Bronhoskopija ir moderns trahejas un bronhu gļotādu diagnostikas pētījums, izmantojot īpašu optisko ierīci - bronhoskopu. Šī ir vienīgā metode, kas ļauj tieši novērtēt bronhu iekšējo virsmu, izpētīt to konfigurāciju, gļotādas reljefu un tās asinsvadu raksturu un, ja tiek konstatēta patoloģiski izmainīta gļotādas zona, veikt biopsiju. turpmākai morfoloģiskai analīzei. Bronhoskopija ir arī vissvarīgākā un efektīvs veids hronisku iekaisīgu un strutojošu plaušu slimību ārstēšanai.

Laringoskopija ir balsenes vizuālās izmeklēšanas metode. Speciālists pārbauda balsenes priekšējo un aizmugurējo daļu, vestibila krokas un īstās balss krokas. Pārbaudi visbiežāk veic LOR ārsts, izmantojot balsenes spoguli (netiešā laringoskopija) vai cieto laringoskopu (tiešā laringoskopija). Taču ar balsenes audzējiem izmeklēšanu ar cietajiem instrumentiem var apgrūtināt ierobežoto skatīšanās apstākļu, audzēja bojājuma un asiņošanas draudu, kā arī pacienta sāpju, kas neizbēgami pavada šo izmeklēšanu, dēļ. Nosauktā Nacionālā onkoloģijas medicīnas pētījumu centra endoskopijas nodaļā. N.N. Petrova izmanto Olympus EVIS Exera III digitālo video sistēmu ar elastīgu video endoskopu, kura diametrs nepārsniedz 5 mm, lai veiktu laringoskopiju un bronhoskopiju. Tas ļauj droši veikt pilnu pat visnepieejamāko balsenes zonu izmeklēšanu ar pacientam minimālām negatīvām sajūtām, kā arī veikt diagnozes noteikšanai nepieciešamo mērķtiecīgu audzēja biopsiju.

Indikācijas kārtējai bronhoskopijai:

• Aizdomas par trahejas un bronhu audzēju
• Hemoptīze
• Aizdomas par svešķermeņa klātbūtni elpošanas trakta lūmenā
• Apakšējo elpceļu apdegumi
• Ilgstoša pneimonija, atkārtota pneimonija
• Destruktīva/aspirācijas pneimonija, plaušu abscess
• Nezināma cēloņa hroniskas bronhu un plaušu slimības
• Izkliedētu patoloģisku procesu pazīmes rentgenā (nelieli bojājumi, cistas, dobumi)
• Ilgstošs elpas trūkums (izņemot bronhiālo astmu un sirds mazspēju)
• Nemotivēts klepus, kas ilgst vairāk nekā 1 mēnesi

Kontrindikācijas pētījumam:

Pašlaik ārsti samazina bronhoskopijas kontrindikāciju skaitu. Bet dažām patoloģijām pārbaude var nodarīt vairāk ļauna nekā laba.

• Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) un bronhiālās astmas saasināšanās (šobrīd veicot procedūru, var pastiprināties bronhu spazmas un pasliktināt pacienta stāvokli).
• Miokarda infarkts un insults pirms mazāk nekā 4 nedēļām (stress un asinsvadu spazmas un neliels skābekļa trūkums procedūras laikā var izraisīt asinsrites traucējumu atkārtošanos).
• Nekontrolēta aritmija
• Smagi asiņošanas traucējumi (trombocitopēnija mazāk nekā 20 000)
• Aortas aneirisma
• Garīgās slimības, piemēram, šizofrēnija un epilepsija (stress un pazemināts skābekļa līmenis asinīs var izraisīt krampjus)

Gatavošanās pētījumam

• Pētījums tiek veikts stingri tukšā dūšā 8-10 stundas un šķidruma uzņemšana ir pilnībā izslēgta 4-6 stundas pirms procedūras sākuma. Vakarā pirms nodarbības (līdz 18:00) - vieglas vakariņas. Pētījuma dienā jums vajadzētu atturēties no smēķēšanas.
• Pētījuma priekšvakarā pārtrauciet perorālo antikoagulantu (asins šķidrinātāju) lietošanu, pārtrauciet subkutānu heparīna ievadīšanu 4-6 stundas pirms procedūras.
• Izmeklēšanai līdzi jābūt ambulatorajai kartei un CT rezultātiem krūtis vai krūškurvja rentgena apraksts, dvielis (jo pēc procedūras iespējama īslaicīga hemoptīze). Ja Jums ir bronhiālā astma, neaizmirstiet lietot inhalatoru.
• Iepriekšējās sarunas laikā pastāstiet savam ārstam par jebkādām alerģijām pret zālēm (īpaši, ja Jums ir alerģija pret pretsāpju līdzekļiem) un hroniskas slimības(bronhiālā astma, sirds mazspēja).

Kā tiek veikts pētījums:

Pētījums tiek veikts sēdus stāvoklī. Šajā gadījumā nevajadzētu izstiept galvu uz priekšu un izliekt krūtis, lai ierīce netraumētu elpceļu gļotādu. Vietējās anestēzijas nolūkā tieši pirms izmeklēšanas deguna un mutes dobumu apstrādā ar 10% Lidocaine aerosolu. Tas izraisa aukslēju nejutīgumu, kamola sajūtu kaklā un vieglu deguna nosprostojumu. Anestēzija palīdz nomākt klepu un rīstīšanās refleksu. Pārbaudes laikā ar anestēzijas līdzekli pakāpeniski tiek apūdeņota balsenes, balss saišu, trahejas un bronhu gļotāda. Pretēji vairuma pacientu satrauktajām cerībām, bronhoskopijas laikā viņi nejūt sāpes.

Bronhoskopa caurulei ir ļoti mazs diametrs, tāpēc tā netraucē pacienta elpošanu. Caurulei pārvietojoties pa elpceļiem, jūs varat sajust nelielu spiedienu, taču jūs neizjutīsit nekādu būtisku diskomfortu. Lai samazinātu rīstīšanās refleksu bronhoskopa ievietošanas laikā, mēs iesakām elpot sekli un pēc iespējas biežāk.

Pēc procedūras nejutīguma sajūta saglabājas pusstundu. Nav ieteicams smēķēt vai ēst 2 stundas pēc procedūras pabeigšanas.

Bronhoskopijas procedūrai, kas tiek veikta uz modernām digitālām iekārtām, tiek veikta iegūtā materiāla ierakstīšana foto vai video ieraksta veidā, kas ļauj izsekot orgānu gļotādas stāvokļa izmaiņām laika gaitā.

Par izmeklējuma rezultātiem endoskopists informēs uzreiz pēc izmeklējuma, citoloģiskā izmeklējuma rezultāti būs gatavi pēc 3-4 dienām, morfoloģiskais ziņojums būs gatavs pēc 8-12 dienām.

Papildu diagnostikas un terapeitiskās procedūras bronhoskopijas laikā:

• Gļotādas biopsija/neoplazma

Svarīga diagnostiskās bronhoskopijas un laringoskopijas sastāvdaļa ir biopsija. To veic, lai morfoloģiski pārbaudītu procesu un noteiktu tā sadalījumu pa bronhu koku. Materiāla ņemšana citoloģiskām un histoloģiskie pētījumi To veic vairākos veidos, no kuriem katram ir savas indikācijas. Visbiežāk biopsija tiek veikta, izmantojot biopsijas knaibles vai skarifikācijas suku (otas biopsija). Materiālu ievieto vienreizējās lietošanas traukā, kas ir marķēts, un otas biopsijas gadījumā uz stikla priekšmetstikliņa. Procedūra pacientam ir nesāpīga.

• Mazgāšana no bronhu sienām

Materiāls bakterioloģiskām un citoloģiskie pētījumi(lai atklātu netipiskas šūnas perifērijā plaušu vēzis, pneimonijas un bronhīta patogēnā flora, kā arī Mycobacterium tuberculosis noteikšana) tiek iegūti no bronhu sieniņām un lūmena. Ja bronhu saturs ir trūcīgs, tad vispirms caur endoskopa kanālu bronhu lūmenā tiek ievadīts neliels tilpums (20-40 ml). izotonisks šķīdums nātrija hlorīdu un pēc tam aspirējiet šķīdumu, kas sajaukts ar bronhu saturu, vienreiz lietojamā sterilā traukā.

• Bronhoalveolārā skalošana

Bronhoalveolārā skalošana ir papildu pētījums, lai noteiktu plaušu slimības raksturu, kurā mazkalibra bronhu lūmenā tiek ievadīts ievērojams daudzums izotoniska nātrija hlorīda šķīduma (apmēram 120-240 ml). Turklāt aspirācijas laikā iegūtais skalošanas šķidrums satur šūnas ne tikai no mazāko bronhu lūmena, bet arī no alveolām. Diagnostiskā bronhoalveolārā skalošana indicēta pacientiem, kuriem krūškurvja rentgenogrammā atklājas neskaidras izmaiņas plaušās, kā arī difūzās izmaiņas. Difūzās intersticiālās plaušu slimības (sarkoidoze, alerģisks alveolīts, idiopātiskā fibroze, histiocitoze X, pneimokonioze, kolagenoze, obliterējošais bronhiolīts) sagādā vislielākās grūtības ārstiem, jo ​​to etioloģija bieži nav zināma.

Neskaidras izmaiņas var būt infekciozas, neinfekciozas vai ļaundabīgas etioloģijas. Pat gadījumos, kad skalošana nav diagnostiska, tās rezultāti var likt domāt par diagnozi, un tad ārsta uzmanība tiks pievērsta nepieciešamajiem turpmākajiem pētījumiem. Piemēram, pat parastā skalošanas šķidrumā pastāv liela varbūtība atklāt dažādas novirzes. Nākotnē bronhoalveolārā skalošana tiek potenciāli izmantota slimības aktivitātes pakāpes noteikšanai, prognozes un nepieciešamās terapijas noteikšanai.

• Traheobronhiālā koka sanitārija

Traheobronhiālā koka sanitārija ir terapeitisks pasākums, kas novērš gļotu uzkrāšanos skartajos bronhos. Sanitārās bronhoskopijas galvenie mērķi ir ietekmēt gļotādu dziedzeru sekrēcijas raksturu, uzlabot bronhu drenāžas funkciju, izvadot sekrēciju, un nodrošināt pretiekaisuma terapiju. Pneimonijas, strutainas plaušu cistas, plaušu abscesa un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, hroniska obstruktīva bronhīta, bronhektāzes, cistiskās fibrozes gadījumā ir efektīvi pneimonijas, strutainas plaušu cistas, plaušu abscesa gadījumā, bronhektāzes, cistiskās fibrozes gadījumā ir nepieciešami vairāki ārstēšanas kursi.

Kādas komplikācijas var būt?

Parasti, šis pētījums Pacienti labi panes, bet dažkārt rodas balss zudums vai aizsmakums, iekaisis kakls, un biopsijas gadījumā var rasties hemoptīze. Šīs parādības ir īslaicīgas. Jums jābūt modram pret ilgstošu hemoptīzi, intensīvām, nerimstošām sāpēm krūtīs, pietūkumu sejā un ap kaklu, sliktu dūšu un vemšanu, kā arī drudzi un drebuļus. Ja parādās šie simptomi, nekavējoties konsultējieties ar ārstu.

Bronhoskopijas un laringoskopijas procedūras mūsu centrā iespējams veikt tikai pēc iepriekšējas reģistrācijas reģistrācijas žurnālā (skat. sadaļu Kontakti), ja Jums ir krūškurvja CT rezultāti vai krūškurvja rentgena apraksts.

Bronhoskopiju un laringoskopiju veic EKSKLUZĪVI vietējā anestēzijā.

Ambulatorajā stadijā procedūra tiek veikta uz maksas. Samaksāt par pārbaudi var centra klīnikas reģistratūrā 1.stāvā.

Citu speciālistu nosūtījums pētījuma veikšanai nav nepieciešams.

Medicīnas iestādēs un mājās ir pacienti, kuriem krēpas un gļotas bloķē elpošanai nepieciešamo gaisa kustības ceļu. Dažos gadījumos šie izdalījumi var uzkrāties degunā, mutē, balsenē un trahejā.

Ja sekrēta evakuāciju no mutes dobuma var veikt, mehāniski iztukšojot elpceļus ar uz pirksta vai lāpstiņas uzliktu salveti, tad līdzīgu mehānisku deguna, balsenes un trahejas iztukšošanu veikt ir gandrīz neiespējami.

Šī problēma ir īpaši aktuāla pacientiem ar insultu un traucētu rīšanas funkciju, ar citām neiroloģiskām patoloģijām un pēc vairākām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām. Šajā sakarā vispareizāk būtu izmantot ierīces, kas aspirē (izsūc) krēpu.

Pašlaik šādu ierīču klāsts ir diezgan liels. Viens piemērs ir ATMOS sērijas aspiratori, kurus var izmantot medicīnas organizācijā un mājās. Šīm ierīcēm ir nelieli izmēri un svars, iespēja darboties ar elektrotīklu vai akumulatoru, kā arī augsts aspirācijas ātrums no 16 līdz 25 l/min.

Aspirācijas procedūrai nepieciešama īpaša un diezgan vienkārša sagatavošana. medmāsa un/vai pacienta radiniekiem. Pirmās aspirācijas procedūras konkrētam pacientam vēlams veikt nevis vienam, bet diviem medicīnas darbiniekiem, lai spētu pacientu brīdināt par iespējamām nepatīkamām sajūtām, atbalstītu un nomierinātu, dotu iespēju pielāgoties.

Nepieciešamības gadījumā viens medicīnas darbinieks varēs veikt aspirācijas procedūru, bet otrs mērīs pulsu, asinsspiedienu, atbalstīs pacientu manipulācijas laikā utt.

Izraisošie faktori, kas izraisa traheostomiju pacientu skaita pieaugumu, ir kombinēti kakla dobo orgānu ievainojumi, balsenes un trahejas pēcintubācijas stenoze, dažādas ķirurģiskas iejaukšanās kakla orgānos, augšējo daļu ļaundabīgi audzēji. elpceļi, smagas somatiskas slimības, kas traucē dzīvībai svarīgās funkcijas – elpošanu un gremošanu, kam nepieciešama elpceļu un gremošanas trakta protezēšana.

Neskatoties uz balsenes un trahejas operācijas panākumiem, ievērojams skaits pacientu joprojām ir spiesti pastāvīgi izmantot traheostomiju ķirurģiskas atjaunojošās ārstēšanas neiespējamības vai neefektivitātes dēļ.

Traheostomijas klātbūtne ir briesmu avots pacientam, un, ja nav pienācīgas aprūpes un medicīniskās uzraudzības, tā var radīt tiešus draudus dzīvībai. Pacientiem ar traheostomiju dažos gadījumos kopā ar aspirācijām ir nepieciešama periodiska traheostomijas caurulīšu nomaiņa un to tīrīšana.

Nazotraheāla un orotraheāla aspirācija

Mērķis: pacienta deguna, mutes un trahejas atbrīvošana no gļotām un flegma, kas traucē normālu elpošanu.

Indikācijas: traucēta gļotu un krēpu izvadīšana no elpošanas trakta.

Iespējamās komplikācijas

Obligāti: vakuuma iesūkšana (aspirators), sterils sūkšanas katetrs, cimdi (sterili rokai, kas apstrādā sterilu katetru), atkritumu maiss, aizsargmaska, aizsargbrilles, vienreizējās lietošanas priekšauts, halāts, nātrija hlorīda šķīdums 0,9%, sterils gēls - lubrikants (paredzēts Piemēram, “Katedzhel”), atkritumu maiss un, ja nepieciešams, smidzinātājs turpmākai ieelpošanai.

• Pacients tiek novietots "sēdus" vai "pussēdus" pozā (pusFowler pozīcija), viņam tiek izskaidrota procedūras būtība, sniegtas instrukcijas, kā uzvesties, kā arī tiek pievērsta uzmanība, ka katrs aspirācija aizņem ne vairāk kā 10-15 sekundes un nav bīstama. Ja nepieciešams, uz laiku var izņemt izņemamās protēzes.

• Lūdziet pacientam veikt 5 dziļas elpas, ja iespējams, izmantojot skābekli.

• Uz katetra gala jāuzklāj eļļojošs gēls, lai uzlabotu katetra iekļūšanu pacienta degunā un mutē, ieelpojot, ievietojiet katetru mutē un vēlāk pacienta degunā (ja ir apgrūtināta deguna elpošana un mute ir piepildīta ar gļotām, pacients var baidīties, ka viņš nosmaks, tāpēc viņš sāk aspirāciju no mutes dobuma) dziļumā, kas nav lielāks par attālumu no deguna gala līdz šī pacienta auss ļipiņai, un ieslēdz aspiratoru. .

• Izņemiet katetru ar rotējošām kustībām, nepārtraucot aspirāciju, vienlaikus cenšoties nepieskarties pacienta aukslējām, uvulai vai mēlei, lai neizraisītu sliktu dūšu un vemšanu.

• Auskultējiet plaušas, lai nodrošinātu, ka elpošana tiek veikta visās plaušu daļās. Ja pacientam ar obstruktīvu plaušu slimību attīstās sausa sēkšana, var ieteikt caur smidzinātāju ieelpot bronhodilatatora šķīdumu.

Traheostomijas aspirācija

Mērķis: pacientam ar traheostomiju balsenes un trahejas apakšējās daļas atbrīvošana no gļotām un krēpām, kas traucē normālu elpošanu.

Indikācijas: traucēta gļotu un krēpu evakuācija no elpceļiem traheostomizētam pacientam.

Iespējamās komplikācijas: asiņošana no deguna vai nazofarneksa, trahejas bojājumi, hipoksija, sirds aritmija (tostarp bradikardija vai tahikardija), nosmakšana, slikta dūša, vemšana, klepus, infekcija elpceļos.

Obligāti: vakuuma iesūkšana (aspirators), sterils sūkšanas katetrs, cimdi (sterili rokai, kas apstrādā sterilo katetru), atkritumu maiss, aizsargmaska, aizsargbrilles, vienreizējās lietošanas priekšauts, halāts, nātrija hlorīda šķīdums 0,9%, sterils gēls - lubrikants (paredzēts Piemēram, “Katedzhel”), atkritumu maiss, ja nepieciešams, smidzinātājs turpmākai ieelpošanai un manometrs gaisa uzraudzībai traheostomijas caurules manšetē.

Manipulācijas veikšanas algoritms

• Pacients tiek novietots "sēdus" vai "pussēdus" pozā (pusFowler pozīcija), viņam tiek izskaidrota procedūras būtība, sniegtas instrukcijas, kā uzvesties, kā arī tiek pievērsta uzmanība, ka katrs aspirācija aizņem ne vairāk kā 10-15 sekundes un nav bīstama.

• Medicīnas darbinieks vai pacienta radinieks valkā halātu un/vai vienreizējās lietošanas priekšautu, vienreizējās lietošanas cimdus, masku un aizsargbrilles.

• Sūkšanas katetrs ir savienots ar aspiratoru, aspirators ir iestatīts uz sūkšanas jaudu 80-120 mmHg. Art. vai līdz 0,4 bāriem pieaugušajiem un līdz 0,2 bāriem bērniem un pusaudžiem.

• Ievietojiet dažus pilienus 0,9% nātrija hlorīda šķīduma traheostomijas caurulītē, lai sašķidrinātu sekrēciju.

• Ievietojiet katetra galu dziļumā, kas nav lielāks par traheokanulas garumu.
• Izņemiet katetru ar rotējošu kustību, neapturot sūkšanu.
• Ja nepieciešams, atkārtojiet aspirāciju, izmantojot citu katetru, lai novērstu infekcijas izplatīšanos.
• Mudiniet pacientu izskalot muti ar ūdeni vai mutes skalošanas līdzekli.
• Pēc aspirācijas izskalojiet šļūteņu sistēmu ar antiseptisku šķīdumu.
• Novērtējiet aspirāta tilpumu un ierakstiet to temperatūras lapā vai pacienta novērošanas dienasgrāmatā.

• Auskultējiet plaušas, lai nodrošinātu, ka elpošana tiek veikta visās plaušu daļās. Ja pacientam ar obstruktīvu plaušu slimību attīstās sausa sēkšana, var ieteikt ieelpot bronhodilatatora šķīdumu caur smidzinātāju, kas savienots ar traheostomijas cauruli.

• Noņemiet vienreizējās lietošanas priekšautu, masku, cimdus un nomazgājiet rokas.

Traheokanulas tīrīšana

Mērķis: traheokanulas attīrīšana no gļotām, krēpām, asinīm tās turpmākai lietošanai.

Indikācijas: traheokanula piesārņojums ar gļotām, krēpām, asinīm un citiem svešķermeņiem, radot apstākļus, lai traucētu gaisa kustību caur to.

Iespējamās komplikācijas

Obligāti: rezerves traheokanuls (ja ir bojāts traheokanuls, kas jānomaina), tīrīšanas trauks, birste (birste) tīrīšanai, antiseptisks, eļļa vai ziede traheostomijai, krāna ar tekošu ūdeni.

Manipulācijas veikšanas algoritms

• Noņemiet traheokanulu, izmantojot tekošu ūdeni un suku, lai noņemtu virsmas piesārņojumu.

• Ievietojiet iekšējās un ārējās traheokanulas traukā ar antiseptisku tīrīšanas šķīdumu un atstājiet uz 10 minūtēm.

• Noskalojiet tīrīšanas šķīduma kanulas zem tekoša ūdens.
• Apstrādājiet traheostomiju ar traheostomijas eļļu vai ziedi.
• Ievietojiet kanulu stomā.

• Ja asiņošana rodas trahejas traumas rezultātā neprecīzu manipulāciju dēļ, vēlams konsultēties ar pacientu ar otolaringologu. Ja asiņošana ir spēcīga, tad pirms speciālista apskates pacientu novieto uz vēdera ar galvas galu uz leju, lai novērstu asiņu iekļūšanu bronhu kokā.

• Ja traheostomijas uzstādīšanas laikā rodas nosmakšana, vēlams lūgt pacientam atklepot, lai novērstu elpceļu nosprostošanās parādību, ja klepus nedod pozitīvu rezultātu, ir jānoņem iekšējā kanula, lai to pārbaudītu caurlaidība.

• Mazgājiet rokas.

Traheokanulas nomaiņa

Mērķis: traheokanulas maiņa, kas kļuvusi nelietojama.

Indikācijas: traheokanula nav piemērota turpmākai lietošanai.

Iespējamās komplikācijas: asiņošana no trahejas, trahejas bojājumi, traheostomijas caurules aizsprostojums un hipoksijas attīstība.

Obligāti: traheokanula, fiksējošais pārsējs, sterilas traheostomijas salvetes (1, 2 vai 3 slāņu), 10 ml šļirce, eļļa vai ziede traheostomijai, 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, marles salvetes.

Manipulācijas veikšanas algoritms

• Pacients tiek novietots “sēdus” vai “pussēdus” pozā (pusFowler pozīcija), viņam tiek izskaidrota procedūras būtība, sniegti norādījumi, kā uzvesties.

• Pirmajā posmā, lai nodrošinātu elpceļu caurlaidību, mainot kanulu, tiek veikta elpceļu aspirācija.

• Kanula tiek noņemta. Ja tas ir bloķēts, tiek rūpīgi mēģināts noņemt bloku un noņemt kanulu.

• Traheostomiju tīra ar sterilām salvetēm, kas samērcētas 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā, vai speciālām salvetēm traheostomijas tīrīšanai.

• Ir nepieciešams pārbaudīt traheostomijas kanulu uzticamību, lai tā neizkristu no stomas, bet tiktu izņemta tikai nepieciešamības gadījumā.

• Lai nomainītu kanulu, zem ausīm ievieto sterilas salvetes ar Y formas iegriezumu. Eļļu vai ziedi traheostomijas caurules ārstēšanai uzliek uz kanulas virsmas. Traheostomijas atvere ir jāizstiepj un jātur ar diviem pirkstiem, pēc tam ievietojiet kanulu, sekojot tās izliekumiem un uzmanīgi. Piestipriniet fiksācijas saites pie kakla un pārbaudiet kanulas fiksāciju. Pārsēji, kas nostiprina kanulu, jānostiepj starp kakla ādu un saitēm tā, lai varētu ievietot 1 pirkstu.

• Mazgājiet rokas.

Līdz ar to nazotraheālās, orotraheālās un traheostomijas aspirācijas veikšana ar speciālām ierīcēm, kā arī traheostomijas kopšana ir neatņemamas māsas prasmes, kuras viņa var iemācīt pacienta tuviniekiem, kuri nodrošina aprūpi mājās.

Bronhu koka rehabilitācijai ir jāpieiet visaptveroši. Ir vairākas sanitārijas metodes:

· Terapeitiskā bronhoskopija.

· Endobronhiālā infūzija.

· Ieelpošana.

· Posturālā drenāža.

1. Bronhoskopija terapeitiskos nolūkos. Terapeitiskā bronhoskopija pašreizējā stadijā ir galvenā bronhu koka sanācijas metode, jo tai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar citām metodēm. Procedūras laikā secīgi tiek veiktas šādas darbības: bronhu satura aspirācija un ievadīšana ārstnieciskas vielas, kas tieši iedarbojas uz bronhu mikrofloru un atšķaida krēpu, atvieglojot to izdalīšanos. Bronhoskopija terapeitiskos nolūkos jāveic tikai gadījumos, kad konservatīvā terapija izrādās neefektīva, t.i., tajā ārstēšanas stadijā, kad gļotu izdalīšanās pārsniedz elpceļu evakuācijas spējas, kas noved pie bronhu aizsprostošanās un pēc tam pie inficēšanās un strutošanas tajos.

Ārstniecisko bronhoskopiju var veikt ar optisko šķiedru bronhoskopu (1. att.) gan vietējā, gan vispārējā anestēzijā. Pieaugušo bronhu koku sanitārijai biežāk izmanto fibrobronhoskopiju (FBS) vietējā anestēzijā. To veic bronhoskopiskajā telpā, bet var veikt arī citās telpās, tai skaitā smaga pacienta stāvokļa gadījumā tieši palātā.

Rīsi. 1. Bronhoskops

Bronhu pārbaude un sanitārija parasti sākas tajā pusē, kur patoloģija it kā ir mazāk izteikta, un beidzas ar galvenā bojājuma zonu. Bronhiālā koka tualete ietver rūpīgu secīgu satura aspirāciju no daivas un segmentālajiem zariem, mazgāšanu ar vienaldzīgu vai antiseptisku šķīdumu un ārstniecisko vielu ievadīšanu.

Var izmantot atsevišķu sabrukšanas dobumu vai ierobežotu iekaisuma perēkļu sanitārijai plaušās bronhu terapeitiskā kateterizācija, ko veic bronhoskopijas laikā vai kā neatkarīgu metodi. FBS kontrolē ir iespējams ražot mikrotraheocentēze, kura laikā plāns katetrs tiek injicēts traheobronhiālajā kokā perkutāni ilgstošai un biežai (2-4 reizes dienā) ārstniecisko vielu instilācijai.

Izvēle zāles endobronhiālajai ievadīšanai ir atkarīgs no rakstura iekaisuma process, tos var iedalīt šādās grupās:

· Pretmikrobu līdzekļi . Endobronhiālā ievadīšana palīdz radīt augstu antibiotikas koncentrāciju tieši bojājuma vietā ar relatīvi zemu saturu asinīs, kas samazina toksisku reakciju rašanās iespēju. Tajā pašā laikā citi ievadīšanas veidi saglabā savu nozīmi, tas ir, tiek izmantota kombinēta antibiotiku ievadīšana, ņemot vērā zāļu saderību.

Pirms ārstēšanas uzsākšanas tiek savāktas krēpas bakterioloģiskai izmeklēšanai, pēc tam tiek veikta sekrēta aspirācija, kam seko bronhu skalošana. Antibiotikas izvēle ir atkarīga no mikrobu floras jutīguma. Terapeitiskajai bronhoskopijai izmanto gentamicīnu 160 mg, ceporīnu 0,5 g, linkomicīnu 0,5 g, polimiksīnu M 0,25 g un citas antibiotikas. Tās pašas antibiotikas iepriekš norādītajās devās tiek izmantotas citām endobronhiālās ievadīšanas metodēm.

Smagos slimības gadījumos, ko sarežģī bronhektāze, un strutojoša bronhīta gadījumā visefektīvākā ir visaptveroša bronhu koka sanitārijas metode. Šajā gadījumā periodiski (apmēram reizi nedēļā) tiek veikta bronhoskopiskā sanitārija, un intervālos starp bronhoskopiju katru otro dienu caur gumijas katetru endotraheāli ievada antibiotiku. Inhalācijas terapija tiek veikta dienās, kad nav veikta bronhoskopija un endobronhiālā sanitāra ar katetru. Bronhoskopijas skaits dažādas slimības svārstās no 3-4 līdz 11-12.

· Antiseptiķi. Papildus antibiotikām endobronhiālai ievadīšanai kā galvenajai aktīvā viela izmantojiet 5-10 ml 1% dioksidīna šķīduma, furatsilīna šķīdumu 1:5000, 0,1% furagīna šķīdumu. Turklāt pirms citu medikamentu ievadīšanas bronhu mazgāšanai izmanto antiseptiskus šķīdumus. Šī procedūra veic, atkārtoti iepilinot 10-15 ml, kam seko aspirācija. Kopējais ievadītā šķidruma daudzums var svārstīties no 40 līdz 100 ml atkarībā no krēpu daudzuma.

· Mukolītiskie līdzekļi lieto, lai samazinātu bronhu sekrēta viskozitāti. Endobronhiālai ievadīšanai izmanto tripsīnu, himotripsīnu, RNāzi, DNāzi 25-50 vienību daudzumā. Pirms instilācijas fermentus izšķīdina 3 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Proteolītiskajiem enzīmiem piemīt arī pretiekaisuma īpašības un tie palielina mikrofloras jutību pret antibiotikām.

Acetilcisteīnam ir izteikta mukolītiska iedarbība. Endobronhiāli ievada 5-10% šķīdumu 3-10 ml daudzumā.

· Bronhodilatatori. Pašlaik tiek izmantotas trīs galvenās bronhodilatatoru grupas: adrenomimētiskie līdzekļi, antiholīnerģiskie līdzekļi un metilksantīni. Endobronhiāli bieži tiek iepilināts 1 ml 5% efedrīna šķīduma un 5-10 ml 2,4% eufilīna šķīduma.

2. Endobronhiālā ievadīšana, izmantojot gumijas katetru(Nelatona katetru).

Šī metode ir īpaši ieteicama bronhektāzes komplikācijām un plaši izplatīta strutojoša bronhīta gadījumā. Procedūra tiek veikta vietējā anestēzijā. Pirmais posms - sēdus stāvoklī degunu un nazofarneksu (līdz balss kanālam) anestēzē ar 0,5% dikaīna šķīdumu. Šajā gadījumā pacientam ir pareizi elpot: ieelpot caur degunu, izelpot caur muti. Ieelpojot, vispirms nāsī, kurai ir vislabākā caurlaidība, tiek iepilināts 0,5% dikaīna šķīdums, un pēc tam ielej pilnu pipeti, kas vienmērīgi sadalās pa gļotādu un sasniedz balss kauli. Pēc 5-7 minūtēm, kad iedarbojas anestēzija (to nosaka neveiklības sajūta kaklā), katetru caur attiecīgo nāsi virza uz balss kaklu un pēc tam ar dziļu ieelpošanu izspiež caur balss katetru. trahejā. To nosaka aizsmakuma parādīšanās. Trahejā ielej 3-5 ml maisījuma, kas sastāv no 1-2 ml 0,5% dikaīna šķīduma un 2-3 ml 10% novokaīna šķīduma. Pēc tam klepus pāriet. Vispirms bronhus mazgā, caur katetru ievada 10-12 ml fizioloģiskā šķīduma vai 3% sodas šķīduma, furatsilīna šķīdumu 1:5000, 0,1% furagīna šķīdumu. Pēc tam bronhu saturs tiek aspirēts, izmantojot elektrisko sūkšanu. Šo bronhu skalošanu veic līdz 8-10 reizēm vai vairāk. Divpusējā procesā bronhu skalošana tiek veikta secīgi abās pusēs. Procedūra tiek pabeigta, piepildot ar antibiotiku. Ievadīšana tiek atkārtota katru otro dienu, ārstēšanas kursam - 8-12 procedūras.

3. Inhalācijas metode. Vēlamais inhalācijas paņēmiens ir smidzinātāja lietošana (2. att.): nav nepieciešami piespiedu ieelpas manevri, tiek nodrošināta laba pacienta ieelpošanas koordinācija ar zāļu izdalīšanos, kā arī būtiskāka zāļu padeve elpošanas traktā. tiek sasniegts. Turklāt ilgāka ieelpošana, lietojot smidzinātāju (apmēram 10-12 minūtes), garantē lielāku zāļu efektivitāti, jo veiksmīgāk tiek pārvarēta barjera, ko rada krēpas starp zālēm un receptoriem. Nebulizatora un kompresora kombinācijai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar ultraskaņas smidzinātāju. Lietojot smidzinātāju, tiek panākta labāka izkliede, kurā inhalējamās zāles iekļūst mazākos elpceļos; Turklāt ultraskaņas inhalators nedaudz uzsilda zāles, kas var mainīt antibiotikas īpašības.

Rīsi. 2. Smidzinātājs

Inhalācijām tiek izmantotas antibiotikas, mukolītiskie līdzekļi, bronhodilatatori, antiseptiķi utt antibiotikas veic 2 reizes dienā 10-12 dienas. Biežāk tiek lietotas ikdienas gentamicīna inhalācijas devā 80-160 mg dienā un īpašas sulfātus nesaturošas tobramicīna formas lielās devās (300 mg 2 reizes dienā), kas ļauj sasniegt maksimālo zāļu koncentrāciju krēpās. .

Kā mukolītiskie līdzekļi Parasti izmanto N-acetilcisteīnu (ACC, mucosolvin) un ambroksolu (lasolvanu). ACC parasti ordinē 300-400 mg 2-3 reizes dienā, ambroksolu - 30 mg 3 reizes dienā.

Nebulizatori ļauj ieelpot vienlaicīgi lielas devas bronhodilatatori. Parasti tiek izmantoti β2-agonisti un antiholīnerģiskie līdzekļi. No β 2 -agonistiem salbutamola (Ventolin) un fenoterola (Beroteca) iedarbība ir labāk pētīta. Vienreizēja salbutamola deva izsmidzināšanai ir 2,5-5 mg, fenoterols - 0,5-0,75 mg, inhalāciju biežums līdz 4 reizēm dienā. Mūsdienās vienīgās pieejamās antiholīnerģiskās zāles izsmidzināšanai joprojām ir ipratropija bromīds (Atrovent). Parastā inhalācijas deva, ievadot zāles caur smidzinātāju, ir 0,5 mg ik pēc 6-8 stundām.

4. Posturālā (pozicionālā) drenāža. Veicot posturālo drenāžu, pacients ieņem pozu, kas nodrošina sekrēciju atdalīšanu no skartajiem bronhiem. Tādējādi ar visbiežāk sastopamo bronhektāzes lokalizāciju bazālos segmentos, pacients guļus stāvoklī nokar ķermeņa galvas galu no gultas 40-45% leņķī. Posturālās drenāžas efektivitāte ievērojami palielinās, vienlaikus lietojot atkrēpošanas līdzekļus un mukolītiskos līdzekļus, elpošanas vingrinājumus un krūškurvja masāžu. Procedūra tiek veikta vismaz 2-3 reizes dienā.

Alternatīva tradicionālajai pozas drenāžai ir nesen ierosināta metode krūškurvja augstfrekvences kompresijas (oscilācijas), izmantojot īpašas ierīces.

Literatūra

1. Avdeev S. N. Smidzinātāju izmantošana klīniskajā praksē // Russian Medical Journal. - 2001. - Nr.5. - 189.-196.lpp.

2. Saperovs V.N. Praktiskā pulmonoloģija: mācību grāmata. rokasgrāmata / V. N. Saperovs, I. I. Andrejeva, G. G. Musalimovs. - Čeboksari: Chuvash izdevniecība. universitāte, 2006. - 658 lpp.

3. Smirnova M. S., Kuzņecovs A. N., Menkovs N. V. Inhalācijas terapija pulmonoloģijā: Apmācība. - Ņižņijnovgoroda: no Ņižņijnovgorodas valsts medicīnas akadēmija, 2003. 102 lpp.

.

Sanitārās metodes plaušu slimībām

Rostovas pie Donas vadošie pulmonologi

Anufrievs Igors Ivanovičs pulmonologs - Rostovas Valsts universitātes Ftizioloģijas un pulmonoloģijas katedras asociētais profesors medicīnas universitāte, Rostovas Valsts medicīnas universitātes Pulmonoloģijas katedras vadītājs.

Bokhanova Jeļena Grigorjevna – terapeitiskās nodaļas vadītāja, kandidāte medicīnas zinātnes, augstākās kategorijas ārsts, Rostovas Valsts medicīnas universitātes Iekšķīgo slimību propedeitikas katedras asistents, pulmonologs.

Kirtanasova Ludmila Nikolaevna ir augstākās kvalifikācijas kategorijas pulmonoloģe.

Lapas redaktors: Sanitārās metodes plaušu slimībām: Turbeeva E.A.

***********************

Grāmata "Elpošanas sistēmas slimības 1. sējums." (Autors N.R. Paleeva).

Sanitārijas metodes

Terapeitiskos nolūkos izmantotās bronholoģiskās metodes ietver tā sauktās sanitārās metodes, kas nodrošina bronhu koka attīrīšanu no liekā satura un endobronhiālās ārstnieciskās iedarbības uz patoloģisko procesu plaušās, kā arī dažādas endoskopiskas instrumentāli terapeitiskas iejaukšanās trahejā un lielajos bronhos. .

Endobronhiālā terapija, ko sauc par bronhu koka sanitāriju, ietver dažādas metodes, no kurām lielākā daļa ietver bronhoskopijas izmantošanu.

Bronhoskopiju terapeitiskos nolūkos var veikt ar bronhofiberskopu un cieto bronhoskopu gan vietējā, gan vispārējā anestēzijā. Bronhu koka sanitārijai pieaugušajiem biežāk tiek izmantota bronhofibroskopija vietējā anestēzijā. Ārstniecisko bronhofibroskopiju veic bronhoskopijas kabinetā, bet to var veikt arī citās telpās, tai skaitā smaga pacienta stāvokļa gadījumā tieši palātā.

Bronhoskopijas pirmais posms ir trahejas un bronhu pārbaude, nosakot iekaisuma izmaiņu raksturu un apjomu. Bronhu pārbaude un sanitārija parasti sākas tajā pusē, kur patoloģija it kā ir mazāk izteikta, un beidzas ar galvenā bojājuma zonu. Bronhiālā koka tualete ietver rūpīgu secīgu satura aspirāciju no daivas un segmentālajiem zariem, mazgāšanu ar vienaldzīgu vai antiseptisku šķīdumu un ārstniecisko vielu ievadīšanu.

Bronhu satura aspirācija terapeitiskās bronhofibroskopijas laikā tiek veikta caur bronhofiberskopa instrumentālo kanālu.

Tā kā instrumentālā kanāla diametrs ir mazs, viskozu bronhu sekrēta aspirācija bieži kļūst iespējama tikai pēc endobronhiālas izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma vai cita šķīduma instilācijas, ko veic 5-20 ml porcijās. Kopējais iepilināmā šķīduma daudzums svārstās no 20 līdz 100 ml.

Ārstnieciskā bronhoskopija ar stingru bronhoskopu bieži tiek veikta anestēzijā. Bronhu satura aspirācija tiek veikta, izmantojot īpašas metāla aspirācijas caurules, un minimālu gļotādas traumēšanu nodrošina, izmantojot caurules ar gumijas galiem. Salīdzinoši lielais aspirācijas cauruļu diametrs ļauj noņemt gandrīz jebkuras konsistences izdalījumus.

Medikamentu izvēle endobronhiālai ievadīšanai bronhoskopijas beigās ir atkarīga no iekaisuma procesa rakstura.

Bronhu ārstnieciskā kateterizācija atsevišķu sabrukšanas dobumu vai ierobežotu iekaisuma perēkļu rehabilitācijai plaušās var būt palīgprocedūra, ko veic bronhoskopijas laikā, vai arī būt neatkarīga ārstēšanas metode.

Bronhu kateterizācija bronhofibroskopijas laikā tiek veikta ar polietilēna katetru, kas izvadīts caur bronhofibroskopa instrumentālo kanālu. Kateterizējamā segmentālā vai subsegmentālā bronha mute tiek noteikta, pamatojoties uz patoloģiskā procesa lokalizācijas noskaidrošanu, izmantojot krūškurvja rentgena starus, ņemot vērā endoskopiskos datus (strutojoša satura iekļūšanu no bronha mutes, kas iztukšo sabrukšanas dobumu ).

Bronhoskopijas laikā ar stingru bronhoskopu bronhu kateterizāciju veic ar radiopagnētiskajiem sirds katetriem, kuru diametrs ir 2,5-3,5 mm. Katetera galu iepriekš saliek, lai atvieglotu iekļūšanu vajadzīgajā segmentā. Lai vadītu katetru un pārvietotu to paredzētajā virzienā, tiek izmantotas īpašas metāla vadotnes vai elastīga tērauda serde, kas ievietota katetra lūmenā.

Neatkarīga ārstēšanas procedūra ir bronhu kateterizācija, kas nav saistīta ar ārstniecisko bronhoskopiju vai beidzas ar katetra atstāšanu sabrukšanas dobumā uz ilgu laiku.

Šādas priekšrocības jo īpaši ietver sirds katetra ievadīšanas paņēmienu caur gumijas cauruli, kuras diametrs ir 5-8 mm, ievietojot trahejā. Katetrs, kas modelēts atbilstoši drenējošā bronha atrašanās vietai, tiek ievadīts sabrukšanas dobumā rentgena kontrolē. Tāpat kā ar jebkuru kateterizācijas metodi, caur katetru tiek izskalotas bronhu caurules un sabrukšanas dobumi, un tiek ievadīti medikamenti. Šo katetra ievietošanas paņēmienu var izmantot arī ilgstošai abscesa dobuma kateterizācijai.

Cits abscesa dobuma ilgstošas ​​kateterizācijas veids ir metode, kas saistīta ar bronhofibroskopijas izmantošanu [Lukomsky G.I et al., 1982].

Caur bronhofiberskopa instrumentālo kanālu sabrukšanas dobumā ar rentgena televīzijas kontroli tiek ievietots plāns radiopagnētiskais vadošais katetrs, kura garums ir divreiz lielāks par bronhoskopa garumu. Kā ceļvedis var izmantot parasto polietilēna katetru, kurā kontrastēšanai ievietota tieva tērauda stieple vai speciāls vadītājs asinsvadu un sirds perkutānai kateterizācijai, izmantojot Seldingera tehniku. Pēc tam bronhofiberskopu noņem, un caur kreiso virzošo katetru abscesa dobumā ievada radiopagnētisku katetru ar plašāku lūmenu. Caur katetru saturs tiek aspirēts 2-3 reizes dienā, abscesa dobums tiek mazgāts un tiek ievadīti medikamenti. Katetera uzturēšanās ilgums dobumā ir 4-8 dienas.

Bronhu sanitāriju, izmantojot mikrotraheocentēzi, veic caur plānu katetru, kas perkutāni ievietots traheobronhijas kokā.

Pacientam atrodoties guļus stāvoklī ar spilvenu zem pleciem un noliektu atpakaļ galvu, aseptiskos apstākļos vietējā infiltrācijas anestēzijā trahejas siena tiek caurdurta starpskrimšļu telpā zem krikoīda skrimšļa ar adatu ar lūmena diametru 2 mm. . Katetru ar diametru 1,5-2 mm izlaiž caur adatu līdz trahejas bifurkācijai.

Ir ērti veikt mikrotraheocentēzi bronhofibroskopijas kontrolē. Šādos gadījumos vispirms tiek veikta augšējo elpceļu vietējā anestēzija. Pēc mikrotraheocentēzes veikšanas trahejā tiek ievietots bronhofibroskops un, vizuāli kontrolējot, izmantojot bronhofibroskopiskās knaibles, katetru novirza uz vēlamo traheobronhiālā koka posmu.

Katetru piestiprina pie kakla ar līmlenti un uzliek sterilu pārsēju. Ārstniecisko vielu destilācija caur katetru tiek veikta 2-4 reizes dienā.

Endotraheālas infūzijas veic caur gumijas katetru vai izmantojot balsenes šļirci vietējā anestēzijā. Pacientiem ar samazinātu klepus refleksu procedūru var veikt bez anestēzijas.

Katetru ievada trahejā caur deguna eju sēdus stāvoklī. Virzienu trahejā panāk, noliecot galvu atpakaļ un pavelkot mēli uz priekšu. Katetru ar dziļu elpu izlaiž caur balss krokām.

Endotraheālās infūzijas var veikt arī ar balsenes šļirci netiešās laringoskopijas kontrolē. Ārstniecisko vielu instilācija tiek veikta, kad pacienta rumpis ir noliekts uz skarto plaušu pusi.

Pirms procedūras pacients, izmantojot posturālo drenāžu, atklepo pēc iespējas vairāk gļotu.

Sanitējot bronhu koku, ārstnieciskās vielas tiek uzstādītas endobronhiāli, nomācot patogēno mikrobu floru, atšķaidot bronhu sekrēciju, iedarbojoties uz gļotādu pretiekaisuma un prettūskas, palīdzot novērst bronhu spazmas.

Kā pretmikrobu līdzekļi Bieži tiek izmantotas antibiotikas, kas paredzētas parenterālai lietošanai. Antibiotikas izvēle ir atkarīga no mikrobu floras jutīguma. Bronhu koka rehabilitācijai uz vispārējā fona antibakteriālā terapija Tās pašas antibiotikas tiek parakstītas endobronhiāli un parenterāli. Endobronhiāli ievadāmās antibiotikas ir penicilīns un pussintētiskie penicilīni, streptomicīns, cefalosporīni (zeporīns, kefzols), tetraciklīni, hloramfenikols utt.

Instilētās antibiotikas deva ir līdzīga intramuskulārai ievadīšanai.

Bronhu koka dezinfekcijai tiek izmantoti arī antiseptiski līdzekļi - 0,02% furatsilīna šķīdums un 0,1% furagīna šķīdums, kuriem ir plaša spektra pretmikrobu bakteriostatiska un baktericīda iedarbība. Antiseptiskus šķīdumus izmanto gan bronhu mazgāšanai pirms citu medikamentu ievadīšanas, gan kā galveno aktīvo vielu.

Salīdzinoši reti sulfonamīdu šķīdumus iepilina antibakteriālas iedarbības nolūkos.

Lai samazinātu bronhu sekrēta viskozitāti, tiek izmantoti mukolītiskie līdzekļi. Tie jo īpaši ietver proteolītiskus enzīmus, kas katalizē proteīnu peptīdu saišu hidrolīzi. Endobronhiālai ievadīšanai izmanto tripsīnu, himotripsīnu, RNāzi, DNāzi 25-50 vienību daudzumā. Tripsīnam un himotripsīnam ir spēcīgāka lītiskā iedarbība uz skābo glikoproteīna šķiedrām, kas nosaka gļotādas sekrēta viskozitāti, uz ribonukleīna šķiedrām, kas atrodas strutojošā sekrēta sastāvā, RNāzei un DNāzei ir spēcīgāka lītiskā iedarbība. Proteolītiskajiem enzīmiem piemīt arī pretiekaisuma īpašības un tie palielina mikrofloras jutību pret antibiotikām. Pirms instilācijas fermentus izšķīdina 3 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma.

Acetilcisteīnam ir izteikta mukolītiska iedarbība. Endobronhiāli ievada 5-10% acetilcisteīna šķīdumu 3-10 ml daudzumā. Zāles satur brīvas sulfhidrīdu grupas, kas var iznīcināt glikozaminoglikānu disulfīda saites, izraisot pēdējo depolarizāciju un gan gļotādu, gan strutainu sekrēciju viskozitātes samazināšanos.

Endobronhiāli lietotās mukolītiskās zāles ietver arī bromheksīnu, kas izraisa mukoproteīna un glikozaminoglikāna šķiedru depolarizāciju un sadalīšanos.

Endobronhiālai lietošanai ampulu, kurā ir 2-4 ml zāļu, atšķaida ar destilētu ūdeni proporcijā 1: 1.

Bronhodilatējoša iedarbība piemīt trīs galveno grupu zālēm: adrenomimētiskiem (efedrīns, adrenalīns, naftizīns u.c.), antiholīnerģiskiem (atropīns), metilksantīniem (aminofilīns). Endobronhiāli bieži tiek iepilināts 1 ml 5% efedrīna šķīduma, 1 ml 0,1% adrenalīna šķīduma un 5-10 ml 2,4% aminofilīna šķīduma. Ieviešot adrenomimetiskos medikamentus, uzlabojas bronhu caurlaidība gan bronhu paplašināšanās, gan bronhu gļotādas pietūkuma samazināšanās dēļ lokālas vazokonstrikcijas dēļ. Efektīvas bronhodilatatora zāles, ko ievada inhalācijas veidā, lai novērstu vai apkarotu bronhu spazmas, ir p-adrenomimētiskās vielas: isadrīns (Berotec), salbutamols, alupents (astmoment).

Lai apkarotu pietūkumu un iekaisumu, tos lieto endobronhiāli hormonālās zāles, jo īpaši hidrokortizona suspensija 1-2 ml (25-50 mg) daudzumā.

Lietošanas indikācijas un bronhu koka sanitārijas metožu izvēle dažādām plaušu slimībām ir atkarīga no patoloģijas veida un iekaisuma izmaiņu rakstura bronhos. Pirms endobronhiālās terapijas kursa izrakstīšanas kopā ar slimības klīniskās gaitas īpašību novērtējumu, rentgena attēlu, efektivitāti narkotiku ārstēšana Parasti tiek veikta diagnostiskā un ārstnieciskā bronhoskopija. Bronhoskopiskā izmeklēšana ļauj novērtēt iekaisuma izmaiņu apjomu un smagumu bronhu kokā, iegūt priekšstatu par lielāko bojājumu vietu un diagnosticēt. funkcionālie traucējumi traheobronhiālās diskinēzijas veids.

Strutaina iekaisuma procesa noteikšana endoskopijas laikā kalpo par pamatu tādu vielu endobronhiālai lietošanai, kurām ir pretmikrobu iedarbība. Viskozas gļotādas sekrēcijas klātbūtnē ir indicēta mukolītisku līdzekļu lietošana.

Sanitārijas kursa ilgums svārstās no 10 līdz 20 dienām. Tikai atsevišķiem pacientiem ar plaši izplatītu strutojošu procesu tiek nozīmēta ilgāka endobronhiālā terapija. Izplatīta endobronhiālās terapijas iespēja ir atkārtotas terapeitiskās bronhoskopijas kombinācija ar zāļu endotraheālas infūzijām laika intervālos starp bronhoskopiju. Ārstnieciskā bronhoskopija ar cieto bronhoskopu tiek veikta 1-2 reizes nedēļā, dažreiz biežāk - 3-4 reizes nedēļā. Sanitārijas laikā, kā likums, tiek veiktas ne vairāk kā 8-10 terapeitiskās bronhoskopijas.

Dažiem pacientiem, īpaši pacientiem ar paaugstinātu traheobronhiālā koka reaktivitāti, kas izpaužas kā masīva gļotu hipersekrēcija vai bronhospastiska reakcija uz endobronhiālu zāļu ievadīšanu, bronhu koka sanācija ir sarežģīta un neļauj sasniegt skaidru terapeitisko efektu. Izmantojiet, lai novērstu bronhu spazmas spazmolītiskie līdzekļi, kā likums, ļauj veikt pilnvērtīgu endobronhiālo terapiju.

Kontrindikācijas bronhu koka sanitārijai ir masīva hemoptīze un asiņošana. Ārstējot pacientus ar stenokardiju, nav vēlams izmantot endobronhiālās metodes, kamēr nav novērsti koronārās mazspējas simptomi, kā arī pacientiem. hipertensija ar augstu asinsspiediens. Endobronhiālās terapijas efektivitāte samazinās ar smagu kardiopulmonālu mazspēju. Tomēr, ņemot vērā, ka šādos gadījumos vainu pastiprinošs un bieži vien vadošais faktors ir bronhu aizsprostojums ar viskoziem izdalījumiem, to nevar uzskatīt sirds un plaušu mazspēja absolūta kontrindikācija bronhu koka sanitārijai.

Salīdzinoši neliela šķidruma daudzuma iepilināšana ir neatņemama ārstnieciskās bronhoskopijas un bronhu koka sanitārija sastāvdaļa, nodrošinot satura izņemšanu galvenokārt no liela un vidēja kalibra bronhiem. Bronhu skalošana jeb ārstnieciskā BAL ir neatkarīga medicīniska procedūra, kuras laikā vienas plaušu bronhos tiek iepilināts ievērojams šķidruma daudzums – no 100 līdz 1500 ml endobronhiāli. Tādā veidā saturs tiek izskalots no visām elpceļu daļām, arī no mazākajiem bronhu zariem un alveolām.

Klīniskajā praksē ir izmantoti divi galvenie terapeitiskā BAL veidi - bronhu koka skalošana caur bronhoskopu un plaušu skalošana caur endotraheālo caurulīti.

Bronhoskopisko BAL parasti veic ar stingru bronhoskopu vispārējā anestēzijā.

Plaušu ventilācija tiek veikta ar injekciju palīdzību, kas nodrošina adekvātu gāzu apmaiņu ar atvērtu bronhoskopa cauruli, kas rada labvēlīgākus apstākļus procedūras veikšanai un samazina tās veikšanai nepieciešamo laiku. Izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu, kas uzkarsēts līdz ķermeņa temperatūrai, ievada endobronhiāli caur katetru ar diametru 2,5-3 mm.

Katras plaušu daivas bronhu zaru secīga mazgāšana ir bijusi veiksmīga [Lukomsky G.I et al., 1982]. Katetru ievieto vēlamajā daivas vai segmentālajā bronhā, izmantojot vadotnes un citas ierīces. Katrā daivā iepilina 100-200 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Dažām plaušu slimībām (cistiskā fibroze) skalošanai izmanto acetilcisteīna šķīdumu.

Šķīdumu ērti ievada ar 150 ml šļirci. Tūlīt pēc instilācijas tiek veikta šķīduma aspirācija, kas nāk no bronhu lūmeniem un izskalotā bronhu satura. Šķīduma instilāciju un aspirāciju var veikt vienlaikus. Lai to izdarītu, paralēli katetram bronhu kokā tiek ievietota metāla caurule - aspirators. Ja aspirācijas laikā ir ievērojams bronhu sekrēta piejaukums un nelieli bronhu ģipsi, tad atkārto bronhu skalošanu. Bronhoskopiskās bronhu skalošanas laikā iepilināmā šķīduma tilpums parasti svārstās no 500 līdz 1500 ml. Ar obstruktīvām izmaiņām bronhu kokā ir iespējams aspirēt pusi vai vienu trešdaļu no ievadītā šķidruma tilpuma.

Bronhu skalošanas laikā uzstādītais šķidrums sasniedz gan mazākos bronhu zarus, gan alveolas, mijiedarbojoties ar virsmaktīvās vielas pārklājumu un alveolu šūnu elementiem. Tā rezultātā notiek virsmaktīvās vielas daļēja izskalošanās, notiek šūnu izmaiņas, veidojas intersticiāla tūska, samazinās plaušu atbilstība un pasliktinās gāzu apmaiņas apstākļi. Tomēr no tā izrietošā mērena elpošanas disfunkcija pazūd pēc 24-48 stundām.

Terapeitiskais BAL ir atradis pielietojumu pacientiem ar bronhiālo astmu ar nosmakšanas lēkmēm un astmas stāvokli, kuru ir grūti kontrolēt. parastā ārstēšana. Uzlabojoties bronhiālās astmas intensīvajai medikamentozai terapijai, indikācijas BAL lietošanai kļūst arvien mazāk izplatītas.

Tā kā bronhu saturs iekļūst alveolās kopā ar uzstādīto šķīdumu, strutojošu iekaisuma procesa laikā bronhu kokā ir jāizvairās no masveida BAL. Strauja procesa gadījumā, ko bieži novēro pie tādām slimībām kā cistiskā fibroze, lai novērstu alveolu inficēšanos un nodrošinātu efektīvu bronhu satura izvadīšanu, racionālāk ir veikt BAL ar nelielu šķīduma daudzumu ar vienu injekciju ne vairāk kā 10-20 ml un kopējais uzstādītā šķidruma tilpums nepārsniedz 200 ml. Šo paņēmienu sauc par BAL ar nelielu šķidruma tilpumu jeb “maigo” BAL, un tā ir atradusi pielietojumu gan bronhoskopijā ar stingru bronhoskopu, gan bronhofibroskopijas apstākļos.

Kopējais BAL caur endotraheālo caurulīti tiek veikts anestēzijā uz vienas plaušu ventilācijas fona (37.1. att.). Divu lūmenu endotraheālās caurules ar piepūšamām gumijas manšetēm izmantošana nodrošina abu plaušu blīvēšanu gan atsevišķai ventilācijai, gan šķidruma instilācijas novēršanai bronhu kokā. pretējā puse. Lai uzraudzītu pareizu dubultlūmena endotraheālās caurules stāvokli, var izmantot plaušu auskultācijas datus, rentgena izmeklēšanu un bronhofiberskopu ar caurules diametru 3 mm, kas izvadīts caur vienu no caurules lūmeniem.

Vispirms tiek veikta abu plaušu mehāniskā ventilācija, pēc tam izskalotā plauša tiek izslēgta no elpošanas procesa. Caur endotraheālās caurules lūmenu galvenajā vai starpbronhos ievada polietilēna katetru ar diametru 2,5-3 mm, caur kuru tiek iepilināts līdz ķermeņa temperatūrai sasildīts izotonisks nātrija hlorīda šķīdums. Metode ietver pilnīgu plaušu piepildīšanu ar šķidrumu. To panāk, vienlaikus iepilinot 1000-1500 ml šķīduma. Kopējo piepildījumu norāda šķidruma apgrieztā plūsma caur endotraheālās caurules lūmenu. Ienākošais šķidrums kopā ar izskaloto bronhoalveolāro saturu tiek aspirēts caur katetru vai endotraheālās caurules lūmenu* Ja bronhos nav izteiktu obstruktīvu izmaiņu, tiek aspirēti 90-95% no ievadītā šķidruma. BAL parasti atkārto vairākas reizes.

Plaušu skalošanas reižu skaitu vienas procedūras laikā un kopējo iepilināmā šķīduma tilpumu nosaka, pamatojoties uz vizuālu no plaušām nākošā šķidruma novērtējumu. BAL tiek pabeigta pēc tam, kad bronhoalveolārā satura piejaukums kļūst nenozīmīgs un ienākošais šķidrums kļūst gandrīz caurspīdīgs. Iepilinātā izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma tilpums kopējās plaušu skalošanas laikā dažiem bezmaksas pacientiem ir 10 litri vai vairāk. Ja panesamība ir laba, vienas sesijas laikā var veikt secīgu abu plaušu BAL. Kopējais BAL caur endotraheālo caurulīti nodrošina gan bronhu, gan alveolu satura izskalošanos, un tas ir visefektīvākais veids alveolārās proteinozes ārstēšanai.

Bronhoskopiskā noņemšana svešķermeņi bronhi. Mūsdienu bronholoģiskie instrumenti nodrošina lielākās daļas bronhu svešķermeņu izvadīšanu.

Pirms bronhu svešķermeņa izņemšanas endoskopiski precizē tā veidu, izmēru un atrašanās vietu. Saskaņā ar šiem datiem tiek izvēlēta ekstrakcijas metode un bronhoskopiskie instrumenti. Bronhoskopijai ar stingru bronhoskopu ir lielākas svešķermeņu noņemšanas iespējas nekā bronhofibroskopijai. Pirmās metodes priekšrocības lielā mērā ir saistītas ar uzticamāku svešķermeņa satvērienu ar knaiblēm, kas ir viens no galvenajiem procedūras elementiem. Bet bronhofibroskopiskie instrumenti, neskatoties uz to relatīvo miniatūro izmēru, lielākajai daļai pacientu ļauj pietiekami stingri uztvert un noņemt bronhu svešķermeņus. Ja ir aizdomas par svešķermeni, kā pirmā terapeitiskā un diagnostiskā bronholoģiskā izmeklēšana ieteicama bronhofibroskopija vietējā anestēzijā kā vieglāk panesama un vienkāršāka metode. Tikai tad, ja bronhofibroskopiskā svešķermeņa noņemšana nav iespējama, ieteicams izmantot bronhoskopiju ar cieto bronhoskopu anestēzijā. Jau no paša sākuma šī metode ir jāizmanto bērniem līdz 10 gadu vecumam, ja ir lieli svešķermeņi, ko sarežģī elpošanas mazspēja un masīva hemoptīze, kā arī ar kontrindikācijām vietējās anestēzijas lietošanai.

Dažreiz ir ieteicams apvienot abus bronhoskopijas veidus ar bronhofiberskopa izlaišanu caur stingra bronhoskopa cauruli, īpaši bērniem ar svešķermeni segmentālajos bronhu zaros, kuriem ir grūti piekļūt ar “stingrām” knaiblēm.

Lai noņemtu bronhu svešķermeņus, izmantojot bronhofibroskopu, ieteicams to ievadīt cauri mutes dobums. Galvenais instrumentu veids, ko izmanto svešķermeņu noņemšanai, ir elastīgas knaibles ar diametru aptuveni 2 mm ar zobainām žokļiem (aligatora tips utt.). Retāk tiek izmantotas satveršanas veida knaibles ar zobainām vai karotes formas rokturiem. Apaļiem svešķermeņiem tiek izmantoti groza tipa satvērēji, kurus izmanto arī gastroenteroloģijā žultsakmeņu noņemšanai.

Bronhofiberskopu var pielietot svešķermenim, kas atrodas jebkurā bronhu koka daļā no trahejas līdz subsegmentālajiem zariem.

Pēc svešķermeņa satveršanas ar knaiblēm tas tiek noņemts kopā ar bronhofiberskopu. Vizuāla svešķermeņa virzības uzraudzība caur bronhiem un traheju turpinās nepārtraukti, līdz tas tiek izvadīts caur balss kauli un izņemts mutes dobumā.

Izņemot svešķermeni caur stingru bronhoskopu, visbiežāk tiek izmantotas knaibles ar zobainām žokļiem, kas ir ērti, lai noņemtu cietus, plakanas vai neregulāras formas svešķermeņus, kas nav pakļauti sabrukšanai. Lai noņemtu rieksta kodolu vai citus priekšmetus, kurus satverot var viegli sasmalcināt, izmantojiet knaibles ar rievotiem, logiem vai salīdzinoši plāniem saplacinātiem žokļiem. Lai iegūtu apaļus svešķermeņus, tiek izmantotas knaibles ar sfēriskām spīlēm.

Kad bronhoskopa caurule ir pietuvināta svešķermenim pēc iespējas tuvāk, satveriet to ar knaiblēm, pavelciet to caurules virzienā un mazi izmēri izņem caur tā lūmenu, un, ja izmērs pārsniedz bronhoskopiskās caurules diametru, to noņem kopā ar bronhoskopu.

Organiskas izcelsmes svešķermeņu, kas ilgstoši atradušies bronhu kokā, izvadīšana ir apgrūtināta līdztekus notiekošā strutojošā procesa un bronhu stenozes dēļ granulācijas audu proliferācijas un gļotādas sabiezēšanas dēļ. Procedūra ir vieglāka, ja ir izpildīti noteikti nosacījumi. Jāpārbauda bronhi un jāizvelk bronhu saturs, nepieskaroties viegli asiņojošai gļotādai ar optisko teleskopu un aspiratoru, lai izvairītos no pat nelielas asiņošanas. Pirms svešķermeņa satveršanas dažreiz ar knaiblēm ir jānoņem to pārklājošās granulācijas. Lai mazinātu asiņošanu un pietūkumu, gļotādu vēlams ārstēt ar vazokonstriktoriem.

No kļūdām un briesmām, kas saistītas ar bronhu svešķermeņu izņemšanu, pirmkārt, jāatzīmē svešķermeņa pārvietošanās iespēja un dažreiz iesprūšana bronhu zarā, pēc kuras bronhoskopiskā noņemšana kļūst neiespējama. Šīs komplikācijas cēlonis ir spiediens, satverot ar knaiblēm uz svešķermeni, kas ir vāji fiksēts bronhu lūmenā. Ar adatas formas korpusu pārvietošanos var pavadīt ar iekļūšanu bronhu sienā. Ja bronhoskopijas laikā nav iespējams uztvert svešķermeni, to neizspiežot, tad ir jāmaina ekstrakcijas metode.

Vēl viens apdraudējums ir trausla svešķermeņa sadrumstalotības iespēja un gružu iekļūšana mazos bronhu zaros. No šīs komplikācijas var izvairīties, ja svešķermeņa satveršanas brīdī neveicat spēcīgu kompresiju un izmantojat atbilstoša veida knaibles.

Retas komplikācijas ir bronhu sienas bojājums un asiņošana. Preventīvie pasākumi ietver: pareizā izvēle virziens, kādā svešķermenis jāizņem, izvairoties no bronhu sienas satveršanas ar knaibles žokļiem, pastāvīga svešķermeņa gaitas vizuāla novērošana.

Pagaidu terapeitiskā oklūzija jeb bronhu tamponāde. To lieto kā līdzekli piopneimotoraksa ārstēšanai un masīvas plaušu asiņošanas apturēšanai.

Pagaidu bronhu oklūzija akūta piopneimotoraksa ārstēšanā vispirms tika veikta bērniem ar stafilokoku iznīcināšanu plaušās, vēlāk šī metode tika ieviesta pieaugušo pacientu ārstēšanā [Putov N.V. et al., 1981]. Pirms tā lietošanas tiek veikta pleiras dobuma satura drenāža un aktīva aspirācija. Indikācijas bronhu oklūzijai rodas, ja turpinās masīva gaisa plūsma caur drenāžu, novēršot plaušu paplašināšanos.

Bronhoskopiskā bronhu oklūzija visbiežāk tiek veikta 2-5 dienā pēc pleiras dobuma drenāžas. Šajā laikā tiek veikta intensīva antibakteriālā, detoksikācijas un atjaunojošā terapija, lai uzlabotu pacienta stāvokli.

Pirms terapeitiskās bronhu oklūzijas veikšanas ir nepieciešams noteikt bronhopleiras fistulu atrašanās vietu. Krūškurvja rentgenogrāfija, īpaši pirms piopneumotoraksa veidošanās uzņemto rentgenogrammu klātbūtnē, nodrošina lokālu fistulu diagnozi, pamatojoties uz ierobežota destruktīva procesa lokalizāciju noteiktā plaušu rajonā. Instrumentālās diagnostikas metodes, izmantojot bronhoskopiju, balstās uz gaisa plūsmas apturēšanu pleiras dobumā attiecīgo bronhu tamponādes laikā, kā arī bronhopleiras komunikācijas identificēšanu, ievadot krāsainu šķidrumu vai gāzi endobronhiāli vai pleiras dobumā.

Bronhu terapeitisko oklūziju ar putu sūkli veic bronhoskopijas laikā ar cieto bronhoskopu anestēzijā, vēlams rentgena bronholoģijas telpā.

Bronhoskopa caurule ir uzstādīta virs noslēdzamā bronha mutes. Bronhu saturs tiek rūpīgi aspirēts, un oklūzijas zonā tiek iepilināts antibiotikas šķīdums. Bloķējošā sūkļa diametram jābūt 2-3 reizes lielākam par aizsprostotā bronha diametru, lai novērstu tā pārvietošanos uz citām bronhu koka daļām. Sūkļa stāvokļa radioloģiskās kontroles nolūkā to apstrādā ar šķidru vai pulverveida kontrastvielu. Putu sūklis tiek savīts, satverts ar knaiblēm un caur bronhoskopa cauruli ievietots bronhu lūmenā, kur tas iztaisnojas un cieši pieguļ bronhu sieniņām.

Par veiksmīgu bronhu oklūziju liecina gaisa plūsmas pārtraukšana no pleiras dobuma caur drenāžu. Fluoroskopiski var novērot atlikušā pleiras dobuma samazināšanos un plaušu iztaisnošanu.

Putu sūkļa uzturēšanās ilgums bronhu lūmenā ir 7-10 dienas. Atkārtotas bronhoskopijas laikā tas tiek noņemts, izdalījumi, kas sakrājušies distāli līdz oklūzijas zonai, tiek aspirēti un bronhu zari tiek mazgāti ar antiseptisku šķīdumu. Ja bronhoskopijas laikā vai tuvākajās dienās tiek atjaunota gaisa plūsma pleiras dobumā, tad var veikt atkārtotu bronhu oklūziju ar svaigu putu sūkli.

Rezultātā kompleksa ārstēšana izmantojot pagaidu oklūziju, 80% pacientu tiek panākta bronhopleiras fistulu sadzīšana un pleiropulmonālā strutojošā procesa likvidēšana. Dažreiz paliek neliels “sauss” atlikušais pleiras dobums. Terapeitisko efektu ir grūti sasniegt ar lielu destruktīvo procesu un tā progresīvo raksturu, ar vairākām bronhopleirālām fistulām dažādās plaušu daivās.

Salīdzinoši reti tiek novērotas īslaicīgas bronhu oklūzijas komplikācijas. Tie ietver destruktīvā procesa ilguma palielināšanos plaušās, putu sūkļa pārvietošanos subsegmentālos bronhu zaros un neiespējamību to noņemt, sūkļa migrāciju proksimālajā elpošanas traktā, iekaisuma procesa attīstību. bronhu siena ar skrimšļa iesaistīšanos procesā un ilgstošas ​​cicatricial bronhiālās stenozes veidošanos un bronhektāzes veidošanos.

Terapeitiskās bronhoskopiskās bronhu tamponādes indikācija ir masīva plaušu asiņošana, kas apdraud asfiksijas attīstību un kuru nevar apturēt ar intensīvu zāļu terapiju. Bronhu tamponāde var būt elements, gatavojoties steidzamai ķirurģiskai iejaukšanās (plaušu rezekcijai) vai neatkarīga ārstēšanas metode, jo īpaši, ja ir kontrindikācijas ķirurģiska ārstēšana.

Bronhu tamponādes tehnika masīvas plaušu asiņošanas gadījumā būtībā ir līdzīga pagaidu endobronhiālajai oklūzijai piopneimotoraksam. Procedūra tiek veikta bronhoskopijas laikā ar stingru bronhoskopu anestēzijā endoskopijas telpā vai operāciju zālē. Bronhoskopiskā izmeklēšana sākas ar asiņu aspirāciju no elpceļiem un vizuālo diagnostiku. Pēc asiņošanas avota lobāras lokalizācijas noteikšanas daivas bronhā tiek ievietots putu sūklis.

Bronhu tamponādes ilgums ar masīvu plaušu asiņošanu ir 24-48 stundas. Sūklis tiek noņemts atkārtotas bronhoskopijas laikā. Trešdaļai pacientu novēro asiņošanas atsākšanos pēc sūkļa noņemšanas un trombu aspirācijas, kas ir pamats atkārtotai bronhu tamponādei.

Aptuveni tikpat efektīva ir īslaicīga bronhu oklūzija ar Fogerty zondi, kas tiek veikta bronhofibroskopijas laikā vietējā anestēzijā.

Endobronhiālās ķirurģiskās iejaukšanās ietver bronhoskopiskas instrumentālās terapeitiskās manipulācijas, kuru mērķis ir likvidēt trahejas un bronhu patoloģiskos veidojumus. Šādas iejaukšanās var būt neatkarīgs atsevišķu elpceļu slimību radikālas ārstēšanas veids vai kalpot kā palīgprocedūra, kas atvieglo sagatavošanos rekonstruktīvām un citām transtorakālām operācijām, kā arī ir paliatīva. terapeitiskie efekti, kuras mērķis ir atjaunot elpceļu caurlaidību neoperējamu jaunveidojumu gadījumā.

Līdzās tradicionālajām endobronhiālām ķirurģiskām iejaukšanās metodēm, kuru pamatā ir mehāniska iedarbība, izmantojot knaibles vai citus īpašus instrumentus, klīniskajā praksē tiek izmantotas elektroķirurģiskas, krioķirurģijas, lāzera un citas speciālas iekārtas.

Bronhoskopiskās ķirurģiskās iejaukšanās, ko parasti sauc par mehāniskām, tiek veiktas, izmantojot parastos endoskopiskos instrumentus un dažas ierīces, kas atvieglo endobronhiālo medicīnisko manipulāciju veikšanu. Ķirurģiskās iejaukšanās galvenie mērķi ir audzēju noņemšana un elpceļu stenozes likvidēšana.

Visizplatītākais trahejas un bronhu patoloģisko veidojumu noņemšanas veids ir tos sakost ar biopsiju vai citām knaiblēm, veicot bronhoskopiju ar stingru bronhoskopu. Salīdzinoši nelielais audu apjoms (apmēram 3 mm), ko var notvert ar knaibles žokļiem, ļauj ar šo metodi noņemt salīdzinoši mazus labdabīgus audzējus un granulācijas. Kožot, ir vēlams noņemt neoplazmas, kurām ir labi izveidots kāts [Perelman M.I., 1981].

Mehāniskā noņemšana tiek veikta, ja nav nozīmīgas audzēja audu asiņošanas. Ja, sakožot kādu no audu fragmentiem, rodas mērena asiņošana, tad manipulācija tiek pārtraukta un tiek veikti pasākumi asiņošanas apturēšanai, izmantojot abus medikamentiem, un bronhu tamponāde.

Lieliem trahejas un bronhu audzējiem kā radikālu ārstēšanas veidu reti tiek veiktas tā sauktās mehāniskās ķirurģiskās iejaukšanās. Dažiem pacientiem lielu audzēju veiksmīga izņemšana tiek panākta, izmantojot īpašus paņēmienus (izgriežot audus ar tērauda polipektomijas cilpu vai uzmanīgi nolobot audzēju no bronhu sienas ar bronhoskopa cauruli).

Bougienage biežāk lieto trahejas un galveno bronhu cicatricial stenozes ārstēšanai. Pirms terapeitiskās bronhoskopijas ar bougienage tiek veikta diagnostiskā bronhofibroskopija, kuras laikā tiek noteikts stenozes veids un pakāpe, tās apjoms, kā arī tiek izslēgts neoplastisks process.

Vislabvēlīgākie apstākļi bugienāžai tiek radīti bronhoskopijas laikā ar stingru bronhoskopu anestēzijā.

Stenozes elpceļu paplašināšana tiek veikta, izmantojot bronhoskopa cauruli vai īpašus bugijus. Vissvarīgākais brīdis ir sākotnējā bronhoskopa caurules vai paplašinātāja virzīšana caur stenozes zonu. Lai novērstu traheobronhiālās sienas plīsumu, bronhoskopa caurules diametrs nedrīkst pārsniegt elpceļu diametru stenozes vietā par vairāk nekā 2 mm. Bronhoskopisko cauruli vēlams ievietot, izmantojot rotācijas un translācijas kustības, kurām ir saudzīgāka ietekme uz audiem nekā tieša instrumenta virzīšana. Jūs varat pielietot spēku tikai tad, ja esat pārliecināts, ka bronhoskopa caurule precīzi pārvietojas pa sašaurinātā bronha lūmenu un nenovirzās no tā. Vizuāla kontrole caur bronhoskopisko cauruli bougienage laikā nodrošina, ka tai tiek norādīts pareizais virziens.

Pēc iziešanas cauri stenozes zonai bronhoskops tiek noņemts un bougienage tiek atkārtots ar lielāka diametra bronhoskopisku cauruli. Lai grieztu ļoti blīvus rētaudi membranoza tipa stenozēs, kuras nav iespējams apgriezt, tika izmantoti speciāli garie naži.

Bougienage lielākajai daļai pacientu ļauj ātri novērst trahejas un bronhu cicatricial stenozi un novērst ventilācijas traucējumus. Tomēr reti tiek panākta normāla elpceļu caurlaidības pastāvīga atjaunošana. Parasti pēc 3-6 nedēļām vai agrāk tiek novērots stenozes recidīvs, kas prasa atkārtotas terapeitiskās manipulācijas.

Pirms ieviešanas klīniskā prakse Krioķirurģiskas un lāzerendoskopiskas iejaukšanās, bougienage bija viena no vadošajām bronhoskopiskajām metodēm trahejas un bronhu stenozes ārstēšanā. Pēdējos gados tā ir kļuvusi retāk sastopama un galvenokārt kalpo kā palīgārstniecības procedūra, gatavojoties cita veida endobronhiālām operācijām.

Bronhoskopiskā bougienage, ko veic, stingri neievērojot metodiskās prasības, var sarežģīt traheobronhiālo sieniņu plīsumu vai perforāciju, kā arī asiņošanu.

Endoskopiskās elektroķirurģiskās iejaukšanās tiek veiktas, izmantojot divus galvenos paņēmienus: audzēja elektrisko izgriešanu ar diatermisko cilpu un audu elektrokoagulāciju ar vienu elektrodu – elektrisko nazi.

Iekārtā ietilpst elektroķirurģiskais bloks ar barošanas avotu, kas ģenerē augstfrekvences diatermisko strāvu nepārtrauktās griešanas režīmā vai intermitējošās koagulācijas režīmā, kā arī jauktā režīmā. Šim blokam ir piestiprināti divi elektrodi: pasīvais - metāla plāksne ar lielu saskares virsmu, kas piestiprināta pacienta augšstilbam vai apakšstilbam, un aktīvais - viens no endoskopiskajiem instrumentiem (diatermijas cilpa vai elektriskais nazis).

Saskaņā ar elektrodu saskares virsmu laukumu attiecību, strāvas jauda ir niecīga pasīvā elektroda zonā un ļoti liela aktīvā elektroda zonā. Siltuma veidošanās, kas rodas aktīvā elektroda mijiedarbības laikā ar audiem, ir pietiekama tā sadalīšanai vai iznīcināšanai.

Bronhoskopiskās elektroķirurģiskās iejaukšanās tiek veiktas bronhoskopijas laikā ar stingru bronhoskopu anestēzijā vai bronhofibroskopijas laikā vietējā anestēzijā. Diatermiskā cilpa tiek ievietota endobronhiāli fluora plastmasas katetrā caur bronhofiberskopa instrumentālo kanālu. Veicot bronhoskopiju ar cieto bronhoskopu, šim nolūkam var izmantot arī īpašu vadotni, kas apvienota ar optisko teleskopu.

Virs trahejas vai bronhu neoplazmas tiek novietota diatermiskā cilpa, novietota zem tās pamatnes un pievilkta. Pēc tam uz diatermiskās strāvas iedarbības fona cilpa lēnām tiek ievilkta katetrā un tiek veikta audzēja elektriskā izgriešana.

Ja diatermijas cilpa pārāk ātri tiek ievilkta katetrā, bez elektrokoagulācijas var rasties audzēja pamatnes mehānisks krustojums, ko pavada asiņošana.

Atkarībā no audzēja lieluma elektriskās izgriešanas ilgums svārstās no 3 līdz 80 s. Audzējs tiek noņemts no traheobronhiālā koka, izmantojot knaibles, lai noņemtu bronhu svešķermeņus. Ja audzēja izmērs pārsniedz stingrā bronhoskopa caurules diametru, tad pēc satveršanas ar knaiblēm tas tiek noņemts kopā ar bronhoskopu.

Trahejas un bronhu audzēja izņemšanu var panākt gan vienreizējas, gan atkārtotas audu elektriskās ekscīzijas rezultātā ar diatermisko cilpu. Vienlaicīga izņemšana iespējama, ja audzējs atrodas trahejā vai kādā no bronhu stumbriem. Ja tas izplatās uz diviem vai vairākiem bronhu zariem, audzējs tiek noņemts pa daļām. Intervenču izmantošanu, izmantojot diatermijas cilpu, galvenokārt ierobežo neiespējamība to novietot zem audzēja pamatnes. Šāda situācija var rasties ar plašu audzēju un tā invazīvo augšanu, blīvu bronhu lūmena nosprostojumu ar audzēju vai audzēja atrašanās vietu grūti sasniedzamos segmentālos zaros.

Elektroķirurģisko ķirurģisko iejaukšanos iespējas, izmantojot elektrisko nazi, ir zemākas nekā izmantojot diatermisko cilpu. Lielu audzēju elektriskā iznīcināšana prasa daudzus triecienus vairāku bronhoskopijas laikā. Šo metodi biežāk izmanto granulētu veidojumu, bronhu sieniņu asiņojošo zonu, bronhu fistulu gļotādas elektrokoagulācijai un daudz retāk izmanto elpceļu caurlaidības atjaunošanai neoperējamos audzējos [Ovčiņņikovs A. A., Filippovs M. V., 1984].

Krioķirurģiskās operācijas tiek veiktas, pakļaujot audus īpaši zemai temperatūrai (-160-180 °C). Krioterapija caur bronhoskopu tiek veikta ar speciālu kriozondi, kura diametrs ir aptuveni 5 mm un garums 50-55 cm. Atdzesēšana līdz īpaši zemai temperatūrai tiek panākta ar šķidro slāpekli, kas cirkulē kriozondes iekšpusē caur plānu caurulīšu sistēmu. Īpaši zema temperatūra tiek izveidota tikai kriotora gala daļā; atlikušā kriozondes virsma netiek pakļauta būtiskai dzesēšanai vakuuma siltumizolācijas dēļ.

Krioķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas bronhoskopijas laikā ar stingru bronhoskopu.

Kriozondi caur bronhoskopisku cauruli ievada traheobronhiālajā kokā. Pēc tam, kad gals nonāk saskarē ar trahejas vai bronhu patoloģisku veidojumu, krioinstrumentam tiek piegādāts šķidrais slāpeklis un audi tiek sasaldēti līdz -160 °C. Vienas krioekspozīcijas ilgums ir 1-3 minūtes. Tad šķidrā slāpekļa padeve apstājas, un krio-gals un sasalušie audi sāk atkausēt. Pēc tam kriozondi var noņemt vai pārvietot uz citu audu zonu.

Saldēto audu apjoms ir atkarīgs no krioterapijas ilguma. Ja patoloģiskajam veidojumam ir ievērojams izmērs, krioaplikāciju dažādās audu vietās atkārto vairākas reizes vienas procedūras laikā.

Audu sasalšanu pavada to nekroze, kam seko atgrūšana un reģenerācijas process. Krioterapijas rezultātā tiek panākts patoloģisko veidojumu lieluma samazinājums līdz pilnīgai reversai attīstībai.

Klīniskajā praksē ir izmantotas divu veidu krioķirurģiskas iejaukšanās: kriodestrukcija, kas ietver tikai audu sasaldēšanu, un kriorekcija, kas ietver krioterapiju, kam seko mehāniska nekrotisko audu noņemšana ar biopsijas knaiblēm vai citiem instrumentiem.

Endobronhiālo krioķirurģiju veic trahejas un bronhu neoperējamu audzēju daļējai izņemšanai ar elpceļu caurlaidības atjaunošanu, kā arī trahejas cicatricial stenozes, laringotraheālās papilomatozes ārstēšanai [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al 1981].

Kriodestrukcijas komplikācijas ir paaugstināta trahejas un bronhu stenozes pakāpe audu tūskas dēļ krioterapijas un asiņošanas jomā.

Augstas enerģijas lāzeru bronholoģiskā izmantošana ir ļāvusi izstrādāt principiāli jaunu endobronhiālās ķirurģijas veidu - bezkontakta ķirurģiskas iejaukšanās, kurās lāzera starojuma ietekmē notiek trahejas un bronhu patoloģisko veidojumu iznīcināšana.

Endobronhiālās lāzerķirurģijas ieviešana klīniskajā praksē kļuva iespējama pēc tam, kad tika izstrādāti īpaši gaismas vadotnes un fokusēšanas sistēmas, kas nodrošina liela jaudas blīvuma starojuma pārraidi uz ekspozīcijas vietu.

Bronhoskopiskās operācijās tiek izmantoti divi galvenie lāzeru veidi: CO lāzers un neodīma itrija alumīnija granāta (YAG) lāzers. CO2 lāzera starojuma pārraidīšanai izmanto stingrus gaismas vadotnes, tāpēc to izmantošana aprobežojas ar bronhoskopiju ar stingru bronhoskopu. Daudzpusīgākas ir endoskopiskās lāzersistēmas ar neodīma YAG lāzeru, kura stars tiek pārraidīts caur elastīgu šķiedru gaismas vadu.

Lāzerķirurģiskās iejaukšanās, izmantojot neodīma YAG lāzeru ar jaudu 100-120 W, tiek veiktas gan bronhofibroskopijas laikā vietējā anestēzijā, gan bronhoskopijā ar cieto bronhoskopu anestēzijā. Monopavedienu kvarca gaismas vadotņu izmantošana ar diametru 0,5 mm ļauj radīt jaudas blīvumu līdz 100 W/mm2 starojuma vietā ar diametru 1 -1,5 mm.

Šķiedru gaismas vadotne ir uzstādīta fluoroplastiskā katetrā, kura diametrs ir aptuveni 2 mm, saglabājot vietu saspiestā gaisa padevei.

Neodīma YAG lāzera starojums ar viļņa garumu 1060 nm atrodas spektra infrasarkanajā daļā un to neuztver acs. Lai virzītu lāzera starojumu, endoskopiskā lāzera blokā ir iekļauts zemas enerģijas hēlija-neona lāzers ar viļņa garumu 630 nm, kas piešķir staram sarkanu krāsu. Hēlija-neona lāzera stars tiek projicēts uz traheobronhiālajām sienām sarkana plankuma veidā ar diametru aptuveni 1 mm.

Ar bronhofibroskopijas tehniku ​​traheobronhiālajā kokā caur bronhofibroskopa instrumentālo kanālu ievada katetru ar monopavedienu gaismas vadu. Šķiedru gaismas vads ir uzstādīts apmēram 0,5 cm attālumā no trahejas vai bronhu patoloģiskā veidojuma. Pamatojoties uz hēlija-neona lāzera stara sarkanā plankuma atrašanās vietu, tiek izvēlēta trieciena vieta. Lāzera fotokoagulācija tiek veikta nepārtrauktā vizuālā kontrolē. Neodīma YAG lāzera starojums tiek piegādāts impulsu sērijās (5-6) ar īsiem pārtraukumiem starp sērijām.

Kopējais iedarbības ilgums ir atkarīgs no patoloģiskā veidojuma lieluma. Vienas procedūras laikā var būt nepieciešami 200 vai vairāk impulsi. Lāzera stara virziena maiņa dažādu audu zonu fotokoagulācijas nolūkos tiek veikta, saliekot bronhofiberskopa distālo galu. Lāzera iejaukšanās laikā gaismas vadotnes distālais gals tiek izpūsts ar saspiestu gaisu, lai pasargātu to no produktiem, kas veidojas mijiedarbībā ar audiem.

Neodīma YAG lāzera starojuma ietekmē audos veidojas trīs zonas, kas atšķiras ar temperatūras paaugstināšanos un šūnu bojājumu raksturu. Pirmajā zonā temperatūra paaugstinās līdz 900-1000 °C, kas izraisa audu daļiņu iztvaikošanu un izvirdumu, koagulēto šūnu amorfas masas veidošanos. Otrajai zonai raksturīga temperatūras paaugstināšanās līdz 300-400 °C, audu šķidruma daļas iztvaikošana ar daudzu dobumu veidošanos, kas izklāta ar saspiestām un deformētām šūnām. Trešajā audu zonā, kur temperatūra sasniedz 70-200 °C, bez iztvaikošanas notiek koagulācijas nekroze. Īsā lāzera impulsa ilguma dēļ momentāni izdalītajam siltumam nav laika izplatīties ārpus apstarošanas zonas, un atšķirībā no citiem termiskiem ievainojumiem lāzera impulsu ietekmē apdegumiem ir asa robeža starp skartajiem un apkārtējiem neskartajiem audiem [ Gamaleja N.F., 1981]. Acīmredzot tāpēc lāzerķirurģiskās iejaukšanās notiek ar nelielu fotokoagulācijas zonas apkārtējo audu reakciju.

Endoskopiski lāzera fotokoagulācija izpaužas kā krātera formas audu ieplakas ar bālganu vai brūnganu virsmu. Viena impulsa laikā tiek sarecēti apmēram 3 mm2 audu. Tajā pašā laikā, izelpojot no elpceļiem, izdalās dūmi. Ar atkārtotu impulsa lāzera iedarbību notiek audu pārogļošanās (karbonizācija).

Bronhoskopiskā lāzerķirurģiskā iejaukšanās ir izrādījusies efektīva metode trahejas un bronhu audzēju ārstēšanā. Plkst labdabīgi audzēji Lāzera fotokoagulācija ļauj pilnībā noņemt audzēju ar endobronhiālu augšanu un ir radikāls ārstēšanas veids.

Ļaundabīgo audzēju gadījumā endoskopisku lielas enerģijas lāzera iedarbību parasti izmanto kā paliatīvu iejaukšanos gadījumos, kad ir kontrindikācijas transtorakālai ķirurģiskai ārstēšanai, lai noņemtu audzēja endobronhiālo daļu un atjaunotu elpceļu caurlaidību. Izmantojot lāzera fotokoagulāciju, pilnīgu audzēja iznīcināšanu var panākt tikai bronhogēnā vēža neinvazīvas augšanas stadijā.

Endobronhiālā lāzera iedarbība ļauj iznīcināt ne tikai audzēja audus, bet arī rētaudi un novērst trahejas un bronhu cicatricial stenozi. Lāzera iejaukšanās ir visefektīvākā cicatricial stenozei, kuras garums nepārsniedz 1 cm.

Bronhoskopiskā lāzera fotokoagulācija ļauj likvidēt trahejas un bronhu asiņojošus veidojumus, granulācijas un papilomatozus veidojumus, kā arī dažus citus patoloģijas veidus.

Komplikācijas bronhoskopiskās lāzera iejaukšanās laikā (trahejas vai bronhu sienas perforācija, asiņošana, asfiksija, sirdsdarbības apstāšanās) ir reti. Letālas komplikācijas attīstās galvenokārt pacientiem ar neoperējamu ļaundabīgi audzēji ir smagā stāvoklī un sastopami līdz 0,3%.

Terapeitiskā torakoskopija. To lieto pleiras dobuma sanitārijai un dažādu endopleiras ķirurģisku iejaukšanos veikšanai. Līdztekus diagnostiskajā torakoskopijā izmantojamajiem instrumentiem ārstnieciskām endopleirālām manipulācijām tiek izmantots speciāls operācijas torakoskops, kurā caurule ir apvienota ar optisko teleskopu un tai ir instrumentālais kanāls.

Galvenās indikācijas pleiras dobuma torakoskopiskai sanācijai ir akūta un hroniska pleiras empiēma.

Terapeitisko torakoskopiju parasti veic vispārējā anestēzijā, bet, ja nav smagas elpošanas mazspējas, to var veikt arī vietējā anestēzijā.

Toracentēzes atrašanās vieta ir atkarīga no empiēmas dobuma atrašanās vietas, un to provizoriski nosaka, pamatojoties uz radioloģiskiem datiem. Pēc torakoskopa ievietošanas tiek veikts pleiras dobuma stāvokļa vizuāls novērtējums, tiek noteiktas intrapleiras saaugumi, fibrīna nogulsnes, bronhopleiras fistulu pazīmes un novērtēta plaušu kolapsa pakāpe. Empēmas dobuma sanācija ietver strutojošā satura aspirāciju, fibrīnu un strutojošu-nekrotisku nogulšņu noņemšanu, irdeno saķeres iznīcināšanu un skalošanu ar antiseptisku šķīdumu.

Endopleiras terapeitisko iejaukšanos iespējas tiek paplašinātas ar vienlaicīgu ievadīšanu pleiras dobumā caur otrās torakoskopa caurules papildu toracentēzes atveri, kas paredzēta endoskopiskiem instrumentiem vai optiskajiem teleskopiem. Lai noņemtu strutojošus šķiedru nogulsnes un atsevišķus saaugumus, tiek izmantotas īpašas zondes un knaibles, kā arī empīmas dobuma mazgāšanai tiek izmantota ultraskaņas iekārta [Kabanov A. N., Sitko L. A., 1985]. Terapeitisko torakoskopiju pabeidz, caur torakoskopu ievietojot gumijas drenāžas cauruli.

Dažādas sanitārās torakoskopijas ietver terapeitisko torakoabscesoskopiju. Šo metodi izmanto lielu plaušu abscesu gadījumā ar plaušu audu sekvestrāciju.

Toracentēzes vieta atrodas virs sabrukšanas dobuma centra, un šķidruma satura klātbūtnē - 1-2 cm virs tā līmeņa. Pēc abscesa kontrolpunktūras paredzētajā vietā adata netiek noņemta; tas kalpo kā ceļvedis trokāra ievietošanai blakus. Pēc abscesa dobuma pārbaudes un šķidrā satura aspirācijas, atdalītie nekrotiskie audi tiek rūpīgi izņemti. plaušu audi un fibrīna recekļi. Nelielo asiņošanu, kas rodas, aptur elektrokoagulācija. Procedūra tiek pabeigta, sabrukšanas dobuma mazgāšana ar antiseptisku šķīdumu un torakoskopiskā drenāža.

Torakoabcesoskopija ļauj novērst intoksikācijas parādības un paātrina iznīcināšanas fokusa dziedināšanu plaušās.

Terapeitisko torakoskopiju izmanto pleiras dobuma sanācijai traumatiska hemotoraksa gadījumā, izvadot gan nesarecējušās asinis, gan asins recekļus [Avilova O. M. et al., 1986].

Pirmās torakoskopiskās ķirurģiskās iejaukšanās ietver torakoakustiku - pleiras saauguma dedzināšanu pacientiem ar plaušu tuberkulozi, ko ieviesa Jēkabs 1913. gadā. Pēdējos gados ķirurģisko torakoskopiju visbiežāk veic spontāna pneimotoraksa gadījumā, lai iznīcinātu bullu un saaugumi, kas izraisa bultu un saaugumi. plaušu paplašināšanās. Kā torakoskopijas ķirurģiskie instrumenti tiek izmantots diatermokoagulators un lāzera iekārtas.

Elektroķirurģisko iejaukšanās laikā diatermokoagulatoru ievada caur operējošā torakoskopa instrumentālo kanālu vai izmantojot papildu toracentēzi. Pēc diatermokoagulatora nogādāšanas uz bullas virsmas tiek veikta tā sienas elektriskā iznīcināšana ar pamatnes koagulāciju. Līdzīgā veidā tiek iznīcinātas atsevišķas adhēzijas starp parietālo un viscerālo pleiru.

Lāzerķirurģiskas iejaukšanās gadījumā, tāpat kā bronhoskopijā, tiek izmantots neodīma YAG lāzers ar elastīgu monopavedienu gaismas vadu. Gaismas vadotne tiek ievietota pleiras dobumā, izmantojot īpašu vadotni. Šim nolūkam var izmantot arī šķiedru endoskopus. Virzot lāzera staru uz bullozo veidojumu, tiek veikta tā sieniņas un pamatnes fotokoagulācija.

Diatermiskā un lāzera koagulācija tiek izmantota viegli pieejamām vidējām un mazām buļļiem, kuru mērķis ir tos iznīcināt. Lāzera fotokoagulācijas priekšrocības ir vēršu bezkontakta iznīcināšana, precīzas enerģijas dozēšanas iespēja un pastāvīga koagulācijas procesa vizuālā uzraudzība.

Lai veidotu saaugumus pleiras dobumā un novērstu slimības recidīvu, var izmantot endopleurālo talku vai citu ķīmisku vielu izsmidzināšanu.

Retākas torakoskopiskās ķirurģiskās iejaukšanās ietver parietālo pleurektomiju, intrapleurālo simpatektomiju un vagotomiju, svešķermeņu izņemšanu utt.

100. lapa no 126

3.3. TERAPEITISKĀ ENDOSKOPIJA

Endoskopisko metožu terapeitiskā vērtība ir nedaudz zemāka par to lomu krūšu orgānu slimību diagnostikā. Tomēr pašlaik kompleksu terapiju lielākajai daļai elpošanas sistēmas iekaisuma un obstruktīvu slimību var uzskatīt par pabeigtu, neizmantojot vienu vai otru endoskopisku iejaukšanos. Pacientiem ar akūtu un hronisku plaušu pietūkumu, kuriem indicēta ķirurģiska ārstēšana, bieži nepieciešama ilgstoša pirmsoperācijas sagatavošanās, ko veic ar endoskopisku strutojošu perēkļu sanitāriju. Ja attīstās komplikācijas pēcoperācijas periods Bieži vien ir norādes uz terapeitisko endoskopiju. Dažos gadījumos endoskopiskai ārstēšanai ir liela nozīme, un tā ir vienīgais efektīvais veids, kā ārstēt pacientus. Visbiežāk šim nolūkam tiek izmantota bronhoskopija, retāk torakoskopija tās modernajās versijās.

BRONHU SANĀCIJA HRONISKĀ BRONHĪTA JOMĀ

Terapeitiskās bronhoskopijas nozīme kļūst acīmredzama, ja ņemam vērā bronhu iekaisuma lomu vairuma hronisku slimību attīstībā iekaisuma slimības plaušas. Ilgtermiņa pētījumi, ko veica I.E. Esipova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowsp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz parādīja, ka tā vai citādi, primārā vai sekundārā, bronhu sistēma ir iesaistīta patoloģiskajā procesā visu veidu bronhopulmonālo iekaisumu gadījumos. Šajā gadījumā, pirmkārt, cieš bronhu evakuācijas, attīrīšanas funkcija, un, palielinoties saturam elpošanas traktā, tiek traucēta ventilācija un gāzu apmaiņa. Šajā sakarā ir acīmredzama nepieciešamība pēc pasākumiem, kuru mērķis ir bronhu caurlaidības saglabāšana un atjaunošana, kā arī bronhu pašattīrīšanās mehānisms. Protams, šos pasākumus nevar reducēt tikai līdz bronhoskopijai. Ieteicams to izmantot tikai situācijās, kad konservatīva terapija, visparīgie principi kuras bronhopulmonālās sistēmas slimībām apraksta B.E. Votchal (1965), D. M. Zļidņikovs (1969), V. I. Struchkov u.c. (1973). N.V. Putovs un G.B. Fedosejevs (1978), izrādās neefektīvs, t.i. stadijā, kad gļotu veidošanās pārsniedz elpceļu evakuācijas spējas un attīstās bronhu aizsprostojums, un pēc tam tajos notiek strutošana.
Bronhoskopijas terapeitiskais efekts hroniska bronhu sistēmas iekaisuma gadījumā ir atkarīgs no diviem galvenajiem punktiem: bronhu satura aspirācijas un tādu ārstniecisku vielu ievadīšanas, kurām ir tieša ietekme uz bronhu mikrofloru un atšķaidītām krēpām, lai atvieglotu to spontānu izvadīšanu. Attīstoties gļotādas granulācijām un čūlām bronhoskopiskiem instrumentiem pieejamās bronhu koka daļās, ir ieteicama to tieša ārstēšana. Taču šādas izmaiņas biežāk novērojamas elpceļu tuberkulozes gadījumā, tāpēc mehāniskās iedarbības izmantošanas biežums bronhos to nespecifiskā iekaisuma laikā ir salīdzinoši zems.
Jāpiebilst, ka, gluži tāpat kā plaušu slimību diagnostikā, kaut arī nedaudz mazākā mērā, bronhoskopiskās ārstēšanas metožu progresu šobrīd veicina bronhofibroskopa izveide, kas ārstniecisko bronhoskopiju vietējā anestēzijā ir pārvērtusi par samērā drošu. procedūra, ko pacienti viegli panes. Pašlaik lietots dažādas metodes un "bronhoskopa terapijas" shēmas. Uzskaitīsim dažus no tiem.

Sanitārās bronhofiberskopijas un intrabronhiālās iekārtas vietējā anestēzijā.

Manipulācijas galvenokārt tiek veiktas transnazālā veidā, kurā pacients var brīvi klepot, izspļaujot krēpas un bronhos ievadītos ārstnieciskos šķīdumus. Pēc bronhu koka gļotādas anestēzijas un tās pārbaudes bronhu saturs tiek izvadīts caur bronhofiberskopa lūmenu, izmantojot vakuuma sūkšanu, lokanās caurules distālo galu novirzot tieši uz krēpu uzkrāšanos vietu. Lai atvieglotu aspirāciju caur biopsijas kanālu, vispirms bronhu lūmenā ievada 10 ml silta 1% furagīna kālija sāls šķīduma (furagīns, kas izšķīdināts ar nātrija hlorīdu), pievienojot 1-3 ml mukolītiska šķīduma (cisteīns, mistabrons). , mukosolvīns).
Difūzā divpusējā bronhīta gadījumā ar bagātīgu hipersekrēciju tiek veiktas atkārtotas iepriekšminēto medikamentu instilācijas, caur katetru ievadot tās katra lobāra bronha mutē un pēc tam vizuāli kontrolējot bronhu saturu aspirējot. Šķidruma ievadīšanas laikā pacientam tiek lūgts aizturēt elpu un aspirācijas laikā iztīrīt kaklu. Vienā no bronhofibroskopijas izmeklējumiem, atkarībā no endobronhīta pakāpes un apjoma, bronhus mazgā ar 20-80 ml šķidruma. Pirms bronhofibroskopa noņemšanas bronhu lūmenā tiek ievietoti proteolītiskie enzīmi, mukolītiskie līdzekļi un antibiotikas (ņemot vērā endobronhīta raksturu un mikrofloras jutīgumu). Strutainu krēpu klātbūtnē ar smaržīgu smaržu izmanto 5-10 ml 0,5-1% dioksidīna šķīduma. Pacientiem ar bronhospastisku komponentu intrabronhiāli ievadītiem šķīdumiem pievieno 10 ml 2,4% aminofilīna šķīduma. Pēc procedūras pacients tiek novietots uz 5-7 minūtēm pārmaiņus labajā un kreisajā pusē, un pēc tam tiek lūgts aktīvi klepot. Ārstēšanas kurss sastāv no 5-20 bronhofiberskopijām atkarībā no patoloģijas rakstura un terapijas ietekmes. Procedūras tiek atkārtotas katru otro dienu, un, ja panesamība ir laba, katru dienu, arī ambulatorā veidā.

Sanitārā bronhoskopija anestēzijā.

Procedūra tiek veikta, izmantojot stingru bronhoskopu saskaņā ar vispārpieņemto tehniku. Tie sākas ar satura noņemšanu no bronhu redzamajām daļām, izmantojot stingru aspiratoru, pēc tam visvairāk skartās bronhu koka daļas mazgā ar 1% furagīna K šķīdumu, veicot atkārtotas 10-15 ml instilācijas, pēc tam tiekšanās. Kopējais ievadītā šķidruma daudzums svārstās no 40 līdz 80-100 ml atkarībā no endobronhīta smaguma pakāpes un krēpu daudzuma. Saskaņā ar indikācijām, kā arī terapeitiskās bronhofibroskopijas laikā bronhos tiek ievadītas antibiotikas, dioksidīns, mukolītiskie līdzekļi, proteolītiskie enzīmi. Procedūras tiek atkārtotas ik pēc 2-3 dienām. Ārstēšanas kursa ilgumu nosaka pēc bronhoskopijas skaita, kas nepieciešams iekaisuma procesa mazināšanai - no 3-4 līdz 11-12.
Kombinētā sanitārā terapija. Terapeitiskā bronhoskopija tiek veikta anestēzijā, un bronhoskopija tiek veikta vietējā anestēzijā intervālos starp tām. Ārstēšanas kursa sākumā endobronhiālās procedūras tiek veiktas katru dienu, un pēc pacienta stāvokļa uzlabošanās un endobronhīta simptomu mazināšanās - ar pieaugošiem intervāliem. Vidēji uz katrām divām līdz trim bronhoskopijām, kas veiktas anestēzijā, ir piecas līdz astoņas bronhofiberskopijas. Ja nav bronhofiberskopa, sanitāro bronhoskopiju, kas tiek veikta anestēzijā, var veiksmīgi apvienot ar intrabronhiālām instalācijām. medicīniskie šķīdumi izmantojot balsenes šļirci [Molodcova V.P., 1978].
Salīdzinošais efektivitātes pētījums dažādi veidi bronhoskopiskā terapija 179 pacientiem ar hronisku bronhītu uzrādīja, ka ārstēšanas kurss ar stingru bronhoskopu anestēzijā nestrutojošām slimības formām dod pozitīvus rezultātus 86,6% gadījumu, terapeitiskā bronhoskopija vietējā anestēzijā un kombinētā terapija ir vienlīdz efektīva - 78,4 attiecīgi % un 85,7%. Strutainām formām hronisks bronhīts Rigidā bronhoskopija noved pie panākumiem 73,3% gadījumu, bronhofibroskopija - 86,7%, bet to kombinācija - 94,4%.
Bronhofibroskopijas izmantošana hroniska bronhīta ārstēšanā ļāva pastiprināt bronhoskopisko sanitāriju, mainot ārstēšanas shēmas. Visticamāk, sanitārās bronhoskopijas biežums ar 2-3 dienu vai ilgāku intervālu, kas ieteikts agrāk, tiek paziņots ne tik daudz, cik patiesa nepieciešamība pēc šādas epizodiskas bronhu satura noņemšanas, daudz mazāk ievadīšanas. antibakteriālas zāles, cik iespējas pacientiem, kuri nevar izturēt biežākus “cietās” bronhoskopijas atkārtojumus.
Ikdienas intrabronhiāla antibiotiku un mukolītisko līdzekļu ievadīšana aerosolu veidā intervālos starp bronhoskopiju zināmā mērā kompensē šo trūkumu. Tomēr aerosoli, pat ultraskaņas, kā liecina V.P. Molodcova (1978), ir neefektīvas strutojošam bronhītam ar izteiktu bronhu sekrēciju.
Ārstēšanas efekts ievērojami palielinās, kombinējot bronhoskopiju un ikdienas intrabronhiālu medicīnisko šķīdumu instalāciju, un vēl lielākā mērā, izmantojot bronhofibroskopiju. Bronhofibroskopijai, kurai nepieciešama vietēja anestēzija un kuras apgrūtinošā ietekme uz pacientu maz atšķiras no intrabronhiālās instilācijas, izmantojot balsenes šļirci vai transnazālo katetru, ir plašākas iespējas, jo tā ļauj ne tikai mērķtiecīgi ievadīt zāles, bet arī rūpīgi, vizuāli kontrolēt. bronhu koka tualete. Sanitārās bronhofibroskopijas veikšanas vietējā anestēzijā priekšrocības ietver arī: ka pacients bronhu satura aspirācijas brīdī var aktīvi atklepot, kā rezultātā no bronhu koka dziļākajām vietām tiek izvadīts krēpas. Visbeidzot, bronhofiberskopija vietējā anestēzijā ļauj veikt terapeitisko bronhofiberskopiju kursus ambulatorā veidā vai uzsākt slimnīcā uzsāktu ārstēšanu klīnikā ar ievērojami mazāku risku nekā izmantojot vispārējo anestēziju.