Sitat üçün: Bokarev İ.N., Dovqolis S.A. MİOKARD İNFARKSİYASININ TROMBOLİTİK TERAPİYASI // BC. 1998. № 3. S. 3

Məqalədə kəskin miokard infarktında trombolitik dərmanların istifadəsi üzrə dünya təcrübəsi ümumiləşdirilmiş, müqayisəli effektivliyə dair məlumatlar verilmişdir. müxtəlif dərmanlar trombolitik terapiya üçün. Əsas diqqət müalicənin erkən başlamasına yönəldilir. Trombolitik terapiyanın ağırlaşmalarını düzəltmək üçün tövsiyələr verilir.

Məqalədə kəskin miokard infarktında trombolitik dərmanların istifadəsi üzrə dünya təcrübəsi ümumiləşdirilmiş, trombolitik terapiya üçün müxtəlif dərmanların müqayisəli effektivliyi haqqında məlumatlar verilmişdir. Əsas diqqət müalicənin erkən başlamasına yönəldilir. Trombolitik terapiyanın ağırlaşmalarını düzəltmək üçün tövsiyələr verilir.

Məqalə kəskin miokard infarktının müalicəsində trombolitiklərin istifadəsi üzrə dünya təcrübəsini ümumiləşdirir, trombolitik terapiya üçün müxtəlif dərmanların müqayisəli effektivliyinə dair sübutlar təqdim edir. Erkən müalicəyə böyük diqqət yetirilir. Trombolitik səbəb olan ağırlaşmaların düzəldilməsi üçün tövsiyələr verilir

terapiya.

İ.N. Bokarev, S.A. Dovqolis. Moskva Tibb Akademiyası onlar. ONLAR. Seçenov
İ.N. Bokarev, S.A. Dovqolis İ.M. Seçenov adına Moskva Tibb Akademiyası

VƏ Miokard infarktı (MI) təcili tibbi müdaxilə tələb edən ən ümumi və ağır patoloji vəziyyətdir. 60-cı illərin əvvəllərində bu, xəstələrin 30-50% -nin sürətlə ölümünə səbəb oldu. Elektrik impuls terapiyasının və yeni antiaritmik dərmanların tətbiqi ilə birlikdə ritm pozğunluqlarının monitorinqi üçün avadanlıqla təchiz edilmiş reanimasiya şöbələrinin yaradılması Mİ-dən ölüm nisbətini demək olar ki, yarıya endirmişdir. Bu gün Mİ-nin müalicəsində əsas olan trombolitik preparatlar dünyanın aparıcı klinikalarında bu xəstəlikdən ölüm hallarını 7%-ə, hətta 5%-ə qədər azaltmağa imkan verib.
Trombolitik dərmanlar ilk dəfə olaraq istifadə edilmişdir klinik praktika 1949-cu ildə V. Tillet və S. Şerrinin səyləri sayəsində, 1958-ci ildə isə həmin S. Şerri A. Fletçer və N. Alkersiqlə birlikdə artıq xəstələrin müalicəsi üçün streptokinazdan (SK) uğurla istifadə edildiyini bildirdilər. MI ilə. Bununla belə, bu patologiyada trombolitik dərmanlara ehtiyac hər kəs tərəfindən yalnız 1989-cu ildən sonra tanındı. Yerli alimlərin şübhəsiz xidmətləri praktik tətbiq trombolitik terapiya dünyada yaxşı tanınır. 1961-ci ildə G.V. tərəfindən yaradılmış yerli fibrinolizin. Andreenkonun rəhbərliyi altında B.A. Kudryashov, ilk dəfə klinikada A.L. Myasnikova E.I. Çazov. E.İ. Chazov 1976-cı ildə MI olan bir xəstəyə trombolitikin intrakoronar tətbiqinin dünya prioritetinə aiddir.
Bu gün MI üçün trombolitik terapiya necədir və hər bir praktikant bu barədə nə bilməlidir?
Demək olar ki, 95% hallarda MI-nin əsasını tromboz təşkil edir. Adətən aterosklerotik lövhənin yırtılmasından sonra inkişaf edir. Böyük bir lipid nüvəsi və lifli səthin makrofaq infiltrasiyası olan lövhələr qırılmaya xüsusilə həssasdır.
Miyokard hüceyrələrinin ölümü subendokarddan epikarda doğru olan istiqamətdə baş verir.

MI-nin son ölçüsünü müəyyən edən əsas amillər miokardın reperfuziyası və kollateral qan axınının inkişafıdır. Bu, müalicə taktikasını müəyyənləşdirir, məqsədi tıkanmış damarın erkən və sabit reperfuziyasına nail olmaq, nəticədə miokardın qorunması, MI yayılmasının azalması və miokardın elektrik qeyri-sabitliyinin azalmasıdır. Zədələnmiş damarın açıqlığının bərpası sol mədəciyin (LV) qalıq funksiyasını yaxşılaşdırır, ölüm hallarını, miokard infarktının ağırlaşmalarını azaldır və sağ qalmağı yaxşılaşdırır.
Reperfuziya MI-nin yayılmasını bir neçə yolla məhdudlaşdıra bilər. O, MI zonasının genişləndiyi məbləği və periinfarkt zonasının uzandığı məbləği azaldır. MI ölçüsündə azalma olmadıqda belə, epikardial təbəqənin qorunması təsirlənmiş ərazinin daha az uzanmasına kömək edə bilər.
İnfarktlı miokardın sağalma yolu MI ölçüsünün ilkin azalması qədər vacib ola bilər. İşemik miokard infarktının gec reperfuziyası da səbəb olur əzələ paketlərinin nekrozunun azalması və miyokardın kontraktil funksiyasının qorunması.
Nəhayət, reperfuziya elektrik qeyri-sabitlik riskini azalda bilər. Mİ-də erkən ölüm mədəciklərin fibrilasiyası nəticəsində qəfil baş verir. Elektrofizioloji tədqiqata əsasən, reperfuziya keçirmiş xəstələr daha az dərəcədə mədəcik aritmiyalarından əziyyət çəkirlər və EKQ-də gec repolarizasiyanın pozulması ehtimalı azdır.
Məlumdur ki, reperfuziyanın MI ölçüsünün azalmasına təsiri sağ qalmağı yaxşılaşdırır, lakin bir neçə amil erkən reperfuziya və ölüm arasında xətti əlaqədən kənara çıxmağa təsir göstərir. Reperfuziyanın mümkün qədər faydalı olması üçün çox erkən deyil, uzun olmalıdır. Reoklüzyon ölüm riskinin ikiqat artması ilə müşayiət olunur. Təkrar tıxanma səviyyəsində fərdi trombolitik dərmanlar arasında fərqləri müəyyən etmək çətindir və bunun üçün böyük tədqiqatlara ehtiyac var.
Trobolik dərmanların intrakoronar trombolizdən tutmuş, hem xəstəxanalarda, həm də evdə venadaxili administrasiya. Böyük klinik tədqiqatlar venadaxili trombolizin daha çox əlaqəli olduğunu açıq şəkildə göstərdi aşağı səviyyə kəskin ağrıları olan xəstələrdə ölüm sinə və simptomun başlanğıcından sonra ilk 12 saat ərzində ST yüksəlməsi.

Effektivliyin sübutu.

Yerli fibrinolizin daha az təsirli olduğu ortaya çıxdı və hazırda istehsal olunmur.
Plasebo ilə trombolitik terapiyanın müqayisəli tədqiqatları, istifadə olunan trombolitik dərmandan asılı olmayaraq, ölümün 25-30% azaldığını aydın şəkildə göstərdi.
Hal-hazırda erkən trombolizin ölümə təsirini qiymətləndirən 10 böyük perspektivli randomizə edilmiş sınaq var.
Erkən venadaxili tromboliz üzrə böyük bir araşdırma olan GISSI-1 tədqiqatı (Mİ-də trombolitik agentlərin ilk birgə İtaliya sınağı) erkən kəskin dövrdə xəstələrdə trombolitik dərmanların müntəzəm istifadəsi dövrünün başlanğıcını qeyd edən bir mərhələ idi. AMI).
Bu tədqiqatda AMİ-nin ilk 12 saatı ərzində gələn və trombolitik terapiyaya heç bir əks göstərişi olmayan 11,712 xəstə 1 saat ərzində 1,500,000 vahid SC və ya venadaxili infuziya ilə müalicə almaq üçün randomizə edilib. ənənəvi müalicə SC olmadan. SC qrupunda 21 gündə ölüm, nəzarət qrupunda 13% ilə müqayisədə 10,7% təşkil etmişdir (ölüm göstəricisinin 18% azalması, p = 0,0002). Ağrının başlanmasından 6 saatdan gec SC ilə müalicə olunan xəstələrdə heç bir təsir olmamışdır. 6 saat ərzində müalicə olunanların ölüm nisbəti nəzarət qrupunda 12,8% (ölümdə 20% azalma) ilə müqayisədə 10,2% təşkil etmişdir. Müalicə nə qədər tez başlasa, onun effektivliyi bir o qədər yüksək idi. Belə ki, 3-6 saat müddətində müalicə olunmağa başlayan xəstələrdə SC ölüm hallarının 17% (14,1-dən 11,7%-ə) azalmasına səbəb olub. Əgər 0 ilə 3 saat arasında başlanılıbsa, ölüm halında azalma 23% (12-dən 9,2%) olub. Simptomların başlanğıcından 1-ci saatda müalicə alanlarda ölüm nisbətinin azalması 47%-ə (15,4-dən 8,2%-ə) çatmışdır.
ISIS-2 (ikinci beynəlxalq MI sağ qalma araşdırması) da çox vacib idi. Tədqiqatçılar, ağrının başlanmasından sonra 24 saat ərzində tədqiqatda iştirak edən AMI şübhəsi olan 17,187 xəstə haqqında ilkin və son nöqtə məlumatlarını bildirdilər. Xəstələr ikiqat kor şəkildə randomizə edildi. SC (60 dəqiqə ərzində 1.500.000 ədəd) və ya oral aspirin (1 ay ərzində gündə 160 mq) və ya hər ikisinin venadaxili tətbiqinin təsirini öyrəndi. Xəstələr simptomların başlanğıcından 24 saatdan çox keçibsə, tədqiqatdan kənarlaşdırıldı. yox Yaş məhdudiyyətləri var idi. SC-nin ürək-damar ölümünün səviyyəsinə 5 həftə və daha sonra təsirini, 5 həftə ərzində ürək-damar ölümünə təsirini öyrəndik. Bundan əlavə, SC-nin 4 saat ərzində daha əvvəl müalicə olunanlarda ürək-damar ölümünə təsirini təhlil etdik. Müalicə olunanlarda 4-12 saat və 12-24 saat ərzində ağrının başlanğıcı.
Daxil edildiyi andan 5 həftə ərzində ölümün təhlilində, SC ilə müalicə olunan 8592 xəstədən 8592 xəstənin 1016-sı ilə müqayisədə 786 (9,1%) ürək-damar səbəblərindən öldüyü müəyyən edildi. plasebo ilə müalicə olunan (ölümdə 23% azalma, s<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
5 həftədən 1 ilə qədər olan müddətdə SC və plasebo qruplarında ölüm nisbəti müvafiq olaraq 5,7% və 6,2% təşkil etmişdir.
ISIS-2-də xəstələrin yalnız 56%-də başlanğıcda ST yüksəlməsi, 8%-də ST depressiyası, 6%-də budaq blokadası, 27%-də Q dalğası və ya T dalğası inversiyaları və ya hər ikisi, 2%-də EKQ normal.
GISSI-1 və ISIS-2 tədqiqatları, eləcə də Hollandiya, Almaniya, Yeni Zelandiya, Vaşinqton ştatında aparılan tədqiqatlar, əks göstərişləri olmayan xəstələrə Mİ-də erkən tətbiq edilən SC-nin ölüm nisbətini 20-30% azaltdığına inandırıcı sübutlar təqdim etdi.
Oxşar məlumatlar TAP və APSAK üçün də əldə edilib.
ASSET-də (Anglo-Scandinavian Early Thrombolysis Study) təsadüfi seçimdən sonra ilk 5 saat ərzində AMI şübhəsi olan 5011 xəstə 100 mq alteplaza (rTPA; 10 mq bolus, 1 saatda 50 mq, 2-ci ildə 20 mq) qəbul etmişdir. və 3-cü saat) və ya plasebo.ASSET təşkilatçıları Mİ-nin diaqnostikası üçün EKQ meyarlarına əməl etməyiblər, lakin 75 yaşdan yuxarı xəstələri istisna ediblər. Tədqiqata daxil edilən xəstələrin təxminən 18%-nin EKQ-si normal idi. 1 ayda müalicə qrupunda ümumi ölüm nisbəti ilə müqayisədə 7,2% olmuşdur Plasebo qrupunda 9,8% (ölümdə 26% azalma, p = 0,0011).
Avropa kooperativ qrupu, sinə ağrısı və ST yüksəlməsi olan 721 xəstədə rTPA (100 mq) effektivliyinin randomizə edilmiş, ikiqat kor tədqiqatını bildirdi. Ağrının başlamasından 5 saat sonra. Hər iki qrup aspirin və heparin qəbul edib. Tədqiqatçılar müalicənin LV funksiyasına təsirini araşdırdılar. 14 gün ərzində ölüm və 3 ay ərzində ölüm ikincil son nöqtələr kimi qəbul edildi. 14 günlük ölüm rtPA qrupunda 2,8% (10/355) və plasebo qrupunda 5,7% (21/366) olmuşdur. Ölümdə 51% azalma var (p = 0.06). Ejeksiyon fraksiyası (EF) rTPA qrupunda plasebo qrupu ilə müqayisədə 2,2 dəfə yüksək olmuşdur (müvafiq olaraq 50,7 və 48,5). Hidroksibutirat dehidrogenazın ümumi buraxılması ilə ölçülən MI ölçüsü gTAP qrupunda 20% az idi (p = 0,0018).
İngilis tədqiqat qrupu AIMS APSAC-ın təsirinə dair çoxmərkəzli, ikiqat kor, plasebo-nəzarətli bir araşdırma apardı (hər bir venadaxili olaraq 30 vahid. 5 dəq) EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi ilə ağrının başlanğıcından 6 saatdan gec olmayaraq gələn 70 yaşdan kiçik xəstələrdə. Məlumatların monitorinqi komitəsi xəstələrin təxmini sayının 50%-i işə götürüldükdən sonra aralıq məlumatların yenidən təhlilindən sonra tədqiqatın vaxtından əvvəl dayandırılmasını tövsiyə etdi. 1004 xəstənin ilkin hesabatında 30 günlük ölüm plasebo qrupunda 12,2% (502-dən 61) və APSAC qrupunda 6,4% (502-dən 32) təşkil etmişdir (p = 0,0016). Xəstəliyin başlanğıcından 4-6 saat aralığında tədqiqata daxil edilən xəstələr arasında ölüm hallarının ümumi azalması 47%, ilk 4 saat ərzində tədqiqata daxil olanlarda azalma əhəmiyyətli dərəcədə böyük olmuşdur (52 və 41%). müvafiq olaraq). Müalicənin ümumi faydası 30 gün ilə 1 il arasında saxlanılır və hətta artır. 1 il ərzində ölüm plasebo və APSAC qruplarında müvafiq olaraq 19,4% və 10,8% təşkil etmişdir (ölümdə 44% azalma; p = 0,0006).
Bununla belə, SC və APSAC terapiyasının eyni dərəcədə effektiv olduğuna dair sübutlar var.
İki araşdırmada - European Coo perative Study və TIMI (miokard infarktında tromboliz) - rTPA və SA-nın arterial açıqlığa və ya reperfuziya səviyyəsinə təsirini müqayisə etdi. Avropa Kooperativ Tədqiqatında 129 xəstə başlanğıcdan 3 saat sonra orta hesabla rTPA və ya SC qəbul etmişdir. ONLAR. İnfarktlı arteriyanın keçiriciliyi infuziya başlandıqdan 90 dəqiqə sonra öyrənildi, müvafiq olaraq 70% və 55% təşkil etdi (p = 0.058). TIMI tədqiqatında rTPA da istifadə edilmiş və müalicəyə başlamazdan əvvəl arterioqrafiya aparılmışdır. Müəlliflər 70-ni müşahidə ediblər və rTPA və SC ilə infuziya başlandıqdan 90 dəqiqə sonra 43% arterial keçiricilik, ağrının başlamasından orta hesabla 4,75 saat sonra müalicə alan 290 xəstədə müvafiq olaraq. Beləliklə, iki tədqiqatda arterial keçiriciliyin səviyyəsi gTAP üçün eyni idi (70%) və SC üçün minimal fərqli idi (Avropa Kooperativ Tədqiqatında 55% və TIMI-də 43%).
TIMI tədqiqatında arteriyaları tıxanmış 232 xəstədən rTPA və SC ilə müalicə olunan xəstələrin müvafiq olaraq 62 və 31%-də 90 dəqiqə ərzində reperfuziya müşahidə edilmişdir. Hər iki tədqiqatda rTPA ilə laxtalanma dəyişiklikləri əhəmiyyətli olmamışdır, baxmayaraq ki, həm SC, həm də rTPA ilə hemorragik ağırlaşmalar (əsasən arterial ponksiyon yerlərində hematomalar) müşahidə edilmişdir.
Nəticə birmənalı deyil: rTPA və SC-nin təsiri altında tromboliz baş verir, ardınca reperfuziya, MI ölçüsünün məhdudlaşdırılması və LV remodelingində yaxşılaşma baş verir, bu, açıq-aydın, ölümün azaldılması mexanizmidir.
Simptomların başlanmasından trombolitik terapiyanın başlanmasına qədər ölüm nisbəti ilə vaxt arasında xətti əlaqə var. FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) araşdırması simptomların başlanğıcından yalnız 12 saata qədər asılılıq göstərdi. Semptomların başlamasından sonra 1 saat ərzində trombolitik dərmanların təsiri daha az əhəmiyyətlidir, onun maksimumu xəstəliyin başlanğıcından 2-3 saat sonra dərman qəbul edildikdə aşkar edilmişdir. Bundan sonra, müalicənin faydası simptomların başlanğıcından artan vaxtla açıq şəkildə azalır.
AMI-də gec trombolizin təsiri, yəni simptomların başlanğıcından 6 saat sonra başlayan müalicə qeyri-müəyyən olaraq qalır.
ISIS-2 tədqiqatında ilk 4 saat ərzində müalicə olunan xəstələr arasında SC və plasebo qruplarında ölüm nisbəti müvafiq olaraq 8,2% və 12,1% (32% azalma) olmuşdur. 4 ilə 12 saat arasında müalicə alan xəstələr arasında kardiodan ölüm-vaskulyar səbəblər müvafiq olaraq 10,3 və 11,8% (azalma 13%) və 12-24 saat müddətində müalicə alan xəstələr arasında 10,7 və 10,8% (azalma 0,9%) olmuşdur. 1 saat ərzində müalicə olunan xəstələr arasında SC qrupunda 5 həftəlik ölüm 42% azalıb (GISSI-1 tədqiqatında 3 həftəlik ölümün 47% azalmasına bənzər).
tPA ilə gec trombolizin faydasını həll etmək üçün nəzərdə tutulmuş LATE (Gecikmiş tromboliz effekti MI sağ qalma) tədqiqatı aşağıdakıları tapdı.
AMI simptomları və EKQ parametrləri olan 5711 xəstə, simptomların başlanğıcından 6 ilə 24 saat arasında alteplaza (3 saat ərzində venadaxili olaraq 100 mq) və ya plasebo qəbul etmək üçün təsadüfi olaraq təyin edildi. Hər iki qrup xəstəyə aspirin verildi. Onları 6 ay izlədilər. və 73% 1 il ərzində.
Sağ qalma təhlili plasebo (444/2875) ilə müqayisədə alteplaza qrupunda (397/2836 ölüm) ölüm nisbətinin azaldığını aşkar etdi. 35 gün ərzində ölüm müvafiq olaraq 8,86 və 10,31% təşkil edib, nisbi azalma 14,1% təşkil edib.
Semptomların başlanğıcından 12 saata qədər müalicə ilə sağ qalmanın əlavə təhlili, alteplaza ilə ölüm nisbətinin əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını göstərdi: 35 gündə ölüm plasebo üçün 11,97% -ə qarşı 8,9% idi, nisbi azalma 25,6% (p = 0,0299). 12 və 24 saat arasında müalicə alanlar üçün ölüm nisbəti müvafiq olaraq 8,7% və 9,2% təşkil etmişdir ki, bu da 12 saatdan gec müalicənin müəyyən faydası olduğunu göstərir.AMI simptomlarının başlanğıcı.

Trombolitik terapiyanın effektivliyinin miokard infarktının lokalizasiyasından asılılığı məsələsi vacib görünürdü, çünki ilk EKQ-də ST yüksəlişinin lokalizasiyasından asılı olaraq MI-nin lokalizasiyasını dəqiq müəyyən etmək demək olar ki, həmişə mümkündür: ön, yan, aşağı və ya dairəvi. Ön divarda ST depressiyası ilə qəbul edilən xəstələrdə əsl aşağı Q-infarktının mövcudluğunu aşkar etmək daha çətindir. GISSI-I tədqiqatı və başqaları müəyyən etdi ki, anterior MI-da daha yüksək ölüm nisbəti var və buna görə də anterior MI olan xəstələr trombolitik terapiyadan ən çox faydalanır. Aşağı MI olan xəstələrdə trombolitik terapiyanın effektivliyi GISSI-1 tədqiqatında daha az aydındır, lakin SC və aspirindən fayda ISIS-2-də göstərilmişdir. Trombolitik terapiya ilə müalicə olunan anterior MI olan xəstələrdə ölüm nisbəti aşağı MI olan xəstələrdə 15% ilə müqayisədə 30% azalmışdır. Eyni zamanda, bir çox klinisyenler trombolitik terapiyanın hipotenziya, kardiogen şok olan xəstələrə, xüsusən də kardiogen şoku olan xəstələrə göstərildiyinə inanırlar. aşağı MI və sağ mədəciyin tutulması.
Yaşdan asılı olaraq trombolitik terapiyanın effektivliyinin təhlili aşağıdakıları göstərdi. 55 yaşdan kiçik xəstələrdə trombolitik terapiya olmadan həyat riski çox yüksək deyil. Müalicənin mütləq faydası yaşla artır.
AMI üçün xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdə bütün ölümlərin təxminən 50% -i 75 yaşdan yuxarı yaş qrupunda baş verir. Trombolitik terapiya tədqiqatlarında, ISIS-2 və GISSI-1-ə əlavə olaraq, 70 yaşdan yuxarı xəstələr (AIMS) və ya 75 il (ASSET, Eur. Coop. Study).
ISIS-2 tədqiqatı 70 yaşdan yuxarı xəstələr qrupunda 5 həftə ərzində SC istifadəsi ilə ölümün 16% (18,2 və 21,6%), xəstələr qrupunda 26% (10,6 və 14,4%) azaldığını göstərdi. 60-69 yaşlı xəstələr və 60 yaşa qədər xəstələr qrupunda 28% (4,2 və 5,8%). GISSI-1 tədqiqatı 75 yaşdan yuxarı xəstələr qrupunda 3 həftədən sonra ölümün 13%, 65-75 yaş qrupunda 8% və 65 yaşdan yuxarı olmayan qrupda 26% azaldığını bildirdi. Bu da qanaxma riskinin yaşdan asılı olmadığını göstərir.
Hazırda köhnələrin effektivliyinin obyektivləşdirilməsi və daha effektiv yeni trombolitik preparatların yaradılması istiqamətində işlər aparılır. Yeni dərmanın eyni sinifdə olan sələfləri üzərində üstünlüklərini sübut etmək üçün ən azı 20.000 xəstənin iştirak etdiyi tədqiqat tələb olunur.
İki böyük tədqiqat - GISSI-2 (20,891 xəstə) və ISIS-3 (41,229 xəstə) - alteplazanın SC (GISSI-2) və ya alteplaza və anistreplazanın SC (ISIS-3) üzərində üstünlüklərini müəyyən etmək üçün nəzərdə tutulmuşdur. Hər iki tədqiqatda müxtəlif trombolitik dərmanların müalicəsində eyni ölüm göstəricisi aşkar edilmişdir. SC-nin istifadəsi anistreplaza və alteplaza istifadəsi ilə müqayisədə insultların əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olması ilə müşayiət olunurdu.

Trombolitik terapiya zamanı mənfi hadisələrin tezliyi (%)

Fəsad	GISSI-1 (5860; SK)	İŞİD-2 (8592; Böyük Britaniya)	AKTİV (2512; TAP)
Böyük qanaxma
Kiçik qanaxma
Allergik reaksiya
Anafilaktik şok
hipotenziya			HP
Vuruş
kəllədaxili təzyiq	HP

Qeyd. NR - qeydiyyatdan keçməyib.

INJECT tədqiqatı yeni dərman reteplazının (rekombinant plazminogen aktivatoru) SC ilə eyni şəkildə ölümə təsir edib-etmədiyini müəyyən etmək məqsədi daşıyırdı. 6010 xəstə təsadüfi olaraq reteplaza (3004 xəstə) və ya SC (3006 xəstə) aldı.
6 ay ərzində hər iki müalicə qrupunda qanaxma, miokard infarktı və sonradan əlilliyə səbəb olan xəstəxanadaxili vuruşların genişlənməsi və ya təkrarlanması epizodlarının tezliyi baxımından eyni nəticələr əldə edilmişdir.
Reteplaz ilə müalicə olunanlarda işemiya halları daha az və allergik reaksiyalar bir qədər çox olmuşdur. Diaqnoz qoyulmuş insultların sayı reteplaza ilə müalicə olunanlar arasında daha yüksək idi, lakin SC ilə müalicə olunan bir sıra xəstələrdə də vuruşlar var idi.
Reteplaza ilə müalicə olunan xəstələrdə 35 gün ərzində ölüm KS ilə müqayisədə təxminən 0,5% aşağı olmuşdur.
324 xəstəni əhatə edən iki angioqrafik tədqiqat, RAPID 1 və RAPID 2, reteplaz və ya alteplaza ilə müalicə olunan AMI-dən sonra damarların açıqlığını qiymətləndirdi.
RAPID 1 tədqiqatı 3 saatlıq alteplaza infuziyası ilə müqayisədə reteplazın müxtəlif administrasiya rejimlərini araşdırdı. RAPID 2 sınağı reteplazanın ikiqat bolus rejimi ilə alteplazanın sürətləndirilmiş infuziyası (90 dəqiqəlik infuziya) ilə müqayisə edilmişdir.
Bu tədqiqatların nəticələri göstərdi ki, reteplaza alteplazadan daha çox arteriya açır və daha sürətlidir. 60 və 90-cı dəqiqələrdə angioqrafiya, alteplaza ilə müqayisədə reteplaz ilə daha yüksək səviyyəli açıqlıq və miokard perfuziyası səviyyəsinin 3 dəfə yüksək olduğunu göstərdi. RAPID 1-də 90 dəqiqədə perfuziya dərəcəsi reteplaz üçün 63%, alteplaza üçün isə 49% (p)< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Bu iki tədqiqatda nümayiş etdirilən reteplaza üçün angioqrafik profil bunu göstərir yeni trombolitik dərman alteplaza ilə müqayisədə üstünlüklərə malikdir; xüsusilə, onun istifadəsi koronar arteriyanın daha erkən və tam açıq olmasına səbəb ola bilər.
Avropada aparılan son iki tədqiqat, GREAT (Early Anistreplase Study) və EMIP (Avropa MI Layihəsi) xəstəxanaya yerləşdirilməzdən əvvəl erkən trombolitik terapiyanın mümkünlüyünü, təhlükəsizliyini və effektivliyini göstərir. GREAT tədqiqatında anistreplaza (APSAC) evdə ümumi praktikant tərəfindən idarə edilmişdir. EMIP-də eyni dərman təcili yardım işçiləri tərəfindən idarə edildi. Hər iki tədqiqatda xəstəxanadan əvvəl administrasiya simptomların başlanması ilə trombolitik terapiyanın başlanması arasındakı vaxtı azaltdı və ölüm nisbətinin aşağı olması ilə əlaqələndirildi. Ən son Avropa Kooperativ Qrupunun tədqiqatından əldə edilən məlumatlar trombolitik terapiyanın faydalarının ən azı 5 il davam etdiyini göstərdi.
Trombolitik dərmanların, xüsusən də SC və tPA-nın sürətləndirilmiş tətbiqindən ibarət trombolizin yeni üsullarının istifadəsi ilə əlavə faydalar əldə edilə bilər.
1993-cü ildə 41.021 xəstə GUSTO tədqiqatına (tıkanmış arteriyalarda SC və tPA-nın qlobal tətbiqi) daxil edilmişdir; bu xəstələr alteplaza (sürətləndirilmiş) və venadaxili heparin qəbul etmək üçün randomizə edilmişdir; alteplaza, SC və heparinin venadaxili birləşməsi; SC və heparin venadaxili; SC və heparin subkutan. İlk dəfə olaraq göstərilmişdir ki, tPA-nın sürətləndirilmiş tətbiqindən ibarət olan yeni trombolitik terapiya üsulu SC ilə müqayisədə ölümü daha 15% azaldır və kəllədaxili qanaxma riskini bir qədər artırır.
Tədqiqatçılar gözlənilən və gözlənilməz nəticələr əldə ediblər. tPA administrasiyasının sürətləndirilmiş rejimi, SA administrasiyasının hər hansı bir rejimi ilə müqayisədə TIMI-ə görə III dərəcəli perfuziya və qan axınının sürətli bərpası ilə müşayiət olundu. Çoxsaylı ölçmələr sürətlənmiş tPA-dan sonra LV sistolik funksiyasının daha yaxşı olduğunu göstərdi. Bundan əlavə, tPA-nın sürətləndirilmiş tətbiqi fonunda, 30-cu gündə və 1 ildən sonra ölüm nisbəti aşağı idi ki, bu da müalicə olunan 1000 xəstəyə 10 və 11 həyatını xilas etməyə bərabərdir.
Xəstəliyin başlanğıcından ilk 6 saat ərzində Q dalğası ilə kəskin MI üçün qəbul edilən 190 xəstənin müalicəsində də oxşar müşahidələr haqqında məlumat verdik. Bütün xəstələr SC üçün trombolitik terapiya aldılar. 160 xəstə (Qrup 1) standart üsula (1.500.000 IU 1 saat ərzində venadaxili) və 30 xəstəyə (Qrup 2) sürətli rejimə (5 - 7 dəqiqə ərzində 20 ml şoran məhlulda 750.000 IU) uyğun olaraq SC qəbul etdi. Tromboliz 1-ci qrupda olan 110 (68,8%) xəstədə və 2-ci qrupda olan 25 (83,3%) xəstədə effektiv hesab edilmişdir. Erkən retromboz (180 dəqiqəyə qədər) müvafiq olaraq 7 (4,4%) və 2 (6,7%) halda baş verib. Xəstəxana ölümü 1-ci qrupda 15 (9,4%), 2-ci qrupda 2 (6,7%) hadisə olmuşdur. Təkrarlanan AMI, kəskin anevrizma, angina pektorisi, qan dövranı çatışmazlığı, aritmiya və blokadaların tezliyində qruplar arasında əhəmiyyətli fərqlər yox idi.
Hal-hazırda istifadə olunan tromboliz üsulları miokardın reperfuziyasına zəmanət vermir. Müalicənin başlanmasından 90 dəqiqə sonra xəstələrin 50%-dən azında erkən və tam reperfuziya əldə edilir və təqibin 1-ci ilində xəstələrin təqribən 20-25%-də reokklyuziya baş verir. Üstəlik, xəstələrin yalnız 3-4% -i simptomların başlanğıcının ilk saatında, faydanın ən çox ola biləcəyi zaman trombolitik dərman alır. Buna görə də, AMİ-nin müalicəsinə yanaşmaların təkmilləşdirilməsi zərurəti şübhə doğurmur.

Mİ-də trombolitik terapiyanın sxemi

Göstərişlər

Kəskin miokard işemiyasına xas olan, 12 saata qədər davam edən sinə ağrısı.Ağrı nitratlar tərəfindən aradan qaldırılmır və aşkar qeyri-kardial səbəbə malik deyil. 12 saatdan sonra tromboliz ən əlverişsiz proqnozu olan və ən böyük fayda gözlənilə bilən xəstələrdə aparılmalıdır (75 yaşdan yuxarı, geniş zədələnmə hallarında, davam edən anginal ağrı, arterial hipotenziya). Bu hallarda, hər 1000 müalicə alandan 10 həyatını xilas edə bilərsiniz.
. EKQ dəyişiklikləri:
- bu yaxınlarda və ya ehtimal ki, 0,2 mV-dən çox amplituda ilə 0,03 s-dən çox davam edən Q dalğaları; bu dəyişikliklər 3 "aşağı" (II, III, aVF) 2-də və ya 6 prekordial (V1 - V6) 2-də və ya I və aVL-də qeyd edilməlidir;
- 0,1 mV və ya daha çox ST artımı; ST yüksəlişi S dalğasının sonundan 0,02 s məsafədə ölçülür;
- Onun paketinin blokadası.
Sistolik qan təzyiqi 180 mm Hg-dən çox olarsa. Art., əvvəlcə onun azaldılmasına nail olmaq lazımdır, tercihen atenolol və ya labetalolun venadaxili tətbiqi ilə.

Əks göstərişlər

Mütləq:
- müayinə zamanı qanaxma;
- vuruş;
- son bir ay ərzində mədə-bağırsaq qanaxması;
- son (əvvəlki 3 həftə ərzində) ağır əməliyyat, ağır travma və ya kəllə-beyin travması;
- disseksiya edən aorta anevrizması;
- məlum hemorragik diatez.
. Nisbi (mümkün risk faydalara qarşı diqqətlə ölçülməlidir):
- son 6 ayda keçici beyin işemiyası;
- oral antikoaqulyantlarla müalicə - antivitamin K;
- hamiləlik;
- son travmatik kardiopulmoner reanimasiya (10 dəqiqədən çox);
- odadavamlı arterial hipertenziya (BP > 180/100 mm Hg);
- sıxılmayan damarın son ponksiyonu;
- son retina lazer müalicəsi.

Metodologiya

Xəstənin xəstəxanaya qəbulundan trombolitik terapiyanın başlanmasına qədər olan intervalın 30 dəqiqədən çox olmaması arzu edilir.
SC-nin venadaxili yeridilməsi aşağıdakı kimi həyata keçirilir: 1500000 ədəd 100 ml 5% qlükoza və ya 0,9% natrium xlorid 30-60 dəqiqə ərzində yeridilir. Heparinin yeridilməsi lazım deyil, onu 12500 IU-da 2 dəfə subkutan olaraq tətbiq etmək mümkündür. Xüsusi əks göstərişlər SC və ya anistreplazın əvvəlki (5 günə qədər) istifadəsidir.
tPA (alteplaz) aşağıdakı sxem üzrə verilir: 15 mq preparat venadaxili bolus şəklində, sonra 0,75 mq/kq 1 saat ərzində 30 dəqiqə ərzində venadaxili, sonra 0,5 mq/kq 1 saat ərzində; ümumi doza 100 mq. Heparin 48 saat ərzində venadaxili yeridilir.
APSAC (anistreplaza) 5 dəqiqə ərzində venadaxili olaraq 30 IU dozada tətbiq edilir. Xüsusi əks göstərişlər SC və ya anistreplazanın 5 gün ərzində əvvəlki istifadəsi və SC/anistreplazaya qarşı məlum allergiyadır.
Urokinaz 2 000 000 IU dozada venadaxili olaraq bolus və ya 1 500 000 IU bolus + 1 500 000 IU 1 saat ərzində verilir.Heparin 48 saat ərzində verilir.
Yenidən okklyuziyanın əlamətləri və ya ST yüksəlməsi və ya budaq bloku ilə təkrarlayan MI əlamətləri görünsə, yenidən tromboliz və ya angioplastika aparılmalıdır. 5 gündən 2 ilə qədər olan müddətdə SK və ya APSAK-a təkrar müraciət edə bilməzsiniz. SK-yə qarşı antikorlar ən azı 2 il saxlanılır. Alteplaza və urokinazın istifadəsi antikorların meydana gəlməsinə səbəb olmur.
Trombolitik terapiyanın effektivliyinin qiymətləndirilməsi Trombolitik terapiyanın müvəffəqiyyətinin bir neçə göstəricisi var. Trombolizin başlanmasından 1-4 saat sonra standart 12 aparıcı EKQ-də ST yüksəlişinin azalması ən sadə və faydalıdır. klinik əlamət trombolitik terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək. Bu göstəricinin proqnoz dəyəri onu serum miyoglobin və troponin T səviyyəsi ilə birləşdirərək artırıla bilər ki, bu da tez müəyyən edilə bilər.
Trombolitik terapiyanın effektivliyinin əlavə əlamətləri anginal ağrının dayandırılması və əhəmiyyətli (40) ola bilər. - fermentlərin, xüsusilə kreatin fosfokinazın aktivliyinin 100% artması. Reperfuziya aritmiyalarının görünüşü - sürətlənmiş idioventrikulyar ritm, mədəcik ekstrasistolları, ventrikulyar taxikardiya, mədəcik fibrilasiyası, atrioventrikulyar (AV) blokadalar və digərləri - də nəzərə alına bilər, həm də fəsad kimi qəbul edilə bilər.
Qeyd etmək lazımdır ki, reperfuziya zamanı miokardın daralma qabiliyyəti dərhal bərpa edilmir ("heyrətlənmiş miokard" fenomeni).

Fəsadlar

Trombolitik terapiya mənfi reaksiyalarla müşayiət oluna bilər.
Fəsadların ehtimalı mütləq və nisbi əks göstərişlərin nəzərə alınmasından, dərman seçimindən və trombolitik terapiya metodundan asılıdır.
Reperfuziya aritmiyaları - trombolitik terapiyanın ən çox görülən ağırlaşması və eyni zamanda onun effektivliyinin dolayı sübutu - xəstələrin 20-60% -ində müşahidə olunur. Ən çox görülənlər sürətlənmiş idioventrikulyar ritm, mədəcik ekstrasistolları, qeyri-sabit mədəcik taxikardiyasının paroksismləri, keçici AV blokadası, mədəciklərin fibrilasiyasıdır. Aritmiyaların müalicəsi reperfuziya ilə əlaqəli olmayan oxşar ritm və keçiricilik pozğunluqları ilə eyni prinsiplərə uyğun olaraq həyata keçirilir.
Koronar arteriyanın yenidən tıxanması 15 - 20% hallarda müşahidə olunur və tez-tez asemptomatikdir. Bəzi xəstələrdə reoklüziya anginal ağrının bərpası və hemodinamikanın pisləşməsi ilə özünü göstərir. Bu fəsadın qarşısını almaq və müalicə etmək üçün nitrogliserin və heparin venadaxili yeridilir.
Arterial hipotenziya adətən trombolitik preparatın tətbiqi sürəti ilə düzəldilir. Əgər bu kifayət deyilsə, onda infuziya terapiyası və kortikosteroid hormonları (prednizolon 30 - 60 mq və təsiri olmadıqda - dopamin 2 - 5 mkq / kq 1 dəq).
Allergik reaksiyalar trombolitik dərmanın dərhal dayandırılmasını tələb edir və asılı olaraq klinik təzahürlər, antihistaminiklərin, kortikosteroid hormonlarının, bronxodilatatorların təyin edilməsi və anafilaktik şokun inkişafı ilə - adrenalin.
Pacing və ya hemodinamik monitorinqə ehtiyac varsa, trombolitik müalicəyə başlamazdan əvvəl bunu etmək məsləhətdir. Subklavian və ya daxili ponksiyon boyun damarı kontrendikedir.
Trombolitik terapiyanın ciddi bir komplikasiyası kəllədaxili qanaxmadır.
Trombolitik dərmanların yeni administrasiya üsullarının geniş tətbiqi reperfuziyanın yaxşılaşdırılmasının kəllədaxili qanaxmaların daha tez-tez baş verməsinə səbəb ola biləcəyini nəzərə alaraq maneə törədir. Daha tez-tez onlar SC ilə müqayisədə fibrin-spesifik agentlərin istifadəsi ilə müşahidə olunur. Bu, GUSTO 2 A, TIMI 9 və HIT 3 tədqiqatlarında nümayiş etdirilmişdir.
Hemorragik insult adətən nəzarətsiz olan yaşlı xəstələrdə inkişaf edir arterial hipertenziya və ağırlaşdırılmış nevroloji tarix, buna görə də bu kateqoriya xəstələrdə trombolitik terapiya kontrendikedir. Hemorragik vuruşun inkişafı ilə onun müalicəsi trombolitik terapiya olmadan eyni şəkildə həyata keçirilir.
Saatda SC 1.500.000 IU dozada kəllədaxili qanaxma riski müalicə olunan 1000 xəstəyə 1-10-dur. Mədə-bağırsaq qanaxması müxtəlif dərəcələrdə xəstələrin 5% -də şiddət gözlənilə bilər, sidik-cinsiyyət qanaxması - bununla eyni tezlik. rTPA-dan sonra kəllədaxili qanaxmanın tezliyi dozadan asılıdır. 150 mq dozada 15 - 1000-ə 20, 100 mq dozada - 1000-ə 5 - 10. APSAK-ın istifadəsi ilə kəllədaxili qanaxmalar aydın şəkildə qeydə alınmır.
Effektiv tromboliz olsa belə, aterosklerotik lövhə qaldığı üçün işemiya riski hələ də artır. Bu baxımdan xəstələr gələcəkdə residiv və təkrar MI riski altında qalırlar.
Bəzi xəstələrdə, aspirin və heparin ilə terapiyaya baxmayaraq, müvəffəqiyyətli trombolizdən sonra sinə ağrısı yenidən görünür, MI inkişafı ilə koronar arteriyanın təkrar trombozu. Koronar tromboliz, fibrinogenin aktivləşməsinə və trombun əmələ gəlməsinə kömək edən aterosklerozdan təsirlənən koronar arteriyadakı hemodinamik amillərə az təsir göstərir, yalnız bir müddət koronar qan axını bərpa edir. Koronar arteriyanın təkrar trombozunun qarşısını almaq üçün uğurlu trombolizdən sonra xəstələrə təcili koronar bypass əməliyyatı və ya stent qoyulması ilə balon angioplastika göstərilir.
Gün ərzində AMI riskindəki dalğalanmalar, ehtimal ki, laxtalanma aktivliyindəki gündəlik dalğalanmalar və yuxudan sonra yataqdan qalxmanın təsiri ilə bağlıdır. Pıhtılaşma və fibrinoliz arasındakı fərqli balans təsir edir fizioloji səviyyə trombolitik dərmanların təsiri aydın deyil.
Daha təhlükəsiz və daha təsirli trombolitik agentlərin hazırlanmasına cəhdlər edilir. Mİ-nin simptomları haqqında ictimaiyyətin məlumatlandırılması və daha sürətli və effektiv təcili cavab sisteminin inkişafı simptomların başlanması ilə trombolitik dərmanların tətbiqi arasındakı vaxtı qısaltmaqla trombolitik terapiyanın nəticəsini də yaxşılaşdıra bilər.
Müasir həkim bilməlidir ki, MI olan xəstəyə trombolitik preparatın ən erkən tətbiqi insanı xilas etmək və hemodinamikanın təhlükəsizliyini təmin etmək üçün ən yaxşı yoldur.

1. Alpert J., Francis G. Miokard infarktının müalicəsi. Praktik bələdçi. Per. ingilis dilindən. - M.: Təcrübə, 1994. - S. 196-201.
2. I. N. Bokarev, A. V. Pavlov, V. V. Yankin, E. E. Kazharskaya, S. A. Dovgolis, I. K. Inokent'ev, I. G. Martynova və L. G. Lando, Fedorova S.Yu., Lepersky A.L., Blokhina I.V., M.Alyby. Kəskin miokard infarktında streptokinaz preparatları ilə sürətli tromboliz. /Tromboz, qanaxma, DIC. Müalicə sualları. Beynəlxalq Konfrans. Moskva. 2-4 aprel 1997-ci il
3. Cədvəl və diaqramlarda kardiologiya. Ed. M. Frieda və S. Grines. Per. ingilis dilindən - M.: Təcrübə, 1996. - S. 149-50.
4. Miokard infarktı üçün beynəlxalq qaydalar. Ed.

Ümumi əhali bilməlidir ki, üzün qəfil əyilməsi, bədənin bir tərəfində əzaların zəifliyi və ya uyuşması və ya nitq pozğunluğu, yəni simptomların qəfil başlaması ilə. işemik insult, dərhal təcili yardım çağırmalı və palatada / reanimasiya şöbəsində tromboliz aparmaq mümkün olan ixtisaslaşdırılmış insult mərkəzində (və ya neyrovaskulyar şöbəsi olan bir xəstəxanada) xəstəxanaya yerləşdirilməsini israr etməlisiniz. Xəstəliyin başlanmasından 6 saatdan az vaxt keçibsə və xəstənin vəziyyəti kritik deyilsə, gələn komanda, bir qayda olaraq, heç bir müalicə etməməli, xəstəni mümkün qədər tez xəstəxanaya çatdırmağa çalışmalıdır. yol boyu vuruş komandası.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (və ya Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının) tərifinə görə, insult, xəstəliyin başqa bir səbəbi istisna edilərkən, 24 saatdan çox davam edən və ya ölümlə nəticələnən, beyin funksiyasının sürətlə inkişaf edən fokuslu və ya qlobal pozulmasıdır. İşemik insult anlayışı beynin müəyyən bir bölgəsində qan axınının azalması nəticəsində yaranan xəstəliyin inkişaf faktını əks etdirir və beyin infarktı meydana gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Beyin infarktı beynin bir hissəsinə kifayət qədər qan tədarükü olmaması nəticəsində yaranan davamlı metabolik pozğunluqlar nəticəsində yaranan nekroz zonasıdır.

İşemik insult (IS) olan xəstələrin müalicəsində istifadə edilən yanaşmaların müxtəlifliyinə baxmayaraq, xəstəliyin proqnozuna təsirlə bağlı yalnız beş ifadə yüksək dərəcəli (I) və sübut səviyyəsi (A) var: [ 1 ] kəskin serebrovaskulyar qəza (AKV) olan xəstələrin müalicəsi üçün şöbələri olan xəstəxanalarda insult şübhəsi olan xəstələrin təcili xəstəxanaya yerləşdirilməsi; [ 2 ] dərmanların təyin edilməsi asetilsalisil turşusu xəstəliyin ilk simptomlarının başlamasından sonra ilk 48 saat ərzində; [ 3 ] IS-in ilk 4,5 saatında diqqətlə seçilmiş xəstələrdə rekombinant toxuma plazminogen aktivatoru (rtPA) ilə sistemli trombolizin aparılması (ən təsirli üsullardan biri) dərman müalicəsi AI); [ 4 ] daxili karotid arteriyanın (ICA) və ya orta beyin arteriyasının (MCA) proksimal hissələrinin (M1 seqmenti) təsdiqlənmiş tıkanıklığı olan xəstələrdə insultun ilk 6 saatında retriever stentlərindən istifadə etməklə mexaniki trombun çıxarılmasının həyata keçirilməsi; [ 5 ] İS-in ilk 48 saatı ərzində MCA-nın əsas gövdəsinin tıxanması halında beyin ödeminin müalicəsi üçün dekompressiv hemikranektomiya.

« qızıl standart» IS-də reperfuziya terapiyası sistemik tromboliz olaraq qalır. Beləliklə, sistemli tromboliz meyarlarına cavab verən xəstələrdə endovaskulyar reperfuzion müalicə üsullarının (aşağıya bax) həyata keçirilməsinin mümkünlüyü nəzərə alınarsa, 2015-ci ildə yenilənmiş kəskin insultun müalicəsi üçün Şimali Amerika təlimatlarına uyğun olaraq bunu həyata keçirmək lazımdır. .

Sistemli tromboliz üsulu yeni tibbi texnologiya kimi Səhiyyə və Sosial İnkişafa Nəzarət Federal Xidməti tərəfindən təsdiq edilmişdir (01.08.2008-ci il tarixli FS No 2008/169 saylı yeni tibbi texnologiyanın istifadəsinə icazə). 2008-ci ildən tromboliz, ölüm hallarının azaldılması üzrə kompleks tədbirlərin həyata keçirilməsi çərçivəsində yaradılmış ilkin damar şöbələri və regional damar mərkəzləri şəraitində insult keçirmiş xəstələrə tibbi yardımın göstərilməsinin tərkib hissəsi olmuşdur. damar xəstəlikləri. Trombolitik terapiyanın (TLT) aparılması qaydası Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin 07/06/2009-cu il tarixli, 389n nömrəli "İnsult keçirən xəstələrə tibbi yardım göstərilməsi qaydasının təsdiq edilməsi haqqında" əmri ilə tənzimlənir (əlavə edilmiş dəyişikliklərlə). Rusiya Federasiyasının Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyinin 02.02.2010-cu il tarixli 44n və 27.04.2011-ci il tarixli 357n nömrəli əmrləri ilə, Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin 15 noyabr 2012-ci il tarixli 928n nömrəli əmri ilə “Kəskin serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələrə tibbi yardım göstərilməsi qaydasının təsdiq edilməsi haqqında”. 2014-cü ildə Ümumrusiya Nevroloqlar Cəmiyyəti yerli təsdiq etdi Klinik təlimatlar işemik insult zamanı TLT üçün.

İşemik insultda erkən TLT-nin istifadəsi belə bir konsepsiyaya əsaslanır ki, tıkanmış kəllədaxili arteriyanın rekanalizasiyası zamanı təsirlənmiş hovuzda qan dövranının tez (bir neçə saat ərzində) bərpası işemik bölgədə geri dönən zədələnmiş beyin toxumasını qoruyur. penumbra" (penumbra), beyin hüceyrələri daha 3-6 saat canlılıq qabiliyyətini saxladığından (işemik "penumbra" və ya penumbra - nekrozun ocağının ətrafında kritik dərəcədə azalmış qan axını olan beyin toxumasının sahəsi, sonuncuya da deyilir işemik insultun "nüvəsi").

İşemik insult dinamik bir prosesdir. İskemik insult damarın tıxanması ilə başlayan və beyin infarktının əmələ gəlməsi ilə başa çatan patofizyoloji prosesdir. Beyin arteriyasının hövzəsində qan axını normanın 40%-dən az səviyyəsinə (dəqiqədə 100 q beyin maddəsinə 20-25 ml-dən aşağı) qədər azalan kimi neyronlar normal fəaliyyətini dayandırır və ocaqlı simptomlar yaranır. Bu vəziyyətdə beyin toxuması zədələnir: müalicə olunmayan hər dəqiqə üçün demək olar ki, 2 milyon neyron ölür, 14 milyard sinaps və 12 km-dən çox miyelinli lif zədələnir. Orta infarkt həcmi 54 sm3 təşkil edir, orta hesabla 10 saat ərzində əmələ gəlir (Saver J. L., 2006). 80-ci illərdən Keçən əsrdə biz bilirik ki, perfuziya 8 - 12 ml / 100 q / dəqdən (işemik nüvə) aşağı olan beynin yalnız müəyyən bir sahəsi ilk dəqiqələrdə geri dönməz zədə alır. Ətrafında, bir qayda olaraq, neyronların funksiyası pozulduğu, lakin struktur bütövlüyü və bərpa qabiliyyətinin qorunduğu böyük bir sahə (işemik penumbra və ya penumbra) var. Son vaxtlara qədər, işemik nüvə və penumbra adətən bir sahənin digərini əhatə etdiyi bir diaqram kimi təsvir edilmişdir (Şəkil A). Ancaq əksər xəstələrdə beynin işemiya sahəsindəki sahələri homojen deyil. düyü. B pozitron emissiya tomoqrafiyası məlumatlarına əsaslanan işemik insult konsepsiyasını göstərir, hipoperfuziya “adaları” mərkəzi nüvənin ətrafında, o cümlədən işemik nüvə üçün xarakterik olan çox aşağı qan axını olan zonalar yerləşdikdə (Lyden P. D., 2001). Penumbra zonasında qan axını qeyri-sabitdir və böyük arteriyaların budaqlarının pial anastomozları tərəfindən təmin edilən girov qan təchizatı səviyyəsindən asılıdır. Penumbranın taleyi qan axınının səviyyəsindən və hipoperfuziya müddətindən asılıdır. Heç bir müdaxilə geri dönməz şəkildə zədələnmiş neyronların bərpasına kömək etməyəcək. Eyni zamanda, qan tədarükünün vaxtında ("terapevtik pəncərə" adlandırılan) bərpası canlı hüceyrələrin əhəmiyyətli hissəsinin fəaliyyətini xilas etməyə və sonradan bərpa etməyə imkan verir ki, bu da beyin infarktı və ölçüsünün azalması deməkdir. nevroloji çatışmazlığın şiddəti. Yeganə reperfuziya üsulu var klinik əhəmiyyəti, tıkanmış damarda qan axınının bərpasıdır. Rekanalizasiya işemik insultda yaxşı nəticə ehtimalı ilə güclü birbaşa əlaqəyə malikdir.

da oxu [1 ] məqalə: "İşemik vuruşda penumbranın vizuallaşdırılması üsulları" M.Yu. Maksimova, tibb elmləri doktoru, professor, böyük elmi işçi reanimasiya şöbələri ilə serebrovaskulyar qəzalar şöbələri; D.Z. Korobkova, nevroloq, aspirant; M.V. Krotenkova, tibb elmləri doktoru, radiasiya diaqnostikası şöbəsinin müdiri, Federal Dövlət Büdcə Təşkilatı " Elm Mərkəzi nevrologiya” RAMS (“Radiologiya və radiologiya bülleteni” jurnalı, № 6, 2013) [oxu] və [ 2 ] tibb elmləri namizədi alimlik dərəcəsi almaq üçün dissertasiya. “Uşaq sistemi arteriyalarının hövzəsində beyin infarktının kəskin dövrünün gedişatını təyin edən klinik və tomoqrafik markerlər” D.Z. Korobkov, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının "Elmi Nevrologiya Mərkəzi" Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi; Moskva, 2014 (səh. 22 - 28) [oxu]

İstinad Məlumat:

daha ətraflı "Regional damar mərkəzində kəskin serebrovaskulyar qəza olan xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi prosesinin standartlaşdırılmasının tətbiqinin nəticələri" məqaləsində P.G. Şnyakin, E.E. Korçagin, N.M. Nikolaev, İ.S. Usatova, S.V. Dranişnikov ("Əsəb xəstəlikləri" jurnalı №1, 2017) [oxu]

TLT yalnız diaqnozu insult xəstələrinin idarə edilməsində ixtisaslaşan, yəni neyroimoqrafiyanın nəticələrini şərh etmək təcrübəsi olan həkim tərəfindən qoyulduğu halda aparılmalıdır, çünki 6 saatlıq “terapevtik pəncərə”də olan xəstələrdə. tromboliz üçün göstərişlər diffuziya və perfuziya rejimində maqnit-rezonans görüntüləmə (MRT) vasitəsilə və ya alternativ olaraq kompüter tomoqrafiyasından (KT) istifadə etməklə aydınlaşdırılır. Bunu xüsusilə vurğulamaq lazımdır müasir üsullar Xəstə üçün minimal risklə neyroimaging (CT və MR angioqrafiyası, CT və MRT perfuziyası) həm işemik insultun inkişafına səbəb olan arteriyanın tıxanmasını, həm də tromboliz zamanı əldə edilən rekanalizasiyanı obyektivləşdirməyə imkan verir.

Beyin infarktı diaqnozunda KT və MRT[oxumaq]

məqaləni də oxuyun"İşemik insult tarixini təyin etməyə kömək etmək üçün ardıcıllıqla xüsusi MRT xüsusiyyətləri" Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; Radio Graphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [oxumaq]

yazını da oxuyun: Perfuziya CT scan (sayta)

CT tromboliz üçün namizədlərin müayinəsi üçün seçim üsulu olaraq qalır. Metodun üstünlükləri arasında tədqiqatın minimum müddəti, əlçatanlıq, kontrast üsullardan istifadə edərək ilk dəqiqələrdə və saatlarda beyin infarktı görmə qabiliyyəti, hemorragik insultdan işemik insult tez bir zamanda fərqləndirilir, kəllədaxili qanaxmanın etibarlı diaqnozu qoyulur, işemikləri təqlid edən digər xəstəliklər istisna olunur. vuruş (məsələn, şişlər, ensefalit, arteriovenoz malformasiyalar). Serebral infarktın birbaşa əlamətləri kontrastsız CT-də insult əlamətlərinin başlanğıcından ilk günün sonuna qədər görünür. İşemik insultun erkən KT əlamətlərinə aşağıdakılar daxildir: hiperdens arteriya simptomu (sıxlığın artması), insular xəttin itirilməsi, sərhədlərin bulanması və lentiformis nüvəsinin normal konturlarının itirilməsi, sıxılma (subaraxnoid boşluqların hamarlanması), itki işemik zonada boz və ağ maddəyə diferensiasiya.

4,5 saatlıq "terapevtik pəncərə" (sistemli TLT üçün) və tromboliz üçün neyroimaging məlumatlarının mövcudluğuna əlavə olaraq, NIHSS şkalası ilə işemik insultun kəskin dövründə nevroloji simptomların şiddətini qiymətləndirmək lazımdır (Milli İnstitutlar Sağlamlıq vuruşuŞkala), insult keçirən bir xəstənin vəziyyətinə obyektiv yanaşmağa imkan verir (qiymətləndirmə dinamikada aparılarsa, qiymətləndirmənin dəyəri artır: trombolizdən bir saat sonra, sonra ilk günlərdə hər 8 saatdan bir). Şkala üzrə ümumi bal, TLT-nin planlaşdırılması və onun effektivliyinin monitorinqi üçün fundamental əhəmiyyət kəsb edən xəstəliyin proqnozunu təxmini müəyyən etməyə imkan verir. Beləliklə, tromboliz üçün bir göstərici nevroloji çatışmazlığın olmasıdır (müxtəlif mənbələrə görə, NIHSS şkalası üzrə 3-5 baldan çox), əlilliyin inkişafını təklif edir. Şiddətli nevroloji çatışmazlıq (müxtəlif mənbələrə görə, NIHSS şkalası üzrə 24-25 baldan çox) tromboliz üçün əks göstərişdir və xəstəliyin nəticələrinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir [bax. NIHSS şkalası ].

Haqqında ABŞ Milli İnstitutlarının İnsult Şiddəti Şkalasını necə düzgün doldurmaq olar (NIHSS) "Angionevrologiyaya giriş" seçmə kursunda, 16-cı dərsdə oxuya bilərsiniz "Angionevrologiyada nevroloji və reabilitasiya miqyası: ABŞ Milli Sağlamlıq İnstitutları insult şkalası, Rankine şkalası, Rivermead şkalası və Barthel indeksi, Qlazqo koma şkalası"; Şmonin A.A.; İlk Sankt-Peterburq Dövləti tibb universiteti onlar. akad. I.P. Pavlova, klinikası ilə Nevrologiya və Neyrocərrahiyyə şöbəsi; Sankt-Peterburq, 2014 - 2015 [oxu];

daha çox ətraflı təlimatlar NIHSS miqyasını doldurmaqla redaktorluğu ilə prof. L.V. Staxovskaya, Moskva, 2017

[Sistemik] tromboliz üçün namizədlər 18-80 yaş arası, insult əlamətlərinin yaxşı sənədləşdirilmiş başlanğıc vaxtı olan xəstələrdir (insult gecə yuxusu zamanı və ya şahidin olmadığı hallarda baş vermə vaxtı nəzərə alınmalıdır. xəstənin sonuncu asimptomatik müşahidə etdiyi vaxt), ilkin NIHSS balının ≥5 bal olması ilə. İlkin şərtlər: CT və ya MRT-də kəllədaxili qanaxma əlamətlərinin olmaması [bax. əks göstərişlər tromboliz üçün], "terapevtik pəncərə"nin olması (xəstəliyin ilk simptomlarının görünməsindən müalicənin başlanmasına qədər olan vaxt 4,5 saatdan çox deyil), manipulyasiya etmək üçün xəstənin və ya yaxınlarının məlumatlı razılığının alınması. .

Qeyd! Son 10 ilin əhəmiyyətli nailiyyəti terapevtik imkanlar pəncərəsinin 3 saatdan 4,5 saata qədər genişləndirilməsidir.Eyni zamanda, TLT simptomatikdir, çünki onun təsirinin hədəfi yalnız birinin və ya birinin tıxanmasına səbəb olan tromb və ya emboliyadır. tromboz mənbəyi deyil, başqa bir intraserebral arteriya (sol atrial əlavədə tromb, "qeyri-sabit" aterosklerotik lövhə və s.). Bu, müvəffəqiyyətlə yerinə yetirilən trombolizdən sonra da erkən reoklüziyanın və retrombozun yüksək faizinin (20 - 34) səbəbidir (mənbə: M. Yu. Maksimova və başqalarının Federal Dövlət tərəfindən "İnsult: problemin qiymətləndirilməsi (15 il sonra)" məqaləsi Büdcə Müəssisəsi "Elmi Nevrologiya Mərkəzi" RAMS, Moskva, S.S. Korsakov Nevrologiya və Psixiatriya Jurnalı, 2014;114(11): 5-13).

Trombolizin aşağıdakı növləri var: sistemli (sin.: venadaxili), selektiv (sin.: arterial, regional kateter), rekanalizasiya üçün mexaniki cihazlardan istifadə etməklə tromboliz (aspirasiya kateteri, Penumbra, Catch, Merci Axtarış Sistemi cihazları, ultrasəs məhvetmə) trombüs və s.), birləşdirilmiş (venadaxili + arterialdaxili; arterialdaxili + mexaniki). Sistemli (venadaxili) trombolizdə rekombinant toxuma fibrinogen aktivatoru (rt-PA) [alteplase, Actilyse] trombolitik olaraq xəstənin bədən çəkisinin 0,9 mq/kq dozasında istifadə olunur, preparatın 10%-i venadaxili olaraq yeridilir. bolus, qalan doza mümkün qədər tez 60 dəqiqə venadaxili damcılanır. 6 saatlıq bir pəncərədə rtPA-nın istifadəsi ilə bağlı məlumatların ümumi təhlili trombolizin ən azı 4,5 saat və potensial olaraq işemik insultun başlanğıcından 6 saat sonra təsirli olduğunu göstərir.

Fibrinolizin sxemi və bəzi fibrinolitik preparatların təsiri
Klinik protokol işemik insultda trombolizin diaqnostikası və müalicəsi (2014) [oxu]; İşemik insult olan xəstələrdə trombolitik terapiya üçün tövsiyələr (2014) [oxu]; həkimlər üçün təlimat Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının akademiki Şevçenko Yu.L. (Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin N.I.Piroqov adına Milli Tibbi-Cərrahiyyə Mərkəzinin Kitabxanası) [oxu]

Selektiv tromboliz damarın trombozlu sahəsinin açıqlığını tamamilə və ya qismən bərpa etmək üçün istifadə olunan endovaskulyar kateterdən istifadə edərək, rentgen nəzarəti altında trombolitik dərmanı birbaşa trombüs içərisinə çatdırmaq üçün minimal invaziv bir üsuldur. İntraserebral arteriyaların proksimal seqmentlərinin tıxanması olan xəstələrdə selektiv tromboliz göstərilir. Arterial trombolizin istifadəsi xəstənin beyin angioqrafiyasına gecə-gündüz çıxışı olan yüksək səviyyəli insult mərkəzində qalmasını nəzərdə tutur. 6 saata qədər ağır işemik insult olan xəstələrdə, vertebrobazilar hövzədə 12 saata qədər insult olan xəstələrdə intraarterial tromboliz seçim üsuludur. İntraarterial trombolizdə angioqrafiya nəzarəti altında maksimum 2 saat ərzində trombolitiklərin (rt-PA və ya urokinaz) yerli uzunmüddətli infuziyası aparılır.

Selektiv tromboliz texnikası sistemli trombolizlə müqayisədə bir sıra əhəmiyyətli üstünlüklərə malikdir: birincisi, o, okklyuziyanın lokalizasiyasını, təbiətini aydınlaşdırmağa, aşkar etməyə kömək edir. fərdi xüsusiyyətlər beyin dövranı; ikincisi, fibrinolitik preparatın dozasını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır və bununla da hemorragik ağırlaşmaların riskini azaldır; üçüncüsü, bunun üçün mikrokateter və ya dirijordan istifadə edərək, trombüs üzərində əlavə mexaniki hərəkət etmək imkanı verir; dördüncü, 3 saatlıq vaxt pəncərəsindən kənarda həyata keçirilə bilər və nəhayət, təsirlənmiş arteriyada kateterin olması tromb lizisi və qan dövranının bərpası prosesinə nəzarət etmək üçün fraksiya angioqrafiyasından istifadə etməyə imkan verir.

Cərrahiyyə üçün klinik protokol və diaqnostik müdaxilə: regional kateter (selektiv) tromboliz (2015) [oxu]

Hazırda arteriyanın zədələnmiş nahiyəsinin xüsusi alətlərdən istifadə etməklə mexaniki rekanalizasiyası, tromboembolektomiya arterial trombolizdən daha effektivdir. Bu əməliyyat rentgen əməliyyat otağında aparılır. Tromboembolektomiyanın üstünlükləri sistemli hemorragik ağırlaşmaların riskinin minimuma endirilməsi və uğursuz venadaxili trombolizdən sonra trombüs və ya emboliyaya təsir etmə ehtimalıdır. Bu günə qədər Merci, Penumbra və Catch kimi cihazlarla araşdırmalar dərc edilmişdir.

Cərrahi və diaqnostik müdaxilə üçün klinik protokol: kəskin dövrdə işemik insultun endovaskulyar müalicəsi (2015) [oxu]

Hal-hazırda işemik insult üçün TLT həm karotid, həm də vertebrobazilar hövzələrin arteriyalarının zədələnməsi hallarında istifadə edilə bilər. Buna baxmayaraq, tromboliz üçün bütün mövcud təlimatlar, ilk növbədə, karotid sistemdə, ilk növbədə, orta beyin arteriyasında damar fəlakətinə yönəldilmişdir; bu, ilk növbədə, belə xəstələrdə ağır parezlər və hissiyyat pozğunluqları şəklində aşkar nevroloji çatışmazlığın olması ilə bağlıdır. Kəskin dövrdə posterior serebral arteriya (PCA) infarktı olan bir xəstədə tipik bir funksional çatışmazlıq həkim tərəfindən həmişə əlillik kimi qəbul edilmir. TLT üçün xəstələrin seçilməsi üçün meyarlardan biri olan Milli Sağlamlıq İnsult Şkalasına (NIHSS) görə nevroloji çatışmazlığın qiymətləndirilməsi adətən miokard infarktı olan bir xəstənin vəziyyətinin şiddətini tam əks etdirə bilmir. vertebrobasilar hövzəsi. PCA hovuzunda kəskin infarktda təcrid olunmuş görmə sahəsi qüsuru ilə əlaqədar olaraq, heç bir tövsiyə yoxdur. Buna görə də, PMA hovuzunda miokard infarktı olan xəstələrdə TLT geniş istifadə edilmir. Buna baxmayaraq, bəzi hallarda hemiparezin posterior arteriyada infarktların əhəmiyyətli klinik komponenti olduğunu nəzərə alsaq, əks göstərişlər olmadıqda belə xəstələrdə sistemli və/və ya arterialdaxili (selektiv) tromboliz aparmaq məqsədəuyğundur. Karotid infarktı və PCA infarktı olan xəstələrdə simptomların başlanmasından sonra ilk üç saat ərzində tətbiq olunan venadaxili trombolizin effektivliyi və təhlükəsizlik profillərini müqayisə etdikdə təhlükəsizlik və müalicə nəticəsində əhəmiyyətli fərq aşkar edilməmişdir. Eyni zamanda, bir sıra müəlliflərin fikrincə, vertebrobazilar hövzəsində işemik lezyonlar üçün venadaxili TLT həyata keçirərkən, xüsusən də PCA, 4,5 saatla müqayisədə terapevtik pəncərəni 6,5 - 7 saata qədər genişləndirmək mümkündür. karotid hövzəsində infarktlar üçün. Orta beyin arteriyasının tıxanması ilə intraarterial tromboliz simptomların başlanğıcından 6 saat ərzində, əsas arteriyanın tıxanması ilə - 12 saatdan gec olmayaraq tövsiyə olunur. Eyni zamanda, bu günə qədər PCA lezyonları olan xəstələrdə intraarterial tromboliz üçün vaxt məhdudiyyətləri ilə bağlı dəqiq tövsiyələr yoxdur ( mənbə: məqalə "Arxa serebral arteriyaların hövzəsində işemik insult: diaqnoz, müalicə problemləri" I.A. Xasanov (beyin qan dövranının kəskin pozğunluğu olan xəstələrin nevroloji şöbəsinin həkimi), E.İ. Boqdanov; Tatarıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Respublika Klinik Xəstəxanası, Kazan; Kazan Dövlət Tibb Universiteti (2013) [oxu] və ya [oxu]).

Tromboliz zamanı və ondan sonra intensiv monitorinq (qan təzyiqi, nəbz, tənəffüs dərəcəsi, bədən istiliyi və nevroloji vəziyyətin monitorinqi: göz bəbəyinin ölçüsü, fotoreaksiya, əzələ gücü və ətraflarda aktiv hərəkətlərin diapazonu) aparılmalıdır. beynəlxalq və yerli protokollar [tromboliz zamanı - hər 15 dəqiqədən bir; trombolitiklərin tətbiqindən sonra: ilk 6 saat - hər 30 dəqiqədən bir; 24 saata qədər - hər 60 dəqiqədən bir]. Trombolizdən bir gün sonra təkrar neyroimoqrafiya (MRT/CT) məcburidir.

Tromboliz (yəni, trombolitik dərmanların istifadəsi) böyük qanaxma riski ilə əlaqəli olduğundan, mümkün olduğu qədər müalicəyə başlamazdan əvvəl trombolizin potensial faydaları və mümkün riskləri xəstə və ailəsi ilə müzakirə edilməlidir.

TLT ilə əlaqəli qanaxmanın aşağıdakı növləri var: kiçik qanaxma (adətən qan damarlarının ponksiyonu və ya zədələnməsi nəticəsində, diş ətindən), böyük qanaxma (mərkəzdə) sinir sistemi, mədə-bağırsaq və ya sidik-cinsiyyət yollarında, retroperitoneal boşluqda və ya parenximal orqanlardan qanaxma). Tromboliz prosedurundan əvvəl və ondan bir gün sonra qanaxmanın qarşısını almaq üçün bunu etməməlisiniz. əzələdaxili enjeksiyonlar. Sidik kateteri, nazogastrik boru quraşdırmaq lazımdırsa, bu manipulyasiyaları trombolizdən əvvəl etmək məsləhətdir, çünki əks halda zədələnmiş selikli qişalardan qanaxma riski var. Trombolizdən sonra gün ərzində mərkəzi sıxılmayan venaların (körpücükaltı, boyun) kateterizasiyası qadağandır. Trombolizdən sonra xəstələri 24 saat qidalandırmaq tövsiyə edilmir. İkincili profilaktikanın bir hissəsi kimi antitrombotik terapiya yalnız venadaxili TLT-dən 24 saat sonra başlana bilər.

Tromboliz zamanı (və ya sonra) xəstədə kəskin baş ağrıları inkişaf edərsə, kəskin qan təzyiqi, ürəkbulanma və qusma, psixomotor həyəcan, vegetativ simptomlar (üz və skleranın hiperemiyası, hiperhidroz), inkişafı göstərə bilən fokus nevroloji simptomların əhəmiyyətli dərəcədə artması, trombotik infuziya dayandırılır (əgər hələ də davam edirsə) və təcili yardım CT müayinəsi aparılır. Beyin infarktı zonasının hemorragik transformasiya əlamətlərinin yoxlanılması halında, tətbiqetmə aparılır. təzə dondurulmuş plazma. Yerli qanaxmalar zamanı (iynə yeridilmiş yerlərdən və ya diş ətindən ["vampir təbəssümü" əlaməti]) tromboliz prosedurunun dayandırılması tələb olunmur, qanaxma basaraq dayandırıla bilər.

Beyin lezyonunun hemorragik transformasiyası, inkişafı NIHSS vuruş şkalası üzrə ümumi balın 4 və ya daha çox bal artmasına səbəb olarsa, simptomatikdir. Trombolizdən sonra beyindaxili qanaxmanın əksər hallarda CT/MRT üsulları ilə aşkar edilən asemptomatik hemorragik transformasiyanın formalaşması qeydə alınır ki, bu da tez-tez müşayiət olunur. klinik yaxşılaşma və reperfuziyanın sübutudur.

İşemik insult keçirmiş bir xəstədə trombolizin effektivliyinin əsas meyarları bunlardır: həyati funksiyaların tam sabitləşməsi (tənəffüs, mərkəzi hemodinamik, oksigenləşmə, su-elektrolit balansı, karbohidrat mübadiləsi), nevroloji ağırlaşmaların olmaması (beyin ödemi). , konvulsiv sindrom, kəskin okklyuziv hidrosefali, infarkt zonasında qanaxma, dislokasiya), nevroloji çatışmazlığın minimuma endirilməsi (ideal olaraq - gündəlik müstəqilliyin və mümkünsə iş qabiliyyətinin bərpası), stenoz [tıxanmış] damarın qan axınının bərpası (təsdiqlənmişdir. angioqrafik və ultrasəs tədqiqatlarının nəticələri), somatik ağırlaşmaların olmaması (pnevmoniya, PE, dərin damar tromboemboliyası) alt ekstremitələr, yataq yaraları, mədə xorası, sidik yollarının infeksiyaları və s.), qan təzyiqi səviyyəsinin normallaşması və s.

© Sayt materiallarından yalnız administrasiya ilə razılaşaraq istifadə etmək.

Təəssüf ki, zaman insanları cavanlaşdırmır. Bədən qocalır, onunla birlikdə damarlar da qocalır. Dokularda maddələr mübadiləsi dəyişir, qanın laxtalanması pozulur. Xroniki xəstəliklər bu prosesləri sürətləndirir. Nəticədə, qan axını maneə törədə bilən damarlarda qan laxtaları meydana gəlir. Bu xəstəlik adlanır.

Yerindən asılı olaraq, bir şəxs miyokard infarktı, vuruş (beyin infarktı) və digər daha az qorxulu ağırlaşmalar inkişaf etdirə bilər. Qurbana kömək etmək olarmı? Qurtuluş var - tromboliz və ya trombolitik terapiya (TLT)!

Şübhəsiz ki, vaxtında yardım yalnız bir insanın həyatını xilas etməyəcək, həm də tam reabilitasiya üçün ümid verəcəkdir. Hər kəs bu barədə bilmir və buna görə də qiymətli vaxtlarını itirirlər. Ancaq uğursuz qan laxtasını bu və ya digər şəkildə aradan qaldırmaqla qan axını bərpa etmək mümkün olduğunu düşünmək olduqca məntiqlidir. TLT-nin mahiyyəti budur.

TLT növləri:

• Selektiv tromboliz. Bu üsulla qanı həll edən dərman zədələnmiş arteriyanın hovuzuna yeridilir. Belə bir hərəkət qan axını dayandırıldıqdan sonra altı saat ərzində mümkündür.
• Qeyri-selektiv tromboliz - venadaxili. Bu üsula daha az vaxt verilir - 3 saat.

Serebral infarktda tromboliz (işemik insult)

Şiddətli nevroloji pozğunluqlara səbəb olan kəskin (insult) insult adlanır. İnsult diaqnozu ölüm hökmü kimi səslənir. Rusiyada. Xəstələrin yarısı ölür, əksəriyyəti ilk ayda olur. Bəli, sağ qalanlara həsəd aparmayacaqsınız - bir çoxları günlərinin sonuna qədər köməksiz əlil olaraq qalırlar.

Lakin uzun illərdir TLT-dən istifadə edən ölkələrdə statistika fərqlidir: xəstələrin 20%-dən çoxu ölmür. Bir çox xəstələrdə nevroloji funksiyalar tam bərpa olunur. Və bu tromboliz sayəsində - çox təsirli üsul işemik insultun müalicəsi.

TLT proseduru çox mürəkkəb deyil - qan laxtasını həll edə bilən damara xüsusi fermentlər daxil edilir. Bununla belə, var əks göstərişlər:

1. Müxtəlif lokalizasiyanın qanaxması. TLT ilə bütün qan laxtaları damarlarda həll olunur və qanaxma nəticəsində əmələ gələnlər istisna edilmir.
2. Mümkün aorta diseksiyası.
3. İntrakranial şişlər.
4. (beyin damarlarının divarlarının qırılması nəticəsində yaranan qanaxma).
5. Qaraciyər xəstəlikləri.
6. Hamiləlik.
7. Beyin üzərində əməliyyatlar.

Xəstənin yaşı trombolitik terapiyaya mane olmur!

Sadalanan əks göstərişlər arasında bəziləri mütləq, digərləri isə nisbidir. Ən vacib mütləq əks göstəriş qanaxmadır.

Trombolizin həyata keçirilməsi zəruri şərtlərin olmaması ilə mane ola bilər: kompüter tomoqrafiyası, laboratoriya, neyroreanimasiya. Və ən əsası - sadəcə kifayət qədər vaxt olmaya bilər. Xəstəliyin başlanğıcından üç (maksimum altı) saat - trombolitik terapiya apararkən bu şərtlər yerinə yetirilməlidir. Zaman pul deyil, həyat olanda belədir! Buna görə bir vuruşun ilk əlamətlərinə diqqət yetirmək çox vacibdir:

• qolun və ya ayağın birtərəfli uyuşması;
• uyğunsuz nitq;
• Burulmuş üz.

Adamdan əllərini uzadıb nəsə deməsini xahiş edə bilərsiniz. Belə bir iş onun üçün dözülməz olarsa, təcili olaraq təcili yardım çağırın. Unutmayın: geri sayım başladı və xəstədə az şey var!

Ürək və TLT

Bədəndəki hər hansı bir damar, o cümlədən koronar, tıxanmış ola bilər. Bu vəziyyətdə miokard infarktı inkişaf edir. Əlbəttə ki, sağlam bir bədəndə qan laxtasının görünməsi ehtimalı azdır. Adətən bu proses ümumi pozğunluqlarla asanlaşdırılır. Onların arasında: qanda antikoaqulyant komponentlərin miqdarının azalması: heparin və fibrinolizin, laxtalanma komponentlərinin tərkibində artım. Bundan əlavə, gəmidə yerli pozğunluqlar görünür: daxili divar kobud olur, ülser olur, qan axını yavaşlayır.

Miokard infarktında insult zamanı olduğu kimi, laxtanın vaxtında çıxarılması və ürək əzələsinə qan tədarükünün bərpası vacibdir. Lakin həkimlər mənfi nəticələrdən qorxaraq xəstəni dərindən müayinə etmədən bu proseduru həyata keçirməyə cəsarət etmirlər.

Bu müayinəyə dupleks tarama, kompüter tomoqrafiyası daxildir. Bütün bunlar trombüsün lokalizasiyasını ən dəqiq müəyyən etməyə və dərmanı birbaşa təsirlənmiş damara enjekte etməyə imkan verir. Bu yanaşma ilə ağırlaşma riski dəfələrlə azalır.

Ancaq yenə də bəzən xəstənin vaxtı olmadıqda, tromboliz hətta təcili həkimlər tərəfindən həyata keçirilir. Həqiqətən, belə bir halda gecikmə həqiqətən ölüm kimidir! Şübhəsiz ki, bu prosedur yalnız ixtisaslı mütəxəssislər - kardioloji qrup tərəfindən aparılmalıdır. Trombolizin müddəti 10 dəqiqədən iki saata qədər dəyişə bilər.

Miokard infarktında, eləcə də vuruşda trombolitik terapiya əks göstərişlərə malikdir. Həm də əsas maneə hər hansı bir lokalizasiyanın qanaxmasıdır.

Qan laxtasının həlli proseduru heç də ucuz bir zövq deyil. Trombolitiklərin, xüsusən də idxal olunanların qiyməti bir enjeksiyon üçün 1000 ABŞ dollarına çatır. Amma həyatdan qiymətli nə ola bilər ki?! Bu prosedur təcili olduğundan, onun dəyəri təcili tibbi yardım maşınının yola salınması üçün icbari tibbi sığortanın tariflərinə daxildir.

Trombolizin həyata keçirilməsi üsulları

Tromboliz iki əsas üsulla həyata keçirilir:

1. sistem;
2. yerli.

Birinci üsul faydalıdır ki, laxtanın harada gizləndiyi barədə fikir sahibi olmadan dərmanı venaya yeritmək olar. Qan axını ilə dərman bütün qan dövranı dairəsi boyunca aparılır, burada qan laxtası şəklində bir maneə ilə qarşılaşır və onu həll edir. Ancaq sistemli tromboliz əhəmiyyətli bir çatışmazlığa malikdir: dərmanın artan dozası tələb olunur və bu, bütün qan dövranı sisteminə əlavə bir yükdür.

Yerli tromboliz apararkən, dərman birbaşa trombüs sahəsinə enjekte edilir. Dərman kateter vasitəsilə çatdırılır, buna görə də üsul kateter tromboliz adlanır. Ancaq bu üsul birincidən daha mürəkkəbdir və müəyyən bir təhlükə ilə əlaqələndirilir. Prosedur zamanı həkim bir rentgen şüasından istifadə edərək kateterin hərəkətini müşahidə edir. Bu metodun üstünlüyü onun aşağı invazivliyidir. Çox sayda varlığında belə istifadə olunur xroniki xəstəliklər xəstədə.

Laxtalar necə həll olunur?

Tromboliz üçün göstərişlər üçün istifadə olunan əsas trombolitiklər:

TLT-nin ağırlaşmaları

1. qanaxma. Həm kiçik, həm də çox təhlükəli ola bilər.
2. Ürək əzələsinin kontraktil funksiyası pozulur, bu da əlamətlərlə özünü göstərir.
3. hemorragik insult. Bu ağırlaşma yaşlı xəstələrdə streptokinazın istifadəsi nəticəsində baş verə bilər.
4. Allergik reaksiyalar.
5. Reperfuziya. Xəstələrin demək olar ki, yarısında müşahidə olunur.
6. Koronar arteriyanın yenidən tıxanması. Xəstələrin 19% -ində görünür.
7. . Onun qanaxma ilə əlaqəsi istisna edilmir.
8. Qızdırma, səpgi, titrəmə.

Xəstəxanadan əvvəlki mərhələdə TLT

Hansı əlamətlər beynin damarlarında pozuntuları göstərə bilər:

• Başda ağrı;
• başgicəllənmə;
• Diqqətin, görmənin, yaddaşın azalması.

Bu simptomları kim bilmir? Həyatın müəyyən dövrlərində tamamilə sağlam insanlarda görünə bilərlər. Bununla belə, eyni əlamətlər serebrovaskulyar qəzanın erkən mərhələsində qeyd olunur. Bu ehtimalı istisna etmək və bir vuruşu qaçırmamaq üçün beşinci onilliyi mübadilə edən hər bir şəxs beynin damarlarının illik ultrasəsini, eləcə də dupleks taramasından keçməlidir. karotid arteriyalar.

Bundan əlavə, keçmək pis deyil - ən informativ tədqiqat. Xüsusilə risk altında olan xəstələr üçün göstərilir: əziyyət çəkənlər diabet, hipertoniya, piylənmə, ürəyin işində pozğunluqlar. Ciddi amil hipodinamiya və irsiyyətdir (xüsusilə ana üçün). Koronar damarların tədqiqatını aparmaq da faydalıdır.

(infoqrafik: “Ukraynanın sağlamlığı”)

Müayinə zamanı müəyyən damarların trombozu aşkar edilərsə, tromboliz ən düzgün həll yolu olacaqdır. İnadkar statistika belə bir metodun effektivliyini sübut edir. Hər hansı bir xəstəliyin qarşısını almaq, müalicə etməkdən daha asan olduğu aksioma çevrilib. Xəstəxanadan əvvəl tromboliz insult və infarktdan ölüm hallarını 17%-ə qədər azaldır.

Trombolitik terapiyaya üstünlük verilir xəstəxanadan əvvəlki mərhələ təlim keçmiş tibb personalının, təcili yardım personalının, mövcud vasitələrin mövcudluğundan asılı olaraq. Eyni zamanda, TLT xəstə ilə görüşdükdən 30 dəqiqə sonra başlaya bilər.

Panacea?

Trombolitik terapiyanın əks göstərişləri və ağırlaşmalarının təsirli siyahısı onun diqqətli istifadəsini göstərir. Bu üsul yalnız ən müstəsna hallarda, insanın həyatı təhlükə altında olduqda istifadə edilməlidir.

Vacibdir! Metodun yalnız erkən tətbiqi effektivdir: xəstəliyin ilk "zənglərindən" 3 (maksimum 6 saat) ərzində.

Gələcəkdə ürək əzələsinin və ya beyin hüceyrələrinin ölümü baş verir. Bu vəziyyətdə trombolizin istifadəsi yalnız faydasız deyil, daha çox - son dərəcə təhlükəlidir!

Video: "Təcili yardım" həkimləri tərəfindən trombolizdən istifadə haqqında hekayə

Trombolitik terapiya- təsirlənmiş damarda qan axını bərpa etməyə və beyin toxumasında geri dönməz dəyişikliklərin qarşısını almağa imkan verən işemik insultda yüksək effektiv kömək.

Hal-hazırda, işemik insult zamanı tromboliz üçün alteplazaya (Actilyse) üstünlük verilir - dərman klinik sınaqlardan keçmiş və randomizə edilmiş sınaqlarda özünü yaxşı sübut etmişdir. Fəaliyyət prinsipi: rekombinant toxuma plazminogen aktivatoru (Actilyse) plazminogenin plazminə çevrilməsini birbaşa aktivləşdirir. İntravenöz administrasiyadan sonra alteplaza qan dövranı sistemində nisbətən qeyri-aktiv olaraq qalır. Plazminogenin plazminə çevrilməsinə səbəb olan və fibrin laxtasının (trombüsün əsas komponenti) əriməsinə səbəb olan fibrinə bağlanaraq aktivləşir.

İnsult keçirən xəstələrdə nevroloji simptomların inkişafının başlanğıcından ilk 3-4,5 saat ərzində tromboliz aparılır. Yalnız bir xəstəxanada, göstərişlər / əks göstərişlər üçün meyarlar müəyyən edildikdən, bir sıra zəruri tədqiqatlar aparıldıqdan sonra.

Bu gün VTT, əks göstərişlər olmadıqda İS-in kəskin dövründə xəstələrin müalicəsinin standart üsuludur. Metod əksər nevroloji xəstəxanalarda tətbiq olunur, uzun və ya mürəkkəb hazırlıq tələb etmir. Nisbətən az miqdarda klinik, instrumental və laboratoriya tədqiqatı. Eyni zamanda, əhəmiyyətli sayda əks göstərişlərə görə, işemik tipli kəskin serebrovaskulyar qəza (ACV) olan xəstələrin yalnız təxminən 5-10% -i bu müalicə növü üçün potensial olaraq seçilə bilər və dar bir "terapevtik pəncərə" ( 4,5 saat) xəstənin daşınması və müayinəsinin sürətinə yüksək tələblər tələb edir. Seçilmiş dərmanın effektivliyi - rekombinant toxuma plazminogen aktivatoru - serum plazminogeninin səviyyəsindən, trombun həcmindən və yaşından asılıdır.

Bununla birlikdə, əks göstərişlər var:

1. Müxtəlif lokalizasiyanın qanaxması. TLT ilə bütün qan laxtaları damarlarda həll olunur və qanaxma nəticəsində əmələ gələnlər istisna edilmir.
2. Mümkün aorta diseksiyası.
3. Arterial hipertenziya.
4. İntrakranial şişlər.
5. Hemorragik insult (beyin damarlarının divarlarının qırılması nəticəsində yaranan qanaxma).
6. Qaraciyər xəstəlikləri.
7. Hamiləlik.
8. Beyin üzərində əməliyyatlar.

İşemik insult üçün trombolitik terapiya intensiv terapiya və reanimasiya şöbəsində aparılmalıdır.
görə beynəlxalq tövsiyələr xəstənin xəstəxanaya qəbulundan trombolitik terapiyanın başlanmasına qədər olan vaxt 60 dəqiqədən çox olmamalıdır (qapıdan iynəyə vaxt). Bu müddət ərzində trombolitik terapiya üçün göstərişləri müəyyən etmək və əks göstərişləri istisna etmək lazımdır.
Zəruri:
1. Nevroloqun müayinəsi və anamnez alınması, həyati funksiyaların və nevroloji vəziyyətin qiymətləndirilməsi. NIHSS vuruş şkalası ilə müayinə tələb olunur. Trombolitik terapiya 5-dən 25-ə qədər olan NIHSS balları üçün göstərilir.
2. Beynin kompüter tomoqrafiyasının dərhal aparılması.
3. Hər iki əlin qan təzyiqi səviyyəsində dəyişiklik.
4. Kubital periferik venoz kateterin quraşdırılması.
5. Qan zərdabında qlükoza səviyyəsinin ölçülməsi.
6. Qanın götürülməsi və aşağıdakı laboratoriya testlərinin aparılması:
a) trombositlərin sayı;
b) APTT;
c) INR.
7. Ən azı 24 saat monitorinqi təmin edin:
1) qan təzyiqi səviyyəsi;
2) ürək dərəcəsi;
3) tənəffüs hərəkətlərinin tezliyi;
4) bədən istiliyi;
5) oksigenlə doyma.

Tromboliz ola bilər:

1. sistem;
2. yerli.

Trombolitik terapiyanın aparılması üsulları

Birinci üsul faydalıdır ki, laxtanın harada gizləndiyi barədə fikir sahibi olmadan dərmanı venaya yeritmək olar. Qan axını ilə dərman bütün qan dövranı dairəsi boyunca aparılır, burada qan laxtası şəklində bir maneə ilə qarşılaşır və onu həll edir. Ancaq sistemli tromboliz əhəmiyyətli bir çatışmazlığa malikdir: dərmanın artan dozası tələb olunur və bu, bütün qan dövranı sisteminə əlavə bir yükdür.

Kəskin işemik insultda tromboliz üçün göstərişlər:

Kəskin işemik insult ilə əlaqəli və yəqin ki, böyük arteriyanın (bazilyar, vertebral, daxili karotid) tıxanması nəticəsində yaranan ağır nevroloji çatışmazlıq: hərəkət pozğunluğu, nitq, üz parezi, şüur ​​səviyyəsinin pozulması şəklində. Xüsusi tərəzilərdən (NIHS-miqyaslı) istifadə edərək, bir nevroloq nevroloji çatışmazlığın səviyyəsini qiymətləndirir.
. kompüter tomoqrafiyasına görə qanaxma yoxdur
. klinikanın başlanğıcından 3 saata qədər inkişaf müddəti (selektiv tromboliz ilə 6 saata qədər, əsas arteriya hövzəsində infarkt ilə 12 saata qədər)

TROMBOLİZ ƏKS GÖSTƏRİŞLƏRİ:

MÜTLÜQ ƏKS GÖSTƏRİŞLƏR:

1) kiçik və sürətlə geriləyən nevroloji çatışmazlıq
2) qanaxma, yaxşı müəyyən edilmiş geniş kəskin infarktəks göstəriş olan beyin və ya digər KT məlumatları (şiş, abses və s.)
3) xəstənin damar qüsuru və ya mərkəzi sinir sisteminin şişi olduğuna dair inandırıcı sübut
4) bakterial endokardit

Nisbi əks göstərişlər:

1) son 3 ay ərzində ağır zədə və ya vuruş
2) kəllədaxili qanaxma tarixi və ya subaraknoid qanaxmanın şübhəsi diaqnozu
3) son 2 həftədə böyük əməliyyat
4) qaraciyər və ya böyrək biopsiyası, torakosentez və bel ponksiyonu daxil olmaqla, son 14 gündə kiçik əməliyyatlar
5) son 2 həftədə arterial ponksiyon
6) hamiləlik (doğumdan on gün sonra) və ana südü ilə qidalanma
7) son üç həftə ərzində kəskin mədə-bağırsaq qanaxması, uroloji və ya ağciyər qanaxması
8) tarixdə hemorragik diatez (böyrək və qaraciyər çatışmazlığı daxil olmaqla)
9) peritoneal və ya hemodializ
10) koaquloqrammada dəyişikliklər (PTT 40 saniyədən çox, protrombin vaxtı 15-dən çox (INR 1,7-dən çox), trombositlər 100.000-dən az)
11) vuruşun debütü kimi tutma (diqqətli differensial diaqnoz tələb olunur)
12) qanda qlükoza səviyyəsində dəyişikliklər (hipo və ya hiperqlikemiya)

DARMANIN GİRİŞİ:

Qeyri-selektiv tromboliz daha çox rast gəlinir. Xəstənin minimal müayinəsindən sonra həyata keçirilməsi üçün (nevroloqun müayinəsi, qanaxmanı istisna etmək üçün kompüter tomoqrafiyası), ümumi təhlil trombosit səviyyələri olan qan, qan biokimyası (qlükoza səviyyəsi), mümkünsə koaquloqramma aparılır. venadaxili administrasiya 100 mq dərman akilize: 10 mq bolus şəklində verilir, qalan 90 mq venadaxili olaraq fiziki olaraq damcılanır. məhlul 0,9% 400,0 1 saat ərzində.

TROMBOLİZİN ağırlaşmaları:

Əsas ağırlaşmalar qanaxma riski (burun, mədə-bağırsaq, böyrək) və işemik fokusun beyin qanamasına çevrilmə riskidir.

Trombolitik terapiya xəstənin vəziyyətində həqiqətən dramatik yaxşılaşmanın şahidi olmağa imkan verir, o zaman ən kobud nevroloji pozğunluqlar sözün əsl mənasında "iynə üzərində" yox olur və o, nəinki sağ qalır, həm də sağalır, bu, əvvəllər demək olar ki, mümkün deyildi.

Yerli tromboliz: Yerli tromboliz apararkən, dərman birbaşa trombun yerinə yeridilir. Dərman kateter vasitəsilə çatdırılır, buna görə də üsul kateter tromboliz adlanır. Ancaq bu üsul birincidən daha mürəkkəbdir və müəyyən bir təhlükə ilə əlaqələndirilir. Prosedur zamanı həkim bir rentgen şüasından istifadə edərək kateterin hərəkətini müşahidə edir. Bu metodun üstünlüyü onun aşağı invazivliyidir. Xəstədə çoxlu sayda xroniki xəstəliklərin olması halında belə istifadə olunur.

İnsan bədəninin damarları digər toxumalar kimi yaşlanmaya məruz qalır. Metabolizm səbəbiylə yavaşlayır yaşa bağlı dəyişikliklər qanın laxtalanması artır. Somatik xəstəliklərin olması vəziyyəti daha da ağırlaşdırır. Nəticədə, yaşlı bir şəxs tromboz inkişaf etdirir - damarlarda qan pıhtılarının meydana gəlməsi, qan axını tamamilə və ya qismən maneə törədir.

Qan laxtalanması miyokard infarktı, vuruş və ya beyin infarktı və digər eyni dərəcədə ciddi problemlərə səbəb ola bilər. Belə bir xəstəyə effektiv yardım göstərmək üçün tromboliz üsulu və ya trombolitik terapiya (TLT) hazırlanmışdır. Həyatı xilas edə biləcəyiniz və tam sağalmanı həyata keçirə biləcəyiniz texnikanın mahiyyəti qan laxtasını ən radikal şəkildə aradan qaldırmaqdır.

Trombolitik preparatlar miyokard infarktı, işemik insult, dərin venaların trombozu, ağciyər emboliyasının müalicəsində istifadə olunur.

Trombolitik terapiya növləri:

Selektiv tromboliz. Zədələnmiş arteriyanın hovuzuna qan laxtalarını həll edən bir dərman yeridilir. Metod damarın trombüslə tıxandığı andan 6 saatdan gec olmayaraq tətbiq oluna bilər.

Qeyri-selektiv (venadaxili) tromboliz. Metod damar qəzasından 3 saatdan gec olmayaraq tətbiq edilir.

Böyük nevroloji ağırlaşmalara səbəb olan insult və ya kəskin serebrovaskulyar qəza bir çox xəstə üçün ölüm hökmü kimi səslənir. Son vaxtlara qədər Rusiyada ilk ay ərzində xəstələrin ən azı 50%-i ölür, sağ qalanların əksəriyyəti əmək qabiliyyətini itirir və əlil olur.

Trombolitik terapiyanın tətbiq olunduğu ölkələrdə işemik insultdan ölüm 20%-ə çatmır. Qalan xəstələr mərkəzi sinir sisteminin fəaliyyətini bərpa edirlər.

Tromboliz proseduru çox çətin deyil. Bu, laxtanı həll edən damara xüsusi fermentlərin daxil edilməsindən ibarətdir.

TLT üçün əks göstərişlər:

Tromboliz zamanı, hər hansı bir lokalizasiyanın qanaxması zamanı mövcuddur, çünki təkcə patoloji xarakterli tromblar deyil, həm də qanaxma zamanı qan itkisindən qorunmaq üçün əmələ gələnlər həll olunur.

Aorta diseksiyası.

Hər hansı bir etiologiyanın beyin toxumasının şişləri.

Arterial hipertenziya.

Beyin əməliyyatının tarixi.

Trombolitik terapiya istənilən yaşda olan xəstələrdə aparılır. Bəzi əks göstərişlər nisbidir, onların arasında ən əhəmiyyətlisi qanaxmadır. Əgər qanaxma varsa, tromboliz aparılmır.

Bu mühüm hadisəni həyata keçirmək üçün TLT üçün ayrılmış vaxtı qarşılamaq vacibdir - vuruşun başlanğıcından 3-6 saat. Onun əlamətlərinə vaxtında diqqət yetirmək vacibdir:

Bədənin bir tərəfində əzanın uyuşması;

Artikulyasiya pozğunluqları;

Üzün yarısının əzələləri ilə ən sadə üz hərəkətlərini edə bilməmək.

İnsultun başlanğıcını təyin etmək üçün ən sadə test xəstədən qollarını uzadıb bir şey söyləməsini xahiş etməkdir. Bunu edə bilmirsə, təcili tibbi yardım tələb olunur, çünki bir insanı xilas etmək üçün çox vaxt yoxdur!

Koronar damarın trombüslə tıxanması nəticəsində xəstədə miyokard infarktı inkişaf edir.

Bu proses özbaşına baş vermir, ondan əvvəl ümumi pozğunluqlar baş verir:

Qan axınının yavaşlaması;

Antikoaqulyant təsir göstərən heparin və fibrinolizinin qan tərkibində azalma;

Qanın laxtalanma komponentlərinin tərkibində artım;

Aterosklerotik lövhələrin xorası;

Damarın daxili divarının kobudluğu;

Qan axınının yavaşlaması, qalınlaşması.

Miokard infarktı zamanı ürək əzələsinə qan tədarükünü bərpa etmək üçün koronar damarı tıxanmış qan laxtasını vaxtında çıxarmaq lazımdır. Əvvəlcə xəstəni hərtərəfli müayinə etməsəniz, prosedur ağırlaşmalarla doludur.

Trombusun lokalizasiyasını müəyyən etmək və dərmanın tətbiqi üçün saytı aydınlaşdırmaq üçün zəruri tədqiqatlar:

dupleks tarama;

Angioqrafiya;

CT (kompüter tomoqrafiyası);

Doppler ultrasəs.

Hərtərəfli araşdırma, ağırlaşma riskini dəfələrlə azaltmağa kömək edir.

Təcili göstərişlər üçün kardioloji təcili yardım qrupu xəstənin həyatını xilas etmək üçün təcili olaraq tromboliz edə bilər. Prosedurun müddəti 10 dəqiqədən 2 saata qədərdir. Nəticələrin aradan qaldırılmasında olduğu kimi, qanaxma da ən vacib əks göstərişdir.

Trombolitik terapiya üçün dərman kompleksinin qiyməti 50-60 min rubla çata bilər, lakin bu xərclər tibbi sığorta tariflərinə daxildir.

Trombolitik terapiyanın aparılmasının iki əsas yolu var:

Sistem üsulu- dərmanlar trombun lokalizasiyasını nəzərə almadan damara yeridilir, qan laxtasına çatır və onu həll etməyə başlayır. Sistemli metodun effektivliyini artırmaq üçün qan dövranı sisteminə mənfi təsir göstərən dərmanın yüksək konsentrasiyası tələb olunur.

yerli üsul- dərmanlar əvvəlki üsula nisbətən daha dəqiq, birbaşa damarın tıxanma sahəsinə yeridilir. Bunun üçün damar vasitəsilə hərəkət edən bir kateter istifadə olunur, buna görə də üsul kateter trombolizi adlanır. Bu minimal invaziv prosedur rentgen şüaları ilə idarə olunur. Nisbi əks göstərişlərlə belə istifadə olunur.

Trombolitik terapiya üçün seçilən dərmanlar:

Streptokinaz. İnsan bədəni ilə çox uyğun olmayan ucuz trombolitiklərdən biri tez-tez səbəb olur allergik reaksiyalar. Effektiv fəaliyyət üçün Streptokinase-nin yavaş tətbiqi tələb olunur, dərman hemorragik ağırlaşmalara səbəb ola bilər.

Urokinaz. İnsan bədəninin sidikdə, toxumalarında və orqanlarında az miqdarda olan bir protein. Streptokinase ilə müqayisədə daha yüksək qiymətə malikdir. Urokniaz istifadə edərkən Heparinin eyni vaxtda venadaxili yeridilməsi tələb olunur.

Anistreplaza. Yüksək qiymətə malikdir, axına vurulur, Heparinin venadaxili yeridilməsi tələb olunmur.

Alteplaza. Yüksək qiymətə malikdir, beyin qanamasını təhrik edir. Alteplase istifadəsi xəstənin sağ qalmasını yaxşılaşdırır.

Trombolitik terapiyadan sonra yaranan ağırlaşmalar

Trombolizin ən çox görülən ağırlaşması, kiçikdən kütləvi və həcmliyə qədər müxtəlif intensivlikdə qanaxmanın görünüşüdür. Təhrik edə bilər kəskin eniş qan təzyiqi.

Digər ağırlaşmalar:

Görmə, bilişsel funksiyaların azalması;

Bu əlamətlər, xüsusən də yaşlı insanlarda baş verərsə, xəstəliyin başlanğıcının əlamətidir. Ölümcül dəyişiklikləri qaçırmamaq üçün aşağıdakı tədqiqatları aparmalısınız:

Karotid arteriyaların dupleks skan edilməsi;

beyin damarlarının ultrasəsi;

Koronar damarların müayinəsi;

Beynin MRT (arterial hipertansiyon, ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə göstərilir).

Trombozun ilk əlamətləri görünəndə, infarkt və ya vuruşun başlanğıcını gözləmədən, vaxtında trombolizə başlamaq vacibdir. Bu tədbir xəstəxanadaxili ölümü 17-19% azaldır, çünki "xəstəliyin qarşısını almaq müalicə etməkdən daha asandır".

Xəstəxanaya yerləşdirmədən əvvəl trombolitik terapiya varsa, ondan istifadə edilməlidir. Bunun üçün ixtisaslı tibb işçiləri, kardioqramı dərhal aparmaq və deşifrə etmək bacarığı tələb olunur. Tromboliz xəstəni müayinə etdikdən sonra yarım saat ərzində tam olaraq həyata keçirilə bilər.

Trombolitik terapiya metodunu ilk simptomların başlanğıcından 3-6 saatdan gec olmayaraq tətbiq etmək vacibdir. TLT-nin istifadəsində gecikmə miyokard hüceyrələrinin nekrozuna və medulla hüceyrələrinin fəaliyyətinin dayandırılmasına səbəb olacaqdır.

Təhsil: Moskva Dövlət Tibb və Stomatologiya Universiteti (1996). 2003-cü ildə təhsil və elm diplomu almışdır tibb Mərkəzi Rusiya Federasiyası Prezidentinin Administrasiyası.