a CJ 1^ ® Postdiplomsko obrazovanje

/Poslijediplomsko obrazovanje/

Međunarodni časopis za endokrinologiju

SIMPOZIJUM “HIPERPARATIREOIDZA: DIJAGNOSTIKA, SAVREMENI PRISTUPI LEČENJU”

Diriguje: Donjeck National medicinski univerzitet njima. M. Gorky. Preporuka: endokrinolozi, terapeuti, porodični lekari.

PANKIV V.I.

ukrajinski naučni i praktični centar endokrina hirurgija, transplantacija endokrinih organa i tkiva Ministarstva zdravlja Ukrajine

HIPERPARATROZA: DIJAGNOSTIKA, KLINIČKI ZNACI I SIMPTOMI, SAVREMENI PRISTUPI LIJEČENJU

Hiperparatireoza (HPT) je klinički sindrom s karakterističnim simptomima i znacima uzrokovanim povećanom proizvodnjom paratireoidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda (PTG), resorpcijom kostiju izazvanom PTH i poremećajem metabolizma kalcija i fosfora.

Prevalencija HPT je 1:1000, odnos žena i muškaraca je 2-3:1. Incidencija raste sa godinama, žene u postmenopauzi pate od HPT 5 puta češće od muškaraca.

Opća klasifikacija HPT-a prema etiopatogenetskom principu:

Primary HPT;

Sekundarni GPT;

tercijarni GPT;

Pseudohiperparatireoidizam.

Klasifikacija HPT-a prema težini kliničke manifestacije:

Manifestni oblik;

Niskosimptomatski (blagi) oblik;

Asimptomatski oblik.

Primarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Incidencija primarnog hiperparatireoidizma (PHPT), prema različitim autorima, kreće se od

0,0022 do 0,52%. Značajna razlika u stopama morbiditeta nastaje zbog poteškoća u dijagnosticiranju ranih oblika PHPT-a, prisustva normo- i hipokalcemijskih oblika, nivoa dijagnoze PHPT-a, te prisutnosti ili odsustva skrininga među populacijom na prisustvo hiperkalcemije. Prosječne vrijednosti su 25-28 na 100.000 stanovnika godišnje, a vrhunac incidencije se javlja u dobi od 40-50 godina. Istovremeno, PGPT je 2 puta

Češći je kod žena u starosnoj grupi preko 60 godina, odnos dostiže 1:3 (otprilike 190 žena starijih od 60 godina na 100.000 godišnje).

Etiologija

PHPT se razvija kao rezultat adenoma, hiperplazije ili raka paratireoidne žlijezde. Utvrđeno je da je najčešći uzrok PHPT-a adenom paratiroidne žlezde (80-85% slučajeva), hiperplazija se javlja u 15-20%, a incidenca karcinoma paratireoidne žlezde, prema različitim izvorima, iznosi 1-5%.

Patogeneza

Kod PHPT-a, mehanizam supresije PTH sekrecije kao odgovor na hiperkalcemiju je poremećen. Prekomjerna proizvodnja PTH uzrokuje smanjenje bubrežnog praga za reapsorpciju fosfata, što izaziva razvoj hipofosfatemije i hiperfosfaturije. Višak PTH i hiperfosfaturija stimulišu sintezu kalcitriola 1,25(0H)^O3 u bubrežnim tubulima, što značajno pojačava apsorpciju kalcijuma u crevima.

Pored gore opisanog puta, višak PTH ubrzava procese resorpcije kostiju i formiranja kosti zbog aktivacije osteoblasta i indukcije osteoklasta posredovane citokinom. Također se vjeruje da povećani nivoi PTH uzrokuju povećanu proliferaciju stanica prekursora osteoklasta (noseći PTH receptore). Kao rezultat dugotrajne izloženosti PTH, procesi resorpcije kostiju prevladavaju nad procesima formiranja kostiju, što dovodi do osteopenije, generalizirane osteoporoze, fibrocistične displazije, stvaranja smeđih tumora, osteomalacije i osteodistrofije.

©Pankiv V.I., 2013

© “International Journal of Endocrinology”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Formiranje brojnih lezija organa u PHPT-u je bazirano na hiperkalcemiji, koja uzrokuje razvoj nefrolitijaze i nefrokalcinoze. U nastanku gastrointestinalnih lezija, pored hiperkalcemije, praćene aterosklerozom i vaskularnom kalcizacijom, važno je povećanje nivoa PTH i pojačano lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina.

Uz hiperkalcemiju, prekomjerne količine PTH utiču na razvoj sljedećih patoloških stanja kardiovaskularnog sistema: arterijska hipertenzija (AH), hipertrofija lijeve komore (LV), valvularni, miokardni, koronarni kalcifikacije, povećana kontraktilnost srčanog mišića, aritmije. Kod dugotrajne hiperkalcemije uočava se taloženje kalcifikacija u bubrezima, mišićima, miokardu, zidovima velikih arterija, površinskim slojevima rožnice i prednjoj graničnoj ploči oka.

Klinički znaci i simptomi

Početni period:

Opća slabost;

malaise;

Gubitak apetita;

Dispeptički fenomeni;

polidipsija;

Poliurija, hipoizostenurija;

adinamija;

Bol u mišićima i kostima;

Mentalni poremećaji;

Oštećenje pamćenja.

Koštani oblik PHPT-a:

a) osteoporoza:

Progresivni gubitak koštane mase;

Kršenje mikroarhitekture koštanog tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pagetoid.

Visceropatski oblik PHPT-a:

a) gastrointestinalni simptomi:

anoreksija;

Mučnina;

nadutost;

Gubitak težine;

Peptički ulkusi i/ili duodenum;

Pankreatitis;

Pankreakalkuloza;

Pankrealcinoza;

b) oštećenje kardiovaskularnog sistema:

Arterijska hipertenzija;

aritmije;

Hipertrofija lijeve komore;

Kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija;

c) oštećenje bubrega:

Nefrolitijaza;

Nefrokalcinoza;

Progresivno zatajenje bubrega.

Mješoviti oblik PHPT-a

Hiperkalcemijska kriza (razvija se iznenada):

Mučnina;

Nekontrolirano povraćanje;

Akutni abdominalni bol;

Bol u mišićima i zglobovima;

Visoka temperatura;

Konvulzije;

a) inspekcija:

U teškim slučajevima - deformacija skeleta;

- “pačji” hod;

Patološke frakture kostiju;

Labavljenje i gubitak zuba;

Deformitet kostiju prsa, kralježnica;

Radikularni poremećaji (simptomi napetosti, paraliza mišića zdjeličnog pojasa, donjih udova, parastezija);

b) laboratorijska dijagnostika:

Određivanje nivoa ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvi;

Određivanje nivoa fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze (ALP) u krvi (hipofosfatemija i povećanje aktivnosti ALP za 1,5-6 puta);

Određivanje PTH u krvi;

Analiza urina: hiper- i normkalciurija, hiperfosfaturija, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povećani nivoi cAMP;

Određivanje nivoa osteokalcina, N- i C-telo-peptida, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

Radiografija različitih područja skeleta;

rendgenska osteodenzitometrija;

d) preoperativna lokalna dijagnostika:

Neinvazivne metode: ultrazvuk, scintigrafija, KT, MRI;

Invazivne metode: punkcija paratireoidne žlijezde pod kontrolom ultrazvuka, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno i neselektivno vađenje krvi tokom angiografije sa određivanjem nivoa PTH;

Intraoperativne metode: ubrizgavanje boja, određivanje gustine odstranjenog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza:

Maligne neoplazme;

Sekundarni i tercijarni HPT.

a) metoda izbora: hirurško uklanjanje patološki izmijenjene paratireoidne žlijezde;

b) konzervativna destrukcija paratireoidne žlezde:

Injekcija radionepropusne supstance u arteriju koja opskrbljuje paratireoidnu žlijezdu;

Uvođenje radionepropusne tvari u parenhim paratireoidne žlijezde;

Perkutana ablacija etanolom;

c) terapija lijekovima:

Fosfati;

Estrogeni (monoterapija/u kombinaciji sa gestagenima) kod žena sa „blagim“ oblikom PHPT-a u ranoj postmenopauzi;

Bisfosfonati;

Kalcimimetici.

Klinički znaci i simptomi

Kliničke manifestacije PHPT-a su prilično polimorfne: od gotovo asimptomatskog nošenja (prema studijama sprovedenim u zemljama sa razvijenim sistemom skrininga) do teškog oštećenja koštanog tkiva, hroničnog zatajenja bubrega, pankreatitisa, depresije i hiperkalcemijske krize.

Trenutno se razlikuju sljedeći klinički oblici PHPT-a:

a) kost:

Osteoporotic;

Osteitis fibrocystis;

Pagetoid;

b) visceropatski:

Renal;

Gastrointestinal;

Neuropsychic;

c) mješoviti.

Neki autori insistiraju na identifikaciji rjeđih kliničkih varijanti: zglobnih, kardiovaskularnih, mijalgičnih, kožno-alergijskih, reumatoidnih oblika. Posebno se razmatra hiperkalcemijska kriza.

Trenutno se dijagnoza PHPT-a u više od 50% slučajeva postavlja slučajno otkrivenom hiperkalcemijom. Simptomi PHPT-a se uglavnom sastoje od sljedećih sindroma:

Kostny;

Renal;

Neuromuscular;

Gastrointestinal;

Diabetes insipidus.

U početnom periodu bolesti, sa atipičnim ili asimptomatskim tokom, tegobe pacijenata su nespecifične i veoma raznovrsne, što ne dozvoljava da samo na osnovu toga pretpostavimo dijagnozu PHPT. U pravilu, pacijenti koji boluju od PHPT imaju sljedeće tegobe:

Za opštu slabost;

malaise;

Gubitak apetita;

Dispeptički fenomeni;

polidipsija;

Poliurija (često praćena hipoizostenurijom);

adinamija;

Nejasan bol u mišićima i kostima;

Mentalni poremećaji, uključujući depresiju i pokušaje samoubistva;

Oštećenje pamćenja.

U zavisnosti od klinički oblik Preovlađuju tegobe mišićno-koštanog sistema (slabost mišića, bolovi u kostima, smetnje u hodu), gastroenterološke (akutni epigastrični bol, gubitak apetita, mučnina, ponekad slika akutnog abdomena) ili urološke prirode.

Kod asimptomatskog ili oligosimptomatskog PHPT-a, klinički i laboratorijski znaci PHPT-a nisu skloni progresiji i imaju neznatnu dinamiku tokom vremena.

Bubrežni simptomi su najčešća manifestacija PHPT-a (javlja se u 40-50% slučajeva), koju karakterizira razvoj nefrolitijaze, znatno rjeđe - nefrokalcinoze (potonja obično dovodi do progresivnog zatajenja bubrega).

Takve značajne promjene u koštanom tkivu kao što su osteitis fibrosa cystica, tumori gigantskih stanica, ciste i epulidi nalaze se u 5-10% slučajeva. U okviru koštanog oblika razlikuju se osteoporotska varijanta, fibrocistisni osteitis i pagetoidna varijanta. Osteporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost kod osoba odgovarajućeg spola i starosti, narušavanje mikroarhitekture koštanog tkiva, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i povećanja rizik od prijeloma zbog minimalne traume pa čak i bez nje.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju kod polovine pacijenata sa PHPT. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadimanje i gubitak težine. Peptički ulkusi želuca i/ili dvanaestopalačnog crijeva javljaju se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rjeđe - pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Tok peptičke ulkusne bolesti u PHPT-u karakteriše izraženija klinička slika, praćena čestim egzacerbacijama, teškim sindrom bola.

U posljednje vrijeme mnogi autori posebnu pažnju posvećuju oštećenju kardiovaskularnog sistema kod PHPT-a. Promene kao što su hipertenzija, aritmije, hipertrofija LV i, u manjoj meri, kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija, primećuju se čak i kod osoba sa minimalnim ili asimptomatskim PHPT.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini preloma, zarazne bolesti, trudnoća, imobilizacija, uzimanje apsorbirajućih antacida (na primjer, kalcijum karbonata). Razvija se iznenada, uzrokujući:

Mučnina;

Nekontrolirano povraćanje;

Akutni abdominalni bol;

Bol u mišićima i zglobovima;

Visoka temperatura;

Konvulzije;

Konfuzija, stupor, koma.

Smrtnost tokom hiperkalcemijske krize dostiže 60%.

Neki autori su posebnu pažnju posvetili karakteristikama toka PHPT-a kod žena u postmenopauzi. Ozbiljnost osteoporoze je značajno veća kod žena sa PHPT-om u ranom postmenopauzalnom periodu u poređenju sa sličnom grupom bez PHPT-a.

Dijagnoza PHPT-a počinje prvo određivanjem nivoa kalcijuma u krvi. Normalno, ukupan sadržaj kalcija je u rasponu od 2,5-2,85 mmol/l. Prilikom određivanja ukupnog kalcija ne smijemo zaboraviti na ovisnost ovog pokazatelja o koncentraciji ukupnog proteina i albumina. Razlog za otkrivanje normokalcemije kod PHPT-a može biti i nedovoljna osjetljivost metoda za laboratorijsko određivanje kalcija u krvi, posebno u slučaju relativno male mase adenoma paratiroidne žlijezde, zatajenja bubrega, poremećene apsorpcije kalcija u crijevima, nedostatak vitamina D i ranu fazu PHPT.

Za razliku od ukupnog kalcijuma, na nivo jonizovanog kalcijuma manje utiču pol i dobni faktori. Kod normokalcemije uzrokovane hipoproteinemijom, povećanje nivoa jonizovanog kalcijuma pouzdano će ukazivati ​​na PHPT.

Od javno dostupnih i informativnih laboratorijskih pretraga potrebno je istaći određivanje nivoa fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze u krvi. PHPT karakteriše hipofosfatemija i povećanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 puta.

Direktni pokazatelji koji ukazuju na hiperfunkciju PTG uključuju određivanje PTH u krvi. PTH se određuje u krvnoj plazmi u obliku nekoliko frakcija: većinu - oko 80% - predstavlja biološki inertni imunogeni C-terminalni fragment, 10-15% - intaktni PTH, 5% - K-terminalni fragment . Prije svega, detekcija intaktnog PTH molekula, osjetljivost metoda detekcije kod pacijenata sa adenomom paratireoidne žlezde približava se 100%, od značajnog je dijagnostičkog značaja. Najveća dijagnostička osjetljivost je karakteristična za imunoradiometrijsku ili enzimsku imunoesejsku metodu za procjenu PTH - 95,9 i 97%, respektivno. Također se predlaže korištenje visoko osjetljive (više od 90%) imunohemiluminometrijske metode. U većini slučajeva, istovremeno određivanje PTH i jonizovanog kalcijuma dovoljno je za postavljanje dijagnoze PHPT.

Testovi urina na PHPT tipično otkrivaju hiper- ili normkalciuriju, hiperfosfaturiju, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povećane nivoe cAMP. Međutim, takve promjene se ne primjećuju u svim slučajevima.

U manifestnim oblicima PHPT-a, nivoi osteokalcina, K- i C-telopeptida, piridinolina i deoksipiridinolina su značajno povećani, što ukazuje na visoku stopu koštanog obrta.

Za identifikaciju koštanih poremećaja u PHPT, glavne metode su radiografija različitih područja skeleta i rendgenska osteodenzitometrija, koja je neophodna za kvantitativnu dijagnozu ranog gubitka koštane mase i praćenje mineralne gustine kostiju (BMD) tokom liječenja i rehabilitacije pacijenata. sa PHPT-om.

Izražene razlike u gustini kortikalnog i spongioznog koštanog tkiva, koje prelaze 20%, karakteristične su za PHPT i ne javljaju se kod osteoporoze drugog porekla. BMD kod PHPT je obično smanjen u distalnom radijusu i proksimalnom femuru. Značajno manji pad je uočen u lumbalnoj kičmi.

PHPT karakteriše određena radiološka semiotika. Gubitak kosti u perifernom dijelu skeleta prvo se otkriva u krajnjim dijelovima dugih kostiju zbog prevlasti spužvaste kosti. Endostalna resorpcija igra odlučujuću ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala sa stanjivanjem kortikalnog sloja.

Najčešći radiografski nalaz je difuzna osteopenija, koja je češća u cjevaste kosti- u 65-70% slučajeva i mnogo rjeđe u kostima kičme - u 10-20%. U teškim oblicima PHPT-a može se otkriti subperiostalna resorpcija, posebno karakteristična za falange prstiju, te akroosteoliza terminalnih falanga (posebno srednjih i terminalnih). Za druge karakteristična karakteristika Mogu postojati područja čišćenja u dugim kostima koja se nazivaju litička polja ili ciste. Ciste u karličnim kostima, spajajući se, mogu formirati uzorak grube pjene od sapuna (obično u teškim kasnim fazama HPT).

U teškim slučajevima razvijaju se deformitet skeleta, pačji hod i patološki prijelomi kostiju. Dolazi do labavljenja i gubitka zuba, deformacija kostiju grudnog koša i kičme, te radikularni poremećaji koji dovode do simptoma napetosti, paralize mišića karličnog pojasa, donjih ekstremiteta i parestezije.

Za preoperativnu topikalnu dijagnozu paratiroidnih bolesti, mnogi savremenim metodama, koji se mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne metode uključuju ultrazvuk, scintigrafiju, CT, MRI. Sve ove metode imaju i svoje prednosti i nedostatke. Upotreba jedne ili druge metode ovisi o situaciji: prirodi patološkog procesa (adenom, multipli adenom, hiperplazija paratireoidne žlijezde), karakteristikama lokalizacije izmijenjene paratireoidne žlijezde, primarnoj operaciji ili relapsu PHPT-a.

Osetljivost ultrazvuka kreće se od 34 do 95%, a specifičnost doseže 99%. Rezultati studije uvelike ovise o iskustvu specijaliste u ultrazvučna dijagnostika, težina paratireoidne žlijezde (sa težinom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena - do 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju paratireoidne žlijezde - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija se obično izvodi sa talijem 201T1 ili tehnecijum pertehnetatom 99tTc, koji se akumuliraju i u štitnoj žlijezdi i u uvećanim paratireoidnim žlijezdama. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću tehnetrila-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) - kompleksa 99mTc i metoksiizobutil izonitrila. U poređenju sa T1-201, scintigrafiju sa tehnetrilom-99tTs karakteriše značajno niža izloženost zračenju i veća dostupnost, osetljivost metode dostiže 91%. Do danas je scintigrafija tehnetrilom-99tTs efikasna metoda za preoperativnu lokalizaciju adenoma težih od 1 g, lokaliziranih na tipičnim i atipičnim mjestima.

Osjetljivost CT metode kreće se od 34 do 87% (u zavisnosti od veličine i lokacije paratireoidne žlijezde). Nedostaci metode su opterećenje u obliku jonizujućeg zračenja, upotreba kontrastnih materijala, kirurških stezaljki i drugih artefakata koji simuliraju paratireoidnu žlijezdu.

koristi se dosta široko. Postoji mišljenje da se PTG nalazi u tkivima štitne žlijezde, MR je mnogo teže razlikovati nego ultrazvukom, ali na osnovu najnovijih podataka možemo reći da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne dijagnostičke metode uključuju punkciju paratireoidne žlijezde vođenu ultrazvukom, selektivnu angiografiju, flebografiju, limfografiju, selektivno i neselektivno uzimanje uzoraka krvi tokom angiografije sa određivanjem nivoa PTH, kao i različite intraoperativne metode: ubrizgavanje boja, određivanje gustine uklonjenog tkiva. Invazivne metode se koriste u slučaju relapsa PHPT-a ili nakon neuspješne revizije paratireoidne žlijezde kada znakovi PHPT-a perzistiraju.

Diferencijalna dijagnoza

Zbog činjenice da je glavna manifestacija PHPT hiperkalcemija, diferencijalna dijagnoza se provodi sa drugim stanjima praćenim hiperkalcemijom (Tabela 1). Najčešći uzroci hiperkalcemije su PHPT i maligne neoplazme. Hiperkalcemija kod maligniteta može biti povezana sa proizvodnjom tumora hormona sličnog PTH-u koji se zove PTH-sličan (ili srodan) peptid (PTHrP). Diferencijalna dijagnoza PHPT-a sa sekundarnim i tercijalnim HPT-om prikazana je u tabeli. 2. Algoritam za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu bolesti kostiju u PHPT je prikazan na Sl. 1.

Tabela 1. Patološka stanja karakterizirana hiperkalcemijom

Stanja praćena razvojem hiperkalcemije Uzroci stanja praćenih razvojem hiperkalcemije

Primarna lezija paratireoidnih žlijezda Primarni hiperparatireoidizam (adenom, rak ili hiperplazija paratireoidnih žlijezda) Hiperparatireoza kao dio sindroma multiple endokrine neoplazije

Maligne neoplazme Osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti Pseudohiperparatireoza sa ektopičnim izlučivanjem PTH tumorom Hematološki maligni procesi (mijelom, limfom, leukemija, limfogranulomatoza)

Zatajenje bubrega Adinamička bolest kostiju Tercijarni hiperparatireoidizam

Bolesti endokrinog sistema Tirotoksikoza Akromegalija Feohromocitom Hronična adrenalna insuficijencija

Porodična hipokalciurska hiperkalcemija

Hiperkalcemija izazvana lekovima Predoziranje vitaminima D i A Preparati litijuma Tiazidni diuretici Mlečno-alkalni sindrom

Imobilizacija Prelomi kostiju Somatske bolesti koje primoravaju pacijenta u krevet na duži vremenski period

Trenutno postoje hirurški i terapijski pristupi liječenju PHPT-a. Metoda izbora je hirurško uklanjanje patološki izmijenjene paratireoidne žlijezde. Efikasnost metode je 95-98%.

Kao alternativa hirurškom liječenju, predloženo je konzervativno uništavanje paratireoidne žlijezde korištenjem sljedećih metoda: ubrizgavanje radionepropusne supstance u arteriju koja opskrbljuje paratireoidnu žlijezdu krvlju kroz angiografski kateter ili pod kontrolom ultrazvuka direktno u parenhim paratireoidne žlijezde ; perkutana ablacija etanolom. Ove tehnike se ne koriste široko zbog velike učestalosti komplikacija, posebno zbog nemogućnosti preciznog

visoka doza etanola i njegovo oslobađanje u okolna tkiva uz nastanak paralize glasnih žica, fibroze oko paratireoidne žlijezde i prilično nisku efikasnost u odnosu na općeprihvaćene metode (66-86%).

Još uvijek se raspravlja da li je svim pacijentima s dijagnozom PHPT potrebna operacija. Indikacije za uklanjanje PTG ostaju kontroverzne.

U Europi i SAD-u razvijene su stroge indikacije za hirurško lečenje PHPT, budući da otprilike 50-60% pacijenata sa PHPT-om u razvijenim zemljama ima blagi tok ove bolesti. Hirurško liječenje se izvodi za pacijente koji ispunjavaju jedan ili više od sljedećih kriterija:

Tabela 2. Koncentracije PTH, kalcija i fosfora u krvi kod različitih oblika hiperparatireoze

Hiperparatireoza PTH Kalcijum Fosfor

Primarni tH t i

Sekundarni tt IN tHi

Tercijarni ttt t tH

Napomene: ^ - smanjena koncentracija; N - normalan indikator; T - povećan sadržaj; TT - značajno povećanje; TTT - naglo povećanje (10-20 puta).

Cat; PN; PTG 4-N

Bol u kostima, patološki prijelomi

Agrafija držanja karlice, ciste< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Mijeloma

Metastaze u kostima ■ g

R-osobine

Difuzno

osteoporoza

C03t; CaNt; PN; M-gradijent (krv); Bence Jones protein u urinu

Hiperparatiroidna osteodistrofija

CaNt 11; PN; alkalni fosfat N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrija

Osteomalacija

Cat; Pi; ShchFG; CaMt; mTt

1 pas 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Opservacija Prevencija AP Liječenje AP

Cai; PtN; ShchFí̈; PTH t; imaju hronično zatajenje bubrega

Operacija

Topical Topical

Cal]PtN; ShchFí̈; SaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Tretman vitaminom D + Ca

bisfosfonati,

kalcitonin

Operacija

Conservative Active

metaboliti tretmana

prema indikacijama za vitamin O

Slika 1. Šema dijagnostičkog algoritma i diferencijalne dijagnoze koštanog oblika primarnog hiperparatireoidizma sa drugim osteopatijama

Nivo ukupnog kalcijuma u krvi je veći od 3 mmol/l;

Izlučivanje kalcija u urinu dnevno je više od 400 mg;

Prisustvo nefrolitijaze, fibroze osteitisa, rekurentnih čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu i drugih visceralnih manifestacija PHPT-a;

Smanjenje BMD-a kortikalnih kostiju za više od 2 SD prema /-kriterijumu;

Smanjen klirens kreatinina u odsustvu drugih uzroka osim PHPT;

Starost ispod 50 godina.

Uprkos apsolutnoj prevlasti (95-98%) unilateralnih lezija paratireoidnih žlezda i nekim prednostima unilateralnog pristupa (smanjena incidencija postoperativnih komplikacija, relativno smanjenje vremena operacije), većina istraživača je sklona obaveznoj bilateralnoj reviziji paratireoidne žlezde, jer postoji rizik od izostanka bilateralnih ili višestrukih adenoma, hiperplazije i na taj način podvrgnuti pacijentu ponovnoj operaciji zbog perzistentnog ili rekurentnog PHPT-a.

Ako se PHPT dijagnosticira tokom trudnoće, paratiroidektomija je prihvatljiva u drugom trimestru trudnoće.

Na najčešće postoperativne komplikacije vezati:

Oštećenje povratnog laringealnog živca;

prolazna ili perzistentna hipokalcemija;

Hipomagneziemija (vrlo rijetko);

- “sindrom gladnih kostiju” (može se razviti kod pacijenata koji su patili od teške hiperkalcemije prije operacije).

Konzervativni tretman

Tretman lijekovima, u pravilu se propisuje nakon neuspješne operacije, uz kontraindikacije za operaciju. Može se raditi i kod pacijenata starijih od 50 godina sa umjerenom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom i blago oštećenom funkcijom bubrega, osim toga, u slučaju odlučnog odbijanja pacijenta od operacije.

Tokom liječenja lijekovima koriste se fosfati koji mogu eliminirati hiperkalcemiju i spriječiti nastanak bubrežnih kamenaca iz kalcijum oksalata i hidroksiapatita. Ovaj tretman je kontraindiciran u slučajevima zatajenja bubrega, koncentracije ukupnog serumskog kalcija veće od 3 mmol/l i dehidracije. Upotreba fosfata često povećava nivoe PTH i može potaknuti stvaranje kalcijum fosfatnih kamenaca. U Ukrajini se fosfati ne koriste za korekciju hiperparatireoze.

Estrogeni u kombinaciji sa gestagenima ili kao monoterapija se koriste kod žena sa blagim oblikom PHPT-a u ranoj postmenopauzi.

Bisfosfonati inhibiraju resorpciju kostiju. Dakle, jednokratna intravenska primjena pamidronske kiseline omogućava normalizaciju nivoa kalcija do nekoliko sedmica kod 80-100% pacijenata.

Bisfosfonati (alendronska kiselina oralno na prazan želudac 10 mg jednom dnevno ili 70 mg jednom sedmično ili pamidronska kiselina intravenozno 60 mg jednom u 4-6 sedmica) se koriste dugotrajno, 2-5 godina, pod kontrolom BMD-a 1 jednom godišnje, biohemijski parametri (kalcijum, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) jednom u 3 meseca. Bifosfonati ne smanjuju nivo PTH, ali sprečavaju napredovanje osteoporoze i nastanak novih fraktura kostiju.

Relativno nedavno, nova klasa je uvedena u režim liječenja lijekova za HPT. lijekovi- takozvani kalcimimetici, koji značajno suzbijaju nivoe PTH kod osoba sa primarnim i sekundarnim HPT. Na površini glavnih ćelija paratireoidne žlijezde nalaze se receptori osjetljivi na kalcij, koji su glavni regulator lučenja PTH. Mimetici kalcijuma direktno potiskuju nivoe PTH povećavajući osetljivost receptora senzora za kalcijum na ekstracelularni kalcijum. Placebo kontrolisane studije cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno na 1000 pacijenata sa sekundarnom HPT na hemodijalizi i kod 10 pacijenata sa PTG karcinomom su pokazale značajno smanjenje nivoa PTH i kalcijuma u krvi. Ova klasa lijekova još nije registrirana u Ukrajini za kliničku primjenu.

Evaluacija efikasnosti tretmana

Nakon hirurškog tretmana. Nestanak ili smanjenje bola u kostima u roku od 3-6 mjeseci, povećanje BMD nakon 6-12 mjeseci za 3-20% od početnog nivoa, odsustvo relapsa peptičkog ulkusa i nefrolitijaze. Normalizacija nivoa kalcijuma i PTH dolazi odmah nakon hirurškog lečenja, normalizacija nivoa fosfora i aktivnosti alkalne fosfataze se dešava u roku od 6 meseci nakon operacije. Kod 70% pacijenata sa manifestnim oblicima PHPT-a, nakon uklanjanja paraadenoma, uočava se hipokalcemija, koja zahteva unos kalcijuma i vitamina D, što indirektno služi kao znak radikalnosti operacije.

Na pozadini konzervativnog liječenja blažih oblika PHPT-a kod osoba srednje i starije životne dobi. Stabilizacija nivoa kalcijuma na 3 mmol/l, aktivnost alkalne fosfataze do 300 U/l (sa normalnim opsegom od 0-270), stabilizacija BMD (smanjenje od 3-4% u različitim delovima skeleta je dozvoljeno tokom godine posmatranja), odsustvo novih netraumatskih preloma kostiju.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje rekurentnog laringealnog živca i prolaznu ili upornu hipokalcemiju. Postoperativno krvarenje se rijetko javlja.

Glavne greške u dijagnozi PHPT-a povezane su s raznolikošću kliničke slike i nedovoljnom dostupnošću metoda za određivanje nivoa ionizacije.

kalcija i fosfora u krvi za rekurentne peptičke ulkusne bolesti, urolitijaza, dijabetes insipidus sindrom. Vrlo često se kod starijih pacijenata ne dijagnosticira u prisustvu difuzne osteoporoze pacijenti koji se neopravdano liječe suplementima kalcija i vitamina D u prisustvu koštanih cista i epulida, pogrešno se pretpostavlja prisustvo tumora kostiju, pacijenti su neopravdano podvrgnuti hirurškom liječenju.

Većina kliničkih simptoma PHPT prolazi kroz obrnuti razvoj nakon uspješne operacije. Nakon hirurškog lečenja PHPT-a, tj. nakon eliminacije hiperprodukcije PTH, uočava se prilično brz obrnuti razvoj kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Dakle, nivo kalcijuma u krvi se vraća na normalu u roku od nekoliko sati (maksimalno nekoliko dana) nakon operacije. Nakon adekvatnog kirurškog liječenja, u većini slučajeva, hipokalcemija se javlja u trajanju od 6-12 mjeseci (ili više), što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i suplemenata kalcija. Hipofosfatemija i visoka aktivnost alkalne fosfataze se normalizuju u roku od 6-8 mjeseci. Kod 90% pacijenata koji su imali nefrolitijazu prestaje stvaranje kamenca. Uočeno je značajno poboljšanje koštanog sistema. U roku od godinu dana nakon eliminacije PHPT-a primećuje se značajno povećanje BMD (za 14-25%), kod trećine pacijenata ovi pokazatelji su normalizovani, a preostali pacijenti iz kategorije pacijenata sa osteoporozom prelaze u kategoriju pacijenata sa osteoporozom. ljudi sa osteopenijom. Radna sposobnost se obnavlja ako prije liječenja nije bilo značajnijih deformiteta skeleta ili teških oštećenja bubrega koja su dovela do kroničnog zatajenja bubrega.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Etiologija

SHPT karakterizira prekomjerno lučenje PTH kao odgovor na hipokalcemiju, hiperfosfatemiju i nizak nivo kalcitriol. Sve se to događa kod kroničnog zatajenja bubrega, što je najčešći uzrok SHPT. Drugi, rjeđi uzroci SHPT su malapsorpcija kalcija iz prehrane zbog gastrointestinalne patologije, nedostatak vitamina D ili poremećaja njegovog metabolizma, visoko izlučivanje kalcija putem bubrega.

Patogeneza

Smanjenje mase aktivnih nefrona kod kroničnog zatajenja bubrega dovodi do hiperfosfatemije, praćene smanjenjem iona kalcija u krvi. Hipokalcicna

emija i hiperfosfatemija stimuliraju sintezu PTH u paratiroidnoj žlijezdi. Kalcij utiče na procese sinteze PTH preko kalcijumskih receptora prisutnih u paratireoidnoj žlijezdi, čiji se broj i osjetljivost smanjuje. S povećanjem kronične bubrežne insuficijencije dolazi do nedostatka kalcitriola koji se sintetizira u bubrezima, a broj receptora za kalcitriol u paratiroidnoj žlijezdi se smanjuje. Kao rezultat toga, supresivni efekat kalcitriola na sintezu i sekreciju PTH je oslabljen i javlja se otpor skeleta na kalcemičko dejstvo, što je takođe praćeno hipersekrecijom PTH. Nedostatak kalcitriola smanjuje apsorpciju kalcija u crijevima, što dovodi do hipokalcemije i razvoja osteomalacije. Hipokalcemija dalje stimuliše proizvodnju PTH, što potiče povećanu resorpciju kostiju i destrukciju kosti. Dugotrajna stimulacija PTH dovodi do hiperplazije paratireoidne žlijezde.

Klinički znaci i simptomi Sekundarni hiperparatireoidizam Oblici bubrežnih osteodistrofija povezani s razvojem SHPT:

a) Osteitis fibrosa:

Dugotrajno asimptomatski;

Bol u kostima;

Svrab kože;

miopatija;

Difuzna kalcifikacija;

kalcifilaksija;

Prelomi kostiju;

Deformiteti kostiju;

nivo PTH > 500 ng/ml;

Visoka aktivnost alkalne fosfataze;

Hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s hroničnim zatajenjem bubrega, hemodijalizom):

Poremećaji mineralizacije;

Remodeliranje koštanog tkiva je naglo usporeno;

Intenzivna osalgija;

Česti patološki prijelomi;

Oštećenje centralnog nervnog sistema (sve do dijalizne demencije i supresije hematopoeze).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

Javlja se kao izražen oblik SHPT.

Određivanje nivoa fosfora, jonizovanog kalcijuma, alkalne fosfataze, PTH u krvi:

a) Određivanje pokazatelja metabolizma kostiju:

Markeri formiranja kostiju: osteokalcin, alkalna fosfataza;

Markeri resorpcije kostiju.

b) Metode za otkrivanje poremećaja kostiju:

Osteodensitometrija (rendgenska apsorpciometrija sa mjerenjem BMD-a u proksimalnom femuru i kostima podlaktice);

rendgenski pregled.

c) Vizualizacija paratireoidne žlezde:

Radionuklidne metode.

d) Zlatni standard za dijagnostiku bubrežnih osteodistrofija:

Biopsija kosti sa morfometrijom, tetraciklinski test i bojenje aluminijuma.

e) Prelazak SHPT-a na TGPT:

Spontana promjena od hiponormokalcemije do hiperkalcemije;

Diferencijalna dijagnoza:

Primary HPT;

Sekundarni GPT;

Sekundarni hiperparatireoidizam:

Ograničavanje unosa fosfora iz hrane;

Pripravci kalcija;

Antacidi koji vežu fosfate;

Aktivni metaboliti vitamina D;

Kalcimimetici;

Veziva fosfata.

Ako je neefikasna konzervativna terapija:

Kirurški PTE;

Nehirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola/etanola u hiperplastične paratireoidne žlijezde pod nadzorom ultrazvuka).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

Hirurški PTE.

Klinički znaci i simptomi

Glavni oblici renalnih osteodistrofija povezani s razvojem SHPT su osteitis fibrosa i osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolest je dugo asimptomatska. Kako bolest napreduje može se pojaviti bol u kostima, svrab kože, miopatija, difuzna kalcifikacija, kalcifilaksija s teškim hiperparatireoidizmom, pogoršava se anemija uzrokovana fibrozom koštane srži, dolazi do prijeloma kostiju i deformiteta kostiju. Karakterizira ga visok nivo PTH (više od 500 ng/ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze i hiperfosfatemija.

Osteomalaciju karakteriziraju prvenstveno poremećaji mineralizacije; procesi remodeliranja koštanog tkiva su naglo usporeni SHPT svoju maksimalnu težinu postiže kod pacijenata koji su dugo na hemodijalizi, dok se prvi znaci osteomalacije javljaju već u početnim stadijumima hronične bubrežne insuficijencije. Prilikom hemodijalize dodatno štetno dejstvo na skelet izaziva nakupljanje aluminijuma u organizmu koji dospeva pri uzimanju gelova koji sadrže aluminijum, nekih rastvora i sa nepročišćenim od aluminijuma.

voda iz slavine koja se koristi za hemodijalizu. Osteomalacija izazvana aluminijumom je sada retka. Kliničku sliku karakteriše intenzivna osalgija, česti patološki prelomi u kombinaciji sa oštećenjem centralnog nervnog sistema - od asimptomatskih promena na elektroencefalogramu do dijalizne demencije i supresije hematopoeze.

Određivanje nivoa fosfora, ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvi, alkalne fosfataze, PTH. Studije omogućavaju procjenu težine poremećaja metabolizma fosfora i kalcija, njihovog smjera i obavezne su za odabir taktike liječenja i praćenje terapije. Kod SHPT se opaža blaga hipokalcemija ili normalni nivoi ukupnog kalcija. S obzirom na mogućnost hipoproteinemije, acidobazne neravnoteže kod bolesti koje dovode do SHPT (CKD, malapsorpcijski sindrom i dr.), preporučljivo je proučavati nivo jonizovanog kalcijuma. Sadržaj fosfora u krvi često je povećan kod SHPT uzrokovanog kroničnim zatajenjem bubrega. Kod SHPT uzrokovanog gastrointestinalnom patologijom, razina fosfora u krvi je normalna ili smanjena.

Važan pokazatelj kompenzacije fosfor-kalcijumovog metabolizma i prognoze SHPT je umnožak koncentracije kalcija i koncentracije fosfora, koji bi normalno trebao biti ispod 4,5 mmol/l.

Najinformativniji za predviđanje težine SHPT je određivanje PTH i alkalne fosfataze, kao i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvi.

Određivanje pokazatelja metabolizma kostiju:

Markeri formiranja kosti (osteokalcin, ALP i njegov koštani izoenzim, kolagenski propeptid tipa I) uvijek su povišeni u terminalnoj kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji. Najinformativniji marker pogodan za procjenu dinamike koštanih promjena je koštana alkalna fosfataza;

Markeri resorpcije kosti utvrđeni u krvi - fosfataza rezistentna na kiseli tartrat, karboksi- i amino-terminalni telopeptidi kolagena tipa I - određuju se u značajno povišenim koncentracijama kod pacijenata sa završnom hroničnom bubrežnom insuficijencijom. Njihova dosadašnja istraživanja imaju samo teorijski značaj.

Metode za otkrivanje abnormalnosti kostiju:

Osteodensitometrija otkriva smanjenje gustoće kostiju uz gubitak koštane mase od 3-5% i predstavlja rani dijagnostički test. Najinformativnija je dual-energetska rendgenska apsorpciometrija sa mjerenjem BMD-a u proksimalnom femuru i kostima podlaktice, tj. u područjima skeleta s prevladavanjem kortikalnog koštanog tkiva;

Rendgenski pregled - radiografija šaka, karličnih kostiju, pršljenova, cjevastih kostiju

osteodistrofija - omogućava vam da identificirate znakove HPT, osteoporoze ili osteomalacije i na taj način pomaže u diferencijalnoj dijagnozi bubrežnih osteodistrofija u fazi kliničkih manifestacija.

Vizualizacija paratireoidne žlijezde u slučaju sumnje na hiperplaziju ili tercijarni hiperparatireoidizam provodi se ultrazvukom, CT, MRI i radionuklidnim metodama.

Budući da je izvođenje invazivne studije teško, u dijagnostici poremećaja metabolizma kostiju se radioimunom metodom određuje koštana frakcija alkalne fosfataze. Kada je njegova vrijednost > 27 U/L, prediktivna vrijednost povećanja PTH za više od 260 pg/ml u dijagnozi patologije kostiju sa visokim prometom (karakteristična za SHPT) raste sa 84 na 94%.

Cilj tretmana:

Sprečavanje ili usporavanje razvoja koštanih komplikacija SHPT;

Sprečavanje ili usporavanje razvoja vaskularnih komplikacija SHPT;

Postizanje normalnog (za gastrointestinalnu patologiju) ili optimalnog (za hronično zatajenje bubrega) nivoa PTH;

Normalizacija nivoa kalcijuma i fosfora u krvi, produkt koncentracije kalcijuma i fosfora na 4,5.

Terapija hiperfosfatemije kod kroničnog zatajenja bubrega

Jedan od važnih zadataka je prevencija i liječenje hiperfosfatemije.

Ograničavanje unosa fosfora u ishrani. Proizvodi koji sadrže velike količine fosfora su mlijeko i njegovi derivati, pasulj, soja, pasulj, proizvodi od soje, suhi grašak, sočivo, miješano povrće, proteinski proizvodi, jaja, jetra, jetra, losos, sardine, tunjevina, kruh i proizvodi od žitarica (. kukuruzni hleb, ječam, mekinje, vafli, hleb od mekinja), neka pića (pivo, kola, kafa), čokolada, orasi.

Osim toga, unos kalcijum karbonata pomaže u smanjenju nivoa fosfora u krvi: oralno tokom ili posle obroka sa 200 ml vode, 500-1000 mg 3 puta dnevno, zatim 1250-2500 mg 3 puta dnevno, dugo vremena . Doza se može povećavati svake 2-4 sedmice uz praćenje nivoa fosfora do optimalne doze od 4 g / dan (maksimalna doza - 6 g / dan). Ne treba koristiti kalcijum citrat i druge lekove koji sadrže citrat, jer podstiču apsorpciju aluminijuma u crevima.

Novi lijek za vezivanje fosfata je sevelamer. Njegov mehanizam djelovanja je da veže fosfate u gastrointestinalnom traktu. Zbog toga se smanjuje sadržaj fosfora u krvi pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega koji su na hemodijalizi. Osim toga, sevelamer smanjuje ukupni holesterol i holesterol lipoproteina niske gustine. Do danas, sevelamer nije registrovan u Ukrajini.

Moguće je prepisivanje antacida koji vežu fosfate (trenutno se rijetko koriste) u slučaju teške hiperfosfatemije i neefikasnosti drugih lijekova u trajanju od 1 mjeseca.

Tokom terapije treba izbegavati razvoj hipofosfatemije.

Prikazani su aktivni metaboliti vitamina D:

Sa hipokalcemijom;

Osteomalacija;

kronično zatajenje bubrega kod djece;

CRF i antikonvulzivna terapija;

Proksimalna miopatija.

Doze aktivnih metabolita vitamina D zavise od težine SHPT, pojave nuspojava i biraju se pojedinačno. Koriste se i alfakalcidol i kalcitriol. Razlikuju se sljedeći načini primjene: dnevna (konstantna), intermitentna, pulsna terapija - sedmična doza lijeka se primjenjuje 1-2 puta sedmično. Pulsna terapija se može provoditi i oralnim oblicima i lijekovima za intravenozno davanje. Prema različitim autorima, kontinuirani i povremeni režimi liječenja su podjednako efikasni u smanjenju nivoa PTH. Intravenska pulsna terapija je najefikasnija kada teški oblici Nivo SHPT i PTH više od 600 ng/ml.

Efikasne sedmične doze za postizanje optimalnog nivoa PTH zavise od početnog nivoa PTH i iznose 1,5 mcg alfakalcidola za PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg sedmično za PTH od 400 do 800 pg/ml, uz povećanje PTH više od 800 pg/ml - do 4 mcg/tjedno.

Na početku terapije alfakalcidolom ili kalcitriolom i prilikom odabira doze potrebno je pratiti nivo ukupnog i jonizovanog kalcijuma i fosfora u plazmi svake 2 nedelje, PTH - jednom u 3 meseca. Prilagođavanje doze obično traje 4-8 nedelja, tokom kojih se primećuje trend povećanja nivoa kalcijuma u plazmi.

Ako dođe do umjerene hiperkalcemije, dozu aktivnih metabolita vitamina D treba smanjiti za 2 puta, a ako je hiperkalcemija teška, treba je privremeno prekinuti. Tokom lečenja, praćenje nivoa kalcijuma, fosfora i alkalne fosfataze u plazmi vrši se jednom mesečno, PTH - jednom u 6 meseci.

Novi preparati vitamina D - 22-hidroksikalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D2 - nisu registrovani u Ukrajini.

Kalcimimetici - modulatori receptora koji osete kalcijum - efikasno smanjuju nivoe PTH uz manje promene u nivou kalcijuma i fosfora. U eksperimentima na životinjama pokazano je da kalcimimetici preko kalcijumskih receptora na koštanim stanicama uzrokuju obrnuti razvoj fibroze osteitisa. Placebom kontrolirane studije cinakalceta u dozama u rasponu od 30 do 180 mg dnevno za

1000 pacijenata sa SHPT liječenih hemodijalizom pokazalo je značajno smanjenje PTH i razine kalcija u krvi. Ova klasa lijekova nije registrirana u Ukrajini za kliničku primjenu.

Operacija

Ako je konzervativna terapija za SHPT neučinkovita, koriste se i kirurška i nekirurška paratireoidektomija (PTE). Nekirurški PTE uključuje perkutane injekcije kalcitriola ili etanola u hiperplastične paratireoidne žlijezde pod nadzorom ultrazvuka.

Za SHTP s radiološkim manifestacijama kostiju i hiperplazijom paratireoidne žlijezde, kirurška intervencija je indicirana u sljedećim slučajevima:

Stalno povišeni nivoi kalcijuma u krvi (prelazak sekundarnog u tercijarni HPT);

Povećanje produkta koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvnom serumu na 6-6,9 mmol/L ili više u kombinaciji s progresivnom kalcizacijom mekih tkiva, uprkos ozbiljnom ograničenju unosa fosfata;

Progresivno oštećenje skeleta uzrokovano SHPT;

Konstantno, bolno, nepopustljivo konvencionalne metode liječenje svraba;

Kalcifilaksija.

Evaluacija efikasnosti tretmana

Optimalni nivo PTH u zavisnosti od stadijuma hroničnog zatajenja bubrega:

a) kada se GFR smanji sa 50 na 20 ml/min, povećava se za 1-1,5 puta od gornja granica norme;

b) sa smanjenjem GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) tokom hemodijalize ili peritonealne dijalize - povećava se 2-3 puta;

Normalizacija nivoa kalcijuma i fosfora u krvi i produkt koncentracije kalcijuma i koncentracije fosfora unutar 4-5;

Uklanjanje svraba, smanjenje mišićne slabosti;

Stabilizacija BMD prema denzitometriji i odsustvo novih patoloških fraktura kostiju.

Komplikacije i nuspojave tretman

Neželjeni efekti terapije kalcijumovim solima:

konstipacija, pogoršanje urolitijaze, rijetko - hiperkalcemija.

Neželjeni efekti terapije preparatima vitamina D: hiperkalcemija, povećanje nivoa uree ili kreatinina, poremećaj stolice, mučnina, pospanost.

Nuspojave sevelamera: nadimanje, zatvor, bol u trbuhu, mučnina, alergijske reakcije.

Greške i nerazumni zadaci

SHPT može započeti u prilično ranim fazama prije dijalize razvoja kronične bubrežne insuficijencije, već sa smanjenjem klirensa kreatinina (br. glomerularna filtracija) ispod 60 ml/min; to mnogi internisti potcjenjuju, pa se preventivno liječenje aktivnim metabolitima vitamina D ne propisuje na vrijeme.

Otkrivanje samo hiperplazije paratireoidne žlijezde sa umjerenom povećane vrijednosti PTH, koji se može regulirati liječenjem aktivnim metabolitima vitamina D, nije indikacija za PTE.

Neprihvatljivo je propisivanje aktivnih metabolita vitamina D (alfakalcidol i kalcitriol) za hiperfosfatemiju i hiperkalcemiju. Produkt kalcijuma i fosfora ne bi trebao biti veći od 6 mmol/l, inače se rizik od metastatske kalcifikacije naglo povećava.

Prognoza SHPT zavisi od toka, trajanja i adekvatnosti terapije za osnovnu bolest. Pravovremeno i adekvatno liječenje SHPT uz dobro organizirano praćenje može poboljšati kvalitet života pacijenata i spriječiti nastanak prijeloma kostiju.

Prognoza nakon PTE je povoljna: bol u kostima i svrab nestaju, trofizam kože se poboljšava u područjima ishemijske nekroze zbog kalcifilakse. Komplikacije: hipokalcemija, koja zahtijeva stalnu primjenu suplemenata kalcija, al-fakalcidola ili kalcitriola; rijetko - postoperativno krvarenje, oštećenje povratnog živca, infekcija. Stopa recidiva SHPT nakon PTE kreće se od 15 do 40%, jer Uz pomoć operacije ne eliminira se glavni uzrok bolesti, a ako ostane čak i mali volumen paratireoidnog tkiva, može se ponovno razviti paratireoidna hiperplazija.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Etiologija i patogeneza

Spontana promjena niske ili normalan nivo kalcij za hiperkalcemiju u SHPT ukazuje na prijelaz sekundarnog u tercijarni HRPT. Kod tercijarne HPT (TGPT), nivo PTH u krvi je 10-20 puta veći od normalnog.

Rijetko, kod pacijenata sa SHPT koji su imali hipokalcemiju zbog kroničnog zatajenja bubrega, hiperkalcemija se javlja nakon transplantacije bubrega. Novi bubreg koji dobro funkcioniše normalizuje koncentraciju fosfora, što dovodi do povećanja nivoa kalcijuma. Osim toga, kao odgovor na povećanje razine PTH od strane preostalih hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda i smanjenje razine fosfora, novi bubreg aktivno proizvodi kalcitriol. Vremenom u pravilu dolazi do involucije hiperplastične paratireoidne žlijezde. Ovaj proces može trajati mjesecima, a ponekad i godinama.

Klinički znaci i simptomi

Klinički, THPT se javlja kao izražen oblik SHPT.

Ako se povišeni nivoi kalcijuma i PTH ne normalizuju, progresija Klinički znakovi SHPT, kao i TGPT, nastao u pozadini kroničnog zatajenja bubrega, peritonealne dijalize ili terapije hemodijalizom, jedina metoda liječenja je PTE.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje rekurentnog laringealnog živca, prolaznu ili perzistentnu kalcemiju. Postoperativno krvarenje se rijetko javlja.

Greške i nerazumni zadaci

Nedostatak temeljite pretrage kliničkih i laboratorijskih znakova TGPT adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde ne dozvoljava pravovremenu i adekvatnu PTE za ovo stanje.

Nastavak terapije aktivnim metabolitima vitamina D sa upornom tendencijom hiperkalcemije i hiperfosfatemije (prelazak SHPT u TGPT se ne prati).

Povoljno sa blagovremenim PTE.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Novaya kniga, 2007. - 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Udžbenik. - 2nd ed. - M.: Mediji, 2009. - 432 str.

3. Racionalna farmakoterapija bolesti endokrinog sistema i metaboličkih poremećaja / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.:Litterra, 2006. - P. 406-428.

4. Cherenko S.M. Primarni hiperparatireoidizam: osnove patogeneze, dijagnostike i kirurškog liječenja. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta in. Klinička endokrinologija u dijagramima i tabelama. - Ternopil: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. – 344 str.

6. AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism. Izjava o stavu Američkog udruženja kliničkih endokrinologa i Američkog udruženja endokrinih hirurga o dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni i poremećaji mineralnog metabolizma/Ed. Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12h ed. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 28.

8. Eastell R. Dijagnoza asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma: zbornik radova treće međunarodne radionice / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). - P. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinologija. Integrisani pristup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Paratireoidne žlijezde, hiperkalcemija i hipokalcemija / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 253. P

Drage kolege!

Testne zadatke za simpozijum možete odgovoriti isključivo online na web stranici www.mif-ua.com do 31. decembra 2013. godine i dobiti sertifikate učesnika.

Pitanja za Simpozijum br. 83 Hiperparatireoza: dijagnoza, klinički znaci i simptomi, savremeni pristupi liječenju

TEST ZADACI

1. Nedostatak paratiroidnog hormona karakteriše prisustvo:

□ a) tonične konvulzije;

□ b) povišena temperatura;

□ c) dijareja;

□ d) žeđ;

□ e) povećana konvulzivna aktivnost mozga.

2. Primarni hiperparatireoidizam karakteriziraju:

□ a) smanjenje kalcijuma u krvnom serumu;

□ b) povećan kalcijum u krvnom serumu;

□ c) povećanje fosfora u krvnom serumu;

□ d) smanjenje fosfora koji izlučuju bubrezi;

□ e) smanjena aktivnost alkalne fosfataze.

3. Primarni hiperparatireoidizam se razvija:

□ a) u prisustvu adenoma paratiroidne žlezde;

□ b) aplazija paratireoidnih žlijezda;

□ c) metastaze tumora na paratireoidnu žlezdu;

□ d) amiloidoza paratireoidnih žlijezda;

□ e) krvarenja u paratireoidnoj žlezdi.

4. U kostima sa hiperparatireoidizmom uočavaju se sve sljedeće promjene osim:

□ a) ciste;

□ b) osteoporoza;

□ c) stanjivanje kortikalnog sloja kosti;

□ d) suženje medularnog kanala;

□ e) frakture.

5. Sekundarni hiperparatireoidizam se javlja kod svih sljedećih stanja, osim:

□ a) sindrom poremećene apsorpcije u crevima;

□ b) hronično zatajenje bubrega;

□ c) laktacija;

□ d) Itsenko-Cushing bolest;

□ e) duodenalni čir.

6. Kod primarnog hiperparatireoze najčešće su zahvaćeni svi navedeni sistemi i organi, osim:

□ a) skeletni sistem;

□ b) bubrezi;

□ c) pankreas;

□ d) stomak;

□ e) jetra.

7. Hiperparatireoza se najčešće javlja u dobi od:

□ a) do 20 godina;

□ b) od 20 do 50 godina;

□ c) od 60 do 65 godina;

□ d) od 70 do 75 godina;

□ e) od 80 do 85 godina

8. Najviše ranih simptoma Hiperparatireoza uključuje sve sljedeće simptome osim:

□ a) opšta slabost mišića;

□ b) umor;

□ c) smanjenje neuromuskularne ekscitabilnosti i razvoj hipotenzije u određenim grupama

□ d) pojava bola u stopalima;

□ e) frakture kostiju.

9. Kao rezultat razvoja hiperparatireoze, pacijenti mogu iskusiti sve od sljedećeg, osim:

□ a) iscrpljenost;

□ b) gruba, suva, gruba koža;

□ c) zakrivljenost kičme;

□ d) sanduk u obliku zvona;

□ e) uvećan stomak zbog nakupljanja tečnosti u njemu.

10. Oštećenje kostiju kod pacijenata sa hiperparatireoidizmom može se otkriti rendgenskim pregledom samo kada dođe do gubitka koštane supstance u količini od najmanje:

11. Bubrežni oblik hiperparatireoze karakteriše sve navedeno, osim:

□ a) bilateralno formiranje kamena;

□ b) ponavljajuće formiranje kamena;

□ c) kameno ispuštanje;

□ d) kliničke manifestacije hiperkalcemije;

□ e) odsustvo hiperkalcemijskih kriza.

12. Vodeći simptom sekundarne hiperparatireoze je:

□ a) hiperkalcemija;

□ b) hiperfosfatemija;

□ c) hiperkalijemija;

□ d) hipernatremija;

□ e) hiperhloremija.

13. Sekundarni hiperparatireoidizam se može javiti kod svih sljedećih bolesti, osim:

□ a) rahitis;

□ b) multipli mijelom;

□ c) sarkoidoza kostiju i metastaze raka na kostima;

□ d) akutno i hronično zatajenje bubrega;

□ e) difuzna toksična struma.

14. Učinkovitost liječenja primarnog hiperparatireoze može se pokazati kroz:

□ a) nestanak žeđi;

□ b) prestanak mučnine i povraćanja;

□ c) normalizacija metabolizma fosfora i kalcijuma;

□ d) nestanak bola u kostima;

□ e) debljanje.

15. Oštećenje koštanog sistema kod hiperparatireoze manifestuje se svim sledećim simptomima, osim:

□ a) bol u kostima;

□ b) dugotrajno zarastanje preloma;

□ c) bolne frakture;

□ d) deformacija kostiju zbog neravnomjernog zarastanja preloma;

□ e) višestruke dislokacije kostiju.

16. Kod hiperparatireoze najčešće se uočava sve navedeno simptomi bubrega, osim:

□ a) smanjenje sposobnosti koncentracije bubrega;

□ b) oksalaturija;

□ c) žeđ i poliurija;

□ d) uraturija;

□ e) fosfaturija.

17. Kod hiperparatireoze, pacijenti mogu imati sve od sljedećih tegoba: gastrointestinalnog trakta, osim:

□ a) mučnina;

□ b) povraćanje;

□ c) smanjen apetit;

□ d) zatvor;

□ e) gastrointestinalno krvarenje.

18. Kada eksterni pregled Kod pacijenata sa hiperparatireoidizmom može se naći sve od navedenog, osim:

□ a) frakture ili deformacije udova i kičme;

□ b) prisustvo žarišta krvarenja u mekim tkivima vrata;

□ c) epulidi gornjeg i donja vilica;

□ d) sivo-zemljasta boja kože;

□ e) neslaganje između pacijentove težine i standarda visine i težine.

19. Kod pacijenata sa hiperparatireoidizmom, rendgenski snimci koštanog sistema otkrivaju sve sljedeće promjene, osim:

□ a) prisustvo sistemske osteoporoze;

□ b) prisustvo erozije terminalnih falangi prstiju, subperiostalna resorpcija glavnog i

srednje falange prstiju;

□ c) prisustvo strukture lobanje sa malim nosom;

□ d) stanjivanje kortikalnog sloja dugih tubularnih kostiju, njihovi prelomi, prisustvo cista i

smeđi tumori;

□ e) sklerotične promjene na kostima sa smanjenjem njihove veličine.

20. Najvredniji testovi u dijagnozi hiperparatireoze su svi sljedeći, s izuzetkom utvrđivanja:

□ a) hiperkalcemija u kombinaciji sa hiperfosfatemijom;

□ b) hiperkalciurija, hipoizostenurija na pozadini poliurije;

□ c) visoki nivoi 17-KS i 17-OX;

□ d) povećana aktivnost alkalne fosfataze;

□ e) karakteristična rendgenska slika koštanog sistema.

SAVJET Da biste povećali objekte na ekranu, istovremeno pritisnite Ctrl + Plus, a da biste smanjili objekte, pritisnite Ctrl + Minus

Hiperparatireoza je bolest uzrokovana endokrinološkim poremećajima koji izazivaju povećanje lučenja paratiroidnih hormona. Karakterizira ga značajan poremećaj metaboličkih procesa kalcija i fosfora. Kao rezultat ovog poremećaja, kosti postaju krhke, povećavajući rizik od oštećenja i prijeloma.

Postoje primarni, sekundarni i tercijarni oblici bolesti. Nutritivni hiperparatireoidizam se javlja samo u veterinarskoj praksi.

Hajde da razgovaramo na www.site o tome kako se manifestuje hiperparatireoza, koji je njegov tretman, koji su njegovi uzroci, koje su preporuke specijalista o ovoj bolesti - naš današnji razgovor će se fokusirati na sve ovo:

Uzroci, simptomi bolesti

Primarni hiperparatireoidizam (Recklinghausenova bolest):

Uzroci

Najčešćim uzrokom ovog oblika smatra se prisustvo solitarnog adenoma paratireoidne žlijezde ili, drugim riječima, paratiroma. Rjeđe se uzrok primarnog oblika naziva multipli adenom. Još rjeđi je rak paratiroidne žlijezde. Ovaj oblik bolesti najčešće se dijagnosticira kod odraslih, ali se ponekad može javiti i kod djece i starijih osoba.

Treba napomenuti da se primarni hiperparatireoidizam opaža kod sindroma višestrukih endokrinih neoplazija.

Kako se manifestuje primarni hiperparatireoidizam (simptomi)

Bolest se možda neće manifestirati dugo vremena, jer se razvija asimptomatski. Ovo je tipično za početna faza kada je nivo kalcijuma blago povišen. Kako bolest napreduje, pojavljuju se karakteristični simptomi. Mogu se razviti teške komplikacije, kao što je hiperkalcemijska kriza.

Međutim, najčešće se ovaj oblik manifestira sljedećim simptomima:

Promjene u koštanom tkivu: povećava se krhkost kostiju, javljaju se česti prijelomi. Ponekad može doći do smanjenja visine pacijenta;

Urolitijaza, nefrolitijaza;

Povišen nivo jonizovanog kalcijuma, teška kalciurija, manifestacije teške hiperkalcemije;

Visceralne komplikacije primarnog oblika hiperparatireoze: fibrozni periostitis, nefrokalcinoza;

Sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam

Sekundarna hiperfunkcija i hiperplazija paratireoidnih žlijezda, koja se javlja u pozadini produžene hipokalcemije, hiperfosfatemije, naziva se sekundarni hiperparatireoidizam.

Tercijarni karakterizira razvoj adenoma paratireoidnih žlijezda, koji se javlja u pozadini dugotrajnog sekundarnog hiperparatireoidizma.

Uzroci sekundarnog hiperparatireoze

Glavni uzroci sekundarnog oblika patologije su kronično zatajenje bubrega, kao i neke bolesti probavni sustav.

Kako se manifestiraju (simptomi) tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam?

Klinički znaci sekundarnih i tercijarnih oblika slični su simptomima osnovne bolesti. Najčešća dijagnoza je kronično zatajenje bubrega (CRF).

Specifični znakovi uključuju:

Bol u kostima;

Slabost mišića, artralgija;

Česte ozljede, prijelomi, deformacije kostiju;

Kalcifikacija arterija također može biti karakterističan simptom. Ovo stanje izaziva ishemijske promjene. Manifestira se stvaranjem periartikularnih kalcifikacija na rukama i nogama.

Također je moguć razvoj kalcifikacije konjunktive. Kada se ova patologija kombinira s rekurentnim konjunktivitisom, javlja se stanje koje stručnjaci nazivaju sindromom crvenih očiju.

Kako se koriguje (liječenje) tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam?

Liječenje sekundarnih i tercijalnih oblika hiperparatireoze je prilično složeno. U težim slučajevima propisuje se hemodijaliza i radi se transplantacija bubrega, što pacijentu produžava život za oko 10-15 godina.

Prilikom propisivanja liječenja lijekovima koristi se lijek Rocaltrol. Istovremeno se provodi pažljivo praćenje izlučenog kalcija u urinu. Propisuju se metaboliti vitamina D, na primjer, kalcitriol, a koriste se veziva aluminij fosfata.

Ako je nivo kalcijuma veoma visok, kao i u prisustvu teških simptoma, pacijent mora biti hospitalizovan, nakon čega se lečenje sprovodi u bolničkim uslovima. Ako postoji velika krhkost koštanog tkiva, indicirano je strogo mirovanje u krevetu i terapijska prehrana.

Ako je nivo kalcijuma blago povišen, karakteristični simptomi odsutan ili blago izražen, hitna medicinska intervencija nije potrebna. Pacijent može voditi normalan život bez ograničenja u performansama. Po preporuci ljekara, pacijentu se može prepisati terapijska prehrana. Njegovi principi se uvijek razvijaju pojedinačno.

Da biste spriječili hiperparatireozu, treba je odmah liječiti. hronične bolesti bubrezi, probavni sistem. Posjećujte više, bavite se sportom, vježbajte uz sunčane i zračne kupke. Veoma je važno izbjegavati stresna stanja. Budite zdravi!

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratiroidnog hormona (PTH) i kao rezultat toga povećanjem razine kalcija u krvnom serumu. PHPT je jedan od uzroka hiperkalcemije, metaboličkog poremećaja koji se manifestuje povećanjem nivoa kalcijuma u krvnom serumu i praćen različitim stepenom težine kliničke slike. Uz PHPT, hiperkalcemiju prate i maligne neoplazme (osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti); pseudohiperparatireoidizam; porodični izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde; feohromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sistema (leukemija, limfom, mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcemija izazvana lijekovima; frakture kostiju; produžena nepokretnost; akutnog zatajenja bubrega i porodične hipokalciurijske hiperkalcemije.

Epidemiologija PHPT-a

PGPT je najviše uobičajen razlog hiperkalcemija. Incidencija PHPT-a je otprilike 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PHPT je 0,05-0,1%, a javlja se 4 puta češće kod žena nego kod muškaraca. Otprilike polovina svih slučajeva bolesti javlja se u starosnoj grupi od 40 do 60 godina, a vrhunac incidencije je 60-70 godina. Tako je u grupi žena starijih od 50 godina prevalencija hiperparatireoze 1-2%. U proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti doživjela je značajne promjene. U zemljama Zapadne Evrope i Severne Amerike, do 1965. godine, dominirali su manifestni oblici PHPT-a: 60% - patologija bubrega, 25% - koštani sistem, i samo 2% - asimptomatski oblik PHPT. Do 1975. identificirano je oko 50% bubrežnih oblika, 15% koštanih i 20% asimptomatskih ili oligosimptomatskih oblika; do 1990. godine 18% su bile bubrežne patologije, koštane manifestacije su se smanjile na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PHPT-a porastao je na 80%. U Rusiji do 2000. godine asimptomatski i blagi oblici PHPT-a praktično nisu identifikovani i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici PHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobijenim u Odeljenju za neuroendokrinologiju i osteopatiju Federalne državne ustanove Naučni centar ruskih medicinskih tehnologija, među 340 pacijenata posmatranih za PHPT, udeo manifestnih oblika je uporediv sa udelom niskosimptomatskih. Dakle, postoji trend povećanja udjela blagih i asimptomatskih oblika PHPT-a u Rusiji.

Etiologija i patogeneza PHPT-a

PHPT je uzrokovan adenomom ili hiperplazijom i, rjeđe, karcinomom paratireoidne žlezde (PTC). U većini slučajeva otkriva se solitarni paratirom (80-89%), rjeđe - multipli adenom (2-3%), hiperplazija (2-6%) i karcinom paratireoidne žlezde (0,5-3%). Hiperparatireoza, praćena hiperplazijom paratireoze ili multiplim adenomima, obično se kombinuje sa nasljednim sindromima: multipla endokrina neoplazija tip 1 (MEN-1), sindrom hiperparatireoze s tumorom donje čeljusti, sindrom obiteljskog izoliranog hiperparatireoidizma i obiteljska hiperkalciurija. Što se tiče sporadičnih oblika, pored starosti i spola, značajan faktor rizika je zračenje područja vrata u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

Paratiroidni adenomi su obično benigni. Prema savremenim podacima, razvoj adenoma paratiroidne žlezde povezan je sa dve vrste mutacija: tip I - mutacija u kontroli mitoze i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole lučenja PTH kalcijumom. Monoklonalni tumori paratireoidne žlijezde također uključuju adenome opažene kod MEN-1, sporadičnu (neporodičnu) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu hiperplaziju paratireoidne žlijezde kod kroničnog zatajenja bubrega (CRF) i uremije.

U drugim slučajevima, pod utjecajem različitih faktora (nizak nivo kalcija ili kalcitriola), nastaje populacija brzo proliferirajućih PTG stanica koje mogu uzrokovati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima nastaje poliklonalni adenom.

Specifičnu ulogu u mutaciji gena koji kodira PTH ima specifični gen PRAD1, koji pripada protoonkogenima i lokaliziran je na kraku hromozoma 11q13, na kojem je također lokaliziran gen koji kodira PTH, 11p15. Kasnije je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima – regulatorima ćelijskog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S faze, a ciklin B je uključen u regulaciju C2-M faze ćelijskog ciklusa. Gen za protein PRAD1, ili ciklin D1, prekomjerno je eksprimiran u paratiroidnim adenomima.

Poslednjih godina ustanovljeno je da, pored navedenih faktora u nastanku tumora paratireoidnih žlezda, tome doprinosi i mikrosatelitska nestabilnost. Mikrosateliti su kratki tandem ponavljanja u polimorfnim regionima DNK (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemski ponovljenih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu, nazivaju se mikrosatelitskom nestabilnošću. L. A. Loeb je identificirao mikrosatelitsku nestabilnost kao marker mutagenog fenotipa kod raka. Ovaj koncept potvrđuje i studija koju su sproveli M. Sarquis i saradnici, u kojoj je prvi put pokazano da sporadični veliki adenom paratiroidne žlezde, uklonjen devojčici u dobi od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera u tri različita lokusa. 1, 10 1. i 11. hromozoma.

Predlaže se kršenje fiziološko djelovanje vitamin D je jedan od faktora koji predisponiraju nastanak adenoma paratiroidne žlezde. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carlinga i saradnika, koji vjeruju da je nivo mRNA receptora vitamina D značajno smanjen kod adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde (42 ± 2,8 i 44,0 ± 4,0 %, respektivno) u poređenju sa njegov sadržaj u normalnoj paratiroidnoj žlijezdi. Smanjena ekspresija gena za receptor za vitamin D vjerovatno narušava kontrolu paratiroidnih funkcija posredovanu 1,25(OH)2D3, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma kod kronične bubrežne insuficijencije, već i PHPT-a.

Klinička slika PHPT-a

Klinički, PHPT se može manifestovati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestni oblik bez komplikacija i klinički manifestovan oblik sa razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PHPT-a uzrokovan je hiperkalcemijom, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku hiperkalcemija je obično umjerena, a kliničke manifestacije su nespecifične.

Hiperkalcemija se manifestuje brojnim simptomima i znacima bolesti, koji se mogu predstaviti u sledećim grupama:

1) manifestacije sistemske prirode (opšta slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnjače, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji u radu centralnog nervnog sistema (smanjenje koncentracije, depresija, psihoze, promene svesti - od sumračne svesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sistema (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, prelomi, proksimalna miopatija);
4) poremećaji gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u stomaku sa pankreatitisom i peptičkim ulkusom);
5) disfunkcija bubrega (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena brzina glomerularne filtracije, nefrolitijaza, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sistema (hipertenzija, skraćivanje QT intervala, povećana osetljivost na lekove digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PHPT-a:

• kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, subjetoid;
• visceropatski - s primarnim oštećenjem bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sistema;
• mješovito.

Oštećenje koštanog sistema jedan je od stalnih simptoma hiperparatireoze. Gubici kostiju u perifernom skeletu prvo se otkrivaju u krajnjim dijelovima dugih kostiju zbog prevladavanja spužvaste kosti. Endostalna resorpcija igra dominantnu ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala sa stanjivanjem korteksa. Ranije se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija skeletnog sistema kod hiperparatireoze generalizirani fibrocistisni osteitis, koji je uočen u više od 50% pacijenata. Posljednjih godina zbog više rana dijagnoza Ove bolesti koštanog tkiva se rjeđe otkrivaju (10-15%). Ciste i tumori divovskih ćelija obično se nalaze u dugim kostima i otkrivaju se radiografijom. Ciste se takođe nalaze u kostima zapešća, rebrima i karličnim kostima. Na rendgenskim snimcima tumori divovskih ćelija imaju mrežastu strukturu i karakterističan izgled saća. At histološki pregled lezije koštanog tkiva otkrivaju smanjenje broja trabekula, povećanje multinuklearnih osteoklasta i zamjenu ćelijskih elemenata i elemenata koštane srži fibrovaskularnim tkivom. Osteporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost kod osoba odgovarajućeg spola i starosti, narušavanje mikroarhitekture koštanog tkiva, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i povećanja rizik od prijeloma zbog minimalne traume pa čak i bez nje. PHPT često dovodi do difuznog smanjenja mineralne gustine kostiju (BMD), što je teško razlikovati od osteoporoze povezane sa starenjem ili postmenopauzalne osteoporoze. Smatra se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoze, kada procesi karakteristični za osteitis fibrocystis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niskih koncentracija PTH koji uzrokuju difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, kod nekih pacijenata se otkriva karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju. U ovom slučaju resorpcija prevladava nad osteoformacijom, što se ogleda u promjenama nivoa markera resorpcije kosti.

U većini slučajeva, pacijenti sa PHPT doživljavaju promjene na kostima kičme, koje karakteriziraju različitim stepenima osteoporoza od blage deformacije pršljenova do karakterističnog “ribljeg pršljena”, ponekad sa prijelomima tijela pršljenova. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tokom bolesti. Mnogi pacijenti imaju pritužbe na bol u leđima, koji se pogoršava nakon fizičke aktivnosti, pri dužem boravku u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se kod PHPT-a uočava oštećenje zgloba - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijum fosfata hidrata).

Visceralni oblik sa dominantnim oštećenjem bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarnog manifestnog hiperparatireoze, ponekad oštećenje bubrega može biti njegova jedina manifestacija i češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkrivaju se pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki i u 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoze, na primjer, u obliku urolitijaze, kirurško uklanjanje kamenca ne dovodi do oporavka kamenca u drugom bubregu, a često i u operiranom. Međutim, prognoza za urolitijazu nakon uklanjanja adenoma paratireoidne žlezde je povoljna ako se ne razvije kronično zatajenje bubrega. Bubrežni kamenci kod hiperparatireoze su sastavljeni od kalcijum oksalata ili kalcijum fosfata.

U visceralnom obliku sa dominantnim oštećenjem kardiovaskularnog sistema, PHPT je praćen hipertenzijom, kalcifikacijama koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofijom leve komore i taloženjem kalcijumovih soli u srčani mišić itd. Taloženje kalcijevih soli u srčanom mišiću može uzrokovati kliničku nekrozu miokarda akutni srčani udar miokard. U prospektivnoj studiji T. Stefanelli et al. otkrili da PTH sam po sebi igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratiroidektomije i normalizacije nivoa kalcijuma u serumu tokom 41 meseca, autori su uočili regresiju hipertrofije septuma, zadnjeg zida i leve komore za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju kod polovine pacijenata sa PHPT. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadimanje i gubitak težine. Peptički čir na želucu i/ili dvanaestopalačnom crijevu javlja se u 10-15% slučajeva, pankreatitis u 7-12%, rjeđe pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Razvoj čira na želucu s hiperkalcemijom povezan je s povećanjem lučenja gastrina i hlorovodonične kiseline pod utjecajem hiperparatireoze, koja se nakon uklanjanja adenoma paratireoze vraća u normalu. Tok čira na želucu kod PHPT-a karakteriše izraženija klinička slika (česte egzacerbacije sa jakim bolovima, moguće perforacije) nego kod čira na želucu uzrokovanih drugim faktorima.

Pored gore opisanih simptoma, PHPT se javlja, u rijetkim slučajevima, nekroza kože zbog taloženja kalcijevih soli, kalcifikacija ušnih školjki, keratitis oboda (linearna keratopatija), koji se razvija zbog taloženja kalcijevih soli u kapsuli rožnjače oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija PHPT-a je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcija iznad 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini fraktura, infektivnih bolesti, trudnoće, imobilizacije i uzimanja apsorbirajućih antacida (kalcijum karbonata). Razvija se iznenada, izazivajući mučninu, nekontrolisano povraćanje, žeđ, akutni bol u stomaku, bol u mišićima i zglobovima, visoku temperaturu, konvulzije, zbunjenost, stupor, komu. Smrtnost tokom hiperkalcemijske krize dostiže 60%. Na pozadini anurije pojavljuje se kardiovaskularno zatajenje. Ako se hiperkalcemija poveća na 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), tada se inhibira aktivnost centralnog nervnog sistema uz inhibiciju funkcije respiratornog i vazomotornog centra i nastaje ireverzibilni šok.

Dijagnoza i diferencijalni PHPT

Dijagnoza hiperparatireoze se zasniva na anamnezi, pritužbama pacijenata, kliničku sliku(peptički čir na želucu, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, promjene kostiju - osteoporoza, koštane ciste) i rezultati laboratorijskih pretraga.

Laboratorijsko istraživanje

Tokom laboratorijska istraživanja Kardinalni znak sumnje na PHPT je povećanje nivoa PTH, što je u većini slučajeva praćeno hiperkalcemijom. Stalni znak hiperparatireoze je hiperkalcemija; hipofosfatemija je manje perzistentna od povišenog serumskog kalcija. Povećan je sadržaj alkalne fosfataze u krvnom serumu. Manje uobičajena je hipomagneziemija. Uz to se povećava izlučivanje kalcija i fosfora u urinu.

Kod nekih pacijenata sa povećan nivo Koncentracija PTH ukupnog serumskog kalcija izgleda normalno. Ovo stanje se obično naziva normokalcemijska varijanta PHPT-a.

Uzroci normokalcemične varijante PHPT-a:

• zatajenje bubrega (poremećena tubularna reapsorpcija kalcija);
• poremećena apsorpcija kalcija u crijevima;
• nedostatak vitamina D.

Da bi se razlikovala hiperparatireoza s nedostatkom vitamina D od izolovanog nedostatka vitamina D, provodi se probno liječenje vitaminom D, kod pacijenata s hiperparatireozom dolazi do hiperkalcemije, a kod pacijenata s izolovanim nedostatkom vitamina D. Može doći do prolazne normokalcemije tokom ranim fazama razvoj PHPT-a. Da bi se potvrdila dijagnoza hiperparatireoze kod pacijenata sa rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom, radi se provokativni test sa tiazidnim diureticima.

Koštane i mješovite forme PHPT-a karakterizira značajan porast koštanog metabolizma uz povećanje učestalosti aktivacija i dominaciju procesa resorpcije. U manifestnom obliku PHPT-a, prosječni nivo osteokalcina premašio je normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a otkrivena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogerina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Pokazalo se da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Uočeno je da su prije kirurškog liječenja hiperparatireoze, RANKL i osteoprotogerin bili u korelaciji sa serumskim osteokalcinom. Odnos RANKL/osteoprotogerin se smanjio nakon hirurškog lečenja, što ukazuje na mogućnost njihove upotrebe kao markera stanja koštanog tkiva u PHPT.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visok nivo ovog markera faktor koji ukazuje na najveću efikasnost hirurškog lečenja.

Dijagnoza hiperparatireoze se potvrđuje određivanjem nivoa PTH u krvnom serumu. Razvijene su osjetljive metode za određivanje PTH u krvi: imunoradiometrijska (IRMA) i imunohemiluminometrijska (ICMA). Dakle, osnova za dijagnozu PHPT-a je uporna hiperkalcemija i povišeni nivoi PTH u serumu.

Instrumentalne studije

Za identifikaciju koštanih promjena radi se radiografija cjevastih kostiju, karličnih kostiju, torakalne i lumbalne kičme, osteodenzitometrija lumbalnih pršljenova, proksimalnog femura i radijusa.

Utvrđivanje prirode hiperkalcemije i postavljanje dijagnoze hiperparatireoze treba provesti sveobuhvatno, uključujući studije za određivanje lokalizacije adenoma ili hiperplazije paratireoidne žlijezde: ultrazvučni pregled (ultrazvuk), arteriografiju, scintigrafiju, selektivnu kateterizaciju vena i određivanje sadržaj PTH u krvi koja teče iz žlijezde, kompjuterizovana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MRI).

Ultrazvuk paratireoidne žlijezde. Osetljivost metode se kreće od 34% do 95%, specifičnost doseže do 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu specijaliste ultrazvučne dijagnostike i masi paratireoidne žlijezde (sa masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju paratireoidne žlijezde - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. Po pravilu se izvodi sa talijem 201Tl, tehnecijum pertehnatom 99 mTc koji se akumuliraju u štitnoj žlijezdi i u uvećanim paratireoidnim žlijezdama. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - kompleksa tehnecijuma 99m i metoksiizobutilnitrila. U poređenju sa 201Tl, scintigrafiju sa Technetril-99Tc karakteriše znatno niža izloženost zračenju i veća dostupnost, osetljivost metode dostiže 91%. Treba napomenuti da u prisustvu tumora gigantskih ćelija u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PHPT-a i otkrivaju se radiografski, akumulacija 99mTc u lezijama ovih kostiju može dati lažno pozitivan rezultat topikalne dijagnoze, koji bi trebao imati na umu pri procjeni podataka PTG scintigrafije, koje treba uporediti sa rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dijela skeleta.

CT može otkriti adenome paratireoidnih žlezda veličine 0,2-0,3 cm. Osetljivost metode se kreće od 34% do 87%. Nedostaci metode su opterećenje u obliku jonizujućeg zračenja.

Neki autori smatraju MRI jednom od najvažnijih efikasne metode vizualizacija paratireoidne žlijezde, ali zbog visoke cijene i dužine vremena potrebnog za dobivanje slike, nije u širokoj upotrebi. Postoji mišljenje da je PTG koji se nalazi u tkivima štitne žlijezde mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali, na osnovu najnovijih podataka, možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%) .

Invazivne metode istraživanja uključuju punkciju paratireoidne žlijezde pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vene i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde za određivanje PTH u njoj. Invazivne metode se koriste u slučaju relapsa PHPT-a ili nakon neuspješne revizije paratireoidne žlijezde kada znakovi PHPT-a perzistiraju.

Međutim, ponekad, unatoč korištenju svih istraživačkih metoda, nije moguće potvrditi prisutnost adenoma, a tijek bolesti ne dopušta nastavak konzervativne terapije. U tim slučajevima preporučuje se operacija, tokom koje se vrši revizija svih paratireoidnih žlijezda. Češće (60-75%) adenom se nalazi u donjim paratireoidnim žlijezdama, a otkrivanje tumora u jednoj od njih, u pravilu, isključuje adenome u preostalim paratireoidnim žlijezdama. Međutim, revizija preostalih žlijezda je obavezna.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsustvu adenoma paratiroidne žlijezde, težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija, kao što su nefrokalcinoza, čir na želucu itd. U prisustvu potvrđenog tumora, hiperkalcemije i komplikacija, preporučuje se operacija. Prema konsenzusu o dijagnozi i liječenju pacijenata sa PHPT, operacija je indikovana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcijuma u krvnom serumu je 0,25 mmol/l (1 mg%) veća od norme utvrđene u ovoj laboratoriji za ovu starosnu grupu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u odnosu na normu utvrđenu u datoj laboratoriji za datu starosnu grupu;
3) visceralne manifestacije PHPT;
4) dnevno izlučivanje kalcijuma više od 400 mg;
5) smanjenje BMD-a kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriterijumu;
6) starost ispod 50 godina.

Hirurške metode liječenja

U pravilu, prilikom operacija na paratireoidnoj žlijezdi za PHPT, pregledaju se sve četiri paratireoidne žlijezde, jer preoperativna lokalna dijagnostika ne otkriva uvijek multipli adenome i hiperplaziju, adenome pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attieju, od 1196 pacijenata operisanih zbog hiperparatireoze, jedan adenom je otkriven kod 1079 pacijenata tokom operacije (uključujući jednog pacijenta sa MEN-2 sindromom); 41 pacijent je imao dva adenoma; 4 je imala tri adenoma; 23 je imalo primarnu hiperplaziju; 30 je imalo sekundarnu hiperplaziju; 6 je imalo tercijarnu hiperplaziju; 12 je imalo karcinom paratireoidne žlezde, a 1 pacijent je imao karcinom paratireoidne žlezde u jednom i adenom u drugom. Zanimljivo je da je od 1158 pacijenata operisanih kod ovog autora zbog PHPT-a, kod 274 (23,7%) istovremeno dijagnostikovana oboljenja štitaste žlezde: kod 236 pacijenata promene u tkivu štitaste žlezde su bile benigne, a kod 38 papilarnih ili folikularnih karcinoma štitaste žlezde. . Od 38 pacijenata sa malignih tumora tumori štitne žlijezde u 26 su bili palpabilni prije operacije; kod 2 pacijenta otkriveni su ultrazvukom, a kod 10 su otkriveni slučajno tokom operacije uklanjanja adenoma paratiroidne žlezde.

Ako se PHPT dijagnosticira tokom trudnoće, paratiroidektomija je prihvatljiva u drugom trimestru trudnoće.

Hirurške taktike za PTG karcinom karakteriziraju određene karakteristike. PTG rak obično raste sporo i rijetko metastazira. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim slučajevima rak paratiroidne žlijezde je agresivniji, a već pri prvoj operaciji otkrivaju se metastaze u plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah utvrditi da je primarni tumor rak; Histološki pregled neinvazivnog tumora može otkriti povećanje broja mitotičkih figura i fibrozu strome žlijezde. PTG rak se često dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoza zbog raka paratireoidne žlezde često se ne može razlikovati od drugih oblika PHPT-a. Istovremeno, poznato je da karcinom paratireoidne žlezde često prati teška hiperkalcemija. Stoga, kada je nivo kalcijuma u krvi veći od 3,5-3,7 mmol/l, hirurg mora biti posebno oprezan da spreči oštećenje kapsule prilikom vađenja zahvaćene žlezde.

Učestalost komplikacija i mortaliteta u hirurškom liječenju PHPT-a nije visoka, a oporavak se javlja u više od 90% slučajeva. Uz uspješnu intervenciju, postoperativni period u pravilu prolazi bez komplikacija. Potrebno je odrediti nivo kalcijuma u krvi 2 puta dnevno; ako se brzo smanjuje, preporučuje se uzimanje suplemenata kalcija. EKG se stalno prati.

Najčešće postoperativne komplikacije su: oštećenje rekurentnog laringealnog živca, prolazna ili perzistentna hipokalcemija, vrlo rijetko hipomagnezijemija kod pacijenata koji su patili od teške hiperkalcemije prije operacije, može se razviti “sindrom gladnih kostiju”.

Liječenje postoperativne hipokalcemije („sindrom gladnih kostiju“)

Većina kliničkih simptoma PHPT-a se poništava nakon uspješne operacije. Nakon hirurškog tretmana PHPT-a, odnosno nakon eliminacije hiperprodukcije PTH, uočava se prilično brz reverzni razvoj kliničkih simptoma i biohemijskih parametara. Nakon adekvatnog hirurškog liječenja, u nekim slučajevima dolazi do hipokalcemije koja zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i suplemenata kalcija. Za uklanjanje sindroma „gladne kosti“ kod koštanog oblika hiperparatireoze u postoperativni period Preparati kalcijuma se prepisuju u dozi od 1500-3000 mg (element kalcijuma) u kombinaciji sa alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg dnevno i/ili dihidrotahisterolom (Dihydrotachysterol, A.T. 10 ) 20-60 kapi dnevno . Kod perzistentne normokalcemije doze se postupno smanjuju do održavanja: 1000 mg kalcija i 1-1,5 mcg alfakalcidola tijekom 0,5-2 godine. U našoj praksi se najčešće propisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (1 tableta za žvakanje sadrži 500 mg kalcija i 400 IU vitamina D3) u kombinaciji sa alfakalcidolom. Ovi lijekovi se dobro podnose, jednostavni za upotrebu i sigurni.

Liječenje pacijenata sa blagim oblicima PHPT-a

Bolesnici stariji od 50 godina s blagom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom i normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U ovim slučajevima preporučuje se:

• povećati unos tečnosti;
• ograničiti unos natrijuma, proteina i kalcijuma;
• uzimati diuretike;
• uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Na osnovu 10-godišnje prospektivne studije na 120 pacijenata sa PHPT, sa ili bez hirurškog lečenja, autori su zaključili da nema značajnih razlika u biohemijskim parametrima i mineralnoj gustini kostiju kod nehirurških pacijenata sa oligosimptomatskim i asimptomatskim hiperparatireoidizmom. Međutim, identifikovan je jedan broj pacijenata koji su tokom procesa opservacije imali indikacije za hirurško lečenje (nastanak ili progresija urolitijaze, negativna dinamika mineralne gustine kostiju, niskotraumatski prelomi). Međutim, ako pacijenti sa PHPT ne iskuse pogoršanje znakova bolesti, hirurško liječenje se može izbjeći.

Kod blagih oblika PHPT-a sa umjerenim smanjenjem BMD-a kod žena u menopauzi, preporučuje se prepisivanje estrogena ili bisfosfonata kako bi se spriječilo napredovanje osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se sve češće propisuju. Cilj dugotrajnih bisfosfonata je ispravljanje osteoporoze, a ne smanjenje nivoa PTH, ali može smanjiti hiperkalcemiju. Pri liječenju bisfosfonatima koriste se pamidronska kiselina (Pamidronat medac), risedronat i alendronat. S. A. Reasner et al. koristi se za lečenje pacijenata sa osteoporozom i PHPT, risedronat, koji je u roku od 7 dana normalizovao nivo kalcijuma u krvnom serumu uz istovremeno smanjenje ne samo sadržaja alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje bubrežna tubularna reapsorpcija kalcija. Dobri rezultati su zabilježeni i kod primjene alendronata.

Treba naglasiti da efikasnost navedenih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskom tipu hiperkalcemije i individualnoj osjetljivosti pacijenta na jedan ili drugi lijek. Taktika liječenja mora nužno uzeti u obzir dinamiku laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcemije.

Zaključak

Dakle, gornji pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnozi i liječenju PHPT-a ukazuje kako na značajna dostignuća tako i na niz neriješenih problema u ovoj oblasti. Zbog poteškoća u rana dijagnoza PHPT, normokalcemijske varijante PHPT zbog nedostatka vitamina D, nedostatka raširenog određivanja kalcijuma u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, bolesnici sa blagim ili asimptomatskim oblicima su slabo identifikovani. Pitanje indikacija za hirurško liječenje i konzervativno liječenje bolesnika sa blagim oblicima PHPT-a i dalje se raspravlja. Sve ovo iziskuje dalje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i unapređenje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije lečenja pacijenata sa PHPT.

Za pitanja vezana za literaturu obratite se uredniku.

L. Ya, doktore medicinske nauke
ENC Rosmedtechnologii, Moskva

RCHR ( Republički centar razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2018

Primarni hiperparatireoidizam (E21.0)

Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 18.04.2019
Protokol br. 62

Primarni hiperparatireoidizam- primarna bolest paratireoidnih žlijezda, koja se manifestuje hiperprodukcijom PTH i oštećenjem koštanog sistema i/ili unutrašnje organe(prvenstveno bubrezi i gastrointestinalni trakt).

UVODNI DIO

ICD-10 kod(ovi):
Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revizija 2018)

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
Korisnici protokola: endokrinolozi, liječnici opće prakse, terapeuti.

Skala nivoa dokaza:

Tabela 1. Odnos snage dokaza i vrste istraživanja

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno distribuirati relevantnoj populaciji.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolji kliničku praksu. Preporučena dobra klinička praksa zasniva se na kliničkom iskustvu članova radne grupe CP

Klasifikacija

Klasifikacija

Tabela 2. Klinička klasifikacija primarni hiperparatireoidizam:

Dijagnostika

METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Žalbe: kod bolova u kostima, slabosti, smanjenog apetita, smanjenog rasta.

Anamneza: prisutnost čestih, neadekvatno nosivih i slabo konsolidirajućih prijeloma, urolitijaza, depresivna stanja, poliurija, polidipsija

Pregled:
Inspekcija: deformacije skeleta, koštane izrasline u predjelu kostiju lica, veliki zglobovi, duge kosti, letargija, bljedilo, suha koža.

Glavne kliničke manifestacije :
- Mišićno-koštani sistem: bolovi u kostima, deformiteti kostiju, patološki prelomi, giht, pseudogiht, atrofija mišića, kalcifikacije mekih tkiva.
- Rekurentna nefrolitijaza, nefrokalcinoza,
- Hronični pankreatitis, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu
- Dispeptični poremećaji, gubitak težine.
- Psihičke promjene - depresija, astenični sindrom
- Insipidni sindrom
- Poremećaji srčanog ritma, arterijska hipertenzija

Laboratorijsko istraživanje:
Tabela 3. Biohemijski parametri u krvi i urinu tokom PHPT

Ukupna krv Ca	>2,6 mmol/l (normalno 2,2-2,6)
Jonizovana krv Ca	>1,3 mmol/l (normalno 1,1-1,3)
Paratiroidni hormon	Povećan za 1,5-3 puta
Ukupni fosfor u krvi	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Aktivnost koštane alkalne fosfataze	povećati za 1,5 - 5 puta
Kalciurija	Povećanje više od 10 mmol/dan, ili 250 mg/dan - kod žena oko 300 mg/dan - kod muškaraca
Markeri remodeliranja kostiju u krvi: osteokalcin i CTx	Povećati od 1,5 do 20 puta
Albuminemija	Hipoalbuminemija i smanjen odnos albumin/globulin
25-OH-vitamin D	Smanjenje nivoa manje od 30 ng/ml

Instrumentalne studije:
Tabela 4 Instrumentalne studije i promjene u PHPT-u

Vrsta studija	Karakteristike promjena
Ultrazvuk štitne žlijezde i pankreasa (informativnost 50 - 90%)
CT predjela vrata sa kontrastom (informativnost 34 - 87%)	Omogućuje procjenu veličine i lokalizacije PTC-a kako u slučaju njihovog normalnog broja i lokacije, tako iu prisustvu dodatnih PTC-a i njihove ektopije, uključujući i medijastinum.
MRI područja vrata sa kontrastom (informativnost 50 - 70%)	Detekcija mase u vratu i medijastinumu. Ne preporučuje se široka upotreba MRI: skupa je, manje osjetljiva i teško je interpretirati dobijene podatke.
Scintigrafija tehnecijumom, selen-metioninom, (MIBI, tehnetril), osetljivost metoda do 90%	Detekcija mase u predjelu vrata
Scintigrafija u kombinaciji sa kompjuterizovanom tomografijom sa jednim fotonom (SPECT).	SPECT slike pružaju dobru topografiju i trodimenzionalnu rekonstrukciju, što značajno poboljšava lokalizaciju unosa radiotracera.
Multispiralni CT skener(MSCT) sa kontrastom.	Koristi se u kontroverznim slučajevima, kada postoji neslaganje između rezultata gore navedenih metoda ili kada se sumnja na prisustvo višestrukih ili ektopičnih formacija koje zauzimaju prostor
Pozitronska emisiona tomografija (PET)	preporučuje se u odabranim slučajevima kod pacijenata sa perzistentnom bolešću ili rekurentnim PHPT-om u odsustvu vizualizacije PTG-a drugim metodama
Punkciona biopsija formiranja PTG-a pod kontrolom ultrazvuka sa određivanjem PTH u ispiranju sa igle	je metoda topikalne dijagnoze i preporučuje se samo ako se postavi dijagnoza PHPT. Indikacije za upotrebu metode - diferencijalna dijagnoza između paratiroidnog tkiva i drugih formacija ( limfni čvorovi, metastaze karcinoma štitnjače), kao i za potvrdu ili isključivanje intratireoidnog paratireoidizma.
Rendgen kostiju	Znakovi subperiostalne resorpcije, posebno u terminalnim falangama šaka („liza falanga noktiju”), u zdjeličnim kostima, ciste dugih kostiju, difuzna osteopenija i stanjivanje kortikalne kosti
Rentgenska denzitometrija	Smanjena mineralna gustina kostiju grudnog koša i lumbalne regije kičmu, radijus i femur
Ultrazvuk bubrega	Nefrolitijaza, nefrokalcinoza, otkrivanje koraljnog kamenja
EFGDS	Ponavljajući peptički ulkus želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, erozije i čirevi na sluznici, kalcifikacije

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Tabela 6. Indikacije za specijalističke konsultacije za PHPT

Specijalista	Indikacije za konsultacije
Konsultacije nefrologa	Sa oštećenjem bubrega, urolitijazom
Konsultacije sa gastroenterologom	Ako sumnjate peptički ulkus, pankreatitis
Konsultacije sa psihijatrom	Za depresiju
Konsultacije sa hirurgom	Za rješavanje pitanja kirurškog liječenja - uklanjanje formiranja gušterače
Genetske konsultacije	Prilikom dijagnosticiranja porodičnih oblika PHPT-a isključiti MEN1 i MEN2 sindrome.

MEN sindrom 1 je rijedak autosomno dominantni poremećaj. Razlog je mutacija gena MEN1, koji se nalazi na dugom kraku hromozoma 11 (11q13).
MEN 1 je najčešći uzrok nasljednog PHPT-a (2-4% svih slučajeva PHPT-a). Često je PGPT desi se prvo manifestacija MEN 1 sindroma (85%). Ostale komponente MEN1:
1) tumori enteropankreasa (60-70%): gastrinomi (Zollinger-Ellisonov sindrom), insulinomi, hormonski neaktivni tumori; tumori koji luče voaktivni intestinalni polipeptid (VIPomas), polipeptid pankreasa;
2) adenomi hipofize (prolaktinomi, somatotropinomi, somatoprolaktinomi, kortikotropinomi i hormonski neaktivni adenomi);
3) tumori u više od 20 drugih endokrinih i neendokrinih tkiva (tumori kore nadbubrežne žlijezde, angiofibromi lica, kolagenomi, neuroendokrini tumori (NET) gastrointestinalnog trakta, bronhopulmonalni, timusni i dr.).

MEN 2A sindrom- rijetka autosomno dominantna bolest. Uzrokovana mutacijom gena RET, koji se nalazi na centromeri hromozoma 10 i koji kodira RET tirozin kinazu. PHPT se javlja u 20-30% slučajeva MEN-2A.
Ostale komponente sindroma:
1) medularni karcinom štitaste žlezde (MTC), 97-100%;
2) feohromocitom (50%).
Prosječna starost manifestacije je 38 godina. PHPT nikad ne može biti prva manifestacija sindroma, a dijagnosticira se mnogo kasnije od dijagnoze i liječenja MTC-a, izuzetno rijetko - tijekom tiroidektomije. U slučaju MEN 2 sindroma, prioritet je hirurško liječenje MTC

Dijagnoza PHPT se može smatrati potvrđenim u prisustvu hiperkalcemije u kombinaciji sa upornim povećanjem nivoa PTH (isključujući tercijarni hiperparatireoidizam). Pored toga, nivo PTH na gornjoj granici referentnog intervala, ali ne i preko nje, u prisustvu hiperkalcemije, takođe odgovara dijagnozi PHPT.

Dijagnostički algoritam za PHPT za slučajno otkrivenu hiperkalcemiju:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatna istraživanja:

Tabela 7. Diferencijalna dijagnoza PHPT

Patologija	Diferencijalni dijagnostički kriteriji
Paraneoplastična hiperkalcemija	Postoji primarni tumor (rak pluća, jajnika, limfoidni karcinom itd.), PTH je smanjen
Metastatski proces	Može biti praćen razvojem patoloških i kompresijskih prijeloma kralježaka, povećanjem razine kalcija, fosfora i alkalne fosfataze u krvi. Rendgenski snimci otkrivaju jasno definirana žarišta čišćenja na pozadini nepromijenjene strukture koštanog tkiva.
Rustitsky-Kahler mijelom (plazmocitom)	Razlikuje se od PHPT-a po težini procesa, povećanju ESR, prisustvu Bence Jones proteina u urinu, paraproteinemiji, plazmacitnoj infiltraciji koštane srži, brzom razvoju amiloidoze i odsustvu subperiostalne regeneracije. sorpcija kostiju skeleta
Granulomatoza (tuberkuloza, sarkoidoza)	Kašalj, groznica, kratak dah, radiološki znaci, smanjen PTH, povećanje ESR, limfocitoza krvi.
Hipervitaminoza D	Istorija prijema velike doze vitamin D. Povećan nivo 25-hidroksivitamina D, PTH smanjen.
tireotoksikoza	Klinika hipertireoze (tahikardija, znojenje, gušavost), povišeni slobodni T4 i T3, sniženi TSH, normalan PTH.
hipotireoza	Klinika hipotireoze (suha koža, debljanje, spor govor, pastoznost i otok, pospanost, menstrualna i seksualna disfunkcija), povišen TSH, sniženi PTH, fT 4
Akromegalija	Akromegaloidne osobine (promjene u izgledu: povećanje udova, grublje crte lica, makroglosija, dijastema; poremećaji; menstrualnog ciklusa), glavobolje, eventualno bitemporalna hemianopsija, suženje vidnih polja - kod velikih tumora, povećana veličina turcica sela na rendgenskom snimku lubanje, znaci adenoma hipofize na MR, povećan hormon rasta (GH), IGF-1, smanjen PTH
Adrenalna insuficijencija	Hiperpigmentacija kože i sluzokože, vitiligo, značajan gubitak tjelesne težine, arterijska hipotenzija, hipoglikemijske epizode, hiperkalemija, hiponatremija, sniženi nivoi kortizola u plazmi i izlučivanje slobodni kortizol u urinu, smanjen PTH
Feohromocitom	Simpato-adrenalne krize, glavobolje, povišeni nivoi kateholamina i njihovih metabolita u plazmi (metanefrini i normetanefrini), lokalna dijagnoza tumora nadbubrežne žlijezde CT i MRI metodama
Aplikacija tiazidni diuretici	Anamneza: uzimanje tiazidnih diuretika, umjereno povećanje Ca i smanjenje PTH u plazmi, normalizacija parametara nakon prestanka uzimanja lijekova
Pagetova bolest	Bolest se razvija u starijoj i senilnoj dobi, nije praćena sistemskom osteoporozom, bubrežna funkcija nije poremećena, sadržaj kalcija i fosfora u krvi nije promijenjen, a nivo alkalne fosfataze je povećan. Rendgen pokazuje višestruka područja zbijenosti s karakterističnim uzorkom "pamučne vune". Moždani dio lubanje se povećava dok je veličina lica normalna, kralježnica i cjevaste kosti su deformirane.
Osteogenesis imperfecta („sindrom plave sklere“)	Genetska bolest otkrivena u djetinjstvo. Karakterizira ga nizak rast, povećana pokretljivost zglobova, patološka krhkost kostiju uz razvoj bujnih koštanih žuljeva na mjestu prijeloma.

Tabela 8. Diferencijalno dijagnostički znaci različitih oblika hiperaparatireoidizma

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

droge ( aktivni sastojci), koji se koristi u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA

Cilj tretmana PGPT:
- Eliminacija izvora hiperprodukcije PTH
- Normalizacija ili smanjenje nivoa Ca i PTH u krvi
- Eliminacija i/ili prevencija progresije osteovisceralnih poremećaja
Konzervativni tretman kod pacijenata sa PHPT se koristi kada postoji medicinska kontraindikacija za paratireoidektomiju; pacijentovo odbijanje da se podvrgne hirurškom liječenju; kod pacijenata sa asimptomatskim oblicima bolesti bez dovoljnih indikacija za paratireoidektomiju.

Tretman bez lijekova:
Dijetalna terapija: tabela br. 9, adekvatna rehidracija.
Fizička aktivnost: Ograničenje fizička aktivnost, prevencija prijeloma.

Tretman lijekovima
Indicirano za:
- prisustvo blagih abnormalnosti kostiju i blage hiperkalcemije ili
normokalcemija
- izostanak remisije nakon hirurškog lečenja
- manifestni hiperparatireoidizam i prisutnost kontraindikacija za kirurško liječenje ili ako pacijent odbije operaciju.

Tabela 9. Liječenje lijekovima za PHPT

Droge	Mehanizam djelovanja	Doze	Nivo dokaza
Alendronska kiselina	Bisfosfonat, potiskuje osteoklastičnu resorpciju kostiju, povećava mineralnu gustinu kostiju, potiče formiranje koštanog tkiva sa normalnom histološkom strukturom, smanjuje Ca	Oralno na prazan želudac 70 mg jednom sedmično	IN
Ibandronska kiselina		Intravenozno 3 mg jednom svaka 3 mjeseca	IN
Zoledronska kiselina		IV, kap po kap, 5 mg jednom svakih 12 meseci.	IN
Denosumab	Ljudsko monoklonsko antitijelo (IgG2) sa afinitetom i specifičnošću za receptorski aktivator liganda nuklearnog faktora κB (RANKL) inhibira resorpciju kostiju i povećava masu i snagu kortikalne i trabekularne kosti.	Subkutano 60 mg jednom svakih 6 mjeseci	IN
kalcimimetik (cinakalcet)	Stimuliraju receptore za kalcij, povećavaju osjetljivost na kalcij, smanjuju PTH i kalcij	Oralno 30-50 mg 2 puta dnevno. Maksimalna doza- 90 mg 4 puta dnevno	IN

Hirurška intervencija: br.

- Normalizacija nivoa PTH, Ca, fosfora, alkalne fosfataze, bez recidiva.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU

Kartica za posmatranje pacijenta, usmjeravanje pacijenata: br.

Tretman bez lijekova: vidi Ambulantni nivo

Tretman lijekovima: vidi Ambulantni nivo

Hirurška intervencija: paratireoidektomija, efikasnost 95-98%.
Zlatnim standardom za hirurško liječenje PHPT-a smatra se paratireoidektomija upotrebom lokalne anestezije. Ovisno o obimu oštećenja paratireoidne žlijezde, radi se parcijalna, subtotalna ili totalna paratireoidektomija.

Apsolutne indikacije za hirurško liječenje:
- Starost ispod 50 godina
- Nemogućnost dugotrajnog posmatranja pod medicinskim nadzorom
- Višak ukupnog kalcijuma u krvi za više od 0,25 mmol/l iznad gornje granice normale
- Izlučivanje kalcijuma urinom više od 400 mg dnevno uz normalnu ishranu
- Smanjenje GFR manje od 60 mg/min
- Prisustvo nefrokalcinoze
- Mineralna gustina kostiju - T-skor manji od -2,5 u bilo kojem području i/ili povijest prijeloma
- Rak paratiroidne žlezde

Komplikacije nakon kirurškog liječenja
- Oštećenje povratnog laringealnog živca
- Prolazna ili perzistentna hipokalcemija, hipomagneziemija, „sindrom gladnih kostiju“.

Liječenje hipokalcemijske krize:
1. 1500-2000 mg Ca i alfakalcidola 1-3 mg/dan;
2. Za napade - kalcijum glukonat 80 ml sa 0,9% rastvorom NaCl dnevno.

Dalje upravljanje: U postoperativnom periodu ne dolazi odmah do obnavljanja metabolizma kalcija, a pacijentima je potreban dodatni unos kalcija i vitamina D3.
Po dolasku remisija:
- Klinički pregled kod endokrinologa, liječenje osteoporoze.
- Praćenje aktivnosti alkalne fosfataze u krvnom serumu jednom u 3-6 meseci.
- rendgenska kontrola jednom u 3 godine
U slučaju recidiva, ponoviti kurseve lečenja.
Stopa recidiva:
Sporadični hiperparatireoidizam - 5-10%
Za hiperparatireozu kao dio MEN sindroma - 15-25%
Za rak paratiroidne žlezde - 32%

Indikatori efikasnosti tretmana:
- Normalizacija PTH, Ca i nivoa fosfora u krvi, alkalne fosfataze, odsustvo recidiva.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
1. U slučaju teške hiperkalcemije i u slučaju odbijanja hirurškog lečenja, hospitalizovati pacijenta radi rehidracije i lečenja kardiovaskularnih i neuroloških komplikacija PHPT-a. Rehidracija se provodi unošenjem 0,9% otopine natrijevog klorida kako bi se smanjio toksični učinak hiperkalcemije na ciljne organe i povećalo izlučivanje kalcija u urinu.
2. Izvođenje planirane operacije uklanjanja adenoma ili karcinoma paratireoidne žlijezde

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: hiperkalcemijska kriza.
Hiperkalcemijska kriza- akutna komplikacija PHPT-a, je teška intoksikacija kalcijumom opasna po život. Razvija se kada nivoi kalcijuma u plazmi pređu 3,5 mmol/l.
Provocirano:
- gruba palpacija štitne žlijezde i paratireoidne žlijezde
- trudnoća
- uzimanje tiazidnih diuretika, suplemenata kalcija i vitamina D
- frakture
- infekcije
- dug odmor u krevetu
Klinička slika se razvija vrlo brzo, sa pojačanim simptomima dehidracije, oštećenja centralnog nervnog sistema (psihoza, stupor, koma) i gastrointestinalnog trakta (mučnina, nekontrolisano povraćanje, žeđ, bol u epigastriju, često simulirajući sliku „akutnog abdomena“ ). Primjećuje se hipertermija do 40 °C, tromboze različitih lokalizacija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, akutna bubrežna, respiratorna i kardiovaskularna insuficijencija. Simptomi se povećavaju poput lavine, razvija se anurija i razvija se koma.
Tretmanhiperkalcemijska kriza:
- restauracija bcc ( infuziona terapija 0,9% rastvor NaCl u zapremini od 3000-4000 ml/dan uz održavanje osmolalnosti plazme na 280-290 mOsm/kg u kombinaciji sa diureticima).
- Istovremeno se normalizuje nivo kalcemije (koriste se bisfosfonati).
- Nakon normalizacije stanja pacijenta preporučuje se paratireoidektomija patološki izmijenjenih paratireoidnih žlijezda.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2018.
   1. 1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Nacionalni vodič za endokrinologiju, Moskva, “GEOTAR - Media”, 2018, str. 817-832 2. Primarni hiperparatireoidizam: klinička slika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, metode liječenja. Klinički protokol. FSBI "Endokrinološki istraživački centar" Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva. Problemi endokrinologije, br. 6, 2016, str. 40-77 3. Primarni hiperparatireoidizam: Moderni pristupi na dijagnozu i liječenje. Obrazovno-metodološki priručnik, Minsk BSMU 2016, 21 str. 4. Primarni hiperparatireoidizam: pregled i preporuke za evaluaciju, dijagnostiku i liječenje. Kanadski i međunarodni konsenzus. Osteoporos Int., 2017; 28(1): P.1–19. 5. Smjernice Američkog udruženja endokrinih hirurga za definitivno liječenje primarnog hiperparatireoidizma. JAMA Surg. 2016;151(10): P.959-968. 6. Smjernice za liječenje asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma: sažetak iskaza sa četvrte međunarodne radionice. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, Broj 10, 1. oktobar 2014., P.3561–3569.

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:

1. Nurbekova Akmaral Asylovna - doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za endokrinologiju JSC Nacionalnog medicinskog univerziteta;
2. Rimma Bazarbekovna Bazarbekova - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za endokrinologiju JSC „Kazahstanski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja“, predsjedavajući RPO „Udruženje endokrinologa Kazahstana“.
3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - kandidat medicinskih nauka, šef odjela za endokrinologiju, JSC Nacionalni naučni medicinski centar.
4. Kalieva Sholpan Sabataevna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, šef Katedre za medicinu zasnovanu na dokazima i farmakologiju Medicinskog univerziteta u Karagandi AD.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Recenzent:
Dosanova Ainur Kasimbekovna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za endokrinologiju Kazahstanskog medicinskog univerziteta za kontinuirano obrazovanje JSC, sekretar Regionalne obrazovne ustanove AVEC.

Indikacija uslova za razmatranje protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i datuma stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Hiperparatireoza je bolest koja češće pogađa žene nego muškarce, a javlja se 2-3 puta češće. Ova bolest je poremećaj endokrinog sistema i uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcijuma u krvi, što uzrokuje oštećenje koštanog tkiva i bubrega. Kada se dijagnosticira hiperparatireoza, simptomi i liječenje kod žena - podaci koji su neophodni svima koji imaju problema sa štitnom žlijezdom, a posebno ako je djevojčica u riziku - između 25 i 50 godina.

Uzroci

Zdrava štitna žlijezda proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave problemi, količina se može ili smanjiti ili značajno povećati. Na funkcionisanje žlezde utiču:

1. Tumori, koji se pojavljuju u tkivima štitne žlijezde ili limfnim čvorovima vrata. U ovom slučaju smetnje su uzrokovane i malignim i benignim neoplazmama.
2. Otkazivanja bubrega koja je prešla u hroničnu fazu.
3. Nasljedni autosomno dominantni sindrom, što izaziva tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
4. Bolesti povezane sa gastrointestinalnog trakta.
5. Sekundarni hiperparatireoidizam na pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima kronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutrašnjih organa. Najčešće poremećaj u radu štitne žlijezde nije njen jedini simptom.
6. Nutritivni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan čak i uz raznovrsnu i uravnoteženu ishranu, ako tijelo ne apsorbira neke od nutrijenata.

Ovisno o razlozima koji su izazvali bolest, razlikuju se:

1. Primarni hiperparatireoidizam - poremećaj je uzrokovan bolestima štitne žlijezde. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
2. Sekundarni – javlja se kao odgovor organizma na dugotrajan nedostatak kalcija uzrokovan lošom ishranom ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarne hiperparatireoze su bolesti koštanog tkiva ili organa za varenje, a takođe i kada bubrezi uklanjaju kalcijum iz organizma. prebrzo.
3. Tercijarni - pojavljuje se samo s dugotrajnim tijekom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu adenoma u paratireoidnim žlijezdama.

Osim ove bolesti uzrokovane poremećajima u štitnoj žlijezdi, postoji pseudohiperparatireoza, uzrokovana proizvodnjom tvari slične po funkciji paratiroidnom hormonu. Ova bolest nastaje zbog malignih tumora koji proizvode ovu supstancu. U ovom slučaju neoplazme utiču na druge žlezde u telu i ne utiču direktno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoza, čiji simptomi u ranim fazama nisu specifični, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnih manifestacija. Stoga se poremećaj rijetko dijagnosticira u blagi oblik, ako nema značajnih promjena u tkivu štitne žlijezde.

U ranim fazama pojavljuju se:

• Glavobolja i kognitivni pad.
• Povećan umor.
• Smanjen tonus mišića, što dovodi do poteškoća u kretanju, pacijentu je posebno teško penjati se uz stepenice, čak i na malu visinu.
• Pogoršanje emocionalne sfere, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Osobe sa smanjenim imunitetom, kao i djeca i starije osobe, mogu doživjeti mentalnih poremećaja, što se ne može objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
• Boja kože se mijenja u blijedu, a uz dugotrajno uznemiravanje poprima zemljanu nijansu.
• Promjena u hodu, koja postaje "pačja" geganje, zbog smanjenog tonusa mišića zdjelice ili promjena u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi dolazi do poremećaja u koštanom tkivu:

1. Osteoporotic- razvoj smanjenja koštane mase, kao i poremećaja u njenoj strukturi.
2. Osteitis fibrocystis- upale u kostima koje dovode do pojave cističnih tumora.

Zbog narušavanja strukture kostiju, pacijenti često doživljavaju prijelome prilikom normalnih pokreta, koji nisu traumatski. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovoj fazi bolesti javlja se bol bez jasne lokalizacije, a najčešće se karakteriše kao „bol u kostima“. Prijelomi koji se pojave u ovoj fazi uzrokuju manje bolova nego kod zdrave osobe, ali slabije zarastaju i češće su praćeni komplikacijama. Slomljene kosti često zarastaju nepravilno, uzrokujući deformitete udova.

Problemi sa strukturom kostiju uzrokuju ne samo prijelome, već i promjene na kralježnici, zbog čega osoba može postati niža ili imati naglo pogoršanje držanja. Čest slučaj je narušavanje integriteta zuba, pri čemu oni počinju da se labave zbog poremećaja u alveolarnoj kosti i tkivu desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoza, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatska. Veoma je retko. Ovaj slučaj bolesti se razvija postepeno, što otežava dijagnozu. U početku, osoba razvija znakove intoksikacije, često ponavljajuće povraćanje ili proljev, pojačano nadutost, kao i smanjen apetit i brz gubitak težine.

U gastrointestinalnom traktu se mogu pojaviti čirevi koji su praćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, zbog čega dolazi do čestih egzacerbacija i recidiva. Moguća oštećenja pankreasa, jetre ili žučna kesa. Često se bilježi i povećanje količine izlučenog urina. dnevna norma, što uzrokuje da pacijenti imaju stalnu žeđ koja se ne može utažiti. Kako se bolest razvija, kalcijeve soli se talože u bubrežnim tkivima, što uzrokuje njihove promjene i vremenom zatajenje bubrega.

Dijagnostika

U početku, bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnozu. Ali postoji broj opšte analizešto može pokazati povećanje nivoa kalcijuma u tijelu:

1. Opšta analiza urina - tečnost postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze soli kalcijuma, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se protein nalazi u urinu, što ukazuje na upalu u bubrezima. Istovremeno, gustoća sekreta se smanjuje, ali se povećava njihova količina.
2. Biohemijski test krvi - omogućava vam da saznate sastav krvi i precizno odredite neravnotežu u proporcijama. Kod hiperparatireoze povećava se količina ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi, a smanjuje fosfor.

Specifični testovi:

1. Hemiluminiscentni imunoesej- prikupljanje venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
2. Ultrazvuk štitne žlezde- omogućava vam da odredite promjene u tkivima, kao i da otkrijete abnormalnosti u limfnim čvorovima.
3. Rendgen, CT ili MRI- provodi se iu vratu i udovima ako se pacijent žali na bol, neočekivane prijelome ili promjene u pokretljivosti.
4. Scintigrafija žlezde- omogućava da se utvrdi koliko se normalno nalaze paratireoidne žlijezde, koja tkiva su u njihovom sastavu, da li postoje patološke promjene i kako organ funkcionira.

Osim općih i specifičnih pretraga, liječnik može propisati dodatne pretrage kako bi se utvrdio uzrok bolesti. Ovo je posebno važno ako je bolest sekundarna.

Tretman

Ako se otkrije hiperparatireoza, liječenje bi trebalo biti sveobuhvatno, ovisit će o korijenskom uzroku bolesti. Budući da su tumori ili druge abnormalnosti štitne žlijezde često prisutni, kombinacija operacije i terapije lijekovima smatra se optimalnom.

Kada se postavi početna dijagnoza hiperparatireoze, kliničke smjernice Liječnici najčešće uključuju uklanjanje tumora ili displazije paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina izmijenjenih tkiva mala, tada se koristi posebna endoskopska oprema koja smanjuje smetnje u tijelu, što povoljno utječe na brzinu oporavka.

Osim toga, liječnici propisuju različite mjere za smanjenje kalcija u krvi. Da biste to učinili, može se primijeniti intravenozno otopina natrijum hlorida, a mogu se propisati i furosemid, kalijum hlorid i 5% rastvor glukoze. Ali takve mjere su neophodne samo ako je sadržaj kalcija previsok, što može izazvati krizu. To povećava opterećenje bubrega, pa sve lijekove treba uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerojatnost patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, onda se nakon njihovog odstranjivanja provodi kurs zračenja ili kemoterapije, koji se bira pojedinačno, ovisno o toku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama, a u tijelu nema ozbiljnih kroničnih bolesti, onda je prognoza za liječenje prilično povoljna. Kada bolest počne da zahvata koštano tkivo, ali nije otišla predaleko, terapija traje od 4 do 24 meseca. Teži slučaj je oštećenje bubrega zbog patoloških promjena u organima.

Bolest hiperparatireoza, simptomi i liječenje kod žena ne razlikuju se od tipičnih za muškarce, ali zbog nestabilnog hormonskog nivoa endokrine žlijezde su podložnije promjenama. Stoga je važno da spolno zrele žene prate zdravlje štitne žlijezde i redovno provjeravaju količinu kalcija u krvi.