa, kompjuterizovana tomografija radi isključivanja krvarenja), opšta analiza krv sa nivoom trombocita, biohemija krvi (nivo glukoze), koagulogram ako je moguće) intravenozno davanje 100 mg lijeka Akilyse: 10 mg se primjenjuje kao bolus, preostalih 90 mg se primjenjuje intravenozno kap po kap tokom fizikalne terapije. rastvor 0,9% 400,0 tokom 1 sata.

KOMPLIKACIJE TROMBOLIZE:

Glavne komplikacije su rizik od krvarenja (nazalnog, gastrointestinalnog, bubrežnog) i rizik od transformacije ishemijskog žarišta u krvarenje u mozgu.

Trombolitička terapija omogućava zaista dramatično poboljšanje stanja pacijenta, kada teški neurološki poremećaji bukvalno nestaju „na igli“, a on ne samo da preživi, ​​već se i oporavi, što je ranije bilo gotovo nemoguće.

Lokalna tromboliza: Tokom lokalne trombolize, lijek se ubrizgava direktno u mjesto tromba. Lijek se dovodi kroz kateter, zbog čega se metoda naziva tromboliza katetera. Međutim, ovu metodu je teže implementirati od prve i povezana je s određenom opasnošću. Tokom postupka, doktor prati kretanje katetera pomoću rendgenskih zraka. Prednost ove metode je niska invazivnost. Koristi se čak i ako pacijent ima veliki broj kroničnih bolesti.