Migrēna ir izplatīta slimība, kas rodas 6% vīriešu un 18% sieviešu (Rasmussen B.K. et al., 1991). Neskatoties uz to, ka migrēnas terapija ir labi attīstīta (saskaņā ar Amerikas galvassāpju asociācijas datiem, efektivitāte pareiza ārstēšana var sasniegt 95%), vairāk nekā 70% pacientu nav apmierināti ar ārstēšanas rezultātu (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D., 1998). Daļēji tā ir pašu pacientu vaina, kuri negriežas pie ārsta, ārstējas un ignorē saņemtos ieteikumus. Tomēr daudzos gadījumos terapijas zemā efektivitāte ir nepietiekamas ārstēšanas rezultāts medicīniskā aprūpe. Daži ārsti turpina ārstēt pacientus ar migrēnu, pamatojoties uz novecojušu informāciju, neapsverot iespēju modernas metodes migrēnas ārstēšana. Tomēr galvassāpju ārstēšanas grūtības nav saistītas tikai ar “pareizo” medikamentu izvēli. Migrēna ir sarežģīts neirobioloģisks traucējums ar daudzfaktoru patoģenēzi, un tās ārstēšanas problēmu nevar atrisināt ar vienu, pat jaunu un efektīvu medikamentu palīdzību. Lai gūtu panākumus, ir jāņem vērā vairāki aspekti, gan tīri medicīniski, gan psiholoģiski.

Migrēnas ārstēšanā var izdalīt trīs uzdevumus - lēkmju profilakse, to ārstēšana un profilakse.

Mācot pacientam atpazīt brīdinājuma pazīmes, identificēt migrēnas izraisītājus un izvairīties no situācijām, kas provocē migrēnu, ir iespējams novērst vai būtiski samazināt lēkmju skaitu bez medikamentu lietošanas.

Uzbrukumu ārstēšana. Daudzi pacienti, kas cieš no migrēnas, ir nepareizi pielāgoti bailēm, kas saistītas ar lēkmes paredzēšanu. Šajā sakarā ļoti svarīgi ir kopīgi ar pacientu sastrādāties pie ārstēšanas taktikas dažādiem migrēnas attīstības scenārijiem.

Ja migrēnas lēkmes ir biežas (vairāk nekā 2 reizes nedēļā) un/vai ja uzvedības un farmakoloģiskie pasākumi ir neefektīvi, jāapsver profilaktiskā ārstēšana. Dažas specifiskas migrēnas formas ir indicētas arī profilaktiskai ārstēšanai: hemiplegiskā migrēna vai migrēna ar auru ar pastāvīgu neiroloģisku deficītu.

Migrēnas lēkmju novēršana

Ārstēšanas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no ārsta spējas iemācīt pacientam atpazīt trigerus un izvairīties no situācijām, kas provocē migrēnas. Saskaņā ar mūsu pētījumu, pirmo reizi pastāstot, aptuveni 30% pacientu, kuri vēršas pie ārsta, atzīmē saikni starp galvassāpju rašanos un dažiem faktoriem (Danilov A.B., 2007). Rūpīgi iztaujājot, izmantojot īpašu anketu, kurā uzskaitīti visi iespējamie galvassāpju izraisītāji, šādu faktoru noteikšanas biežums palielinās līdz 85%.

Grūtības noteikt provocējošus faktorus var izskaidrot ar to, ka daži no tiem dažiem pacientiem nekad neizraisa migrēnas lēkmi, savukārt citiem tie izraisa, bet ne vienmēr. Piemēram, daudzi pret alkoholu jutīgi pacienti ievēro, ka, ja viņi ir labā garastāvoklī, atslābinājušies un ievēro diētu ar zemu ogļhidrātu saturu, mērens baltvīna daudzums neizraisa negatīvas sekas. Ja šie pacienti ir saspringti un ēd daudz saldumu, tad viens un tas pats vīns viņiem var izraisīt smagu migrēnas lēkmi. Ja migrēnas izraisītāju klātbūtne nav acīmredzama, ir lietderīgi izmantot galvassāpju dienasgrāmatu, kas palīdz atpazīt faktorus, kas provocē migrēnas attīstību.

Mūsu nodaļā veiktajā pētījumā tika pierādīts, ka daļai pacientu migrēnas lēkme iestājās nevis emocionālā stresa augstumā, bet gan stresa situācijas beigās: pēc svarīgas runas, pēc sarežģīta līguma parakstīšanas plkst. atvaļinājuma sākums (“nedēļas nogales migrēna”), pēc paaugstinājuma saņemšanas utt. Hronisks stress (ģimenes konflikti, pārslodze darbā) veicināja ne tikai lēkmju biežuma, bet arī galvassāpju intensitātes pieaugumu. Tajā pašā laikā provocējošā faktora stiprums bija atkarīgs no nozīmības, kādu pacients piešķīra notikumiem atbilstoši savām attieksmēm un pārvarēšanas stratēģijām - situācija kļuva/nekļuva “stresoša” atkarībā no pacienta individuālās reakcijas uz to. Tika atzīmēts, ka vīrieši biežāk piešķīra nozīmi problēmām, kas saistītas ar profesionālā darbība, un sievietes vairāk uztraucās par savām sociālajām attiecībām darbā un mājās (Danilov, 2007).

Uzņēmīgām personām pārtika var izraisīt galvassāpes. Visbiežāk šādi izraisītāji ir gaļa (cūkgaļa, medījumi), kā arī dzīvnieku orgāni (aknas, nieres, struma, smadzenes), desas un desiņas, siļķes, ikri un kūpinātas zivis, etiķis, sālīti un marinēti ēdieni, daži siera veidi. (čedars, "brie"), raugu saturoši produkti (īpaši svaiga maize), šokolāde, cukurs un to saturoši produkti, citrusaugļi (ja tiek patērēti lielos daudzumos), krējums, jogurts, skābs krējums, pākšaugi, garšas pastiprinātāji, piemēram, mononātrija glutamāts , kofeīns (melnā tēja, kafija), alkohols, īpaši sarkanvīns. Tāpat jāņem vērā, ka migrēnas lēkmes attīstību var izraisīt arī ēdienreižu izlaišana.

Citi migrēnas izraisītāji ir spēcīgas smakas (pat patīkamas, piemēram, smaržas, cigāru dūmi), vestibulārais stress, spilgta gaisma, troksnis un smēķēšana. Turklāt sievietēm noteiktās dienās var rasties galvassāpes menstruālais cikls vai sākat lietot perorālos kontracepcijas līdzekļus.

Fiziskā aktivitāte var būt arī migrēnas izraisītājs. Saskaņā ar mūsu pētījumu, 7% sieviešu un 21% vīriešu saista galvassāpes ar fizisko aktivitāti. Migrēnas lēkmes var izraisīt nogurdinoši fiziski vingrinājumi (sievietēm - fitness, dejošana, vīriešiem - skriešana, futbols, fitness). Sportojot bez fiziska izsīkuma, galvassāpes neizraisa (Danilov, 2007).

10% gadījumu migrēnas lēkmes rodas dzimumakta laikā (Evans R.W., 2001). Galvassāpju cēlonis, kas attīstās dzimumakta laikā, var būt nevis migrēna, bet gan sekundāri bīstami traucējumi - aortas aneirisma un citi, tāpēc šajā gadījumā vēlams veikt rūpīgu izmeklēšanu. Par laimi, sekundāras galvassāpes ir reti. Tomēr seksuālās aktivitātes var arī palīdzēt samazināt vai pat apturēt migrēnas lēkmi. Couch J. R. un Bearss C. (1990) pētījumā, kurā piedalījās 82 sievietes, kas cieš no migrēnas, sekss migrēnas sākumā samazināja galvassāpju un citu simptomu smagumu katram trešajam pacientam un 12% sieviešu, sekss pilnībā pārtrauca uzbrukumu. Efekts bija izteiktāks tām sievietēm, kuras piedzīvoja orgasmu. Novēroto fenomenu autori skaidro ar antinociceptīvo opiātu sistēmu ietekmi, kas aktivizējas dzimumakta laikā un palīdz mazināt vai apturēt galvassāpes.

Nevar izvairīties no vairākiem migrēnas izraisītājiem, piemēram, laikapstākļu izmaiņām un noteiktām menstruālā cikla dienām. Šādos gadījumos ir svarīgi vienkārši apzināties iespējamos migrēnas attīstības draudus un būt gataviem lēkmes sākumam. Lielāko daļu citu izraisītāju var kontrolēt, un tie ir jāatklāj pacientam. Tādējādi daudziem pacientiem tas var būt negaidīts atklājums, ka migrēnas lēkmi var izprovocēt ne tikai nepietiekams miegs un pārslodze, bet arī pārmērīgs miegs, atlabšanas situācija no stresa perioda, pārslodze.

Šobrīd tiek piedāvātas daudzas ierīces, lai mazinātu vai izvairītos no migrēnas izraisītāju ietekmes, piemēram, speciālas saulesbrilles, dienasgaismas spuldzes “dzelteno” vietā, ausu aizbāžņi, acu maskas, speciāli spilveni. Svarīgi ir arī iespēja atpūsties. Ir speciāli paņēmieni, kas palīdz atslābināties un novērš galvassāpju attīstību gadījumos, kad nav izdevies izvairīties no stresa situācijas.

Uzbrukumu ārstēšana

Uzvedības iejaukšanās

Gatavošanās iespējamam uzbrukumam. Svarīgs faktors, kas veicina ārstēšanas panākumus, ir kontroles sajūta pār galvassāpēm: sāpes var saasināt trauksme, kas pārņem pacientu, gaidot jaunu uzbrukumu, un bezpalīdzības sajūta, kas rodas, ja pacients to nedara. zināt, kā tikt galā ar uzbrukumu. Ja nav iespējams novērst provocējošu vai provocējošu situāciju vai ja pacients neievēro ārsta norādījumus, ir svarīgi mācīt pacientam, kā rīkoties, ja no galvassāpju rašanās nav iespējams izvairīties.

Pirmkārt, ir jāpalīdz pacientam iemācīties atpazīt migrēnas sākumu. Daudzi pacienti (parasti ar daudzu gadu migrēnas pieredzi) precīzi atšķir migrēnu no cita veida galvassāpēm. Pārējiem ļoti vērtīgi būs ārsta skaidrojumi par migrēnas lēkmju pazīmēm (prekursoru klātbūtne, aura, koncentrēšanās traucējumi, slikta dūša u.c.). Pacienta izglītošanai šajā gadījumā ir tieša nozīme, izvēloties medikamentus, lai atvieglotu uzbrukumu. Ja sagaidāma vidēji smagas vai smagas intensitātes migrēna, tad labākais līdzeklisšajā situācijā, visticamāk, būs zāles no triptānu grupas. Ja sagaidāma vieglu galvassāpju attīstība vai pacientam šķiet, ka šajā gadījumā viņam attīstās spriedzes tipa galvassāpju epizode, tad šajā situācijā vēlams lietot konvencionālo pretsāpju līdzekli vai medikamentu no nesteroīdo grupas. pretiekaisuma līdzekļi (NPL).

Ir svarīgi iepriekš izvēlēties zāles, lai atvieglotu uzbrukumu, ņemot vērā iepriekšējo zāļu lietošanas pieredzi (efektivitāti, pieejamību nevēlamas reakcijas), pacienta vēlmes un cerības, paredzamā uzbrukuma smagums. Tagad "gaidīšanas" taktika tiek atzīta par nepareizu. Migrēnas lēkmes var ilgt līdz 72 stundām, un jo ilgāks laiks nepieciešams, līdz parādās migrēnas simptomi, jo sliktāka ir reakcija uz ārstēšanu. Ja lietojat zāles pēc iespējas agrāk pēc pirmo migrēnas pazīmju parādīšanās, bieži vien varat pilnībā novērst vai būtiski samazināt galvassāpju intensitāti un ilgumu un ātri atgriezties sociālajā vai darba aktivitātē.

Nodrošināt apstākļus ērtai uzbrukuma pieredzei . Vairākas uzvedības iejaukšanās var uzlabot zāļu efektivitāti. Ja sākas migrēnas lēkme, ieteicams pārtraukt saskarsmi ar kairinošiem stimuliem (spilgta gaisma, skaļa runa, darbs pie datora monitora, darbības, kas prasa fizisku vai garīgu stresu). Šeit ļoti svarīga ir citu izpratne. Pacientam ir jēga iepriekš brīdināt ģimeni vai kolēģus un priekšniekus, ka viņam ir migrēnas lēkmes, kas var liegt viņam strādāt 24 stundas vai ilgāk. Viņiem jāpasaka, ka, ja pacientam tiek dota iespēja pārtraukt darbu, lietot medikamentus un sēdēt klusumā, tas ievērojami palielinās iespējamību, ka pēc 2 stundām viņš varēs atgriezties pie ierastajām aktivitātēm, veiksmīgi tiekot galā ar uzbrukumu.

Narkotiku terapija

Līdz šim ir izstrādātas daudzas metodes migrēnas ārstēšanai, sākot no tējas no savvaļas rozmarīna zariem līdz triptāna zālēm. Kāda ir labākā ārstēšana? Vislabākā ārstēšana būs tāda, kas ir pielāgota konkrēta pacienta individuālajām vajadzībām.

Vēl nesen migrēnas ārstēšanā tika pieņemta pakāpeniska pieeja, saskaņā ar kuru sākotnēji tika ierosināts izmantot vienkāršus pretsāpju līdzekļus vai zāles no NPL grupas, lai atvieglotu uzbrukumu. Ja efekts bija nepietiekams, mēs pārgājām uz kombinētajām zālēm. Ja izmēģinātie līdzekļi izrādījās neefektīvi, tika ierosināts lietot "augšējās pakāpes" zāles - triptānus. Tādējādi triptāni tika izmantoti tikai rezistentos gadījumos.

Šī pieeja bieži ir pievīlusi pacientus, kuri būtu vēlējušies, lai ārsts tos izrakstītu uzreiz. efektīvas zāles. Izmantojot pakāpenisku pieeju, pacientam vidēji izdevās izmēģināt apmēram 6 zāles, pirms tika atrasts optimālais līdzeklis (Lipton R.B., 2000). Jāņem vērā, ka kārtējā neveiksme, lietojot jaunas zāles, nopietni grauj pacienta ticību terapijas panākumiem, palielina trauksmi, veicina depresijas un nepielāgošanās attīstību, kas pasliktina terapijas prognozi.

Īpaši ērts priekš klīniskais pielietojums izrādījās stratificēta pieeja migrēnas ārstēšanai. Tas ir balstīts uz migrēnas ietekmes uz pacienta ikdienas aktivitātēm novērtēšanu, izmantojot MIDAS (migrēnas invaliditātes novērtēšanas skalu). Atkarībā no atbildēm uz pieciem vienkāršiem jautājumiem par galvassāpju dēļ zaudēto laiku trīs galvenajās dzīves jomās (mācības un darbs, mājas darbi un ģimenes dzīve, sports vai sabiedriskā darbība), tiek noteikta migrēnas smaguma pakāpe. MIDAS skalā pacienti tiek iedalīti 4 grupās, kur I grupa atbilst minimālam ikdienas aktivitāšu traucējumam un vieglai galvassāpju intensitātei, bet IV grupai raksturīga smaga nepielāgošanās pakāpe un stipras galvassāpes (Lipton R.B., Stewart W.F., 1998). Katra grupa piedāvā savu medikamentiem.

Vieglas intensitātes lēkmju ārstēšana, kas praktiski nepasliktina pacientu dzīves kvalitāti. Šīs grupas pacienti pie ārsta dodas reti, jo viņiem palīdz fiziskas sāpju pārvarēšanas metodes (karstums, aukstums), daudzas “tautas” metodes (kāpostu lapas, citrona miza, mizoti utt.). No farmakoloģiskajiem līdzekļiem retu neizteiktu galvassāpju lēkmju ārstēšanai parasti efektīvi ir vienkārši pretsāpju līdzekļi (Analgin), paracetamols vai NPL grupas zāles: ibuprofēns (Ibuprofēns, MIG 400, Nurofēns), naproksēns (Naproksēns), indometacīns (indometacīns), diklofenaks ( Voltaren ) utt. Zāļu izvēle jāveic atkarībā no pacienta vēlmēm, ņemot vērā iepriekšējo pieredzi ar zālēm un kuņģa-zarnu trakta komplikāciju risku (tabula).

Vidējas intensitātes lēkmju ārstēšana. Vidējas intensitātes sāpēm ir norādīti NPL. Efektīvāki ir kombinētie pretsāpju līdzekļi, kas satur kodeīnu vai kofeīnu (Caffetin, Solpadeine, Tetralgin, Pentalgin). Šīs zāles var iegādāties bez receptes. Daudzi pacienti diemžēl pārāk aizraujas ar tiem, uzskatot, ka jābūt uzmanīgiem, tikai lietojot ārsta izrakstītos medikamentus. Jāatceras, ka bezrecepšu medikamenti, ja tos lieto pārmērīgi, var zaudēt savu efektivitāti un dažkārt pat izraisīt pārmērīgas galvassāpes, tas ir, pārmērīgas zāļu lietošanas izraisītas galvassāpes.

Smagas pielāgošanās traucējumu gadījumā pacientiem ar mērenu galvassāpju intensitāti var būt ieteicams sākt terapiju ar triptānu. Triptānu lietošana var samazināt medikamentu skaitu, ko pacienti lieto migrēnas simptomātiskai ārstēšanai, un novērst hroniskas galvassāpes.

Augstas intensitātes uzbrukumu ārstēšana. Ja galvassāpju intensitāte ir augsta, ieteicams nekavējoties izrakstīt zāles no triptānu grupas. Dažos gadījumos ir ieteicams lietot opioīdu pretsāpju līdzekļus. Klīniskie pētījumi uzrādīja augstu efektivitāti migrēnas lēkmju mazināšanā kombinētajam medikamentam “Zaldiar”, kas ietver vāju opioīdu pretsāpju līdzekli tramadolu un pretsāpju un pretsāpju līdzekli paracetamolu. Pateicoties šai kombinācijai, ir iespējams sasniegt augstu efektivitāti ar zemu blakusparādību skaitu (Ekusheva E.V., Filatova E.G., 2007). Zaldiar nepieder pie narkotisko pretsāpju līdzekļu grupas, un to var izrakstīt jebkurš ārsts recepšu veidlapa veidlapa Nr.147.

Smagas galvassāpes bieži pavada smaga slikta dūša un vemšana. Šajā gadījumā ieteicams lietot pretvemšanas līdzekļus: metoklopramīdu (Metoclopramide, Cerucal, Ceruglan), domperidonu (Domperidone, Motilak, Motilium), hlorpromazīnu (hlorpromazīnu, aminazīnu). Daži eksperti iesaka lietot pretvemšanas līdzekli 20 minūtes pirms NPL vai triptāna lietošanas. Ja lēkmi pavada slikta dūša, vēlams lietot deguna aerosolu ar triptānu (Imigran) (tabula).

Ļoti smagu, pastāvīgu migrēnas lēkmju gadījumā ir nepieciešama kortikosteroīdu lietošana (deksametazons 8-12 mg intravenozi vai intramuskulāri).

Daži pētījumi ir pierādījuši labu Cormagnesin iedarbību ("uz adatas" efektu) vidējas vai smagas intensitātes migrēnas atvieglošanai (Danilov A. B. et al., 2004). Ir arī citas medicīniskas metodes migrēnas mazināšanai, piemēram, ārstēšana ar dēlēm, novokaīna injekcijas trigerpunktos utt. Šīs metodes ir ļoti efektīvas to speciālistu rokās, kuri tās ir izstrādājuši vai kuriem ir liela pieredze to lietošanā. Netradicionālas galvassāpju ārstēšanas metodes var apsveikt, ja tās ir efektīvas, taču tās nevar ieteikt masveida lietošanai bez uz pierādījumiem balstītas izpētes.

Triptāna zāļu īpašības . Migrēnas terapijas zelta standarts ir sumatriptāns. Sumatriptāna efektivitāte un drošība tika pētīta 300 000 lēkmju (vairāk nekā 60 000 pacientu) klīniskajos pētījumos un 200 miljonos uzbrukumu klīniskajā praksē 15 tā lietošanas gados. Pacientu apmierinātība ar šīm zālēm ir 63% un ievērojami pārsniedz apmierinātību ar citu grupu zālēm, kuras lieto migrēnas mazināšanai (Pascual J., 2007). Sumatriptāns ir efektīvāks pacientiem ar lēnām galvassāpēm. Mūsu valstī sumatriptānu ražo tablešu veidā ar tirdzniecības nosaukumiem Amigrenin, Imigran, Sumamigren, aerosola veidā - "Imigran" un svecīšu veidā "Trimigren". Mūsu valstī veiktie vispārīgā sumatriptāna (Amigrenin, Sumamigren) pētījumi apstiprināja tā augsto efektivitāti (Vein A.M., Artemenko A.R., 2002; Tabeeva G.R., Azimova Yu.E., 2007).

Naratriptāns (Naramig), zolmitriptāns (Zomig), eletriptāns (Relpax) pieder pie otrās paaudzes triptāniem, un tiem ir lielāka darbības selektivitāte salīdzinājumā ar sumatriptānu, kas izraisa mazāk blakusparādību un dažos aspektos lielāku efektivitāti. Šo zāļu lietošana ir ieteicama, ja sumatriptāna lietošana ir neefektīva.

Ir izstrādāti šādi ieteikumi triptānu grupas medikamentu lietošanai migrēnas lēkmes atvieglošanai. Pēc tam, kad pacients jūt, ka viņam attīstās smaga vai vidēji smaga migrēnas lēkme, viņam jālieto 1 tablete zāļu (minimālā deva). Ja sāpes izzūd pēc 2 stundām, pacients var atgriezties pie parastajām aktivitātēm. Ja pēc 2 stundām sāpes ir mazinājušās, bet nav pilnībā pārgājušas, ieteicams lietot citu zāļu devu (tableti). Nākamajā reizē jūs varat nekavējoties lietot dubultu zāļu devu (2 tabletes).

Ja 2 stundas pēc ievadīšanas efekta nav, zāles uzskata par neefektīvām. Šajā gadījumā būtu jāuzdod jautājums par tā aizstāšanu. Daži galvassāpju speciālisti iesaka izmēģināt zāles 3 reizes pirms atteikšanās no tām. Citi ārsti uzskata, ka nākamajam uzbrukumam jālieto jaunas zāles. Mēs pieturamies pie otrā viedokļa, t.i. ja zāles tika lietotas savlaicīgi pareizi atpazītas migrēnas lēkmes laikā un pēc 2 stundām galvassāpju intensitāte vispār nav mainījusies, tad pie nākamās lēkmes Jums jālieto citas zāles (citas grupas triptāns vai cits ražotājs). Ņemiet vērā, ka zāļu efektivitāte, tostarp triptāna sērijā, ievērojami atšķiras atkarībā no individuālās jutības. Ir svarīgi no pieejamā arsenāla pacietīgi izvēlēties līdzekli, kas būs efektīvs konkrētajam pacientam.

Kad ir atrasta efektīva narkotika, jums nevajadzētu eksperimentēt ar citiem. Iesakiet pacientam zāles vienmēr nēsāt līdzi. Nevajadzētu baidīties no atkarības, ja zāles lieto ne vairāk kā 2 reizes nedēļā. Biežāka triptānu lietošana var izraisīt blakusparādības, tostarp galvassāpes, ko izraisa pārmērīga triptāna lietošana (galvassāpes, ko izraisa narkotiku lietošana). Tāpat nepārsniedziet maksimālo dienas devu. Ir kontrindikācijas triptānu lietošanai, piemēram, klātbūtne hipertensija un citi sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi(pilnu kontrindikāciju sarakstu skatīt lietošanas instrukcijā). Zāļu izvēle ārstam un pacientam jāveic kopīgi, ņemot vērā farmakoķīmiskās īpašības, kontrindikāciju esamību un individuālo jutību.

Profilaktiska migrēnas ārstēšana

Profilaktiskās ārstēšanas nozīmēšana ir atbildīgs uzdevums, kas prasa rūpīgu iepriekšēju pārrunu ar pacientu. Profilaktiskā ārstēšana ir saistīta ar blakusparādībām ilgstošas ​​medikamentu lietošanas dēļ un prasa pacietību no ārsta un pacienta. Tomēr profilaktiskās ārstēšanas trūkums var izraisīt pretsāpju līdzekļu ļaunprātīgu izmantošanu un ļaunprātīgu galvassāpju attīstību. Biežas migrēnas lēkmes ir hroniskas migrēnas rašanās pamats, kā arī asinsvadu smadzeņu bojājumu riska faktori.

Migrēnas profilaksei tiek izmantotas dažādas metodes farmakoloģiskie līdzekļi, tostarp tiem, par kuriem ieteikumos šī norāde vēl nav iekļauta. Sarežģītos gadījumos ir vēlama monoterapija, ņemot vērā vienlaicīgas slimības. Izvēles zāles ir beta blokatori - propranolols (Anaprilin, Obzidan). Antidepresantiem un pretkrampju līdzekļiem, kas ieņem līderpozīcijas profilaktiskās ārstēšanas efektivitātē, joprojām nav šīs norādes lietošanas pamācībā. No pretkrampju līdzekļiem visefektīvākie ir valproāts un jaunais pretkrampju līdzeklis topiramāts. Klīniskie pētījumi liecina, ka topiramāts efektīvi novērš migrēnas lēkmes, ievērojami samazinot to biežumu. Tā iedarbība attīstās diezgan ātri – pirmajā terapijas mēnesī ir stabils, ilgstošs lēkmju skaita samazinājums bez rezistences veidošanās. Salīdzinot ar citiem pretkrampju līdzekļiem, topiramātam ir labvēlīgs panesamības profils (Brandes J.L., 2004).

Antidepresanti jau sen ir izmantoti migrēnas ārstēšanai. To izmantošanas pamatā ir hronisku sāpju ārstēšanā uzkrātā informācija. Antidepresanti samazina depresijas simptomus, kas ir vai nu sākotnēji pacientam, vai attīstās saistībā ar biežām migrēnas lēkmēm. Antidepresanti pastiprina pretsāpju līdzekļu un triptānu iedarbību, un dažiem no tiem ir neatkarīga antinociceptīva vai pretsāpju iedarbība. Vislabvēlīgākā efektivitātes/drošības attiecība ir jaunās paaudzes antidepresantiem – venlafaksīnam (Velafax, Velaxin), duloksetīnam (Cymbalta), milnaciprānam (Ixel).

Migrēnas ārstēšanas perspektīvas

Pašlaik Eiropā tiek veikts 2. fāzes pētījums par CGRP receptoru antagonistu olcegepantu, kas, ievadot intravenozi, novērš intrakraniālu asinsvadu paplašināšanos, kas rodas migrēnas lēkmes laikā. Tiek veikti arī pētījumi par pirmo CGRP receptoru antagonista MK-0974 tablešu formu, lai atvieglotu migrēnas lēkmes (Doods H. et al., 2007).

Amerikāņu zinātnieku grupa no medicīnas centrs Ohaio universitāte veica pētījumu, izmantojot transkraniālo magnētisko stimulāciju, lai pārtrauktu migrēnas lēkmes ar auru. Saskaņā ar pašreizējo teoriju migrēnas attīstība sākas ar pieaugumu elektriskā aktivitāte pakauša daivā, pēc kā elektriskais impulss izplatās pa smadzenēm, izraisot migrēnas auras simptomus. Tehnikas būtība ir pārtraukt šo elektrisko aktivitāti, izmantojot elektromagnētisko impulsu. Vairāk nekā divas trešdaļas pacientu, kuri tika ārstēti ar transkraniālu magnētisko stimulāciju, divas stundas pēc procedūras neziņoja par sāpēm vai par dažām sāpēm. vidēja intensitāte. Mazāk nekā puse pacientu ziņoja par tādu pašu efektu placebo grupā (Clarke B.M. et al., 2006).

Klīniskie pētījumi par jaunu zāles- aerosols migrēnas ārstēšanai. Aktīvās vielas piegādei tiek izmantota patentētā Stokatto inhalatoru ražošanas tehnoloģija, kurai ir vairākas funkcijas. Ierīcei ir iebūvēts akumulators, kas, nospiežot virzuli, uzsilda vienu devu cietas ārstnieciskas vielas, pārvēršot to aerosolā. Aerosola daļiņu izmērs - 1-3 mikrometri - ir optimāls dziļai plaušu apūdeņošanai, kur zāles ātri uzsūcas un nonāk asinsrites sistēmā ar ātrumu, kas salīdzināms ar intravenozām injekcijām. Jaunās zāles ar koda nosaukumu AZ-001 ir Staccato sistēma ar prohlorperazīnu, ārstnieciska viela lieto, lai ārstētu tādus simptomus kā slikta dūša un vemšana. Nesen tika publicēti pētījumu rezultāti, kas parādīja, ka, ievadot intravenozi, šī viela ir efektīva migrēnas gadījumā. Tādējādi, ja klīniskie pētījumi būs veiksmīgi, Staccato Prochlorperazine būs nenoliedzamas priekšrocības salīdzinājumā ar tabletēm un intravenozām injekcijām, jo ​​tas apvienos intravenozo zāļu efektivitāti ar lietošanas ērtumu un ērtumu, kas ļaus izmantot inhalatoru mājās (Alexza). ziņu izlaidums, 2007).

Migrēnas ārstēšanas nefarmakoloģiskie aspekti

Neskatoties uz to, ka progresam farmakoloģijas jomā ir milzīga loma migrēnas ārstēšanā, ne mazāk svarīgas ir ārsta prasmes un, pirmkārt, spēja veidot dialogu ar pacientu. Šeit ir minēti faktori, kurus ārsti uzskata par vissvarīgākajiem, gūstot panākumus migrēnas ārstēšanā.

Sadarbība ar pacientu. Īpaši svarīga ir ārsta sirsnīgā attieksme pret pacientu, kas izpaužas ar neverbālo komunikāciju (intonācija, mīmika, žesti). Pacients uzreiz jutīs, ja ārsts savu aizkaitinājumu mēģinās slēpt aiz uzmundrinošām piezīmēm par to, ka pacients aizņem savu laiku ar saviem jautājumiem, kad diagnoze ir skaidra un pacientam jau sen ir izsniegta lapiņa ar receptēm.

Pacienta iesaistīšana ārstēšanas procesā. Pacientam jāizskaidro problēmas būtība, ārstēšanas iespējas un viņš jāiesaista izvēlē zālesņemot vērā iepriekšējo pieredzi, vēlmes un cerības. Problēmas būtības skaidrošanai veltītais laiks atmaksājas ar augstu pacienta ievērošanu ārstēšanā un līdz ar to arī augstākiem terapijas efektivitātes rādītājiem.

Pacientu izglītošana un apmācība. Daudzus pacientus neapmierina fakts, ka dažādi ārsti un daudzie testi neatrod fizisku galvassāpju cēloni. Šādā situācijā vēlams veltīt laiku migrēnas patoģenēzes skaidrošanai. Turklāt ir svarīgi izglītot pacientu, lai viņš identificētu izraisītājus un izvairītos no situācijām, kas izraisa migrēnu.

Migrēnas smaguma pakāpes novērtējums. Migrēnas smagumu nosaka ne tikai klīniskās izpausmes, bet arī tas, cik ļoti slimība traucē pacienta dzīvi.

Kritiski novērtējiet pacienta pagātnes pieredzi, attieksmi un cerības. Bieži pie ārsta vēršas pacienti, kuri jau ir izmēģinājuši visus zināmos medikamentus un nav saņēmuši vēlamo efektu. Šādos gadījumos ir svarīgi rūpīgi iztaujāt pacientu par iepriekšējo pieredzi ar zālēm, lai saprastu, kas varētu izraisīt neefektivitāti.

Secinājums

Tādējādi migrēnas ārstēšana ir sarežģīts, sarežģīts uzdevums, kas no ārsta prasa erudīciju, iejūtību pret pacientu, labas komunikācijas prasmes un pacietību. Pašlaik ne tikai ir izstrādāti mūsdienu narkotikas, bet arī jaunas pieejas ārstēšanai, kas ļauj to izvēlēties, pamatojoties uz objektīviem kritērijiem. Tomēr ārsts, kurš saskaras ar migrēnas ārstēšanu, nevar būt vienkāršs piedāvāto algoritmu izpildītājs. Lai terapija būtu efektīva un droša, metožu izvēlei ir jāpieiet radoši, ņemot vērā individuālās īpašības pacientiem. Tāpat ļoti svarīga ir uzticamu un vienlaikus lietišķu attiecību veidošana ar pacientu, viņa izglītošana un aktīva iesaistīšanās ārstniecības procesā. Ja ārstam izdosies tikt galā ar visiem iepriekš minētajiem uzdevumiem, ārstēšana ne tikai atvieglos slimības simptomus, bet arī uzlabos pacienta dzīves kvalitāti, novēršot vai mazinot viņa sociālo un darba nepielāgošanos, tas ir, panākot tieši to, ko pacients. nāk pie ārsta pēc.

Jautājumos par literatūru, lūdzu, sazinieties ar redaktoru

A. B. Daņilovs, ārsts medicīnas zinātnes MMA im. I. M. Sečenova, Maskava

Ārstēšana migrēna migrēnas lēkme jāpārtrauc pēc iespējas ātrāk. Lai to atvieglotu, tiek izmantotas vairākas zāļu grupas: pretsāpju līdzekļi, NPL, pretvemšanas līdzekļi, triptāni.

Galvenais migrēnas narkotiku ārstēšanas mērķis ir pareizā izvēle pretsāpju līdzekļi, kas ātri atvieglo migrēnas lēkmi un samazina tā ilgumu līdz 2-3 stundām.

Sāpēm ir kaitīga ietekme uz smadzenēm, cilpojot patoloģisko procesu, mēģinot tos pārtraukt, pacienti lieto lielu daudzumu pretsāpju līdzekļu, līdz 5 tabletēm dienā, kas savukārt provocē narkotiku izraisītas galvassāpes - atsevišķos gadījumos; , zāļu izraisīts reibonis.

Noteikti nomainiet pretsāpju līdzekli, ja lietojat lielu daudzumu Pentalgin, Sedalgin, Caffetin, mēģiniet pāriet uz vienkomponenta pretsāpju līdzekļiem, piemēram, aspirīnu vai movalis, atkarības risks no tiem ir daudz mazāks.

Jums ir jāsamazina pretsāpju līdzekļu lietošana līdz 10 dienām mēnesī, ārsts jums palīdzēs ambulatorā veidā vai neiroloģiskā slimnīcā. Vissvarīgākais ir noteikt profilaktiskus ārstēšanas kursus vairākus mēnešus. Mērķis ir samazināt smadzeņu uzbudināmību un jutīgumu pret migrēnas izraisītājiem. Tiek izrakstītas zāles, kas nav saistītas ar pretsāpju līdzekļu grupu, kas palielina smadzeņu pretestību dažādi veidi stress.

Zāles, kas paredzētas migrēnas lēkmēm

Zāles tiek parakstītas šādos gadījumos:

• Mēneša laikā ir divi vai trīs migrēnas lēkmes starplēkmes periodā, pastāvīgi nospiežot galvassāpes;
• Pacients lieto vienkāršus pretsāpju līdzekļus vairāk nekā 15 dienas mēnesī vai kombinētos pretsāpju līdzekļus vairāk nekā 10 dienas mēnesī

Pēc 2-3 mēnešu profilaktiskās terapijas lēkmēm “migrēnas lēkmes” kļūst retākas, kas ļauj mazāk lietot pretsāpju līdzekļus. Un atkarība no pretsāpju līdzekļiem nenotiek.

Pretsāpju līdzekļi migrēnas ārstēšanai

Lietošanas efektivitāte in narkotiku ārstēšana migrēnas aspirīns devā līdz 1000 mg vai ibuprofēns - 200 - 800 mg vai diklofenaks - 50-100 mg vai metamizols - 1000 mg, paracetamols - 1000 mg. Aspirīna, paracetamola un kofeīna kombinācija ir efektīvāka salīdzinājumā ar atsevišķi lietojamām zālēm vai bezkofeīna kombinācijām - Citramon. Migrēnas sāpju zāļu efektivitāte kombinācijā ar metoklopramīdu ir salīdzināma ar sumatriptāna efektivitāti. Putojošā tablete 1000 mg aspirīna ir tikpat efektīvas migrēnas gadījumā kā 400 mg ibuprofēna vai 50 mg sumatriptāna.

Bieža pretsāpju līdzekļu lietošana migrēnas gadījumā var izraisīt pārmērīgas narkotiku lietošanas galvassāpes, kuru profilaksei nevajadzētu lietot vienkāršus pretsāpju līdzekļus ne ilgāk kā 15 dienas, bet kombinētos pretsāpju līdzekļus ne vairāk kā 10 dienas mēnesī.

Pretvemšanas līdzekļi migrēnas ārstēšanai

“Zelta standarts” migrēnas ārstēšanai

Tie, protams, ir migrēnas medikamenti no farmakoloģiskā grupa triptāni: sumatriptāns, zolmitriptāns, naratriptāns, rizatriptāns, almotriptāns, eletriptāns un frovatriptāns. Triptānu drošība ir pētīta daudzos klīniskos pētījumos un ir pierādīta laika gaitā.
Šo zāļu lietošanas apmierinošais efekts ir 63%, un tas ir ievērojami augstāks nekā citu zāļu iedarbība migrēnas lēkmes mazināšanai. Situācijā, kad pacientam rodas slikta dūša migrēnas dēļ, lietojiet taisnās zarnas svecītes ar sumatriptānu.
Sumatriptāns un tā analogi ir selektīvi 5-HT1 receptoru agonisti un stimulē serotonīna 5-HT1D receptorus smadzeņu asinsvados, bazilārās artērijas dura mater, nomāc kodola patoloģisko kairinājumu. trīszaru nervs, aktivizē stumbra antinociceptīvos (pretsāpju) mehānismus. Šīs grupas narkotikas mazina smadzeņu vazodilatācijas fenomenu, kas pavada migrēnas lēkmi, tādējādi apturot migrēnas lēkmes attīstību. Preparāti no triptānu grupas iedarbojas uz galveno artēriju – arteria basilaris, bez sistēmiskas iedarbības. Kā jūs zināt, paplašināšanās un pietūkums šajā jomā bazilārā artērija ir migrēnas cēlonis. Sumatriptāns, zolmitriptāns, naratriptāns, rizatriptāns, almotriptāns, eletriptāns un frovatriptāns ir īpaši parakstīti migrēnas ārstēšanai, izņemot klasteru galvassāpes.

Triptānu grupas zāļu tabula

Aktīvā viela	Deva, mg

Lai saņemtu citātu: Daņilovs A.B. Migrēna: ieteikumi diagnostikai un ārstēšanai // Krūts vēzis. 2014. 2. lpp

No visiem galvassāpju veidiem (HT) īpaša uzmanība ir jāpievērš migrēnai, jo, būdama viens no biežākajiem galvassāpju veidiem (migrēnas izplatība iedzīvotāju vidū ir 12%, migrēna ieņem 2. vietu pēc spriedzes galvassāpēm), izraisa izteiktāka dzīves kvalitātes pazemināšanās salīdzinājumā ar citiem galvassāpju veidiem. Tajā pašā laikā migrēna skar galvenokārt cilvēkus aktīvā darbspējas vecumā. Diemžēl mazāk nekā 50% pacientu, kas cieš no hipertensijas, vēršas pie ārsta, un no tiem, kuri saņem ārstēšanu, mazāk nekā 30% ir apmierināti ar tās rezultātiem. Tādējādi migrēna ļoti bieži paliek bez diagnozes – pacienti, kuri saņem ārstēšanu, ir tikai milzīga aisberga virsotne. Tomēr viņi ne vienmēr izmanto adekvātas ārstēšanas metodes.

Visefektīvākais zāles(zāles) akūtu migrēnas lēkmju ārstēšanai ir triptāni. Diemžēl daudzi pacienti un pat ārsti par to nav pietiekami informēti. Šajā sakarā, neskatoties uz to, ka slimība kopumā ir labdabīga, migrēnas savlaicīga diagnostika un efektīva ārstēšana ir neatliekams medicīnisks izaicinājums.
Šī algoritma mērķis ir sniegt klīnicistam skaidrus un kodolīgus ieteikumus (kurus ir viegli ievērot) akūtu migrēnas lēkmju identificēšanai (diagnostikai) un ārstēšanai. Turklāt šie ieteikumi palīdzēs ģimenes ārstiem un ģimenes medicīnai atpazīt brīdinājuma pazīmes par nopietnām (dzīvību apdraudošām) slimībām, kuru gadījumā nepieciešama nosūtīšana pie speciālistiem un/vai papildu izmeklēšana.

Šis algoritms ir balstīts uz rekomendācijām primāro galvassāpju diagnostikai un ārstēšanai, kas sniegtas rokasgrāmatā ģimenes ārstiem, ģimenes medicīnai un citām specialitātēm “Galvassāpju diagnostika un ārstēšana” [Danilov A.B., 2011], uz kuru atsaucamies lasītājam, ja vairāk detalizēta informācija par problēmām diferenciāldiagnoze un migrēnas un citu veidu galvassāpju ārstēšanai.

Migrēnas diagnostika
Migrēna ir hroniska slimība nervu sistēma, kuras biežākā un raksturīgākā izpausme ir epizodiski, spēcīgi un sāpīgi galvassāpju lēkmes vienā (retāk abās) galvas pusē.
Migrēnas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz pacienta vēsturi (anamnēzi) un izmeklēšanu.
Anamnēzes iegūšana no pacienta ar sūdzībām par hipertensiju
Algoritmā ir jautājumi, kas palīdz optimizēt anamnēzes apkopošanu pacientam ar sūdzībām par hipertensiju.
Cik garš ir jūsu GB?
Migrēnu raksturo atkārtotas lēkmjveida galvassāpju epizodes, kas ilgst no 4 stundām līdz 3 dienām (ja nelietojat nekādus medikamentus). Uzbrukumu biežums var svārstīties no 1 gadījuma gadā līdz 2 reizēm nedēļā. Migrēnu raksturo galvassāpju lēkmjveida raksturs, atšķirībā, piemēram, spriedzes galvassāpju lēkmes, kas var ilgt no vairākām stundām līdz 7 dienām. Pastāvīgs galvassāpju raksturs vai pakāpeniski pasliktinošs galvassāpes var liecināt par galvassāpju sekundāro raksturu, tādēļ nepieciešama pacienta turpmāka izmeklēšana (skatīt zemāk “sarkanos karogus”).
Kāda ir jūsu galvassāpju intensitāte?
Migrēnu raksturo vidēji smagas līdz smagas intensitātes galvassāpju lēkmes (no 5 līdz 10 punktiem vizuālā analogā skalā, kur 0 ir bez sāpēm, 10 ir nepanesamas sāpes). Ja galvassāpju intensitāte ir zem mērenas (3-4 balles), tad diagnoze tiek veikta, balstoties uz citām migrēnai raksturīgām izpausmēm*.
Norādiet sava GB lokalizāciju un raksturu
Migrēnu raksturo pulsējošas galvassāpes, bieži vien vienpusējas tempļa zonā. Dažreiz pulsācija tiek atzīmēta abos tempļos. Pulsācijas neesamība un galvassāpju divpusējais raksturs neizslēdz migrēnas diagnozi (citu migrēnai raksturīgu izpausmju klātbūtnē*).
Kas izraisa jūsu galvassāpes?
Migrēnas iezīme ir migrēnai raksturīgu pavadošo simptomu klātbūtne. Sekojošie jautājumi palīdzēs noteikt migrēnas simptomu klātbūtni.
Vai galvassāpju laikā rodas slikta dūša vai vemšana?
Migrēnu parasti pavada slikta dūša un dažreiz vemšana. Sliktas dūšas vai vemšanas neesamība neizslēdz migrēnas diagnozi (citu migrēnai raksturīgu izpausmju klātbūtnē*).
Vai troksnis pasliktina galvassāpes?
Fonofobija. Skaļa runa, mūzika, troksnis var izraisīt vai pastiprināt galvassāpes. Fonofobijas neesamība neizslēdz migrēnas diagnozi (citu migrēnai raksturīgu izpausmju klātbūtnē*).
Vai gaisma uzlabo galvassāpes?
Fotofobija. Saule, spilgta elektriskā gaisma, televizors un darbs pie datora var izraisīt vai pastiprināt galvassāpes. Fotofobijas neesamība neizslēdz migrēnas diagnozi (citu migrēnai raksturīgu izpausmju klātbūtnē*).
Vai smakas ietekmē pašsajūtu galvassāpju laikā?
Osmofobija. Spēcīgas, dažkārt pat patīkamas smakas (piemēram, odekolona smarža, smakas virtuvē) var izraisīt vai pastiprināt galvassāpes. Osmofobijas neesamība neizslēdz migrēnas diagnozi (citu migrēnai raksturīgu izpausmju klātbūtnē*).
Vai galvassāpes ierobežo jūsu aktivitāti?
Parasta fiziskā aktivitāte, piemēram, staigāšana un kāpšana pa kāpnēm, var saasināt migrēnas simptomus. Hipertensijas laikā pacientam ir grūti koncentrēties un veikt biroja darbu. Pastiprinātu galvassāpju neesamība normālas fiziskās aktivitātes dēļ neizslēdz migrēnas diagnozi (citu migrēnai raksturīgu izpausmju klātbūtnē*).
Migrēnas izraisītāji. Daudzos gadījumos migrēna attīstās provocējošu, “izraisošu” faktoru – trigeru (noteikti pārtikas produkti, alkohols, hormonālās svārstības, laikapstākļi utt.) rezultātā. Sīkāka informācija par migrēnas izraisītājiem ir sniegta vadlīnijās par galvassāpju diagnostiku un ārstēšanu, kā arī interneta vietnēs paininfo.ru un shkolaGB.ru (skatīt pacientu izglītošanu un apmācību).
Migrēna ar auru un migrēna bez auras. Pastāv nepareizs uzskats, ka migrēna ir galvassāpes, pirms kurām noteikti ir aura. Aura ir neiroloģisku simptomu komplekss: vizuāli (gaismas zibšņi, gaismas līnijas), jušanas (nejutīgums) vai motoriski (vājums plaukstā) traucējumi, kas rodas tieši pirms migrēnas galvassāpēm vai tās pašā sākumā. Lielākajai daļai migrēnas pacientu (80%) ir tikai migrēnas lēkmes bez auras. Dažiem pacientiem var kombinēt migrēnu ar auru un migrēnu bez auras, t.i., reizēm rodas migrēnas lēkmes ar auru, citos gadījumos attīstās migrēna bez auras. Retos gadījumos pirms katras migrēnas lēkmes parādās aura.

ID migrēnas tests. Cilvēkiem, kuri vēršas pie ārsta par galvassāpēm, migrēna ir daudz biežāka nekā to cilvēku vidū, kuri cieš no galvassāpēm. Vairāk nekā 50% gadījumu migrēna joprojām netiek diagnosticēta. Vadošie starptautiskie hipertensijas eksperti ir izstrādājuši migrēnas skrīninga diagnostikas testu ID Migraine (“identificēt migrēnu”), ko katrs pacients ar sūdzībām par galvassāpēm var veikt patstāvīgi pirms tikšanās ar ārstu (aptiekās, uzgaidāmajās telpās pie ārsta pieņemšanas u.c. ). Tests sastāv no 3 jautājumiem. Ja pacients atbild “jā” vismaz uz 2 no 3 jautājumiem, tad migrēnas iespējamība ir 93%. Lai apstiprinātu diagnozi, nepieciešama ārsta konsultācija. Iepriekšēja pacienta pārbaude, izmantojot ID migrēnas testu, ievērojami ietaupa ārsta laiku un ļauj veikt mērķtiecīgu diagnostiku, lai apstiprinātu/izslēgtu migrēnas diagnozi.

Pacienta ar sūdzībām par hipertensiju izmeklēšana
Migrēnas diagnoze tiek veikta, pamatojoties tikai uz slimības vēsturi. Neiroloģiskās pazīmes var konstatēt, izmeklējot pacientu ar migrēnu ar auru tikai lēkmes laikā. Ārpus galvassāpju lēkmes pacientiem ar migrēnu nav neiroloģisku simptomu (pazīmju).
Fiziskā apskate (izmeklēšana) tiek veikta, lai izslēgtu citas slimības, kuras pavada hipertensija un kas apdraud dzīvību (audzējs, infekcija, asinsvadu bojājums un utt.). Pārbaude ir obligāta, īpaši gadījumos, kad, apkopojot anamnēzi, tiek atklāti bīstamības signāli - “sarkanie karodziņi”.
Pazīmes, kurām jāpievērš uzmanība, apkopojot anamnēzi un izmeklējot pacientu (bīstamības signāli -
"sarkanie karogi")

Migrēnai raksturīgs stereotipisks galvassāpju modelis (lēkmes ir līdzīgas viena otrai), kas saglabājas ilgu laiku (vairākus mēnešus, gadus). Mainot galvassāpju raksturu konkrētam pacientam, jābrīdina ārsts par dzīvībai bīstamu slimību. Tam nepieciešama pacienta nosūtīšana pie speciālista un/vai papildu izmeklēšana.
Īpaša uzmanība jāpievērš šādām pazīmēm:
- jaunas galvassāpes (t.i., nesen radušās) pacientam, kas vecāks par 50 gadiem, vai bērnam pirmspubertātes periodā var būt temporāla arterīta vai intrakraniāla audzēja simptoms; nepieciešama nosūtīšana pie neirologa un papildu izmeklēšana;
- jaunas galvassāpes (t.i., rodas pirmo reizi) pacientam ar anamnēzē, kas norāda uz onkoloģiskās slimības, HIV infekcija vai imūndeficīts var liecināt par galvassāpju sekundāro raksturu; nepieciešama nosūtīšana pie terapeita un turpmāka pārbaude;
- progresējošas galvassāpes (pakāpeniski pasliktinās (bez remisijas) vairāku nedēļu vai ilgāku laiku) var liecināt par procesu, kas aizņem vietu smadzenēs; nepieciešama nosūtīšana pie neirologa un papildu izmeklēšana;
- "Pērkona aplauziens" galvassāpes (intensīvas galvassāpes ar "sprādzienbīstamu" vai pēkšņu sākumu) ļauj aizdomām par subarahnoidālo asiņošanu; nepieciešama steidzama nosūtīšana pie neirologa;
- galvassāpes, ko pavada fokāli neiroloģiski traucējumi vai neskaidri fiziski simptomi; nepieciešama nosūtīšana pie neirologa un papildu izmeklēšana;
- galvassāpes pastiprina izmaiņas stājā vai kustībās, kas palielinās intrakraniālais spiediens, var norādīt uz intrakraniālu audzēju; nepieciešama nosūtīšana pie neirologa un papildu izmeklēšana;
- drudzis, kam nav cita iemesla un ko pavada galvassāpes; nepieciešama nosūtīšana pie terapeita un turpmāka pārbaude;
- galvassāpes ar neparastu auru (piemēram, galvassāpes ar auru, kas ilgst vairāk nekā 1 stundu vai ko pavada vājums kustību laikā; aura bez galvassāpēm, ja anamnēzē nav bijusi migrēna ar auru; aura pacientam parādās pirmo reizi kombinēto perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana); nepieciešama nosūtīšana pie neirologa un papildu izmeklēšana.

Papildu izmeklēšana pacientiem ar hipertensiju
Papildu pētījumu metodes nav (!) indicētas visiem hipertensijas pacientiem. Tos vajadzētu lietot gadījumos, kad anamnēze vai izmeklēšana liecina par sekundāru hipertensiju vai citu patoloģiju (kad tiek identificēti bīstamības signāli - “sarkanie karodziņi”). Ja tiek konstatēti “sarkanie karodziņi”, nepieciešams pacientu nosūtīt uz konsultāciju pie neirologa vai cita speciālista (atkarībā no konstatēto bīstamības signālu rakstura), kurš nozīmēs papildu izmeklēšanu.

Migrēnas ārstēšana
Īpaša migrēnas ārstēšana
Izvēloties zāles migrēnas lēkmes atvieglošanai, ir svarīgi ņemt vērā galvassāpju smagumu un intensitāti. Ja migrēna ir vidēji smagas vai smagas intensitātes, tad vislabākais līdzeklis šajā situācijā, visticamāk, būs triptānu grupas preparāts. Jāpatur prātā, ka triptāni ir paredzēti tikai migrēnas galvassāpju mazināšanai. Lai gan ļoti efektīvas zāles migrēnas ārstēšanai, triptāni ir pilnīgi neefektīvi citu veidu galvassāpēm. Tāpēc, lai veiksmīgi ārstētu migrēnu, ir svarīgi atšķirt šo slimību no citiem galvassāpju veidiem.

Starp medikamentiem specifiskai migrēnas ārstēšanai pirmās izvēles zāles ir ele-triptāns, jo tam ir augsts iedarbības ātrums, ilgs darbības ilgums (kas samazina atkārtotu galvassāpju rašanās iespējamību) un laba panesamība. Triptānu efektivitāte būs lielāka, ja tos lietos pašā lēkmes sākumā, kad galvassāpes vēl ir mērenas un/vai pirmajās 2 stundās pēc galvassāpju rašanās. Ārstēšana jāsāk ar 1 zāļu devu (tableti) (40 mg eletriptāna). Ja 2 stundas pēc tabletes lietošanas tika konstatēts neliels galvassāpju samazinājums, bet efekts nebija pietiekams, varat lietot otru zāļu devu (vēl 40 mg eletriptāna). Nākamajā reizē ārstēšanu var sākt nekavējoties, lietojot eletriptānu dubultā devā (80 mg).

Ir izteikta individuāla jutība pret dažādām triptāna zālēm. Tāpēc, ja kādas zāles no triptānu grupas pacientam nepalīdz, ir jāizmēģina citas zāles. Zāles tiek uzskatītas par neefektīvām, ja to iedarbība neizpaužas, pareizi izrakstot: ticami diagnosticētas migrēnas lēkmes gadījumā, lietojot zāles pietiekamā devā pirmajās 2 stundās no galvassāpju sākuma. Vairāki eksperti uzskata, ka pēc 3 neveiksmīgiem mēģinājumiem lietot kādu narkotiku vajadzētu pāriet uz citu medikamentu.

Kontrindikācijas triptānu lietošanai
Preparātiem no triptānu grupas ir vairākas kontrindikācijas (nekontrolēta arteriālā hipertensija, išēmiska slimība sirds slimības, cerebrovaskulāras slimības un perifēro asinsvadu slimības un dažas citas). Triptānus nav ieteicams lietot grūtniecības laikā. Tomēr pacientiem ar migrēnu šīs kontrindikācijas ir ārkārtīgi reti, jo pacienti vairumā gadījumu ir jauni cilvēki (migrēnas maksimums ir 20-55 gadu vecumā), kuriem šīs kontrindikācijas nav aktuālas.

Nespecifiska migrēnas ārstēšana
Vieglas vai vidēji smagas lēkmes gadījumā (īpaši, ja pacients nekad iepriekš nav lietojis migrēnas medikamentus), var lietot nespecifiskus migrēnas medikamentus. Akūtu migrēnas lēkmju ārstēšana jāsāk ar acetilsalicilskābes (ASA) lietošanu 1000 mg devā. Ja ASS efektivitāte ir nepietiekama (vai ir kontrindikācijas tā lietošanai), var lietot zāles no nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) grupas vai paracetamolu. Ir iespējams arī lietot kombinētos pretsāpju līdzekļus. Tomēr jāatceras, ka, lietojot kombinētās zāles, īpaši tās, kas satur kofeīnu, atkarība no narkotikām attīstās ātrāk un palielinās pārmērīgas galvassāpju rašanās risks nekā lietojot zāles, kas satur kofeīnu. aktīvā viela. Tāpēc, parakstot kombinētos pretsāpju līdzekļus, pacients jābrīdina par iespējamu pārmērīgu galvassāpju attīstību.
Ja medikamentu lietošana nespecifiskai ārstēšanai ir neefektīva, jāpāriet uz triptānu grupas medikamentu lietošanu (skatīt specifisko migrēnas ārstēšanu).

Adjuvanta terapija: pretvemšanas līdzekļu lietošana migrēnas ārstēšanai
Gadījumos, kad migrēnu pavada smaga slikta dūša vai vemšana, pretvemšanas līdzekļu lietošana: metoklopramīds, domperidons var mazināt galvassāpes un pavadošos simptomus. Šīs zāles var lietot neatkarīgi vai kā papildinājumu specifiskai vai nespecifiskai terapijai (adjuvantai). Daži eksperti iesaka lietot pretvemšanas līdzekli 20 minūtes pirms ASS, NPL vai triptāna lietošanas.

Pacientu izglītošana un apmācība
Pacientu izglītošana (cēloņu un mehānismu skaidrojums) ir viens no svarīgiem terapijas procesa elementiem pacientiem ar hipertensiju. Pirmās Maskavas Valsts medicīnas universitātes Fiziskās audzināšanas fakultātes Nervu slimību katedras darbinieki, kas nosaukti I.M. Sečenovs ir sagatavojis īpašas brošūras un uzskates līdzekļus, lai palīdzētu ārstiem strādāt ar pacientiem. Turklāt ārstiem un pacientiem ir izstrādāti interneta resursi: shkolaGB.ru, paininfo.ru, kurus var ieteikt pacientiem ar hipertensiju neatkarīgai pārskatīšanai. Tajos sniegtie materiāli satur pamatinformāciju par migrēnas un cita veida galvassāpju cēloņiem, mehānismiem un ārstēšanas iespējām. Pacienta apziņa par savas problēmas būtību un tās risināšanas iespējām stiprina pacienta pieķeršanos ārstēšanai un dod iespēju paaugstināt terapijas efektivitāti.

*Saskaņā ar Starptautiskās galvassāpju klasifikācijas kritērijiem galvassāpēm migrēnas gadījumā ir vismaz 2 no šādām pazīmēm: vienpusēja lokalizācija, pulsējošs raksturs, sāpju intensitāte no vidēji smagas līdz smagas, galvassāpes, ko pasliktina parastās fiziskās aktivitātes vai nepieciešama parasto fizisko aktivitāšu pārtraukšana. , un to pavada vismaz viens no šiem simptomiem: slikta dūša un/vai vemšana, fotofobija vai fonofobija.

Literatūra
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. Eiropas principi parasto galvassāpju traucējumu pārvaldībai primārajā aprūpē // J Headache Pain. 2007. gada okt. Vol. 8. Papildinājums 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Dzīves kvalitātes un invaliditātes novērtējums pacientiem ar migrēnu un nemigrēnas galvassāpēm primārajā aprūpē // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Plakāta prezentācija.2005 22.-24.maijs, Berlīne, Vācija.
3. Hameļskis S.V., Kolodners K.B., Šteiners T.J., Stjuarts V.F. Migrēna, dzīves kvalitāte un depresija: uz populāciju balstīts gadījumu kontroles pētījums // Neiroloģija. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). R. 629-635.
4. Liptons R.B., Stjuarts W.F., Saimons D. Migrēnas medicīniskās konsultācijas: Amerikas migrēnas pētījuma rezultāti // Galvassāpes. 1998. sēj. 38. R. 87-96.
5. Pascual J. et al. Tirgotie perorālie triptāni akūtā migrēnas ārstēšanā: sistemātisks efektivitātes un panesamības pārskats // Galvassāpes. 2007. sēj. 47(8). R.: 1152-1168.
6. Daņilovs A.B. Galvassāpju diagnostika un ārstēšana. Rokasgrāmata ģimenes ārstiem, ģimenes medicīnai un citām specialitātēm. M., 2011. gads.
7. Osipova V.V. Starptautiskā galvassāpju klasifikācija // Nervu slimību ārstēšana. 2003. Nr.4. P. 3-10.
8. Liptons R.B., Dodiks D., Sadovskis R. u.c. Pašpārvaldīts migrēnas skrīnings primārajā aprūpē: ID migrēnas validācijas pētījums // Neiroloģija. Aug 2003. Vol. 61(3). R. 375-382.
9. Jahno N.N., Aleksejevs V.V., Poluškina N.R. Diferencēta taktika migrēnas lēkmju ārstēšanai // Medicīna ikvienam. 1998. Nr.4. 7.-9.lpp.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migrēna — pašreizējā izpratne un ārstēšana // N Engl J Med. 2002. sēj. 346. R. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Daņilovs A.B. Mūsdienīgas pieejas migrēnas ārstēšanai // Ārstējošais ārsts. 2008. Nr.8.
12. Diener H.C. Eletriptāns migrēnas gadījumā // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. sēj. 5. R. 43-53.

Migrēna ir viena no visbiežāk sastopamajām neiroloģiskām slimībām, kuras galvenā izpausme ir atkārtotas intensīvu, pulsējošu un parasti vienpusēju galvassāpju lēkmes. Tiek uzskatīts, ka aptuveni 70% no visiem cilvēkiem dzīves laikā piedzīvos vismaz vienu migrēnas paroksizmu.

Parasti migrēna attīstās vecumā no 18 līdz 30 gadiem, slimība sākas bērnībā un īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Augstākie migrēnas izplatības rādītāji ir raksturīgi pusmūža cilvēkiem vecumā no 30 līdz 48 gadiem. Sievietes parasti cieš no šāda veida galvassāpēm 2-3 reizes biežāk nekā vīrieši.

Saskaņā ar mūsdienu epidemioloģisko pētījumu rezultātiem, kas veikti galvenokārt attīstītākajās pasaules valstīs, migrēnas izplatība iedzīvotāju vidū svārstās no 3 līdz 19%. Katru gadu migrēna rodas 17% sieviešu, 6% vīriešu un 4% bērnu. Pēdējos gados tendence uz pastāvīgu saslimstības pieaugumu ir bijusi stabila.

Pašas intensīvas migrēnas galvassāpju lēkmes, kā arī nemitīgā gaidīšana iespējama parādība jauns uzbrukums būtiski pasliktina pacientu spēju veikt produktīvu darbu un pienācīgi atpūsties. Ikgadējās finansiālās izmaksas par migrēnas izraisīto produktivitātes zudumu un tiešajām ārstēšanas izmaksām sasniedz daudzus miljardus dolāru.

Pēdējā desmitgadē priekšstati par migrēnu ir piedzīvojuši būtiskas izmaiņas, kas ir saistīts ar zināmu izrāvienu slimības attīstības smalko mehānismu izpētē, izmantojot ģenētiskās, neirofizioloģiskās, neiroķīmiskās un imunoloģiskās metodes. Tas pavēra jaunas iespējas efektīva ārstēšana migrēnas lēkmes un to atkārtošanās novēršana.

Migrēnas diagnostika

Oficiālā starptautiskā galvassāpju klasifikācija uzskata migrēna kā nosoloģiskā forma un kopā ar spriedzes galvassāpes Un klastera galvassāpes klasificē to kā t.s primārās galvassāpes. Šobrīd ir pieņemts šīs klasifikācijas otrais izdevums.

Migrēnas klasifikācija (ICHD-II, 2003)

1. Migrēna

1.1. Migrēna bez auras

1.2. Migrēna ar auru

1.2.1. Tipiska aura ar migrēnas galvassāpēm

1.2.2. Tipiska aura ar nemigrēnas galvassāpēm

1.2.3. Tipiska aura bez galvassāpēm

1.2.4. Ģimenes hemiplegiskā migrēna (FHM)

1.2.5. Sporādiska hemiplegiskā migrēna

1.2.6. Bazilāra migrēna

1.3. Bērnības periodiski sindromi - migrēnas priekšteči

1.3.1. Cikliska vemšana

1.3.2. Vēdera migrēna

1.3.3. Labdabīgs paroksismāls vertigo

1.4. Tīklenes migrēna

1.5. Migrēnas komplikācijas

1.5.1. Hroniska migrēna

1.5.2. Migrēnas statuss

1.5.3. Noturīga aura bez infarkta

1.5.4. Migrēnas infarkts

1.5.5. Migrēna ir epilepsijas lēkmju izraisītājs

1.6. Iespējama migrēna

1.6.1. Iespējama migrēna bez auras

1.6.2. Iespējama migrēna ar auru

1.6.3. Iespējama hroniska migrēna

Migrēnas diagnoze tiek noteikta, ja galvassāpju īpašības atbilst klīniskajai diagnostikas kritēriji izņemot sāpju sindroma sekundāro raksturu. Šajā aspektā jāpievērš īpaša uzmanība Galvassāpju bīstamie simptomi:

- pirmo uzbrukumu rašanās pēc 50 gadiem;

- sāpju sindroma tipiskā rakstura izmaiņas;

- ievērojams sāpju pieaugums;

- noturīgs progresīvs kurss;

- neiroloģisko simptomu parādīšanās.

Diagnozi palīdz noteikt, ņemot vērā riska faktorus, kas provocē migrēnas galvassāpju lēkmes.

Galvenie migrēnas lēkmju riska faktori

Hormonālas	Menstruācijas; ovulācija; perorālie kontracepcijas līdzekļi; hormonu aizstājterapija.
Diētisks	Alkohols (sausie sarkanvīni, šampanietis, alus); pārtikas produkti, kas bagāti ar nitrītiem; mononātrija glutamāts; aspartāms; šokolāde; kakao; rieksti; olas; selerijas; izturēts siers; izlaistas ēdienreizes.
Psihogēns	Stress, pēcstresa periods (nedēļas nogale vai atvaļinājums), trauksme, nemiers, depresija.
Vides	Spilgtas gaismas, mirgojošas gaismas, vizuālā stimulācija, dienasgaismas apgaismojums, smaržas, laikapstākļu izmaiņas.
Saistīts ar miegu	Miega trūkums, pārgulēšana
Daudzveidīgs	Traumatisks smadzeņu bojājums, fiziskais stress, nogurums, hroniskas slimības
Zāles	Nitroglicerīns, histamīns, rezerpīns, ranitidīns, hidralazīns, estrogēns.

Galvenā migrēnas īpašība ir tās lēkmjveida gaita – sāpju lēkmes skaidri atdala intervāli bez galvassāpēm. Visbiežāk klīniskā forma slimība ir migrēna bez auras(līdz 75-80% no visiem novērojumiem).

Migrēnas bez auras (ICHD) diagnostikas kritēriji

A. Vismaz 5 uzbrukumi, kas atbilst B-D kritērijiem.

B. Galvassāpju lēkmes, kas ilgst no 4 līdz 72 stundām.

C. Vismaz 2 no šādām sāpju pazīmēm:

1) vienpusēja lokalizācija;

2) pulsējošs raksturs;

3) mērena vai spēcīga intensitāte;

4) palielinās ar normālu fizisko aktivitāti.

D. Galvassāpes laikā rodas vismaz viens no šiem gadījumiem:

1) slikta dūša un (vai) vemšana;

2) foto un (vai) fonofobija.

Plkst migrēna ar auru pirms sāpju lēkmes parādās aura – fokālu neiroloģisko simptomu komplekss, kas ir pirms sāpju lēkmes. Auras rašanās ir saistīta ar pārejošu garozas vai smadzeņu stumbra išēmiju. Raksturs klīniskās izpausmes atkarīgs no vienas vai otras asinsvadu sistēmas dominējošās līdzdalības patoloģiskajā procesā. Biežāk nekā citi (līdz 60-70%) rodas oftalmoloģiskā (vai tipiskā) aura.

Diagnostikas kritēriji migrēnai ar auru (ICHD)

A. Vismaz 2 uzbrukumi, kas atbilst punktam B.

B. Vismaz 3 no šiem 4 kritērijiem:

1) pilnīga viena vai vairāku auras simptomu atgriezeniskums, kas norāda uz fokusa smadzeņu garozas un (vai) smadzeņu stumbra disfunkciju;

2) vairāk nekā 4 minūšu laikā pakāpeniski attīstās vismaz viens auras simptoms vai viens pēc otra parādās divi vai vairāki simptomi;

3) neviens auras simptoms neilgst ilgāk par 60 minūtēm;

4) gaismas intervāla ilgums starp auru un galvassāpju rašanos ir 60 minūtes vai mazāk (galvassāpes var sākties pirms auras vai vienlaikus ar to).

C. Galvassāpes lēkmes raksturs atbilst vispārējiem migrēnas cefalģijas kritērijiem.

Priekš migrēna ar tipisku auru raksturīgs:

A. Atbilst migrēnas ar auru vispārējiem kritērijiem.

B. Līdzās motora vājumam rodas viens vai vairāki no šiem auras simptomu veidiem:

1) homonīmi redzes traucējumi;

2) vienpusēja parestēzija un (vai) anestēzija;

3) afāzija vai neklasificējamas runas grūtības.

Ģimenes vēstures izpēte ir svarīga migrēnas diagnosticēšanā. Apmēram 70% cilvēku ar migrēnu ir pozitīva ģimenes anamnēze. Noskaidrots, ka, ja abiem vecākiem ir bijušas migrēnas lēkmes, tad saslimstības risks pēcnācējiem sasniedz 80-90%, ja ar migrēnu cieta tikai māte, tad saslimstības risks ir aptuveni 72%, ja tikai tēvs - 20-; 30%. Tika arī pierādīts, ka starp vīriešiem, kas cieš no migrēnas, mātes cieš no šīs slimības 4 reizes biežāk nekā tēvi. Monozigotiskiem dvīņiem ir migrēna sāpju sindroms attīstījās ievērojami biežāk nekā dizigotiskajām.

Migrēnas diferenciāldiagnoze parasti tiek veikta ar šādām slimībām:

- aneirisma smadzeņu trauki un tā plīsums;

- arteriālā hipertensija;

- temporālais arterīts;

- smadzeņu un to membrānu iekaisuma bojājumi;

- klasteru galvassāpes;

- galvaskausa neiralģija;

- smadzeņu audzējs;

- akūts cerebrovaskulārs negadījums;

- akūts sinusīts;

- paroksizmāla hemirānija;

- psihaļģija;

- mugurkaula artērijas sindroms;

- epizodiskas spriedzes galvassāpes.

Migrēnas patoģenēze

Ģenētiskajiem faktoriem ir absolūta loma migrēnas rašanās gadījumā. Viens no pierādījumiem tam ir monogēnas slimības formas esamība - ģimenes hemiplegiskā migrēna. Ir noskaidrots, ka hromosoma 19p13 ir atbildīga par šīs patoloģijas parādīšanos. Šobrīd lielākā daļa speciālistu galvassāpju izpētes jomā uzskata, ka dažādu migrēnas formu attīstības mehānismus nosaka vairāku gēnu disfunkcija, un tās klīniskajā izpausmē liela nozīme ir vides ietekmei.

Saskaņā ar modernas idejas migrēnas, kā arī citu paroksizmālu stāvokļu patoģenēzē vadošā loma ir nespecifiskām smadzeņu sistēmām, proti, aktivizējošo un sinhronizējošo sistēmu nelīdzsvarotībai. Aktivizējošā sistēma ietver vidussmadzeņu un limbiskās sistēmas retikulāro veidošanos. Sinhronizācijas sistēma ietver iegarenās smadzenes un tilta retikulāro veidošanos, kā arī talāmu nespecifiskos kodolus. Nelīdzsvarotība ierosināšanas un kavēšanas procesos, proti, relatīvā inhibējošās ietekmes nepietiekamība, rada apstākļus dažādas nodaļas nervu sistēma patoloģiski pastiprinātas ierosmes ģeneratori(GPUV). Saskaņā ar G.N. Kryzhanovsky (1997), tie ir neirogēno sāpju sindromu strukturālais pamats un ir mijiedarbīgu sensibilizētu neironu kopums ar traucētiem inhibēšanas mehānismiem un paaugstinātu uzbudināmību. HPUV spēj attīstīt ilgstošu pašpietiekamu patoloģisku darbību gan perifērās aferentācijas ietekmē, gan bez tās tiešas līdzdalības. Šādi ģeneratori galvenokārt rodas struktūrās, kas vada un apstrādā nociceptīvos signālus dažādos muguras smadzeņu un smadzeņu stumbra līmeņos.

Izsaukto potenciālu un refleksu polisinaptisko reakciju neirofizioloģisko pētījumu rezultāti apstiprina inhibīcijas deficītu un raksturo antinociceptīvās sistēmas struktūru nepietiekamību migrēnas gadījumā.

Dati, kas iegūti, izmantojot pozitronu emisijas tomogrāfiju migrēnas sāpju paroksizma laikā, ļāva lokalizēt vielmaiņas un asinsrites izmaiņu zonu, kas anatomiski atbilst funkcionāli svarīgajām antinociceptīvās sistēmas struktūrām - dorsālajam raphe kodolam un locus coeruleus. Tiek uzskatīts, ka tas var norādīt uz “migrēnas ģeneratora” klātbūtni centrālajā nervu sistēmā.

Uz ierosmes un inhibīcijas procesu nelīdzsvarotības fona notiek pārmērīga trīskāršā nerva sistēmas aktivācija. Tas noved pie algogēno un vazodilatējošo neiropeptīdu (viela P, ar kalcitonīna gēnu saistītais peptīds, neirokinīns A) atbrīvošanās no tā aferentajiem galiem. Šie neiropeptīdi paplašina asinsvadus, palielina tuklo šūnu degranulāciju, trombocītu agregāciju, asinsvadu sieniņu caurlaidību, plazmas proteīnu, asins šūnu svīšanu, asinsvadu sieniņas tūsku un blakus esošās cietās kaula daļas. Viss šis process ir definēts kā aseptisks neirogēns iekaisums. Tā attīstībā nozīme ir arī perifēro noradrenerģisko ietekmju (neiropeptīda Y) nepietiekamībai un parasimpātisko terminālu aktivācijai, kas izdala vazoaktīvo zarnu peptīdu.

Aseptisks neirogēns iekaisums ir faktors, kas izraisa intensīvu asinsvadu sieniņā esošo trijzaru nerva aferento šķiedru nociceptīvo galu kairinājumu, kas izraisa tipisku migrēnas sāpju attīstību.

Svarīga loma šo mehānismu ieviešanā pieder serotonīnerģisko neirotransmitera sistēmai. Centrālajā nervu sistēmā to pārstāv centrālās pelēkās vielas kodoli, smadzeņu stumbra raphe un vidussmadzenes. Šī sistēma modulē smadzeņu asinsvadu tonusu un smadzeņu endogēno opioīdu un monoamīnerģisko sistēmu darbību. Serotonīnerģiskās ietekmes līmeņa pazemināšanās centrālajā nervu sistēmā veicina hronisku sāpju un ar to saistīto emocionālo un afektīvo traucējumu attīstību.

Neiromediators serotonīns (5-hidroksitriptamīns vai 5-HT) iedarbojas caur specifisku receptoru klasi, kas saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju ir iedalīti 7 populācijās. No tiem 5-HT1 un 5-HT2 receptoriem ir galvenā nozīme migrēnas patoģenēzē.

Ir vairāki 5-HT1 receptoru apakštipi.

5-HT1A - receptori, kas atrodas centrālajā nervu sistēma un, kad tas ir aktivizēts, samazina migrēnas veģetatīvos (slikta dūša, vemšana) un psihoemocionālos simptomus.

5-HT 1B receptori ir intrakraniālo asinsvadu postsinaptiskie receptori. To aktivizēšana izraisa vosokonstrikciju.

5-HT 1D - receptori ir lokalizēti trijzaru nerva galos un astes kodolā. Šo receptoru stimulēšana samazina vazoaktīvo polipeptīdu izdalīšanos un tādējādi palīdz samazināt neirogēna iekaisuma pakāpi, kā arī samazina neironu uzbudināmību trijzaru nerva astes kodolā, kas ir releju stacija, kas kontrolē. augšupejošo nociceptīvo plūsmu pāreja uz redzes talāmu.

5-HT 2B/2C receptoru apakštipi ir plaši pārstāvēti centrālajā nervu sistēmā un ir atbildīgi par nociceptīvās informācijas vadīšanu un kontroli. Tie atrodas arī uz asinsvadu endotēlija, ir saistīti ar nitrītu oksīda sintetāzes funkciju un regulē vietējo NO izdalīšanos. Receptoru stimulēšana aktivizē lipoksigenāzes un ciklooksigenāzes iekaisuma ceļus, izraisot sāpju jutības sliekšņa samazināšanos un hiperalgēzijas attīstību. Tiek uzskatīts, ka migrēnas prodromālo fāzi izraisa 5-HT 2B/2C aktivācija. Šāda veida receptoru antagonisti efektīvi novērš migrēnu.

Migrēnas ārstēšana

Migrēnas ārstēšana sastāv no lēkmes apturēšanas un kursa terapijas interiktālajā periodā, kuras mērķis ir novērst jaunus galvassāpju lēkmes. Galvenās prasības attiecībā uz mūsdienīgi līdzekļiārstēšana ir efektivitāte, drošība un darbības ātrums. Par svarīgiem jāatzīst arī finansiālie aspekti, jo pieredze liecina, ka daudzu farmakoloģisko zāļu augstās izmaksas būtiski apgrūtina lielākās daļas pacientu piekļuvi efektīvai terapijai.

Migrēnas lēkmes atvieglošana

Līdzekļu izmantošana migrēnas lēkmes atvieglošanai ir vērsta uz galvassāpju un to pavadošo sāpīgo veģetatīvo un emocionāli afektīvo izpausmju novēršanu. Šobrīd šo līdzekļu saraksts ir diezgan plašs un ārsta uzdevums ir optimāli izvēlēties atvieglojuma metodi, ņemot vērā paroksizmu smagumu, kā arī pacienta somatisko un psiholoģisko stāvokli.

Pretsāpju līdzekļi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Šīs grupas zāles ir paredzētas viegliem vai vidēji intensīviem uzbrukumiem. To efektivitāte ir diezgan augsta, īpaši ar agrīnu lietošanu. Izmantot acetilsalicilskābe, paracetamols, kombinētie pretsāpju līdzekļi, naproksēns, ibuprofēns, diklofenaks. Šīs zāļu grupas darbība ir vērsta uz neirogēna iekaisuma mazināšanu, sāpju modulatoru (prostaglandīnu, kinīnu uc) sintēzes nomākšanu, antinociceptīvo mehānismu aktivizēšanu, iesaistot lejupejošo inhibējošo serotonīnerģisko sistēmu.

Acetilsalicilskābe parakstīts iekšķīgi 500-1000 mg/dienā. Raksturīgs blakus efekti no kuņģa-zarnu trakta (slikta dūša, vemšana, gastralģija, gļotādas čūlas, asiņošana), alerģisks rinīts, konjunktivīts, Widal sindroms (rinīts, deguna gļotādas polipoze, bronhiālā astma, nātrene), Reja sindroms bērniem līdz 12 gadu vecumam (toksiskā encefalopātija, iekšējo orgānu taukainā deģenerācija).

Terapeitisko efektu var uzlabot, ja to kombinē ar kofeīns(400 mg/dienā iekšķīgi), kas pastiprina pretsāpju līdzekļu darbību un izraisa vazokonstrikciju.

Paracetamols lietot 500 mg iekšķīgi vai rektāli, maksimālā deva līdz 4 g/dienā. Migrēnai tas ir nedaudz zemāks acetilsalicilskābe efektivitātes ziņā, kas ir saistīta ar tā vājo pretiekaisuma iedarbību. Zāles praktiski nav blakus efekti uz kuņģa-zarnu trakta, iespējams alerģiskas reakcijas, un ilgstoša lielu devu lietošana izraisa hepatotoksisku efektu.

Retāk lietots naproksēns(līdz 500 mg/dienā) un ibuprofēns(līdz 800 mg dienā) iekšķīgi, diklofenaks(50-100 mg dienā) iekšķīgi vai rektāli. Regulāri lietojot, ir iespējamas kuņģa-zarnu trakta komplikācijas, alerģiskas izpausmes, trombocitopēnija, anēmija, aknu un nieru bojājumi.

Ilgstoša pretsāpju līdzekļu lietošana var izraisīt attīstību aizskaroši, t.i. no narkotikām atkarīgas galvassāpes. Jā, priekš aspirīnsšādas transformācijas iespējamība ir ievērojama ar kopējo devu vairāk nekā 40 g mēnesī. Ja pacientam ir no narkotikām atkarīgas galvassāpes, ir nepieciešams pārtraukt pretsāpju līdzekļu lietošanu un nozīmēt antidepresantu terapiju. Saskaņā ar mūsu datiem, ļaunprātīgām galvassāpēm labs terapeitiskais efekts tiek sasniegts, izmantojot refleksoloģijas metodes.

Dopamīna antagonisti un prokinētiskie līdzekļi

Šī narkotiku grupa pieder pie palīglīdzekļiem un ir paredzēta sliktas dūšas un vemšanas mazināšanai, kuras rašanās ir saistīta ar dopamīnerģiskās sistēmas aktivizēšanos migrēnas sākuma fāzēs. Izmantot metoklopramīds(10-20 mg iekšķīgi, rektāli vai intravenozi), domperidons(10-20 mg iekšķīgi), levomepromazīns(10-50 mg iekšķīgi, 12,5-25 mg intramuskulāri). Gastroparēze, kas attīstās akūtas migrēnas lēkmes laikā, samazina zāļu uzsūkšanos. Prokinētiskie līdzekļi, piemēram, metoklopramīds uzlabo kuņģa peristaltiku un palielina uzsūkšanos.

Neselektīvi 5-HT 1 receptoru agonisti

Grupā ietilpst melno graudu alkaloīdi ergotamīns Un dihidroergotamīns(DHE), kam ir plašs afinitātes diapazons un ārpus 5-HT1 receptoru sistēmas. Tie arī saistās ar dopamīna un adrenerģiskiem receptoriem.

Ergotamīns parakstīts iekšķīgi vai rektāli 0,5-1 mg (ne vairāk kā 4 mg dienā). Kontrindicēts pacientiem ar išēmisku sirds slimību, arteriālo hipertensiju un perifēro artēriju obliterējošām slimībām. Blakusparādības, ko izraisa ietekme uz dopamīna un adrenerģiskajiem receptoriem, ir slikta dūša, vemšana, caureja, sāpes krūtīs un parestēzija ekstremitātēs.

Kombinētās zāles kafija, ietver kā galvenās sastāvdaļas ergotamīns(1 mg) un kofeīns(100 mg ) . Pirmā deva ir 1-2 tabletes, pēc tam 1 tablete ik pēc 30 minūtēm, bet ne vairāk kā 4 tabletes dienā un 10 tabletes nedēļā.

Dihidroergotamīns(DHE) ir efektīvi līdzekļi migrēnas lēkmju atvieglošanai un salīdzinot ar ergotamīns atšķiras ar mazāku blakusparādību biežumu un smagumu. Nav ieteicams lietot pacientiem ar koronāro artēriju slimību un smagu arteriālo hipertensiju.

Ērta ievadīšanas metode ir intranazāla aerosola inhalācija digidergoth. Lēkmes sākumā katrā deguna ejā tiek ievadīta viena standarta deva (0,5 mg). Otro devu (0,5 vai 1 mg) ievada ne agrāk kā 15 minūtes pēc pirmās. Maksimālā dienas deva ir ne vairāk kā 4 mg, un maksimālā nedēļas deva nav lielāka par 12 mg.

Smagiem uzbrukumiem risinājums dihidroergotamīns ievada subkutāni, intramuskulāri vai intravenozi devā 0,5-1,0 mg, bet ne vairāk kā 3 mg/dienā.

Selektīvie 5-HT1 receptoru agonisti

Šī klase triptāni- visefektīvākās zāles smagu migrēnas lēkmju mazināšanai . Tas ietver augstas afinitātes agonistus pret 5-HT 1B un 5-HT 1D receptoriem.

Visi triptāni kontrindicēts pacientiem ar koronāro artēriju slimību, aritmijām un arteriālo hipertensiju. Zāļu lietošana, jo īpaši parenterāla ievadīšana var būt kopā ar diskomfortu un smaguma sajūtu krūtis un kakls, parestēzija galvā, kaklā un ekstremitātēs, trauksme, aizkaitināmība, miegainība, astēnija, apgrūtināta elpošana utt.

Sumatriptāns (amigrenīns) ir pirmā šīs grupas narkotika, kas ieviesta klīniskā prakse. Sākotnējā deva perorālai lietošanai ir 50 mg (ne vairāk kā 300 mg dienā), deguna aerosola deva ir 20 mg, 6 mg ievada subkutāni (ne vairāk kā 12 mg dienā).

Zolmitriptāns pieder pie otrās paaudzes selektīviem 5-HT1 receptoru agonistiem. Pateicoties spējai iekļūt asins-smadzeņu barjerā, tai ir gan perifērās, gan centrālā darbība. Sākotnējā zāļu deva ir 2,5 mg, atkārtota 2,5-5 mg lietošana ir pieļaujama pēc 2 stundām, dienas deva nav lielāka par 15 mg.

Migrēnas lēkmes ārstēšanas metodes izvēle

Pareizas ārstēšanas izvēle migrēnas lēkmei ir grūts uzdevums. Jāņem vērā galvassāpju smagums, vienlaicīgu patoloģiju esamība, iepriekšējās sekmīgas vai neveiksmīgas pretmigrēnas zāļu lietošanas pieredze, kā arī atsevišķu medikamentu pieejamība, tostarp pacientu finansiālās iespējas tās iegādāties. .

Uzbrukuma aizturēšanas metodes izvēlei ir divas fundamentālas pieejas – pakāpeniska un stratificēta.

Pakāpeniska pieeja ietver secīgu pacelšanos no vienkārša uz sarežģītu, no lēta līdz dārgam - no pirmās pakāpes zālēm, tostarp pretsāpju līdzekļiem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, pretvemšanas līdzekļiem līdz selektīviem 5-HT 1 receptoru agonistiem.

Šī stratēģija nodrošina pietiekamu ārstēšanas metožu individualizāciju, tomēr tai nav arī trūkumi, jo smagas slimības gaitas gadījumā visu posmu secīga pārvarēšana ar neefektīviem līdzekļiem aizkavē ārstēšanas panākumu sasniegšanu, rada savstarpēju nesaprašanos starp pacientiem. ārstam un pacientam un atteikšanos turpināt terapiju ar šo speciālistu.

Stratificēta pieeja ir balstīta uz migrēnas lēkmju smaguma novērtēšanu. Kvantitatīvs slimības smaguma novērtējums, pamatojoties uz sāpju intensitāti un invaliditātes pakāpi, tiek veikts, izmantojot īpašu anketu MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pacientus ar viegliem lēkmēm, kas neapgrūtina viņu darbību un kuru terapeitiskās vajadzības ir ievērojami zemākas, var ārstēt ar vienkāršiem pretsāpju līdzekļiem vai izmantot nemedikamentozas metodes. Tiem, kuri cieš no smagiem uzbrukumiem, tiek nozīmētas "specifiskas zāles ar pierādītu efektivitāti".

Diemžēl šai pieejai nav arī trūkumi, jo tās pamatā ir subjektīvs pacientu viedoklis par viņu stāvokli. Tāpēc augsta smaguma pakāpe saskaņā ar anketu var būt saistīta, piemēram, ar emocionāliem un afektīviem traucējumiem, pacienta personības iezīmēm vai pat jauniem uzvedības traucējumiem (sāpju uzvedība, kognitīvie traucējumi). Tas viss var novest pie tā, ka konkrētam pacientam ir acīmredzami efektīvas un ļoti dārgas zāles ar augstu terapeitiskais efekts nedos vēlamo rezultātu.

Praktiski racionāli jāapvieno pakāpeniska un stratificēta pieeja, vadoties pēc klīniskās domāšanas loģikas un, ja iespējams, paļaujoties uz objektīviem kritērijiem slimības smaguma novērtēšanai.

Migrēnas stāvokļa atvieglošana

Migrēnas statuss rodas 1-2% gadījumu un ir smagu lēkmju sērija, kas seko viena otrai, vai retāk viena ļoti smaga un ilgstoša lēkme. Visi simptomi nepārtraukti palielinās dienas vai pat vairāku dienu laikā. Galvassāpes kļūst izkliedētas, pārsprāgtas. Tiek novērota atkārtota vemšana, kas izraisa ķermeņa dehidratāciju, ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara traucējumus, attīstās smags vājums un adinamija, kā arī var parādīties krampji. Dažiem pacientiem attīstās smagi smadzeņu simptomi, ko izraisa hipoksija, smadzeņu un to membrānu pietūkums.

Pacients ar migrēnas statusu steidzami jā hospitalizē. Tiek veikts šāds darbību kopums:

- sumatriptāns 6 mg subkutāni (līdz 12 mg/dienā) vai dihidroergotamīns intravenozi 0,5-1,0 mg (līdz 3 mg/dienā);

— prednizolons 50-75 mg vai deksametazons 12 mg intravenozi;

— Lasix 2 ml IM;

- Seduxen 2-4 ml IV lēnā plūsmā 20 ml 40% glikozes šķīduma;

- haloperidols 1-2 ml nekontrolējamai vemšanai;

— ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara korekcija.

Narkotiskie pretsāpju līdzekļi statusa migrēnai parasti netiek lietoti, jo bieži vien neiedarbojas, bet var pastiprināt vemšanu.

Migrēnas terapija interiktālā periodā

Jāatzīmē, ka, neskatoties uz ievērojamo veikto pētījumu apjomu un milzīgo medikamentozās un nemedikamentozās ārstēšanas metožu arsenālu, migrēnas efektīvas ārstēšanas problēma starplēkmes periodā, kuras mērķis ir novērst jaunu paroksizmu attīstību, joprojām ir aktuāla. tālu no atrisinājuma. Tas lielā mērā ir saistīts ar nepietiekamām zināšanām par migrēnas patoģenēzi kopumā un ievērojamu patoloģiskā procesa individuālo mainīgumu dažādiem pacientiem.

Lemjot par ārstēšanas iecelšanu interiktālā periodā, tiek izmantotas šādas vispārpieņemtas indikācijas:

- 2 vai vairāk lēkmes 1 mēneša laikā, kas izraisa darbspēju zudumu uz 3 dienām vai ilgāk;

- migrēnas lēkmju mazināšanas zāļu kontrindikāciju vai neefektivitātes klātbūtne;

- narkotiku lietošana lēkmju mazināšanai vairāk nekā 2 reizes nedēļā;

- migrēnas komplikāciju attīstība.

Mūsu pašu pētījumu rezultāti, pieredze galvassāpju praktiskajā ārstēšanā dažādas izcelsmes un literatūras datu analīze ļāva papildināt šo sarakstu ar vēl vairākiem punktiem:

— inhibīcijas procesu nepietiekamība centrālajā nervu sistēmā saskaņā ar polisinaptisko refleksu neirofizioloģiskajiem pētījumiem;

— pašreizējo emocionālo un afektīvo traucējumu klātbūtne;

- vienlaicīga citas lokalizācijas hronisku sāpju sindroms.

Migrēnas profilaktiskā ārstēšana interiktālā periodā jāsāk ar pareiza kontakta nodibināšanu starp ārstu un pacientu. Klīnicistam ir jāpalīdz pacientam izvirzīt reālas cerības uz ārstēšanu, apspriežot dažādas terapeitiskās pieejas un to priekšrocības un trūkumus. Īpaši noderīga var būt pacientu iesaistīšana ārstēšanas procesā, piemēram, izmantojot žurnālus. Dienasgrāmatā jāreģistrē migrēnas lēkmju biežums, smagums, ilgums, invaliditātes pakāpe, noteikta terapijas veida efektivitāte un ārstēšanas blakusparādības.

Slimības analīzes procesā ārstam ir jānosaka galvenie faktori, kas konkrētam pacientam provocē migrēnas paroksizmu, un jāiemāca viņam pamata metodes lēkmju novēršanai. Migrēnas savstarpējās lēkmes ārstēšanas mērķi pirmām kārtām jāsasniedz, mainot dzīvesveidu, uzvedību, starppersonu komunikāciju, uzturu un tikai otrkārt, izrakstot vienu vai otru terapijas metodi. Šajā aspektā es vēlos īpaši uzsvērt nemedikamentozās ārstēšanas nozīmi, jo lielākā daļa migrēnas pacientu ir bijuši spiesti lietot farmakoloģiskās zāles lai atvieglotu galvassāpju lēkmes un papildu medikamentu slodze viņiem ir vienkārši nedroša.

Kā nemedikamentozas metodes migrēnas ārstēšanā tiek izmantota racionālā, grupu un suģestīvā psihoterapija, autogēnais treniņš; biofeedback, refleksoloģija, fizioterapija, masāža, vingrošanas terapija, ūdens procedūras, Spa ārstēšana un utt.

Farmakoterapija interiktālajā periodā balstās uz šādu medikamentu grupu lietošanu: 1) β - adrenerģiskie blokatori, 2) antidepresanti, 3) 5-HT 2B/2C receptoru antagonisti, 4) Pretkrampju līdzekļi, 5) kalcija kanālu blokatori, 6) nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Parasti farmakoterapija sākas ar mazu devu lietošanu, kam seko pakāpeniska palielināšana, jo šī taktika samazina blakusparādību risku un iespējamību, ka attīstīsies tolerance pret zālēm. Vēlama monoterapija, bet dažreiz drošāk ir lietot 2 zāles, bet mazākā devā. Pacienti bieži pārtrauc zāļu lietošanu pēc 1-2 nedēļām, uzskatot to par neefektīvu. Ir svarīgi pacientam skaidri pateikt, ka vēlamo rezultātu var sasniegt tikai dažu nedēļu laikā. Ja galvassāpes tiek labi kontrolētas, var apsvērt dienu bez zālēm, kam seko pakāpeniska devas samazināšana un lietošanas pārtraukšana. Zāles tiek aizstātas, ja pozitīvs rezultāts netiek iegūts 2-3 mēnešu laikā. Kopējam profilaktiskās ārstēšanas ilgumam jābūt vismaz 6 mēnešiem.

β-blokatori

Tradicionāli uzskatītas pirmās rindas zāles migrēnas profilaksei. Bioloģiskā bāze β-blokatoru iedarbībai migrēnas gadījumā ietver 5-HT2B antagonismu, slāpekļa oksīda aktivitātes blokādi, kam seko galvaskausa artēriju un arteriolu paplašināšanās kavēšana. Klīniskā efektivitāteβ-blokatoriem nav korelācijas ar to spēju iekļūt centrālajā nervu sistēmā un β-receptoru selektivitāti. Iespējamās hipotensīvās iedarbības dēļ šī zāļu grupa tiek uzskatīta par īpaši efektīvu migrēnas profilaksei uz arteriālās hipertensijas fona. Viņiem ir anksiolītiska iedarbība, un tie ir efektīvi arī pacientiem ar smagu trauksmi.

Visbiežāk lietotais ir propranolols (anaprilīns). Parasti ārstēšana sākas ar 10-20 mg 2 reizes dienā un 1-2 nedēļu laikā sasniedz vidējo devu 80-120 mg dienā 3-4 devās. Citi β-blokatori ir nadolols 40-160 mg / dienā vienu reizi, atenolols 50-100 mg / dienā, metoprolols 50-100 mg / dienā vairākās devās.

Galvenās β-blokatoru blakusparādības ir nogurums, miegainība un depresija, atmiņas traucējumi, impotence, ortostatiska hipotensija un bradikardija. Pacienti jābrīdina par šo simptomu attīstības iespējamību, lai tie tiktu atpazīti pēc iespējas agrāk. Pacienti, kuri nodarbojas ar fiziskām aktivitātēm vai kuriem ir zems pulss (līdz 60 sitieniem minūtē), jābrīdina par sirdsdarbības ātruma samazināšanos. Zināms svara pieaugums ir iespējams, jo šīs grupas zāles spēj izraisīt hipoglikēmiju, kas palielina apetīti.

Galvenās kontrindikācijas β-blokatoru lietošanai ir bronhiālā astma, sirds mazspēja, atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi, arteriāla hipotensija, insulīnatkarīgs cukura diabēts un depresija.

Antidepresanti

Antidepresantus plaši izmanto migrēnas profilaksei. Ir noskaidrots, ka migrēnas antidepresantu efektivitāte nav atkarīga tikai no to psihotropās iedarbības.

Amitriptilīns ir viens no visbiežāk lietotajiem antidepresantiem. Tā terapeitiskā deva migrēnai ir 75-100 mg/dienā. Deva jāpalielina pakāpeniski, lai izvairītos no pārmērīgas sedācijas. Divas trešdaļas devas ieteicams ievadīt naktī. Papildus tam, ka šīs zāles ir antidepresants, tai ir arī nomierinoša iedarbība, kas ir svarīga vienlaicīgu trauksmes traucējumu ārstēšanā.

Tās darbības bioloģiskais pamats migrēnas gadījumā ir antagonisms pret 5-HT2 receptoriem. Eksperimentālajos pētījumos ir pierādīts, ka tas samazina izdalījumu biežumu trīskāršā nerva mugurkaula kodolā.

Pirmās paaudzes antidepresanti (amitriptilīns, klomipramīns, maprotilīns u.c.) izceļas ar savu neselektīvo neiroķīmisko darbību, ietekmi uz daudzām neirotransmiteru sistēmām, kas ne tikai piedalās terapeitiskā efekta īstenošanā, bet arī veido daudzas nevēlamas reakcijas. sakarā ar to ietekmi uz holīnerģisko un histamīna sistēmu, a- un b-adrenerģiskiem receptoriem. Klīniski tas var izpausties kā sausa mute, vājums, miegainība, sinusa tahikardija, intrakardiālās vadīšanas palēnināšanās, paaugstināts acs iekšējais spiediens, palielināts ķermeņa svars utt. Tas ierobežo šo zāļu lietošanu pacientiem, kuri lieto MAO inhibitorus, kuri cieš no sirds slimībām, glaukomas, prostatas adenomas, atonijas. Urīnpūslis un utt.

Fluoksetīns pieder selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru grupai. Tas tiek parakstīts devā 20 mg / dienā no rīta. Citi šīs grupas pārstāvji ir sertralīns(50 mg dienā pirms gulētiešanas), Paxil(20 mg dienā, no rīta).

Tiek pieņemts, ka šādu zāļu pretmigrēnas iedarbība balstās uz lejupejošās inhibējošās serotonīnerģiskās iedarbības palielināšanos uz trīskāršā nerva struktūrām.

Selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru blakusparādības ir uzbudinājums, akatīzija, nemiers, bezmiegs (pārmērīga 5-HT 2 receptoru stimulācija) un slikta dūša, diskomforta sajūta vēderā, caureja, galvassāpes (pārmērīga 5-HT 3 receptoru stimulācija). Kontrindikācijas to lietošanai ir grūtniecība, laktācija, smagi aknu un nieru darbības traucējumi, vienlaicīga MAO inhibitoru lietošana un krampji.

Ja migrēnas pacientiem ir smagi trauksmes-fobijas traucējumi, ieteicams parakstīt antidepresantus ar sedatīvu un prettrauksmes iedarbību ( amitriptilīns, lerivona, fluvoksamīns). Ja dominē depresijas traucējumi un astēniskas izpausmes, tas ir vēlams melipramīns, fluoksetīns, aurorikss un utt.

5-HT 2B/2C receptoru antagonisti

Vasobrāls ir kombinētas zāles, kas ietver α- dihidroergokriptīns(2 mg) un kofeīns(20 mg). Medikamenta efektivitāti migrēnas starplēkmes periodā nosaka melnā rudzu grauda alkaloīda spēja dihidroergokriptīns bloķēt 2. tipa 5-HT receptorus. Deva ir 1-2 tabletes vai 2-4 ml 2 reizes dienā, ārstēšanas ilgums līdz klīniskā efekta parādīšanās ir vismaz 3 mēneši. Kombinācija ir arī efektīva dihidroergotamīns(10 mg dienā) ar aspirīns(80 mg dienā).

Blakusparādības ir reibonis, miegainība, tahikardija, samazināts asinsspiediens, dispepsijas traucējumi. Kontrindikācijas ir smaga arteriāla hipotensija, miokarda infarkts, aknu un nieru darbības traucējumi, grūtniecības pirmais trimestris, laktācija.

Metisergīds ir ergotamīna atvasinājums. Tas ir 2. tipa 5-HT receptoru un histamīna H1 receptoru antagonists. Šīs zāles inhibē serotonīna vazokonstriktoru un presējošo iedarbību. Ieteicamā deva 4-8 mg/dienā.

Blakusparādības ir dispepsijas traucējumi, slikta dūša, vemšana, vājums, miegainība, miega traucējumi, aizkaitināmība un dažreiz halucinācijas. Ilgstoša lietošana var izraisīt retroperitoneālās, pleiras un endokarda fibrozes attīstību, kas parasti regresē pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Lai novērstu fibrozi, ik pēc 6 mēnešiem ieteicams veikt 3 nedēļu ilgu ārstēšanas pārtraukumu.

Pretkrampju līdzekļi

Šobrīd pretkrampju līdzekļi arvien vairāk tiek izmantoti migrēnas profilaktiskajā ārstēšanā. Tas ir saistīts ar to ietekmi uz vadošajām saitēm slimības patoģenēzē, jo īpaši ar inhibīcijas nepietiekamību centrālajā nervu sistēmā, trīskāršās sistēmas sensoro neironu hiperaktivitāti. Šīs zāles pastiprina GABAerģisko inhibīciju, aktivizē endogēno antinociceptīvo sistēmu darbību un samazina asinsvadu sieniņu receptoru sāpju jutību.

Valproīnskābe lieto devās no 800 līdz 1500 mg dienā. Lietojot zāles, lēkmju biežums samazinās aptuveni 2 reizes, bet galvassāpju intensitāte lēkmes laikā nesamazinās.

Blakusparādības ir miegainība, dispepsijas simptomi, ķermeņa masas palielināšanās, alopēcija un iespējamā zāļu toksiskā ietekme uz aknām un hematopoētisko sistēmu. To biežums ir vairāk nekā 10%. Reizi trīs mēnešos ieteicams kontrolēt zāļu līmeni asinīs un aknu enzīmus.

Topiramāts tiek nozīmēta deva no 50 līdz 100 mg dienā. Ārstēšanas ilgums ir 3-6 mēneši.

Levetiracetāms lieto devās no 250 mg/dienā līdz 500 mg/dienā. Zāles tika lietotas vienu reizi vakarā. Ārstēšanas ilgums ir vismaz 3 mēneši.

Vispārējas kontrindikācijas pretkrampju līdzekļu izrakstīšanai migrēnas gadījumā ir grūtniecība un zīdīšanas periods, hroniska aknu un/vai nieru mazspēja.

Kalcija kanālu blokatori

Kalcija kanālu blokatoru lietošana tiek uzskatīta par piemērotu migrēnas traucējumu gadījumā, ko pavada neiroloģiskas izpausmes, piemēram, bazilārā migrēna, hemiplegiskā migrēna, migrēna ar noturīgu auru. Kalcija kanālu blokatori kavē serotonīna izdalīšanos, novērš lēnas sprieguma maiņas un novērš garozas depresijas izplatīšanos. Izvēlētās zāles ir verapamils. To parasti lieto 120-200 mg dienas devā, un tas ir arī salīdzinoši efektīvs flunarizīns( 10 mg dienā) un nimodipīns(60-120 mg dienā).

Blakusparādības var būt reibonis, paaugstināts nogurums un nervozitāte. Kontrindikācijas šīs grupas zāļu lietošanai ir bradikardija, atrioventrikulārā blokāde, Volfa-Parkinsona-Vaita sindroms, hroniska sirds mazspēja.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL)

NPL darbības mehānisms migrēnas gadījumā sastāv no diviem komponentiem - perifēra, kas ir saistīts ar zāļu pretiekaisuma darbību, un centrālais, kas saistīts ar ietekmi uz talāmu centriem aferento sāpju impulsu pārnešanai.

Visvairāk izpētītais un efektīvākais migrēnas profilaksē ir naproksēns, ko lieto devā no 275 līdz 375 mg divas reizes dienā. Ir pierādījumi par veiksmīgu lietošanu indometacīns Un diklofenaks. Plašo NPL lietošanu migrēnas ārstēšanai ierobežo lielais blakusparādību biežums no kuņģa-zarnu trakta, kā arī zāļu izraisītu galvassāpju rašanās iespējamība. Nepieciešamība pēc ilgstošas ​​ārstēšanas ievērojami palielina šo komplikāciju risku. Šajā sakarā šīs klases zāles ieteicams izrakstīt 5-7 dienas menstruālās migrēnas profilaktiskai ārstēšanai.

Tādējādi migrēnas ārstēšana ir sarežģīta problēma, kas prasa ņemt vērā vadošos faktorus slimības patoģenēzē un izmantot uz to balstītas diferencētas ārstēšanas metodes. Mūsuprāt, migrēnas profilaktiskajai terapijai jākļūst par prioritāti. Pēc dažādu autoru domām, tikai aptuveni 10% pacientu ar migrēnu starplēkmes periodā saņem sistemātisku terapiju, savukārt vairāk nekā 52% no visiem pacientiem, kas cieš no šīs slimības, tā ir nepieciešama. pamats terapeitiskie pasākumi Jābūt nemedikamentozām ietekmes metodēm, kuras nepieciešamības gadījumā var papildināt ar efektīvāko un drošāko medikamentu lietošanu, starp kuriem īpaša vieta ir 5-HT2 receptoru antagonistiem, mūsdienīgiem pretkrampju līdzekļiem un antidepresantiem.

A.A. Jakupova

Kazaņas Valsts medicīnas universitāte

FPDO Neiroloģijas un neiroķirurģijas katedra (katedras vadītājs, prof. V.I. Danilovs)

Literatūra:

1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrēna (patoģenēze, klīniskā aina un ārstēšana). - Sanktpēterburgas Medicīnas izdevniecība, 2001. - 200 lpp.

2. Filatova E.G., Klimovs M.V. Pretkrampju līdzekļi migrēnas profilaktiskajā ārstēšanā // Neiroloģijas un psihiatrijas žurnāls. - 2003. - 10.nr. — P.65-68.

3. Bussone G. Migrēnas patofizioloģija // Neirol. Sci. — 2004. okt. - Nr. 25, Suppl. 3. - P.239-241.

4. Starptautiskās galvassāpju klasifikācijas 2. izdevums. // Cefalalģija. - 2003. - Sēj. 2, Suppl. 1.

5. Liptons R.B., Stjuarts V.F., Diamonds S. u.c. Amerikas migrēnas pētījums II: migrēnas izplatība, slogs un veselības aprūpes izmantošana Amerikas Savienotajās Valstīs // Galvassāpes. - 2001. - Nr.41. — P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Pretkrampju līdzekļi migrēnas profilaksē // Neiroloģija. - 2003. - Nr.60. — R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neirovaskulāri un molekulārie mehānismi migrēnas galvassāpēs // Cerebrovaskulāri un smadzeņu metabolisms. Rev. - 1993. - 5.nr. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. izdevums: daži apsvērumi par primāro galvassāpju kritēriju piemērošanu // Cephalalgia - 2005. gada febr. — 25.sēj., 2.nr. — P.157-160.

Migrēna ir plaši izplatīta slimība un viens no galvenajiem pacientu invaliditātes cēloņiem. Slimība ne tikai ietekmē pacientu sociālo aktivitāti, bet arī bieži vien ir saistīta ar neracionālu veselības aprūpes resursu izšķērdēšanu. Migrēnas izplatība vīriešiem sasniedz 6%, bet sievietēm - 15-18%.

Iedzīvotāju pētījumi liecina, ka vairāk nekā 60% pacientu paši lieto bezrecepšu pretsāpju līdzekļus, kas bieži vien izraisa smagāku migrēnu. Un šodien ārsta priekšā ir ļoti svarīgs uzdevums – katram konkrētam pacientam izvēlēties optimālo režīmu migrēnas lēkmju mazināšanai, ņemot vērā lēkmju biežumu, smagumu, provocējošos faktorus, iespējamās blakusslimības. Daudzi pacienti var kontrolēt vieglas vai vidēji smagas migrēnas lēkmes ar bezrecepšu medikamentiem. Tomēr daudziem pacientiem šādas zāles nodrošina tikai īslaicīgu un ļoti nelielu sāpju mazināšanu, un tās parasti palielina lietoto zāļu skaitu un lietošanas biežumu.

Klīniskā pieredze liecina, ka pacienti ar migrēnu bieži nezina, kā pareizi apturēt lēkmes. Viņi pieņem lēmumus, piemēram, reklāmas iespaidā, aptiekas darbinieki, draugi, paziņas, radinieki un diemžēl ne bieži vēršas pēc palīdzības pie ārsta. Tomēr pat tad, ja pacients nolemj uzticēt savas migrēnas ārstēšanu profesionālim, ārsti bieži izraksta zāles, pamatojoties uz savām vēlmēm, klīnisko pieredzi, iedibinātajiem stereotipiem un var sniegt ārkārtīgi neskaidrus ieteikumus. Vienlaikus ir arī starptautiski ieteikumi migrēnas lēkmju atvieglošanai, kas ārstam sniedz skaidru algoritmu, lai ārstēšana būtu pēc iespējas efektīvāka.

Šajā rakstā mēs apspriedīsim starptautiski atzītos migrēnas ārstēšanas noteikumus, kā arī runāsim par migrēnas narkotiku ārstēšanas iezīmēm un iespējām Krievijā. Detalizēti apskatīsim, kādi medikamenti ir pieejami mūsu valstī, kā arī apspriedīsim to lietošanas noteikumus. Turklāt rakstā tiks izceltas zāles, kas strauji zaudē savas pozīcijas migrēnas ārstēšanā visā pasaulē, kā arī zāles, no kurām daudzās pasaules valstīs jau ir pilnībā atteikties.

IZŅEMTO ZĀĻU NOTEIKUMI

Sāksim ar medikamentu lietošanas noteikumu apspriešanu. Tie balstās uz mūsu pieaugošo izpratni par patofizioloģiskajiem procesiem, kas ir migrēnas lēkmju pamatā, un var palīdzēt mums saprast, kā darbojas pretsāpju līdzekļi.

Sāpju sajūta migrēnas lēkmes laikā izskaidrojama ar smadzeņu membrānu asinsvadu paplašināšanos un iekaisumu. Tāpēc galvassāpes pastiprinās pat ar nelielu fizisko slodzi, klepojot un noliecot galvu.

Sāpīgi impulsi no traukiem tiek pārnesti pa trīskāršā nerva šķiedrām līdz tā kodolam muguras smadzenēs. Šie neironi saņem informācijas plūsmu no cietā materiāla un galvas ādas un periorbitālā reģiona. Tāpēc šajā posmā daudziem pacientiem rodas galvas ādas un periorbitālās zonas jutīgums vai sāpīgums - ādas alodinija. Ir pierādīts, ka šī parādība sāk attīstīties 2 stundas pēc uzbrukuma sākuma, un tās izplatības robežas pārsniedz sāpju zonu lielumu un var paplašināties līdz pretējai galvas pusei un augšējām ekstremitātēm. Vēlākās stadijās smadzenēs ieslēdzas arī centrālie neironi - attīstās slikta dūša, vemšana, foto-, fono- un osmofobija. Šajā brīdī migrēnas lēkme ir pilnībā attīstījusies un kļūst sāpīga pacientam.

Tradicionālās zāles migrēnas lēkmju mazināšanai - pretiekaisuma līdzekļi un triptāni - iedarbojas uz perifērajiem receptoriem un aptur iekaisumu asinsvados. Tāpēc pretsāpju līdzekļu lietošana vēlāk nekā 2 stundas pēc lēkmes sākuma visbiežāk izraisa tikai nelielu sāpju smaguma samazināšanos un pulsācijas izzušanu un sāpju palielināšanos slodzes laikā. Šajā gadījumā var saglabāties centrālās izcelsmes simptomi (slikta dūša, vemšana, fotofobija, fonofobija un ādas alodinija).

Tāpēc ir tik svarīgi, runājot ar pacientu, panākt pilnīgu izpratni, ka migrēnas pretsāpju līdzekļi ir jālieto pašā lēkmes sākumā. Lietojot vēlāk, visas zāļu blakusparādības saglabājas, un efekts kļūst ārkārtīgi zems. Tas izskaidrojams ar diviem iemesliem: pirmkārt, vienkāršu un kombinētu pretsāpju līdzekļu, kā arī tripta iedarbība; juv pamatā ir pretiekaisuma iedarbība. Šādām zālēm ir ierobežota ietekme uz smadzeņu neironiem, un tās nespēj apturēt centrālo struktūru aktivāciju, kad tā ir attīstījusies. Otrkārt, migrēnas lēkmes laikā ļoti agri sāk veidoties gastrostāze un praktiski apstājas vēlu lietoto pretsāpju līdzekļu uzsūkšanās. Tādējādi, lietojot pretsāpju līdzekļus vēlu (līdz 2 stundām no sāpju sākuma), pacients saņem tikai to negatīvo efektu, un zāļu labvēlīgo iedarbību vairs nevar realizēt.

Turklāt, tā kā novēloti lietotu pretsāpju līdzekļu iedarbība parasti ir ļoti vāja un īslaicīga, tas liek pacientiem palielināt lietoto medikamentu daudzumu. Šī pieeja ne tikai palielina pacienta risku saslimt ar gastrītu un nieru bojājumiem, bet arī bieži izraisa jaunas komplikācijas - zāļu izraisītas galvassāpes. Tajā pašā laikā paši pretsāpju līdzekļi izraisa papildu dienas galvassāpes.

Tagad parunāsim par to, kāpēc migrēnas lēkmes ir jāpārtrauc.

Daudzi pacienti ir gatavi izturēt galvassāpes un ar to saistītos lēkmes simptomus. Turklāt, ja pacients nelieto abus pretsāpju medikamentus vai lieto neefektīvus medikamentus, migrēnas lēkme pārstāj pati par sevi maksimāli 72 stundu laikā, aktivizējoties pacienta paša sāpju sistēmām. Tādējādi ar biežiem migrēnas lēkmēm palielinās pacienta antinociceptīvo sistēmu slodze, kas laika gaitā var izraisīt šo rezervju izsīkumu. Pacients paliek neaizsargāts pret dažādiem migrēnas lēkmju provokatoriem, un paši lēkmes kļūst biežākas un ilgstošākas.

Nepieciešams pieslēgt dokstaciju katrs uzbrukums migrēnas, un tās jālieto visefektīvākais narkotikas un ne vēlāk kā 2 stundas pēc uzbrukuma sākuma.

SĀPJU ATBRĪVOŠANAS SOĻI

Mūsdienās Krievijā ir pieejams milzīgs skaits dažādu pretsāpju līdzekļu, un lielākā daļa no tiem tiek pārdoti bez receptes. Tālāk mēs apskatīsim noteikumus par pastāvīgu migrēnu atvieglošanu, kas palīdzēs jums orientēties daudzos pretsāpju līdzekļos un atteikties no neefektīvām zālēm.

Pašlaik migrēnas lēkmes ārstēšanā priekšroka tiek dota pakāpeniskai pieejai. Šajā gadījumā pacients sāk ar lētākajiem un drošākajiem medikamentiem, kuru efektivitāte ir pierādīta, un “kāpj pa kāpnēm” uz nākamo medikamentu grupu tikai tad, ja. nepieciešams.

Šī metode nenoliedz individuālu pieeju katram pacientam, bet, gluži pretēji, ļauj atrast katram pacientam piemērotāko medikamentu. Ir ierosināts, ka, ja konkrētas zāles nenodrošina sāpju mazināšanu trīs lēkmes, nākamais uzbrukums jāsāk nekavējoties augstākā līmenī.

Turklāt daudziem pacientiem ir dažādas intensitātes lēkmes. Piemēram, lielākajai daļai pacientu ir menstruālās migrēnas lēkmes (t.i., tās, kas rodas 1-2 dienas pirms vai pirmajā vai otrajā menstruāciju dienā un mēdz būt smagākas. Šiem pacientiem ir nepieciešama lielāka sāpju mazināšana pašā menstruācijas sākumā). menstruālā lēkme.

Ideālā situācijā pēc zāļu lietošanas ir nepieciešams atpūsties vai gulēt. Pacientiem, kuriem jāpaliek darbā vai jāveic svarīgi uzdevumi mājās, labāk izvēlēties zāles, kas neietekmē koncentrēšanos.

Pirmais sāpju mazināšanas posms

Nespecifisks pretsāpju līdzeklis + - pretvemšanas līdzeklis

Lai atvieglotu migrēnas lēkmi, parasti ir nepieciešamas lielas pretsāpju līdzekļa devas, jo zāļu uzsūkšanās var palēnināties gastrostāzes dēļ.

1.a. Vienkāršs pretsāpju līdzeklis ± pretvemšanas līdzeklis

"Zelta standarts" migrēnas sāpju mazināšanai ir acetilsalicilskābe. Lai atvieglotu migrēnas lēkmi, nepieciešama liela deva - 1000 mg, t.i. 2 tabletes pa 500 mg. Priekšroka tiek dota šķīstošajai acetilsalicilskābes formai. Aspirīna efektivitāte tika parādīta nesenā sistemātiskā pārskatā, ko veica Cochrane Society, organizācija, kas nosaka standartus uz pierādījumiem balstītas medicīnas pasaulē.

Alternatīva acetilsalicilskābei var būt ibuprofēns devā vismaz 400-600 mg. Klīniskā pieredze liecina, ka pacienti parasti lieto mazākas devas - 200-400 mg, kas izskaidro viņu vilšanos šajās zālēs. Acetilsalicilskābi un ibuprofēnu var lietot līdz 4 reizēm 24 stundu laikā.

Citas sāpju mazināšanas iespējas var ietvert:

naproksēns, 750-825 mg vienu reizi ar iespēju nākamo 24 stundu laikā lietot vēl 250 mg 2 reizes;

diklofenaka kālijs, 50-100 mg, dienas deva var sasniegt 200 mg. Šai narkotikai ir neapšaubāma priekšrocība. Sakarā ar strauju gastrostāzes attīstību un līdz ar to medikamentu lēnāku uzsūkšanos migrēnas lēkmes laikā, uzsūcas vai. šķīstošās formas pretsāpju līdzekļi. Krievijā neviens no pretsāpju līdzekļiem nav reģistrēts mēles tablešu veidā. Diklofenaka kālijs tajā pašā laikā ir pieejams šķīstoša pulvera veidā, kura uzņemšana dod ātrāku efektu. 2010. gadā tika publicēti dati no pētījuma, kas parādīja, ka šķīstošā diklofenaka kālija lietošana efektīvi samazina sāpju intensitāti pēc 30 minūtēm. Šo ātro efektu var izskaidrot ar to, ka maksimālā šķīstošā diklofenaka kālija koncentrācija plazmā tiek sasniegta 15 minūtes pēc ievadīšanas. Zāļu iedarbības ilgums pētījumā pārsniedza 24 stundas.

Paracetamols ir mazāk efektīvs, un to nevajadzētu lietot kā pirmās izvēles zāles migrēnas lēkmju mazināšanai.

Visi pretsāpju līdzekļi ir jāapvieno ar prokinētisku līdzekli. Šādas zāles cīnās ar gastrostāzi migrēnas lēkmes laikā, paātrina pretsāpju līdzekļa kustību no kuņģa uz zarnām, kas paātrina to pretsāpju iedarbības sākšanos un samazina kuņģa gļotādas kairinājumu.

Šim nolūkam varat izmantot:

metoklopramīds, 10 mg (1 tablete). Zāles ir pieejamas zem tirdzniecības nosaukumi Ceru-cal, metoklopramīds un raglāns;

domperidons, 10-20 mg (1-2 tabletes). Zāles ir pieejamas ar tirdzniecības nosaukumiem Domperidons un Motilium.

Domperidona lietošana ir labāka, jo zāles mazāk var izraisīt ekstrapiramidālus traucējumus. Ja lieto vēlāk, šādas zāles mazina arī nelabuma sajūtu.

Zāļu pretsāpju efektu var pastiprināt arī, pievienojot kofeīnu. Ir pierādīts, ka, pievienojot 130 mg kofeīna regulārai pretsāpju līdzekļu (aspirīna un paracetamola) devai, to pretsāpju iedarbības efektivitāte palielinās par 40%. Kofeīns arī uzlabo šo medikamentu uzsūkšanos, paātrinot to iedarbības sākšanos.

Tāpēc nespecifiskajai pretsāpju + prokinētiskajai kombinācijai jāpievieno kofeīnu saturošs dzēriens. Piemēram, svaigi pagatavota kafija (200 ml) satur 65-135 mg kofeīna (60 ml) - 100 mg kofeīna (200 ml) - 40-60 mg karstā kakao; kola (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg kofeīna. Pretsāpju efektu var arī pastiprināt, pievienojot glikozi. Tāpēc rietumvalstīs aspirīnu iesaka izšķīdināt saldā, kofeīnu saturošā gāzētajā dzērienā.

Kontrindikācijas: specifiskas kontrindikācijas nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (piemēram, kuņģa čūla). Izvairieties dot aspirīnu bērniem līdz 12 gadu vecumam. Metoklopramīds netiek lietots arī bērniem.

16. Kombinēts pretsāpju līdzeklis + - pretvemšanas līdzeklis

Kombinētie pretsāpju līdzekļi ir reģistrēti arī Krievijā. Visas šīs zāles satur kofeīnu. Zāles citramons ir ļoti populārs. Sastāvā: paracetamols, 180 mg + kofeīns, 30 mg + acetilsalicilskābe, 240 mg. Citramona sastāvs ir gandrīz līdzīgs zāļu askofēnam P. Lai sasniegtu optimālu pretsāpju efektu, vēlams lietot 2 tabletes citramona.

Jāpiebilst, ka Eiropas vadlīnijās migrēnas lēkmju ārstēšanai nav iekļautas visas kombinētās zāles. Tajā pašā laikā ASV lieto medikamentu Excedrin, kas pēc sastāva gandrīz pilnībā atbilst citramonam. Nepietiekamas vienkomponentu pretsāpju līdzekļu efektivitātes gadījumā var ieteikt citramona lietošanu, bet tikai tiem pacientiem, kuriem šīs zāles nav jālieto biežāk kā 2 reizes nedēļā.

1. gadsimts Nespecifisks pretsāpju līdzeklis svecītēs + pretvemšanas līdzeklis

Pretsāpju līdzekļi pastāv arī svecīšu veidā. Tas palīdz nodrošināt, ka tie labi uzsūcas sliktas dūšas un vemšanas laikā. Voltaren, 100 mg - (diklofenaks) ir pieejams taisnās zarnas svecīšu veidā. Ir iespējams izlietot līdz 200 mg 24 stundu laikā.

Klīniskā pieredze liecina, ka daudzi pacienti vēršas pie ārsta, ja viņu lietotie pretsāpju līdzekļi, parasti kombinēti, ir neefektīvi. Šajā gadījumā parasti tiek palielināta pretsāpju līdzekļu deva un biežums, kas īstermiņā izraisa zāļu izraisītu galvassāpju veidošanos. Tieši tāpēc nepietiekamas pirmās sāpju remdēšanas stadijas efektivitātes gadījumā nepieciešams pacientu pārvest uz otro posmu - specifiskiem pretmigrēnas pretsāpju līdzekļiem. Mūsdienās, ģenērisko triptānu laikmetā, šīs zāles kļūst arvien pieejamākas dažādām pacientu kategorijām.

Otrais sāpju mazināšanas posms

Īpaši pretmigrēnas pretsāpju līdzekļi

Specifiski pretmigrēnas pretsāpju līdzekļi – triptāni – ir selektīvi 5-HT1 receptoru agonisti. Lai gan visiem triptāniem ir vienāds lietošanas punkts, daži pacienti reaģē tikai uz 1 vai 2 dažādām zālēm, tāpēc galīgā zāļu izvēle ir jāatstāj pacienta ziņā. Šo izvēli var ietekmēt pretsāpju efekta iestāšanās ātrums, kā arī finansiāli iemesli. Ideālā gadījumā katrs triptāns jālieto 3 reizes, pirms var izdarīt galīgo secinājumu par tā efektivitāti.

Triptāni jālieto pēc auras beigām. Turklāt to efektivitāte ir maksimāla, ja tās lieto agri (ne vēlāk kā 2 stundas pēc galvassāpju sākuma). 20-50% pacientu sāpes atgriežas 48 stundu laikā Triptāna lietošanu var kombinēt ar prokinētisku līdzekli - metoklopramīdu vai domperidonu. Triptānus drīkst lietot tikai tad, ja pacients ir pilnīgi pārliecināts, ka lēkme ir migrēna. Ja sāpes pastiprinās lēnām un šādas pārliecības nav, jāsāk ar nespecifisku pretsāpju līdzekli.

Sumatriptāns bija pirmais šajā klasē, kas tika izveidots. Mūsdienās tas ir visvairāk pētītais medikaments, turklāt ir parādījušās sumatriptāna ģenēriskās zāles, kuru izmaksas ir ievērojami zemākas nekā oriģinālo zāļu izmaksas.

Visi pašlaik Krievijā reģistrētie triptāni ir parādīti tabulā.

Pētījumā, kas veikts Krievijā, agrīnas sumamigrēna lietošanas gadījumā 1 stundas laikā pēc sumamigrēna lietošanas tika novērota ievērojama galvassāpju un ar to saistīto simptomu (slikta dūša, fotofobija, fonofobija) samazināšanās. Tādējādi galvassāpju intensitāte samazinājās no 7,1+1,7 līdz 4,9+2,1 ballēm (10 ballu skalā), slikta dūša - no 5,4±2,7 līdz 3,7±2,1, fotofobija - no 5,7±2,3 līdz 3,7+1,7, fonofobija - no 5,3±2,3 līdz 3,4±2,2 punkti. Galvassāpju intensitāte ar pavadošajiem simptomiem būtiski samazinājās 2 un 6 stundas pēc sumamigrēna lietošanas: pēc 2 stundām cefalģijas intensitāte bija 2,7 + 1,3, bet pēc 6 stundām - 1,3 + 1,4 balles (1. un 2. att.).

Pateicoties tik augstajai efektivitātei, salīdzināms ar efektu oriģinālās zāles(tieši salīdzinoši pētījumi nav veikti), svarīga sumamigrēna priekšrocība ir tā ievērojami zemākās izmaksas - aptuveni 150-180 rubļu iepakojumā pa 2 tabletēm pa 50 mg.

Naratriptānam ir lēnāka iedarbība nekā citām zālēm, un to var lietot, ja citas zāles izraisa blakusparādības.

Kontrindikācijas: Triptāni ir kontrindicēti nekontrolētu slimību gadījumos arteriālā hipertensija, nozīmīgi riska faktori sirds un asinsvadu slimības(insulta vai miokarda infarkta anamnēzē, vecāka gadagājuma vecums, antifosfolipīdu sindroms). Ja šo kontrindikāciju nav, risks, kas saistīts ar triptānu lietošanu, ir ļoti zems.

Ja sāpju mazināšanas otrais posms ir neefektīvs, nepieciešams apstiprināt diagnozi, pievērst uzmanību zāļu lietošanas laikam, kā arī piedāvāt profilaktisku ārstēšanu.

Trešais sāpju mazināšanas posms

vienkārša pretsāpju līdzekļa un triptāna kombinācija

Ir pierādījumi, ka sumatriptāna 50 mg un naproksēna 500 mg kombinācija var būt efektīvāka nekā sumatriptāns atsevišķi. Šo režīmu var piedāvāt, piemēram, pacientiem, kuriem lēkmes laikā rodas sāpes vai diskomforts kaklā, kā arī menstruālās migrēnas lēkmju laikā, ja pacientam ir arī periodiskas sāpes vēderā.

Klasiskā metode migrēnas lēkmes mazināšanai

Acetilsalicilskābe, 1000 mg + motilium, 10 mg + salds kofeīnu saturošs dzēriens.

Ja sāpes nenotiek pēc 45 minūtēm, Jums jālieto triptāns (1 tablete).

Ieteicams nekavējoties lietot triptānu, ja nespecifisks pretsāpju līdzeklis ir neefektīvs 3 lēkmes pēc kārtas.

Migrēnai ar auru aspirīns jālieto pēc auras parādīšanās, bet triptāni pēc galvassāpju parādīšanās.

ĪPAŠI GADĪJUMI

Neatliekamā palīdzība

Migrēnas lēkmes ārkārtas ārstēšanai mājās pacients var izmantot:

diklofenaks, 75 mg, intramuskulāri. Šai devai nepieciešamas divas 3 ml injekcijas;

ketorols, 1 ampula satur 30 mg ketanovas.

Neatliekamās palīdzības nodaļā var ievadīt intravenozas zāles. Lai atvieglotu migrēnas lēkmi, var izmantot:

metoklopramīds, 10-20 mg;

hlorpromazīns, 25-50 mg;

magnija sulfāts, 1000 mg;

benzodiazepīnu zāles: ciazepāms vai difenhidramīns;

deksametazons, 6-8 mg.

Visos gadījumos NAV ieteicams lietot narkotiskos pretsāpju līdzekļus.

Sāpju atgriešanās uzbrukuma laikā

Ja sāpes atgriežas tās pašas lēkmes laikā pēc triptāna lietošanas, ieteicams lietot otru tā paša triptāna tableti. Šajā gadījumā ir jāievēro minimālais laika intervāls starp devām - 2 stundas un nepārsniedz maksimālo dienas devu. Ja sāpes pēc atgriešanās nav stipras, pacients var lietot nespecifisku pretsāpju līdzekli, piemēram, naproksēnu 500 mg

Sāpju atgriešanās biežāk rodas pacientiem, kuriem migrēnas lēkmes parasti ir ilgstošas ​​un ilgst vairāk nekā dienu bez sāpju mazināšanas. Sāpju atgriešanās ātrums ir gandrīz vienāds visiem triptāniem, bet tiek uzskatīts, ka tas ir nedaudz mazāks, lietojot eletriptānu un naratriptānu.

Menstruālā migrēna

Menstruālā lēkme ir tāda, kas notiek 1-2 dienas pirms vai pirmajā vai otrajā menstruāciju dienā. Menstruāciju (tikai menstruālā lēkme reizi mēnesī) vai ar menstruāciju saistītās (menstruālā lēkme plus migrēnas lēkmes citās cikla dienās) diagnozi var veikt no pacienta dienasgrāmatas. Tas parasti ietver galvassāpju dienasgrāmatas glabāšanu 3 ciklus.

Menstruālo lēkmju pārtraukšanas noteikumi ir līdzīgi noteikumiem, kas pieņemti attiecībā uz visiem citiem uzbrukumiem. Tomēr, tā kā šādi lēkmes parasti aizņem ilgāku laiku un ir smagākas, dažiem pacientiem ir ieteicams sākt ārstēšanu ar triptānu, lai nepalaistu garām vērtīgo laiku un nepaliktu terapeitiskajā logā. Turklāt 2-3 lēkmes dienu laikā pacientam bieži ir jālieto atkārtotas pretsāpju līdzekļu devas.

Migrēna grūtniecības un zīdīšanas laikā

Lai atvieglotu migrēnas lēkmes grūtniecības laikā, paracetamolu lieto mērenās devās. Paracetamola lietošana ir atļauta visos grūtniecības posmos, tam ir piešķirta drošības grupa B. Aspirīnu un citus NSPL var lietot piesardzīgi tikai 1. un 2. trimestrī, bet tiem ir piešķirta drošības grupa C. Sliktu dūšu var mazināt, lietojot metoklopramīdu vai domperidons.

Kofeīns ir atļauts arī grūtniecības laikā. Tomēr, tā kā tas ir daļa no pretsāpju līdzekļiem, kas satur citus komponentus, kas šajā periodā ir aizliegti, kofeīnu var iegūt no dažādiem dzērieniem, kas tika uzskaitīti iepriekš.

Lielu interesi rada jautājums par triptānu lietošanas iespēju grūtniecības laikā. Šajā periodā daudzām sievietēm, īpaši 1. trimestrī, un daudzām sievietēm grūtniecības laikā joprojām ir migrēnas lēkmes, kas var būt ļoti smagas. Pašlaik mums ir vispilnīgākā informācija par sumatriptānu. Dati, kas iegūti no grūtniecības reģistra, liecina, ka sumatriptāna lietošana nepalielina augļa anomāliju risku salīdzinājumā ar vispārējo populāciju. Sievietes, kuras lieto triptānu, nezinot, ka ir grūtniecība, ir jāpārliecinās, ka triptāns, visticamāk, negatīvi neietekmēs grūtniecības iznākumu. Tajā pašā laikā, tā kā mūsu zināšanas joprojām ir ierobežotas, nav nepieciešams ieteikt lietot triptānus visām sievietēm.

Vairāki pretsāpju līdzekļi ir apstiprināti lietošanai zīdīšanas laikā. Šajā periodā, lai atvieglotu migrēnas lēkmes, varat lietot ibuprofēnu, diklofenaku un paracetamolu, ko var kombinēt ar domperidonu. Relpax un Zomiga ražotāji iesaka atturēties no zīdīšanas 24 stundas pēc zāļu lietošanas, bet sumamigrēna ražotājs – 12 stundas. Tajā pašā laikā pētījumi liecina, ka eletriptāns un sumatriptāns izdalās pienā tikai nelielos daudzumos. Saskaņā ar Amerikas Pediatrijas akadēmijas ieteikumiem sumatriptāna lietošana ir saderīga ar barošana ar krūti. Jebkurā gadījumā sievietei jāiesaka zāles lietot uzreiz pēc barošanas, lai līdz nākamajai barošanai zāļu koncentrācijai pienā būtu laiks samazināties.

Migrēna bērnam

Lielākā daļa pretsāpju līdzekļu nav pārbaudīti bērniem, un daži ir aizliegti. Jo īpaši bērni, kas jaunāki par 12 gadiem, nedrīkst lietot aspirīnu (Reja sindroma attīstības riska dēļ). Sāpju mazināšanai izmanto acetaminofēnu (paracetamolu, Panadol) vai ibugrofēnu (Nurofen, Mig).

Migrēnas lēkmes laikā bērnam ir svarīgi mēģināt izvairīties no medikamentu lietošanas. Bieži vien pietiek ar atpūtu klusā, tumšā telpā. Bērnam vajag ēst (piemēram, kaut ko saldu) un dzert. Ja nepieciešams, var ieteikt pusi vai veselu paracetamola vai ibuprofēna tableti. Šīs zāles pastāv arī suspensijas veidā.

Kombinētie pretsāpju līdzekļi (pentalgīns, kofetīns) ir apstiprināti lietošanai bērniem, kas vecāki par 12 gadiem. Vienīgais triptāns, kas ir apstiprināts lietošanai bērniem, ir imigrāns aerosola veidā. Ja imigran tiek parakstīts, jums ir jābūt pilnīgi pārliecinātam par diagnozi, jo daudziem bērniem migrēna attīstās netipiski.

ZĀĻI, no kurām jāizvairās

Visos gadījumos ir jāizvairās no opiātu un opioīdu lietošanas, lai atvieglotu migrēnas lēkmi. Šādas vielas ir morfīns, tramadols, kodeīns. Šīs vielas palielina sliktu dūšu, samazina pretsāpju līdzekļu uzsūkšanos un izraisa atkarību. Kodeīns ir iekļauts daudzos bezrecepšu kombinētos pretsāpju līdzekļos, tā papildu iedarbība ir zema, un palielinās blakusparādību skaits. Turklāt, lietojot kombinētas zāles, kas satur kodeīnu un barbiturātus, veidojas zāļu izraisītas galvassāpes, kas pacientam ir sāpīgas un rada ievērojamas ārstēšanas grūtības.

Krievijā daudzus gadu desmitus ļoti populāras ir arī zāles, kas satur metamizola nātriju. Tie ir analgin, tempalgin, spasmalgon, spazgan, baralgin, kā arī daudzi kombinētie pretsāpju līdzekļi, kas uzskaitīti iepriekš. Narkotikas, kas satur metamizola nātriju, ir aizliegtas lielākajā daļā pasaules valstu. Turklāt aizliegums ir tik stingrs, ka neviena no šīm zālēm nav iekļauta ārvalstu rekomendācijās galvassāpju ārstēšanai, tostarp sadaļā “Ārkārtas lēkmes ārstēšana”.

Mūsu valstī ļoti populāra ir arī narkotika pentalgin. Patiesībā šīs ir 3 dažādas, bet pēc sastāva līdzīgas zāles. Reģistrēts Krievijā:

pentalgin N (metamizola nātrija sāls, 300 mg + naproksēns, 100 mg + kofeīns, 50 mg + kodeīns, 8 mg + fenobarbitāls, 10 mg);

pentalgin ICN (metamizola nātrijs, 300 mg + paracetamols, 300 mg + kofeīns, 50 mg + kodeīns, 8 mg + fenobarbitāls, 10 mg). Preparātiem Sedal-M un Sedalgin-Neo ir vienāds sastāvs;

pentalgin plus. Nesatur metamizola nātriju (analgīnu). Sastāvs: propifenazons + paracetamols + kofeīns + kodeīns + fenobarbitāls.

Vēl viena bieži lietota kombinētā zāle ir kofetīns (propifenazons, 210 mg + paracetamols, 250 mg + kofeīns, 50 mg + kodeīns, 10 mg). Zāles nesatur arī metamizola nātriju.

Šīs zāles ļoti efektīvi aptur migrēnas lēkmes. To pretsāpju efektu pastiprina kodeīna un fenobarbitāla pievienošana. Tieši šiem komponentiem ir atkarības potenciāls – tie ir atbildīgi par atkarības un atkarības no šādām zālēm attīstību. Turklāt tabletē esošais kodeīns palēnina tās uzsūkšanos. Saskaņā ar plašu epidemioloģisko pētījumu, Amerikas galvassāpju izplatības un profilakses pētījumu (AMPP), barbiturātu un opiātu lietošana divkāršo migrēnas hroniskuma risku. Turklāt lielākā daļa šo zāļu satur metamizola nātriju. Tādējādi kombinētās zāles satur komponentus, kas izraisa atkarību no narkotikām, palēnina pretsāpju līdzekļu uzsūkšanos un (lielākā daļa no tiem) satur metamizola nātriju, ko nekur citur neizmanto.

Visu šo iemeslu dēļ tādas zāles kā pentalgīns, sedalgīns un kofetīns nedrīkst iekļaut galvenajā migrēnas lēkmju mazināšanas zāļu arsenālā. Šīs zāles var ieteikt tikai tiem pacientiem, kuriem vienkāršie pretsāpju līdzekļi ir neefektīvi, pat lietoti adekvātās devās un laikā, un kādu iemeslu dēļ triptānus nevar lietot (blakusparādības, izmaksas). Turklāt kombinētās zāles var ieteikt tikai tad, ja ir pārliecība, ka pacientam tās nebūs jālieto biežāk kā 2 reizes nedēļā. Kombinētie pretsāpju līdzekļi nav apstiprināti lietošanai bērniem, grūtniecēm vai sievietēm zīdīšanas periodā.

IEROBEŽOJUMI MIGRĒNAS SĀPJU MĒRĶINĀŠANAI

Nobeigumā es vēlos atzīmēt ierobežojumus pretsāpju terapijas lietošanā migrēnas gadījumā. Lai atvieglotu migrēnas lēkmes, mūsdienu ieteikumi ļauj regulāri lietot:

triptāni un kombinētie pretsāpju līdzekļi ne vairāk kā 10 dienas mēnesī

vienkāršie pretsāpju līdzekļi ne vairāk kā 15 dienas mēnesī.

Biežāka pretsāpju līdzekļu lietošana ir saistīta ar lielāku zāļu izraisītu galvassāpju risku. Pacientiem, kuriem pretsāpju līdzekļi jālieto vairāk nekā 2 reizes nedēļā, jāizvēlas profilaktiska terapija, lai mazinātu migrēnas lēkmes.