Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) – saskaņā ar modernas idejas ir visaptverošs termins, kas attiecas uz jebkuru dzemdes asiņošanu (t.i., asiņošana no ķermeņa un dzemdes kakla), kas neatbilst normālu menstruāciju parametriem reproduktīvā vecumā.

Parastās menstruācijas (menstruālā cikla) ​​parametri. Tātad, saskaņā ar mūsdienu uzskatiem, tā ilgums svārstās no 24 līdz 38 dienām. Normāls menstruālā perioda ilgums ir 4,5-8 dienas. Objektīvs asins zuduma pētījums menstruāciju laikā parādīja, ka 30 - 40 ml tilpums ir jāuzskata par normālu. Tiek uzskatīts, ka tā augšējā pieļaujamā robeža ir 80 ml (kas atbilst aptuveni 16 mg dzelzs zudumam). Tieši šī asiņošana var izraisīt hemoglobīna līmeņa pazemināšanos, kā arī citu pazīmju parādīšanos dzelzs deficīta anēmija.

AUB sastopamība palielinās līdz ar vecumu. Tādējādi ginekoloģisko slimību vispārējā struktūrā nepilngadīgo dzemdes asiņošana veido 10%, AUB aktīvajā reproduktīvajā periodā - 25 - 30%, vēlīnā reproduktīvā vecumā - 35 - 55%, un menopauzes laikā - līdz 55 - 60%. AUB īpašo klīnisko nozīmi nosaka tas, ka tie var būt ne tikai labdabīgu slimību, bet arī pirmsvēža un endometrija vēža simptoms.

AMC cēloņi:

ko izraisa dzemdes patoloģija: endometrija disfunkcija (ovulācijas asiņošana), ar grūtniecību saistīts AUB (spontānais aborts, placentas polips, trofoblastiska slimība, traucēta ārpusdzemdes grūtniecība), dzemdes kakla slimības (dzemdes kakla endometrioze, atrofisks cervicīts, endocervikāls polips, dzemdes kakla vēzis un citi dzemdes kakla jaunveidojumi, dzemdes fibroīdi ar mezgla kakla atrašanās vietu), dzemdes ķermeņa slimības (dzemdes fibroīdi, endometrija polips, dzemdes iekšējā endometrioze, endometrija hiperplastiskie procesi un endometrija vēzis, dzemdes ķermeņa sarkoma, endometrīts, dzimumorgānu tuberkuloze, arteriovenoza anomija no dzemdes);

kas nav saistītas ar dzemdes patoloģiju: dzemdes piedēkļu slimības (asiņošana pēc olnīcu rezekcijas vai ooforektomijas, dzemdes asiņošana olnīcu audzēju dēļ, priekšlaicīga pubertāte), AUB hormonālās terapijas laikā (kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi, progestīni, hormonu aizstājterapija), anovulācijas asiņošana (vīriešu arhi , perimenopauze, policistisko olnīcu sindroms, hipotireoze, hiperprolaktinēmija, stress, ēšanas traucējumi);

sistēmiskā patoloģija: asins sistēmas slimības, aknu slimības, nieru mazspēja, iedzimta virsnieru hiperplāzija, Kušinga sindroms un slimība, nervu sistēmas slimības;

jatrogēnie faktori: asiņošana pēc rezekcijas, endometrija elektriskā, termiskā vai kriodestrukcija, asiņošana no dzemdes kakla biopsijas zonas, vienlaikus lietojot antikoagulantus, neirotropās zāles;

Nezināmas etioloģijas AUB.

AUB var izpausties kā regulāras, smagas (vairāk nekā 80 ml) un ilgstošas ​​(vairāk nekā 7-8 dienas) menstruācijas - spēcīga menstruālā asiņošana (šāda veida asiņošana pirms jaunās klasifikācijas sistēmas ieviešanas tika apzīmēta kā menorāģija). Bieži šīs asiņošanas cēloņi ir adenomioze, zemgļotādas dzemdes fibroīdi, koagulopātijas, funkcionālie traucējumi endometrijs. AUB var izpausties kā starpmenstruālā asiņošana (agrāk saukta par metrorāģiju) regulāra cikla laikā. Tas ir raksturīgāks endometrija polipiem, hronisks endometrīts, ovulācijas disfunkcija. AUB klīniski izpaužas arī kā neregulāra, ilgstoša un (vai) bagātīga asiņaini izdalījumi(menometrorāģija), kas visbiežāk rodas pēc menstruāciju kavēšanās. Šāda veida menstruālā cikla traucējumi ir raksturīgāki hiperplāzijai, pirmsvēža un endometrija vēzim. AUB tiek klasificēta hroniskā un akūtā (FIGO, 2009). Hroniska asiņošana ir dzemdes asiņošana, kuras apjoms, regularitāte un (vai) biežums ir patoloģisks, novērojama 6 mēnešus vai ilgāk, parasti nav nepieciešama tūlītēja medicīniska iejaukšanās. Akūta asiņošana ir smagas asiņošanas epizode, kurai nepieciešama steidzama iejaukšanās, lai novērstu turpmāku asins zudumu. Akūts AUB var rasties pirmo reizi vai uz jau esošas hroniskas AUB fona.

Diagnozējot AUB, pirmais diagnostikas meklēšanas posms ir noskaidrot pacienta sūdzību patiesumu par asiņošanas esamību. Jāatzīmē, ka 40 – 70% sieviešu sūdzas par smagas menstruācijas, objektīvs novērtējums ne vienmēr nosaka asins zuduma apjomu, kas pārsniedz normu. Šādos gadījumos pacientiem drīzāk nepieciešama psiholoģiska palīdzība un izglītojošas aktivitātes. Un otrādi, apmēram 40% pacientu ar menometrorāģiju neuzskata, ka viņu menstruācijas ir smagas. Tāpēc ir ļoti grūti sniegt kvalitatīvu novērtējumu klīniskais simptoms, pamatojoties tikai uz pacienta sūdzībām. Šajā sakarā, lai objektivizētu klīnisko ainu, ieteicams izmantot Jansena (2001) izstrādāto asins zuduma novērtēšanas metodi. Sievietes tiek lūgtas aizpildīt īpašu veidlapu vizuālā tabula skaitot izmantoto spilventiņu vai tamponu skaitu dažādās menstruāciju dienās, novērtējot to mitrināšanas pakāpi (maksimālais punktu skaits spilventiņiem ir 20, tamponiem - 10). Jāņem vērā, ka skaits atbilst standarta sanitārajam materiālam (“normāls”, “parasts”). Taču ļoti bieži pacienti ar menorāģiju lieto “maxi” vai “super” tamponus vai paliktņus, dažkārt pat dubultot to daudzumu, un tāpēc faktiskais asins zudums var pārsniegt apjomus, kas aprēķināti, izmantojot vienotu tabulu. Rezultāts 185 un vairāk tiek uzskatīts par metrorāģijas kritēriju.

Otrais diagnozes posms ir faktiskās AUB diagnozes noteikšana pēc izslēgšanas sistēmiskas slimības, koagulopātijas un iegurņa orgānu organiskas patoloģijas, kas var izraisīt asiņošanu. Šajā posmā, ņemot vērā diagnozes grūtības, ārsta darbā nevar būt nekādu sīkumu. Tātad, intervējot pacientu, ir jāsavāc “menstruālā vēsture”:

ģimenes anamnēze: spēcīga asiņošana, dzemdes vai olnīcu jaunveidojumi tuviem radiniekiem;

metrorāģiju izraisošu medikamentu lietošana: steroīdu hormonu atvasinājumi (estrogēni, progestīni, kortikosteroīdi), antikoagulanti, psihotropās zāles (fenotiazīni, tricikliskie antidepresanti, MAO inhibitori, trankvilizatori), kā arī digoksīns, propranolols;

IUD klātbūtne dzemdes dobumā;

citu slimību klātbūtne: asiņošanas tendence, hipertensija, aknu slimība, hipotireoze;

iepriekšējās operācijas: splenektomija, vairogdziedzera izņemšana, miomektomija, polipektomija, histeroskopija, diagnostiskā kiretāža;

klīniskie faktori kopā ar metrorāģiju, kas ir pakļauti mērķtiecīgai identificēšanai (diferenciāldiagnoze ar sistēmisku patoloģiju): deguna asiņošana, smaganu asiņošana, zilumu un hematomu parādīšanās, asiņošana pēc dzemdībām vai operācijas, ģimenes anamnēze.

Papildus anamnēzes apkopošanai un ginekoloģiskai izmeklēšanai AUB diagnosticēšanai nozīmīga ir hemoglobīna, trombocītu, fon Vilebranda faktora, asinsreces laika, trombocītu funkcijas, vairogdziedzera stimulējošā hormona koncentrācijas noteikšana un iegurņa orgānu ultraskaņas izmeklēšana. Histerogrāfija tiek veikta neskaidros gadījumos, kad transvaginālā ultraskaņa ir nepietiekami informatīva (nav 100% jutības) un nepieciešamība noskaidrot fokālās intrauterīnās patoloģijas, bojājumu lokalizāciju un lielumu.

MPT nav ieteicama kā AUB pirmās izvēles diagnostikas procedūra (jāizsver procedūras ieguvums un izmaksas). MRI vēlams veikt vairāku dzemdes fibroīdu klātbūtnē, lai noskaidrotu mezglu topogrāfiju pirms plānotās miomektomijas. pirms embolizācijas dzemdes artērijas, pirms endometrija ablācijas, ja ir aizdomas par adenomiozi, sliktas dzemdes dobuma vizualizācijas gadījumos, lai novērtētu endometrija stāvokli.

Zelta standarts intrauterīnās patoloģijas diagnosticēšanai ir diagnostiskā histeroskopija un endometrija biopsija, ko veic galvenokārt, lai izslēgtu pirmsvēža bojājumus un endometrija vēzi. Šo pētījumu ieteicams veikt, ja ir aizdomas par endometrija patoloģiju, dzemdes vēža riska faktoru klātbūtni (ar pārmērīgu estrogēnu iedarbību - PCOS, aptaukošanās) un visiem pacientiem ar AUB pēc 45 gadiem. Lai diagnosticētu AMK cēloņus, priekšroka tiek dota biroja histeroskopijai un aspirācijas biopsijai kā mazāk traumējošām procedūrām. Endometrija biopsija ir informatīva difūzu bojājumu un adekvātas materiāla paraugu ņemšanas gadījumos.

Galvenie AUB terapijas mērķi ir:

asiņošanas apturēšana (hemostāze);

recidīvu profilakse: atveseļošanās normāla darbība hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēma, ovulācijas atjaunošana; dzimumhormonu deficīta papildināšana.

Mūsdienās hemostāze ir iespējama gan ar konservatīviem līdzekļiem, gan ķirurģiski. Zāļu hemostāzi ieteicams veikt galvenokārt sievietēm agrīnā un aktīvā reproduktīvā vecumā, kurām nav endometrija hiperproliferatīvo procesu attīstības riska, kā arī pacientiem, kuriem diagnostiskā kiretāža veikta ne vairāk kā pirms 3 mēnešiem, un netika konstatētas patoloģiskas izmaiņas endometrijā.

Starp medicīniskās metodes Antifibrinolītiskie līdzekļi (traneksamskābe) un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) ir jāatzīmē hemostāzei AUB ar pierādītu efektivitāti. Tomēr līdz šim visefektīvākais starp konservatīvas metodes asiņošanas apturēšana ir hormonāla hemostāze ar vienfāzu perorāliem kontracepcijas līdzekļiem, kas satur 0,03 mg etinilestradiola un norsteroīdu grupas gestagēnus un kam ir izteikta nomācoša iedarbība uz endometriju. Daudz retāk iekšā klīniskā prakse tiek izmantota progestācijas hemostāze, kas ir patoģenētiski pamatota anovulācijas hiperestrogēnai asiņošanai.

Ķirurģisko hemostāzi nodrošina galvenokārt frakcionēta dzemdes dobuma kiretāža un dzemdes kakla kanāls histeroskopiskā kontrolē. Šai operācijai ir gan diagnostikas (lai izslēgtu dzemdes dobuma organisko patoloģiju), gan terapeitiskos nolūkos, un tā ir izvēles metode sievietēm vēlīnā reproduktīvā un menopauzes periodā, ņemot vērā pieaugošo endometrija netipisko transformāciju biežumu šajās vecuma grupās. Pubertātes asiņošanas gadījumā šī operācija ir iespējama tikai veselības apsvērumu dēļ.

Recidīvu novēršana. Visparīgie principi AUB pretrecidīvu ārstēšana: 1. Vispārējo stiprināšanas pasākumu veikšana - miega, darba un atpūtas regulēšana, sabalansēts uzturs, psiholoģiskās higiēnas noteikumu ievērošana. 2. Anēmijas ārstēšana (dzelzs preparāti, multivitamīnu un minerālvielu piedevas, smagos gadījumos - asins aizstājēji un asins produkti). 3. Prostaglandīnu sintēzes inhibitori pirmajās 1 - 3 menstruāciju dienās. 4. Antifibrinolītiskie līdzekļi pirmajās 1 - 3 menstruāciju dienās (traneksamskābe). 5. Vitamīnu terapija – kompleksi cinku saturoši preparāti. 6. Medikamenti, kas stabilizē centrālās nervu sistēmas darbību. Nehormonālas zāles ir ieteicamas gan ovulācijas, gan anovulācijas asiņošanai. 7. Hormonu terapija izraksta diferencēti atkarībā no AUB patoģenētiskā varianta: juvenīlajā periodā - cikliskā hormonterapija ar estrogēnu-gestagēniem 3 mēnešiem, gestagēniem menstruālā cikla 2.fāzē līdz 6 mēnešiem; reproduktīvajā periodā - cikliskā hormonterapija ar estrogēnu-gestagēniem 3 mēnešus, gestagēniem menstruālā cikla 2.fāzē līdz 6 mēnešiem; menopauzes periodā - nepieciešams izslēgt olnīcu darbību (gestagēni nepārtrauktā režīmā - 6 mēneši).

Apmēram 65% sieviešu reproduktīvā vecumā dodas uz pirmsdzemdību klīnikām saistībā ar asiņošanu no dzimumorgānu trakta. Faktiski dzemdes asiņošana nav diagnoze, bet gan simptoms, kas rodas dažādu dzemdību, ginekoloģisko un citu patoloģiju gadījumā.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām termins "disfunkcionāla dzemdes asiņošana" ir pagātne. Šobrīd pasaulē visi akušieri-ginekologi lieto vienu un to pašu terminoloģiju, saskaņā ar kuru tagad lieto citu nosaukumu – patoloģiska dzemdes asiņošana jeb AUB.

Patoloģiska dzemdes asiņošana ir jebkura asiņošana, kas neatbilst normālu menstruālo funkciju parametriem sievietēm reproduktīvā vecumā.

Atcerēsimies parasto fizioloģiju.

Menarhe (pirmās menstruācijas) notiek vidēji 12-14 gadu vecumā. Pēc apmēram 3–6 mēnešiem tiek noteikts normāls menstruālais cikls. Tas svārstās no 21 līdz 35 dienām. Menstruācijas pašas ilgst no 3 līdz 7 dienām, asins zudums svārstās no 40 līdz 80 ml. Apmēram 45–50 gadu vecumā sākas menopauze, kas ar pēdējām menstruācijām pāriet menopauzes periodā.

Atkāpes no normas, kas ietilpst patoloģiskas dzemdes asiņošanas definīcijā:

• Menstruāciju veidošanās laikā.
• Starp menstruācijām.
• Pēc izlaista perioda.
• Ilgst vairāk nekā 7 dienas, ar asins zudumu, kas pārsniedz 80 ml.
• Menopauzes vai menopauzes laikā.

Ja pamanāt asinis uz apakšveļas un mēnešreizes vēl nedrīkst parādīties, nekavējoties sazinieties ar speciālistu. Tas var būt nopietnas patoloģijas pazīme.

Cēloņi un klasifikācija

Šīs klasifikācijas kopš 2010. gada izmanto visi pasaules dzemdību speciālisti un ginekologi. Apsvērsim divas mūsdienu klasifikācijas - pēc asiņošanas cēloņiem un pēc to veidiem. Pirmā klasifikācija tika veikta, pamatojoties uz patoloģijas cēloņiem:

1. AUB, kas saistīts ar dzemdes un piedēkļu patoloģiju.
2. AUB, kas saistīts ar ovulācijas procesa traucējumiem.
3. AUB, kas rodas dažādu sistēmisku patoloģiju gadījumā (asins slimības, virsnieru patoloģija, Kušinga slimība vai sindroms, hipotireoze).
4. Jatrogēnas AUB formas, tas ir, saistītas ar noteiktiem medicīniskās ietekmes. Piemēram, tie, kas rodas hemostāzes sistēmas traucējumu (asins recēšanas) rezultātā pēc vairāku medikamentu (antikoagulantu, hormonu, triciklisko antidepresantu, trankvilizatoru, virsnieru hormonu uc) lietošanas vai tās laikā. Šajā grupā ietilpst AUB, kas radās pēc medicīniskās manipulācijas. Piemēram, asiņošana pēc biopsijas ņemšanas, pēc hiperplastiskā endometrija kriodestrukcijas veikšanas.


5. Nezināmas etioloģijas AUB (cēloņi).

Asiņošanas cēloņu noskaidrošana ir pamats ārstēšanas taktikas izvēlei.

Otrā klasifikācija nosaka dzemdes asiņošanas veidus:

• Smags. Smaguma pakāpi nosaka sievietes subjektīvais stāvoklis.
• Neregulāra menstruālā asiņošana.
• Ilgstošs.

Acīmredzot klasifikācijā ietilpst asiņošana, kas rodas tikai no ķermeņa, dzemdes kakla un piedēkļiem. Asiņaini izdalījumi sievietēm no vulvas vai maksts sienām neattiecas uz AUB.

Sīkāk aplūkosim disfunkcionālas dzemdes asiņošanas cēloņus.

Dzemdes un piedēkļu patoloģija

Ļaujiet mums sīkāk izpētīt AUB, kas rodas saistībā ar dzemdes slimībām.

Miomas mezglus var atrast tieši dzemdes ķermenī, jo tas ir visizplatītākais asiņošanas cēlonis. Citi iemesli ir:

• Endometrija polipi.
• Adenomioze.
• Endometrija hiperplāzija.
• Endometrioze.
• Dzemdes vēzis.
• Sarkoma.
• Hronisks endometrīts.

Sievietēm iekšēja asiņošana ar trombiem var rasties ar šādām dzemdes kakla slimībām:

1. Atrofisks cervicīts.
2. Dzemdes kakla erozija.
3. Dzemdes kakla kanāla polips.
4. Myomatous mezgli, kas atrodas kaklā.

Iemesli ietver arī onkoloģiskās slimības dzemdes kakls. Ar šo patoloģiju, kā likums, ir kontakta asiņošana, tas ir, tie, kas rodas pēc dzimumakta vai dušas.

Grūtniecības komplikāciju rezultātā var rasties iekšēja dzemdes asiņošana. Spontāns aborts, placentas polips, ārpusdzemdes grūtniecība un placentas atdalīšanās pavada ļoti ievērojamu asins zudumu ar trombiem. Asiņošana no dzemdes var būt orgāna plīsuma simptoms operācijas rētas dēļ.

Arī nejatrogēnas izcelsmes dzemdes traumas izraisa dzemdes asiņošanu.

Ovulācijas traucējumi

Anovulācijas dzemdes asiņošana rodas pēc menarhēm, menstruāciju veidošanās laikā. Tās ir iespējamas arī perimenopauzes periodā, kad menstruālā funkcija izzūd. Ja ovulācijas process ir traucēts, ginekologu praksē bieži tiek novērota arī asiņošana reproduktīvām sievietēm.

Atkarībā no situācijas var rasties:

• Uz absolūta estrogēna līmeņa paaugstināšanās fona, ja ir radies noturīgs folikuls.
• Uz relatīvā estrogēna palielināšanās fona ar progestagēna ražošanas samazināšanos (folikulu atrēzija).

Šo hormonālo anomāliju klīniskās pazīmes izpaužas kā folikulāra cista un cista dzeltenais ķermenis.

Policistisko olnīcu sindromam raksturīgi neregulāri periodi ar vairāku mēnešu intervālu.

Lietojot kombinētos perorālos kontracepcijas līdzekļus (KPK), īpaši kursa sākumā, var rasties asiņošana. Tas ir saistīts ar faktu, ka organisms pielāgojas plānāka endometrija slāņa veidošanai. Tāpēc devas beigās nebūs mēnešreizes kā tādas, bet gan trūcīgāka menstruācijām līdzīga reakcija.

Citos gadījumos neregulāras asiņošanas parādīšanās norāda uz KPK lietošanas neefektivitātes pazīmēm. Tas ir iespējams, ja sieviete vienlaikus lieto antibiotikas vai ir bijusi saindēšanās ar ēdienu, kuras laikā bija vemšana.

Praksē ir bijuši gadījumi, kad cēloni varētu saukt par smēķēšanu – tā nikotīns dažkārt iedarbojas uz sievietes organismu.

Sistēmiskā patoloģija

Hemostatiskās sistēmas traucējumu pazīmes var parādīties pat pirms menstruāciju sākuma. Piemēram, pēc zoba izņemšanas caurums ilgstoši asiņo vai asiņošana pēc nelielām traumām vai griezumiem ilgstoši nav apturama. Parasti kāds no radiniekiem piedzīvo līdzīgus simptomus. Asinsreces faktoru novirzes nosaka, veicot detalizētu laboratorijas testu.

Aknu slimības ietekmē daudzu hormonu sintēzi un bioloģiski aktīvās vielas, kas var nelabvēlīgi ietekmēt arī asinsreces procesus un menstruālā cikla regulēšanas procesus.

Jatroģenēze

Šis termins apzīmē ārsta darbības negatīvu ietekmi uz pacienta veselību. Būtu pilnīgi nepareizi to saprast kā veselības darbinieka ļaunprātīgu rīcību. Neviens no ārstiem nevēlas kaitēt pacientam.

Šāda situācija var rasties, piemēram, medicīniska aborta laikā sievietei, kura ir atkārtoti dzemdējusi un kurai ir bijuši daudzi aborti, turklāt sarežģīti ar endometrītu. Fakts ir tāds, ka operācija tiek veikta akli ar asu instrumentu. Un, ja dzemdes siena ir pārāk lokana un plāna, var rasties perforācija, tas ir, dzemdes sienas bojājumi ar piekļuvi vēdera dobumam. Ja perforācijas laikā tiek bojāti lieli trauki, var rasties iekšēja asiņošana.

Vai cits piemērs. Ārsts, ja ir aizdomas par onkoloģisku procesu uz dzemdes kakla, pieņem par histoloģiskā izmeklēšana dzemdes kakla audu gabals, tas ir, viņš to vienkārši noplēš ar asu instrumentu. Ņemot vērā esošās izmaiņas skartā dzemdes kakla audos, apgabals, no kura tika ņemta biopsija, var ilgstoši asiņot ar trombiem.

Asins recēšanu var ietekmēt arī ārstēšana ar digoksīnu, ko pēc indikācijām nosaka kardiologs. Viens no blakus efekti iespējama trombocītu skaita samazināšanās.

Simptomi

Asiņošanas simptomi ir atkarīgi no tā, kas to izraisa. Galvenā izpausme ir asiņošana ārpusē vai menstruāciju laikā.

Dzemdes asiņošanas intensitāte var atšķirties. Bieži vien ir spēcīga asiņošana ar trombiem. Turklāt sievietes subjektīvā pašsajūta ir atkarīga ne tikai no zaudēto asiņu daudzuma, bet arī no asins zuduma ātruma un intensitātes.

Liela asiņošana ir bīstama, jo kompensācijas un aizsardzības mehānismiem nav laika ieslēgties. Tas rada hemorāģiskā šoka attīstības risku. Šoka pazīmes:

1. Bālums āda, to aukstums uz tausti.
2. Vājums, līdz pat samaņas zudumam.
3. Straujš kritums asinsspiediens ar vienlaicīgu tahikardiju. Pulss ir vājš, līdzīgs pavedienam.
4. Smagos gadījumos urinēšana notiek reti.
5. Samazinās hemoglobīns un sarkanās asins šūnas.
6. Cirkulējošā šķidruma tilpums ir strauji samazināts.

Šī situācija prasa tūlītēju reanimācijas pasākumi ar obligātu asins zuduma papildināšanu.

Mazāk bīstamos gadījumos tiek novēroti vidēji smagas intensitātes asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta, dažreiz ar trombiem. Dažās situācijās asiņošana var būt saistīta ar sāpēm.

Spontāna aborta laikā smagas asiņainas izdalījumi ar trombiem pavada stipras krampjveida sāpes. Pārtrauktas ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā, ņemot vērā nelielu menstruāciju kavēšanos un akūtas sāpes vēdera lejasdaļā, tiek novērotas smagas iekšējas asiņošanas pazīmes.

Iekšējā asiņošana ir ļoti bīstama pacienta dzīvībai. Pēc tam, kad grūtniecei ieplīsa olvada vēdera dobums Var būt līdz litram šķidru asiņu ar trombiem. Šajā gadījumā ir norādīta ārkārtas ķirurģiska ārstēšana.

Ar priekšlaicīgu normāli novietotas placentas atdalīšanu var nebūt ārējas asiņošanas. Ja atdalīšanās notiek placentas centrālajā daļā, tad rodas iekšēja dzemdes asiņošana. Tas ir, asinis uzkrājas starp placentu un dzemdes sieniņu, piesātinot pēdējo. Parādās tā sauktā Kuvelera dzemde. Šajā gadījumā ārsts, lai glābtu mātes dzīvību, ir spiests nosūtīt pacientu dzemdes noņemšanai.

Diagnostika

Asins zuduma pakāpi, hemoglobīna, sarkano asins šūnu, trombocītu un asinsreces sistēmas stāvokļa samazināšanās līmeni ir samērā viegli noteikt. Lai noskaidrotu iemeslus, lai izrakstītu pareizo un savlaicīga ārstēšana nepieciešams papildu metodes pētījumiem. Pirmkārt, tā ir maksts pārbaude un dzemdes kakla pārbaude spoguļā, transvaginālā ultraskaņa.

Apstiprināt ekstraģenitāla patoloģija nepieciešams:

• Ultraskaņa vairogdziedzeris, vēdera dobuma orgāni un retroperitoneālā telpa.
• Bioķīmiskie testi.
• Hormonu līmeņa izpēte.
• Pārbaude, ko veic citi speciālisti.

Ir arī rūpīgi jāizpēta dati par tādu zāļu lietošanu, kas var izraisīt hemostatiskās sistēmas traucējumus, un ģimenes anamnēze, lai noteiktu iedzimtas asins recēšanas anomālijas. Ļoti noderīga ir informācija par dzemdību un ginekoloģisko vēsturi un ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, kas veiktas īsi pirms asiņošanas.

Svarīgi no pacienta noskaidrot, kā noritēja menstruāciju veidošanās, vai menstruālās asiņošanas laikā nav konstatētas problēmas.

Ārstēšana

Ārstēšanai ir divi mērķi: apturēt asiņošanu un novērst recidīvu nākotnē. Bet pirms ārstēšanas uzsākšanas ir skaidri jānosaka tā cēlonis. Spontānam spontānam abortam, placentas polipam, izveidojušam miomatozam mezglam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ārpusdzemdes grūtniecība, dzemdes plīsums, placentas atdalīšanās, olnīcu plīsums vai cistas - operācijas, kas saistītas ar iekļūšanu vēdera dobumā.

Anovulācijas AUB ārstēšana tiek veikta 2 posmos. Mēs tos aplūkosim sīkāk.

I posms. Pārtrauciet asiņošanu

Taktikas izvēle ir atkarīga no pacienta vecuma. Meitenēm un jaunām sievietēm ārstēšana jāsāk ar nehormonālu ārstēšanu. Lai apturētu asiņošanu, terapiju veic ar antifibrinolītiskiem līdzekļiem un nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.

“Zelta standarts” antifibrinolītisko līdzekļu izrakstīšanā ir traneksamskābe. Tas nomāc proteīna fibrinolizīnu, kas traucē normālu asins recēšanu, padarot to šķidrāku. Tam ir arī pretiekaisuma, pretalerģiska un pretsāpju iedarbība, kas ir īpaši svarīgi menstruāciju laikā.

Zāles ir parakstījis ārsts, lietošanas režīms ir individuāls. Ārstēšana ilgāk par 3 menstruālajiem cikliem nav ieteicama.

Arī nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir pierādījuši sevi kā ļoti pozitīvus rezultātus AUB ārstēšanā. Ibuprofēns, naproksēns, sulindaks un mefenamīnskābe ir veiksmīgi izmantoti. Papildus pretiekaisuma iedarbībai tie samazina zaudēto asiņu daudzumu, inhibējot tromboksāna un prostaciklīna sintēzi.

Ja šajā posmā nav iespējams panākt asiņošanas apturēšanu, steidzami ķerieties pie dzemdes dobuma kiretāžas vai pārejiet uz otro posmu.

II posms. Hormonāla ārstēšana

Jaunām sievietēm ieteicami KPKL ar augstu estrogēnu saturu (Desogestrel, Gestoden), dažreiz kombinējot ar estrogēnu IV ievadīšanu. Saskaņā ar indikācijām tiek noteikti arī progestīni (Medroksiprogesterons, mikronizēts progesterons Utrozhestan).

Sievietēm, kuras ir dzemdējušas, jāsāk ar dzemdes dobuma kiretāžu.

Tagad ir pierādīts, ka oksitocīns nevar apturēt asiņošanu.

Pretrecidīvu komplekss

Pēc ārstēšanas var atkārtoties patoloģiska dzemdes asiņošana. Tāpēc ir ļoti svarīgi savlaicīgi veikt profilaktisko ārstēšanu, lai novērstu AUB atkārtošanos nākamo menstruāciju laikā. Tas ietver šādas darbības:

1. Vispārēji stiprinoši līdzekļi (dzelzs piedevas, vitamīni).
2. Antifibrinolītiskie līdzekļi (traneksamskābe, aminokaproīnskābe, C vitamīns, cinka preparāti).
3. Antiprostaglandīnu līdzekļi (mefenamīnskābe).
4. Centrālās nervu sistēmas darbības stabilizācija (Glicīns, Trentals, Cinnarizīns).
5. Hormonālā korekcija. Uzdevums 2. fāzē: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Ieteicams arī gestagēns Duphaston (ovulācijas periodam no 15 līdz 25 dienām, anovulācijai no 11 līdz 25 dienām).
6. Ja grūtniecība nav plānota, tad tiek nozīmēts KPK ar samazinātu estrogēna komponentu (piemēram, Tri-Mercy cikliskā režīmā). Ja sieviete tuvākajā nākotnē vēlas grūtniecību, labāk ir lietot zāles Femoston.

Bieži forumos var lasīt: “Nav laika iet pie ārsta, asiņošana 10 dienas. Lūdzu, iesakiet, ko dzert." Jums tiek parādīti daudzi AUB cēloņi, un, kamēr ārsts nav noteicis diagnozi, mēs kategoriski neiesakām lietot medikamentus, kas palīdzēja apturēt asiņošanu draugam, kaimiņam utt. Jūsu vizīte pie ārsta ir obligāta!

Ginekologs bieži saskaras ar diagnostikas un ārstēšanas (AMC) uzdevumu. Sūdzības par patoloģisku dzemdes asiņošanu (AUB) veido vairāk nekā trešdaļu no visām sūdzībām, kas saņemtas vizītes laikā pie ginekologa. Fakts, ka puse no indikācijām histerektomijai Amerikas Savienotajās Valstīs ir patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB), norāda, cik nopietna var būt šī problēma.

Nespēja atklāt kādu histoloģiskā patoloģija 20% paraugu, kas izņemti histerektomijas laikā, norāda, ka šādas asiņošanas cēlonis var būt potenciāli ārstējami hormonālie vai medicīniskie stāvokļi.

Katrs ginekologs jācenšas atrast piemērotāko, izmaksu ziņā efektīvāko un veiksmīgāko dzemdes asiņošanas (UB) ārstēšanas metodi. Precīza diagnoze un adekvāta ārstēšana ir atkarīga no zināšanām par visvairāk iespējamie cēloņi dzemdes asiņošana (UB). un visbiežāk sastopamie simptomi, kas tos izsaka.

Anomāli(AUB) ir vispārīgs termins, ko lieto, lai aprakstītu dzemdes asiņošanu, kas pārsniedz normālu menstruāciju parametrus sievietēm reproduktīvā vecumā. Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) neietver asiņošanu, ja tās avots atrodas zem dzemdes (piemēram, asiņošana no maksts un vulvas).

Parasti uz patoloģiska dzemdes asiņošana(AUB) attiecas uz asiņošanu no dzemdes kakla vai dzemdes dibena, un, tā kā tās ir klīniski grūti atšķirt, dzemdes asiņošanas gadījumā ir jāņem vērā abas iespējas. Var rasties arī patoloģiska asiņošana bērnība un pēc menopauzes.

Ko nozīmē normāli menstruācijas, ir nedaudz subjektīvs un bieži vien atšķiras dažādas sievietes, un vēl jo vairāk dažādās kultūrās. Neskatoties uz to, normālas menstruācijas (eumenoreja) tiek uzskatītas par dzemdes asiņošanu pēc ovulācijas cikliem, kas notiek ik pēc 21-35 dienām, ilgst 3-7 dienas un nav pārmērīga.

Kopējais asins zuduma apjoms par normāls menstruālais periods ir ne vairāk kā 80 ml, lai gan precīzu tilpumu ir grūti klīniski noteikt, jo menstruālā šķidrumā ir augsts atgrūstošā endometrija slāņa saturs. Normālas menstruācijas neizraisa nopietnas sāpes, un pacientam nav jāmaina higiēniskais spilventiņš vai tampons biežāk kā reizi stundā. Parastā menstruālā plūsmā nav redzamu trombu. Tādēļ patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) ir jebkura dzemdes asiņošana, kas pārsniedz iepriekš minētos parametrus.

Aprakstam patoloģiska dzemdes asiņošana(AMC) bieži izmanto šādus terminus.
Dismenoreja ir sāpīgas menstruācijas.
Polimenoreja - biežas menstruācijas ar intervālu, kas mazāks par 21 dienu.
Menorāģija - pārmērīga menstruālā asiņošana: izdalījumu apjoms ir lielāks par 80 ml, ilgums ir vairāk nekā 7 dienas. Tajā pašā laikā tiek uzturēti regulāri ovulācijas cikli.
Metrorāģija ir menstruācijas ar neregulāriem intervāliem starp tām.
Menometrorāģija - menstruācijas ar neregulāriem intervāliem starp tām, pārmērīgs izdalījumu apjoms un/vai ilgums.

Oligomenoreja - menstruācijas notiek mazāk nekā 9 reizes gadā (tas ir, ar vidējo intervālu vairāk nekā 40 dienas).
Hipomenoreja - menstruācijas, nepietiekamas (trūcīgas) izdalījumu apjoma vai ilguma ziņā.
Starpmenstruālā asiņošana ir dzemdes asiņošana starp acīmredzamiem periodiem.
Amenoreja ir menstruāciju trūkums vismaz 6 mēnešus vai tikai trīs menstruālie cikli gadā.
Pēcmenopauzes dzemdes asiņošana ir dzemdes asiņošana 12 mēnešus pēc menstruālā cikla pārtraukšanas.

Tādas patoloģiskas dzemdes asiņošanas klasifikācija(AUB) var palīdzēt noteikt tā cēloni un diagnozi. Tomēr, ņemot vērā pastāvošās atšķirības patoloģiskas dzemdes asiņošanas (AUB) izpausmē un biežo vairāku iemeslu esamību, AUB klīniskā aina nav pietiekama, lai izslēgtu vairākas izplatītas slimības.

Disfunkcionāla dzemdes asiņošana- novecojis diagnostikas termins. Disfunkcionāla dzemdes asiņošana ir tradicionāls termins, ko lieto, lai aprakstītu pārmērīgu dzemdes asiņošanu, ja nav iespējams noteikt dzemdes patoloģiju. Tomēr dziļāka izpratne par patoloģiskās dzemdes asiņošanas problēmu un uzlaboto diagnostikas metožu parādīšanās ir padarījusi šo terminu novecojušu.

Vairumā gadījumu dzemdes asiņošana, kas nav saistīti ar dzemdes patoloģiju, ir saistīti ar šādu iemeslu dēļ:
hroniska anovulācija (PCOS un ar to saistītie stāvokļi);
lietojums hormonālās zāles(piemēram, kontracepcijas līdzekļi, HAT);
hemostāzes traucējumi (piemēram, fon Vilebranda slimība).

Daudzos gadījumos tas agrāk tika klasificēts kā disfunkcionāla dzemdes asiņošana, mūsdienu medicīna, izmantojot jaunas diagnostikas metodes, identificē šādu kategoriju dzemdes un sistēmiskus traucējumus:
izraisot anovulāciju (piemēram, hipotireoze);
ko izraisa anovulācija (jo īpaši hiperplāzija vai vēzis);
pavadoša asiņošana anovulācijas laikā, bet var būt saistīta ar patoloģisku dzemdes asiņošanu (AUB) vai nesaistīta (piemēram, leiomioma).

No klīniskā viedokļa ārstēšana vienmēr būs efektīvāka, ja to varēs noteikt dzemdes asiņošanas cēlonis(MK). Tā kā dažādu dzemdes asiņošanas gadījumu (UB) grupēšana vienā slikti definētā grupā neveicina diagnostikas un ārstēšanas procesus, Amerikas konsensa grupa nesen paziņoja, ka termins “disfunkcionāla dzemdes asiņošana” klīniskajā medicīnā vairs nav nepieciešams.

N.M. PODZOLKOVA, Medicīnas zinātņu doktors, profesors, V.A. DANŠINA, krievu valoda medicīnas akadēmija Krievijas Veselības ministrijas pēcdiploma izglītība, Maskava

Patoloģiska dzemdes asiņošana būtiski negatīvi ietekmē pacientu dzīves kvalitāti un rada būtiskas ekonomiskas sekas gan pašiem pacientiem, gan veselības aprūpes sistēmai kopumā. Reproduktīvā vecuma sieviešu ar patoloģisku dzemdes asiņošanu novērtēšana un vadība ir sarežģīta, jo trūkst standartizētu metožu iespējamo cēloņu noteikšanai un klasificēšanai. Pašlaik nav vienotas pieejas šādu pacientu izmeklēšanai un ārstēšanai, neadekvāta terapija var izraisīt komplikāciju attīstību, un nepamatota ķirurģiska ārstēšana var radīt somatisko problēmu kompleksu un palielināt ekonomiskās izmaksas.

Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) ir kolektīvs jēdziens dažādi veidi menstruālā cikla traucējumi, kas raksturīgi sievietes pubertātes, reproduktīvajam un perimenopauzes periodam. Šī apstākļu grupa veido līdz pat 20% no visiem ginekologa biroja apmeklējumiem.

AUB izraisa ievērojamu skaitu nokavētu darba dienu un mācību dienu, un tiem ir būtiskas ekonomiskas sekas pašiem pacientiem. Sievietei ar smagām mēnešreizēm samazinātas darba spējas rada zaudējumus aptuveni USD 1692 apmērā gadā.

Starptautiskie pētījumi liecina, ka tikai katrs piektais pacients ar AUB vēršas pēc palīdzības pie ārsta. Pamatojoties uz to, ir grūti novērtēt kopējās izmaksas, kas saistītas ar AUB diagnostiku un ārstēšanu. Tiek uzskatīts, ka lielākā daļa sieviešu pašas ievada nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL) un bezrecepšu hemostatiskos līdzekļus. Tiešās izmaksas apdrošināšanas sabiedrībām, kas saistītas ar AMC, ir aptuveni 1 miljards USD gadā.

Vairāki autori atzīmē AUB būtisko negatīvo ietekmi uz sievietes dzīves kvalitāti, apgalvojot, ka hroniski menstruāciju traucējumi ir saistīti ar dusmām, bailēm, nemotivētu trauksmi un agresiju. Chapa (2009) pētījumā 40% no 100 sievietēm ar menorāģijas simptomiem ziņoja par ikdienas un sociālo aktivitāšu ierobežojumiem, seksuālo atturību un samazinātu interesi piedalīties atpūtas pasākumos. Citu pētījumu dati liecina, ka AUB korelē ar zemu sociālekonomisko stāvokli, nodarbinātības trūkumu, sāpēm vēderā un psiholoģisko diskomfortu.

Papildus tiešai negatīvai ietekmei uz dzīves kvalitāti, AUB var izraisīt dažādu komplikāciju attīstību, jo īpaši menorāģija ir visvairāk kopīgs cēlonis dzelzs deficīta anēmija attīstītajās valstīs.

Lai izprastu AUB patoģenēzi, īsi jāpakavējas pie menstruālā cikla regulēšanas un folikuloģenēzes procesiem veselām sievietēm reproduktīvā vecumā.

Ir pieci menstruālā cikla regulēšanas līmeņi: 1. – mērķa orgāni, 2. – olnīcas, 3. – hipofīze, 4. hipotalāms un 5. – augstākais – smadzeņu apgabali, kas ir saistīti ar hipotalāmu un ietekmē tā darbību, tostarp neokorteksu. Reproduktīvās sistēmas funkcionēšanas modeļi ir parādīti 1. attēlā.

Ekstrahipotalāmu smadzeņu struktūru, tostarp smadzeņu garozas, loma ir neirotransmiteru un neiromodulatoru, piemēram, acetilholīna, kateholamīnu, serotonīna, dopamīna un histamīna, sintēze, kam ir regulējoša ietekme uz hipotalāma hipofiziotropajām funkcijām.

Hipotalāmam, izmantojot gonadoliberīnu (GL) un prolaktīna inhibējošā faktora sintēzi lokveida un paraventrikulārajos kodolos, ir tieša ietekme uz hipofīzi. Gonadotropīnu atbrīvojošo faktoru sintēzi ietekmē:

Centrālās nervu sistēmas ekstrahipotalāmu struktūru neirotransmiteri un neirotransmiteri - tieša stimulēšana un nomākšana;
- GL sekrēcijas autohegulācija - ultraīsa atgriezeniskā saite;
- hipofīzes tropiskie hormoni - īsas atsauksmes;
- dzimuma steroīdu hormoni - ilgas atsauksmes.

Adenohipofīze sintezē dažādas vielas, tostarp hormonus, kas ir tieši iesaistīti reproduktīvās sistēmas regulēšanā: LH, FSH un prolaktīnu. Tropisko hormonu tonizējošās sekrēcijas līmeni ietekmē galvenokārt GL, t.i., hipotalāma, izdalīšanās cirkulācijā, un ciklisko sekrēciju regulē galvenokārt negatīvas un pozitīvas atgriezeniskās saites mehānisms, un tāpēc tas ir atkarīgs no steroīdu ietekmes uz hipofīzi.

Olnīcās notiek steroīdo hormonu sintēze, kā arī gametu nobriešana un atbrīvošanās un dzeltenā ķermeņa veidošanās. Galvenie olnīcu hormonus sintezējošie audi ir teka un granuloze, kas satur pilnu enzīmu komplektu, kas ļauj sintezēt visas 3 klases dzimuma steroīdus: androgēnus, estrogēnus un progesteronu.

Sarežģītu embrionālo diferenciācijas, migrācijas un šūnu dalīšanās procesu rezultātā līdz meitenes piedzimšanai viņas olnīcās, pēc dažādu autoru domām, ir no 300 tūkstošiem līdz 2 miljoniem pirmatnējo folikulu. Menarhā folikulu skaits samazinās līdz 200–400 tūkstošiem, no kuriem aptuveni 400 vēlāk kļūst par olšūnu veidošanās avotu.

Folikula izejas mehānisms no pirmatnējās stadijas vēl nav atšifrēts, tas notiek visā pirmspubertātes, pubertātes, reproduktīvā un pirmsmenopauzes periodā, šis process ir atkarīgs no organisma hormonālā stāvokļa. Tas netiek pārtraukts grūtniecības un zīdīšanas laikā, anovulācijas periodā, lietojot hormonālos kontracepcijas līdzekļus utt. Kad folikuls sāk augt un iziet no hormoniem neatkarīgu, hormonu jutīgu un hormonu atkarīgu augšanas posmu, folikuls vai nu sasniedz ovulācija vai tiek veikta atrēzija.

No hormoniem neatkarīgā fāze ilgst apmēram 3 mēnešus. līdz aptuveni 8 granulozes šūnu slāņu attīstībai premordiālajā folikulā un notiek, ja nav asinsvadu barošanas. Folikulās notiekošie procesi nav atkarīgi no cirkulējošiem hormoniem, regulēšana tiek veikta vietējo faktoru dēļ.

Hormonu jutīgās augšanas fāzes laikā, kas ilgst aptuveni 70 dienas, granulozes slānim sabiezējot, preantrālais folikuls kļūst vidēji jutīgs pret FSH. Šajā periodā notiek būtiskas izmaiņas oocīta morfoloģijā un funkcionēšanā: parādās zona pellucida, un no apkārtējās stromas ātri veidojas pret LH jutīgā teka.

Pēc tam, kad antrālais folikuls sasniedz 2 mm diametru, tas spēj augt tikai augstas FSH koncentrācijas ietekmē - sākas no hormoniem atkarīgā fāze. Katrā menstruālajā ciklā hormonatkarīgajā fāzē nonāk nevis viens folikuls, bet gan t.s. kohorta, no kuras tiek atlasīts dominējošais folikuls, pārējie tiek pakļauti atrēzijai. Dominējošā folikula granulozā parādās FSH receptori, kuru ietekmē pastāvīgi palielinās estradiola ražošana, veidojot preovulācijas maksimumu. Menstruālā cikla folikulu fāzes beigās notiek granulozes šūnu luteinizācija un tiek sintezēti LH receptori.

Galvenie menstruālā cikla folikulārās fāzes notikumi ir folikulu kohortas augšana, ieskaitot vienu dominējošo folikulu (retāk divus), un visu kohortas folikulu, izņemot dominējošo, atrēzija.

Secīgas estradiola un LH koncentrācijas maksimumu izmaiņas ar FSH izraisa ovulāciju - folikula plīsumu un olšūnas izdalīšanos no olšūnu paugura.

Menstruālā cikla otrajā fāzē palielinās dzeltenā ķermeņa masa, palielinoties vaskularizācijai LH tonizējošās sekrēcijas ietekmē, un tiek sintezēts vairāk progesterona un estradiola. Ja olšūna netiek apaugļota, notiek neizbēgama luteolīze, kas noved pie FSH un LH bloka likvidēšanas un jauna menstruālā cikla sākuma.

Normālā menstruālā cikla laikā endometrijā izšķir 3 fāzes:

Deskvamācijas fāze, kad steroīdu hormonu koncentrācijas samazināšanās ietekmē, ja nav apaugļošanas, par 2/3 notiek išēmiskas izmaiņas un endometrija funkcionālā slāņa noraidīšana sakarā ar lūmena samazināšanos un sagriešanos. spirālveida artērijas;
- proliferācijas fāze, kas sākas menstruālā cikla pirmajās dienās, pārklājoties ar deskvamācijas fāzi. Sakarā ar šūnu palielināšanos tiek atjaunots zaudētais endometrija funkcionālais slānis, veidojas dzemdes dziedzeri.
- sekrēcijas fāze, kas sākas pēc ovulācijas progesterona ietekmē, endometrija mitotiskā aktivitāte samazinās, dzemdes dziedzeri atzarojas un sāk ražot sekrēciju.

Menstruālā cikla laikā notiekošo procesu harmonija tiek panākta, pateicoties gonadotropās stimulācijas lietderībai, adekvātai olnīcu darbībai un regulējuma perifērās un centrālās daļas sinhronajai mijiedarbībai - reversajai aferencijai.

Galvenie reproduktīvās sistēmas disregulācijas cēloņi ir: stress, pēkšņs un/vai ievērojams ķermeņa masas samazinājums, palielināts fiziski vingrinājumi, uzņemšana zāles, kas ietekmē neirotransmiteru un neiromodulatoru sintēzi, vielmaiņu, uztveršanu un atpakaļsaisti, funkcionālu hiperprolaktinēmiju, paaugstinātu inhibīna sintēzi olnīcu audos, kā arī traucētu augšanas faktoru un prostaglandīnu metabolismu olnīcu audos.

Stresa izraisītās izmaiņas hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmas darbībā saglabājas ilgi pēc stresa faktora iedarbības beigām. Primātiem, kas bija pakļauti īslaicīgam stresam, menstruālie cikli saglabājās ovulācijas laikā, bet LH un progesterona maksimums samazinājās par 51,6%, kad stress sākās folikulu fāzē un par 30,9% luteālās fāzē. Menstruāciju traucējumi saglabājās 3-4 ciklus pēc stresa beigām, kas sakrīt ar noturību augstāks līmenis kortizols. Acīmredzot dzeltenā ķermeņa esamība un adekvāta darbība ir visneaizsargātākā menstruālā cikla fāze.

Ir pierādīts, ka vienu un to pašu menstruālā cikla traucējumu var izraisīt dažādi iemesli, un viens un tas pats cēlonis var izraisīt dažādu menstruālā cikla traucējumu sindromu veidošanos. Ilgstoši pastāvot patoloģiskam procesam, tajā pakāpeniski tiek iesaistītas visas regulēšanas saites, līdz pat dominējošā patoģenēzes faktora izmaiņām un klīniskā aina var mainīties.

Reproduktīvā vecuma sieviešu ar patoloģisku dzemdes asiņošanu izmeklēšana un vadība ir sarežģīta, jo trūkst standartizētu metožu iespējamo AUB cēloņu noteikšanai un klasificēšanai, kā arī izmantotās nomenklatūras neskaidrības. Tāpēc 2009. gadā tika ieviesta jauna patoloģiskas dzemdes asiņošanas klasifikācija reproduktīvajā periodā. Dzemdes asiņošanas cēloņi tika iedalīti organiskās (PALM), kas noteiktas ar objektīvu vizuālu pārbaudi un raksturotas ar strukturālām izmaiņām, un funkcionālās (COEIN), kas nav saistītas ar strukturālām izmaiņām (N), tika iedalītas kā atsevišķa kategorija (1. tabula). ).

AUB tika sadalīta akūtā un hroniskā (asiņošana no dzemdes dobuma, kas atšķiras pēc apjoma, ilguma un biežuma no menstruācijas un pastāv 6 mēnešus, parasti nav nepieciešama tūlītēja medicīniska iejaukšanās). Akūts AUB ir nozīmīgas asiņošanas epizode, kurai nepieciešama tūlītēja medicīniska iejaukšanās, lai novērstu turpmāku asins zudumu, kas var rasties ar vai bez hroniskas AUB anamnēzes.

Saskaņā ar FIGO ekspertu grupas ieteikumiem pacientiem ar akūtu AUB jāveic vispārēja laboratoriskā izmeklēšana (pilnīga asins aina, asinsgrupa un Rh faktors, grūtniecības tests), hemostatiskās sistēmas novērtējums (kopējais tromboplastīna laiks, protrombīna laiks, aPTT, fibrinogēns), kā arī fon Vilebranda faktora noteikšana. Var pieņemt, ka 13% sieviešu ar AUB ir sistēmiski hemostāzes traucējumi, visbiežāk fon Vilebranda slimība. Pagaidām nav skaidrs, cik bieži šie traucējumi izraisa vai veicina AUB un cik bieži tie ir asimptomātiski vai ar minimālām bioķīmiskām novirzēm, taču ir skaidrs, ka ārsti tos bieži neievēro, pārbaudot AUB cēloņus. Rūpīga slimības vēsture var atklāt sistēmiskus hemostatiskus traucējumus ar 90% jutību (2. tabula).

Endometrija noņemšana ar dzemdes dobuma sieniņu kuretāžu nav nepieciešama visiem reproduktīvā perioda pacientiem ar AUB. Ieteicams pacientiem, kuriem ir vairāki faktori, kas predisponē netipiskas endometrija hiperplāzijas un karcinomas attīstībai (aptaukošanās vai liekais svars, hipertensija, metaboliskais sindroms un utt.). Nosakot indikācijas atsevišķai diagnostikas kuretāžai, jāņem vērā personīgo un ģenētisko riska faktoru kombinācija un M-echo novērtējums ar TV ultraskaņu. Tiek uzskatīts, ka dzemdes dobuma sieniņu kiretāža ir indicēta visiem vēlīnā reproduktīvā perioda pacientiem (vecākiem par 45 gadiem).

Sievietei, kuras ģimenes anamnēzē ir bijis kolorektālais vēzis, endometrija vēža risks dzīves laikā ir līdz 60%, vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir 48-50 gadi. Endometrija vēža skrīnings tagad ir daļa no ārstēšanas pieejas pacientiem ar AUB. Tas galvenokārt attiecas uz sievietēm vēlīnā reproduktīvā un perimenopauzes periodā. Endometrija noņemšanai var izmantot dažādus paņēmienus, galvenais, lai tiktu iegūts adekvāts audu paraugs, kas ļaus secināt, ka nav ļaundabīga augšanas pazīmju.

Ņemot vērā augsto AUB rašanās iespējamību hlamīdiju infekcijas laikā, ir ieteicams izslēgt hlamīdiju endometrītu (endometrija biopsijas PCR).

Pacientiem ar AUB endometrija hiperplāzijas biežums ir 2-10% un var sasniegt līdz 15% sievietēm ar atkārtotu menorāģiju menopauzes pārejas laikā. Hiperplāzijas progresēšana līdz endometrija vēzim notiek 3–23% gadījumu 13 gadu laikā, ar 5% gadījumu hiperplāzijas un endometrija karcinomas gadījumā. Izvēlētie riska faktori ir: svars ≥ 90 kg, vecums ≥ 45 gadi, neauglība anamnēzē, iepriekšējās dzemdības un ģimenes anamnēzē resnās zarnas vēzis.

Uzskaitītie diagnostikas pasākumi ļaus ieteikt AUB cēloni, novērtēt pacienta stāvokļa smagumu, noteikt secību un virzienu. terapeitiskie efekti.

Kopējās AUB ārstēšanas izmaksas sievietēm, kurām nepieciešama operācija, ir aptuveni 40 000 USD Papildu ārstēšanas izmaksas ir vienādas ar USD 2291 vienam pacientam gadā (95% TI, 1847–2752 USD). Apvienotās Karalistes NHS slimnīcu epizožu statistikas datubāzē (2010-2011) ir iekļautas 36 129 AUB epizodes, par kurām tika veiktas speciālistu konsultācijas. Hospitalizētie pacienti slimnīcā pavadīja 21 148 gultas dienas, kas NHS katru gadu izmaksā 5,3–7,4 miljonus mārciņu. Art., pamatojoties uz gultas dienas izmaksu diapazonu no 250 līdz 350 f. Art. attiecīgi. Lielākā daļa ekspertu uzskata, ka valstīs, kurās ir efektīva valsts vadība, ietaupījumus pacientu ar AUB ārstēšanā var panākt, pirmkārt, samazinot histerektomiju skaitu.

Globālā pieeja reproduktīvā vecuma sieviešu ar hronisku AUB ārstēšanā ir profilakse iespējamās komplikācijas. Pamatojoties uz to, ir acīmredzama nepieciešamība pēc AUB pretrecidīvu ārstēšanas, kuras galvenais uzdevums ir regulēt menstruālo ciklu, lai samazinātu asins zudumu un novērstu pārmērīgu endometrija stimulāciju ar estrogēnu. Reproduktīvā periodā ir iespējams izmantot trīs galvenās akūtas AUB ārstēšanas metodes:

Nehormonālas, izmantojot antifibrinolītiskos līdzekļus (traneksamīnskābi) vai NPL;
- hormonālā hemostāze - lietojiet kombinētos hormonālos kontracepcijas līdzekļus (perorālos un parenterālos, galvenokārt satur dabisko estrogēnu analogus), progestagēnus, tostarp kā daļu no Mirena intrauterīnās atbrīvošanās sistēmas, gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu agonistus;
- ķirurģiska hemostāze - izmainīto audu noņemšana ar vizuālu kontroli vai bez tās, kam seko endometrija fragmentu morfoloģiskā izmeklēšana. UZ ķirurģiskas metodes akūtas AUB apturēšana tiek izmantota pacienta nestabilitātes, kontrindikāciju vai konservatīvu metožu neefektivitātes gadījumos.

Algoritms AUB profilaksei un medikamentozai ārstēšanai reproduktīvā vecumā parādīts 2. attēlā.

Viens no kombinētajiem perorālajiem kontracepcijas līdzekļiem, ko lieto patoloģiskas dzemdes asiņošanas ārstēšanai, ir Qlaira. Šīs ir pirmās zāles ar dabisko estradiolu, kas ir identisks dabiskajam, ieskaitot estradiola valerāta un dienogesta kombināciju. Dienogestam, kas ir zāļu sastāvdaļa, ir izteiktas antiproliferatīvas farmakoloģiskās īpašības. Qlaira augstā terapeitiskā efektivitāte pret AUB ir apstiprināta starptautiskos randomizētos placebo kontrolētos pētījumos. Trīs daudzcentru datu analīze klīniskie pētījumi Eiropā un Ziemeļamerikā, kurā piedalījās 2266 sievietes, parādīja, ka Qlaira lietošana ir saistīta ar ievērojamu menstruālā asins zuduma samazināšanos un abstinences asiņošanas ilguma saīsināšanu. Šīs zāles ir 15,5 reizes pārākas par placebo to sieviešu skaitā, kuras pilnībā izārstētas no AUB (42,0 pret 2,7%, p.< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом terapeitiskais efekts sievietēm ar smagu un/vai ilgstošu menstruālo asiņošanu tā tiek sasniegta pirmajos ārstēšanas mēnešos un turpinās visu lietošanas laiku neatkarīgi no sākotnējā asins zuduma apjoma.

Tādējādi AUB etioloģijas un patoģenēzes izpētes nozīme sievietēm reproduktīvā vecumā ir acīmredzama. Pašlaik nav vienotas pieejas šādu pacientu izmeklēšanai un ārstēšanai, neadekvāta terapija var izraisīt komplikāciju attīstību, un nepamatota ķirurģiska ārstēšana var radīt somatisko problēmu kompleksu un palielināt ekonomiskās izmaksas.

Literatūra

1. Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledžas (ACOG) prakses biļetenu komiteja – ginekoloģija. ACOG prakses biļetens Nr. 128. Nenormālas dzemdes asiņošanas diagnostika reproduktīvā vecuma sievietēm. Dzemdniecība un ginekoloģija, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. Kādi ir biežākie patoloģiskas dzemdes asiņošanas cēloņi? Ročestera, Min.: Mayo Medicīnas izglītības un pētniecības fonds, 2012. gads.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dismenoreja Taizemes vidusskolas skolēniem Khon Kaenā, Taizemē. Thai Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008, janvāris, 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Darba zudums, kas saistīts ar palielinātu menstruāciju zudumu Amerikas Savienotajās Valstīs. Obstet Gynecol 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Dismenorejas epidemioloģija pusaudžu studentu vidū Mansourā, Ēģiptē. Austrumu Vidusjūras veselības žurnāls, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi smagai asiņošanai vai sāpēm, kas saistītas ar intrauterīnās ierīces lietošanu (pārskats). 2009 The Cochrane Collaboration. Izdevējs: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Sistemātisks pārskats, kurā novērtēta ar veselību saistītā dzīves kvalitāte, darba traucējumi, veselības aprūpes izmaksas un izmantošana patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā. Value Health, 2007, maijs-jūnijs, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB pētniecības grupa. Finansiālais un dzīves kvalitātes slogs, ko rada disfunkcionāla dzemdes asiņošana sievietēm, kuras piekrīt ķirurģiskai ārstēšanai. Sieviešu veselības jautājumi, 2009, janvāris-februāris, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorāģijas ietekmes aptauja: spēcīgas menstruālās asiņošanas ietekmes uz dzīves kvalitāti novērtējums. Curr Med Res Opin., 2010, decembris, 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Endometrija ablācija birojā un samazināta menstruālā asins zuduma klīniskā korelācija un ietekme uz dismenoreju un pirmsmenstruālo simptomatoloģiju. J Reprod Med., 2009, apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J u.c. Levonorgestrelu atbrīvojošās intrauterīnās sistēmas vai histerektomijas dzīves kvalitāte un izmaksas menorāģijas ārstēšanā: 10 gadu randomizēts kontrolēts pētījums. Am J Obstet Gynecol 2013, 209, 535: e1-14.
12. Podzolkova N.M. Simptoms, sindroms, diagnoze. Diferenciāldiagnoze ginekoloģijā. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. 3. izdevums, rev. un papildu M.: GEOTAR-Media, 2014.
13. Malkolms G Munro, Hilarija OD Kričlija, Maikls S Broders, Īans S Freizers. FIGO klasifikācijas sistēma (PALM-COEIN) patoloģiskas dzemdes asiņošanas cēloņiem sievietēm reproduktīvā vecumā. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. fon Vilebranda slimība sievietēm ar menorāģiju: sistemātisks pārskats. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Ginekologu aptauja par menorāģiju: asiņošanas traucējumu uztvere kā iespējamais cēlonis. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Iedzimtu asiņošanas traucējumu biežums sievietēm ar menorāģiju. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Ginekoloģiskie audzēji iedzimta nepolipozīta kolorektālā vēža gadījumā: mēs zinām, ka tie ir izplatīti - ko tagad? Gynecol Oncol 2001, 82(2):221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S u.c. Ginekoloģiskais vēzis kā "sargvēzis" sievietēm ar iedzimtu nepolipozes kolorektālā vēža sindromu. Obstet Gynecol 2005, 105(3):569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Nenormāla dzemdes asiņošana: pārvaldības algoritms. J Am Board Fam Med., 2006, novembris-decembris, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patriss M. Weiss un Keith P. Madsen. Patoloģiskas dzemdes asiņošanas novērtēšana un pārvaldība sievietēm pirmsmenopauzes periodā. American Family Physician, 2012, 85(1): 35-43.
21. ACOG komitejas prakses biļeteni-ginekoloģija. ACOG prakses biļetens Nr. 14: anovulācijas asiņošanas pārvaldība. Int J Gynaecol Obstet, 2001, marts, 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG komitejas prakses biļeteni-ginekoloģija. ACOG prakses biļetens Nr. 59: klīniskās vadības vadlīnijas akušieriem-ginekologiem: intrauterīnā ierīce. Obstet Gynecol 2005 janvāris 105(1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG komitejas prakses biļeteni-ginekoloģija. ACOG prakses biļetens Nr. 110: hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana bez kontracepcijas. Obstet Gynecol 2010 janvāris 115(1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG komitejas prakses biļeteni-ginekoloģija. ACOG prakses biļetens Nr. 121: ilgstošas ​​darbības atgriezeniskā kontracepcija: implanti un intrauterīnās ierīces. Obstet Gynecol, 2011. gada 118. jūlijs (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Menorrāģijas pārvaldība primārajā aprūpē-ietekme uz nosūtīšanu un histerektomiju: dati no Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Patoloģiskas dzemdes asiņošanas diagnostika un ārstēšana pacientiem ar aknu cirozi, kas nav grūtniece. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, janvāris, 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Endometrija hiperplāzijas riska faktoru novērtējums sievietēm pirmsmenopauzes periodā ar patoloģisku menstruālo asiņošanu. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Trīs dzemdes sarkomu histeroskopiska endomiometrija rezekcija. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001. gada 8. novembris (4):545-51.
29. Pinkerton JV. Farmakoloģiskā terapija patoloģiskai dzemdes asiņošanai. Menopauze, 2011, apr., 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. Daudzcentru, dubultmaskēts, randomizēts, placebo kontrolēts pētījums par perorālo estradiola valerātu/dienogestu smagas un/vai ilgstošas ​​menstruālās asiņošanas ārstēšanai. Auglīgs. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Smagas un/vai ilgstošas ​​menstruālās asiņošanas efektīva ārstēšana ar vai kontracepcijas līdzeklis, kas satur estradiola valerātu un dienogestu: randomizēts: dubultmaskēts III fāzes pētījums. Hum. Repro., 2011, 26 (10): 26

- tā ir asiņošana, ko izraisa cikliskās hormonu ražošanas pārkāpums hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmā un nav saistīts ar organisko patoloģiju reproduktīvās un citas ķermeņa sistēmas.

Nepilngadīgo DMK(no menarhēm līdz 18 gadiem, visbiežāk rodas pirmajos 2 gados pēc menarhēm).

Dzemdes asiņošana puberitāte (MK PP) – patoloģisks asiņošana, ko izraisa endometrija atgrūšanas novirzes pusaudžu meitenēm ar traucētu dzimumhormonu ciklisko ražošanu no pirmo menstruāciju brīža līdz 18 gadiem.

Jēdziens disfunkcionāla dzemdes asiņošana(DMK) tika izmantots līdz 2011. gadam.

Nenormāla dzemdes asiņošana (AUB) attiecas uz asiņošanu, kuras ilgums ir pārmērīgs (vairāk nekā 7 dienas), asins zuduma apjoms (vairāk nekā 80 ml) vai biežums, kas ir mazāks par 21 dienu.

AUB, kas notiek ārpus grūtniecības, var būt dažāda ģenēze, kas nosaka uzvedības taktiku.

Dzemdes asiņošanai ir terminoloģija:

• OLIGOMENOROJA - intervāls starp menstruācijām ir vairāk nekā 35 dienas
• POLIMENORĒJA - intervāls starp menstruācijām ir mazāks par 21 dienu
• MENORAĢIJA – regulāras smagas menstruācijas, kas ilgst vairāk nekā 7 dienas
• METRORAĢIJA - neregulāra dzemdes asiņošana, kas ilgst vairāk nekā 7 dienas ar asins zudumu vairāk nekā 80 ml
• AMENoreja ir menstruāciju trūkums 6 mēnešus vai ilgāk sievietēm vecumā no 16 līdz 45 gadiem ārpus grūtniecības un zīdīšanas.
• MENOMETRORAĢIJA: smagas menstruācijas ar starpmenstruālo asiņošanu.
• POLIMENROJA: menstruācijām līdzīga asiņošana ar intervālu, kas mazāks par 21 dienu.
• PREMENSTRUĀLĀ “MEITA”: metrorāģijas variants, kas ierobežots līdz dažām dienām pirms menstruācijām.
• PĒCMENOPAUZES ASIŅOŠANA: asiņošana, kas rodas pēc 1 gada menopauzes.

Jaunā AMK–PALM–COEIN nomenklatūras sistēma (2011) ietver DMK.

Pamatojoties uz etioloģiju, ir 9 galvenās menstruālās asiņošanas kategorijas šādu saīsinājumu veidā:

• Polips (polips)
• Adenomioze (adenomioze)
• Leiomioma (lejomioma)
• Ļaundabīgais audzējs (ļaundabīgais audzējs) un hiperplāzija (hiperplāzija)
• Koagulopātija (koagulopātija)
• Ovulācijas disfunkcija (ovulācijas disfunkcija)
• Endometrijs (endometrijs)
• Jatrogēns (jatrogēns)
• Vēl nav klasificēts (vēl nav klasificēts)

AMK CĒLOŅI

Anovulācijas

• Nepilngadīgais
• Policistisko olnīcu sindroms
• Hipotalāma sindroms
• Virsnieru dziedzeru vai vairogdziedzera slimības
• Zāļu lietošana:
• Stress

Ovulācijas

• Dzeltenā ķermeņa disfunkcija
• Asiņošana cikla vidū

Organiskie cēloņi

Saistīts ar grūtniecību

• “Uztraips” implantācijas laikā (parasts variants)
• Spontāns vai izraisīts spontāns aborts
• Ārpusdzemdes grūtniecība
• Trofoblastiska slimība
• Pēcaborta vai pēcdzemdību endometrīts

Anatomiski dzemdes cēloņi

• Mioma
• Adenomioze
• Endometrija polips
• Endometrija hiperplāzija
• Dzemdes vēzis
• Endometrīts
• Mehāniski iemesli

Anatomiski ārpusdzemdes cēloņi

• Olnīcu patoloģija
• Olvadu patoloģija
• Dzemdes kakla un maksts patoloģija
• Urīnceļi
• Kuņģa-zarnu trakta

Sistēmiskā patoloģija

• Hormonālo zāļu lietošana
• Koagulopātijas
• Endokrinopātija
• Ēšanas traucējumi

KLĪNISKĀ ATTĒLA

Smaga menstruālā asiņošana (MENORĀĢIJA)

AUB var izpausties ar regulārām, smagām (vairāk nekā 80 ml) un ilgstošām (vairāk nekā 7 dienām) menstruācijām. Parasti šīs asiņošanas cēloņi ir adenomioze, zemgļotādas dzemdes fibroīdi, koagulopātijas un endometrija funkcionālie traucējumi.

Starpmenstruālās izdalījumi (METRORAĢIJA)

AUB var izpausties kā starpmenstruālā asiņošana (agrāk saukta par metrorāģiju) regulāra cikla laikā. Tas ir raksturīgāks endometrija polipiem, hroniskam endometrītam un ovulācijas disfunkcijai.

MENOMETRORAĢIJA

AUB klīniski izpaužas arī ar neregulāru, ilgstošu un (vai) smagu asiņošanu (menometrorāģiju), kas visbiežāk rodas pēc menstruāciju kavēšanās. Šāda veida menstruālā cikla traucējumi ir raksturīgāki hiperplāzijai, pirmsvēža un endometrija vēzim.

AUB iedala hroniskā un akūtā ( FIGO , 2009).

Hroniska asiņošana - Tā ir dzemdes asiņošana, kuras apjoms, regularitāte un (vai) biežums ir neparasts, novērots 6 mēnešus vai ilgāk, un tai nav nepieciešama tūlītēja medicīniska iejaukšanās.

Ostpoe asiņošana - smagas asiņošanas epizode, kurai nepieciešama steidzama iejaukšanās, lai novērstu turpmāku asins zudumu. Akūts AUB var rasties pirmo reizi vai uz jau esošas hroniskas AUB fona. Dzemdes asiņošana ir viens no galvenajiem dzelzs deficīta anēmijas cēloņiem.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar šādu patoloģiju:

• Asins slimības
• Dzemdes kakla polips
• Aknu slimības
• Iekaisuma slimības
• Hydatidiform mols
• Dzemdes kakla erozija
• Ārējā endometrioze
• Dzemdes vēzis
• Zaudēta grūtniecība
• Olnīcu audzēji

DIAGNOSTIKA

Pacienta ar dzemdes asiņošanu izmeklēšana sākas ar anamnēzes, klīnisko un ginekoloģisko izmeklēšanu. Sievietes ar jebkādiem menstruālā cikla traucējumiem jāpārbauda, ​​lai noteiktu vai izslēgtu endometrija patoloģiju. Pašlaik tiek izmantotas šādas diagnostikas metodes:

Laboratorijas diagnostika ietver:

• iespējamās grūtniecības izslēgšana (nosakot β-hCG līmeni) asins serumā);
• anēmijas skrīnings ( klīniskā analīze asinis, ieskaitot trombocītus);
• asins koagulācijas traucējumu izslēgšana;
• ja skrīninga rezultāti ir pozitīvi, koagulogramma;
• ja ir aizdomas par hemostāzes patoloģiju - hematologa konsultācija un speciāla izmeklēšana (fon Vilebranda slimības gadījumā - VIII faktora noteikšana , ristocetīna kofaktors, fon Vilebranda faktora antigēns);
• hormonālo izmeklēšanu veic, ja ir neregulārs menstruāciju ritms un hipotireozes risks (nosakot TSH līmeni , progesterons);
• tests uz hlamīdiju infekciju (ja ir augsts infekcijas risks);
• dzemdes kakla patoloģijas izslēgšana ( Pap tests ).

Diagnoze, izmantojot attēlveidošanas metodes:

• Iegurņa orgānu ultraskaņa(transvagināls un vēdera dobums);
• doplerometrija sniedz papildu informāciju par endometrija un miometrija patoloģijas būtību;
• histerogrāfija veic neskaidros gadījumos, kad transvaginālā ultraskaņa nav pietiekami informatīva un ir nepieciešams noskaidrot fokālās intrauterīnās patoloģijas, bojājumu lokalizāciju un lielumu;

MRI ieteicams veikt:

• vairāku dzemdes fibroīdu klātbūtnē, lai noskaidrotu mezglu topogrāfiju pirms plānotās miomektomijas;
• pirms dzemdes artēriju embolizācijas;
• pirms endometrija ablācijas;
• ja ir aizdomas par adenomiozi;
• sliktas dzemdes dobuma vizualizācijas gadījumos, lai novērtētu endometrija stāvokli.

D Diagnostiskā histeroskopija un endometrija biopsija – zelta standarts intrauterīnās patoloģijas diagnosticēšanai, ko veic, lai izslēgtu pirmsvēža bojājumus un endometrija vēzi.

Histoloģiskā izmeklēšana - ir izšķiroša metode hiperplastisku procesu un endometrija vēža diagnosticēšanai.

Nepilngadīgo dzemdes asiņošanas ārstēšanai ir 3 galvenie mērķi:

• apturēt asiņošanu
• atkārtotas asiņošanas novēršana,
• pēchemorāģiskās dzelzs deficīta anēmijas likvidēšana.

Bieža (profūza) dzemdes asiņošana, ko nevar kontrolēt ar medikamentiem terapija dzīvībai bīstami: hematokrīta samazināšanās (zem 7–8 mg/dl) un nepieciešamība pēc ķirurģiskas ārstēšanas un asins pārliešanas ir indikācijas pacientu hospitalizācijai.

Ķermeņa gļotādas un dzemdes kakla (atsevišķi) kiretāža histeroskopa kontrolē meitenēm notiek ļoti reti. Tomēr absolūtas indikācijas Uz ķirurģiska ārstēšana ir:

- akūta, smaga dzemdes asiņošana, kas neapstājas ar zāļu terapiju;

– endometrija un/vai dzemdes kakla kanāla polipu klīnisko un ultraskaņas pazīmju klātbūtne.

Pārējos gadījumos ir iespējama meiteņu ambulatorā vadība ar MC PP.

Pirmajā posmāārstēšanu ieteicams lietot plazminogēna pārejas uz plazmīnu inhibitori(traneksamīnskābe vai e-aminokaproīnskābe). Asiņošanas intensitāte samazinās, jo samazinās asins plazmas fibrinolītiskā aktivitāte.

Traneksamskābe - per os 4-5 g devā pirmajā terapijas stundā, pēc tam 1 g katru stundu, līdz asiņošana pilnībā apstājas. Var būt intravenoza ievadīšana 4–5 g zāļu 1 stundas laikā, pēc tam pilienu ievadīšana 1 g/stundā 8 stundas. Kopā dienas devu nedrīkst pārsniegt 30 g Kad lielas devas palielinās intravaskulārās koagulācijas sindroma attīstības risks, un kad vienlaicīga lietošana estrogēns – liela trombembolisku komplikāciju iespējamība. Zāles var lietot 1 g devā 4 reizes dienā no 1. līdz 4. menstruāciju dienai, kas samazina asins zudumu.

Pašlaik ir pierādījumi par zemu efektivitāti nātrija etamzilāts ieteicamās devās, lai apturētu bagātīgu dzemdes asiņošanu.

Pārliecinošāka ir nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana pacientiem ar menorāģiju.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL)) – mefenamīnskābe, ibuprofēns regulē arahidonskābes vielmaiņu, samazina prostaglandīnu un tromboksānu veidošanos endometrijā, samazinot asins zuduma apjomu menstruāciju laikā. Menorāģijas dienās ibuprofēnu ordinē 400 mg ik pēc 4-6 stundām (dienas deva 1200-3200 mg).

Mefenamīnskābei sākuma deva ir 500 mg, pēc tam 250 mg 4 reizes dienā. NPL efektivitāte ir salīdzināma ar aminokaproīnskābes un kombinēto perorālo kontracepcijas līdzekļu efektivitāti.

Ieteicams lietot kombinētā veidā NPL un hormonālā terapija. Izņēmums ir pacienti ar hiperprolaktinēmiju, dzimumorgānu struktūras anomālijām un vairogdziedzera patoloģiju.

Ir daudzas shēmas KPK lietošanai hemostatiskiem nolūkiem pacientiem ar dzemdes asiņošanu. KOK sastāvā esošais etinilestradiols nodrošina hemostatisku efektu, un progestagēni nodrošina endometrija stromas un bazālā slāņa stabilizāciju. Tikai asiņošanas apturēšanai vienfāzu KPKL.
Starptautiski mūsdienu standarti hormonālā hemostāze dzemdē asiņošana, tostarp pubertātes laikā, visbiežāk tiek piedāvāta šāda shēma.

Zema deva ( kas satur 30 mcg etinilestradiola), kombinētie vienfāzu perorālie kontracepcijas līdzekļi ar 3. paaudzes progestagēniem tiek parakstīti 4 dienas, 1 tablete 4 reizes dienā; 3 dienas, 1 tablete 3 reizes dienā; 2 dienas, 1 tablete 2 reizes dienā; pēc tam 1 tablete dienā līdz zāļu otrā iepakojuma beigām. Kopējā hemostatiskā deva, lietojot līdzīgu shēmu, ir 8 tabletes.

Pētījumi, kas veikti Valsts zinātniskā novecošanas centra Bērnu un pusaudžu ginekoloģijas nodaļā un Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas P, pierāda iespēju to izmantot hormonāliem nolūkiem. mazas devas monofāzu KPKL hemostāze 1/2 tabletes ik pēc 4 stundām līdz pilnīgai hemostāzei. Kopējā etinilestradiola hemostatiskā deva ir 3 reizes mazāka nekā starptautiskā ieteicamā deva standarta hormonālā hemostāze. Pēc asiņošanas apturēšanas zāļu dienas devu atkārto 1 dienu un pēc tam katru nākamo dienu samazina par 1/2 tabletes. Pakāpeniska KPKL devas samazināšana par 1/2 tabletes dienā līdz 1 tabletei neizraisa asiņošanas atsākšanos un ļauj turpināt zāļu lietošanu. Pirmajās 5–7 KPKL lietošanas dienās ir iespējama īslaicīga endometrija biezuma palielināšanās, kas ar turpmāku ārstēšanu regresē bez asiņošanas.

Nepārtraukta asiņošana uz hormonālās hemostāzes fona ir indikācija histeroskopijai, lai noskaidrotu endometrija stāvokli.
Visi pacienti ar MC PP ir parakstīti dzelzs piedevas lai novērstu un novērstu dzelzs deficīta anēmijas attīstību. Antianēmiskā terapija tiek nozīmēta vismaz 1-3 mēnešus.

Ārpus asiņošanas, lai regulētu menstruālo ciklu, KPK tiek nozīmēti 3–6 cikliem, 1 tablete dienā (21 lietošanas diena, 7 brīvas dienas).

Terapija ar gestagēniem parasti tiek veikta AUB ārstēšanas otrajā posmā - lai novērstu recidīvus. Progestagēnu grupas preparāti īpaši indicēti ovulācijas asiņošanas gadījumos, kuras cēlonis ir luteālās fāzes deficīts (LPF).

Meitenēm ar MC PP terapijas laikā, kuras mērķis ir kavēt policistisko olnīcu sindroma veidošanos pirmajos 3–5 gados pēc menarhēm, ārkārtīgi reti ir dzemdes asiņošanas recidīvi. Endometrija vēža attīstības riska grupā jāiekļauj meitenes, kurām ir liekais svars un kurām ir PP recidīvi 15–19 gadu vecumā.

Pacientēm ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā nepieciešama pastāvīga dinamiska uzraudzība reizi mēnesī, līdz stabilizējas menstruālais cikls, tad, iespējams, kontrolpārbaude reizi 3–6 mēnešos.

Iegurņa orgānu ultraskaņas izmeklēšana jāveic vismaz reizi katrā 6-12 mēneši.

Visi pacienti ievēro menstruāciju kalendāru un novērtē asiņošanas intensitāti.

Ķermeņa svara korekcija (gan nepietiekams, gan liekais svars).

Darba un atpūtas režīma normalizēšana.

Lielākajai daļai pusaudžu meiteņu pirmā gada laikā attīstās pilni ovulācijas menstruālie cikli un normālas menstruācijas.

Galvenie pretrecidīvu terapijas mērķi ir: hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmas normalizēšana, ovulācijas atjaunošana, dzimumhormonu deficīta papildināšana. Tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi pareizi izprast asiņošanas veidu, kas nodrošinās pareizu zāļu izvēli un devu.

Patoģenētiskā terapija jauniem pacientiem sastāv no menstruālā cikla atjaunošanas. Attīstoties hipoestrogēna tipa anovulējošam AUB, KPK tiek parakstīti cikliskā režīmā (ja nepieciešama kontracepcija) vai HAT ar zālēm ar minimālu estradiola saturu un atbilstošu progesterona daudzumu.

Ar hiperestrogēna tipa anovulējošu AUB hormonālās disfunkcijas dēļ tiek traucēti endometrija proliferācijas un sekrēcijas transformācijas procesi, kas izraisa endometrija hiperplāziju, kas ir asiņošanas substrāts. Tāpēc, lai novērstu šāda veida traucējumus, tiek izmantotas perorālas un intravaginālas gestagēnu formas ar selektīvu darbību cikliskā režīmā vai gestagēnus lokālas darbības veidā nepārtrauktā režīmā (LC).

Gestagēni izraisa dzemdes gļotādas atgrūšanu, samazina miometrija šūnu mitotisko aktivitāti, novērš endometrija proliferāciju un izraisa tā pilnīgu sekrēcijas transformāciju, kā arī palielina trombocītu skaitu un samazina prostaglandīnu līmeni endometrija šūnās.

Ar ovulācijas AUB, kas visbiežāk ir saistīta ar NLF, asiņošana rodas nepietiekamas endometrija sekrēcijas transformācijas dēļ vāja vai saīsināta gestagēnu darbības laika dēļ. Tāpēc šādos gadījumos tieši progestīni ir patoģenētiski pamatotākā AUB ārstēšanas metode, kas veicina pilnīgu endometrija sekrēcijas transformāciju 12-14 dienu laikā un attiecīgi tā adekvātu noraidīšanu.

Gonadotropīnu atbrīvojošā hormona agonistu (GnRH agonistu) lietošana ir efektīva AUB ārstēšanā. Endometrija atrofija un amenoreja tiek sasniegta 3–4 terapijas nedēļu laikā. GnRH agonistu ietekme menstruālā asins zuduma samazināšanā sievietēm perimenopauzē sasniedz 100%. Tomēr izteikta hipoestrogēna iedarbība (karstuma viļņi, maksts atrofija un samazināts kaulu minerālais blīvums) ierobežo ilgstošu GnRH agonistu lietošanu.

LNG-IUS, ilgstošas ​​darbības progestogēni, traneksāms, NPL, KPKL ir ieteicamas kā pirmās rindas zāles. Intrauterīnā LNG tiek uzskatīta par pirmās līnijas terapiju AUB ārstēšanai sievietēm, kuras neinteresē grūtniecība.

Dzemdes asiņošanas ārstēšanai nav ieteicams lietot danazolu, īsu progestagēna shēmu, etamsilātu.

AUB recidīvu gadījumā un bez ietekmes no konservatīvā terapija— iespējama ķirurģiska ārstēšana. Šajā situācijā līdztekus tradicionālajām (histerektomija, panhisterektomija) mūsdienu medicīna izmanto endoskopiskās tehnoloģijas: UV lāzera termo- un krioablāciju, diatermisko rullīšu un radioviļņu ablāciju un pat, ja nepieciešams, endometrija rezekciju. Šīs metodes ļauj glābt orgānu un izvairīties no histerektomijas, ko izraisa tikai asiņošana, kā arī ir minimāli invazīvas metodes, kas nodrošina īsu anestēzijas un hospitalizācijas laiku, iespēju veikt ambulatori, samazinot biežumu. pēcoperācijas komplikācijas, saīsinot atveseļošanās laiku un samazinot ārstēšanas izmaksas.

Adekvāta pretrecidīva, patoģenētiski pamatota AUB ārstēšana, izmantojot gestagēnterapiju, kas vērsta uz progesterona deficīta novēršanu, ļauj atjaunot normālu menstruālo darbību un pacientu dzīves kvalitāti, rada iespēju īstenot reproduktīvos plānus, nodrošina hiperplastisku procesu novēršanu un novērš plašas ķirurģiskas iejaukšanās un ar to saistītie riski. Progestagēnu lietošana AUB ārstēšanā, kas saistīta ar progesterona deficītu, ir patoģenētiski pamatota un efektīva metodešīs patoloģijas ārstēšana un profilakse.