Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) – prema moderne ideje je sveobuhvatan pojam koji se odnosi na svako krvarenje iz maternice (tj. krvarenje iz tijela i grlića maternice) koje ne zadovoljava parametre normalne menstruacije za ženu reproduktivne dobi.

Parametri normalne menstruacije (menstrualni ciklus). Dakle, prema modernim pogledima, njegovo trajanje se kreće od 24 do 38 dana. Normalno trajanje menstrualne faze je 4,5 - 8 dana. Objektivno istraživanje gubitka krvi tokom menstruacije pokazalo je da se volumen od 30 - 40 ml treba smatrati normalnim. Smatra se da je njegova gornja prihvatljiva granica 80 ml (što je ekvivalentno gubitku od približno 16 mg željeza). Upravo ovo krvarenje može dovesti do smanjenja nivoa hemoglobina, kao i do pojave drugih znakova anemija zbog nedostatka gvožđa.

Incidencija AUB se povećava sa godinama. Dakle, u opštoj strukturi ginekoloških bolesti, juvenilni krvarenje iz matericečine 10%, AUB u aktivnom reproduktivnom periodu - 25 - 30%, u kasnoj reproduktivnoj dobi - 35 - 55%, au menopauzi - do 55 - 60%. Poseban klinički značaj AUB je određen činjenicom da mogu biti simptom ne samo benignih bolesti, već i prekancera i karcinoma endometrijuma.

Uzroci AMC-a:

uzrokovane patologijom maternice: disfunkcija endometrija (ovulacijsko krvarenje), AUB vezana za trudnoću (spontani pobačaj, placentni polip, trofoblastna bolest, oštećena vanmaternična trudnoća), bolesti grlića materice (endometrioza grlića materice, atrofični cervicitis, endocervikalni polip, karcinom necerviksa i drugi polip cerviksa fibroidi maternice sa cervikalnom lokacijom čvora), bolesti tijela materice (fibroidi maternice, polip endometrija, unutrašnja endometrioza materice, hiperplastični procesi endometrija i karcinom endometrija, sarkom tijela materice, endometritis, genitalna tuberkuloza anomija, materice);

koje nisu povezane s patologijom maternice: bolesti dodataka maternice (krvarenje nakon resekcije jajnika ili ooforektomije, krvarenje iz maternice zbog tumora jajnika, preuranjeni pubertet), AUB tokom hormonske terapije (kombinovani oralni kontraceptivi, progestini, nadomjesna hormonska terapija), anovulatorno krvarenje (krvarenje iz uterusa , perimenopauza, sindrom policističnih jajnika, hipotireoza, hiperprolaktinemija, stres, poremećaji u ishrani);

sistemska patologija: bolesti krvnog sistema, bolesti jetre, zatajenje bubrega, kongenitalna adrenalna hiperplazija, Cushingov sindrom i bolest, bolesti nervnog sistema;

jatrogeni faktori: krvarenje nakon resekcije, električna, termička ili kriodestrukcija endometrija, krvarenje iz područja biopsije grlića materice, uz uzimanje antikoagulansa, neurotropnih lijekova;

AUB nepoznate etiologije.

AUB se može manifestovati kao redovna, obilna (više od 80 ml) i produžena (više od 7-8 dana) menstruacija - obilna menstrualna krvarenja (ovaj tip krvarenja pre uvođenja novog sistema klasifikacije označavan je kao menoragija). Uobičajeni uzroci ovih krvarenja su adenomioza, submukozni fibroidi materice, koagulopatije, funkcionalni poremećaji endometrijum. AUB se može manifestovati kao međumenstrualno krvarenje (ranije nazvano metroragija) tokom redovnog ciklusa. Ovo je tipičnije za polipe endometrijuma, hronični endometritis, ovulacijska disfunkcija. AUB se klinički manifestira i kao nepravilan, produžen i (ili) obilan krvavi iscjedak(menometroragija), najčešće se javlja nakon kašnjenja menstruacije. Ova vrsta menstrualnih nepravilnosti je tipičnija za hiperplaziju, prekanceroze i karcinom endometrijuma. AUB se deli na hronične i akutne (FIGO, 2009). Kronično krvarenje je krvarenje iz maternice abnormalnog volumena, redovnosti i (ili) učestalosti, promatrano 6 mjeseci ili više, obično ne zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju. Akutno krvarenje je epizoda jakog krvarenja koja zahtijeva hitnu intervenciju kako bi se spriječio daljnji gubitak krvi. Akutna AUB se može pojaviti po prvi put ili u pozadini već postojeće hronične AUB.

Prilikom postavljanja dijagnoze AUB, prva faza dijagnostičke pretrage je utvrđivanje istinitosti pritužbi pacijenta u pogledu prisutnosti krvarenja. Treba napomenuti da se 40 - 70% žena žali obilne menstruacije, objektivna procjena ne određuje uvijek količinu gubitka krvi koja prelazi normu. U takvim slučajevima pacijentima je prije potrebna psihološka pomoć i edukativne aktivnosti. Suprotno tome, oko 40% pacijenata sa menometroragijom ne smatra da je njihova menstruacija obilna. Stoga je vrlo teško dati kvalitativnu ocjenu ovoga klinički simptom, samo na osnovu pritužbi pacijenata. U tom smislu, za objektivizaciju kliničke slike, preporučljivo je koristiti metodu procjene gubitka krvi koju je razvio Jansen (2001). Od žena se traži da popune poseban formular vizuelna tabela sa prebrojavanjem broja korišćenih uložaka ili tampona u različitim danima menstruacije sa ocenom stepena njihovog vlaženja (maksimalni rezultat za uloške je 20, za tampone - 10). Treba napomenuti da broj odgovara standardnom sanitarnom materijalu („normalno“, „obično“). Međutim, vrlo često pacijenti s menoragijom koriste “maxi” ili “super” tampone ili uloške, a ponekad čak i udvostruče njihovu količinu, te stoga stvarni gubitak krvi može premašiti količine izračunate pomoću objedinjene tablice. Rezultat od 185 i više se smatra kriterijumom za metroragiju.

Druga faza dijagnoze je postavljanje stvarne dijagnoze AUB nakon isključenja sistemske bolesti, koagulopatije i organske patologije karličnih organa, koje mogu uzrokovati krvarenje. U ovoj fazi, s obzirom na poteškoće dijagnoze, ne može biti nikakvih sitnica u radu doktora. Dakle, prilikom intervjuisanja pacijentice, potrebno je prikupiti „menstrualnu anamnezu“:

porodična anamneza: prisustvo obilnog krvarenja, neoplazme maternice ili jajnika kod bliskih rođaka;

uzimanje lijekova koji uzrokuju metroragiju: derivate steroidnih hormona (estrogeni, progestini, kortikosteroidi), antikoagulansi, psihotropni lijekovi (fenotiazini, triciklični antidepresivi, MAO inhibitori, sredstva za smirenje), kao i digoksin, propranolol;

prisustvo spirale u šupljini materice;

prisutnost drugih bolesti: sklonost krvarenju, hipertenzija, bolest jetre, hipotireoza;

prethodne operacije: splenektomija, tireoidektomija, miomektomija, polipektomija, histeroskopija, dijagnostička kiretaža;

klinički faktori u kombinaciji sa metroragijom koji su podložni ciljanoj identifikaciji (diferencijalna dijagnoza sa sistemskom patologijom): krvarenje iz nosa, krvarenje desni, pojava modrica i hematoma, krvarenje nakon porođaja ili operacije, porodična anamneza.

Pored prikupljanja anamneze i ginekološkog pregleda, određivanje koncentracije hemoglobina, trombocita, von Willebrandovog faktora, vremena zgrušavanja, funkcije trombocita, tireostimulirajućeg hormona i ultrazvučnog pregleda karličnih organa smatraju se značajnim za dijagnosticiranje AUB. Histerografija se izvodi u nejasnim slučajevima, kada je transvaginalni ultrazvuk nedovoljno informativan (nema 100% osjetljivost) i potreba za razjašnjavanjem fokalne intrauterine patologije, lokalizacije i veličine lezija.

MPT se ne preporučuje kao prva linija dijagnostičke procedure za AUB (korist i trošak procedure moraju se odvagati). Preporučljivo je uraditi magnetnu rezonancu u prisustvu višestrukih fibroida maternice kako bi se razjasnila topografija čvorova prije planirane miomektomije. prije embolizacije maternične arterije, prije ablacije endometrija, ako se sumnja na adenomiozu, u slučajevima loše vizualizacije šupljine materice za procjenu stanja endometrijuma.

Zlatni standard za dijagnosticiranje intrauterine patologije je dijagnostička histeroskopija i biopsija endometrija, koja se radi prvenstveno radi isključivanja prekanceroznih lezija i karcinoma endometrija. Ova studija se preporučuje ako postoji sumnja na patologiju endometrijuma, prisustvo faktora rizika za rak materice (uz prekomerno izlaganje estrogenima - PCOS, gojaznost) i kod svih pacijenata sa AUB nakon 45 godina. Za dijagnosticiranje uzroka AMK, prednost se daje ordinskoj histeroskopiji i aspiracionoj biopsiji, kao manje traumatskim procedurama. Biopsija endometrijuma je informativna u slučajevima difuznih lezija i adekvatnog uzorkovanja materijala.

Glavni ciljevi terapije za AUB su:

zaustavljanje krvarenja (hemostaza);

prevencija recidiva: oporavak normalan rad sistem hipotalamus-hipofiza-jajnici, obnavljanje ovulacije; nadoknađivanje nedostatka polnih steroidnih hormona.

Danas je hemostaza moguća i konzervativnim mjerama i hirurškim. Preporučljivo je provoditi hemostazu lijekom uglavnom za žene rane i aktivne reproduktivne dobi koje nisu u opasnosti od razvoja hiperproliferativnih procesa endometrija, kao i za pacijente kod kojih je dijagnostička kiretaža urađena prije ne više od 3 mjeseca, i nisu otkrivene nikakve patološke promjene u endometrijumu.

Među medicinske metode Antifibrinolitičke lijekove (traneksamsku kiselinu) i nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAID) treba napomenuti za hemostazu u AUB s dokazanom djelotvornošću. Međutim, do sada najefikasniji među konzervativne metode Zaustavljanje krvarenja je hormonska hemostaza monofaznim oralnim kontraceptivima koji sadrže 0,03 mg etinil estradiola i gestagena norsteroidne grupe i koji imaju izražen supresivni učinak na endometrij. Mnogo rjeđe u kliničku praksu koristi se progestacijska hemostaza, koja je patogenetski opravdana za anovulatorno hiperestrogensko krvarenje.

Hirurška hemostaza se prvenstveno osigurava frakcijskom kiretažom šupljine materice i cervikalni kanal pod histeroskopskom kontrolom. Ova operacija ima i dijagnostičku (za isključivanje organske patologije šupljine maternice) i terapeutsku svrhu, te je metoda izbora za žene kasnog reproduktivnog i menopauzalnog perioda, s obzirom na sve veću učestalost atipične transformacije endometrija u ovim starosnim grupama. U slučaju pubertetskog krvarenja, ova operacija je moguća samo iz zdravstvenih razloga.

Prevencija recidiva. Opšti principi antirelapsni tretman AUB: 1. Sprovođenje opštih mera jačanja - regulisanje sna, rada i odmora, uravnotežena ishrana, poštovanje pravila psihološke higijene. 2. Liječenje anemije (suplementi željeza, multivitaminski i mineralni suplementi, u težim slučajevima - krvne zamjene i krvni proizvodi). 3. Inhibitori sinteze prostaglandina u prva 1 - 3 dana menstruacije. 4. Antifibrinolitici u prva 1 - 3 dana menstruacije (traneksamska kiselina). 5. Vitaminoterapija – kompleksni preparati koji sadrže cink. 6. Lekovi koji stabilizuju funkciju centralnog nervnog sistema. Nehormonski lijekovi se preporučuju i za ovulatorno i za anovulacijsko krvarenje. 7. Hormonska terapija propisuje se različito u zavisnosti od patogenetske varijante AUB: u juvenilnom periodu - ciklična hormonska terapija estrogen-gestagenima 3 meseca, gestagenima u 2. fazi menstrualnog ciklusa do 6 meseci; u reproduktivnom periodu - ciklična hormonska terapija estrogen-gestagenima 3 mjeseca, gestagenima u 2. fazi menstrualnog ciklusa do 6 mjeseci; u periodu menopauze - potrebno je isključiti funkciju jajnika (gestageni u kontinuiranom režimu - 6 mjeseci).

Oko 65% žena u reproduktivnom dobu odlazi u prenatalne klinike zbog krvarenja iz genitalnog trakta. U stvari, krvarenje iz maternice nije dijagnoza, već simptom koji se javlja kod raznih akušerskih, ginekoloških i drugih patologija.

Prema modernim konceptima, termin "disfunkcionalno krvarenje iz materice" je prošlost. Trenutno svi akušeri-ginekolozi u svijetu koriste istu terminologiju, prema kojoj sada koriste drugačiji naziv - abnormalno krvarenje iz materice ili AUB.

Abnormalno krvarenje iz materice je svako krvarenje koje ne odgovara parametrima normalne menstrualne funkcije kod žena reproduktivne dobi.

Prisjetimo se normalne fiziologije.

Menarha (prva menstruacija) se javlja u prosjeku u dobi od 12-14 godina. Nakon otprilike 3-6 mjeseci uspostavlja se normalan menstrualni ciklus. Kreće se od 21-35 dana. Sama menstruacija traje od 3 do 7 dana, gubitak krvi se kreće od 40 do 80 ml. Oko 45-50 godine života počinje menopauza, koja sa posljednjom menstruacijom prelazi u period menopauze.

Odstupanja od norme koja potpadaju pod definiciju abnormalnog krvarenja iz maternice:

• Tokom formiranja menstruacije.
• Između menstruacije.
• Nakon izostanka menstruacije.
• Traje više od 7 dana, sa gubitkom krvi preko 80 ml.
• U menopauzi ili menopauzi.

Ako primijetite krv na donjem rublju, a menstruacija se još ne bi trebala pojaviti, odmah se obratite specijalistu. Ovo može biti znak ozbiljnih patologija.

Uzroci i klasifikacija

Ove klasifikacije od 2010. godine koriste svi akušeri i ginekolozi u svijetu. Razmotrimo dvije moderne klasifikacije - prema uzrocima krvarenja i prema njihovim vrstama. Prva klasifikacija temeljila se na uzrocima patologije:

1. AUB povezan s patologijom maternice i dodataka.
2. AUB povezan s poremećajem procesa ovulacije.
3. AUB koji se javlja kod različitih sistemskih patologija (bolesti krvi, patologija nadbubrežne žlijezde, Cushingova bolest ili sindrom, hipotireoza).
4. Jatrogeni oblici AUB, odnosno povezani sa određenim medicinskih uticaja. Na primjer, one koje nastaju kao posljedica poremećaja u sistemu hemostaze (zgrušavanja krvi) nakon ili tokom uzimanja niza lijekova (antikoagulansi, hormoni, triciklični antidepresivi, sredstva za smirenje, hormoni nadbubrežne žlijezde itd.). Ova grupa uključuje AUB koji je nastao nakon medicinske manipulacije. Na primjer, krvarenje nakon uzimanja biopsije, nakon izvršene kriodestrukcije hiperplastičnog endometrija.


5. AUB nepoznate etiologije (uzroci).

Otkrivanje uzroka krvarenja je osnova za odabir taktike liječenja.

Druga klasifikacija određuje vrste krvarenja iz materice:

• Teška. Stepen težine određuje subjektivno stanje žene.
• Neredovno menstrualno krvarenje.
• Dugotrajno.

Očigledno, klasifikacija uključuje krvarenje koje potiče samo iz tijela, grlića materice i privjesaka. Krvavi iscjedak kod žena iz vulve ili zidova vagine ne odnosi se na AUB.

Pogledajmo pobliže uzroke disfunkcionalnog krvarenja iz maternice.

Patologija materice i dodataka

Pogledajmo detaljnije AUB koji se javlja u vezi sa bolestima materice.

Čvorovi mioma mogu se naći direktno u tijelu materice, kao najčešći uzrok krvarenja. Ostali razlozi uključuju:

• Polipi endometrijuma.
• Adenomioza.
• Hiperplazija endometrija.
• Endometrioza.
• Rak materice.
• Sarkom.
• Hronični endometritis.

Unutrašnje krvarenje sa ugrušcima kod žena može se javiti kod sledećih oboljenja grlića materice:

1. Atrofični cervicitis.
2. Erozija grlića materice.
3. Polip cervikalnog kanala.
4. Miomatozni čvorovi koji se nalaze na vratu.

Razlozi također uključuju onkološke bolesti cerviksa. Kod ove patologije, u pravilu, postoje kontaktna krvarenja, odnosno ona koja se javljaju nakon spolnog odnosa ili tuširanja.

Unutarnje krvarenje iz materice može nastati kao posljedica komplikacija u trudnoći. Spontani pobačaj, placentni polip, vanmaternična trudnoća i abrupcija posteljice praćeni su vrlo značajnim gubitkom krvi sa ugrušcima. Krvarenje iz maternice može biti simptom rupture organa zbog ožiljka od operacije.

Povrede materice nejatrogenog porekla takođe dovode do krvarenja iz materice.

Poremećaji ovulacije

Anovulacijsko krvarenje iz materice nastaje nakon menarhe, tokom formiranja menstruacije. Mogući su i tokom perimenopauze, kada menstrualna funkcija slabi. Kada je proces ovulacije poremećen, u praksi ginekologa često se opaža i krvarenje u reproduktivnih žena.

Ovisno o situaciji, može se dogoditi sljedeće:

• U pozadini apsolutnog povećanja nivoa estrogena, ako je nastao uporan folikul.
• U pozadini relativnog povećanja estrogena sa smanjenjem proizvodnje progestagena (folikularna atrezija).

Klinički znaci ovih hormonskih abnormalnosti manifestiraju se kao folikularna cista i cista žuto tijelo.

Za sindrom policističnih jajnika karakteristične su neredovne mjesečnice s intervalima od nekoliko mjeseci.

Tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC), posebno na početku kursa, može doći do probojnog krvarenja. To je zbog činjenice da se tijelo prilagođava stvaranju tanjeg sloja endometrija. Zato na kraju doze neće doći do menstruacije kao takve, već do oskudnije reakcije nalik na menstruaciju.

U drugim slučajevima, pojava probojnog krvarenja ukazuje na to da postoje znakovi neefikasnosti uzimanja COC. Ovo je moguće ako žena istovremeno uzima antibiotike ili ih je već uzimala trovanje hranom, pri čemu je došlo do povraćanja.

U praksi je bilo slučajeva kada se uzrok može nazvati pušenjem - tako nikotin ponekad utiče na žensko tijelo.

Sistemska patologija

Znakovi poremećaja u hemostatskom sistemu mogu se pojaviti i prije početka menstruacije. Na primjer, nakon vađenja zuba, rupa dugo krvari, ili se krvarenje nakon manjih ozljeda ili posjekotina ne može zaustaviti na duže vrijeme. Obično jedan od rođaka doživljava slične simptome. Abnormalnosti faktora zgrušavanja krvi otkrivaju se detaljnim laboratorijskim ispitivanjem.

Bolesti jetre utiču na sintezu mnogih hormona i biološki aktivne supstance, što takođe može negativno uticati na procese zgrušavanja krvi i na procese regulacije menstrualnog ciklusa.

Jatrogeneza

Ovaj termin se odnosi na negativan uticaj na zdravlje pacijenta kao rezultat radnji lekara. Bilo bi potpuno pogrešno shvatiti to kao zlonamjerni čin zdravstvenog radnika. Niko od doktora ne želi da naudi pacijentu.

Ova situacija se može dogoditi, na primjer, tokom medicinskog pobačaja kod žene koja je više puta rađala i koja je u anamnezi imala mnogo abortusa, štoviše komplikovanih endometritisom. Činjenica je da se operacija izvodi na slijepo oštrim instrumentom. A ako je zid maternice previše savitljiv i tanak, može doći do perforacije, odnosno oštećenja zida maternice sa pristupom trbušnoj šupljini. Ako se prilikom perforacije oštete veliki krvni sudovi, može doći do unutrašnjeg krvarenja.

Ili drugi primjer. Doktor, sumnjajući na onkološki proces na grliću materice, prihvata histološki pregled komad cervikalnog tkiva, odnosno jednostavno ga otkine oštrim instrumentom. Zbog postojećih promjena u tkivu zahvaćenog grlića materice, područje iz kojeg je uzeta biopsija može dugo krvariti ugrušcima.

Liječenje digoksinom, koje prema indikacijama prepisuje kardiolog, također može utjecati na zgrušavanje krvi. Jedan od nuspojave doći će do mogućeg smanjenja broja trombocita.

Simptomi

Simptomi krvarenja ovise o tome šta ga uzrokuje. Glavna manifestacija je krvarenje van ili tokom menstruacije.

Intenzitet krvarenja iz materice može varirati. Često dolazi do obilnog krvarenja sa ugrušcima. Štoviše, subjektivno blagostanje žene ovisi ne samo o količini izgubljene krvi, već io brzini i intenzitetu gubitka krvi.

Obilno krvarenje je opasno jer kompenzacijski i zaštitni mehanizmi nemaju vremena da se uključe. To stvara rizik od razvoja hemoragičnog šoka. Znakovi šoka:

1. Bledilo kože, njihova hladnoća na dodir.
2. Slabost, do gubitka svijesti.
3. Oštar pad krvni pritisak uz istovremenu tahikardiju. Puls je slab, u obliku niti.
4. U teškim slučajevima mokrenje je rijetko.
5. Hemoglobin i crvena krvna zrnca su smanjeni.
6. Volumen cirkulirajuće tekućine je naglo smanjen.

Ova situacija zahtijeva hitno mjere reanimacije uz obavezno nadopunjavanje gubitka krvi.

U manje opasnim slučajevima uočava se krvavi iscjedak iz genitalnog trakta umjerenog intenziteta, ponekad sa ugrušcima. U nekim situacijama krvarenje može biti praćeno bolom.

Tokom spontanog pobačaja, obilan krvavi iscjedak sa ugrušcima je praćen jakim grčevitim bolom. U slučaju prekinute ektopične trudnoće, na pozadini blagog kašnjenja menstruacije i akutne boli u donjem dijelu trbuha, uočavaju se znakovi teškog unutrašnjeg krvarenja.

Unutrašnje krvarenje je veoma opasno po život pacijenta. Nakon što u trudnoći pukne jajovod trbušne duplje Može biti i do litar tečne krvi sa ugrušcima. U ovom slučaju indicirano je hitno hirurško liječenje.

Uz preranu abrupciju normalno locirane posteljice, možda neće biti vanjskog krvarenja. Ako se abrupcija dogodi u središnjem dijelu posteljice, dolazi do unutrašnjeg krvarenja iz materice. Odnosno, krv se nakuplja između posteljice i zida maternice, zasićujući potonju. Pojavljuje se takozvana Cuvelerova materica. U tom slučaju, doktor je, u interesu spasavanja života majke, prinuđen da pošalje pacijentkinju na uklanjanje materice.

Dijagnostika

Određivanje stepena gubitka krvi, nivoa smanjenja hemoglobina, crvenih krvnih zrnaca, trombocita i stanja koagulacionog sistema je relativno lako. Da biste saznali razloge za propisivanje ispravnih i blagovremeno liječenje potrebno dodatne metode istraživanja. Prije svega, ovo je vaginalni pregled i pregled grlića materice u spekulumu, transvaginalni ultrazvuk.

Za potvrdu ekstragenitalna patologija potrebno:

• Ultrazvuk štitne žlijezde, abdominalnih organa i retroperitonealnog prostora.
• Biohemijski testovi.
• Proučavanje nivoa hormona.
• Pregled od strane drugih specijalista.

Takođe je potrebno pažljivo proučiti podatke o upotrebi lekova koji mogu izazvati poremećaje u sistemu hemostata, kao i porodičnu anamnezu da bi se identifikovale nasledne abnormalnosti zgrušavanja krvi. Informacije o akušersko-ginekološkoj anamnezi i hirurškim intervencijama koje su obavljene neposredno prije krvarenja su vrlo korisne.

Važno je od pacijentice saznati kako je teklo formiranje menstruacije, da li su uočeni problemi tokom menstrualnog krvarenja.

Tretman

Liječenje ima dva cilja: zaustaviti krvarenje i spriječiti recidiv u budućnosti. Ali prije početka liječenja potrebno je jasno utvrditi njegov uzrok. Spontani pobačaj, placentni polip, formirani miomatozni čvor zahtijevaju hiruršku intervenciju. Ektopična trudnoća, ruptura materice, abrupcija placente, ruptura jajnika ili ciste - operacije koje uključuju ulazak u trbušnu šupljinu.

Liječenje anovulacijske AUB provodi se u 2 faze. Pogledat ćemo ih detaljnije.

Faza I. Zaustavite krvarenje

Izbor taktike ovisi o dobi pacijenta. Kod djevojčica i mladih žena liječenje treba započeti nehormonskim liječenjem. Za zaustavljanje krvarenja, terapija se provodi antifibrinolitičkim lijekovima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

„Zlatni standard“ u propisivanju antifibrinolitika je traneksamska kiselina. On potiskuje protein fibrinolizin, koji ometa normalno zgrušavanje krvi, čineći je tečnijom. Ima i protuupalno, antialergijsko i analgetsko djelovanje, što je posebno važno za vrijeme menstruacije.

Lijek propisuje ljekar, režim upotrebe je individualan. Ne preporučuje se liječenje više od 3 menstrualna ciklusa.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su se takođe pokazali kao veoma pozitivni u lečenju AUB. Uspješno se koriste ibuprofen, naproksen, sulindak i mefenaminska kiselina. Pored svog protuupalnog djelovanja, smanjuju volumen izgubljene krvi inhibirajući sintezu tromboksana i prostaciklina.

Ako u ovoj fazi nije moguće postići prestanak krvarenja, hitno pribjegavajte kiretaži šupljine maternice ili prijeđite na drugu fazu.

Faza II. Hormonski tretman

Za mlade žene se preporučuju COC sa visokim sadržajem estrogena (Desogestrel, Gestoden), ponekad u kombinaciji sa IV davanjem estrogena. Progestini (medroksiprogesteron, mikronizovani progesteron Utrozhestan) se takođe propisuju prema indikacijama.

Kod žena koje su rodile treba započeti s kiretažom šupljine materice.

Sada je dokazano da oksitocin ne može zaustaviti krvarenje.

Kompleks protiv relapsa

Abnormalno krvarenje iz materice može se ponoviti nakon tretmana. Zato je veoma važno da se preventivno lečenje sprovede na vreme kako bi se sprečilo ponavljanje AUB tokom sledeće menstruacije. Uključuje sljedeće aktivnosti:

1. Sredstva za opće jačanje (dodatci željeza, vitamini).
2. Antifibrinolitički lijekovi (traneksamska kiselina, aminokaproična kiselina, vitamin C, preparati cinka).
3. Antiprostaglandinski agensi (mefenaminska kiselina).
4. Stabilizacija funkcije centralnog nervnog sistema (Glicin, Trental, Cinarizin).
5. Hormonska korekcija. Zadatak u 2. fazi: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Preporučuje se i gestagen Duphaston (za ovulacijske periode od 15 do 25 dana, za anovulaciju od 11 do 25 dana).
6. Ako trudnoća nije planirana, tada se propisuje COC sa smanjenom komponentom estrogena (na primjer, Tri-Mercy u cikličnom režimu). Ako žena želi zatrudnjeti u bliskoj budućnosti, bolje je koristiti lijek Femoston.

Često možete pročitati na forumima: „Nema vremena za odlazak kod doktora, krvarim 10 dana. Molim vas da mi date savjet šta da pijete." Predstavljeni su vam brojni uzroci AUB, a dok doktor ne postavi dijagnozu, kategorički ne preporučujemo upotrebu lekova koji su pomogli da se zaustavi krvarenje prijatelja, komšije itd. Vaša poseta lekaru je obavezna!

Ginekolog se često suočava sa zadatkom dijagnoze i liječenja (AMC). Pritužbe na abnormalno krvarenje iz materice (AUB) čine više od trećine svih pritužbi nastalih tokom posjete ginekologu. Činjenica da je polovina indikacija za histerektomiju u Sjedinjenim Državama abnormalno krvarenje iz materice (AUB) ukazuje na to koliko ovaj problem može biti ozbiljan.

Nemogućnost otkrivanja bilo koje histološka patologija u 20% uzoraka uklonjenih tokom histerektomije ukazuje da uzrok takvog krvarenja mogu biti potencijalno izlječiva hormonska ili medicinska stanja.

Svaki ginekolog treba nastojati pronaći najprikladniju, isplativiju i uspješnu metodu liječenja krvarenja iz materice (UB). Točna dijagnoza i adekvatno liječenje zavise od znanja najviše vjerovatnih uzroka krvarenje iz materice (UB). i najčešći simptomi koji ih izražavaju.

Anomalno(AUB) je opći termin koji se koristi za opisivanje krvarenja iz materice koje nadilazi parametre normalne menstruacije kod žena u reproduktivnoj dobi. Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) ne uključuje krvarenje ako se njegov izvor nalazi ispod materice (na primjer, krvarenje iz vagine i vulve).

Obično da abnormalno krvarenje iz materice(AUB) se odnosi na krvarenje koje potiče iz cerviksa ili fundusa materice, a budući da ih je klinički teško razlikovati, u slučaju krvarenja iz materice moraju se uzeti u obzir obje opcije. Abnormalno krvarenje se također može javiti u djetinjstvo i nakon menopauze.

Šta se podrazumeva pod normalnim menstruacija, donekle je subjektivan i često se razlikuje različite žene, a još više u različitim kulturama. Uprkos tome, normalna menstruacija (eumenoreja) se smatra krvarenjem iz materice nakon ciklusa ovulacije, koje se javlja svakih 21-35 dana, traje 3-7 dana i nije pretjerano.

Ukupni volumen gubitka krvi za normalan menstrualni period nije veći od 80 ml, iako je tačan volumen teško klinički odrediti zbog visokog sadržaja odbačenog endometrijalnog sloja u menstrualnoj tekućini. Normalna menstruacija ne uzrokuje ozbiljne bolove i ne zahtijeva od pacijentkinje da mijenja higijenski uložak ili tampon više od jednom na sat. U normalnom menstrualnom toku nema vidljivih ugrušaka. Prema tome, abnormalno krvarenje iz materice (AUB) je svako krvarenje iz materice koje prelazi gore navedene parametre.

Za opis abnormalno krvarenje iz materice(AMC) često koristi sljedeće termine.
Dismenoreja je bolna menstruacija.
Polimenoreja - česte menstruacije u intervalima manjim od 21 dana.
Menoragija - obilno menstrualno krvarenje: volumen iscjetka je veći od 80 ml, trajanje je više od 7 dana. Istovremeno se održavaju redovni ovulacijski ciklusi.
Metroragija je menstruacija s nepravilnim razmacima između njih.
Menometroragija - menstruacija sa nepravilnim intervalima između njih, prevelikog volumena iscjetka i/ili trajanja.

Oligomenoreja - menstruacija koja se javlja manje od 9 puta godišnje (odnosno sa prosječnim intervalom dužim od 40 dana).
Hipomenoreja - menstruacija, nedovoljna (oskudna) po obimu iscjetka ili njegovom trajanju.
Intermenstrualno krvarenje je krvarenje iz materice između očitih menstruacija.
Amenoreja je izostanak menstruacije najmanje 6 mjeseci, odnosno samo tri menstrualna ciklusa godišnje.
Krvarenje iz materice u postmenopauzi je krvarenje iz materice 12 mjeseci nakon prestanka menstrualnog ciklusa.

Takve klasifikacija abnormalnog krvarenja iz materice(AUB) može biti od pomoći u utvrđivanju njegovog uzroka i dijagnoze. Međutim, zbog postojećih razlika u prezentaciji abnormalnog krvarenja iz materice (AUB) i čestog postojanja višestrukih uzroka, sama klinička slika AUB nije dovoljna da isključi niz uobičajenih bolesti.

Disfunkcionalno krvarenje iz materice- zastarjeli dijagnostički termin. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice je tradicionalni izraz koji se koristi za opisivanje pretjeranog krvarenja iz maternice kada se patologija maternice ne može identificirati. Međutim, dublje razumijevanje problematike patološkog krvarenja iz maternice i pojava poboljšanih dijagnostičkih metoda učinili su ovaj termin zastarjelim.

U većini slučajeva krvarenje iz materice, koji nisu povezani s patologijom maternice, povezani su s iz sljedećih razloga:
hronična anovulacija (PCOS i srodna stanja);
upotreba hormonalni lekovi(npr. kontraceptivi, HNL);
poremećaji hemostaze (na primjer, von Willebrandova bolest).

U mnogim slučajevima koji bi u prošlosti bili klasifikovani kao disfunkcionalno krvarenje iz materice, moderna medicina, koristeći nove dijagnostičke metode, identifikuje bolesti materice i sistemske bolesti sledećih kategorija:
izazivanje anovulacije (na primjer, hipotireoza);
uzrokovane anovulacijom (posebno hiperplazijom ili rakom);
prateće krvarenje tokom anovulacije, ali može biti povezano sa abnormalnim krvarenjem iz materice (AUB) ili nepovezano (na primjer, leiomiom).

Sa kliničke tačke gledišta, liječenje će uvijek biti efikasnije ako se može odrediti uzrok krvarenja iz materice(MK). Budući da grupiranje različitih slučajeva krvarenja iz materice (UB) u jednu loše definiranu grupu ne doprinosi dijagnostičkim i terapijskim procesima, Američki konsenzus Panel je nedavno objavio da izraz "disfunkcionalno krvarenje iz maternice" više nije neophodan za kliničku medicinu.

N.M. PODZOLKOVA, Doktor medicinskih nauka, prof, V.A. DANSHINA, ruski medicinska akademija postdiplomsko obrazovanje Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Abnormalno krvarenje iz materice ima značajan negativan uticaj na kvalitet života pacijentica i ima značajne ekonomske posledice kako za same pacijentkinje, tako i za zdravstveni sistem u celini. Procjena i liječenje žena u reproduktivnom dobu s abnormalnim krvarenjem iz materice je teško zbog nedostatka standardiziranih metoda za identifikaciju i klasifikaciju potencijalnih uzroka. Trenutno ne postoje jedinstveni pristupi pregledu i liječenju takvih pacijenata, neadekvatna terapija može dovesti do razvoja komplikacija, a neopravdano hirurško liječenje može dovesti do kompleksa somatskih problema i povećanja ekonomskih troškova.

Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) je kolektivni pojam razne vrste poremećaji menstrualnog ciklusa karakteristični za pubertet, reproduktivni i perimenopauzalni period života žene. Ova grupa stanja čini do 20% svih posjeta ordinaciji ginekologa.

AUB uzrokuju značajan broj propuštenih radnih dana i školskih dana, te imaju značajne ekonomske posljedice za same pacijente. Za ženu sa obilnim menstruacijama, smanjena radna sposobnost rezultira gubitkom od približno 1.692 dolara godišnje.

Međunarodne studije pokazuju da tek svaki peti pacijent sa AUB traži pomoć od ljekara. Na osnovu ovoga, teško je procijeniti ukupne troškove povezane s dijagnozom i liječenjem AUB. Vjeruje se da većina žena sama sebi daje nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) i hemostatike koji se izdaju bez recepta. Direktni troškovi osiguravajućih društava povezanih s AMC-ima iznose otprilike 1 milijardu dolara godišnje.

Brojni autori primjećuju značajan negativan utjecaj AUB-a na kvalitetu života žene, tvrdeći da su kronične menstrualne nepravilnosti povezane s ljutnjom, strahom, nemotiviranom anksioznošću i agresijom. U studiji koju je sproveo Chapa (2009), 40% od 100 žena sa simptomima menoragije prijavilo je ograničenja u svakodnevnim i društvenim aktivnostima, seksualnu apstinenciju i smanjen interes za učešće u rekreativnim aktivnostima. Podaci iz drugih studija pokazuju da AUB korelira s niskim socioekonomskim statusom, nedostatkom zaposlenja, bolovima u trbuhu i psihičkim stresom.

Osim direktnog negativnog utjecaja na kvalitetu života, AUB može dovesti do razvoja raznih komplikacija, a posebno je najčešća menoragija. zajednički uzrok anemija zbog nedostatka gvožđa u razvijenim zemljama.

Da bi se razumjela patogeneza AUB, potrebno je ukratko osvrnuti se na procese regulacije menstrualnog ciklusa i folikulogeneze kod zdravih žena reproduktivne dobi.

Postoji pet nivoa regulacije menstrualnog ciklusa: 1. - ciljni organi, 2. - jajnici, 3. - hipofiza, 4. hipotalamus i 5. - najviši - područja mozga koja imaju veze sa hipotalamusom i utiču na njegovu funkciju, uključujući i neokorteks. Obrasci funkcionisanja reproduktivnog sistema prikazani su na slici 1.

Uloga ekstrahipotalamičnih moždanih struktura, uključujući i moždanu koru, je u sintezi neurona neurotransmitera i neuromodulatora, kao što su acetilkolin, kateholamini, serotonin, dopamin i histamin, koji imaju regulatorni učinak na hipofiziotropne funkcije hipotalamusa.

Hipotalamus, putem sinteze gonadoliberina (GL) i faktora inhibicije prolaktina u arkuatnim i paraventrikularnim jezgrama, ima direktan učinak na hipofizu. Na sintezu faktora oslobađanja gonadotropina utiču:

Neurotransmiteri i neurotransmiteri ekstrahipotalamičnih struktura centralnog nervnog sistema - direktna stimulacija i supresija;
- autohegulacija GL sekrecije - ultrakratka povratna sprega;
- tropski hormoni hipofize - kratka povratna informacija;
- seksualni steroidni hormoni - duga povratna informacija.

Adenohipofiza sintetiše različite supstance, uključujući hormone koji su direktno uključeni u regulaciju reproduktivnog sistema: LH, FSH i prolaktin. Na razinu tonične sekrecije tropskih hormona utječe uglavnom cirhoralno oslobađanje GL, odnosno hipotalamusa, a ciklično lučenje regulirano je uglavnom mehanizmom negativne i pozitivne povratne sprege, te stoga ovisi o djelovanju steroida na hipofizu.

U jajnicima dolazi do sinteze steroidnih hormona, sazrevanja i oslobađanja gameta i formiranja žutog tela. Glavna tkiva jajnika koja sintetišu hormone uključuju teku i granulozu, koji sadrže kompletan set enzima koji omogućavaju sintezu sve 3 klase polnih steroida: androgena, estrogena i progesterona.

Kao rezultat složenih embrionalnih procesa diferencijacije, migracije i diobe ćelija, do rođenja djevojčice njeni jajnici sadrže, prema različitim autorima, od 300 hiljada do 2 miliona primordijalnih folikula. Do menarhe, broj folikula se smanjuje na 200-400 hiljada, od kojih oko 400 kasnije postaje izvor formiranja jajašca.

Mehanizam izlaska folikula iz primordijalnog stadijuma još nije dešifrovan, dešava se tokom čitavog prepubertetskog, pubertetskog, reproduktivnog i premenopauzalnog perioda, ovaj proces zavisi od hormonskog statusa organizma. Ne prekida se u trudnoći i dojenju, u periodu anovulacije, prilikom uzimanja hormonskih kontraceptiva itd. Kada počne da raste i prođe kroz hormonski nezavisne, hormonski osetljive i hormonski zavisne faze rasta, folikul dostiže ili ovulacije ili podvrgnuti atreziji.

Hormonsko nezavisna faza traje oko 3 mjeseca. do razvoja približno 8 slojeva granuloznih ćelija u premordijalnom folikulu i javlja se u odsustvu vaskularne ishrane. Procesi koji se odvijaju u folikulima ne zavise od cirkulirajućih hormona, regulacija se odvija zbog lokalnih faktora.

Tokom faze rasta osjetljive na hormone, koja traje oko 70 dana, kako se sloj granuloze deblja, preantralni folikul postaje umjereno osjetljiv na FSH. U tom periodu dolazi do značajne promjene u morfologiji i funkcioniranju oocita: pojavljuje se zona pellucida, a teka, osjetljiva na LH, brzo se formira iz okolne strome.

Nakon što antralni folikul dosegne 2 mm u promjeru, on može rasti samo pod utjecajem visoke koncentracije FSH - počinje hormonski ovisna faza. U svakom menstrualnom ciklusu u hormonski zavisnu fazu ne ulazi jedan folikul, već tzv. kohorte iz koje je odabran dominantni folikul, ostali prolaze kroz atreziju. U granulozi dominantnog folikula pojavljuju se receptori za FSH, pod utjecajem kojih se proizvodnja estradiola stalno povećava s formiranjem preovulatornog vrha. Na kraju folikularne faze menstrualnog ciklusa dolazi do luteinizacije granuloza ćelija i sintetiziraju se receptori za LH.

Glavni događaji folikularne faze menstrualnog ciklusa su rast grupe folikula, uključujući jedan dominantni folikul (rijetko dva), i atrezija svih folikula u kohorti osim dominantnog.

Uzastopne promjene vrhova koncentracije estradiola i LH sa FSH dovode do ovulacije - rupture folikula i oslobađanja jajeta iz jajovodnog nasipa.

U drugoj fazi menstrualnog ciklusa dolazi do povećanja mase žutog tijela uz povećanje vaskularizacije pod utjecajem tonične sekrecije LH, te se sintetizira više progesterona i estradiola. U nedostatku oplodnje jajne ćelije dolazi do neizbježne luteolize koja dovodi do eliminacije bloka FSH i LH i početka novog menstrualnog ciklusa.

U endometrijumu tokom normalnog menstrualnog ciklusa razlikuju se 3 faze:

Faza deskvamacije, kada pod utjecajem smanjenja koncentracije steroidnih hormona u odsustvu oplodnje dolazi do ishemijskih promjena i odbacivanja funkcionalnog sloja endometrija za 2/3 zbog smanjenja lumena i uvrtanja spiralne arterije;
- proliferativna faza, koja počinje u prvim danima menstrualnog ciklusa, preklapajući se sa fazom deskvamacije. Izgubljeni funkcionalni sloj endometrija se obnavlja zbog povećanja ćelija i formiraju se žlijezde maternice.
- sekretorna faza, koja počinje nakon ovulacije pod utjecajem progesterona, mitotička aktivnost endometrija se smanjuje, žlijezde maternice se granaju i počinju proizvoditi sekret.

Harmonija procesa koji se odvijaju u menstrualnom ciklusu postiže se korisnošću gonadotropne stimulacije, adekvatnim funkcionisanjem jajnika, te sinhronom interakcijom perifernog i centralnog dijela regulacije – reverznom aferentacijom.

Glavni uzroci disregulacije reproduktivnog sistema su: stres, naglo i/ili značajno smanjenje tjelesne težine, povećanje fizičke vežbe, recepcija lijekovi, utiče na sintezu, metabolizam, prijem i ponovnu pohranu neurotransmitera i neuromodulatora, funkcionalnu hiperprolaktinemiju, povećanu sintezu inhibina u tkivu jajnika, kao i poremećen metabolizam faktora rasta i prostaglandina u tkivu jajnika.

Promjene u funkciji sistema hipotalamus-hipofiza-jajnici uzrokovane stresom traju dugo nakon prestanka izlaganja faktoru stresa. Kod primata izloženih kratkotrajnom stresu, menstrualni ciklusi su ostali ovulatorni, ali je došlo do 51,6% smanjenja vršnih nivoa LH i progesterona kada je stres počeo u folikularnoj fazi i za 30,9% u lutealnoj fazi. Menstrualne nepravilnosti su trajale 3-4 ciklusa nakon prestanka stresa, što se poklapa sa perzistentnošću viši nivo kortizol. Očigledno je da je postojanje i adekvatno funkcionisanje žutog tela najranjivija faza menstrualnog ciklusa.

Dokazano je da isti poremećaj menstrualnog ciklusa može biti uzrokovan različitim razlozima, a isti uzrok može dovesti do nastanka različitih sindroma poremećaja menstrualnog ciklusa. Dugotrajnim postojanjem patološkog procesa u njega se postepeno uključuju sve karike regulacije, sve do promjene dominantnog faktora patogeneze i kliničku sliku može promijeniti.

Pregled i zbrinjavanje žena u reproduktivnom dobu s abnormalnim krvarenjem iz materice je teško zbog nedostatka standardiziranih metoda za identifikaciju i klasifikaciju potencijalnih uzroka AUB i konfuzije u korištenoj nomenklaturi. Stoga je 2009. godine uvedena nova klasifikacija patoloških krvarenja iz maternice u reproduktivnom periodu. Uzroci krvarenja iz maternice podijeljeni su na organske (PALM), utvrđene objektivnim vizualnim pregledom i karakterizirane strukturnim promjenama, i funkcionalne (COEIN), koje nisu povezane sa strukturnim promjenama (N), izdvojene su kao posebna kategorija (tablica 1.). ).

AUB je podijeljen na akutni i kronični (krvarenje iz uteralne šupljine, koje se razlikuje po obimu, trajanju i učestalosti od menstruacije i prisutno 6 mjeseci, obično ne zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju). Akutni AUB je epizoda značajnog krvarenja koja zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju kako bi se spriječio daljnji gubitak krvi, koji se može dogoditi sa ili bez anamneze postojeće hronične AUB.

Prema preporukama stručne grupe FIGO, pacijenti sa akutnom AUB treba da se podvrgnu opštim laboratorijskim pregledima (kompletna krvna slika, krvna grupa i Rh faktor, test na trudnoću), procjenu hemostatskog sistema (ukupno tromboplastinsko vrijeme, protrombinsko vrijeme, aPTT, fibrinogen), kao i određivanje von Willebrandovog faktora. Može se pretpostaviti da 13% žena sa AUB ima sistemske poremećaje hemostaze, najčešće von Willebrandovu bolest. Još nije jasno koliko često ovi poremećaji uzrokuju ili doprinose AUB i koliko često su asimptomatski ili sa minimalnim biohemijskim abnormalnostima, ali je jasno da ih liječnici često propuštaju u testiranju uzroka AUB. Temeljna medicinska anamneza može otkriti sistemske hemostatske poremećaje sa 90% osjetljivosti (Tabela 2).

Uklanjanje endometrijuma kiretažom zidova uteralne šupljine nije potrebno kod svih pacijenata u reproduktivnom periodu sa AUB. Preporučuje se pacijentima koji imaju više faktora koji predisponiraju nastanak atipične hiperplazije i karcinoma endometrijuma (pretilost ili prekomjerna tjelesna težina, hipertenzija, metabolički sindrom i sl.). Prilikom određivanja indikacija za odvojenu dijagnostičku kiretažu treba uzeti u obzir kombinaciju ličnih i genetskih faktora rizika i M-echo procjenu sa TV ultrazvukom. Smatra se da je kiretaža zidova šupljine materice indicirana za sve bolesnice kasnog reproduktivnog perioda (preko 45 godina).

Žena sa porodičnom anamnezom raka debelog creva ima doživotni rizik od raka endometrijuma do 60%, sa prosečnom starošću u kojoj je postavljena dijagnoza od 48-50 godina. Skrining za karcinom endometrijuma sada je dio pristupa upravljanju pacijentima sa AUB. To se prvenstveno odnosi na žene kasnog reproduktivnog i perimenopauzalnog perioda. Za uklanjanje endometrijuma mogu se koristiti različite tehnike, a najvažnije je da se dobije adekvatan uzorak tkiva koji će nam omogućiti da zaključimo da nema znakova malignog rasta.

S obzirom na veliku vjerovatnoću pojave AUB-a tokom hlamidijske infekcije, preporučljivo je isključiti hlamidijski endometritis (PCR biopsije endometrijuma).

Kod pacijenata sa AUB, incidencija hiperplazije endometrijuma je 2-10% i može dostići i do 15% kod žena sa rekurentnom menoragijom tokom menopauze. Progresija hiperplazije do karcinoma endometrijuma javlja se u 3-23% slučajeva tokom 13 godina, sa stopom od 5% za hiperplaziju i karcinom endometrijuma. Odabrani faktori rizika uključuju: težinu ≥ 90 kg, starost ≥ 45 godina, istoriju neplodnosti, prethodnu istoriju rođenja i porodičnu istoriju raka debelog creva.

Navedene dijagnostičke mjere omogućit će nam da sugeriramo uzrok AUB, procijenimo težinu stanja pacijenta, odredimo redoslijed i smjer terapeutski efekti.

Ukupni troškovi liječenja AUB kod žena kojima je potrebna operacija iznose približno 40.000 USD. Dodatni troškovi liječenja iznose 2.291 USD po pacijentu godišnje (95% CI, 1.847 USD-2.752). Baza podataka Statistike bolničkih epizoda UK NHS (2010-2011) uključuje 36.129 epizoda AUB-a za koje su obavljene specijalističke konsultacije. Hospitalizirani pacijenti proveli su 21.148 dana u bolnici, što predstavlja godišnji trošak za NHS od 5,3 do 7,4 miliona funti. čl., na osnovu raspona cijene jednog ležaja od 250 do 350 f. Art. respektivno. Većina stručnjaka smatra da se u zemljama sa efektivnim nacionalnim vodstvom uštede u liječenju pacijenata sa AUB mogu postići prvenstveno smanjenjem broja histerektomija.

Globalni pristup liječenju žena u reproduktivnom dobu sa hroničnom AUB je prevencija moguće komplikacije. Na osnovu ovoga, očigledna je potreba za antirelapsnim tretmanom AUB, čiji je glavni zadatak regulacija menstrualnog ciklusa kako bi se smanjio gubitak krvi i spriječila pretjerana stimulacija endometrijuma estrogenom. U reproduktivnom periodu moguće je koristiti tri glavne metode liječenja akutne AUB:

Nehormonska upotreba antifibrinolitika (traneksamska kiselina) ili NSAIL;
- hormonska hemostaza - koristiti kombinirane hormonske kontraceptive (oralne i parenteralne, koje uglavnom sadrže analoge prirodnih estrogena), gestagene, uključujući kao dio Mirena intrauterinog oslobađajućeg sistema, agoniste gonadotropin oslobađajućeg hormona;
- hirurška hemostaza - uklanjanje izmijenjenog tkiva sa ili bez vizualne kontrole, praćeno morfološkim pregledom fragmenata endometrijuma. TO hirurške metode Zaustavljanje akutne AUB koristi se u slučajevima nestabilnosti pacijenta, kontraindikacija ili neefikasnosti konzervativnih metoda.

Algoritam za prevenciju i medikamentoznu terapiju AUB u reproduktivnom dobu prikazan je na slici 2.

Jedan od kombiniranih oralnih kontraceptiva koji se koristi za liječenje abnormalnog krvarenja iz materice je Qlaira. Ovo je prvi lijek s prirodnim estradiolom, identičan prirodnom, uključujući kombinaciju estradiol valerata s dienogestom. Dienogest, koji je dio lijeka, ima izražena antiproliferativna farmakološka svojstva. Visoka terapijska efikasnost Qlaire protiv AUB potvrđena je u međunarodnim randomiziranim placebom kontroliranim studijama. Analiza podataka iz tri multicentra kliničkim ispitivanjima, sprovedena u Evropi i Severnoj Americi, u kojoj je učestvovalo 2.266 žena, pokazala je da je korišćenje Qlaire praćeno značajnim smanjenjem menstrualnog gubitka krvi i skraćenjem trajanja apstinencijalnog krvarenja. Lijek je 15,5 puta bolji od placeba u broju žena potpuno izliječenih od AUB (42,0 prema 2,7%, p< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом terapeutski efekat kod žena s obilnim i/ili produženim menstrualnim krvarenjem postiže se u prvim mjesecima liječenja i nastavlja se tijekom cijele primjene, bez obzira na početni volumen gubitka krvi.

Stoga je očigledna relevantnost proučavanja etiologije i patogeneze AUB kod žena reproduktivne dobi. Trenutno ne postoje jedinstveni pristupi pregledu i liječenju takvih pacijenata, neadekvatna terapija može dovesti do razvoja komplikacija, a neopravdano hirurško liječenje može dovesti do kompleksa somatskih problema i povećanja ekonomskih troškova.

Književnost

1. Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) Komitet za praktične biltene - ginekologija. ACOG Practice Bulletin br. 128. Dijagnoza abnormalnog krvarenja iz materice kod žena reproduktivne dobi. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. Koji su najčešći uzroci abnormalnog krvarenja iz materice? Rochester, Minn.: Mayo fondacija za medicinsko obrazovanje i istraživanje, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dismenoreja kod učenika tajlandskih srednjih škola u Khon Kaenu, Tajland. Thai Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008, Jan., 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Gubitak posla povezan s povećanim gubitkom menstruacije u Sjedinjenim Državama. Obstet Gynecol 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiologija dismenoreje među studentima adolescenata u Mansouri, Egipat. Eastern Mediterranean Health Journal, 11(1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi za teška krvarenja ili bolove povezane s upotrebom intrauterinog uređaja (pregled). 2009 Cochrane saradnja. Izdavač John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Sistematski pregled koji procjenjuje kvalitet života u vezi sa zdravljem, oštećenje na radu i troškove zdravstvene zaštite i korištenje kod abnormalnog krvarenja iz materice. Value Health, 2007, maj-jun, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB istraživačka grupa. Financijski i kvalitetni životni teret disfunkcionalnog krvarenja iz materice među ženama koje pristaju na kirurško liječenje. Problemi zdravlja žena, 2009, januar-feb, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Upitnik o uticaju menoragije: procena uticaja obilnog menstrualnog krvarenja na kvalitet života. Curr Med Res Opin., 2010, decembar, 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Ablacija endometrija u ordinaciji i klinička korelacija smanjenog menstrualnog gubitka krvi i učinaka na dismenoreju i predmenstrualnu simptomatologiju. J Reprod Med., 2009, april, 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Kvalitet života i troškovi intrauterinog sistema koji oslobađa levonorgestrel ili histerektomije u liječenju menoragije: 10-godišnje randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am J Obstet Gynecol 2013, 209, 535: e1-14.
12. Podzolkova N.M. Simptom, sindrom, dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza u ginekologiji. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. 3. izdanje, rev. i dodatne M.: GEOTAR-Media, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO sistem klasifikacije (PALM-COEIN) za uzroke abnormalnog krvarenja iz materice kod negravidnih žena u reproduktivnom dobu. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrandova bolest kod žena sa menoragijom: sistematski pregled. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Anketa ginekologa o menoragiji: percepcije poremećaja krvarenja kao mogućeg uzroka. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Učestalost nasljednih poremećaja krvarenja kod žena s menoragijom. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Ginekološki tumori kod naslednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma: znamo da su česti – šta sada? Gynecol Oncol 2001, 82(2):221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Ginekološki karcinom kao "stražni karcinom" za žene sa nasljednim nepolipoznim sindromom kolorektalnog karcinoma. Obstet Gynecol 2005, 105(3):569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormalno krvarenje iz materice: algoritam upravljanja. J Am Board Fam Med., 2006, novembar-dec, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss i Keith P. Madsen. Evaluacija i upravljanje abnormalnim krvarenjem iz materice kod žena u premenopauzi. American Family Physician, 2012, 85(1): 35-43.
21. ACOG komitet za biltene prakse-ginekologija. ACOG Practice Bulletin br. 14: liječenje anovulacijskog krvarenja. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG komitet za biltene prakse-ginekologija. ACOG Practice Bulletin br. 59: Smjernice kliničkog upravljanja za akušere-ginekologe: intrauterini uložak. Obstet Gynecol 2005 Jan 105(1):223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG komitet za biltene prakse-ginekologija. ACOG Practice Bulletin br. 110: nekontraceptivna upotreba hormonskih kontraceptiva. Obstet Gynecol 2010 Jan 115(1):206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG komitet za biltene prakse-ginekologija. ACOG Practice Bulletin br. 121: reverzibilna kontracepcija dugog djelovanja: implantati i intrauterini ulošci. Obstet Gynecol 2011. jul 118(1):184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Menadžment menoragije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti - uticaj na upućivanje i histerektomiju: podaci iz projekta Somerset Morbidity. J Epidemiol Community Health 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Dijagnoza i liječenje abnormalnog krvarenja iz maternice kod netrudnih pacijenata s cirozom jetre. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, januar, 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Procjena faktora rizika za hiperplaziju endometrijuma kod žena u premenopauzi s abnormalnim menstrualnim krvarenjem. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Histeroskopska resekcija endomiometrija tri sarkoma materice. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 Nov 8(4):545-51.
29. Pinkerton JV. Farmakološka terapija za abnormalno krvarenje iz materice. Menopauza, 2011, april, 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. Multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana, placebom kontrolirana studija oralnog estradiol valerata/dienogesta za liječenje teškog i/ili produženog menstrualnog krvarenja. Fertil. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Efikasno liječenje obilnog i/ili produženog menstrualnog krvarenja sa ili Al kontraceptiv koji sadrži estradiol valerat i dienogest: randomizirano: dvostruko slijepo ispitivanje faze III. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26

- to su krvarenja uzrokovana kršenjem ciklične proizvodnje hormona u sistemu hipotalamus-hipofiza-jajnici i nisu povezani s organskom patologijom reproduktivnog i drugih tjelesnih sistema.

Juvenile DMK(od menarhe do 18 godina, najčešće se javljaju u prve 2 godine nakon menarhe).

Krvarenje iz materice pubertet (MK PP) – patološki krvarenje, uzrokovane devijacijama u odbacivanju endometrijuma kod adolescentica sa poremećenom cikličnom proizvodnjom polnih steroidnih hormona od trenutka prve menstruacije do 18 godina.

Termin disfunkcionalno krvarenje iz materice(DMK) je korišten do 2011. godine.

Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) se odnosi na krvarenje koje je prekomerno u trajanju (više od 7 dana), volumenu gubitka krvi (više od 80 ml) ili učestalosti sa intervalom manjim od 21 dan.

AUB koji se javlja van trudnoće može imati različite geneze, koji određuje taktiku ponašanja.

Postoji terminologija za krvarenje iz materice:

• OLIGOMENOREJA – interval između menstruacije je duži od 35 dana
• POLIMENOREJA - interval između menstruacije je manji od 21 dana
• MENORAGIJA – redovna obilna menstruacija koja traje više od 7 dana
• METRORAGIJA – nepravilno krvarenje iz materice koje traje duže od 7 dana sa gubitkom krvi većim od 80 ml
• AMENoreja je izostanak menstruacije 6 mjeseci ili više kod žena starosti 16-45 godina izvan trudnoće i dojenja.
• MENOMETRORAGIJA: obilna menstruacija sa intermenstrualnim krvarenjem.
• POLIMENROJA: krvarenje nalik menstrualnom sa intervalom manjim od 21 dan.
• PREMENSTRUALNA „KĆERKA“: varijanta metroragije ograničena na nekoliko dana prije menstruacije.
• POSTMENOPAUZALNO KRVARENJE: krvarenje se javlja nakon 1 godine menopauze.

Novi sistem nomenklature AMK–PALM–COEIN (2011) uključuje DMK.

Na osnovu etiologije, postoji 9 glavnih kategorija menstrualnog krvarenja u obliku sljedećih skraćenica:

• polip (polip)
• adenomioza (adenomioza)
• lejomiom (lejomiom)
• Maligni (malignosti) i hiperplazija (hiperplazija)
• koagulopatija (koagulopatija)
• Ovulacijska disfunkcija (ovulatorna disfunkcija)
• Endometrij (endometrijum)
• jatrogena (jatrogena)
• Još nije klasificirano (još nije klasificirano)

UZROCI AMK

Anovulatorno

• Juvenile
• Sindrom policističnih jajnika
• Hipotalamički sindrom
• Bolesti nadbubrežne žlijezde ili štitne žlijezde
• Uzimanje lijekova:
• Stres

Ovulatorno

• Disfunkcija žutog tela
• Krvarenje sredinom ciklusa

Organski uzroci

Vezano za trudnoću

• “Razmazivanje” tokom implantacije (normalna varijanta)
• Spontani ili izazvani pobačaj
• Ektopična trudnoća
• Trofoblastna bolest
• Post-abortus ili postporođajni endometritis

Anatomski uzroci materice

• Myoma
• Adenomioza
• Polip endometrijuma
• Hiperplazija endometrija
• Rak materice
• Endometritis
• Mehanički razlozi

Anatomski ektopični uzroci

• Patologija jajnika
• Patologija jajovoda
• Patologija cerviksa i vagine
• Urinarni trakt
• Gastrointestinalni trakt

Sistemska patologija

• Uzimanje hormonskih lijekova
• Koagulopatije
• Endokrinopatija
• Poremećaje hranjenja

KLINIČKA SLIKA

Obilno menstrualno krvarenje (MENORAGIJA)

AUB se može manifestovati redovnom, obilnom (više od 80 ml) i produženom (više od 7 dana) menstruacijom. Česti uzroci ovih krvarenja su adenomioza, submukozni fibroidi maternice, koagulopatije i funkcionalni poremećaji endometrijuma.

Intermenstrualni iscjedak (METRORAGIJA)

AUB se može manifestovati kao međumenstrualno krvarenje (ranije nazvano metroragija) tokom redovnog ciklusa. Ovo je tipičnije za polipe endometrija, kronični endometritis i ovulacijsku disfunkciju.

MENOMETRORAGIJA

AUB se takođe klinički manifestuje neredovnim, produženim i (ili) jakim krvarenjem (menometroragija), najčešće nakon kašnjenja menstruacije. Ova vrsta menstrualnih nepravilnosti je tipičnija za hiperplaziju, prekanceroze i karcinom endometrijuma.

AUB se deli na hronične i akutne ( FIGO , 2009).

Hronična krvarenja - Ovo je krvarenje iz maternice koje je abnormalno po obimu, redovnosti i (ili) učestalosti, koje se promatra 6 mjeseci ili više, i ne zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju.

Ostpoe krvarenje - epizoda jakog krvarenja koja zahtijeva hitnu intervenciju kako bi se spriječio daljnji gubitak krvi. Akutna AUB se može pojaviti po prvi put ili u pozadini već postojeće hronične AUB. Krvarenje iz materice je jedan od glavnih uzroka anemije zbog nedostatka željeza.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećom patologijom:

• Krvne bolesti
• Cervikalni polip
• Bolesti jetre
• Inflamatorne bolesti
• Bubble skid
• Erozija grlića materice
• Vanjska endometrioza
• Rak materice
• Izgubljena trudnoća
• Tumori jajnika

DIJAGNOSTIKA

Pregled bolesnice sa krvarenjem iz materice počinje anamnezom, kliničkim i ginekološkim pregledom. Žene sa bilo kakvim menstrualnim poremećajima treba pregledati kako bi se identificirala ili isključila patologija endometrija. Trenutno se koriste sljedeće dijagnostičke metode:

Laboratorijska dijagnostika uključuje:

• isključivanje moguće trudnoće (određivanje nivoa β-hCG) u krvnom serumu);
• skrining za anemiju ( klinička analiza krv, uključujući trombocite);
• isključivanje poremećaja koagulacije krvi;
• ako su rezultati skrininga pozitivni, koagulogram;
• ako se sumnja na patologiju hemostaze - konsultacija sa hematologom i poseban pregled (za von Willebrandovu bolest - određivanje faktora VIII , kofaktor ristocetina, antigen von Willebrand faktora);
• hormonalni pregled se radi ako postoji nepravilan ritam menstruacije i rizik od hipotireoze (određivanje nivoa TSH , progesteron);
• test na klamidijsku infekciju (ako postoji visok rizik od infekcije);
• isključivanje patologije grlića materice ( PAP test ).

Dijagnoza pomoću slikovnih metoda:

• Ultrazvuk karličnih organa(transvaginalni i abdominalni);
• doplerometrija pruža dodatne informacije o prirodi patologije endometrija i miometrija;
• histerografija provodi se u nejasnim slučajevima, kada je transvaginalni ultrazvuk nedovoljno informativan i postoji potreba da se razjasni fokalna intrauterina patologija, lokalizacija i veličina lezija;

Preporučljivo je uraditi MRI:

• u prisutnosti višestrukih fibroida maternice da se razjasni topografija čvorova prije planirane miomektomije;
• prije embolizacije arterija maternice;
• prije ablacije endometrija;
• ako se sumnja na adenomiozu;
• u slučajevima loše vizualizacije šupljine materice za procjenu stanja endometrijuma.

D Dijagnostička histeroskopija i biopsija endometrija – zlatni standard za dijagnosticiranje intrauterine patologije, koji se provodi kako bi se isključile prekancerozne lezije i rak endometrija.

Histološki pregled - je odlučujuća metoda za dijagnosticiranje hiperplastičnih procesa i raka endometrijuma.

Liječenje juvenilnog krvarenja iz materice ima 3 glavna cilja:

• zaustaviti krvarenje
• prevencija ponovnog krvarenja,
• eliminacija posthemoragične anemije zbog nedostatka željeza.

Obilno (profuzno) krvarenje iz materice koje se ne može kontrolirati lijekovima terapija opasno po život: smanjenje hematokrita (ispod 7-8 mg/dl) i potreba za hirurškim tretmanom i transfuzijom krvi indikacije su za hospitalizaciju pacijenata.

Kiretaža sluzokože tijela i grlića materice (zasebno) pod kontrolom histeroskopa kod djevojčica je vrlo rijetka. kako god apsolutne indikacije To hirurško lečenje su:

– akutno obilno krvarenje iz materice koje ne prestaje terapijom lijekovima;

– prisutnost kliničkih i ultrazvučnih znakova polipa endometrijuma i/ili cervikalnog kanala.

U drugim slučajevima moguće je ambulantno liječenje djevojčica sa MC PP.

U prvoj fazi tretman je preporučljivo koristiti inhibitori tranzicije plazminogena u plazmin(traneksamična ili e-aminokaproična kiselina). Intenzitet krvarenja se smanjuje zbog smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvne plazme.

Traneksamična kiselina - per os u dozi od 4-5 g tokom prvog sata terapije, zatim 1 g svakih sat vremena do potpunog prestanka krvarenja. Možda intravenozno davanje 4–5 g lijeka tokom 1 sata, a zatim kap po kap 1 g/sat tokom 8 sati. Ukupno dnevna doza ne bi trebalo da prelazi 30 g velike doze povećava se rizik od razvoja sindroma intravaskularne koagulacije i kada istovremena upotreba estrogen – velika vjerovatnoća tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, čime se smanjuje količina gubitka krvi.

Postoje trenutni dokazi o niskoj efikasnosti natrijum etamsilat u preporučenim dozama za zaustavljanje obilnog krvarenja iz materice.

Uvjerljivija je primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova kod pacijenata s menoragijom.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)) – mefenaminska kiselina, ibuprofen regulišu metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju prostaglandina i tromboksana u endometrijumu, smanjujući količinu gubitka krvi tokom menstruacije. Ibuprofen se propisuje 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza 1200-3200 mg) u dane menoragije.

Za mefenaminsku kiselinu, početna doza je 500 mg, zatim 250 mg 4 puta dnevno. Efikasnost NSAIL-a je uporediva sa efektivnošću aminokaproične kiseline i kombinovanih oralnih kontraceptiva.

Kombinovana upotreba je preporučljiva NSAIL i hormonska terapija. Izuzetak su pacijenti s hiperprolaktinemijom, strukturnim abnormalnostima genitalnih organa i patologijom štitne žlijezde.

Postoje mnoge sheme za korištenje COC-a u hemostatske svrhe kod pacijenata s krvarenjem iz maternice. Etinil estradiol u COC-ima pruža hemostatski učinak, a gestageni osiguravaju stabilizaciju strome i bazalnog sloja endometrija. Samo za zaustavljanje krvarenja monofazni COC.
U međunarodnom savremenim standardima hormonska hemostaza u maternici krvarenja, uključujući i tokom puberteta, najčešće se predlaže sljedeća shema.

Mala doza ( koji sadrže 30 mcg etinil estradiola), kombinirani monofazni oralni kontraceptivi s gestagenima 3. generacije propisuju se 4 dana, 1 tableta 4 puta dnevno; 3 dana po 1 tabletu 3 puta dnevno; 2 dana, 1 tableta 2 puta dnevno; zatim 1 tableta dnevno do kraja drugog pakovanja lijeka. Ukupna hemostatska doza pri korištenju sličnog režima je 8 tableta.

Studije sprovedene na Odeljenju za ginekologiju dece i adolescenata Državnog naučnog centra za starenje i P Ruske akademije medicinskih nauka dokazuju mogućnost njegove upotrebe u hormonalne svrhe. hemostaza niskih doza monofaznih COC 1/2 tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze. Ukupna hemostatska doza etinil estradiola je 3 puta manja od doze preporučene kao međunarodne standard hormonska hemostaza. Nakon zaustavljanja krvarenja, dnevna doza lijeka se ponavlja 1 dan, a zatim se svaki sljedeći dan smanjuje za 1/2 tablete. Postupno smanjenje doze COC-a za 1/2 tablete dnevno na 1 tabletu ne uzrokuje nastavak krvarenja i omogućava nastavak uzimanja lijeka. Tokom prvih 5-7 dana uzimanja COC-a moguće je privremeno povećanje debljine endometrijuma, koje se daljim liječenjem povlači bez krvarenja.

Kontinuirano krvarenje na pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju kako bi se razjasnilo stanje endometrija.
Svi pacijenti sa MC PP se propisuju suplementi gvožđa za prevenciju i prevenciju razvoja anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa. Antianemična terapija se propisuje u trajanju od najmanje 1-3 mjeseca.

Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, COC se propisuju u trajanju od 3-6 ciklusa, po 1 tableta dnevno (21 dan upotrebe, 7 dana pauze).

Terapija gestagenima se obično provodi u drugoj fazi liječenja AUB - radi sprječavanja recidiva. Preparati gestagenske grupe posebno su indicirani u slučajevima ovulatornog krvarenja čiji je uzrok nedostatak lutealne faze (LPF).

Djevojčice sa MC PP tokom terapije usmjerene na inhibiciju nastanka sindroma policističnih jajnika tokom prvih 3-5 godina nakon menarhe izuzetno rijetko imaju relapse krvarenja iz materice. U rizičnu grupu za nastanak karcinoma endometrijuma treba uključiti djevojčice koje ostaju gojazne i imaju relapse PP u dobi od 15-19 godina.

Bolesnice sa krvarenjem iz materice u pubertetu zahtijevaju stalno dinamičko praćenje jednom mjesečno dok se menstrualni ciklus ne stabilizuje, a zatim možda kontrolni pregled svakih 3-6 mjeseci.

Ultrazvučni pregled karličnih organa treba obaviti najmanje jednom u svakoj 6–12 mjeseci.

Sve pacijentice vode menstrualni kalendar i procjenjuju intenzitet krvarenja.

Korekcija tjelesne težine (i premale i prekomjerne težine).

Normalizacija režima rada i odmora.

Većina tinejdžerki razvija pune ovulatorne menstrualne cikluse i normalnu menstruaciju tokom prve godine.

Glavni ciljevi antirelapsne terapije su: normalizacija hipotalamus-hipofizno-jajničkog sistema, obnavljanje ovulacije, nadoknada deficita polnih steroidnih hormona. Stoga je izuzetno važno pravilno razumjeti vrstu krvarenja, što će osigurati pravilan odabir i doziranje lijekova.

Patogenetska terapija kod mladih pacijentica se sastoji u obnavljanju menstrualnog ciklusa. S razvojem anovulacijskog AUB hipoestrogenog tipa, COC se propisuju ciklično (ako je potrebna kontracepcija) ili HNL s lijekovima s minimalnim sadržajem estradiola i adekvatnim progesteronom.

Kod anovulacijske AUB hiperestrogenog tipa, zbog hormonske disfunkcije, dolazi do poremećaja procesa proliferacije i sekretorne transformacije endometrija, što dovodi do hiperplazije endometrija, koji je supstrat za krvarenje. Zato se za prevenciju ove vrste poremećaja koriste oralni i intravaginalni oblici gestagena selektivnog djelovanja u cikličnom režimu ili gestageni u obliku lokalnog djelovanja u kontinuiranom režimu (LC).

Gestageni izazivaju odbacivanje sluznice materice, smanjuju mitotičku aktivnost ćelija miometrijuma, sprečavaju proliferaciju endometrijuma i izazivaju njegovu potpunu sekretornu transformaciju, a takođe povećavaju broj trombocita i smanjuju nivo prostaglandina u ćelijama endometrijuma.

Kod ovulatorne AUB, najčešće udružene s NLF, dolazi do krvarenja zbog nedovoljne sekretorne transformacije endometrija zbog slabog ili skraćenog vremena djelovanja gestagena. Stoga su u takvim slučajevima upravo progestini patogenetski najpotvrđeniji metod liječenja AUB, koji doprinose potpunoj sekretornoj transformaciji endometrija tijekom 12-14 dana i, shodno tome, njegovom adekvatnom odbacivanju.

Upotreba agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (agonista GnRH) je efikasna u liječenju AUB. Atrofija endometrijuma i amenoreja se postižu u roku od 3-4 nedelje terapije. Efekat GnRH agonista na smanjenje menstrualnog gubitka krvi kod žena u perimenopauzi dostiže 100%. Međutim, izraženi hipoestrogeni efekti (napadi vrućine, vaginalna atrofija i smanjena mineralna gustoća kostiju) ograničavaju dugotrajnu primjenu GnRH agonista preporučuje se dodatna ili tzv.

LNG-IUS, dugodjelujući gestageni, traneksam, NSAIL, COC se preporučuju kao lijekovi prve linije. Intrauterini LNG se smatra terapijom prve linije za liječenje AUB kod žena koje nisu zainteresirane za trudnoću.

Danazol, kratki režim progestagena, etamzilat se ne preporučuju za liječenje krvarenja iz materice.

U slučaju relapsa AUB i bez efekta od konzervativna terapija— moguće je hirurško liječenje. U ovoj situaciji, uz tradicionalne (histerektomija, panhisterektomija), moderna medicina koristi endoskopske tehnologije: UV lasersku termo- i krioablaciju, dijatermičku rolersku i radiotalasnu ablaciju, pa čak i, ako je potrebno, resekciju endometrija. Ove metode vam omogućavaju da sačuvate organ i izbjegnete histerektomiju, uzrokovanu samo krvarenjem, a također su i minimalno invazivne metode koje osiguravaju kratko trajanje anestezije i hospitalizacije, mogućnost izvođenja ambulantno, smanjujući učestalost postoperativne komplikacije, skraćujući vrijeme oporavka i smanjujući troškove liječenja.

Adekvatan antirelapsni, patogenetski zasnovan tretman AUB gestagenom terapijom, koji ima za cilj eliminaciju manjka progesterona, omogućava vraćanje normalne menstrualne funkcije i kvalitete života pacijentica, stvara mogućnost implementacije reproduktivnih planova, osigurava prevenciju hiperplastičnih procesa i izbjegava opsežne hirurške intervencije i povezani rizici. Upotreba gestagena u liječenju AUB udruženog s nedostatkom progesterona je patogenetski opravdana i efikasan metod liječenje i prevencija ove patologije.