Migrena je čest poremećaj koji se javlja kod 6% muškaraca i 18% žena (Rasmussen B.K. et al., 1991). Uprkos činjenici da je terapija migrene dobro razvijena (prema American Headache Association, efikasnost pravilan tretman može doseći 95%), više od 70% pacijenata nije zadovoljno rezultatom liječenja (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D., 1998.). Za to su djelimično krivi i sami pacijenti, koji ne odlaze kod doktora, samoliječe se i zanemaruju preporuke koje dobiju. Međutim, u mnogim slučajevima, niska efikasnost terapije je rezultat neadekvatne medicinsku njegu. Neki doktori nastavljaju da vode pacijente sa migrenom na osnovu zastarelih informacija, ne uzimajući u obzir tu mogućnost savremenim metodama tretman migrene. Međutim, poteškoća u liječenju glavobolje nije samo zbog „ispravnog“ izbora lijeka. Migrena je složen neurobiološki poremećaj sa višefaktorskom patogenezom, a problem njenog liječenja ne može se riješiti ni jednim lijekom, čak ni novim i efikasnim. Da bi se postigao uspjeh, potrebno je uzeti u obzir niz aspekata, kako čisto medicinskih tako i psiholoških.

U liječenju migrene mogu se razlikovati tri zadatka - prevencija napadaja, njihovo liječenje i prevencija.

Učenjem pacijenta da prepozna znakove upozorenja, identifikuje okidače migrene i izbjegne situacije koje izazivaju migrenu, moguće je spriječiti ili značajno smanjiti broj napadaja bez upotrebe lijekova.

Liječenje napadaja. Mnogi pacijenti koji pate od migrene su neprilagođeni strahom povezanim s predviđanjem napada. U tom smislu, vrlo je važno raditi zajedno sa pacijentom na taktici liječenja za različite scenarije razvoja migrene.

Ako su napadi migrene česti (više od 2 puta sedmično) i/ili ako su bihejvioralne i farmakološke mjere neefikasne, potrebno je razmotriti preventivno liječenje. Neki specifični oblici migrene su takođe indikovani za preventivno lečenje: hemiplegična migrena ili migrena sa aurom sa upornim neurološkim deficitom.

Sprečavanje napada migrene

Uspjeh liječenja uvelike ovisi o sposobnosti liječnika da nauči pacijenta da prepozna okidače i izbjegne situacije koje izazivaju migrenu. Prema našem istraživanju, kada je prvi put rečeno, vezu između pojave glavobolje i nekih faktora konstatuje oko 30% pacijenata koji posećuju lekara (Danilov A.B., 2007). Pažljivim ispitivanjem pomoću posebnog upitnika koji navodi sve moguće okidače glavobolje, učestalost identifikacije takvih faktora se povećava na 85%.

Teškoća otkrivanja provocirajućih faktora može se objasniti činjenicom da neki od njih kod nekih pacijenata nikada ne uzrokuju napad migrene, dok kod drugih izazivaju, ali ne uvijek. Na primjer, mnogi pacijenti osjetljivi na alkohol primjećuju da ako su dobro raspoloženi, opušteni i slijede dijetu s malo ugljikohidrata, onda umjerena količina bijelog vina ne dovodi do negativne posljedice. Ako su ti pacijenti napeti i jedu puno slatkiša, onda im isto vino može izazvati jak napad migrene. Kada prisustvo okidača migrene nije očito, korisno je koristiti dnevnik glavobolje, koji pomaže u prepoznavanju faktora koji provociraju razvoj migrene.

U istraživanju provedenom na našem odjelu pokazalo se da kod nekih pacijenata do napada migrene nije došlo na vrhuncu emocionalnog stresa, već na kraju stresne situacije: nakon važnog govora, nakon potpisivanja složenog ugovora, kod početak godišnjeg odmora (“vikend migrena”), nakon unapređenja itd. Hronični stres (porodični sukobi, preopterećenost poslom) doprinio je povećanju ne samo učestalosti napada, već i intenziteta glavobolje. Istovremeno, jačina provocirajućeg faktora zavisila je od značaja koji je pacijent pridavao događajima u skladu sa svojim stavovima i strategijama suočavanja – situacija je postajala/nije postala „stresna” u zavisnosti od individualne reakcije pacijenta na nju. Uočeno je da muškarci češće pridaju važnost problemima povezanim sa profesionalna aktivnost, a žene su bile više zabrinute za svoje društvene odnose na poslu i kod kuće (Danilov, 2007).

Kod osjetljivih osoba, hrana može uzrokovati glavobolja. Najčešće su takvi okidači meso (svinjetina, divljač), kao i životinjski organi (jetra, bubrezi, guša, mozak), kobasice i hrenovke, haringe, kavijar i dimljena riba, sirće, slana i kisela hrana, neke vrste sireva. (cheddar, "brie"), proizvodi koji sadrže kvasac (posebno svježi kruh), čokolada, šećer i proizvodi koji ga sadrže, agrumi (ako se konzumiraju u velikim količinama), vrhnje, jogurt, pavlaka, mahunarke, pojačivači okusa kao što je mononatrijum glutamat , kofein (crni čaj, kafa), alkohol, posebno crno vino. Takođe treba uzeti u obzir da razvoj napada migrene može biti izazvan i preskakanjem obroka.

Drugi okidači migrene su jaki mirisi (čak i prijatni, kao što su parfemi, dim cigare), vestibularni stres, jako svjetlo, buka i pušenje. Kod žena, osim toga, razvoj glavobolje može biti pokrenut određenim danima menstrualnog ciklusa ili početak uzimanja oralnih kontraceptiva.

Fizička aktivnost također može biti okidač migrene. Prema našem istraživanju, 7% žena i 21% muškaraca povezuje glavobolju sa fizičkom aktivnošću. Napadi migrene mogu biti izazvani iscrpljujućim fizičkim vežbama (za žene - fitnes, ples, za muškarce - trčanje, fudbal, fitnes). Bavljenje sportom bez fizičke iscrpljenosti ne dovodi do glavobolje (Danilov, 2007).

U 10% slučajeva napadi migrene se javljaju tokom seksualnog odnosa (Evans R.W., 2001). Uzrok glavobolje koje se razvijaju tokom seksualne aktivnosti možda nije migrena, već sekundarni opasni poremećaji - aneurizma aorte i drugi, pa je u ovom slučaju preporučljivo podvrgnuti se detaljnom pregledu. Srećom, sekundarne glavobolje su rijetke. Međutim, seksualna aktivnost također može pomoći u smanjenju ili čak zaustavljanju napada migrene. U studiji Couch J. R. i Bearss C. (1990), koja je uključivala 82 žene koje pate od migrene, seksualni odnos na početku migrene smanjio je jačinu glavobolje i drugih simptoma kod svakog trećeg pacijenta, a kod 12% žena, seks je potpuno zaustavio napad. Efekat je bio izraženiji kod žena koje su doživjele orgazam. Autori uočeni fenomen objašnjavaju uticajem antinociceptivnih opijatnih sistema, koji se aktiviraju tokom seksa i pomažu u smanjenju ili zaustavljanju glavobolje.

Brojni okidači migrene, kao što su promjene vremena i određeni dani menstrualnog ciklusa, ne mogu se izbjeći. U ovim slučajevima, važno je jednostavno biti svjestan moguće prijetnje razvoja migrene i biti spreman za početak napada. Većina drugih okidača može se kontrolisati i treba ih otkriti pacijentu. Dakle, za mnoge pacijente može biti neočekivano otkriće da napad migrene može biti izazvan ne samo nedostatkom sna i preopterećenošću, već i viškom sna, situacijom oporavka od perioda stresa, preopterećenja.

Trenutno se nudi mnogo uređaja za smanjenje ili izbjegavanje utjecaja okidača migrene, na primjer, specijalne sunčane naočale, fluorescentne lampe umjesto „žutih“, čepići za uši, maske za oči i posebni jastuci. Takođe je važno da se možete opustiti. Postoje posebne tehnike koje vam pomažu da se opustite i spriječite razvoj glavobolje u slučajevima kada niste mogli izbjeći stresnu situaciju.

Liječenje napadaja

Bihevioralne intervencije

Priprema za mogući napad. Važan faktor koji doprinosi uspješnosti liječenja je postizanje osjećaja kontrole nad glavoboljom: bol može biti pojačan anksioznošću koja obuzima pacijenta u iščekivanju novog napada, te osjećajem bespomoćnosti koji nastaje ako pacijent ne odstupi. znati kako se nositi s napadom. Kada se okidač ili precipitirajuća situacija ne može spriječiti, ili kada pacijent ne poštuje upute liječnika, važno je naučiti pacijenta šta da radi ako je razvoj glavobolje neizbježan.

Prije svega, potrebno je pomoći pacijentu da nauči prepoznati početak migrene. Mnogi pacijenti (obično sa dugogodišnjim iskustvom migrene) precizno razlikuju migrenu od drugih vrsta glavobolja. Za druge, objašnjenja doktora o karakteristikama napada migrene (prisustvo prekursora, aura, poremećena koncentracija, mučnina, itd.) će biti veoma dragocena. U ovom slučaju, edukacija pacijenta je od direktnog značaja u izboru lijekova za ublažavanje napada. Ako se očekuje migrena umjerenog ili teškog intenziteta, onda najbolji lek u ovoj situaciji će se najvjerovatnije naći lijek iz grupe triptana. Ako se očekuje razvoj blage glavobolje ili pacijent osjeća da u tom slučaju razvija epizodu tenzijske glavobolje, tada je u ovoj situaciji preporučljivo koristiti konvencionalni analgetik ili lijek iz grupe nesteroidnih antiinflamatorni lekovi (NSAID).

Važno je unaprijed odabrati lijek za ublažavanje napada, uzimajući u obzir prethodno iskustvo sa upotrebom lijekova (efikasnost, dostupnost neželjene reakcije), preferencije i očekivanja pacijenata, težina očekivanog napada. Taktika "čekanja" je sada prepoznata kao netačna. Napadi migrene mogu trajati do 72 sata, a što je duže potrebno da se pojave simptomi migrene, to je lošiji odgovor na liječenje. Ako lijek uzmete što je prije moguće nakon pojave prvih znakova migrene, često možete potpuno spriječiti ili značajno smanjiti intenzitet i trajanje glavobolje i brzo se vratiti društvenoj ili radnoj aktivnosti.

Obezbeđivanje uslova za udobno iskustvo napada . Brojne bihevioralne intervencije mogu poboljšati efikasnost lijekova. Ako napad migrene počne, preporučljivo je prestati sa izlaganjem iritirajućim stimulansima (jako svjetlo, glasan govor, rad za monitorom kompjutera, aktivnosti koje zahtijevaju fizički ili mentalni stres). Razumevanje drugih je ovde veoma važno. Ima smisla da pacijent unaprijed upozori svoju porodicu ili kolege i nadređene da ima napade migrene, koji ga mogu spriječiti da radi 24 sata ili više. Treba im reći da ako se pacijentu pruži prilika da prestane raditi, uzima lijekove i sjedi u tišini, to će uvelike povećati vjerovatnoću da će se nakon 2 sata moći vratiti normalnim aktivnostima, uspješno se noseći s napadom.

Terapija lekovima

Do danas su razvijene mnoge metode za liječenje migrene, od čaja od grančica divljeg ruzmarina do lijekova triptana. Koji je najbolji tretman? Najbolji tretman će biti onaj koji je prilagođen individualnim potrebama određenog pacijenta.

Donedavno je u liječenju migrene usvojen postupni pristup, prema kojem je u početku bilo predloženo korištenje jednostavnih analgetika ili lijekova iz grupe NSAID za ublažavanje napada. Ako je učinak bio nedovoljan, prelazili smo na kombinirane lijekove. Ako su se isprobani lijekovi pokazali nedjelotvornima, predloženo je korištenje lijekova "gornjeg koraka" - triptana. Dakle, triptani su korišteni samo u rezistentnim slučajevima.

Ovaj pristup je često razočarao pacijente koji bi više voljeli da im ih ljekar odmah prepiše. efikasan lek. Postepenim pristupom, u prosjeku, pacijent je uspio isprobati oko 6 lijekova prije nego što je pronašao optimalni lijek (Lipton R.B., 2000). Treba uzeti u obzir da još jedan neuspjeh prilikom uzimanja novog lijeka ozbiljno podriva vjeru pacijenta u mogućnost uspjeha terapije, povećava anksioznost, doprinosi razvoju depresije i neprilagođenosti, što pogoršava prognozu terapije.

Izuzetno pogodan za kliničku primjenučinilo se kao slojeviti pristup liječenju migrene. Zasniva se na procjeni uticaja migrene na pacijentove svakodnevne aktivnosti pomoću MIDAS (skale za procjenu invaliditeta migrene). U zavisnosti od odgovora na pet jednostavnih pitanja o vremenu izgubljenom zbog glavobolje u tri glavna područja života (učenje i posao, kućni i porodični život, sport ili društvena aktivnost), utvrđuje se težina migrene. MIDAS skala dijeli pacijente u 4 grupe, pri čemu grupa I odgovara minimalnom poremećaju svakodnevnih aktivnosti i blagim intenzitetom glavobolje, a IV grupi karakteriše ozbiljan stepen neprilagođenosti i jaka glavobolja (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998). Svaka grupa nudi svoje lijekovi.

Liječenje napadaja blagog intenziteta, koji praktično ne pogoršavaju kvalitetu života pacijenata. Pacijenti iz ove grupe rijetko odlaze kod ljekara, jer im pomažu fizičke metode rješavanja bola (toplina, hladnoća), brojne „narodne“ metode (list kupusa, kora limuna, oguljena itd.). Od farmakoloških sredstava za rijetke napade neizražene glavobolje najčešće su efikasni jednostavni analgetici (Analgin), paracetamol ili lijekovi iz grupe NSAID: ibuprofen (Ibuprofen, MIG 400, Nurofen), naproksen (Naproxen), indometacin (Indofenaccin), dic Voltaren ) itd. Izbor lijeka treba izvršiti ovisno o preferencijama pacijenta, uzimajući u obzir dosadašnja iskustva s lijekovima i rizik od gastrointestinalnih komplikacija (Tabela).

Liječenje napadaja umjerenog intenziteta. Za bol umjerenog intenziteta indicirani su nesteroidni protuupalni lijekovi. Efikasniji su kombinovani analgetici koji sadrže kodein ili kofein (Caffetin, Solpadeine, Tetralgin, Pentalgin). Ovi lijekovi se mogu kupiti bez recepta. Mnogi pacijenti se, nažalost, previše zanose njima, smatrajući da je potrebno biti oprezan samo kada koriste lijekove koje im prepiše ljekar. Treba imati na umu da lijekovi koji se izdaju bez recepta, kada se koriste u prekomjernoj količini, mogu izgubiti na djelotvornosti, a ponekad čak i uzrokovati glavobolju prekomjerne upotrebe, odnosno glavobolju uzrokovanu prekomjernom upotrebom lijeka.

U slučajevima teške neprilagođenosti kod pacijenata sa umjerenim intenzitetom glavobolje, može biti preporučljivo započeti terapiju lijekom triptan. Upotreba triptana može smanjiti broj lijekova koje pacijenti uzimaju za simptomatsko liječenje migrene i spriječiti kronične glavobolje.

Liječenje napada visokog intenziteta. Ako je intenzitet glavobolje visok, preporučuje se hitno prepisivanje lijeka iz grupe triptana. U nekim slučajevima preporučljivo je koristiti opioidne analgetike. Klinička istraživanja pokazao visoku efikasnost za ublažavanje napada migrene kombinovanog leka “Zaldiar”, koji uključuje slab opioidni analgetik tramadol i analgetik i antiperetik paracetamol. Zahvaljujući ovoj kombinaciji moguće je postići visoku efikasnost uz mali broj nuspojava (Ekusheva E.V., Filatova E.G., 2007). Zaldiar ne spada u grupu narkotičnih analgetika i svaki lekar može da ga prepiše formular na recept Obrazac br. 147.

Jake glavobolje često su praćene jakom mučninom i povraćanjem. U tom slučaju preporučljivo je koristiti antiemetike: metoklopramid (Metoklopramid, Cerucal, Ceruglan), domperidon (Domperidone, Motilak, Motilium), hlorpromazin (Chlorpromazin, Aminazine). Neki stručnjaci preporučuju korištenje antiemetika 20 minuta prije uzimanja NSAIL ili triptana. Ako je napad praćen mučninom, preporučljivo je koristiti sprej za nos sa triptanom (Imigran) (Tabela).

Za vrlo teške uporne napade migrene neophodna je primjena kortikosteroida (deksametazon 8-12 mg intravenozno ili intramuskularno).

Neka istraživanja su pokazala dobar efekat (efekat „na iglu“) Cormagnesina za ublažavanje migrene umerenog ili teškog intenziteta (Danilov A. B. i sar., 2004). Postoje i druge medicinske metode za ublažavanje migrene, na primjer, liječenje pijavicama, injekcije novokaina u triger točke itd. Ove metode su vrlo efikasne u rukama onih specijalista koji su ih razvili ili imaju veliko iskustvo u njihovoj upotrebi. Nekonvencionalni pristupi liječenju glavobolje mogu biti dobrodošli ako su efikasni, ali se ne mogu preporučiti za masovnu upotrebu bez istraživanja zasnovanog na dokazima.

Karakteristike triptan lijekova . Zlatni standard za terapiju migrene je sumatriptan. Efikasnost i sigurnost sumatriptana proučavana je u 300.000 napada (više od 60.000 pacijenata) u kliničkim ispitivanjima i u 200 miliona napada u kliničkoj praksi tokom 15 godina njegove upotrebe. Zadovoljstvo pacijenata ovim lijekom je 63% i značajno premašuje zadovoljstvo lijekovima drugih klasa koji se koriste za ublažavanje migrene (Pascual J., 2007). Sumatriptan je efikasniji kod pacijenata sa sporom glavoboljom. U našoj zemlji sumatriptan se proizvodi u obliku tableta pod trgovačkim nazivima Amigrenin, Imigran, Sumamigren, u obliku spreja - "Imigran" i u obliku supozitorija "Trimigren". Studije generičkog sumatriptana (Amigrenin, Sumamigren) sprovedene u našoj zemlji potvrdile su njegovu visoku efikasnost (Vein A.M., Artemenko A.R., 2002; Tabeeva G.R., Azimova Yu.E., 2007).

Naratriptan (Naramig), zolmitriptan (Zomig), eletriptan (Relpax) pripadaju drugoj generaciji triptana i imaju veću selektivnost djelovanja u odnosu na sumatriptan, što dovodi do manje nuspojava i veće djelotvornosti u nekim aspektima. Upotreba ovih lijekova je preporučljiva kada je uzimanje sumatriptana neučinkovito.

Razvijene su sljedeće preporuke za upotrebu lijekova iz grupe triptana za ublažavanje napada migrene. Nakon što pacijent osjeti da mu se razvija napad migrene teškog ili umjerenog intenziteta, treba uzeti 1 tabletu lijeka (minimalna doza). Ako bol nestane nakon 2 sata, pacijent se može vratiti normalnim aktivnostima. Ako se nakon 2 sata bol smanjio, ali nije u potpunosti nestao, preporučuje se uzimanje druge doze (tablete) lijeka. Sljedeći put možete odmah uzeti duplu dozu lijeka (2 tablete).

Ako nema efekta 2 sata nakon primjene, lijek se smatra nedjelotvornim. U ovom slučaju treba postaviti pitanje njegove zamjene. Neki stručnjaci za glavobolju predlažu da se lijek proba 3 puta prije nego što ga odustane. Drugi liječnici smatraju da za sljedeći napad treba koristiti novi lijek. Pridržavamo se drugog stanovišta, tj. ako je lek blagovremeno uzet tokom pravilno prepoznatog napada migrene i nakon 2 sata intenzitet glavobolje se uopšte nije promenio, tada pri sledećem napadu treba uzeti drugi lek (triptan iz druge grupe ili iz različitog proizvođača). Imajte na umu da postoji značajna varijabilnost u djelotvornosti lijeka, uključujući unutar serije triptana, ovisno o individualnoj osjetljivosti. Važno je iz raspoloživog arsenala strpljivo odabrati lijek koji će biti efikasan za datog pacijenta.

Jednom kada se pronađe efikasan lijek, ne biste trebali eksperimentirati s drugima. Preporučuje se da pacijent uvijek nosi lijek sa sobom. Ne bi trebalo biti straha od ovisnosti ako se lijek koristi najviše 2 puta sedmično. Češće uzimanje triptana može dovesti do nuspojava, uključujući glavobolju zbog prekomjerne upotrebe triptana (glavobolju uzrokovanu zloupotrebom droga). Takođe, nemojte prekoračiti maksimalnu dnevnu dozu. Postoje kontraindikacije za upotrebu triptana, kao što je prisustvo hipertenzija i drugi kardiovaskularnih poremećaja(za potpunu listu kontraindikacija pogledajte upute za upotrebu). Odabir lijeka trebaju zajednički donijeti liječnik i pacijent, uzimajući u obzir farmakokemijske karakteristike, prisutnost kontraindikacija i individualnu osjetljivost.

Preventivno liječenje migrene

Propisivanje preventivnog liječenja je odgovoran zadatak koji zahtijeva pažljivu preliminarnu raspravu s pacijentom. Preventivno liječenje povezano je s nuspojavama zbog dugotrajne primjene lijekova i zahtijeva strpljenje liječnika i pacijenta. Međutim, nedostatak preventivnog liječenja može dovesti do zloupotrebe analgetika i razvoja nasilnih glavobolja. Učestali napadi migrene su osnova za nastanak hronične migrene, kao i faktori rizika za vaskularno oštećenje mozga.

Za prevenciju migrene koriste se različite metode farmakoloških agenasa, uključujući i one za koje preporuke još ne uključuju ovu indikaciju. Monoterapija je poželjna u složenim slučajevima, dozvoljeno je kombinirano liječenje, uzimajući u obzir popratne bolesti. Lijekovi izbora su beta-blokatori – propranolol (Anaprilin, Obzidan). Antidepresivi i antikonvulzivi, koji zauzimaju vodeću poziciju u djelotvornosti preventivnog liječenja, još uvijek nemaju ovu indikaciju u uputama za upotrebu. Od antikonvulzanata najefikasniji su valproat i novi antikonvulziv topiramat. Kliničke studije su pokazale da je topiramat efikasan u prevenciji napada migrene, značajno smanjujući njihovu učestalost. Njegov učinak se razvija prilično brzo - tokom prvog mjeseca terapije dolazi do stabilnog, dugotrajnog smanjenja broja napada bez razvoja rezistencije. U poređenju sa drugim antikonvulzivima, topiramat ima povoljan profil podnošljivosti (Brandes J.L., 2004).

Antidepresivi se dugo koriste za liječenje migrene. Osnova za njihovu upotrebu su informacije prikupljene u liječenju kronične boli. Antidepresivi smanjuju popratne simptome depresije, koja je ili prisutna kod pacijenta u početku ili se razvija u vezi s čestim napadima migrene. Antidepresivi potenciraju djelovanje analgetika i triptana, a neki od njih imaju samostalno antinociceptivno ili analgetičko djelovanje. Najpovoljniji omjer efikasnosti/sigurnosti uočen je kod antidepresiva nove generacije — venlafaksina (Velafax, Velaxin), duloksetina (Cymbalta), milnaciprana (Ixel).

Izgledi za liječenje migrene

Trenutno je u Evropi u toku studija faze 2 antagonista CGRP receptora olcegepanta, koji, kada se daje intravenozno, sprečava intrakranijalnu vaskularnu dilataciju koja se javlja tokom napada migrene. Takođe se provode istraživanja o prvom obliku tableta antagonista CGRP receptora, MK-0974, za ublažavanje napada migrene (Doods H. et al., 2007).

Grupa američkih naučnika iz medicinski centar Univerzitet Ohajo proveo je studiju o korištenju transkranijalne magnetne stimulacije za prekid napada migrene aurom. U skladu sa trenutnom teorijom, razvoj migrene počinje povećanjem električna aktivnost u okcipitalnom režnju, nakon čega se električni impuls širi po mozgu, uzrokujući simptome aure migrene. Suština tehnike je da se ova električna aktivnost prekine pomoću elektromagnetnog impulsa. Više od dvije trećine pacijenata liječenih transkranijalnom magnetnom stimulacijom izjavilo je ili da nema bolova ili da ima bolove dva sata nakon zahvata. srednjeg intenziteta. Manje od polovine pacijenata prijavilo je isti efekat u placebo grupi (Clarke B.M. et al., 2006).

Klinička ispitivanja novog medicinski proizvod- aerosol za migrene. Za opskrbu aktivnom tvari koristi se patentirana tehnologija za proizvodnju Stokatto inhalatora, koja ima niz karakteristika. Uređaj ima ugrađenu bateriju, koja, kada se pritisne na klip, zagrijava jednu dozu čvrste ljekovite tvari, pretvarajući je u aerosol. Veličina čestica aerosola - 1-3 mikrometra - optimalna je za dubinsko navodnjavanje pluća, gdje se lijek brzo apsorbira i ulazi u krvožilni sustav brzinom koja je usporediva s intravenskim injekcijama. Novi lijek, kodnog naziva AZ-001, je Staccato sistem sa prohlorperazinom, lekovita supstanca, koristi se za liječenje simptoma kao što su mučnina i povraćanje. Nedavno su objavljeni rezultati istraživanja koji su pokazali da kada se daje intravenozno, ova supstanca je efikasna za migrene. Dakle, ako klinička ispitivanja budu uspješna, Staccato Prochlorperazine će imati neosporne prednosti u odnosu na tablete i intravenske injekcije, jer će kombinirati efikasnost intravenoznog lijeka s praktičnošću i lakoćom upotrebe, što će omogućiti korištenje inhalatora kod kuće (Alexza saopštenje za javnost, 2007.).

Nefarmakološki aspekti liječenja migrene

Unatoč činjenici da napredak u području farmakologije igra veliku ulogu u liječenju migrene, nije ništa manje važna vještina liječnika, a prije svega njegova sposobnost da izgradi dijalog sa pacijentom. Evo faktora koje doktori smatraju najvažnijim kada postižu uspjeh u liječenju migrene.

Saradnja sa pacijentom. Posebno je važan iskren odnos doktora prema pacijentu, koji se manifestuje kroz neverbalnu komunikaciju (intonacija, mimika, gestovi). Pacijent će odmah osjetiti da li doktor pokušava da sakrije svoju iritaciju iza ohrabrujućih primjedbi zbog činjenice da pacijent oduzima vrijeme svojim pitanjima, kada je dijagnoza jasna, a pacijentu je odavno dat letak s receptima.

Uključivanje pacijenta u proces liječenja. Pacijentu treba objasniti suštinu problema, mogućnosti liječenja i uključiti ga u izbor medicinski proizvodi uzimajući u obzir prošlo iskustvo, preferencije i očekivanja. Vrijeme utrošeno na objašnjavanje suštine problema se isplati uz visoku privrženost pacijenata liječenju i, kao rezultat, veću stopu efikasnosti terapije.

Edukacija i obuka pacijenata. Mnogi pacijenti su frustrirani činjenicom da razni liječnici i brojni testovi ne pronalaze fizički uzrok njihove glavobolje. U ovoj situaciji, preporučljivo je utrošiti vrijeme na objašnjavanje patogeneze migrene. Osim toga, važno je educirati pacijenta da prepozna okidače i izbjegne situacije koje izazivaju migrenu.

Procjena težine migrene. Ozbiljnost migrene određena je ne samo kliničkim manifestacijama, već i koliko bolest ometa život pacijenta.

Kritički procijenite pacijentova prošla iskustva, stavove i očekivanja. Često se pacijenti obraćaju ljekaru koji je već probao sve poznate lijekove i nije dobio željeni učinak. U ovim slučajevima, važno je pažljivo ispitati pacijenta o prethodnom iskustvu s lijekom kako bi se razumjelo šta može uzrokovati nedostatak djelotvornosti.

Zaključak

Stoga je liječenje migrene složen, složen zadatak koji zahtijeva erudiciju, osjetljivost prema pacijentu, dobre komunikacijske vještine i strpljenje od doktora. Trenutno, ne samo da su razvijeni moderne droge, ali i novi pristupi liječenju koji omogućavaju njegov odabir na osnovu objektivnih kriterija. Međutim, doktor koji se suočava sa lečenjem migrene ne može biti jednostavan izvršilac predloženih algoritama. Da bi terapija bila efikasna i sigurna, potrebno je kreativno pristupiti izboru metoda, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenata. Veoma je važno i stvaranje povjerljivog i istovremeno poslovnog odnosa sa pacijentom, njegova edukacija i aktivno uključivanje u proces liječenja. Ukoliko se doktor uspije nositi sa svim navedenim zadacima, liječenje će ne samo ublažiti simptome bolesti, već i poboljšati kvalitetu života pacijenta otklanjanjem ili ublažavanjem njegove socijalne i radne neprilagođenosti, odnosno postizanjem upravo onoga što pacijent dolazi kod doktora za.

Za pitanja o literaturi obratite se uredniku

A. B. Danilov, doktore medicinske nauke MMA im. I. M. Sechenova, Moskva

Tretman migrena treba zaustaviti napad migrene što je prije moguće. Da bi se to ublažilo, koristi se nekoliko grupa lijekova: analgetici, NSAIL, antiemetici, triptani.

Glavni cilj liječenja migrene lijekovima je pravi izbor lijekovi protiv bolova koji brzo ublažavaju napad migrene i smanjuju njegovo trajanje na trajanje ne duže od 2-3 sata.

Bol ima štetni učinak na mozak, petljajući patološki proces u pokušajima da ga prekinu, pacijenti uzimaju ogromne količine analgetika, do 5 tableta dnevno, što zauzvrat izaziva glavobolju uzrokovanu lijekovima - glavobolju od zloupotrebe, u nekim slučajevima; , vrtoglavica uzrokovana lijekovima.

Obavezno promijenite analgetik ako uzimate veću količinu Pentalgina, Sedalgina, Caffetina, pokušajte prijeći na jednokomponentne analgetike kao što su aspirin ili movalis, rizik od ovisnosti o njima je mnogo manji.

Trebate smanjiti upotrebu analgetika na 10 dana u mjesecu, u tome će vam ljekar pomoći ambulantno ili u neurološkoj bolnici. Najvažnije je propisati preventivne kurseve liječenja u trajanju od nekoliko mjeseci. Cilj je smanjiti podražljivost mozga i osjetljivost na okidače migrene. Prepisuju se lijekovi koji nisu u vezi sa skupinom analgetika, oni povećavaju otpornost mozga na razne vrste stres.

Lijekovi propisani za napade migrene

Lijekovi se propisuju u sljedećim situacijama:

• Postoje dva ili tri napadaja migrene u toku jednog meseca u periodu između napada, stalna glavobolja koja pritiska;
• Pacijent uzima jednostavne analgetike više od 15 dana mjesečno ili kombinovane analgetike više od 10 dana mjesečno

Nakon 2-3 mjeseca napada preventivne terapije, „napadi migrene“ postaju rjeđi, što vam omogućava da manje uzimate lijekove protiv bolova. I ovisnost o analgeticima se ne javlja.

Lekovi protiv bolova za migrene

Efikasnost upotrebe u liječenje lijekovima migrenski aspirin u dozi do 1000 mg ili ibuprofen - 200 - 800 mg ili diklofenak - 50-100 mg ili metamizol - 1000 mg, paracetamol -1000 mg. Kombinacija aspirina, paracetamola i kofeina je efikasnija u odnosu na odvojeno korištene lijekove ili kombinacije bez kofeina - Citramon. Učinkovitost lijekova protiv migrene u kombinaciji s metoklopramidom uporediva je s onom sumatriptana. Šumeće tablete 1000 mg aspirina je jednako efikasno za migrene kao 400 mg ibuprofena ili 50 mg sumatriptana.

Česta upotreba lijekova protiv bolova kod migrene može uzrokovati razvoj glavobolje zbog ovisnosti o drogama, za čiju prevenciju treba izbjegavati korištenje jednostavnih analgetika ne duže od 15 dana, a kombiniranih analgetika najviše 10 dana mjesečno.

Antiemetički lijekovi za migrene

“Zlatni standard” za liječenje migrene

To su, naravno, lijekovi protiv migrene farmakološka grupa triptani: sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan i frovatriptan. Sigurnost triptana je proučavana u brojnim kliničkim ispitivanjima i dokazana tokom vremena.
Zadovoljavajući efekat upotrebe ovih lekova je 63% i značajno je veći od dejstva drugih lekova za ublažavanje napada migrene. U situaciji kada pacijent osjeti mučninu zbog migrene, koristite rektalne supozitorije sa sumatriptanom.
Sumatriptan i njegovi analozi su selektivni agonisti 5-HT1 receptora i stimuliraju serotonin 5-HT1D receptore krvnih sudova mozga, dura mater bazilarne arterije, potiskuju patološku iritaciju jezgra trigeminalni nerv, aktivira matične antinociceptivne (protiv bola) mehanizme. Lijekovi ove grupe ublažavaju pojavu cerebralne vazodilatacije koja prati napad migrene, čime se zaustavlja razvoj napada migrene. Lijekovi iz grupe triptana djeluju na glavnu arteriju – arteria basilaris, bez sistemskog djelovanja. Kao što znate, širenje i oticanje u tom području bazilarna arterija uzrok su migrene. Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan i frovatriptan propisani su posebno za migrenu, s izuzetkom klaster glavobolje.

Tabela lijekova iz grupe triptana

Aktivna supstanca	Doza, mg

Za citat: Danilov A.B. Migrena: preporuke za dijagnozu i liječenje // Rak dojke. 2014. str. 2

Među svim vrstama glavobolje (HT), migrena zaslužuje posebnu pažnju, jer kao jedna od najčešćih vrsta glavobolje (prevalencija migrene u populaciji je 12%; migrena je na 2. mjestu po učestalosti nakon tenzijske glavobolje), dovodi do izraženije smanjenje kvaliteta života u odnosu na druge vrste glavobolje. Istovremeno, migrena pogađa uglavnom ljude aktivnog radnog vijeka. Nažalost, manje od 50% pacijenata koji boluju od hipertenzije konsultuje lekara, a među onima koji se leče, manje od 30% je zadovoljno njegovim rezultatima. Dakle, migrena vrlo često ostaje nedijagnostikovana – pacijenti koji se leče predstavljaju samo vrh ogromnog ledenog brega. Međutim, ne koriste uvijek adekvatne metode liječenja.

Najefikasnije lijekovi(lijekovi) za liječenje akutnih napada migrene su triptani. Nažalost, mnogi pacijenti, pa čak i doktori, nisu dovoljno informisani o tome. U tom smislu, uprkos generalno benignoj prirodi bolesti, pravovremena dijagnoza i efikasan tretman migrene predstavljaju hitan medicinski izazov.
Svrha ovog algoritma je da kliničaru pruži jasne i koncizne preporuke (koje je lako pratiti) za identifikaciju (dijagnostiku) i liječenje akutnih napada migrene. Osim toga, ove preporuke će pomoći ljekarima opće prakse i porodične medicine da prepoznaju znakove upozorenja ozbiljnih (po život opasnih) bolesti koje zahtijevaju upućivanje specijalistima i/ili dodatni pregled.

Ovaj algoritam se zasniva na preporukama za dijagnostiku i lečenje primarne glavobolje, datim u priručniku za lekare opšte prakse, porodične medicine i druge specijalnosti „Dijagnostika i lečenje glavobolje“ [Danilov A.B., 2011], na koje upućujemo čitaoca ako više detaljne informacije o problemima diferencijalna dijagnoza i liječenje migrene i drugih vrsta glavobolje.

Dijagnoza migrene
Migrena je hronična bolest nervnog sistema čija su najčešća i karakteristična manifestacija epizodični, jaki i bolni napadi glavobolje u jednoj (ređe u obe) polovini glave.
Dijagnoza migrene postavlja se na osnovu anamneze (anamneze) i pregleda pacijenta.
Uzimanje anamneze od pacijenta sa pritužbama na hipertenziju
Algoritam sadrži pitanja koja pomažu u optimizaciji prikupljanja anamneze kod pacijenata sa pritužbama na hipertenziju.
Koliko vam traje GB?
Migrenu karakteriziraju ponavljane paroksizmalne epizode glavobolje koje traju od 4 sata do 3 dana (ako ne uzimate nikakve lijekove). Učestalost napada može varirati od 1 slučaja godišnje do 2 puta sedmično. Migrenu karakterizira paroksizmalna priroda glavobolje, za razliku od, na primjer, napada tenzione glavobolje, koji mogu trajati od nekoliko sati do 7 dana. Uporna priroda glavobolje ili glavobolja koja se postepeno pogoršava može ukazivati ​​na sekundarnu prirodu glavobolje, u ovim slučajevima je neophodan dalji pregled pacijenta (pogledajte „crvene zastavice“ u nastavku).
Koliki je intenzitet vaše glavobolje?
Migrenu karakterišu napadi glavobolje umerenog do jakog intenziteta (od 5 do 10 poena na vizuelnoj analognoj skali, gde je 0 bez bola, 10 je nepodnošljiv bol). Ako je intenzitet glavobolje ispod umjerene (3-4 boda), tada se dijagnoza postavlja na osnovu drugih karakterističnih manifestacija migrene*.
Navedite lokalizaciju i prirodu vašeg GB
Migrene karakteriziraju pulsirajuće glavobolje, često jednostrane u području sljepoočnice. Ponekad se primećuje pulsiranje u obe slepoočnice. Odsustvo pulsiranja i dvostrana priroda glavobolje ne isključuje dijagnozu migrene (u prisustvu drugih manifestacija karakterističnih za migrenu*).
Šta uzrokuje vašu glavobolju?
Karakteristika migrene je prisustvo popratnih simptoma karakterističnih za migrenu. Sljedeća pitanja pomoći će vam da identificirate prisutnost pratećih simptoma migrene.
Osjećate li mučninu ili povraćanje tokom glavobolje?
Migrene su obično praćene mučninom, a ponekad i povraćanjem. Odsustvo mučnine ili povraćanja ne isključuje dijagnozu migrene (u prisustvu drugih manifestacija karakterističnih za migrenu*).
Da li buka pogoršava vašu glavobolju?
Fonofobija. Glasan govor, muzika, buka mogu izazvati ili pogoršati glavobolju. Odsustvo fonofobije ne isključuje dijagnozu migrene (u prisustvu drugih manifestacija karakterističnih za migrenu*).
Da li vam svjetlost pojačava glavobolju?
fotofobija. Sunce, jako električno svjetlo, TV i rad za računarom mogu izazvati ili pogoršati glavobolju. Odsustvo fotofobije ne isključuje dijagnozu migrene (u prisustvu drugih manifestacija karakterističnih za migrenu*).
Da li mirisi utiču na vaše raspoloženje tokom glavobolje?
Osmofobija. Jaki mirisi, ponekad čak i ugodni (na primjer, miris kolonjske vode, mirisi u kuhinji) mogu izazvati ili pogoršati glavobolju. Odsustvo osmofobije ne isključuje dijagnozu migrene (u prisustvu drugih manifestacija karakterističnih za migrenu*).
Da li glavobolja ograničava vašu aktivnost?
Normalna fizička aktivnost, poput hodanja i penjanja stepenicama, može pogoršati simptome migrene. Tokom hipertenzije, pacijentu je teško da se koncentriše i obavlja kancelarijski posao. Odsustvo pojačane glavobolje usled normalne fizičke aktivnosti ne isključuje dijagnozu migrene (u prisustvu drugih manifestacija karakterističnih za migrenu*).
Okidači migrene. U mnogim slučajevima migrena se razvija kao rezultat provocirajućih, „okidačkih“ faktora – okidača (određena hrana, alkohol, hormonske fluktuacije, vremenski faktori itd.). Detaljne informacije o pokretačima migrene predstavljene su u smjernicama za dijagnozu i liječenje glavobolje, kao i na internet stranicama paininfo.ru i shkolaGB.ru (pogledajte edukaciju i obuku pacijenata).
Migrena sa aurom i migrena bez aure. Postoji zabluda da je migrena glavobolja, kojoj nužno prethodi aura. Aura je kompleks neuroloških simptoma: vizuelnih (bljeskovi svjetlosti, svijetleće linije), senzornih (utrnulost) ili motoričkih (slabost u šaci) poremećaja koji se javljaju neposredno prije ili na samom početku migrenske glavobolje. Većina pacijenata sa migrenom (80%) ima isključivo napade migrene bez aure. Kod nekih pacijenata se migrena sa aurom i migrena bez aure mogu kombinovati, odnosno ponekad se javljaju napadi migrene sa aurom, u drugim slučajevima razvija se migrena bez aure. U rijetkim slučajevima, aura prethodi svakom napadu migrene.

ID test migrene. Među ljudima koji se konsultuju sa lekarom zbog glavobolje, migrena je mnogo češća nego u opštoj populaciji ljudi koji pate od glavobolje. U više od 50% slučajeva migrena ostaje nedovoljno dijagnosticirana. Vodeći međunarodni stručnjaci za hipertenziju razvili su test za skrining dijagnozu migrene, ID migrene (“identifikujte migrenu”), koji svaki pacijent sa pritužbama na hipertenziju može samostalno da uradi pre sastanka sa lekarom (u apotekama, čekaonicama na pregledu kod lekara itd.). Test se sastoji od 3 pitanja. Ako pacijent odgovori sa „da“ na najmanje 2 od 3 pitanja, onda je vjerovatnoća da će imati migrenu 93%. Za potvrdu dijagnoze neophodna je konsultacija ljekara. Preliminarno testiranje pacijenta pomoću ID migrenskog testa značajno štedi vrijeme doktora i omogućava ciljanu dijagnozu za potvrdu/isključivanje dijagnoze migrene.

Pregled bolesnika sa pritužbama na hipertenziju
Dijagnoza migrene postavlja se isključivo na osnovu anamneze. Neurološki znaci mogu se otkriti pri pregledu bolesnika sa migrenom sa aurom samo tokom napada. Izvan napadaja glavobolje, pacijenti sa migrenom nemaju neurološke simptome (znakove).
Fizikalni pregled (pregled) vrši se radi isključivanja drugih bolesti koje su praćene hipertenzijom i predstavljaju opasnost po život (tumor, infekcija, vaskularna lezija i sl.). Pregled je obavezan, posebno u slučajevima kada se prikupljanjem anamneze otkrivaju signali opasnosti – „crvene zastavice“.
Znakovi na koje treba obratiti pažnju prilikom uzimanja anamneze i pregleda pacijenta (znakovi opasnosti -
"crvene zastave")

Migrenu karakterizira stereotipni obrazac glavobolje (napadi su slični jedni drugima), koji traju dugo (nekoliko mjeseci, godina). Promjena prirode glavobolje kod određenog pacijenta trebala bi upozoriti liječnika na bolest opasnu po život. To zahtijeva upućivanje pacijenta specijalisti i/ili dalji pregled.
Posebnu pažnju treba obratiti na sljedeće znakove:
- nova glavobolja (tj. novonastala) kod pacijenta starijeg od 50 godina ili kod djeteta u prepubertetskom periodu može biti simptom temporalnog arteritisa ili intrakranijalnog tumora; zahteva upućivanje neurologu i dalji pregled;
- nova glavobolja (tj. koja se javlja po prvi put) kod pacijenata sa anamnezom koja ukazuje onkološke bolesti, HIV infekcija ili imunodeficijencija mogu ukazivati ​​na sekundarnu prirodu glavobolje; zahtijeva upućivanje terapeutu i dalji pregled;
- progresivna glavobolja (postepeno pogoršavanje (bez remisije) tokom nekoliko sedmica ili više) može ukazivati ​​na proces koji zauzima prostor u mozgu; zahtijeva upućivanje neurologu i dalji pregled;
- Glavobolja „plap groma” (intenzivna glavobolja sa „eksplozivnim” ili iznenadnim početkom) omogućava sumnju na subarahnoidalno krvarenje; zahtijeva hitno upućivanje neurologu;
- glavobolja praćena fokalnim neurološkim poremećajima ili nejasnim fizičkim simptomima; zahteva upućivanje neurologu i dalji pregled;
- glavobolja se pogoršava promjenama u držanju ili pokretima koji se pojačavaju intrakranijalnog pritiska, može ukazivati ​​na intrakranijalni tumor; zahteva upućivanje neurologu i dalji pregled;
- povišena temperatura koja nema drugog uzroka i praćena je glavoboljom; zahtijeva upućivanje terapeutu i dalji pregled;
- glavobolja sa neobičnom aurom (na primer, glavobolja sa aurom koja traje duže od 1 sat ili je praćena slabošću tokom pokreta; aura bez glavobolje u odsustvu migrene sa aurom u anamnezi; aura se javlja kod pacijenta prvi put dok korištenje kombiniranih oralnih kontraceptiva); zahteva upućivanje neurologu i dalji pregled.

Dodatni pregled pacijenata sa hipertenzijom
Dodatne metode istraživanja nisu (!) indicirane za sve pacijente s hipertenzijom. Treba ih koristiti u slučajevima kada anamneza ili pregled ukazuje na sekundarnu hipertenziju ili drugu patologiju (kada se identifikuju signali opasnosti – „crvene zastavice“). Ukoliko se identifikuju „crvene zastavice“, potrebno je pacijenta uputiti na konsultacije sa neurologom ili drugim specijalistom (u zavisnosti od prirode identifikovanih signala opasnosti), koji će propisati dodatni pregled.

Tretman migrene
Specifičan tretman za migrenu
Prilikom odabira lijeka za ublažavanje napada migrene važno je uzeti u obzir težinu i intenzitet glavobolje. Ako je migrena umjerenog ili jakog intenziteta, onda će najvjerovatnije najbolji lijek u ovoj situaciji biti lijek iz grupe triptana. Treba imati na umu da se triptani propisuju samo za ublažavanje migrenske glavobolje. Iako su visoko efikasni lijekovi za liječenje migrene, triptani su potpuno nedjelotvorni za druge vrste glavobolje. Stoga je za uspješno liječenje migrene važno razlikovati ovu bolest od drugih vrsta glavobolje.

Među lijekovima za specifično liječenje migrene, lijek prvog izbora je ele-triptan, budući da ima visoku stopu početka djelovanja, dugo trajanje djelovanja (što smanjuje vjerovatnoću razvoja ponavljajuće glavobolje) i dobru podnošljivost. Efikasnost triptana će biti veća ako se uzimaju na samom početku napada, kada je glavobolja još uvek umerena i/ili u prva 2 sata nakon pojave glavobolje. Liječenje treba započeti s 1 dozom (tabletom) lijeka (40 mg eletriptana). Ako je 2 sata nakon uzimanja tablete zabilježeno blago smanjenje glavobolje, ali učinak je bio nedovoljan, možete uzeti drugu dozu lijeka (još 40 mg eletriptana). Sljedeći put liječenje se može započeti odmah primjenom eletriptana u dvostrukoj dozi (80 mg).

Postoji izražena individualna varijabilnost u osjetljivosti na različite triptane lijekove. Stoga, ako bilo koji lijek iz grupe triptana ne pomogne pacijentu, treba probati drugi lijek. Lijek se smatra nedjelotvornim ako se njegov učinak ne manifestira kada je pravilno propisan: u slučaju pouzdano dijagnostikovanog napada migrene kada se lijek koristi u dovoljnoj dozi u prva 2 sata od pojave glavobolje. Brojni stručnjaci smatraju da biste trebali prijeći na drugi lijek nakon 3 neuspješna pokušaja upotrebe bilo kojeg lijeka.

Kontraindikacije za upotrebu triptana
Lijekovi iz grupe triptana imaju niz kontraindikacija (nekontrolirana arterijska hipertenzija, ishemijska bolest bolesti srca, cerebrovaskularne bolesti i periferne vaskularne bolesti i neke druge). Triptani se ne preporučuju za upotrebu tokom trudnoće. Međutim, kod pacijenata s migrenom ove su kontraindikacije izuzetno rijetke, jer su pacijenti u većini slučajeva mladi ljudi (vrhunac migrene je u dobi od 20-55 godina), za koje ove kontraindikacije nisu relevantne.

Nespecifično liječenje migrene
Za blage do umjerene napade (posebno ako pacijent nikada prije nije uzimao lijekove protiv migrene), mogu se koristiti nespecifični lijekovi protiv migrene. Liječenje akutnih napada migrene treba započeti uzimanjem acetilsalicilne kiseline (ASK) u dozi od 1000 mg. Ako je efikasnost ASK-a nedovoljna (ili postoje kontraindikacije za njegovu primjenu), mogu se koristiti lijekovi iz grupe nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) ili paracetamol. Moguća je i upotreba kombinovanih analgetika. Međutim, treba imati na umu da se pri korištenju kombiniranih lijekova, posebno onih koji sadrže kofein, ovisnost o drogama razvija brže i povećava rizik od razvoja glavobolje od zloupotrebe nego kada se koriste lijekovi koji sadrže kofein. aktivna supstanca. Stoga, prilikom propisivanja kombiniranih analgetika, pacijenta treba upozoriti na mogući razvoj pretjerane glavobolje.
Ako je primjena lijekova za nespecifično liječenje neučinkovita, treba prijeći na primjenu lijekova iz skupine triptana (vidjeti Specifično liječenje migrene).

Adjuvantna terapija: upotreba antiemetika za migrenu
U slučajevima kada je migrena praćena jakom mučninom ili povraćanjem, primjena antiemetika: metoklopramida, domperidona može ublažiti glavobolju i prateće simptome. Ovi lijekovi se mogu koristiti samostalno ili kao dodatak specifičnoj ili nespecifičnoj terapiji (adjuvantna terapija). Neki stručnjaci preporučuju korištenje antiemetika 20 minuta prije uzimanja ASA, NSAIL ili triptana.

Edukacija i obuka pacijenata
Edukacija pacijenata (objašnjenje uzroka i mehanizama) jedan je od važnih elemenata terapijskog procesa kod pacijenata sa hipertenzijom. Zaposlenici Odsjeka za nervne bolesti Fakulteta fizičkog vaspitanja Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu I.M. Sečenov je pripremio specijalne brošure i vizuelna pomagala za pomoć lekarima u radu sa pacijentima. Osim toga, za liječnike i pacijente razvijeni su internetski resursi: shkolaGB.ru, paininfo.ru, koji se mogu preporučiti pacijentima s hipertenzijom na neovisni pregled. Materijali predstavljeni u njima sadrže osnovne informacije o uzrocima, mehanizmima i mogućnostima liječenja migrene i drugih vrsta glavobolje. Svest pacijenta o suštini svog problema i mogućnostima njegovog rešavanja jača privrženost pacijenta lečenju i omogućava povećanje efikasnosti terapije.

*Prema kriterijima Međunarodne klasifikacije glavobolje, glavobolja kod migrene ima najmanje 2 od sljedećeg karaktera: jednostranu lokalizaciju, pulsirajuću prirodu, intenzitet bola od umjerenog do jakog, glavobolju koja se pogoršava uobičajenom fizičkom aktivnošću ili zahtijeva prestanak uobičajene fizičke aktivnosti , a prati ga najmanje jedan od sljedećih simptoma: mučnina i/ili povraćanje, fotofobija ili fonofobija.

Književnost
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. Evropski principi upravljanja uobičajenim poremećajima glavobolje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti // J Headache Pain. 2007 okt. Vol. 8. Dodatak 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluacija kvalitete života i invaliditeta kod pacijenata s migrenskim i nemigrenskim glavoboljama u primarnoj zdravstvenoj zaštiti // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster prezentacija.2005 22-24. maj, Berlin, Njemačka.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migrena, kvaliteta života i depresija: studija slučaj-kontrola zasnovana na populaciji // Neurologija. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). R. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medicinske konsultacije za migrenu: rezultati američke studije o migreni // Glavobolja. 1998. Vol. 38. R. 87-96.
5. Pascual J. et al. Tržišni oralni triptani u akutnom liječenju migrene: Sistematski pregled efikasnosti i podnošljivosti // Glavobolja. 2007. Vol. 47(8). R.: 1152-1168.
6. Danilov A.B. Dijagnoza i liječenje glavobolje. Vodič za liječnike opće medicine, porodične medicine i druge specijalnosti. M., 2011.
7. Osipova V.V. Međunarodna klasifikacija glavobolja // Liječenje nervnih bolesti. 2003. br. 4. str. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodik D., Sadovsky R. et al. Samoprimijenjeni skrining za migrenu u primarnoj zaštiti: ID studija validacije migrene // Neurologija. avgust 2003. Vol. 61(3). R. 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. Diferencirana taktika za liječenje napada migrene // Medicina za svakoga. 1998. br. 4. str. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migrena - Trenutno razumijevanje i liječenje // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. R. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Danilov A.B. Savremeni pristupi liječenju migrene // Liječnik. 2008. br. 8.
12. Diener H.C. Eletriptan u migreni // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Vol. 5. R. 43-53.

Migrena je jedno od najčešćih neuroloških bolesti čija su glavna manifestacija ponavljani napadi intenzivnih, pulsirajućih i najčešće jednostranih glavobolja. Vjeruje se da će oko 70% svih ljudi doživjeti barem jedan paroksizam migrene tokom svog života.

Tipično, migrena se razvija u dobi od 18 do 30 godina, početak bolesti u djetinjstvu, a posebno kod starijih osoba je mnogo rjeđi. Najveće stope prevalencije migrene tipične su za osobe srednjih godina u rasponu od 30 do 48 godina. Žene obično pate od ove vrste glavobolje 2-3 puta češće od muškaraca.

Prema rezultatima savremenih epidemioloških studija sprovedenih uglavnom u najrazvijenijim zemljama svijeta, prevalencija migrene u populaciji kreće se od 3 do 19%. Svake godine migrena se javlja kod 17% žena, 6% muškaraca i 4% djece. Posljednjih godina trend ka stalnom porastu incidencije je stabilan.

Sami napadi intenzivnih migrenskih glavobolja, kao i stalno čekanje moguća pojava novi napad značajno narušava sposobnost pacijenata da obavljaju produktivan rad i da se pravilno odmaraju. Godišnji finansijski trošak gubitka produktivnosti zbog migrene i direktnih troškova liječenja iznosi više milijardi dolara.

U posljednjoj deceniji, ideje o migreni su doživjele značajne promjene, što je posljedica određenog iskora u proučavanju suptilnih mehanizama razvoja bolesti korištenjem genetskih, neurofizioloških, neurohemijskih i imunoloških metoda. To je otvorilo nove mogućnosti za efikasan tretman napadi migrene i prevencija njihovog ponovnog pojavljivanja.

Dijagnoza migrene

Službena međunarodna klasifikacija glavobolja razmatra migrena kao nosološki oblik i zajedno sa tenziona glavobolja I klaster glavobolja svrstava ga u tzv primarne glavobolje. Trenutno je usvojeno drugo izdanje ove klasifikacije.

Klasifikacija migrene (ICHD-II, 2003)

1. Migrena

1.1. Migrena bez aure

1.2. Migrena sa aurom

1.2.1. Tipična aura sa migrenskom glavoboljom

1.2.2. Tipična aura sa glavoboljom koja nije migrena

1.2.3. Tipična aura bez glavobolje

1.2.4. Porodična hemiplegična migrena (FHM)

1.2.5. Sporadična hemiplegična migrena

1.2.6. Bazilarna migrena

1.3. Periodični sindromi djetinjstva - prethodnici migrene

1.3.1. Ciklično povraćanje

1.3.2. Abdominalna migrena

1.3.3. Benigna paroksizmalna vrtoglavica

1.4. Retinalna migrena

1.5. Komplikacije migrene

1.5.1. Hronična migrena

1.5.2. Migrenozni status

1.5.3. Perzistentna aura bez infarkta

1.5.4. Infarkt migrene

1.5.5. Migrena je okidač za epileptični napad

1.6. Moguća migrena

1.6.1. Moguća migrena bez aure

1.6.2. Moguća migrena sa aurom

1.6.3. Moguća hronična migrena

Dijagnoza migrene se postavlja kada karakteristike glavobolje odgovaraju kliničkim dijagnostički kriterijumi s izuzetkom sekundarne prirode sindroma boli. U ovom aspektu treba obratiti posebnu pažnju Simptomi opasnosti od glavobolje:

- pojava prvih napada nakon 50 godina;

- promjena tipične prirode sindroma boli;

- značajno povećanje bola;

- uporni progresivni tok;

- pojava neuroloških simptoma.

Dijagnoza se pomaže uzimanjem u obzir faktora rizika koji izazivaju napade migrenske glavobolje.

Glavni faktori rizika za napade migrene

Hormonalni	Menstruacija; ovulacija; oralni kontraceptivi; hormonska nadomjesna terapija.
Dijetetski	Alkohol (suha crvena vina, šampanjac, pivo); hrana bogata nitritima; mononatrijum glutamat; aspartam; čokolada; kakao; orasi; jaja; celer; stari sir; propušteni obroci.
Psihogena	Stres, poststresni period (vikend ili odmor), anksioznost, nemir, depresija.
Environmental	Jaka svjetla, trepćuća svjetla, vizuelna stimulacija, fluorescentno osvjetljenje, mirisi, promjene vremena.
Vezano za spavanje	Nedostatak sna, prespavanje
Varied	Traumatske ozljede mozga, fizički stres, umor, kronične bolesti
Lijekovi	Nitroglicerin, histamin, rezerpin, ranitidin, hidralazin, estrogen.

Vodeća karakteristika migrene je njen paroksizmalan tok – napadi bola su jasno razdvojeni intervalima bez glavobolje. Najčešće klinički oblik bolest je migrena bez aure(do 75-80% svih zapažanja).

Dijagnostički kriteriji za migrenu bez aure (ICHD)

A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterijume B-D.

B. Napadi glavobolje koji traju od 4 do 72 sata.

C. Prisustvo najmanje 2 od sljedećih karakteristika bola:

1) jednostrana lokalizacija;

2) pulsirajući karakter;

3) umjeren ili jak intenzitet;

4) povećava se sa normalnom fizičkom aktivnošću.

D. Tokom glavobolje, javlja se najmanje jedno od sljedećeg:

1) mučnina i (ili) povraćanje;

2) fotografija i (ili) fonofobija.

At migrena sa aurom bolnom napadu prethodi aura - kompleks fokalnih neuroloških simptoma koji prethode napadu bola. Pojava aure povezana je s prolaznom ishemijom korteksa ili moždanog debla. karakter kliničke manifestacije zavisi od dominantnog učešća jednog ili drugog vaskularnog sistema u patološkom procesu. Češće od ostalih (do 60-70%) javlja se oftalmološka (ili tipična) aura.

Dijagnostički kriteriji za migrenu s aurom (ICHD)

A. Najmanje 2 napada koja se susreću sa tačkom B.

B. Najmanje 3 od sljedeća 4 kriterija:

1) potpuna reverzibilnost jednog ili više simptoma aure koji ukazuju na fokalnu cerebralnu kortikalnu i (ili) disfunkciju moždanog stabla;

2) najmanje jedan simptom aure postepeno se razvija tokom više od 4 minuta, ili se dva ili više simptoma pojavljuju jedan za drugim;

3) nijedan simptom aure ne traje duže od 60 minuta;

4) trajanje svetlosnog intervala između aure i početka glavobolje je 60 minuta ili manje (glavobolja može početi pre aure ili istovremeno sa njom).

C. Priroda napada glavobolje odgovara opštim kriterijumima za migrensku cefalgiju.

Za migrena sa tipičnom aurom karakteristika:

A. Ispunjava opšte kriterijume za migrenu sa aurom.

B. Uz motoričku slabost javlja se jedan ili više od sljedećih tipova simptoma aure:

1) homonimni poremećaj vida;

2) jednostrana parestezija i (ili) anestezija;

3) afazija ili govorne teškoće koje se ne mogu klasifikovati.

Proučavanje porodične anamneze je važno u dijagnostici migrene. Otprilike 70% ljudi sa migrenama ima pozitivnu porodičnu anamnezu. Utvrđeno je da ako su oba roditelja imala napade migrene, onda rizik od obolijevanja potomstva dostiže 80-90% ako je samo majka bolovala od migrene, onda je rizik od obolijevanja oko 72%, ako je samo otac - 20-; 30%. Takođe je pokazano da su među muškarcima koji pate od migrene, majke 4 puta češće bolovale od ove bolesti nego očevi. Monozigotni blizanci imaju migrenu sindrom bola razvijene znatno češće nego kod dizigotnih.

Diferencijalna dijagnoza migrene se obično postavlja sa sljedećim bolestima:

- aneurizma cerebralne žile i njegovo rupture;

- arterijska hipertenzija;

- temporalni arteritis;

- upalne lezije mozga i njegovih membrana;

- klaster glavobolja;

- kranijalna neuralgija;

- tumor mozga;

- akutni cerebrovaskularni infarkt;

- akutni sinusitis;

- paroksizmalna hemikranija;

— psihalgija;

- sindrom vertebralne arterije;

- epizodična tenziona glavobolja.

Patogeneza migrene

Genetski faktori igraju apsolutnu ulogu u nastanku migrene. Jedan od dokaza za to je postojanje monogenog oblika bolesti - porodična hemiplegična migrena. Utvrđeno je da je hromozom 19p13 odgovoran za pojavu ove patologije. Trenutno većina stručnjaka iz oblasti istraživanja glavobolje smatra da su mehanizmi razvoja različitih oblika migrene determinisani disfunkcijom više gena, a uticaji okoline igraju važnu ulogu u njenoj kliničkoj manifestaciji.

Prema moderne ideje U patogenezi migrene, kao i drugih paroksizmalnih stanja, vodeću ulogu imaju nespecifični moždani sistemi, odnosno neravnoteža sistema aktiviranja i sinhronizacije. Aktivirajući sistem uključuje retikularnu formaciju srednjeg mozga i limbički sistem. Sinhronizacijski sistem uključuje retikularnu formaciju produžene moždine i mosta, kao i nespecifična jezgra talamusa. Neravnoteža u procesima ekscitacije i inhibicije, odnosno relativna insuficijencija inhibitornih uticaja, stvara uslove za nastanak raznim odjelima nervni sistem generatori patološki pojačane ekscitacije(GPUV). Prema G.N. Kryzhanovsky (1997) oni su strukturna osnova neurogenih bolnih sindroma i predstavljaju agregat interagirajućih senzibiliziranih neurona s oštećenim inhibitornim mehanizmima i povećanom ekscitabilnosti. HPUV su sposobni da razvijaju dugotrajnu samoodrživu patološku aktivnost kako pod uticajem aferentacije sa periferije tako i bez njenog direktnog učešća. Takvi generatori nastaju prvenstveno u strukturama koje provode i obrađuju nociceptivne signale na različitim nivoima kičmene moždine i moždanog stabla.

Rezultati neurofizioloških studija evociranih potencijala i refleksnih polisinaptičkih odgovora potvrđuju nedostatak inhibicije i karakterišu insuficijenciju struktura antinociceptivnog sistema kod migrene.

Podaci dobijeni pozitronskom emisionom tomografijom tokom paroksizma migrenoznog bola omogućili su lokalizaciju područja promjene metabolizma i krvotoka, koje anatomski odgovara funkcionalno važnim strukturama antinociceptivnog sistema - dorzalnom rafe jezgru i locus coeruleus. Vjeruje se da to može ukazivati ​​na prisustvo “generatora migrene” u centralnom nervnom sistemu.

U pozadini neravnoteže u procesima ekscitacije i inhibicije dolazi do prekomjerne aktivacije trigeminalnog nervnog sistema. To dovodi do oslobađanja algogenih i vazodilatacijskih neuropeptida (supstanca P, peptid povezan s genom kalcitonina, neurokinin A) iz njegovih aferentnih završetaka. Ovi neuropeptidi proširuju krvne žile, povećavaju degranulaciju mastocita, agregaciju trombocita, permeabilnost vaskularnog zida, znojenje proteina plazme, krvnih stanica, edem vaskularnog zida i susjednih područja dura mater. Cijeli ovaj proces je definiran kao aseptična neurogena upala. Insuficijencija perifernih noradrenergičkih utjecaja (neuropeptid Y) i aktivacija parasimpatičkih terminala koji luče vazoaktivni intestinalni peptid također igraju ulogu u njegovom razvoju.

Aseptična neurogena upala je faktor intenzivne iritacije nociceptivnih terminala aferentnih vlakana trigeminalnog živca koji se nalaze u vaskularnom zidu, što dovodi do razvoja tipičnog migrenoznog bola.

Važna uloga u implementaciji ovih mehanizama pripada serotonergičkom neurotransmiterskom sistemu. U centralnom nervnom sistemu predstavljen je jezgrima centralne sive materije, ramom moždanog stabla i srednjim mozgom. Ovaj sistem modulira tonus cerebralnih sudova i funkcionisanje endogenih opioidnih i monoaminergičkih sistema mozga. Smanjenje nivoa serotonergičkih uticaja u centralnom nervnom sistemu doprinosi nastanku hroničnog bola i pratećih emocionalnih i afektivnih poremećaja.

Neurotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin ili 5-HT) ispoljava svoje djelovanje kroz klasu specifičnih receptora, koji se prema modernoj klasifikaciji dijele na 7 populacija. Od njih, 5-HT1 i 5-HT2 receptori su od primarnog značaja u patogenezi migrene.

Postoji nekoliko podtipova 5-HT1 receptora.

5-HT1A - receptori koji se nalaze u centralnom dijelu nervni sistem i, kada se aktivira, smanjuje vegetativne (mučnina, povraćanje) i psiho-emocionalne simptome migrene.

5-HT 1B receptori su postsinaptički receptori intrakranijalnih sudova. Njihova aktivacija izaziva vozokonstrikciju.

5-HT 1D - receptori su lokalizirani u završecima i kaudalnom jezgru trigeminalnog živca. Stimulacija ovih receptora dovodi do smanjenja oslobađanja vazoaktivnih polipeptida i na taj način pomaže u smanjenju stepena neurogene upale, a također i smanjuje ekscitabilnost neurona u kaudalnom jezgru trigeminalnog živca, koji je relejna stanica koja kontrolira prolaz uzlaznih nociceptivnih tokova do vizuelnog talamusa.

Podtipovi 5-HT 2B/2C receptora su široko zastupljeni u centralnom nervnom sistemu i odgovorni su za provođenje i kontrolu nociceptivnih informacija. Također se nalaze na vaskularnom endotelu, povezani su sa funkcijom sintetaze nitrit oksida i reguliraju lokalno oslobađanje NO. Stimulacija receptora aktivira upalne puteve lipoksigenaze i ciklooksigenaze, što dovodi do smanjenja praga osjetljivosti na bol i razvoja hiperalgezije. Vjeruje se da je prodromalna faza migrene uzrokovana aktivacijom 5-HT 2B/2C. Antagonisti ovog tipa receptora su efikasni u prevenciji migrene.

Tretman migrene

Liječenje migrene se sastoji u zaustavljanju napada i terapiji u interiktalnom periodu, u cilju prevencije novih paroksizama glavobolje. Glavni zahtjevi za savremenim sredstvima tretmana su efikasnost, sigurnost i brzina djelovanja. Finansijske aspekte također treba prepoznati kao važne, jer iskustvo pokazuje da visoka cijena mnogih farmakoloških lijekova značajno otežava pristup velikoj većini pacijenata efikasnoj terapiji.

Ublažavanje napada migrene

Upotreba sredstava za ublažavanje napada migrene usmjerena je na uklanjanje glavobolje i pratećih bolnih vegetativnih i emocionalno-afektivnih manifestacija. Trenutno je lista ovih lijekova prilično široka i zadatak liječnika je optimalno odabrati metodu ublažavanja, uzimajući u obzir težinu paroksizma, kao i somatsko i psihičko stanje pacijenta.

Analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi

Ova grupa lijekova indicirana je za blage do umjereno intenzivne napade. Njihova efikasnost je prilično visoka, posebno sa ranom upotrebom. Koristi acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kombinovani analgetici, naproksen, ibuprofen, diklofenak. Djelovanje ove grupe lijekova usmjereno je na smanjenje neurogene upale, suzbijanje sinteze modulatora bola (prostaglandini, kinini itd.), aktiviranje antinociceptivnih mehanizama koji uključuju descendentni inhibitorni serotonergički sistem.

Acetilsalicilna kiselina propisuje se oralno u dozi od 500-1000 mg/dan. Karakteristično nuspojave iz gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, gastralgija, ulceracija sluzokože, krvarenje), alergijski rinitis, konjuktivitis, Widal sindrom (rinitis, polipoza nazalne sluznice, bronhijalna astma, urtikarija), Reyeov sindrom kod djece mlađe od 12 godina (toksična encefalopatija, masna degeneracija unutrašnjih organa).

Terapeutski efekat se može pojačati u kombinaciji sa kofein(400 mg/dan oralno), što pojačava djelovanje analgetika i uzrokuje vazokonstrikciju.

Paracetamol koristiti 500 mg oralno ili rektalno, maksimalna doza do 4 g/dan. Za migrenu je nešto inferioran acetilsalicilna kiselina u smislu efikasnosti, što je povezano sa njegovim slabim antiinflamatornim dejstvom. Lijek praktično nema nuspojave na gastrointestinalnom traktu, moguće alergijske reakcije, a dugotrajna upotreba velikih doza izaziva hepatotoksični učinak.

Manje se koristi naproksen(do 500 mg/dan) i ibuprofen(do 800 mg/dan) oralno, diklofenak(50-100 mg/dan) oralno ili rektalno. Redovnom upotrebom moguće su gastrointestinalne komplikacije, alergijske manifestacije, trombocitopenija, anemija, oštećenje jetre i bubrega.

Dugotrajna upotreba lijekova protiv bolova može dovesti do razvoja uvredljivo, tj. glavobolja zavisna od droga. Da, za aspirin vjerovatnoća takve transformacije je značajna s ukupnom dozom većom od 40 g mjesečno. Ako pacijent ima glavobolju zavisnu od lijeka, potrebno je prekinuti primjenu analgetika i propisati terapiju antidepresivima. Prema našim podacima, kod nasilnih glavobolja dobar terapijski učinak postiže se metodama refleksologije.

Dopaminski antagonisti i prokinetički agensi

Ova grupa lijekova spada u pomoćna sredstva i namijenjena je za ublažavanje mučnine i povraćanja, čija je pojava posljedica aktivacije dopaminergičkog sistema u početnim fazama migrene. Koristi metoklopramid(10-20 mg oralno, rektalno ili intravenozno), domperidon(10-20 mg oralno), levomepromazin(10-50 mg oralno, 12,5-25 mg intramuskularno). Gastropareza, koja se razvija tokom akutnog napada migrene, dovodi do smanjene apsorpcije lijekova. Prokinetički agensi kao npr metoklopramid pojačava želučanu peristaltiku i povećava apsorpciju.

Neselektivni agonisti 5-HT 1 receptora

Grupa uključuje alkaloide ergota ergotamin I dihidroergotamin(DHE), sa širokim rasponom afiniteta i izvan 5-HT 1 receptorskog sistema. Takođe vezuju dopamin i adrenergičke receptore.

Ergotamin propisuje se oralno ili rektalno u dozi od 0,5-1 mg (ne više od 4 mg/dan). Kontraindicirano kod pacijenata sa koronarnom bolešću, arterijskom hipertenzijom i obliterirajućim oboljenjima perifernih arterija. Nuspojave uzrokovane djelovanjem na dopaminske i adrenergičke receptore uključuju mučninu, povraćanje, dijareju, bol u grudima i parestezije u ekstremitetima.

Kombinirani lijek kafa, uključuje kao glavne komponente ergotamin(1 mg) i kofein(100 mg ) . Prva doza je 1-2 tablete, zatim 1 tableta svakih 30 minuta, ali ne više od 4 tablete dnevno i 10 tableta sedmično.

Dihidroergotamin(DHE) je efektivna sredstva ublažavanje napada migrene i u poređenju sa ergotamin razlikuje se po nižoj učestalosti i težini nuspojava. Ne preporučuje se primjena kod pacijenata s koronarnom bolešću i teškom arterijskom hipertenzijom.

Pogodan način primjene je intranazalni sprej inhalacija digidergoth. Na početku napada, jedna standardna doza (0,5 mg) se daje u svaki nosni prolaz. Druga doza (0,5 ili 1 mg) se daje ne ranije od 15 minuta nakon prve. Maksimalna dnevna doza nije veća od 4 mg, a maksimalna sedmična doza nije veća od 12 mg.

Za teške napade rješenje dihidroergotamin daje se supkutano, intramuskularno ili intravenozno u dozi od 0,5-1,0 mg, ali ne više od 3 mg/dan.

Selektivni agonisti 5-HT 1 receptora

Ova klasa triptani- najefikasniji lekovi za ublažavanje teških napada migrene . Uključuje agoniste visokog afiniteta za 5-HT 1B i 5-HT 1D receptore.

Sve triptani kontraindicirano kod pacijenata s koronarnom bolešću, aritmijama i arterijskom hipertenzijom. Uzimanje lijekova, posebno parenteralna primena može biti praćen nelagodom i osjećajem težine u prsa i grla, parestezije u glavi, vratu i udovima, anksioznost, razdražljivost, pospanost, astenija, otežano disanje itd.

Sumatriptan (amigrenin) je prvi lijek ove grupe uveden u kliničku praksu. Početna doza za oralnu primjenu je 50 mg (ne više od 300 mg/dan), doza nazalnog spreja je 20 mg, 6 mg se primjenjuje subkutano (ne više od 12 mg/dan).

Zolmitriptan pripada drugoj generaciji selektivnih agonista 5-HT1 receptora. Zbog svoje sposobnosti da prodre kroz krvno-moždanu barijeru, ima i perifernu i centralna akcija. Početna doza lijeka je 2,5 mg, ponovljena primjena od 2,5-5 mg je prihvatljiva nakon 2 sata, dnevna doza nije veća od 15 mg.

Odabir tretmana za napad migrene

Odabir pravog tretmana za napad migrene težak je zadatak. Treba uzeti u obzir jačinu glavobolje, prisutnost prateće patologije, iskustvo prethodne uspješne ili neuspješne primjene lijekova protiv migrene, kao i dostupnost određenih lijekova, uključujući finansijsku mogućnost pacijenata da ih kupe. .

Postoje dva osnovna pristupa odabiru metode zaustavljanja napada – postupni i stratificirani.

Stupanj pristup uključuje sekvencijalni uspon od jednostavnog do složenog, od jeftinog do skupog - od lijekova prve faze, uključujući analgetike, nesteroidne protuupalne lijekove, antiemetike do selektivnih agonista 5-HT 1 receptora.

Ova strategija pruža dovoljnu individualizaciju metoda liječenja, međutim, nije bez nedostataka, jer u slučaju teškog toka bolesti, uzastopno prevladavanje svih faza nedjelotvornim sredstvima odlaže postizanje uspjeha liječenja, dovodi do međusobnog nesporazuma između doktora i pacijenta i da odbije nastavak terapije kod ovog specijaliste.

Stratificirani pristup zasniva se na procjeni težine napada migrene. Kvantitativna procjena težine bolesti na osnovu intenziteta bola i stepena invaliditeta vrši se pomoću posebnog upitnika MIDAS (Migraine Disability Assessment). Bolesnici sa blagim napadima koji ne remete njihove aktivnosti, a čije su terapijske potrebe znatno manje, mogu se liječiti jednostavnim analgeticima ili koristiti nemedikamentne metode. Onima koji pate od ozbiljnih napada prepisuju se "specifični lijekovi s dokazanom djelotvornošću".

Nažalost, ni ovaj pristup nije bez nedostataka, jer se zasniva na subjektivnom mišljenju pacijenata o njihovom stanju. Stoga, visoka težina prema upitniku može biti posljedica, na primjer, emocionalnih i afektivnih poremećaja, osobina ličnosti pacijenta ili čak pojavnih poremećaja ponašanja (ponašanje boli, kognitivno oštećenje). Sve ovo može dovesti do toga da određeni pacijent ima očigledno efikasne i veoma skupe lekove sa visokim terapeutski efekat neće dati željeni rezultat.

U praktičnom smislu, treba racionalno kombinovati postupni i stratifikovani pristup, vođen logikom kliničkog razmišljanja i oslanjajući se, ako je moguće, na objektivne kriterijume za procenu težine bolesti.

Ublažavanje migrenskog statusa

Status migrene javlja se u 1-2% slučajeva i predstavlja niz teških napadaja koji slijede jedan za drugim, ili rjeđe jedan vrlo jak i dugotrajan napad. Svi simptomi se stalno povećavaju tokom dana ili čak nekoliko dana. Glavobolja postaje difuzna, puca. Uočava se ponovljeno povraćanje koje dovodi do dehidracije organizma, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita i acido-bazne ravnoteže, razvija se jaka slabost i adinamija, a mogu se pojaviti i konvulzije. Neki pacijenti razvijaju teške cerebralne simptome uzrokovane hipoksijom, oticanjem mozga i njegovih membrana.

Pacijenta sa migrenskim statusom treba hitno hospitalizirati. Sprovodi se sljedeći set aktivnosti:

- sumatriptan 6 mg subkutano (do 12 mg/dan) ili dihidroergotamin intravenozno 0,5-1,0 mg (do 3 mg/dan);

— prednizolon 50-75 mg ili deksametazon 12 mg intravenozno;

— Lasix 2 ml IM;

- Seduxen 2-4 ml IV polako u 20 ml 40% rastvora glukoze;

- haloperidol 1-2 ml za nekontrolisano povraćanje;

— korekcija ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.

Narkotički analgetici za statusnu migrenu se obično ne koriste, jer često nemaju efekta, ali mogu pojačati povraćanje.

Terapija migrene tokom interiktalnog perioda

Treba napomenuti da je uprkos značajnoj količini provedenih istraživanja i ogromnom arsenalu metoda liječenja lijekovima i nemedikamentima, problem efikasnog liječenja migrene u periodu između napada, usmjeren na sprječavanje razvoja novih paroksizama, i dalje prisutan. daleko od rešavanja. To je velikim dijelom posljedica nedovoljnog poznavanja patogeneze migrene općenito i značajne individualne varijabilnosti patološkog procesa kod različitih pacijenata.

Prilikom odlučivanja o propisivanju liječenja tokom interiktalnog perioda, koriste se sljedeće opšte prihvaćene indikacije:

- 2 napada ili više u toku 1 meseca, koji dovode do gubitka sposobnosti za rad 3 dana ili duže;

- prisutnost kontraindikacija ili neefikasnost lijekova za ublažavanje napada migrene;

- upotreba lijekova za ublažavanje napada više od 2 puta sedmično;

- razvoj komplikacija migrene.

Rezultati vlastitog istraživanja, iskustva u praktičnom liječenju glavobolje različitog porekla i analiza literaturnih podataka omogućila je da se ovaj spisak dopuni sa još nekoliko tačaka:

— insuficijencija procesa inhibicije u centralnom nervnom sistemu prema neurofiziološkim studijama polisinaptičkih refleksa;

— prisutnost trenutnih emocionalnih i afektivnih poremećaja;

- popratni sindrom kronične boli druge lokalizacije.

Preventivno liječenje migrene u interiktalnom periodu treba započeti uspostavljanjem pravilnog kontakta između ljekara i pacijenta. Kliničar treba da pomogne pacijentu da postavi realna očekivanja od lečenja tako što će razgovarati o različitim terapijskim pristupima i njihovim prednostima i nedostacima. Uključivanje pacijenata u proces liječenja, na primjer kroz vođenje dnevnika, može biti posebno korisno. U dnevnik treba evidentirati učestalost, težinu, trajanje napada migrene, stepen invaliditeta, efikasnost određene vrste terapije i nuspojave od tretmana.

U procesu analize bolesti, liječnik mora identificirati glavne faktore koji izazivaju paroksizam migrene kod određenog pacijenta i naučiti ga osnovnim tehnikama za prevenciju napada. Ciljeve međunapadnog liječenja migrene prvenstveno treba postići promjenom načina života, ponašanja, međuljudske komunikacije, prehrane, a tek sekundarno propisivanjem jedne ili druge metode terapije. U ovom aspektu, posebno bih istakao vrijednost nemedikamentoznog liječenja, jer je većina pacijenata s migrenom bila prinuđena da koristi farmakološki lijekovi ublažavanje paroksizma glavobolje i dodatno opterećenje lijekovima jednostavno je nesigurno za njih.

Racionalna, grupna i sugestivna psihoterapija, autogeni trening se koriste kao nemedikamentne metode za lečenje migrene; biofeedback, refleksologija, fizioterapija, masaža, terapija vježbanjem, tretmani na vodi, Spa tretman i sl.

Farmakoterapija u interiktalnom periodu zasniva se na upotrebi sledećih grupa lekova: 1) β - adrenergički blokatori, 2) antidepresivi, 3) Antagonisti 5-HT 2B/2C receptora, 4) antikonvulzivi, 5) blokatori kalcijumskih kanala, 6) nesteroidni protuupalni lijekovi.

Tipično, farmakoterapija počinje primjenom malih doza praćenih postupnim povećanjem, jer ova taktika smanjuje rizik od nuspojava i vjerojatnost razvoja tolerancije na lijek. Poželjna je monoterapija, ali ponekad je sigurnije uzeti 2 lijeka, ali u manjoj dozi. Pacijenti često prestaju da uzimaju lek nakon 1-2 nedelje, smatrajući ga neefikasnim. Važno je jasno dati do znanja pacijentu da se željeni rezultat može postići samo u roku od nekoliko sedmica. Ako su glavobolje dobro kontrolirane, može se razmotriti dan bez lijekova, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze i prekid. Lijek se zamjenjuje ako se pozitivan rezultat ne dobije u roku od 2-3 mjeseca. Ukupno trajanje preventivnog tretmana treba da bude najmanje 6 meseci.

β-blokatori

Tradicionalno se smatraju lijekovima prve linije za prevenciju migrene. Biološka osnova za djelovanje β-blokatora kod migrene je antagonizam 5-HT2B, blokada aktivnosti dušikovog oksida, praćena inhibicijom dilatacije kranijalnih arterija i arteriola. Klinička efikasnostβ-blokatori nemaju korelaciju sa svojom sposobnošću prodiranja u centralni nervni sistem i selektivnošću β-receptora. Zbog mogućeg hipotenzivnog efekta, ova grupa lijekova smatra se posebno učinkovitom za prevenciju migrena koje se javljaju u pozadini arterijske hipertenzije. Imajući anksiolitički efekat, efikasni su i kod pacijenata sa teškom anksioznošću.

Najčešće se koristi propranolol (anaprilin). Tipično, liječenje počinje sa 10-20 mg 2 puta dnevno i unutar 1-2 tjedna dostiže prosječnu dozu od 80-120 mg dnevno u 3-4 doze. Ostali β-blokatori uključuju nadolol 40-160 mg/dan jednom, atenolol 50-100 mg/dan, metoprolol 50-100 mg/dan u nekoliko doza.

Glavne nuspojave β-blokatora su umor, pospanost i depresija, oštećenje pamćenja, impotencija, ortostatska hipotenzija i bradikardija. Pacijente treba upozoriti na mogućnost razvoja ovih simptoma kako bi se oni što prije prepoznali. Pacijente koji se bave fizičkom aktivnošću ili imaju nizak puls (do 60 otkucaja u minuti) treba obavijestiti o smanjenju srčane frekvencije. Moguće je određeno povećanje tjelesne težine zbog sposobnosti lijekova iz ove grupe da izazovu hipoglikemiju, što povećava apetit.

Glavne kontraindikacije za primjenu β-blokatora su bronhijalna astma, zatajenje srca, poremećaji atrioventrikularne provodljivosti, arterijska hipotenzija, dijabetes ovisan o inzulinu i depresija.

Antidepresivi

Antidepresivi se široko koriste za prevenciju migrene. Utvrđeno je da efikasnost antidepresiva kod migrene ne zavisi samo od njihovog psihotropnog dejstva.

Amitriptilin jedan je od najčešće korišćenih antidepresiva. Njegova terapeutska doza za migrenu je 75-100 mg/dan. Dozu treba postepeno povećavati kako bi se izbjegla pretjerana sedacija. Dve trećine doze se preporučuje davati noću. Osim što je antidepresiv, ovaj lijek ima i sedativno djelovanje, što je važno u liječenju pratećih anksioznih poremećaja.

Biološka osnova njegovog djelovanja kod migrene je njegov antagonizam prema 5-HT2 receptorima. U eksperimentalnim studijama pokazalo se da smanjuje učestalost pražnjenja u spinalnom jezgru trigeminalnog živca.

Antidepresivi prve generacije (amitriptilin, klomipramin, maprotilin i dr.) odlikuju se neselektivnim neurohemijskim djelovanjem, utjecajem na mnoge neurotransmiterske sisteme, koji ne samo da sudjeluju u realizaciji terapijskog efekta, već stvaraju i mnoge neželjene reakcije. zbog njihovog uticaja na holinergički i histaminski sistem, a- i b-adrenergičke receptore. Klinički se to može manifestovati kao suva usta, slabost, pospanost, sinusna tahikardija, usporavanje intrakardijalne provodljivosti, povišen očni pritisak, povećana tjelesna težina itd. Ovo ograničava upotrebu ovih lijekova kod pacijenata koji uzimaju MAO inhibitore, koji pate od srčanih bolesti, glaukoma, adenoma prostate, atonije Bešika i sl.

Fluoksetin pripada grupi selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina. Propisuje se u dozi od 20 mg/dan ujutro. Ostali predstavnici ove grupe su sertralin(50 mg/dan prije spavanja), paxil(20 mg/dan, ujutro).

Pretpostavlja se da je antimigrenska aktivnost takvih lijekova zasnovana na povećanju silazno inhibitornih serotonergičkih efekata na strukture trigeminalnog živca.

Nuspojave selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina uključuju agitaciju, akatiziju, anksioznost, nesanicu (prekomerna stimulacija 5-HT 2 receptora) i mučninu, nelagodu u stomaku, dijareju, glavobolju (prekomerna stimulacija 5-HT 3 receptora). Kontraindikacije za njihovu primjenu su trudnoća, dojenje, teški poremećaji jetre i bubrega, istovremena primjena MAO inhibitora i konvulzije.

Ako pacijenti s migrenom imaju teške anksiozno-fobične poremećaje, preporučuje se prepisivanje antidepresiva sa sedativnim i antianksioznim djelovanjem ( amitriptilin, lerivona, fluvoksamin). Ako prevladavaju depresivni poremećaji i astenične manifestacije, poželjno je melipramin, fluoksetin, aurorix i sl.

Antagonisti 5-HT 2B/2C receptora

Vasobral je kombinirani lijek koji uključuje α- dihidroergokriptin(2 mg) i kofein(20 mg). Efikasnost lijeka u periodu između napada migrene određena je sposobnošću alkaloida ergot dihidroergokriptin blok tip 2 5-HT receptora. Doza je 1-2 tablete ili 2-4 ml 2 puta dnevno, trajanje liječenja do pojave kliničkog efekta je najmanje 3 mjeseca. Kombinacija je takođe efikasna dihidroergotamin(10 mg dnevno) sa aspirin(80 mg dnevno).

Nuspojave uključuju vrtoglavicu, pospanost, tahikardiju, smanjenje krvni pritisak, dispeptički poremećaji. Kontraindikacije su teška arterijska hipotenzija, infarkt miokarda, disfunkcija jetre i bubrega, prvi trimestar trudnoće, dojenje.

Metisergid je derivat ergotamina. On je antagonist tip 2 5-HT receptora i histamin H1 receptora. Ovaj lijek inhibira vazokonstriktorne i presorske efekte serotonina. Preporučena doza 4-8 mg/dan.

Nuspojave uključuju dispeptične poremećaje, mučninu, povraćanje, slabost, pospanost, poremećaj sna, razdražljivost, a ponekad i halucinacije. Dugotrajna upotreba može dovesti do razvoja retroperitonealne, pleuralne i endokardijalne fibroze, koja se obično povlači nakon prestanka uzimanja lijeka. Kako bi se spriječila fibroza, preporučuje se da se svakih 6 mjeseci pravite 3 sedmice pauze u liječenju.

Antikonvulzivi

Trenutno antikonvulzivi se sve više koriste u preventivnom liječenju migrene. To je zbog njihovog utjecaja na vodeće karike u patogenezi bolesti, posebno na nedovoljnu inhibiciju u centralnom nervnom sistemu, hiperaktivnost senzornih neurona trigeminalnog sistema. Ovi lijekovi pojačavaju GABAergičku inhibiciju, aktiviraju djelovanje endogenih antinociceptivnih sistema i smanjuju osjetljivost na bol receptora vaskularnog zida.

Valproična kiselina koristi se u dozama od 800 do 1500 mg/dan. Tijekom uzimanja lijeka, učestalost napada se smanjuje za otprilike 2 puta, ali se intenzitet glavobolje tokom napada ne smanjuje.

Nuspojave uključuju pospanost, dispeptičke simptome, debljanje, alopeciju i moguće toksične efekte lijeka na jetru i hematopoetski sistem. Njihova učestalost je veća od 10%. Preporučuje se praćenje nivoa leka u krvi i jetrenih enzima svaka tri meseca.

Topiramat propisana je doza od 50 do 100 mg dnevno. Trajanje liječenja je 3-6 mjeseci.

Levetiracetam koristi se u dozama od 250 mg/dan do 500 mg/dan. Droga je uzeta jednom uveče. Trajanje liječenja je najmanje 3 mjeseca.

Opće kontraindikacije za propisivanje antikonvulziva za migrenu su trudnoća i dojenje, kronično zatajenje jetre i/ili bubrega.

Blokatori kalcijumskih kanala

Primjena blokatora kalcijevih kanala smatra se prikladnom za migrenske poremećaje praćene neurološkim manifestacijama, kao što su bazilarna migrena, hemiplegična migrena, migrena s perzistentnom aurom. Blokatori kalcijumskih kanala inhibiraju oslobađanje serotonina, preokreću spore promjene napona i sprječavaju razvoj širenja kortikalne depresije. Lijek izbora je verapamil. Obično se koristi u dnevnoj dozi od 120-200 mg, a takođe je relativno efikasan flunarizin(10 mg dnevno) i nimodipin(60-120 mg dnevno).

Nuspojave mogu uključivati ​​vrtoglavicu, povećan umor i nervozu. Kontraindikacije za upotrebu ove grupe lijekova su bradikardija, atrioventrikularni blok, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, kronična srčana insuficijencija.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

Mehanizam djelovanja NSAID-a kod migrene sastoji se od dvije komponente - periferne, koja je zbog protuupalne aktivnosti lijekova, i centralne, povezana s utjecajem na centre talamusa za prijenos aferentnih impulsa bola.

Najproučavaniji i najefikasniji u prevenciji migrene je naproksen, koji se koristi u dozi od 275 do 375 mg dva puta dnevno. Postoje dokazi o uspješnoj upotrebi indometacin I diklofenak. Široka upotreba NSAID-a za migrenu ograničena je visokom učestalošću nuspojava iz gastrointestinalnog trakta, kao i vjerovatnoćom razvoja glavobolje uzrokovanih lijekovima. Potreba za dugotrajnim liječenjem značajno povećava rizik od ovih komplikacija. S tim u vezi, lijekove ove klase preporučuje se propisivanje 5-7 dana za preventivno liječenje menstrualne migrene.

Dakle, liječenje migrene je složen problem, što zahtijeva uzimanje u obzir vodećih faktora u patogenezi bolesti i primjenu diferenciranih metoda liječenja na temelju toga. Prema našem mišljenju, preventivna terapija migrene bi trebala postati prioritet. Prema različitim autorima, samo oko 10% pacijenata sa migrenom prima sistematsku terapiju u periodu između napada, dok je potrebna više od 52% svih pacijenata koji boluju od ove bolesti. Osnova terapijske mjere Moraju postojati neliječničke metode djelovanja, koje se po potrebi mogu dopuniti primjenom najefikasnijih i najsigurnijih lijekova, među kojima posebno mjesto zauzimaju antagonisti 5-HT2 receptora, moderni antikonvulzivi i antidepresivi.

AA. Yakupova

Kazanski državni medicinski univerzitet

Zavod za neurologiju i neurohirurgiju FPDO (šef katedre prof. V.I. Danilov)

književnost:

1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrena (patogeneza, klinička slika i liječenje). - Medicinska izdavačka kuća Sankt Peterburga, 2001. - 200 str.

2. Filatova E.G., Klimov M.V. Antikonvulzivi u preventivnom liječenju migrene // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - br. 10. — P.65-68.

3. Bussone G. Patofiziologija migrene // Neurol. Sci. — 2004. okt. - br. 25, Suppl. 3. - P.239-241.

4. Međunarodna klasifikacija poremećaja glavobolje 2. izdanje. // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 2, Suppl. 1.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Američka studija migrene II: prevalencija, opterećenje i korištenje zdravstvene skrbi za migrenu u Sjedinjenim Državama // Glavobolja. - 2001. - br. 41. — P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulzivi u profilaksi migrene // Neurologija. - 2003. - br. 60. — R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskularni i molekularni mehanizmi kod migrenskih glavobolja // Cerebrovaskularni i moždani metabolizam. Rev. - 1993. - br. 5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. izdanje: Neka razmatranja o primjeni kriterija za primarnu glavobolju // Cephalalgia - 2005, feb. — Vol.25, br. 2. — P.157-160.

Migrena je široko rasprostranjena bolest i jedan od vodećih uzroka invaliditeta kod pacijenata. Bolest ne utiče samo na društvenu aktivnost pacijenata, već je često povezana i sa neracionalnim rasipanjem zdravstvenih resursa. Prevalencija migrene dostiže 6% kod muškaraca i 15-18% kod žena.

Populacione studije pokazuju da više od 60% pacijenata samostalno koristi analgetike bez recepta, što često dovodi do teže migrene. I danas se liječnik suočava s vrlo važnim zadatkom - odabirom optimalnog režima za ublažavanje napada migrene za svakog konkretnog pacijenta, uzimajući u obzir učestalost napada, njihovu težinu, provocirajuće faktore i moguće popratne bolesti. Mnogi pacijenti mogu kontrolirati blage do umjerene napade migrene uz pomoć lijekova koji se prodaju bez recepta. Međutim, za mnoge pacijente takvi lijekovi pružaju samo kratkotrajno i vrlo neznatno ublažavanje bolova, a obično povećavaju broj lijekova koje uzimaju i učestalost njihovog uzimanja.

Klinička iskustva sugeriraju da pacijenti s migrenom često ne znaju kako pravilno zaustaviti svoje napade. Odluke donose, na primjer, pod uticajem reklama, zaposlenih u apotekama, prijatelja, poznanika, rođaka i, nažalost, ne traže često pomoć od lekara. Međutim, čak i ako pacijent odluči povjeriti liječenje svoje migrene profesionalcima, liječnici često prepisuju lijekove na osnovu vlastitih preferencija, kliničkog iskustva, ustaljenih stereotipa i mogu dati krajnje nejasne preporuke. Istovremeno, postoje međunarodne preporuke za ublažavanje napada migrene, koje lekaru daju jasan algoritam za što efikasnije lečenje.

U ovom članku ćemo govoriti o međunarodno priznatim pravilima za liječenje migrene, a također ćemo govoriti o karakteristikama i mogućnostima liječenja migrene lijekovima u Rusiji. Detaljno ćemo pogledati koji lijekovi su dostupni u našoj zemlji, te razmotriti pravila za njihovo uzimanje. Osim toga, u članku će biti istaknuti lijekovi koji ubrzano gube svoju poziciju u liječenju migrene širom svijeta, kao i lijekovi koji su već potpuno napušteni u mnogim zemljama svijeta.

PRAVILA ZA UZIMANJE LIJEKOVA

Počnimo s raspravom o pravilima uzimanja lijekova. Nadovezuju se na naše rastuće razumijevanje patofizioloških procesa koji su u osnovi napada migrene i mogu nam pomoći da shvatimo kako lijekovi protiv bolova djeluju.

Osjećaj boli tokom napada migrene objašnjava se proširenjem i upalom krvnih žila u membranama mozga. Zbog toga se glavobolja pojačava i pri maloj fizičkoj aktivnosti, kašljanju i naginjanju glave.

Bolni impulsi iz krvnih žila prenose se duž vlakana trigeminalnog živca do njegovog jezgra u leđnoj moždini. Ovi neuroni primaju protok informacija iz dura mater i vlasišta i periorbitalne regije. Zbog toga u ovoj fazi mnogi pacijenti doživljavaju osjetljivost ili bolnost vlasišta i periorbitalnog područja – kožnu alodiniju. Pokazalo se da se ovaj fenomen počinje razvijati 2 sata nakon početka napada, a granice njegovog širenja prelaze veličinu zona boli i mogu se proširiti na suprotnu polovicu glave i gornje udove. U kasnijim fazama se uključuju i centralni neuroni u mozgu - razvijaju se mučnina, povraćanje, foto-, fono- i osmofobija. Do ovog trenutka, napad migrene se u potpunosti razvio i postaje bolan za pacijenta.

Tradicionalni lijekovi za ublažavanje napada migrene - protuupalni lijekovi i triptani - djeluju na periferne receptore i zaustavljaju upale u krvnim žilama. Stoga uzimanje analgetika kasnije od 2 sata od početka napada najčešće dovodi do samo blagog smanjenja jačine boli i nestanka pulsiranja i pojačanog bola tokom vježbanja. U ovom slučaju simptomi centralnog porijekla (mučnina, povraćanje, foto-, fonofobija i kožna alodinija) mogu potrajati.

Zato je toliko važno da se u razgovoru sa pacijentom postigne potpuno razumevanje da se analgetici za migrenu moraju uzimati na samom početku napada. Kada se uzmu kasnije, svi neželjeni efekti lijekova ostaju, a učinak postaje izuzetno nizak. Ovo se objašnjava sa dva razloga: prvo, dejstvom jednostavnih i kombinovanih analgetika, kao i tripta; juv je baziran na protuupalnom dejstvu. Takvi lijekovi imaju ograničen učinak na neurone u mozgu i nisu u stanju zaustaviti aktivaciju centralnih struktura nakon što se razviju. Drugo, tokom napada migrene, gastrostaza počinje da se razvija vrlo rano i apsorpcija kasno uzetih analgetika praktično prestaje. Tako kod kasnog uzimanja analgetika (do 2 sata od pojave boli) pacijent prima samo njihov negativan učinak, a blagotvorno djelovanje lijeka se više ne može ostvariti.

Štoviše, budući da je učinak analgetika kada se uzmu kasno obično izuzetno nizak i kratkotrajan, to prisiljava pacijente da povećaju količinu lijekova koje uzimaju. Ovakav pristup ne samo da povećava pacijentov rizik od razvoja gastritisa i oštećenja bubrega, već često dovodi i do razvoja nove komplikacije - glavobolje uzrokovane lijekovima. Istovremeno, sami analgetici izazivaju dodatne dane glavobolje.

Hajde sada da razgovaramo o tome zašto je potrebno zaustaviti napade migrene.

Mnogi pacijenti su spremni da izdrže glavobolju i prateće simptome napada. Štaviše, ako pacijent ne uzima oba lijeka protiv bolova ili uzima nedjelotvoran lijek, napad migrene prestaje sam od sebe u roku od najviše 72 sata zbog aktivacije vlastitog sustava boli pacijenta. Tako se kod čestih napada migrene povećava opterećenje na antinociceptivni sistem pacijenta, što s vremenom može dovesti do iscrpljivanja ovih rezervi. Pacijent ostaje bespomoćan protiv raznih provokatora migrenskih napadaja, a sami napadi postaju sve češći i dugotrajniji.

Potrebno je pristati svaki napad migrene i treba ih uzimati najefikasniji droge i najkasnije 2 sata nakon početka napada.

KORACI UBLAŽAVANJA BOLA

Danas je u Rusiji dostupan ogroman broj različitih lijekova protiv bolova, a većina ih se prodaje bez recepta U nastavku ćemo pogledati pravila za ublažavanje upornih migrena, koja će vam pomoći da se snađete u širokom spektru analgetika i napustite neučinkovite lijekove.

Trenutno se preferira postupni pristup liječenju napada migrene. U ovom slučaju pacijent počinje s najjeftinijim i najsigurnijim lijekovima koji su dokazano djelotvorni, a „penje se uz ljestvicu“ na sljedeću klasu lijekova. neophodno.

Ova metoda ne poriče individualni pristup svakom pacijentu, već, naprotiv, omogućava pronalaženje najprikladnijeg lijeka za svakog pacijenta. Predlaže se da ako određeni lijek ne pruži ublažavanje bolova za tri napada, sljedeći napad treba započeti odmah na višem nivou.

Štaviše, mnogi pacijenti imaju napade različitog intenziteta. Na primjer, većina pacijentica ima napade menstrualne migrene (tj. one koji se javljaju 1-2 dana prije ili prvog ili drugog dana menstruacije i imaju tendenciju da budu jači. Ovi pacijenti zahtijevaju veći nivo ublažavanja boli na samom početku menstrualni napad.

U idealnoj situaciji, odmor ili san je neophodan nakon uzimanja lijeka. Za pacijente koji trebaju ostati na poslu ili obavljati važne poslove kod kuće, bolje je odabrati lijekove koji ne utiču na koncentraciju.

Prva faza ublažavanja bolova

Nespecifični analgetik + - antiemetik

Za ublažavanje napada migrene obično su potrebne visoke doze analgetika, jer apsorpcija lijeka može biti usporena zbog gastrostaze.

1a. Jednostavan analgetik ± antiemetik

“Zlatni standard” za ublažavanje bolova kod migrene je acetilsalicilna kiselina. Za ublažavanje napada migrene potrebna je visoka doza - 1000 mg, tj. 2 tablete od 500 mg. Poželjan je rastvorljivi oblik acetilsalicilne kiseline. Efikasnost aspirina je prikazana u nedavnom sistematskom pregledu od strane Cochrane Society, organizacije koja postavlja standarde u svijetu medicine zasnovane na dokazima.

Alternativa acetilsalicilnoj kiselini može biti ibuprofen u dozi od najmanje 400-600 mg. Kliničko iskustvo pokazuje da pacijenti obično uzimaju niže doze - 200-400 mg, što objašnjava njihovo razočaranje ovim lijekom. Acetilsalicilna kiselina i ibuprofen se mogu uzeti do 4 puta u roku od 24 sata.

Druge opcije za ublažavanje bolova mogu uključivati:

naproksen, 750-825 mg jednom uz mogućnost uzimanja još 250 mg 2 puta u naredna 24 sata;

diklofenak kalijum, 50-100 mg, dnevna doza može doseći 200 mg. Ovaj lijek ima nesumnjivu prednost. Zbog brzog razvoja gastrostaze i, posljedično, sporije apsorpcije lijekova tokom napada migrene, apsorbiraju se ili rastvorljivi oblici tablete protiv bolova. U Rusiji nijedan od lijekova protiv bolova nije registrovan u obliku lingvalnih tableta. Diklofenak kalij je ujedno dostupan i u obliku rastvorljivog praha, čiji unos daje brži efekat. Godine 2010. objavljeni su podaci iz studije koja je pokazala da uzimanje rastvorljivog diklofenaka kalijuma dovodi do efektivnog smanjenja intenziteta bola nakon 30 minuta. Ovaj brzi efekat može se objasniti činjenicom da se maksimalna koncentracija rastvorljivog diklofenak kalijuma u plazmi postiže 15 minuta nakon primene. Trajanje djelovanja lijeka u studiji je premašilo 24 sata.

Paracetamol je manje efikasan i ne bi se trebao koristiti kao lijek prvog izbora za ublažavanje napada migrene.

Svi lijekovi protiv bolova moraju se kombinirati s prokinetičkim agensom. Takvi lijekovi se bore protiv gastrostaze tokom napada migrene, ubrzavaju kretanje analgetika iz želuca u crijeva, što ubrzava početak njihovog analgetskog djelovanja i minimizira iritaciju želučane sluznice.

U tu svrhu možete koristiti:

metoklopramid, 10 mg (1 tableta). Lijek je dostupan pod trgovačka imena Ceru-cal, metoklopramid i raglan;

domperidon, 10-20 mg (1-2 tablete). Lijek je dostupan pod trgovačkim nazivima domperidon i motilium.

Primjena domperidona je poželjnija, jer je manje vjerovatno da će lijek uzrokovati ekstrapiramidne poremećaje. Ako se uzmu kasnije, takvi lijekovi smanjuju i osjećaj mučnine.

Analgetski učinak lijekova također se može poboljšati dodavanjem kofeina. Pokazalo se da dodavanje 130 mg kofeina redovnoj dozi lekova protiv bolova (aspirin i paracetamol) povećava efikasnost njihovog analgetskog dejstva za 40%. Kofein također poboljšava apsorpciju ovih lijekova, ubrzavajući početak njihovog djelovanja.

Zato se nespecifičnoj kombinaciji analgetika + prokinetika mora dodati napitak koji sadrži kofein. Na primjer, svježe skuvana kafa (200 ml) sadrži 65-135 mg kofeina (60 ml) - 100 mg kofeina (200 ml) - 40-60 mg; kola (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg kofeina. Analgetski efekat se takođe može pojačati dodavanjem glukoze. Zato se u zapadnim zemljama preporučuje rastvaranje aspirina u slatkom gaziranom napitku s kofeinom.

Kontraindikacije: specifične kontraindikacije za nesteroidne protuupalne lijekove (na primjer, čir na želucu). Izbjegavajte davanje aspirina djeci mlađoj od 12 godina. Metoklopramid se takođe ne primenjuje kod dece.

16. Kombinovani analgetik + - antiemetik

U Rusiji su registrovani i kombinovani lekovi protiv bolova. Svi ovi lijekovi sadrže kofein. Lijek citramon je veoma popularan. Sadrži: paracetamol, 180 mg + kofein, 30 mg + acetilsalicilna kiselina, 240 mg. Sastav citramona je skoro sličan lijeku askofen P. Za postizanje optimalnog analgetskog efekta preporučljivo je uzeti 2 tablete citramona.

Treba napomenuti da evropske smjernice za liječenje napada migrene ne uključuju sve kombinirane lijekove. Istovremeno, u SAD-u se koristi lijek Excedrin, koji po sastavu gotovo u potpunosti odgovara citramonu. U slučaju nedovoljne efikasnosti jednokomponentnih analgetika, može se preporučiti upotreba citramona, ali samo za one pacijente koji ne trebaju uzimati ovaj lijek više od 2 puta sedmično.

1. vek Nespecifični analgetik u čepićima + antiemetik

Lijekovi protiv bolova također postoje u obliku supozitorija. Ovo pomaže da se dobro apsorbuju tokom mučnine i povraćanja. Voltaren, 100 mg - (diklofenak) dostupan je u obliku rektalnih supozitorija. Moguće je koristiti do 200 mg u roku od 24 sata.

Kliničko iskustvo pokazuje da se mnogi pacijenti konsultuju sa lekarom ako su analgetici koje koriste, obično kombinovani, neefikasni. U tom slučaju obično dolazi do povećanja doze i učestalosti uzimanja lijekova protiv bolova, što kratkoročno dovodi do stvaranja glavobolje uzrokovane lijekovima. Zato je, u slučaju nedovoljne efikasnosti prve faze ublažavanja bolova, neophodno prevesti pacijenta u drugu fazu - specifične analgetike protiv migrene. Danas, u eri generičkih triptana, ovi lijekovi postaju sve dostupniji različitim kategorijama pacijenata.

Druga faza ublažavanja bolova

Specifični analgetici protiv migrene

Specifični analgetici protiv migrene - triptani - su selektivni agonisti 5-HT1 receptora. Iako svi triptani imaju istu tačku primjene, neki pacijenti reagiraju na samo 1 ili 2 različita lijeka, tako da konačni izbor lijeka mora biti prepušten pacijentu. Na ovaj izbor može uticati brzina nastupa analgetskog efekta, kao i finansijski razlozi. U idealnom slučaju, svaki triptan treba uzeti u 3 puta prije nego što se donese konačni zaključak o njegovoj djelotvornosti.

Triptane treba uzimati nakon što aura prestane. Štaviše, njihova efikasnost je maksimalna ako se uzimaju rano (najkasnije 2 sata nakon pojave glavobolje). Kod 20-50% pacijenata bol se vraća u roku od 48 sati. Uzimanje triptana može se kombinirati s prokinetikom - metoklopramidom ili domperidonom. Triptane treba uzimati samo ako je pacijent potpuno siguran da je napad migrene. Ako se bol polako povećava i nema te samopouzdanja, morate početi s nespecifičnim analgetikom.

Sumatriptan je bio prvi u ovoj klasi koji je stvoren. Danas je to najproučavaniji lijek, osim toga, pojavili su se i generički lijekovi sumatriptana, čija je cijena znatno niža od cijene originalnih lijekova.

Svi triptani koji su trenutno registrovani u Rusiji prikazani su u tabeli.

U studiji provedenoj u Rusiji, u slučaju rane primjene sumamigrena, zabilježeno je značajno smanjenje glavobolje i pratećih simptoma (mučnina, fotofobija, fonofobija) unutar 1 sata nakon uzimanja sumamigrena. Tako se intenzitet glavobolje smanjio sa 7,1+1,7 na 4,9+2,1 poena (na skali od 10 poena), mučnine - sa 5,4±2,7 na 3,7±2,1, fotofobije - sa 5,7±2,3 na 3,7+1,7, fonofobije - sa 5,4±2,7 na 3,7±2,1 poena. 5,3±2,3 do 3,4±2,2 poena. Intenzitet glavobolje sa pratećim simptomima značajno se smanjio 2 i 6 sati nakon uzimanja sumamigrena: nakon 2 sata intenzitet cefalgije je bio 2,7 + 1,3, a nakon 6 sati - 1,3 + 1,4 poena (sl. 1 i 2).

Zbog tako visoke efikasnosti, uporediv sa efektom originalni lijek(nisu provedene izravne komparativne studije), važna prednost sumamigrena je njegova znatno niža cijena - otprilike 150-180 rubalja po pakiranju od 2 tablete od 50 mg.

Naratriptan ima sporije djelovanje od drugih lijekova i može se koristiti ako drugi lijekovi izazovu nuspojave.

Kontraindikacije: Triptani su kontraindikovani u slučaju nekontrolisanog arterijska hipertenzija, značajni faktori rizika kardiovaskularne bolesti(anamneza moždanog udara ili infarkta miokarda, starije dobi, antifosfolipidni sindrom). U nedostatku ovih kontraindikacija, rizik povezan s uzimanjem triptana je vrlo nizak.

Ako je druga faza ublažavanja bolova neefikasna, potrebno je potvrditi dijagnozu, obratiti pažnju na vrijeme uzimanja lijeka, te ponuditi preventivno liječenje.

Treća faza ublažavanja bola

kombinacija jednostavnog analgetika i triptana

Postoje dokazi da kombinacija sumatriptana 50 mg i naproksena 500 mg može biti efikasnija od samog sumatriptana. Ovaj režim se može ponuditi, na primer, pacijentima koji osećaju bol ili nelagodu u vratu tokom napada, kao i tokom menstrualnih napada migrene ako pacijent ima i periodične bolove u stomaku.

Klasična metoda ublažavanja napada migrene

Acetilsalicilna kiselina, 1000 mg + motilium, 10 mg + slatko piće koje sadrži kofein.

Ako se bol ne ublaži nakon 45 minuta, morate uzeti triptan (1 tableta).

Preporučuje se uzimanje triptana odmah ako je nespecifični analgetik neefikasan u 3 uzastopna napada.

Kod migrene sa aurom aspirin treba uzimati nakon pojave aure, a triptane nakon pojave glavobolje.

POSEBNI SLUČAJEVI

Hitno liječenje

Za hitno liječenje napada migrene kod kuće, pacijent može koristiti:

diklofenak, 75 mg, intramuskularno. Ova doza zahtijeva dvije injekcije od 3 ml;

ketorola, 1 ampula sadrži 30 mg ketanove.

U hitnoj pomoći mogu se dati intravenski lijekovi. Za ublažavanje napada migrene može se koristiti sljedeće:

metoklopramid, 10-20 mg;

hlorpromazin, 25-50 mg;

magnezijum sulfat, 1000 mg;

benzodiazepinski lijekovi: cijazepam ili difenhidramin;

deksametazon, 6-8 mg.

U svim slučajevima, narkotički analgetici se NE preporučuju za upotrebu.

Povratak bola tokom napada

Ako se bol vrati tokom istog napada nakon uzimanja triptana, preporučuje se uzimanje druge tablete istog triptana. U tom slučaju, potrebno je pridržavati se minimalnog vremenskog intervala između doza - 2 sata i ne prelaziti maksimum dnevna doza. Ako bol nakon povratka nije jak, pacijent može uzeti nespecifični analgetik, kao što je naproksen, 500 mg

Povratak bola je vjerojatniji kod pacijenata čiji su napadi migrene obično dugi i traju više od jednog dana bez ublažavanja boli. Stopa vraćanja bola je skoro ista kod svih triptana, ali se smatra da je nešto niža kod eletriptana i naratriptana.

Menstrualna migrena

Menstrualni napad je napad koji se javlja 1-2 dana prije ili prvog ili drugog dana menstruacije. Dijagnoza menstrualnog (isključivo menstrualnog napada jednom mjesečno) ili povezanog s menstruacijom (menstrualni napad plus napadi migrene u drugim danima ciklusa) može se postaviti iz pacijentovog dnevnika. Ovo obično uključuje vođenje dnevnika glavobolje tokom 3 ciklusa.

Pravila za zaustavljanje menstrualnih napada su slična pravilima koja su usvojena za sve druge napade. Međutim, budući da takvi napadi obično traju duže i teži su, kod nekih pacijenata je preporučljivo započeti liječenje triptanom kako ne bi propustili dragocjeno vrijeme i ostali unutar terapijskog okvira. Osim toga, pacijent često mora uzimati ponovljene doze lijekova protiv bolova tokom 2-3 dana napada.

Migrena tokom trudnoće i dojenja

Za ublažavanje napada migrene tokom trudnoće, paracetamol se koristi u umjerenim dozama. Uzimanje paracetamola je dozvoljeno u svim fazama trudnoće, dodijeljena mu je sigurnosna grupa B. Aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se uzimati s oprezom samo u 1. i 2. trimestru, ali im se dodjeljuje sigurnosna grupa C. Mučninu se može ublažiti uzimanjem metoklopramida ili domperidon.

Kofein je takođe dozvoljen tokom trudnoće. Međutim, s obzirom da je dio lijekova protiv bolova koji sadrže druge komponente zabranjene u ovom periodu, kofein se može dobiti iz raznih napitaka koji su gore navedeni.

Pitanje mogućnosti upotrebe triptana tokom trudnoće je od velikog interesa. Tokom ovog perioda, mnoge žene, posebno u 1. tromjesečju, i jedan broj žena tokom cijele trudnoće i dalje imaju napade migrene, koji mogu biti vrlo jaki. Trenutno imamo najpotpunije informacije o sumatriptanu. Podaci prikupljeni iz registra trudnoća pokazuju da upotreba sumatriptana ne dovodi do povećanog rizika od fetalnih abnormalnosti u poređenju s onim u općoj populaciji. Žene koje uzimaju triptan, a da ne znaju da su trudne, trebaju se uvjeriti da je malo vjerovatno da će triptan imati negativan učinak na ishod trudnoće. Istovremeno, budući da je naše znanje još uvijek ograničeno, nije potrebno svim ženama preporučiti uzimanje triptana.

Brojni lijekovi protiv bolova su odobreni za upotrebu tokom dojenja. U tom periodu za ublažavanje napada migrene mogu se koristiti ibuprofen, diklofenak i paracetamol, koji se mogu kombinovati sa domperidonom. Proizvođači Relpaxa i Zomige preporučuju suzdržavanje od dojenja 24 sata nakon uzimanja lijeka, a proizvođač sumamigrena 12 sati. Istovremeno, studije pokazuju da eletriptan i sumatriptan prelaze u mlijeko samo u malim količinama. Prema preporukama Američke akademije za pedijatriju, sumatriptan je kompatibilan sa dojenje. U svakom slučaju, ženi treba savjetovati da uzme lijek odmah nakon hranjenja, kako bi do sljedećeg hranjenja koncentracija lijeka u mlijeku imala vremena da se smanji.

Migrena kod djeteta

Većina lijekova protiv bolova nije testirana na djeci, a neki su i zabranjeni. Posebno, djeca mlađa od 12 godina ne bi trebala uzimati aspirin (zbog rizika od razvoja Reyeovog sindroma). Za ublažavanje bolova koristi se acetaminofen (paracetamol, Panadol) ili ibugrofen (Nurofen, Mig).

Tokom napada migrene kod djeteta, važno je pokušati izbjeći uzimanje lijekova. Opuštanje u tihoj, mračnoj prostoriji često je dovoljno. Dijete treba jesti (na primjer, nešto slatko) i piti. Ako je potrebno, može se preporučiti pola ili cijela tableta paracetamola ili ibuprofena. Ovi lijekovi postoje i u obliku suspenzije.

Kombinirani analgetici (pentalgin, kafetin) odobreni su za primjenu kod djece starije od 12 godina. Jedini triptan koji je odobren za upotrebu kod djece je imigran u obliku spreja. Ako je imigran propisan, morate biti potpuno sigurni u dijagnozu, jer se kod mnoge djece migrena razvija atipično.

LIJEKOVI KOJE SE IZBJEGAVAJU

U svim slučajevima potrebno je izbjegavati uzimanje opijata i opioida za ublažavanje napada migrene. Takve supstance su morfijum, tramadol, kodein. Ove tvari pojačavaju mučninu, smanjuju apsorpciju analgetika i dovode do ovisnosti. Kodein je uključen u mnoge kombinovane analgetike bez recepta, njegovo dodatno djelovanje je malo, a broj nuspojava se povećava. Štoviše, uzimanje kombiniranih lijekova koji sadrže kodein i barbiturate dovodi do stvaranja glavobolje uzrokovanih lijekovima, koje su bolne za pacijenta i uzrokuju značajne poteškoće u liječenju.

U Rusiji su lekovi koji sadrže metamizol natrijum takođe veoma popularni već mnogo decenija. To su analgin, tempalgin, spazmalgon, spazgan, baralgin, kao i mnogi gore navedeni kombinovani analgetici. Lijekovi koji sadrže metamizol natrijum zabranjeni su u većini zemalja svijeta. Štaviše, zabrana je toliko jaka da nijedan od ovih lijekova nije naveden u stranim preporukama za liječenje glavobolje, uključujući i odjeljak „Hitno liječenje napadaja“.

U našoj zemlji veoma je popularan i lijek pentalgin. Zapravo, to su 3 različita, ali slična po sastavu lijeka. Registrovan u Rusiji:

pentalgin N (metamizol natrijum, 300 mg + naproksen, 100 mg + kofein, 50 mg + kodein, 8 mg + fenobarbital, 10 mg);

pentalgin ICN (metamizol natrijum, 300 mg + paracetamol, 300 mg + kofein, 50 mg + kodein, 8 mg + fenobarbital, 10 mg). Preparati Sedal-M i Sedalgin-Neo imaju isti sastav;

pentalgin plus. Ne sadrži metamizol natrijum (analgin). Sastojci: propifenazon + paracetamol + kofein + kodein + fenobarbital.

Drugi često korišteni kombinirani lijek je kofetin (propifenazon, 210 mg + paracetamol, 250 mg + kofein, 50 mg + kodein, 10 mg). Lijek također ne sadrži metamizol natrij.

Ovi lekovi su veoma efikasni u zaustavljanju napada migrene. Njihov analgetski učinak je pojačan dodatkom kodeina i fenobarbitala. Upravo te komponente imaju potencijal ovisnosti - one su odgovorne za razvoj ovisnosti i ovisnosti o takvim drogama. Osim toga, kodein sadržan u tableti usporava njenu apsorpciju. Prema velikoj epidemiološkoj studiji, Američkoj studiji prevalencije i prevencije glavobolje (AMPP), uzimanje barbiturata i opijata udvostručuje rizik od kronične migrene. Štoviše, većina ovih lijekova sadrži metamizol natrij. Dakle, kombinovani lijekovi sadrže komponente koje uzrokuju ovisnost o lijekovima, usporavaju apsorpciju lijekova protiv bolova i (većina) sadrže metamizol natrij, koji se nigdje drugdje ne koristi.

Iz svih ovih razloga, lijekove poput pentalgina, sedalgina i kafetina ne bi trebalo uvrstiti u glavni arsenal lijekova za ublažavanje napada migrene. Ovi lijekovi se mogu preporučiti samo onim pacijentima kod kojih su jednostavni analgetici nedjelotvorni čak i kada se uzimaju u adekvatnim dozama i na vrijeme, a iz nekog razloga je nemoguće uzimati triptane (nuspojave, cijena). Osim toga, kombinirani lijekovi se mogu preporučiti samo ako ste sigurni da ih pacijent neće morati uzimati više od 2 puta tjedno. Kombinirani analgetici nisu odobreni za primjenu kod djece, trudnica ili dojilja.

OGRANIČENJA ZA TERAPIJU UBLAŽAVANJA BOLA ZA MIGRENU

U zaključku, želio bih napomenuti ograničenja u korištenju analgetske terapije za migrenu. Za ublažavanje napada migrene, savremene preporuke dozvoljavaju redovnu upotrebu:

triptane i kombinovane analgetike ne više od 10 dana u mesecu

jednostavni analgetici ne više od 15 dana u mjesecu.

Češća upotreba analgetika povezana je s većim rizikom od glavobolje uzrokovane lijekovima. Pacijenti koji trebaju uzimati analgetike više od 2 puta sedmično trebaju odabrati preventivnu terapiju za smanjenje napada migrene.