Bronhoskopija je moderna dijagnostička studija sluzokože dušnika i bronha pomoću specijalnog optičkog uređaja - bronhoskopa. Ovo je jedina metoda koja vam omogućava da direktno procijenite unutarnju površinu bronha, proučavate njihovu konfiguraciju, reljef sluznice i njen vaskularni uzorak, a ako se otkrije patološki izmijenjeno područje sluznice, izvršite biopsiju. radi naknadne morfološke analize. Bronhoskopija je takođe najvažnija i efikasan način liječenje bolesnika s kroničnim upalnim i gnojnim bolestima pluća.

Laringoskopija je metoda vizuelnog pregleda larinksa. Specijalista pregleda prednje i stražnje dijelove larinksa, nabore predvorja i prave glasne nabore. Pregled najčešće obavlja doktor ORL pomoću laringealnog ogledala (indirektna laringoskopija) ili krutog laringoskopa (direktna laringoskopija). Međutim, kod tumorskih lezija larinksa, pregled pomoću krutih instrumenata može biti otežan zbog ograničenih uvjeta gledanja, opasnosti od oštećenja tumora i krvarenja, kao i boli pacijenta, koji neminovno prati ovaj pregled. U Odeljenju za endoskopiju Nacionalnog medicinskog istraživačkog centra za onkologiju im. N.N. Petrova koristi digitalni video sistem Olympus EVIS Exera III sa fleksibilnim video endoskopom, čiji prečnik nije veći od 5 mm, za obavljanje laringoskopije i bronhoskopije. To vam omogućava da sigurno obavite potpuni pregled čak i najnepristupačnijih područja larinksa uz minimalne negativne senzacije za pacijenta, kao i da izvršite ciljanu biopsiju tumora neophodnu za postavljanje dijagnoze.

Indikacije za rutinsku bronhoskopiju:

• Sumnja na tumor traheje i bronhija
• Hemoptiza
• Sumnja na prisustvo stranog tijela u lumenu respiratornog trakta
• Opekotine donjih disajnih puteva
• Dugotrajna pneumonija, rekurentna upala pluća
• Destruktivna/aspiraciona pneumonija, apsces pluća
• Hronične bolesti bronha i pluća nepoznatog uzroka
• Znaci diseminiranih patoloških procesa na rendgenskom snimku (male lezije, ciste, karijesi)
• Produženi nedostatak daha (sa izuzetkom bronhijalne astme i zatajenja srca)
• Nemotivisani kašalj koji traje duže od 1 mjeseca

Kontraindikacije za studiju:

Trenutno liječnici smanjuju broj kontraindikacija za bronhoskopiju. Ali za neke patologije pregled može učiniti više štete nego koristi.

• Pogoršanje kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i bronhijalne astme (provođenje postupka u ovom trenutku može povećati bronhospazam i pogoršati stanje pacijenta).
• Infarkt miokarda i moždani udar prije manje od 4 sedmice (stres i vazospazam i određeni nedostatak kisika tokom procedure mogu uzrokovati ponovnu pojavu problema s cirkulacijom).
• Nekontrolisana aritmija
• Teški poremećaji krvarenja (trombocitopenija manja od 20.000)
• Aneurizma aorte
• Mentalne bolesti kao što su šizofrenija i epilepsija (stres i smanjeni nivoi kiseonika u krvi mogu izazvati napade)

Priprema za studij

• Studija se provodi striktno na prazan želudac, potpuno je isključen unos hrane 8-10 sati, a unos tekućine 4-6 sati prije početka postupka. Veče prije studija (prije 18:00) - lagana večera. Trebali biste se suzdržati od pušenja na dan ispitivanja.
• Prekinite primjenu oralnih antikoagulansa (razrjeđivača krvi) uoči studije, pauzirajte subkutanu primjenu heparina 4-6 sati prije zahvata.
• Za pregled morate sa sobom imati ambulantnu karticu i CT rezultate prsa ili opis rendgenske snimke grudnog koša, ručnik (pošto je nakon zahvata moguća kratkotrajna hemoptiza). Ako bolujete od bronhijalne astme, nemojte zaboraviti svoj inhalator.
• Tokom preliminarnog razgovora, obavijestite svog ljekara o bilo kojoj alergiji na lijekove (naročito ako ste alergični na lijekove protiv bolova) i hronične bolesti(bronhijalna astma, zatajenje srca).

Kako se istraživanje sprovodi:

Studija se izvodi u sjedećem položaju. U tom slučaju ne treba ispružiti glavu naprijed i savijati grudi kako uređaj ne bi ozlijedio sluznicu respiratornog trakta. U svrhu lokalne anestezije, neposredno prije pregleda, nosna i usna šupljina se tretiraju 10% sprejom Lidocaine. Uzrokuje utrnulost nepca, osjećaj knedle u grlu i blagu začepljenost nosa. Anestezija pomaže u suzbijanju kašlja i refleksa grčenja. Tokom pregleda, sluzokoža larinksa, glasnih žica, dušnika i bronhija se postepeno irigira anestetikom. Suprotno tjeskobnim očekivanjima većine pacijenata, oni ne osjećaju bol tokom bronhoskopije.

Bronhoskopska cijev ima vrlo mali promjer, tako da ne ometa pacijentovo disanje. Kako se cijev kreće kroz disajne puteve, možete osjetiti blagi pritisak, ali nećete osjetiti značajnu nelagodu. Da biste smanjili refleks gaga u trenutku uvođenja bronhoskopa, preporučujemo da dišete plitko i što je češće moguće.

Nakon zahvata, osjećaj utrnulosti ostaje pola sata. Ne preporučuje se pušiti ili jesti 2 sata nakon završetka postupka.

Procedura bronhoskopije, koja se izvodi na savremenoj digitalnoj opremi, praćena je snimanjem dobijenog materijala u obliku fotografije ili video zapisa, što omogućava praćenje promjena u stanju sluznice organa tokom vremena.

Endoskopist će vas o rezultatima pregleda obavijestiti odmah nakon pregleda, rezultati citološkog pregleda će biti gotovi za 3-4 dana, morfološki nalaz će biti gotov za 8-12 dana

Dodatne dijagnostičke i terapijske procedure tokom bronhoskopije:

• Biopsija sluznice/neoplazma

Važan dio dijagnostičke bronhoskopije i laringoskopije je biopsija. Izvodi se kako bi se morfološki verificirao proces i odredila njegova distribucija duž bronhijalnog stabla. Uzimanje materijala za citološke i histološke studije Izvodi se na nekoliko načina, od kojih svaki ima svoje indikacije. Najčešće se biopsija izvodi pomoću biopsijskih pinceta ili četkice za skarifikaciju (brush biopsy). Materijal se stavlja u jednokratnu etiketiranu posudu, a u slučaju biopsije četkom, na staklo. Postupak je bezbolan za pacijenta.

• Ispiranje sa zidova bronhija

Materijal za bakteriološke i citološke studije(kako bi se otkrile atipične ćelije u perifernim rak pluća, patogena flora za upalu pluća i bronhitis, kao i otkrivanje Mycobacterium tuberculosis) se dobijaju iz zidova i lumena bronhija. Ako je sadržaj bronha oskudan, tada se prvo mala zapremina (20-40 ml) ubrizgava u lumen bronha kroz kanal endoskopa. izotonični rastvor natrijum hlorid, a zatim aspirirajte rastvor pomešan sa bronhijalnim sadržajem u sterilnu posudu za jednokratnu upotrebu.

• Bronhoalveolarno ispiranje

Bronhoalveolarno ispiranje je dodatna studija za utvrđivanje prirode plućne bolesti, u kojoj se u lumen bronha malog kalibra ubrizgava značajna količina izotonične otopine natrijevog klorida (oko 120-240 ml). Štoviše, tekućina za ispiranje dobivena tijekom aspiracije sadrži ćelije ne samo iz lumena najmanjih bronhija, već i iz alveola. Dijagnostičko bronhoalveolarno ispiranje indicirano je za pacijente kod kojih rendgenski snimak grudnog koša otkriva nejasne promjene na plućima, kao i difuzne promjene. Difuzne intersticijske bolesti pluća (sarkoidoza, alergijski alveolitis, idiopatska fibroza, histiocitoza X, pneumokonioza, kolagenoza, bronhiolitis obliterans) predstavljaju najveću poteškoću kliničarima, jer je njihova etiologija često nepoznata.

Nejasne promjene mogu biti infektivne, neinfektivne ili maligne etiologije. Čak iu slučajevima kada ispiranje nije dijagnostičko, njegovi rezultati mogu sugerirati dijagnozu, a onda će pažnja liječnika biti usmjerena na potrebne daljnje studije. Na primjer, čak i u normalnoj tekućini za ispiranje postoji velika vjerovatnoća otkrivanja različitih abnormalnosti. U budućnosti, bronhoalveolarna lavaža se potencijalno koristi za utvrđivanje stepena aktivnosti bolesti, za određivanje prognoze i neophodne terapije.

• Sanacija traheobronhalnog stabla

Sanacija traheobronhalnog stabla je terapijska mjera koja eliminira nakupljanje sluzi na zahvaćenim bronhima. Glavni ciljevi sanitarne bronhoskopije su utjecaj na prirodu sekrecije sluzokože žlijezda, poboljšanje drenažne funkcije bronha uklanjanjem sekreta i pružanje protuupalne terapije. Pojedinačni kursevi terapijske sanitarne bronhoskopije su efikasni kod upale pluća, gnojne plućne ciste, apscesa pluća, a kod kronične opstruktivne bolesti pluća, kroničnog opstruktivnog bronhitisa, bronhiektazije, cistične fibroze potrebno je višestruko liječenje.

Kakve komplikacije mogu biti?

obično, ovu studiju Pacijenti dobro podnose, ali ponekad se javlja gubitak ili promuklost glasa, grlobolja, a u slučaju biopsije može doći do hemoptize. Ove pojave su privremene. Morate biti oprezni na produženu hemoptizu, intenzivan, neprekidan bol u grudima, otok na licu i oko vrata, mučninu i povraćanje, kao i groznicu i zimicu. Ako se ovi simptomi pojave, odmah se obratite ljekaru.

Provođenje bronhoskopije i laringoskopije u našem centru moguće je samo uz prethodnu registraciju u dnevniku registracije (vidi rubriku Kontakti), ukoliko imate rezultate CT-a grudnog koša ili opis rendgenskog snimka grudnog koša.

Bronhoskopija i laringoskopija se rade ISKLJUČIVO u lokalnoj anesteziji.

U ambulantnoj fazi zahvat se izvodi na plaćenoj osnovi. Test možete platiti na recepciji klinike centra na 1. spratu.

Za podvrgavanje studiji nije potrebna uputnica drugih specijalista.

U medicinskim ustanovama i kod kuće postoje pacijenti kojima ispljuvak i sluz blokiraju put kretanja zraka neophodnog za disanje. U nekim slučajevima, ovi sekreti se mogu akumulirati u nosu, ustima, larinksu i dušniku.

Ako se evakuacija sekreta iz usne šupljine može izvesti mehaničkim pražnjenjem respiratornog trakta ubrusom postavljenim na prst ili lopaticu, onda je gotovo nemoguće izvesti slično mehaničko pražnjenje nosa, grkljana i dušnika.

Ovaj problem je posebno aktualan za pacijente s moždanim udarom i poremećenom funkcijom gutanja, s drugim neurološkim patologijama, te nakon brojnih hirurških intervencija. S tim u vezi, najispravnije bi bilo koristiti uređaje koji aspiriraju (isisavaju) sputum.

Trenutno je raspon takvih uređaja prilično velik. Jedan primjer su aspiratori serije ATMOS, koji se mogu koristiti u medicinskoj organizaciji i kod kuće. Ovi uređaji imaju male ukupne dimenzije i težinu, mogućnost rada na mrežno ili baterijsko napajanje i visoku brzinu aspiracije u rasponu od 16 do 25 l/min.

Postupak aspiracije zahtijeva posebnu i prilično jednostavnu pripremu. medicinska sestra i/ili rodbine pacijenta. Preporučljivo je prve aspiracijske zahvate na određenom pacijentu izvesti ne jedan, već dva medicinska radnika, kako bi mogli upozoriti pacijenta na moguće neugodne senzacije, podržati ga i umiriti, te mu dati mogućnost da se prilagodi.

Po potrebi, jedan medicinski radnik će moći da izvrši proceduru aspiracije, a drugi će meriti puls, krvni pritisak, podržavati pacijenta tokom manipulacije itd.

Uzročni faktori koji dovode do povećanja populacije pacijenata sa traheostomijom su kombinovane povrede šupljih organa vrata, postintubacione stenoze larinksa i dušnika, različite hirurške intervencije na organima vrata, maligne neoplazme gornjeg dela respiratornog trakta, teške somatske bolesti koje narušavaju vitalne funkcije – disanje i probavu, koje zahtijevaju protetiku respiratornog i probavnog trakta.

Unatoč uspjesima laringealno-trahealne hirurgije, značajan broj pacijenata ostaje primoran da trajno koristi traheostomiju zbog nemogućnosti ili neefikasnosti hirurškog restaurativnog tretmana.

Prisutnost traheostome je izvor opasnosti za pacijenta, a u nedostatku odgovarajuće njege i medicinskog nadzora može predstavljati direktnu opasnost po život. Kod traheostomiziranih pacijenata, uz aspiracije, u nekim slučajevima je potrebna periodična zamjena traheostomskih cijevi i njihovo čišćenje.

Nazotrahealna i orotrahealna aspiracija

Target: oslobađanje pacijentovog nosa, usta i dušnika od sluzi i sluzi koji ometaju normalno disanje.

Indikacije: poremećena evakuacija sluzi i sputuma iz respiratornog trakta.

Moguće komplikacije

Obavezno: vakuum usis (aspirator), sterilni usisni kateter, rukavice (sterilne za ruku koja rukuje sterilnim kateterom), vreća za smeće, zaštitna maska, zaštitne naočare, kecelja za jednokratnu upotrebu, ogrtač, rastvor natrijum hlorida 0,9%, sterilni gel - lubrikant (za na primjer, "Katedzhel"), vreću za smeće i, ako je potrebno, nebulizator za naknadno udisanje.

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se suština postupka, daju instrukcije kako da se ponaša, te skreće pažnja da svaki aspiracija traje ne više od 10-15 sekundi i nije opasna. Ako je potrebno, proteze se mogu privremeno ukloniti.

• Zamolite pacijenta da 5 puta duboko udahne, koristeći kisik ako je moguće.

• Na vrh katetera treba nanijeti gel za podmazivanje kako bi se poboljšao prolaz katetera u nos i usta pacijenta, dok udiše, ubaciti kateter u usta, a kasnije i u nos pacijenta (ako je nazalno disanje otežano i usta su ispunjena sluzom, pacijent se može bojati da će se ugušiti, pa počinju aspiraciju iz usne šupljine) do dubine koja nije veća od udaljenosti od vrha nosa do ušne resice ovog pacijenta i uključuje aspirator .

• Uklonite kateter rotirajućim pokretima bez zaustavljanja aspiracije, pritom pokušavajući da ne dodirnete nepce, uvulu ili jezik pacijenta, kako ne biste izazvali mučninu i povraćanje.

• Auskultirajte pluća kako biste bili sigurni da se disanje odvija u svim dijelovima pluća. Ako pacijent s opstruktivnom plućnom bolešću razvije suho piskanje, može se preporučiti inhalacija otopine bronhodilatatora kroz nebulizator.

Traheostomska aspiracija

Target: oslobađanje donjeg dijela larinksa i dušnika pacijenta sa traheostomom od sluzi i sputuma koji ometaju normalno disanje.

Indikacije: poremećena evakuacija sluzi i sputuma iz respiratornog trakta kod traheostomiziranog pacijenta.

Moguće komplikacije: krvarenje iz nosa ili nazofarinksa, oštećenje traheje, hipoksija, srčana aritmija (uključujući bradikardiju ili tahikardiju), gušenje, mučnina, povraćanje, kašalj, infekcija respiratornog trakta.

Obavezno: vakuum usis (aspirator), sterilni usisni kateter, rukavice (sterilne za ruku koja rukuje sterilnim kateterom), vreća za smeće, zaštitna maska, zaštitne naočare, kecelja za jednokratnu upotrebu, ogrtač, rastvor natrijum hlorida 0,9%, sterilni gel-lubrikant (za na primjer, "Katedzhel"), vreću za smeće, ako je potrebno, nebulizator za naknadno udisanje i manometar za praćenje zraka u manžetni traheostomske cijevi.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se suština postupka, daju instrukcije kako da se ponaša, te skreće pažnja da svaki aspiracija traje ne više od 10-15 sekundi i nije opasna.

• Medicinski radnik ili srodnik pacijenta nosi ogrtač i/ili kecelju za jednokratnu upotrebu, jednokratne rukavice, masku i zaštitne naočale.

• Usisni kateter je spojen na aspirator, aspirator je podešen na usisnu snagu od 80-120 mmHg. Art. ili do 0,4 bara kod odraslih i do 0,2 bara kod dece i adolescenata.

• Stavite nekoliko kapi 0,9% rastvora natrijum hlorida u traheostomijsku cijev da se ukapni sekret.

• Umetnite vrh katetera na dubinu koja nije veća od dužine traheokanule.
• Uklonite kateter rotirajućim pokretom bez zaustavljanja usisavanja.
• Ako je potrebno, ponovite aspiraciju koristeći drugi kateter kako biste spriječili širenje infekcije.
• Ohrabrite pacijenta da ispere usta vodom ili vodicom za ispiranje usta.
• Nakon aspiracije, isperite sistem creva antiseptičkim rastvorom.
• Procijenite volumen aspirata i zabilježite ga u temperaturni list ili dnevnik opservacije pacijenta.

• Auskultirajte pluća kako biste bili sigurni da se disanje odvija u svim dijelovima pluća. Ako pacijent s opstruktivnom plućnom bolešću razvije suho piskanje, može se preporučiti inhalacija otopine bronhodilatatora kroz nebulizator spojen na traheostomsku cijev.

• Skinite jednokratnu kecelju, masku, rukavice i operite ruke.

Čišćenje traheokanule

Target: čišćenje traheokanule od sluzi, sputuma, krvi za dalju upotrebu.

Indikacije: kontaminacija traheokanule sluzom, sputumom, krvlju i drugim stranim komponentama, stvarajući uslove za ometanje kretanja vazduha kroz nju.

Moguće komplikacije

Obavezno: rezervna traheokanula (u slučaju oštećenja traheokanile koju je potrebno zamijeniti), posuda za čišćenje, četka (četka) za čišćenje, antiseptik, ulje ili mast za traheostomiju, slavinu sa tekućom vodom.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Uklonite traheokanilu koristeći tekuću vodu i četku kako biste uklonili površinsku kontaminaciju.

• Stavite unutrašnju i vanjsku traheokanilu u posudu s antiseptičkim rastvorom za čišćenje i ostavite ih 10 minuta.

• Isperite kanile rastvora za čišćenje pod tekućom vodom.
• Tretirajte traheostomiju uljem ili mašću za traheostomu.
• Stavite kanilu u stomu.

• Ako krvarenje nastane kao posljedica traume dušnika zbog netočnih manipulacija, savjetuje se da se pacijent posavjetuje s otorinolaringologom. Ako je krvarenje obilno, tada se prije pregleda kod specijaliste pacijent stavlja na trbuh s glavom prema dolje kako bi se spriječilo ulazak krvi u bronhijalno stablo.

• Ako dođe do gušenja tijekom postavljanja traheostome, preporučljivo je zamoliti pacijenta da iskašljava kako bi se eliminirao fenomen začepljenja dišnih puteva, ako kašalj ne donese pozitivan rezultat, tada se unutarnja kanila mora ukloniti kako bi se provjerila prohodnost.

• Perite ruke.

Zamjena traheokanule

Target: mijenjanje traheokanule koja je postala neupotrebljiva.

Indikacije: traheokanula je neprikladna za dalju upotrebu.

Moguće komplikacije: krvarenje iz traheje, oštećenje dušnika, začepljenje traheostomske cijevi i razvoj hipoksije.

Obavezno: traheokanula, fiksirajući zavoj, sterilne traheostomske salvete (1-, 2- ili 3-slojne), špric od 10 ml, ulje ili mast za traheostomiju, 0,9% rastvor natrijum hlorida, gaze salvete.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu suštinu postupka i daje upute kako da se ponaša.

• U prvoj fazi, da bi se osigurala prohodnost disajnih puteva pri promeni kanile, vrši se aspiracija disajnog puta.

• Kanila se uklanja. Ako je blokiran, onda se pažljivo pokušavaju ukloniti blok i ukloniti kanilu.

• Traheostoma se čisti sterilnim maramicama natopljenim 0,9% rastvorom natrijum hlorida ili posebnim maramicama za čišćenje traheostome.

• Potrebno je provjeriti pouzdanost traheostomske kanile da ne ispadne iz stome, već da se ukloni samo po potrebi.

• Za zamjenu kanile ispod ušiju se stavljaju sterilne salvete s rezom u obliku slova Y. Na površinu kanile stavlja se ulje ili mast za liječenje traheostomske cijevi. Potrebno je da istegnete i držite otvor traheostome sa dva prsta, a zatim ubacite kanilu prateći njene krivine i pažljivo. Pričvrstite vezice za fiksiranje na vrat i provjerite fiksaciju kanile. Zavoje koji pričvršćuju kanilu treba razvući između kože vrata i kravata tako da se može umetnuti 1 prst.

• Perite ruke.

Stoga su izvođenje nazotrahealne, orotrahealne i traheostomske aspiracije posebnim aparatima, kao i briga o traheostomi, sastavne vještine medicinske sestre, kojima ona može podučiti pacijentovu rodbinu koja pruža njegu kod kuće.

Sanaciji bronhijalnog stabla mora se pristupiti na sveobuhvatan način. Postoji nekoliko metoda sanitacije:

· Terapijska bronhoskopija.

· Endobronhijalna infuzija.

· Udisanje.

· Posturalna drenaža.

1. Bronhoskopija u terapeutske svrhe. Terapijska bronhoskopija u sadašnjoj fazi je glavna metoda sanacije bronhijalnog stabla, jer ima niz prednosti u odnosu na druge metode. Tokom postupka, sljedeći koraci se sprovode uzastopno: aspiracija bronhijalnog sadržaja i primena lekovite supstance, koji direktno utiču na mikrofloru bronhija i razblažuju sputum, olakšavajući njegovo iskašljavanje. Bronhoskopiju u terapijske svrhe treba izvoditi samo u slučajevima kada konzervativna terapija pokazuje se neefikasnim, odnosno u onoj fazi liječenja kada proizvodnja sluzi premašuje evakuacijske mogućnosti respiratornog trakta, što dovodi do opstrukcije bronha, a zatim do infekcije i supuracije u njima.

Terapijska bronhoskopija se može izvesti fiberoptičkim bronhoskopom (slika 1) u lokalnoj i općoj anesteziji. Za saniranje bronhijalnog stabla kod odraslih češće se koristi fibrobronhoskopija (FBS) u lokalnoj anesteziji. Izvodi se u bronhoskopskoj sali, ali se može izvoditi iu drugim prostorijama, pa tako i u slučaju teškog stanja pacijenta direktno na odjelu.

Rice. 1. Bronhoskop

Pregled i saniranje bronha obično počinje na strani gdje je patologija navodno manje izražena, a završava se područjem glavne lezije. Toalet bronhijalnog stabla uključuje pažljivo uzastopno usisavanje sadržaja iz lobarnih i segmentnih grana, njihovo ispiranje indiferentnim ili antiseptičkim rastvorom i davanje lekovitih supstanci.

Za saniranje pojedinačnih karijesa ili ograničenih žarišta upale u plućima može se koristiti terapijska kateterizacija bronha, koja se izvodi tokom bronhoskopije ili kao samostalna metoda. Pod kontrolom FBS-a moguća je proizvodnja mikrotraheocenteza, pri čemu je tanak kateter ubrizgava se perkutano u traheobronhijalno stablo za dugotrajno i često (2-4 puta dnevno) ukapavanje lekovitih supstanci.

Izbor lijekovi za endobronhijalnu primjenu zavisi od prirode upalni proces, mogu se podijeliti u sljedeće grupe:

· Antimikrobna sredstva . Endobronhijalna primjena pomaže u stvaranju visokih koncentracija antibiotika direktno na mjestu lezije s relativno niskim sadržajem u krvi, što smanjuje mogućnost razvoja toksičnih reakcija. Istovremeno, ostali načini primjene zadržavaju svoju važnost, odnosno koristi se kombinirana primjena antibiotika, uzimajući u obzir kompatibilnost lijekova.

Prije početka liječenja uzima se sputum za bakteriološki pregled, zatim se vrši aspiracija sekreta, nakon čega slijedi ispiranje bronha. Izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti mikrobne flore. Za terapijsku bronhoskopiju koriste se gentamicin 160 mg, ceporin 0,5 g, linkomicin 0,5 g, polimiksin M 0,25 g i drugi antibiotici. Isti antibiotici u gore navedenim dozama koriste se i za druge metode endobronhijalne primjene.

U teškim slučajevima bolesti, kompliciranih bronhiektazijama, iu prisustvu gnojnog bronhitisa, najefikasnija je sveobuhvatna metoda sanacije bronhijalnog stabla. U tom slučaju se bronhoskopska sanacija provodi periodično (otprilike jednom tjedno), a u intervalima između bronhoskopije, antibiotik se primjenjuje endotrahealno kroz gumeni kateter svaki drugi dan. Inhalaciona terapija se provodi u dane bez bronhoskopije i endobronhijalne sanitacije kroz kateter. Broj bronhoskopija razne bolesti kreće se od 3-4 do 11-12.

· Antiseptici. Pored antibiotika za endobronhijalnu primjenu kao glavni aktivna supstanca koristite 5-10 ml 1% rastvora dioksidina, rastvora furatsilina 1:5000, 0,1% rastvora furagina. Osim toga, antiseptički rastvori se koriste za pranje bronha prije primjene drugih lijekova. Ova procedura izvodi se ponovljenim ukapavanjem od 10-15 ml nakon čega slijedi aspiracija. Ukupna količina primijenjene tekućine može varirati od 40 do 100 ml u zavisnosti od količine sputuma.

· Mukolitici koristi se za smanjenje viskoznosti bronhijalnog sekreta. Za endobronhijalnu primjenu koriste se tripsin, kimotripsin, RNKaza, DNAza u količini od 25-50 jedinica. Prije instilacije enzimi se rastvore u 3 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Proteolitički enzimi također imaju protuupalna svojstva i povećavaju osjetljivost mikroflore na antibiotike.

Acetilcistein ima izražen mukolitički efekat. Endobronhijalno se primjenjuje 5-10% otopina u količini od 3-10 ml.

· Bronhodilatatori. Trenutno se koriste tri glavne grupe bronhodilatatora: adrenomimetici, antiholinergici i metilksantini. Endobronhijalno se često ukapa 1 ml 5% rastvora efedrina i 5-10 ml 2,4% rastvora eufilina.

2. Endobronhijalna primjena gumenim kateterom(Nelaton kateter).

Ova metoda se posebno preporučuje kod komplikacija bronhiektazija i prisutnosti raširenog gnojnog bronhitisa. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji. Prva faza - u sjedećem položaju, nos i nazofarinks (do glotisa) se anesteziraju 0,5% otopinom dikaina. U tom slučaju pacijent mora pravilno disati: udahnuti kroz nos, izdahnuti na usta. Prilikom udisanja u nozdrvu se prvo ukapa 0,5% rastvor dikaina, koji ima najbolju prohodnost, a zatim se ulije puna pipeta koja se ravnomjerno raspoređuje po sluzokoži i stiže do glotisa. Nakon 5-7 minuta, kada nastupi anestezija (to se određuje osjećajem nespretnosti u grlu), kateter se pomiče kroz odgovarajuću nozdrvu do glotisa, a zatim se uz dubok udah gura kroz glotis. u dušnik. To se određuje pojavom promuklosti. U dušnik se ulije 3-5 ml mješavine koja se sastoji od 1-2 ml 0,5% rastvora dikaina i 2-3 ml 10% rastvora novokaina. Nakon toga, kašalj nestaje. Prvo se isperu bronhi kroz kateter ubrizgavaju 10-12 ml fiziološke otopine ili 3% otopine sode, otopine furatsilina 1:5000, 0,1% otopine furagina. Nakon toga se vrši aspiracija bronhijalnog sadržaja električnom sukcijom. Ovo ispiranje bronha se izvodi do 8-10 puta ili više. U bilateralnom procesu, ispiranje bronha se provodi uzastopno s obje strane. Postupak se završava punjenjem antibiotikom. Primjena se ponavlja svaki drugi dan, za tijek liječenja - 8-12 postupaka.

3. Metoda inhalacije. Preferirana tehnika inhalacije je upotreba raspršivača (slika 2): nisu potrebni prisilni inspiratorni manevri, osigurana je dobra koordinacija udisaja pacijenta sa oslobađanjem lijeka i značajnije dovođenje lijeka u respiratorni trakt se postiže. Osim toga, duže udisanje pri upotrebi nebulizatora (oko 10-12 minuta) garantuje veću efikasnost lijeka, jer se barijera koju stvara sputum između lijeka i receptora uspješnije savladava. Kombinacija nebulizatora i kompresora ima niz prednosti u odnosu na ultrazvučni nebulizator. Pri upotrebi nebulizatora postiže se bolja disperzija pri kojoj inhalirani lijek prodire u manje respiratorne puteve; Osim toga, ultrazvučni inhalator lagano zagrijava lijek, što može promijeniti svojstva antibiotika.

Rice. 2. Nebulizator

Za inhalaciju u obliku aerosola koriste se antibiotici, mukolitici, bronhodilatatori, antiseptici antibiotici izvodi se 2 puta dnevno tokom 10-12 dana. Češće se koriste dnevne inhalacije gentamicina u dozi od 80-160 mg/dan i poseban oblik tobramicina bez sulfata u velikim dozama (300 mg 2 puta dnevno), što omogućava postizanje maksimalne koncentracije lijeka u sputumu .

As mukolitici Obično se koriste N-acetilcistein (ACC, mukosolvin) i ambroksol (lazolvan). ACC se obično propisuje 300-400 mg 2-3 puta dnevno, ambroksol - 30 mg 3 puta dnevno.

Nebulizatori omogućavaju istovremeno udisanje velike doze bronhodilatatori. Obično se koriste β2-agonisti i antiholinergici. Od β2-agonista, efekti salbutamola (Ventolin) i fenoterola (Beroteca) su bolje proučavani. Jedna doza salbutamola za nebulizaciju je 2,5-5 mg, fenoterola - 0,5-0,75 mg, učestalost inhalacija do 4 puta dnevno. Jedini dostupni antiholinergički lijek za nebulizaciju danas ostaje ipratropij bromid (Atrovent). Uobičajena doza za inhalaciju kada se lijek daje putem nebulizatora je 0,5 mg svakih 6-8 sati.

4. Posturalna (pozicijska) drenaža. Prilikom izvođenja posturalne drenaže, pacijent zauzima položaj koji osigurava odvajanje sekreta iz zahvaćenih bronha. Dakle, kod najčešće lokalizacije bronhiektazija u bazalnim segmentima, pacijent u ležećem položaju visi glavu tijela sa kreveta pod uglom od 40-45%. Efikasnost posturalne drenaže značajno se povećava uz istovremenu primjenu ekspektoransa i mukolitika, vježbe disanja i masažu grudnog koša. Postupak se izvodi najmanje 2-3 puta dnevno.

Alternativa tradicionalnoj posturalnoj drenaži je nedavno predložena metoda visokofrekventne kompresije (oscilacije) grudnog koša pomoću posebnih uređaja.

Književnost

1. Avdeev S. N. Upotreba nebulizatora u kliničkoj praksi // Russian Medical Journal. - 2001. - br. 5. - str. 189-196.

2. Saperov V.N. Praktična pulmologija: Udžbenik. dodatak / V. N. Saperov, I. I. Andreeva, G. G. Musalimov. - Čeboksari: Čuvaška izdavačka kuća. Univ., 2006. - 658 str.

3. Smirnova M. S., Kuznetsov A. N., Menkov N. V. Inhalacijska terapija u pulmologiji: Tutorial. - Nižnji Novgorod: iz države Nižnji Novgorod medicinska akademija, 2003. 102 str.

.

Sanitetske metode za plućne bolesti

Vodeći pulmolozi Rostova na Donu

Anufriev Igor Ivanovič pulmolog - vanredni profesor Odsjeka za ftiziologiju i pulmologiju Rostovskog državnog univerziteta medicinski univerzitet, šef Odsjeka za pulmologiju Rostovskog državnog medicinskog univerziteta.

Bokhanova Elena Grigorievna – šefica terapijskog odjela, kandidat medicinske nauke, doktor najviše kategorije, asistent na Katedri za propedeutiku unutrašnjih bolesti Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, pulmolog.

Kirtanasova Ljudmila Nikolajevna je pulmolog najviše kvalifikacione kategorije.

Urednik stranice: Sanitetske metode za plućne bolesti: Turbeeva E.A.

***********************

Knjiga "Bolesti respiratornog sistema, tom 1." (Autor N.R. Paleeva).

Metode sanitacije

Bronhološke metode koje se koriste u terapijske svrhe uključuju tzv. sanitarne metode, koje osiguravaju čišćenje bronhijalnog stabla od viška sadržaja i endobronhalnog ljekovitog djelovanja na patološki proces u plućima, kao i razne endoskopske instrumentalne terapijske intervencije u traheji i velikim bronhima. .

Endobronhijalna terapija, nazvana sanitacija bronhijalnog stabla, uključuje različite tehnike, od kojih većina uključuje upotrebu bronhoskopije.

Bronhoskopija u terapijske svrhe može se izvoditi bronhofiberskopom i krutim bronhoskopom u lokalnoj i općoj anesteziji. Za saniranje bronhijalnog stabla kod odraslih češće se koristi bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji. Terapijska bronhofibroskopija se izvodi u bronhoskopskoj ordinaciji, ali se može raditi iu drugim prostorijama, pa tako i u slučaju teškog stanja pacijenta direktno na odjelu.

Prva faza bronhoskopije je pregled traheje i bronhija, utvrđivanje prirode i obima upalnih promjena. Pregled i saniranje bronha obično počinje na strani gdje je patologija navodno manje izražena, a završava se područjem glavne lezije. Toalet bronhijalnog stabla uključuje pažljivo uzastopno usisavanje sadržaja iz lobarnih i segmentnih grana, njihovo ispiranje indiferentnim ili antiseptičkim rastvorom i davanje lekovitih supstanci.

Aspiracija sadržaja bronhija tokom terapijske bronhofibroskopije vrši se kroz instrumentalni kanal bronhofiberskopa.

Zbog malog promjera instrumentalnog kanala, aspiracija viskoznog bronhijalnog sekreta često postaje moguća tek nakon endobronhijalne instilacije izotonične otopine natrijevog klorida ili druge otopine, koja se provodi u porcijama od 5-20 ml. Ukupna količina ukapanog rastvora varira od 20 do 100 ml.

Terapijska bronhoskopija krutim bronhoskopom se često izvodi pod anestezijom. Aspiracija sadržaja bronhija vrši se pomoću posebnih metalnih aspiracijskih cijevi, a minimalna trauma sluznice osigurava se korištenjem cijevi s gumenim vrhovima. Relativno veliki promjer aspiracijskih cijevi omogućava uklanjanje sekreta gotovo bilo koje konzistencije.

Izbor lijekova za endobronhijalnu primjenu na kraju bronhoskopije ovisi o prirodi upalnog procesa.

Terapijska kateterizacija bronha za sanaciju pojedinačnih karijesnih šupljina ili ograničenih žarišta upale u plućima može biti pomoćni zahvat koji se izvodi tijekom bronhoskopije, ili samostalna tehnika liječenja.

Kateterizacija bronha tokom bronhofibroskopije vrši se polietilenskim kateterom koji se prolazi kroz instrumentalni kanal bronhofibroskopa. Ušće segmentnog ili subsegmentarnog bronha za kateterizaciju određuje se na osnovu razjašnjenja lokalizacije patološkog procesa pomoću rendgenskih snimaka grudnog koša, uzimajući u obzir endoskopske podatke (ulazak gnojnog sadržaja iz usta bronha koji drenira šupljinu propadanja ).

Prilikom bronhoskopije rigidnim bronhoskopom vrši se kateterizacija bronha radionepropusnim srčanim kateterima prečnika 2,5-3,5 mm. Kraj katetera se unaprijed savija kako bi se olakšao prolaz u željeni segment. Za upravljanje kateterom i njegovo pomicanje u željenom smjeru koriste se posebne metalne vodilice ili elastični čelični trn umetnut u lumen katetera.

Nezavisna procedura liječenja je bronhijalna kateterizacija, koja nije povezana s terapijskom bronhoskopijom ili se završava ostavljanjem katetera u šupljini karijesa na duži period.

Takve prednosti, posebno, uključuju tehniku ​​umetanja srčanog katetera kroz gumenu cijev prečnika 5-8 mm, umetnutu u traheju. Kateter, modeliran u skladu sa lokacijom drenažnog bronha, se uvodi u kvarnu šupljinu pod rendgenskom kontrolom. Kao i kod bilo koje metode kateterizacije, kroz kateter se ispiru bronhijalne cijevi i karijesne šupljine i daju se lijekovi. Ova tehnika postavljanja katetera može se koristiti i za dugotrajnu kateterizaciju šupljine apscesa.

Druga vrsta dugotrajne kateterizacije šupljine apscesa je metoda povezana s upotrebom bronhofibroskopije [Lukomsky G.I., 1982].

Kroz instrumentalni kanal bronhofiberskopa, tanak radionepropusni kateter za vođenje, čija je dužina dvostruko veća od dužine bronhoskopa, ubacuje se u šupljinu kvarenja pod kontrolom rendgenske televizije. Kao vodič može se koristiti konvencionalni polietilenski kateter sa tankom čeličnom žicom koja je umetnuta za kontrast ili specijalni provodnik za perkutanu kateterizaciju krvnih žila i srca Seldingerovom tehnikom. Zatim se uklanja bronhofiberskop, a rendgenski neprovidni kateter sa širim lumenom se provlači kroz lijevi kateter vodič u šupljinu apscesa. Kroz kateter se sadržaj aspirira 2-3 puta dnevno, ispira apscesna šupljina i daju lijekovi. Trajanje boravka katetera u kavitetu je 4-8 dana.

Sanacija bronha mikrotraheocentezom se izvodi kroz tanki kateter koji se perkutano ubacuje u traheobronhijalno stablo.

Kod pacijenta u ležećem položaju sa jastukom ispod ramena i zabačenom glavom unatrag, u aseptičnim uslovima, pod lokalnom infiltracionom anestezijom, iglom prečnika lumena 2 mm u interkartilaginoznom prostoru ispod krikoidne hrskavice probuši se zid traheje. . Kroz iglu se provlači kateter prečnika 1,5-2 mm do bifurkacije dušnika.

Pogodno je obaviti mikrotraheocentezu pod kontrolom bronhofibroskopije. U takvim slučajevima prvo se radi lokalna anestezija gornjih dišnih puteva. Nakon izvršene mikrotraheocenteze, bronhofibroskop se uvodi u traheju i uz vizuelnu kontrolu, uz pomoć bronhofibroskopskih pinceta, kateter se usmjerava na željeni dio traheobronhalnog stabla.

Kateter se pričvršćuje za vrat ljepljivom trakom i stavlja sterilni zavoj. Istilacija ljekovitih tvari kroz kateter se provodi 2-4 puta dnevno.

Endotrahealne infuzije se izvode kroz gumeni kateter ili pomoću laringealne šprice pod lokalnom anestezijom. Kod pacijenata sa smanjenim refleksom kašlja, postupak se može izvesti bez anestezije.

Kateter se ubacuje u traheju kroz nosni prolaz u sjedećem položaju. Smjer u dušnik postiže se zabacivanjem glave unazad i povlačenjem jezika naprijed. Kateter se prolazi kroz glasne nabore uz dubok udah.

Endotrahealne infuzije se mogu izvoditi i laringealnim špricem pod kontrolom indirektne laringoskopije. Instilacija lekovitih supstanci se vrši kada je pacijentov torzo nagnut prema zahvaćenom plućima.

Prije zahvata pacijent iskašljava što je moguće više sluzi pomoću posturalne drenaže.

Prilikom sanacije bronhijalnog stabla, ljekovite tvari se ugrađuju endobronhijalno, potiskuju patogenu mikrobnu floru, razrjeđuju bronhijalne sekrecije, djeluju protuupalno i anti-edematozno na sluznicu, pomažu u otklanjanju bronhospazma.

As antimikrobna sredstvaČesto se koriste antibiotici namijenjeni parenteralnoj primjeni. Izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti mikrobne flore. Za rehabilitaciju bronhijalnog stabla na pozadini opće antibakterijska terapija Isti antibiotici se propisuju endobronhijalno i parenteralno. Endobronhijalno davani antibiotici uključuju penicilin i polusintetičke peniciline, streptomicin, cefalosporine (zeporin, kefzol), tetracikline, hloramfenikol itd.

Doza ukapanog antibiotika je slična onoj za intramuskularnu primjenu.

Za saniranje bronhijalnog stabla koriste se i antiseptička sredstva - 0,02% otopina furatsilina i 0,1% otopina furagina, koji imaju antimikrobno bakteriostatsko i baktericidno djelovanje širokog spektra. Antiseptičke otopine koriste se i za pranje bronha prije primjene drugih lijekova i kao glavni aktivni sastojak.

Relativno rijetko se ukapaju otopine sulfonamida u svrhu antibakterijskog djelovanja.

Za smanjenje viskoznosti bronhijalnog sekreta koriste se mukolitički lijekovi. To uključuje, posebno, proteolitičke enzime koji kataliziraju hidrolizu peptidnih veza u proteinima. Za endobronhijalnu primjenu koriste se tripsin, kimotripsin, RNKaza, DNAza u količini od 25-50 jedinica. Tripsin i kimotripsin imaju jači litički učinak na kisela glikoproteinska vlakna koja određuju viskoznost mukoznog sekreta na ribonukleinska vlakna sadržana u gnojnom sekretu, RNAza i DNAza imaju jači litički učinak. Proteolitički enzimi također imaju protuupalna svojstva i povećavaju osjetljivost mikroflore na antibiotike. Prije instilacije enzimi se rastvore u 3 ml izotonične otopine natrijum hlorida.

Acetilcistein ima izražen mukolitički efekat. Endobronhijalno se primjenjuje 5-10% otopina acetilcisteina u količini od 3-10 ml. Lijek sadrži slobodne sulfhidridne grupe koje mogu uništiti disulfidne veze glikozaminoglikana, uzrokujući depolarizaciju potonjih i smanjenje viskoziteta mukoznih i gnojnih sekreta.

Mukolitički lijekovi koji se koriste endobronhalno također uključuju bromheksin, koji uzrokuje depolarizaciju i razgradnju mukoproteinskih i glikozaminoglikanskih vlakana.

Za endobronhijalnu upotrebu, ampula koja sadrži 2-4 ml lijeka razrijedi se u omjeru 1:1 s destilovanom vodom.

Lijekovi tri glavne grupe imaju bronhodilatatorno djelovanje: adrenomimetički (efedrin, adrenalin, naftizin itd.), antiholinergički (atropin), metilksantini (aminofilin). Endobronhijalno se često ukapava 1 ml 5% rastvora efedrina, 1 ml 0,1% rastvora adrenalina i 5-10 ml 2,4% rastvora aminofilina. Uvođenjem adrenomimetika dolazi do poboljšanja prohodnosti bronha zbog bronhodilatacije i smanjenja otoka bronhijalne sluznice zbog lokalne vazokonstrikcije. Učinkoviti bronhodilatatori koji se primjenjuju inhalacijom za sprječavanje ili suzbijanje bronhospazma uključuju p-adrenomimetičke supstance: isadrin (Berotec), salbutamol, alupent (astmoment).

Za suzbijanje otoka i upale koristi se endobronhalno hormonalni lekovi, posebno suspenzija hidrokortizona u količini od 1-2 ml (25-50 mg).

Indikacije za upotrebu i izbor metoda za sanaciju bronhijalnog stabla za različite plućne bolesti ovise o vrsti patologije i prirodi upalnih promjena u bronhima. Prije propisivanja kursa endobronhijalne terapije, uz procjenu karakteristika kliničkog toka bolesti, rendgensku sliku, efikasnost liječenje lijekovima Obično se radi dijagnostička i terapijska bronhoskopija. Bronhoskopski pregled omogućava da se proceni obim i težina upalnih promena u bronhijalnom stablu, dobije se predodžbu o području najvećeg oštećenja i postavi dijagnoza. funkcionalni poremećaji vrsta traheobronhijalne diskinezije.

Otkrivanje gnojnog upalnog procesa tijekom endoskopije služi kao osnova za endobronhijalnu primjenu tvari koje imaju antimikrobni učinak. U prisustvu viskoznog mukoznog sekreta indicirana je primjena mukolitičkih sredstava.

Trajanje sanitarnog kursa varira od 10 do 20 dana. Samo kod izolovanih pacijenata sa raširenim gnojnim procesom propisano je duže endobronhijalno lečenje. Uobičajena opcija za endobronhijalnu terapiju je kombinacija ponovljene terapijske bronhoskopije s endotrahealnim infuzijama lijekova u vremenskim intervalima između bronhoskopije. Terapijska bronhoskopija krutim bronhoskopom se izvodi 1-2 puta tjedno, ponekad češće - 3-4 puta tjedno. U toku sanitacije u pravilu se ne radi više od 8-10 terapijskih bronhoskopija.

Kod nekih pacijenata, posebno kod pacijenata s povećanom reaktivnošću traheobronhalnog stabla, koja se manifestira masivnom hipersekrecijom sluzi ili bronhospastičnom reakcijom na endobronhijalnu primjenu lijekova, saniranje bronhijalnog stabla je teško i ne dopušta postizanje jasnog terapijskog učinka. Koristi se za prevenciju bronhospazma antispazmodici, u pravilu, omogućava provođenje punopravne endobronhijalne terapije.

Kontraindikacije za saniranje bronhijalnog stabla su masivna hemoptiza i krvarenje. U liječenju bolesnika s anginom pektoris nije preporučljivo koristiti endobronhijalne metode dok se ne eliminišu simptomi koronarne insuficijencije, kao ni kod pacijenata hipertenzija sa visokim krvni pritisak. Učinkovitost endobronhijalne terapije opada s teškom kardiopulmonalnom insuficijencijom. Međutim, s obzirom da je u takvim slučajevima otežavajući i često vodeći faktor opstrukcija bronha viskoznim sekretom, ne može se smatrati kardiopulmonalno zatajenje apsolutna kontraindikacija za saniranje bronhijalnog stabla.

Instilacija relativno male količine tekućine sastavni je dio terapijske bronhoskopije i sanitacije bronhijalnog stabla, osiguravajući uklanjanje sadržaja uglavnom iz bronha velikog i srednjeg kalibra. Bronhijalna lavaža ili terapeutski BAL je samostalna medicinska procedura u kojoj se endobronhijalno ukapa značajan volumen tekućine - od 100 do 1500 ml u bronhe jednog pluća. Na taj način se sadržaj ispire iz svih dijelova respiratornog trakta, uključujući i najmanje bronhijalne grane i alveole.

U kliničkoj praksi koriste se dvije glavne vrste terapijskog BAL-a - ispiranje bronhijalnog stabla kroz bronhoskop i ispiranje pluća kroz endotrahealnu cijev.

Bronhoskopski BAL se obično izvodi krutim bronhoskopom pod općom anestezijom.

Ventilacija pluća se vrši injekcijom, čime se obezbeđuje adekvatna razmena gasova sa otvorenom bronhoskopskom cevi, čime se stvaraju povoljniji uslovi za izvođenje zahvata i skraćuje vreme potrebno za njegovu realizaciju. Izotonični rastvor natrijum hlorida zagrejan na tjelesnu temperaturu ukapava se endobronhijalno kroz kateter prečnika 2,5-3 mm.

Sekvencijalno ispiranje bronhijalnih grana svakog režnja pluća dobro je funkcionisalo [Lukomsky G.I., 1982]. Kateter se ubacuje u željeni lobarni ili segmentni bronh pomoću vodilica i drugih uređaja. U svaki režanj se ukapa 100-200 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Za neke plućne bolesti (cistična fibroza) za ispiranje se koristi otopina acetilcisteina.

Otopina se prikladno primjenjuje pomoću šprica od 150 ml. Odmah nakon instilacije vrši se aspiracija rastvora koji dolazi iz lumena bronha i ispranog bronhijalnog sadržaja. Instilacija i aspiracija rastvora mogu se obavljati istovremeno. Da bi se to postiglo, metalna cijev - aspirator - se ubacuje u bronhijalno stablo paralelno s kateterom. Ako tokom aspiracije dođe do značajne primjese bronhijalnog sekreta i sitnih zaljeva bronha, tada se ponavlja bronhijalna lavaža. Količina ukapanog rastvora tokom bronhoskopskog ispiranja bronha obično varira od 500 do 1500 ml. Kod opstruktivnih promjena na bronhijalnom stablu moguće je aspirirati polovinu ili jednu trećinu ubrizgane količine tekućine.

Tekućina ugrađena tijekom ispiranja bronha dopire i do najmanjih grana bronha i do alveola, u interakciji s površinski aktivnim premazom i alveolarnim ćelijskim elementima. Kao rezultat, dolazi do djelomičnog ispiranja surfaktanta, dolazi do promjene ćelija, razvija se intersticijski edem, smanjuje se pokornost pluća i pogoršavaju se uvjeti izmjene plinova. Međutim, rezultirajuća umjerena respiratorna disfunkcija nestaje nakon 24-48 sati.

Terapeutski BAL je našao primenu kod pacijenata sa bronhijalnom astmom sa napadima gušenja i astmatičnim stanjem koje je teško kontrolisati. konvencionalni tretman. Kako se intenzivna terapija za bronhijalnu astmu poboljšava, indikacije za primjenu BAL-a su sve manje uobičajene.

Budući da sa ugrađenim rastvorom u alveole ulazi i bronhijalni sadržaj, masivni BAL treba izbegavati tokom gnojnog upalnog procesa u bronhijalnom stablu. U slučaju gnojnog procesa, koji se često javlja kod bolesti poput cistične fibroze, da bi se spriječila infekcija alveola i osiguralo efikasno uklanjanje bronhijalnog sadržaja, racionalnije je izvršiti BAL s malom količinom otopine uz jednu injekciju ne više od 10-20 ml i ukupni volumen instalirane tekućine ne veći od 200 ml. Ova tehnika se naziva BAL sa malim količinama tečnosti, ili „nježni“ BAL, i našla je primenu kako u bronhoskopiji sa krutim bronhoskopom, tako i u uslovima bronhofibroskopije.

Totalni BAL kroz endotrahealnu cev se izvodi pod anestezijom u pozadini ventilacije jednim plućima (slika 37.1). Upotreba dvolumenske endotrahealne cijevi sa gumenim manžetnama na napuhavanje osigurava zaptivanje oba pluća u svrhu odvojene ventilacije i sprječavanja ukapavanja tekućine u bronhijalno stablo Suprotna strana. Za praćenje pravilnog položaja endotrahealne cijevi sa dvostrukim lumenom mogu se koristiti podaci auskultacije pluća, rendgenski pregled i bronhofiberskop promjera cijevi od 3 mm, koji se provlači kroz jedan od lumena cijevi.

Prvo se radi mehanička ventilacija oba pluća, a zatim se isprano plućno krilo isključuje iz procesa disanja. Kroz lumen endotrahealne cijevi u glavni ili srednji bronh se uvodi polietilenski kateter promjera 2,5-3 mm, kroz koji se ukapa izotonična otopina natrijevog klorida zagrijana na tjelesnu temperaturu. Metoda uključuje potpuno punjenje pluća tekućinom. To se postiže istovremenim ukapavanjem 1000-1500 ml otopine. Potpuno punjenje je označeno obrnutim protokom tečnosti kroz lumen endotrahealne cijevi. Dolazeća tečnost, zajedno sa ispranim bronhoalveolarnim sadržajem, aspirira se kroz kateter ili lumen endotrahealne cijevi* U nedostatku izraženih opstruktivnih promjena u bronhima, aspirira se 90-95% ubrizgane tekućine. BAL se obično ponavlja nekoliko puta.

Broj ispiranja pluća tokom jedne procedure i ukupna zapremina ukapanog rastvora određuju se na osnovu vizuelne procene tečnosti koja dolazi iz pluća. BAL se završava nakon što primjesa bronhoalveolarnog sadržaja postane beznačajna, a ulazna tekućina postane gotovo prozirna. Volumen ukapanog izotoničnog rastvora natrijum hlorida tokom totalnog ispiranja pluća kod nekih slobodnih pacijenata iznosi 10 litara ili više. Ako se dobro podnosi, sekvencijalni BAL oba pluća može se izvesti u jednoj sesiji. Totalni BAL kroz endotrahealnu cijev osigurava ispiranje sadržaja i bronhija i alveola, te je najefikasniji način liječenja alveolarne proteinoze.

Bronhoskopsko uklanjanje strana tijela bronhije. Savremeni bronhološki instrumenti osiguravaju uklanjanje velike većine bronhijalnih stranih tijela.

Uklanjanju stranog tijela bronha prethodi endoskopsko pojašnjenje njegove vrste, veličine i lokacije. U skladu sa ovim podacima bira se metoda ekstrakcije i bronhoskopski instrumenti. Bronhoskopija sa krutim bronhoskopom ima veće mogućnosti za uklanjanje stranih tela od bronhofibroskopije. Prednost prve metode je najvećim dijelom zbog obezbjeđenja pouzdanijeg hvatanja stranog tijela pincetom, što je jedan od glavnih elemenata zahvata. Ali bronhofibroskopski instrumenti, unatoč njihovoj relativnoj minijaturnoj veličini, omogućuju dovoljno čvrsto hvatanje i uklanjanje stranih tijela bronha kod većine pacijenata. Ako se sumnja na strano tijelo, preporučuje se bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji kao prvi terapijski i dijagnostički bronhološki pregled kao lakše podnošljiva i jednostavnija metoda. Samo ako je bronhofibroskopsko uklanjanje stranog tijela nemoguće, preporučljivo je koristiti bronhoskopiju krutim bronhoskopom pod anestezijom. Od samog početka ovu metodu treba koristiti kod djece mlađe od 10 godina, sa velikim stranim tijelima kompliciranim respiratornim zatajenjem i masivnom hemoptizom, te sa kontraindikacijama za primjenu lokalne anestezije.

Ponekad je preporučljivo kombinovati oba tipa bronhoskopije sa prolaskom bronhofiberskopa kroz cijev krutog bronhoskopa, posebno kod djece sa stranim tijelom u segmentnim granama bronha kojima je teško pristupiti „krutim“ pincetama.

Za uklanjanje stranih tijela bronha pomoću bronhofibroskopa, poželjno je uvesti ih kroz usnoj šupljini. Glavni tip instrumenata koji se koriste za uklanjanje stranih tijela su fleksibilne pincete promjera oko 2 mm sa nazubljenim čeljustima (tip aligatora itd.). Manje se koriste pincete tipa hvataljke sa nazubljenim ili žličastim hvataljkama. Za zaobljena strana tijela koriste se hvataljke tipa korpe, koje se koriste i u gastroenterologiji za uklanjanje žučnih kamenaca.

Bronhofiberskop se može primijeniti na strano tijelo koje se nalazi u bilo kojem dijelu bronhijalnog stabla od traheje do subsegmentnih grana.

Nakon hvatanja stranog tijela pincetom, ono se uklanja zajedno sa bronhofiberskopom. Vizuelno praćenje kretanja stranog tijela kroz bronhije i traheju nastavlja se kontinuirano sve dok se ne pronese kroz glotis i ukloni u usnu šupljinu.

Kod vađenja stranog tijela krutim bronhoskopom najčešće se koriste pincete sa nazubljenim čeljustima koje su pogodne za vađenje čvrstih stranih tijela ravnog ili nepravilnog oblika koja nisu sklona mrvljenju. Da biste uklonili jezgru oraha ili druge predmete koji se mogu lako zgnječiti kada se zgrabe, koristite klešta sa žljebljenim, prozorskim ili relativno tankim spljoštenim čeljustima. Za vađenje okruglih stranih tijela koriste se pincete sa sfernim čeljustima.

Nakon što cijev bronhoskopa približite što je moguće bliže stranom tijelu, zgrabite je pincetom, povucite prema cijevi i male veličine uklanja se kroz svoj lumen, a ako veličina prelazi promjer bronhoskopske cijevi, uklanja se zajedno sa bronhoskopom.

Uklanjanje stranih tijela organskog porijekla koja se dugo nalaze u bronhijalnom stablu otežano je zbog pratećeg gnojnog procesa i bronhijalne stenoze zbog proliferacije granulacionog tkiva i zadebljanja sluzokože. Procedura je lakša ako su ispunjeni određeni uslovi. Treba paziti da pregledate bronhije i aspirirate bronhijalni sadržaj, bez dodirivanja sluznice koja lako krvari optičkim teleskopom i aspiratorom kako bi se izbjeglo čak i blago krvarenje. Prije hvatanja stranog tijela ponekad je potrebno kliještima ukloniti granulacije koje ga prekrivaju. Da bi se smanjilo krvarenje i oticanje, preporučljivo je tretirati sluznicu vazokonstriktorskim lijekovima.

Od pogrešaka i opasnosti povezanih s uklanjanjem stranih tijela bronha, prije svega treba istaknuti mogućnost pomaka, a ponekad i zaglavljivanja stranog tijela u bronhijalnoj grani, nakon čega je bronhoskopsko uklanjanje nemoguće. Uzrok ove komplikacije je pritisak prilikom hvatanja pincetom na strano tijelo koje je slabo fiksirano u lumenu bronha. Kod tijela u obliku igle, pomicanje može biti praćeno prodiranjem u bronhijalni zid. Ako tokom bronhoskopije nije moguće uhvatiti strano tijelo bez njegovog pomjeranja, potrebno je promijeniti način ekstrakcije.

Druga opasnost je mogućnost fragmentacije krhkog stranog tijela i ulazak krhotina u male bronhijalne grane. Ova komplikacija se može izbjeći ako ne primijenite strano tijelo jakom kompresijom u trenutku hvatanja i ne koristite odgovarajuću vrstu pincete.

Rijetke komplikacije uključuju oštećenje bronhijalnog zida i krvarenje. Preventivne mjere uključuju: pravi izbor smjer u kojem strano tijelo treba ukloniti, izbjegavanje hvatanja bronhijalnog zida čeljustima pinceta, stalno vizualno praćenje napredovanja stranog tijela.

Privremena terapijska okluzija ili bronhijalna tamponada. Koristi se kao metoda liječenja piopneumotoraksa i zaustavljanja masivnog plućnog krvarenja.

Privremena bronhijalna okluzija u liječenju akutnog piopneumotoraksa prvi put je izvedena kod djece sa stafilokoknom destrukcijom pluća kasnije je metoda uvedena u liječenje odraslih pacijenata [Putov N.V. i sar., 1981]. Njegovoj upotrebi prethodi drenaža i aktivna aspiracija sadržaja pleuralne šupljine. Indikacije za bronhijalnu okluziju nastaju kada se nastavi masivan protok vazduha kroz drenažu, sprečavajući širenje pluća.

Bronhoskopska bronhijalna okluzija se najčešće izvodi 2-5 dana nakon drenaže pleuralne šupljine. Za to vrijeme provodi se intenzivna antibakterijska, detoksikacijska i restorativna terapija za poboljšanje stanja pacijenta.

Prije izvođenja terapijske bronhijalne okluzije potrebno je odrediti lokaciju bronhopleuralnih fistula. Radiografija prsnog koša, posebno u prisustvu rendgenskih snimaka napravljenih prije razvoja piopneumotoraksa, daje topikalnu dijagnozu fistula na temelju lokalizacije ograničenog destruktivnog procesa u određenom području pluća. Instrumentalne dijagnostičke metode pomoću bronhoskopije baziraju se na zaustavljanju protoka zraka u pleuralnu šupljinu tijekom tamponade odgovarajućih bronha, kao i na identifikaciji bronhopleuralne komunikacije uvođenjem obojene tekućine ili plina endobronhalno ili u pleuralnu šupljinu.

Terapeutska okluzija bronha pjenastim sunđerom izvodi se tijekom bronhoskopije krutim bronhoskopom u anesteziji, najbolje u rendgenskoj bronhološkoj sali.

Bronhoskopska cijev se postavlja iznad ušća bronha koji se začepljuje. Sadržaj bronha se pažljivo aspirira, a rastvor antibiotika se ukapa u zonu okluzije. Prečnik blokator sunđera treba da bude 2-3 puta veći od prečnika okluziranog bronha kako bi se sprečilo njegovo pomeranje na druge delove bronhijalnog stabla. U svrhu radiološke kontrole položaja sunđera tretira se tekućim ili praškastim kontrastnim sredstvom. Penasti spužva se uvija, hvata pincetom i ubacuje kroz cijev bronhoskopa u lumen bronha, gdje se ispravlja i čvrsto prianja uz zidove bronha.

Uspješnu bronhijalnu okluziju ukazuje prestanak strujanja zraka iz pleuralne šupljine kroz drenažu. Fluoroskopski se može uočiti smanjenje rezidualne pleuralne šupljine i ispravljanje pluća.

Trajanje boravka pjenastog sunđera u lumenu bronha je 7-10 dana. Prilikom ponovljene bronhoskopije uklanja se, aspirira se sekret koji se nakupio distalno od zone okluzije, a bronhijalne grane se ispiru antiseptičkim rastvorom. Ako se tokom bronhoskopije ili u narednim danima dotok zraka u pleuralnu šupljinu nastavi, onda se može ponoviti okluzija bronha svježim pjenastim sunđerom.

Kao rezultat kompleksan tretman primjenom privremene okluzije postiže se zarastanje bronhopleuralnih fistula i eliminacija pleuropulmonalnog supurativnog procesa kod 80% pacijenata. Ponekad ostaje mala "suha" rezidualna pleuralna šupljina. Postizanje terapijskog efekta je teško s velikim obimom destruktivnog procesa i njegovom progresivnom prirodom, sa višestrukim bronhopleuralnim fistulama u različitim režnjevima pluća.

Komplikacije privremene bronhijalne okluzije uočavaju se relativno rijetko. To uključuje povećanje dužine destruktivnog procesa u plućima, napredovanje pjenaste spužve u subsegmentalne grane bronha i nemogućnost njenog uklanjanja, migraciju spužve u proksimalni respiratorni trakt, razvoj upale bronhijalnog zida uz zahvatanje hrskavice u proces i nastanak cicatricijalne bronhijalne stenoze na duži rok, te formiranje bronhiektazija.

Indikacija za terapijsku bronhoskopsku bronhijalnu tamponadu je masivno plućno krvarenje, koje prijeti razvojem asfiksije i ne može se zaustaviti intenzivnom terapijom lijekovima. Bronhijalna tamponada može biti element pripreme za hitnu hiruršku intervenciju (pulmonalna resekcija) ili samostalna metoda liječenja, posebno ako postoje kontraindikacije za hirurško lečenje.

Tehnika bronhijalne tamponade kod masivnog plućnog krvarenja u osnovi je slična privremenoj endobronhijalnoj okluziji kod piopneumotoraksa. Zahvat se izvodi tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom pod anestezijom u sali za endoskopiju ili operacijskoj sali. Bronhoskopski pregled počinje aspiracijom krvi iz respiratornog trakta i vizualnom dijagnozom. Nakon određivanja lobarne lokalizacije izvora krvarenja, pjenasti spužva se ubacuje u lobarni bronh.

Trajanje bronhijalne tamponade sa masivnim plućnim krvarenjem je 24-48 sati. Ponavljanje krvarenja nakon uklanjanja spužve i aspiracije krvnih ugrušaka uočeno je kod trećine pacijenata, što je osnova za ponovljene bronhijalne tamponade.

Privremena bronhijalna okluzija Fogerty sondom, koja se izvodi tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji, je približno jednako efikasna.

Endobronhijalne kirurške intervencije uključuju bronhoskopske instrumentalne terapijske manipulacije usmjerene na uklanjanje patoloških formacija dušnika i bronha. Takve intervencije mogu biti samostalna vrsta radikalnog liječenja određenih respiratornih bolesti ili služiti kao pomoćni zahvat koji olakšava pripremu za rekonstruktivne i druge transtorakalne operacije, kao i palijativnu. terapeutski efekti, čiji je cilj obnavljanje prohodnosti dišnih puteva u slučaju neoperabilnih neoplazmi.

Uz tradicionalne endobronhijalne hirurške intervencije zasnovane na mehaničkom delovanju pomoću klešta ili drugih specijalnih instrumenata, u kliničkoj praksi se koriste tehnike koje uključuju upotrebu elektrohirurške, kriohirurške, laserske i druge specijalne opreme.

Bronhoskopske hirurške intervencije, koje se konvencionalno nazivaju mehaničkim, izvode se pomoću konvencionalnih endoskopskih instrumenata i nekih uređaja koji olakšavaju izvođenje endobronhalnih medicinskih manipulacija. Glavna svrha hirurških intervencija je uklanjanje tumora i otklanjanje stenoze respiratornog trakta.

Najčešći način uklanjanja patoloških formacija dušnika i bronhija je ugriz biopsijom ili drugim pincetom tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom. Relativno mali volumen tkiva (oko 3 mm), koji se može uhvatiti čeljustima pinceta, omogućava korištenje ove metode za uklanjanje relativno malih benignih tumora i granulacijskih izraslina. Ugrizom je poželjno ukloniti neoplazme koje imaju dobro formiranu stabljiku [Perelman M.I., 1981].

Mehaničko uklanjanje se izvodi u odsustvu značajnog krvarenja tumorskog tkiva. Ako dođe do umjerenog krvarenja prilikom ugriza jednog od fragmenata tkiva, tada se manipulacija prekida i preduzimaju se mjere za zaustavljanje krvarenja, koristeći oba lijekovi i bronhijalna tamponada.

Kod velikih tumora dušnika i bronha rijetko se izvode tzv. mehaničke hirurške intervencije kao radikalan oblik liječenja. Kod nekih pacijenata, uspješno uklanjanje velikih tumora postiže se posebnim tehnikama (rezanjem tkiva čeličnom polipektomijskom petljom ili pažljivim pilingom tumora sa zida bronha bronhoskopom).

Bougienage se češće koristi za liječenje cicatricijalne stenoze traheje i glavnih bronha. Terapijskoj bronhoskopiji sa bougienageom prethodi dijagnostička bronhofibroskopija, tokom koje se utvrđuje vrsta i stepen stenoze, njen opseg i isključuje se neoplastični proces.

Najpovoljniji uslovi za buživanje stvaraju se tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom pod anestezijom.

Proširenje stenotičnih dišnih puteva provodi se pomoću bronhoskopa ili specijalnih bougia. Najvažniji trenutak je početno napredovanje cijevi bronhoskopa ili dilatatora kroz područje stenoze. Da bi se spriječila ruptura traheobronhijalne stijenke, promjer cijevi bronhoskopa ne bi trebao biti veći od promjera dišnih puteva na mjestu stenoze za više od 2 mm. Preporučljivo je ubaciti bronhoskopsku cev rotacionim i translacionim pokretima, koji imaju blaži efekat na tkivo od direktnog napredovanja instrumenta. Možete primijeniti silu samo ako ste sigurni da se cijev bronhoskopa pomiče tačno kroz lumen suženog bronha i da se ne pomiče od njega. Vizuelna kontrola kroz bronhoskopsku cijev u vrijeme bužiranja osigurava da joj se daje ispravan smjer.

Nakon prolaska kroz područje stenoze, bronhoskop se uklanja i bužiranje se ponavlja bronhoskopskom cijevi većeg promjera. Za rezanje vrlo gustog ožiljnog tkiva u stenozama membranoznog tipa koje se ne mogu bužirati, korišćeni su specijalni dugi noževi.

Bougienage kod većine pacijenata omogućuje vam brzo uklanjanje cicatricijalne stenoze dušnika i bronhija i uklanjanje poremećaja ventilacije. Međutim, rijetko se postiže trajna obnova normalne prohodnosti disajnih puteva. U pravilu, nakon 3-6 tjedana ili ranije, uočava se recidiv stenoze, što zahtijeva ponovljene terapijske manipulacije.

Prije implementacije u kliničku praksu kriohirurškim i laserskim endoskopskim intervencijama, bougienage je bila jedna od vodećih bronhoskopskih metoda u liječenju trahealne i bronhijalne stenoze. Posljednjih godina sve je manje uobičajeno i služi uglavnom kao pomoćni tretman u pripremi za druge vrste endobronhijalne hirurgije.

Bronhoskopska bugijenaža, koja se izvodi bez strogog pridržavanja metodoloških zahtjeva, može biti komplikovana rupturom ili perforacijom zidova traheobronhija, kao i krvarenjem.

Endoskopske elektrohirurške intervencije izvode se pomoću dvije glavne tehnike: elektroekcizije tumora dijatermičnom petljom i elektrokoagulacije tkiva jednom elektrodom – električnim nožem.

Oprema uključuje elektrohiruršku jedinicu sa izvorom napajanja koji generiše visokofrekventnu dijatermičku struju u kontinuiranom režimu rezanja ili intermitentnom režimu koagulacije, kao iu mešovitom režimu. Na ovaj blok su pričvršćene dvije elektrode: pasivna - metalna ploča s velikom kontaktnom površinom, pričvršćena na bedro ili potkoljenicu pacijenta, i aktivna - jedan od endoskopskih instrumenata (dijatermijska petlja ili električni nož).

U skladu sa omjerom površina kontaktnih površina elektroda, strujna snaga je zanemariva u području pasivne elektrode, a vrlo velika u području aktivne elektrode. Generacija toplote koja se javlja tokom interakcije aktivne elektrode sa tkivom je dovoljna za njegovu disekciju ili uništenje.

Bronhoskopske elektrohirurške intervencije izvode se tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom u anesteziji ili tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji. Dijatermička petlja se ubacuje endobronhijalno unutar fluornog plastičnog katetera kroz instrumentalni kanal bronhofiberskopa. Prilikom bronhoskopije krutim bronhoskopom u tu svrhu se može koristiti i poseban vodič u kombinaciji sa optičkim teleskopom.

Preko neoplazme dušnika ili bronha postavlja se dijatermna petlja, stavlja se ispod njene baze i zateže. Zatim, u pozadini djelovanja dijatermične struje, petlja se polako uvlači u kateter i izvodi se električna ekscizija tumora.

Ako se dijatermijska petlja prebrzo uvuče u kateter, može doći do mehaničkog preseka baze tumora bez elektrokoagulacije, praćenog krvarenjem.

U zavisnosti od veličine tumora, trajanje električne ekscizije varira od 3 do 80 s. Tumor se uklanja sa traheobronhalnog stabla pomoću pincete za uklanjanje stranih tijela bronha. Ako veličina tumora prelazi promjer krute cijevi bronhoskopa, tada se nakon hvatanja pincetom uklanja zajedno s bronhoskopom.

Uklanjanje tumora dušnika i bronha može se postići kao rezultat kako jednokratne tako i ponovljene električne ekscizije tkiva dijatermičnom petljom. Moguće je istovremeno uklanjanje ako se tumor nalazi u traheji ili jednom od bronhijalnih debla. Ako se proširi na dvije ili više bronhijalnih grana, tumor se uklanja u dijelovima. Primjena intervencija pomoću dijatermijske petlje ograničena je uglavnom nemogućnošću postavljanja ispod baze tumora. Ova situacija može nastati kod tumora široke baze i njegovog invazivnog rasta, guste opstrukcije lumena bronha tumorom ili lokacije tumora u teško dostupnim segmentnim granama.

Mogućnosti elektrohirurških hirurških intervencija pomoću električnog noža su manje nego kod dijatermične petlje. Električna destrukcija velikih tumora zahtijeva brojne udare tokom višestruke bronhoskopije. Ova metoda se češće koristi za elektrokoagulaciju granulacionih izraslina, krvarenja bronhijalnih zidova, sluznice bronhijalnih fistula i znatno se rjeđe koristi za obnavljanje prohodnosti dišnih puteva kod neoperabilnih tumora [Ovchinnikov A. A., Filippov M. V., 1984].

Kriohirurške operacije se izvode izlaganjem tkiva ultra niskim temperaturama (-160-180 °C). Krioterapija kroz bronhoskop se izvodi posebnom kriosondom prečnika oko 5 mm i dužine 50-55 cm Hlađenje na ultraniske temperature se postiže tečnim azotom koji cirkuliše unutar kriosonde kroz sistem tankih cevi. Ultra-niska temperatura se stvara samo na krajnjem dijelu kriotoala; preostala površina kriosonde nije podvrgnuta značajnom hlađenju zbog vakuumske toplinske izolacije.

Kriohirurške intervencije se izvode tokom bronhoskopije krutim bronhoskopom.

Kriosonda se uvodi u traheobronhijalno stablo kroz bronhoskopsku cev. Nakon što vrh dođe u kontakt sa patološkom formacijom dušnika ili bronhija, tečni dušik se dovodi u krioinstrument i tkivo se zamrzava na -160 °C. Trajanje jedne krio-ekspozicije je 1-3 minute. Tada prestaje dovod tekućeg dušika i krio-vrh i smrznuto tkivo počinju da se otapaju. Nakon toga, kriosonda se može ukloniti ili premjestiti na drugo područje tkiva.

Volumen zamrznutog tkiva ovisi o trajanju krioterapije. Ako je patološka formacija značajne veličine, krioaplikacija na različitim dijelovima tkiva se ponavlja nekoliko puta tokom jedne procedure.

Smrzavanje tkiva je praćeno njegovom nekrozom, nakon čega slijedi proces odbacivanja i regeneracije. Kao rezultat krioterapije, postiže se smanjenje veličine patoloških formacija, sve do potpunog obrnutog razvoja.

U kliničkoj praksi koriste se dvije vrste kriohirurških intervencija: kriodestrukcija, koja uključuje samo zamrzavanje tkiva, i krioresekcija, koja uključuje krioterapiju praćenu mehaničkim uklanjanjem nekrotičnog tkiva biopsijskim pincetama ili drugim instrumentima.

Endobronhijalna kriohirurgija se izvodi za djelomično uklanjanje neoperabilnih tumora dušnika i bronha uz obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, kao i za liječenje cicatricijalne stenoze traheje, laringotrahealne papilomatoze [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al 1981].

Komplikacije kriodestrukcije uključuju povećan stepen stenoze dušnika i bronhija zbog edema tkiva u području krioterapije i krvarenja.

Bronhološka upotreba visokoenergetskih lasera omogućila je razvoj fundamentalno nove vrste endobronhijalne kirurgije - beskontaktnih kirurških intervencija u kojima se uništavanje patoloških formacija dušnika i bronha događa pod utjecajem laserskog zračenja.

Uvođenje endobronhijalne laserske hirurgije u kliničku praksu postalo je moguće nakon što su dizajnirani posebni svjetlosni vodiči i sistemi fokusiranja koji osiguravaju prijenos zračenja velike gustine snage do mjesta izlaganja.

U bronhoskopskim hirurškim intervencijama koriste se dvije glavne vrste lasera: CO2 laser i neodimijum itrijum-aluminijum granat (YAG) laser. Za prenošenje CO2 laserskog zračenja koriste se kruti svjetlovodi, pa je njihova upotreba ograničena na bronhoskopiju krutim bronhoskopom. Svestraniji su endoskopski laserski sistemi s neodimijumskim YAG laserom, čiji se snop prenosi kroz fleksibilni svjetlovodni vlakan.

Laserske hirurške intervencije neodimijumskim YAG laserom snage 100-120 W izvode se i tokom bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji i bronhoskopije rigidnim bronhoskopom u anesteziji. Upotreba monofilamentnih kvarcnih svjetlovoda promjera 0,5 mm omogućava stvaranje gustine snage do 100 W/mm2 u tački zračenja prečnika 1 -1,5 mm.

Svjetlovod od vlakana se montira u fluoroplastični kateter promjera oko 2 mm, zadržavajući prostor za dovod komprimovanog zraka.

Zračenje neodimijumskog YAG lasera sa talasnom dužinom od 1060 nm nalazi se u infracrvenom delu spektra i ne opaža se okom. Za usmjeravanje laserskog zračenja, u endoskopsku lasersku jedinicu uključen je niskoenergetski helijum-neonski laser valne dužine 630 nm, koji snopu daje crvenu boju. Helijum-neonski laserski snop se projektuje na traheobronhijalne zidove u obliku crvene mrlje prečnika oko 1 mm.

Bronhofibroskopskom tehnikom u traheobronhijalno stablo se kroz instrumentalni kanal bronhofibroskopa ubacuje kateter sa monofilamentnim svjetlovodom. Svjetlovod od vlakana postavlja se na udaljenosti od oko 0,5 cm od patološke formacije dušnika ili bronha. Na osnovu lokacije crvene mrlje helijum-neonskog laserskog snopa, odabire se lokacija udara. Laserska fotokoagulacija se provodi pod kontinuiranom vizualnom kontrolom. Zračenje neodimijumskog YAG lasera se dovodi u seriji impulsa (5-6) sa kratkim prekidima između serija.

Ukupno trajanje izlaganja ovisi o veličini patološke formacije. Tokom jedne procedure može biti potrebno 200 ili više impulsa. Promjena smjera laserskog snopa u svrhu fotokoagulacije različitih područja tkiva vrši se savijanjem distalnog kraja bronhofiberskopa. U vrijeme laserske intervencije, distalni kraj svjetlovoda se duva komprimiranim zrakom kako bi se zaštitio od produkata koji nastaju pri interakciji s tkivima.

Pod utjecajem zračenja neodimijskog YAG lasera u tkivu se formiraju tri zone koje se razlikuju po porastu temperature i prirodi oštećenja stanica. U prvoj zoni temperatura raste do 900-1000 °C, što uzrokuje isparavanje i erupciju čestica tkiva, stvaranje amorfne mase koaguliranih ćelija. Drugu zonu karakterizira porast temperature na 300-400 °C, isparavanje dijela tkivne tekućine uz razvoj brojnih šupljina obloženih komprimiranim i deformiranim stanicama. U trećoj zoni tkiva, gde temperatura dostiže 70-200 °C, nastaje koagulaciona nekroza bez vaporizacije. Zbog kratkog trajanja laserskog impulsa, trenutno oslobođena toplina nema vremena da se proširi izvan zone zračenja i, za razliku od drugih termičkih ozljeda, opekotine pod utjecajem laserskih impulsa imaju oštru granicu između zahvaćenog i okolnog intaktnog tkiva [ Gamaleya N. F., 1981]. Očigledno je zbog toga laserske hirurške intervencije praćene blagom reakcijom tkiva koje okružuju zonu fotokoagulacije.

Endoskopski, laserska fotokoagulacija se manifestuje pojavom udubljenja tkiva u obliku kratera sa beličastom ili smeđkastom površinom. Tokom jednog pulsa koagulira se oko 3 mm2 tkiva. Istovremeno, dim se oslobađa prilikom izdisaja iz respiratornog trakta. Kod ponovljenog izlaganja pulsirajućem laseru dolazi do ugljenisanja (karbonizacije) tkiva.

Bronhoskopske laserske hirurške intervencije su se pokazale kao efikasna metoda za lečenje tumora traheje i bronhija. At benigni tumori Laserska fotokoagulacija omogućava vam potpuno uklanjanje tumora s endobronhalnim rastom i predstavlja radikalnu vrstu liječenja.

Kod malignih novotvorina endoskopsko izlaganje visokoenergetskom laseru obično se koristi kao palijativna intervencija u slučajevima kontraindikacija za transtorakalno kirurško liječenje radi uklanjanja endobronhalnog dijela tumora i vraćanja prohodnosti dišnih puteva. Uz pomoć laserske fotokoagulacije potpuna destrukcija tumora može se postići samo u fazi neinvazivnog rasta bronhogenog karcinoma.

Endobronhijalna laserska ekspozicija omogućava vam da uništite ne samo tumorsko tkivo, već i ožiljno tkivo i eliminišete cicatricijalnu stenozu dušnika i bronhija. Laserske intervencije su najefikasnije kod cicatricijalnih stenoza ne dužih od 1 cm.

Bronhoskopska laserska fotokoagulacija omogućava uklanjanje krvarenja dušnika i bronhija, granulacija i papilomatoznih izraslina, kao i nekih drugih vrsta patologije.

Komplikacije tokom bronhoskopskih laserskih intervencija (perforacija zida dušnika ili bronhija, krvarenje, asfiksija, srčani zastoj) su rijetke. Fatalne komplikacije nastaju uglavnom kod pacijenata sa neoperabilnim maligne neoplazme su u teškom stanju i javljaju se sa učestalošću do 0,3%.

Terapijska torakoskopija. Koristi se u svrhu sanitacije pleuralne šupljine i za izvođenje različitih endopleuralnih hirurških intervencija. Uz instrumente koji se koriste za dijagnostičku torakoskopiju, za terapeutske endopleuralne manipulacije koristi se i specijalni operativni torakoskop, u kojem je cijev u kombinaciji s optičkim teleskopom i ima instrumentalni kanal.

Glavne indikacije za torakoskopsku sanaciju pleuralne šupljine su akutni i kronični empiem pleure.

Terapijska torakoskopija se obično izvodi u općoj anesteziji, ali u nedostatku teške respiratorne insuficijencije, može se izvesti i u lokalnoj anesteziji.

Lokacija torakocenteze ovisi o lokaciji šupljine empijema i preliminarno se utvrđuje na osnovu radioloških podataka. Nakon umetanja torakoskopa vrši se vizuelna procjena stanja pleuralne šupljine, identifikuju se intrapleuralne adhezije, naslage fibrina, znaci bronhopleuralnih fistula i procjenjuje se stepen kolapsa pluća. Sanacija šupljine empijema uključuje aspiraciju gnojnog sadržaja, uklanjanje fibrinoznih i gnojno-nekrotičnih naslaga, uništavanje labavih adhezija i ispiranje antiseptičkim rastvorom.

Mogućnosti endopleuralnih terapijskih intervencija proširuju se istovremenim uvođenjem u pleuralnu šupljinu kroz dodatni torakocentezni otvor druge torakoskopske cijevi, namijenjen za endoskopske instrumente ili optičke teleskope. Za uklanjanje gnojnih fibroznih naslaga i odvojenih priraslica koriste se posebne sonde i pincete za istu svrhu, kao i za ispiranje šupljine empijema, koristi se ultrazvučna oprema [Kabanov A. N., Sitko L. A., 1985]. Terapijska torakoskopija se završava umetanjem gumene drenažne cijevi kroz torakoskop.

Razne sanitarne torakoskopije uključuju terapijsku torakoapscesoskopiju. Ova metoda se koristi za velike apscese pluća sa sekvestracijom plućnog tkiva.

Mjesto torakocenteze nalazi se iznad centra kvarne šupljine, au prisustvu tečnog sadržaja - 1-2 cm iznad njenog nivoa. Nakon kontrolne punkcije apscesa na predviđenoj tački, igla se ne uklanja; služi kao vodič za umetanje trokara pored njega. Nakon pregleda apscesne šupljine i aspiracije tečnog sadržaja, sekvestrirano nekrotično tkivo se pažljivo uklanja. plućnog tkiva i fibrinskih ugrušaka. Blago krvarenje koje se pojavi zaustavlja se elektrokoagulacijom. Postupak se završava ispiranjem karijesne šupljine antiseptičkim rastvorom i torakoskopskom drenažom.

Torakoabcesoskopija vam omogućava da eliminišete pojave intoksikacije i ubrzavate zacjeljivanje žarišta razaranja u plućima.

Terapijska torakoskopija se koristi za saniranje pleuralne šupljine u slučaju traumatskog hemotoraksa, uklanjajući nezgrušanu krv i krvni ugrušci [Avilova O. M. et al., 1986].

Prve torakoskopske hirurške intervencije obuhvataju torakoakustiku - spaljivanje pleuralnih adhezija kod pacijenata sa plućnom tuberkulozom, koju je Jacobeus uveo 1913. godine. Posljednjih godina se hirurška torakoskopija najčešće izvodi kod spontanog pneumotoraksa kako bi se uništila upnena bula koja i spriječila nastanak bula i ekspanzija pluća. Kao torakoskopski hirurški instrumenti koriste se dijatermokoagulator i laserska oprema.

Prilikom elektrohirurških intervencija dijatermokoagulator se uvodi kroz instrumentalni kanal operativnog torakoskopa ili dodatnom torakocentezom. Nakon iznošenja dijatermokoagulatora na površinu bule, vrši se električna destrukcija njenog zida uz koagulaciju baze. Na sličan način uništavaju se pojedinačne adhezije između parijetalne i visceralne pleure.

Za laserske kirurške intervencije, kao i kod bronhoskopije, koristi se neodimijski YAG laser sa fleksibilnim monofilamentnim svjetlosnim vodičem. Svetlovod se ubacuje u pleuralnu šupljinu pomoću posebnog vodiča. U tu svrhu se mogu koristiti i fiber endoskopi. Usmjeravanjem laserskog zraka na buloznu formaciju vrši se fotokoagulacija njenog zida i baze.

Dijatermička i laserska koagulacija se koriste za lako dostupne srednje i male bule u cilju njihovog uklanjanja. Prednosti laserske fotokoagulacije su beskontaktno uništavanje bula, mogućnost preciznog doziranja energije i stalno vizuelno praćenje procesa koagulacije.

Za stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini i sprječavanje relapsa bolesti može se koristiti endopleuralni sprej talkom ili drugim kemikalijama.

Ređe torakoskopske hirurške intervencije uključuju parijetalnu pleurektomiju, intrapleuralnu simpatektomiju i vagotomiju, uklanjanje stranih tela itd.

Strana 100 od 126

3.3. TERAPIJSKA ENDOSKOPIJA

Terapeutska vrijednost endoskopskih metoda je nešto inferiornija u odnosu na njihovu ulogu u dijagnostici bolesti organa prsnog koša. Međutim, trenutno se kompleksna terapija za većinu upalnih i opstruktivnih bolesti respiratornog sistema teško može smatrati potpunom bez upotrebe jedne ili druge endoskopske intervencije. Bolesnici s akutnim i kroničnim supuracijom pluća, kojima je indicirano kirurško liječenje, često zahtijevaju dugotrajnu preoperativnu pripremu koja se provodi endoskopskom sanacijom gnojnih žarišta. Ako se komplikacije razviju u postoperativni periodČesto postoje indikacije za terapijsku endoskopiju. U nekim slučajevima, endoskopsko liječenje igra glavnu ulogu i jedini je efikasan način liječenja pacijenata. Najčešće se u tu svrhu koristi bronhoskopija, a rjeđe torakoskopija u modernim verzijama.

SANACIJA BRONHA U HRONIČNOM BRONHITISU

Važnost terapijske bronhoskopije postaje očigledna ako uzmemo u obzir ulogu koju ima bronhijalna upala u razvoju većine kroničnih bolesti. inflamatorne bolesti pluća. Dugogodišnje istraživanje I.E. Esipova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowsp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz su pokazali da je na ovaj ili onaj način, primarni ili sekundarni, bronhijalni sistem uključen u patološki proces kod svih vrsta bronhopulmonalnih upala. U ovom slučaju, prije svega, pati funkcija evakuacije, čišćenja bronha, a povećanjem sadržaja u respiratornom traktu, ventilacija i izmjena plinova su poremećeni. S tim u vezi, očigledna je potreba za mjerama usmjerenim na održavanje i obnavljanje bronhijalne prohodnosti, kao i mehanizam samočišćenja bronha. Naravno, ove mjere se ne mogu svesti samo na bronhoskopiju. Preporučljivo je pribjegavati mu samo u situacijama kada je konzervativna terapija, opšti principi koje za bolesti bronhopulmonalnog sistema opisuje B.E. Votchal (1965), D. M. Zlydnikov (1969), V. I. Struchkov et al. (1973). N.V. Putov i G.B. Fedosejev (1978), pokazuje se neefikasnim, tj. u fazi kada proizvodnja sluzi premašuje evakuacijske mogućnosti respiratornog trakta i razvija se opstrukcija bronhija, a zatim i gnojenje u njima.
Terapeutski efekat bronhoskopije kod hronične upale bronhijalnog sistema zavisi od dve glavne tačke: aspiracije bronhijalnog sadržaja i davanja lekovitih supstanci koje direktno utiču na bronhijalnu mikrofloru i razblažuju sputum kako bi se olakšalo njegovo spontano uklanjanje. Sa razvojem granulacija i ulceracija sluzokože u dijelovima bronhijalnog stabla dostupnim bronhoskopskim instrumentima, preporučljivo je njihovo direktno liječenje. Međutim, takve promjene su češće kod tuberkuloze respiratornog trakta, pa je učestalost primjene mehaničkog djelovanja u bronhima prilikom njihove nespecifične upale relativno niska.
Treba napomenuti da je, kao iu dijagnostici plućnih bolesti, iako u nešto manjoj mjeri, napredak bronhoskopskih metoda liječenja trenutno posljedica stvaranja bronhofibroskopa, koji je terapijsku bronhoskopiju u lokalnoj anesteziji pretvorio u relativno sigurnu postupak koji pacijenti lako podnose. Trenutno se koristi razne metode i šeme “bronhoskopske terapije”. Nabrojimo neke od njih.

Sanitetske bronhofiberskopije i intrabronhijalne instalacije u lokalnoj anesteziji.

Manipulacije se izvode prvenstveno na transnazalni način, pri čemu pacijent može slobodno kašljati, ispljuvajući sputum i ljekovite otopine koje se ubrizgavaju u bronhije. Nakon anestezije sluznice bronhijalnog stabla i njenog pregleda, sadržaj bronhija se uklanja kroz lumen bronhofiberskopa vakuumskom sukcijom, dovodeći distalni kraj fleksibilne cijevi direktno do nakupina sputuma. Da bi se olakšala aspiracija kroz biopsijski kanal, prvo se u lumen bronha ubrizgava 10 ml tople 1% rastvora furagin kalijeve soli (furagin rastvoren sa natrijum hloridom) uz dodatak 1-3 ml rastvora mukolitika (cistein, mistabron). , mukosolvin).
U slučaju difuznog bilateralnog bronhitisa sa obilnom hipersekrecijom, sprovode se ponovljene instilacije gore navedenih lijekova, koje se kroz kateter uvode u usta svakog lobarnog bronha, a zatim se pod vizualnom kontrolom aspirira bronhijalni sadržaj. U vrijeme primjene tekućine od pacijenta se traži da zadrži dah, a tokom aspiracije da pročisti grlo. Prilikom jedne od bronhofibroskopija, u zavisnosti od stepena i obima endobronhitisa, bronhije se ispiru sa 20-80 ml tečnosti. Prije uklanjanja bronhofibroskopa u lumen bronha se ugrađuju proteolitički enzimi, mukolitici i antibiotici (uzimajući u obzir prirodu endobronhitisa i osjetljivost mikroflore). U prisustvu gnojnog sputuma sa mirisom ihore, koriste se instilacije od 5-10 ml 0,5-1% otopine dioksidina. Kod pacijenata sa bronhospastičnom komponentom, 10 ml 2,4% rastvora aminofilina dodaje se intrabronhijalno primenjenim rastvorima. Nakon zahvata, pacijent se stavlja na 5-7 minuta naizmjenično na desnu i lijevu stranu, a zatim se traži da aktivno kašlje. Tijek liječenja se sastoji od 5-20 bronhofiberskopija, ovisno o prirodi patologije i učinku terapije. Postupci se ponavljaju svaki drugi dan, a ako se dobro podnose - svakodnevno, uključujući i ambulantno.

Sanitarna bronhoskopija pod anestezijom.

Zahvat se izvodi krutim bronhoskopom prema općeprihvaćenoj tehnici. Započinju uklanjanjem sadržaja iz vidljivih dijelova bronha pomoću krutog aspiratora, nakon čega se najugroženiji dijelovi bronhijalnog stabla ispiru 1% otopinom furagina K, čineći ponovljene instilacije od 10-15 ml, a zatim aspiracija. Ukupna količina primijenjene tekućine kreće se od 40 do 80-100 ml, u zavisnosti od težine endobronhitisa i količine sputuma. Prema indikacijama, kao i tokom terapijske bronhofibroskopije, u bronhije se ubrizgavaju antibiotici, dioksidin, mukolitici i proteolitički enzimi. Postupci se ponavljaju u intervalima od 2-3 dana. Trajanje tijeka liječenja određuje se brojem bronhoskopija potrebnih za ublažavanje upalnog procesa - od 3-4 do 11-12.
Kombinirana sanitarna terapija. Terapijska bronhoskopija se izvodi u anesteziji, a bronhoskopija u lokalnoj anesteziji u intervalima između njih. Na početku liječenja endobronhijalni zahvati se provode svakodnevno, a nakon poboljšanja stanja pacijenta i povlačenja simptoma endobronhitisa - u sve većim intervalima. U prosjeku, na svake dvije do tri bronhoskopije urađene pod anestezijom, ima pet do osam bronhofiberskopija. U nedostatku bronhofiberskopa, sanitarna bronhoskopija, koja se izvodi u anesteziji, može se uspješno kombinirati s intrabronhijalnim instalacijama medicinskih rastvora pomoću šprica za grkljan [Molodtsova V.P., 1978].
Komparativna studija efikasnosti razne vrste bronhoskopska terapija kod 179 pacijenata sa hroničnim bronhitisom pokazala je da tok lečenja rigidnim bronhoskopom u anesteziji za negnojne oblike bolesti daje pozitivne rezultate u 86,6% slučajeva, terapijska bronhoskopija u lokalnoj anesteziji i kombinovana terapija su podjednako efikasni - 78,4 %, odnosno 85,7%. Za gnojne oblike hronični bronhitis Rigidna bronhoskopija dovodi do uspjeha u 73,3% slučajeva, bronhofibroskopija u 86,7%, a njihova kombinacija u 94,4%.
Upotreba bronhofibroskopije u liječenju kroničnog bronhitisa omogućila je intenziviranje bronhoskopske sanitacije promjenom režima liječenja. Po svoj prilici, učestalost sanitarne bronhoskopije u intervalima od 2-3 dana ili više, koja je ranije preporučena, ne proglašava se toliko kao stvarna potreba za takvim epizodičnim uklanjanjem bronhijalnog sadržaja, a još manje primjenom. antibakterijski lijekovi, koliko su mogućnosti pacijenata koji ne mogu izdržati češća ponavljanja “tvrde” bronhoskopije.
Svakodnevna intrabronhijalna primjena antibiotika i mukolitika u obliku aerosola u intervalima između bronhoskopije u određenoj mjeri nadoknađuje ovaj nedostatak. Međutim, aerosoli, čak i ultrazvučni, prema studijama V.P. Molodtsova (1978), neefikasni su za gnojni bronhitis sa izraženim bronhijalnim sekretom.
Učinak liječenja značajno se povećava kombinacijom bronhoskopije i svakodnevnih intrabronhijalnih instalacija ljekovitih otopina, a u još većoj mjeri pri upotrebi bronhofibroskopije. Bronhofibroskopija, koja zahtijeva lokalnu anesteziju i koja se malo razlikuje po svom opterećujućem djelovanju na pacijenta od intrabronhijalne instilacije pomoću laringealne šprice ili transnazalnog katetera, ima šire mogućnosti, jer omogućava ne samo ciljanu primjenu lijekova, već i temeljitu, vizualno kontroliranu toalet bronhijalnog stabla. Prednosti izvođenja sanitarne bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji također uključuju: da pacijent može aktivno iskašljati u trenutku aspiracije sadržaja bronha, usled čega se uklanja sputum iz dubljih delova bronhijalnog stabla. Konačno, bronhofiberskopija u lokalnoj anesteziji omogućava vam da provodite tečajeve terapijskih bronhofiberskopija na ambulantnoj osnovi ili da započnete liječenje započeto u bolnici u klinici sa znatno manjim rizikom nego kada koristite opću anesteziju.