ICD 10 IHD kodu koroner ürək xəstəliyi ilə əlaqəli simptomların təsnifatına istinad edir. ICD abbreviaturası “Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı” mənasını verir və hazırda tanınmış xəstəliklər və insan inkişafı patologiyalarının bütün siyahısını təmsil edir.

10 rəqəmi siyahının düzəlişlərinin sayını göstərir - ICD 10 dünya üzrə onuncu reviziyanın nəticəsidir. Kodlar bədənin lazımi simptomları və pozğunluqlarını axtarmaqda köməkçilərdir.

IHD və ya "koronar xəstəlik" ürəyin əzələ toxumasının - miyokardın kifayət qədər oksigenlə zənginləşməməsi ilə əlaqəli bir xəstəlikdir. İHD inkişafının ən çox yayılmış səbəbi damarların divarlarında lövhələrin çökməsi ilə xarakterizə olunan bir disfunksiya olan aterosklerozdur.

Koroner ürək xəstəliyinin bir sıra ağırlaşmaları və müşayiət olunan sindromları var. Onlar ICD kodunda I20-dən I25-ə qədər təsvir edilmişdir.

MBK kodları

I20 sayı angina pektorisidir. Xəstəliklərin təsnifatı onu ayırır: qeyri-sabit və digər angina növləri. Qeyri-sabit stenokardiya koronar arteriya xəstəliyinin inkişafında, disfunksiyanın stabil gedişi ilə ağırlaşmalar arasında aralıq dövrdür. Bu dövrdə ürəyin orta əzələ qatının infarktı ehtimalı xüsusilə yüksəkdir.

I21 sayı kəskin miokard infarktıdır, səbəb ola bilməz stabil angina. Miokard infarktıdır kəskin forma işemik xəstəlikdir və orqana qan tədarükü dayandırıldıqda baş verir.

Normal qan axını geri qayıtmazsa, qandan məhrum olan ürəyin sahəsi öz funksiyalarını bərpa edə bilmədən ölür.

Kod I22 təkrarlayan miokard infarktı göstərir. Anterior və aşağı miokard divarının infarktı, digər müəyyən edilmiş lokalizasiya və dəqiqləşdirilməmiş lokalizasiyaya bölünür. Təkrarlanan infarkt xəstə üçün ölüm riski daşıyır.

İkinci dəfə xəstəlik ilk dəfə olduğu kimi eyni simptomlarla görünə bilər - şiddətli ağrı sternumda, qola, çiyin bıçaqları arasındakı boşluğa, boyuna və çənəyə uzanır. Sindrom 15 dəqiqədən bir neçə saata qədər davam edə bilər. Fəsadlar baş verə bilər - pulmoner ödem, yaranma itkisi, boğulma, təzyiqin dərhal düşməsi.

Ancaq xəstə vəziyyətin yalnız ümumi zəifliyini qeyd etdikdə, demək olar ki, aşkar edilməyən bir infarkt variantı da mümkündür.

Sürətli ürək döyüntüsü şikayətləri aritmik forma üçün xarakterikdir, qarın növü qarın ağrısı ilə müşayiət oluna bilər və astmatik tip nəfəs darlığı ilə müşayiət edilə bilər.

Hansı xəstələrin ikinci infarkt keçirəcəyini dəqiq müəyyən etmək mümkün deyil - bəzən bu, həyat tərzi və vərdişlərlə əlaqəli deyil.

I23 sayı kəskin miokard infarktının bəzi cari ağırlaşmalarını sadalayır. Onların arasında: hemoperikard, atrial və mədəciklərarası çəpər qüsuru, hemoperikard olmadan ürək divarının zədələnməsi, xorda tendineus və papilyar əzələ, atrium trombozu, qulaqcıq əlavəsi və orqanın mədəciyi, eləcə də digər mümkün fəsadlar.

Kod I24 kəskin koronar ürək xəstəliyinin digər formaları üçün seçimlər təklif edir.

Onların arasında: miokard infarktı ilə nəticələnməyən koronar tromboz, postinfarkt sindromu - infarktın otoimmün ağırlaşması, koronar çatışmazlıq və aşağılıq, dəqiqləşdirilməmiş kəskin koronar ürək xəstəliyi. Siyahı, xroniki koroner ürək xəstəliyi olan I25 nömrəli kodların siyahısı ilə yekunlaşır.

Buraya aterosklerotik xəstəlik - qan damarlarının aterosklerotik çöküntülərlə tıxandığı sindrom, miokard infarktı keçirmiş və sağalmış, bu anda özünü göstərməyən, ürək və koronar arteriyanın anevrizması, kardiomiopatiya, miokard işemiyası və sadalanan digər formalar daxildir. xəstəliyin, o cümlədən və təyin olunmamış.

Xəstəliklər ürək-damar sistemləri Onlar bütün dünyada ölümün əsas səbəbləri kimi tanınırlar.

Müalicəsi mümkün olmayan ən təhlükəli patologiyalardan biri infarktdan sonrakı kardiosklerozdur - miokard infarktının qaçılmaz nəticəsidir. Lazımi müalicə olmadan xəstəlik ürək fəaliyyətinin tam dayandırılmasına gətirib çıxarır.

– kəskin mərhələ qeyri-kafi qan axını nəticəsində yaranır. Qan orqanın hər hansı bir hissəsinə 15 dəqiqədən çox çatdırılmazsa, ölür, nekrotik sahə əmələ gətirir.

Tədricən, ölü toxuma birləşdirici toxuma ilə əvəz olunur - bu, infarktdan sonrakı kardiosklerozun nə olduğunu təyin edən sklerotizasiya prosesidir. Xəstələrin 100%-də infarktdan sonra diaqnoz qoyulur.

Birləşdirici liflər büzülə və elektrik impulslarını keçirə bilməz. Miokardın sahələrinin funksionallığının itirilməsi qanın boşalma faizinin azalmasına səbəb olur, orqanın keçiriciliyini və ürək döyüntüsünün ritmini pozur.

"Kardioskleroz" diaqnozu infarktdan orta hesabla üç ay sonra qoyulur. Bu vaxta qədər skarlasma prosesi başa çatır ki, bu da xəstəliyin şiddətini və sklerotizasiya sahəsini təyin etməyə imkan verir. By bu parametr xəstəlik iki növə bölünür:

1. Böyük ocaqlı postinfarkt kardiosklerozu ən təhlükəlidir. Bu vəziyyətdə, miyokardın əhəmiyyətli sahələri çapıqlara məruz qalır və divarlardan biri tamamilə sklerotizə ola bilər.
2. Kiçik fokus forması nazik ağımtıl zolaqlar şəklində birləşdirici liflərin kiçik daxilolmalarından ibarətdir. Onlar tək və ya miyokardda bərabər paylanmış ola bilər. Bu tip kardioskleroz hüceyrələrin hipoksiyası (oksigen aclığı) səbəbindən baş verir.

Ürək böhranından sonra kardiosklerozun kiçik fokus forması çox nadir hallarda baş verir. Daha tez-tez ürək toxumasının böyük sahələri təsirlənir və ya vaxtında müalicə edilməməsi nəticəsində əvvəlcə kiçik bir çapıq toxuması böyüyür. Sklerozu dayandırmaq yalnız səlahiyyətli diaqnostika və terapiyanın köməyi ilə mümkündür.

ICD 10 kodu

ICD 10 "infarktdan sonrakı kardioskleroz" kimi bir diaqnozu təmin etmir, çünki tam mənada onu xəstəlik adlandırmaq olmaz. Bunun əvəzinə miyokardın sklerotizasiyası fonunda özünü göstərən digər xəstəliklər üçün kodlar istifadə olunur: postinfarkt sindromu, pozğunluqlar ürək döyüntüsü Və s.

Ölümün səbəbi ola bilərmi?

Bu diaqnozu olan insanlar üçün ani klinik ölüm riski kifayət qədər yüksəkdir. Proqnoz patologiyanın laqeydlik dərəcəsi və onun ocaqlarının yeri haqqında məlumat əsasında hazırlanır. Qan axını normanın 80% -dən az olduqda və sol mədəciyin sklerotizasiyaya həssas olduğu zaman həyati təhlükəli vəziyyət yaranır.

Xəstəlik bu mərhələyə çatdıqda ürək transplantasiyası tələb olunur. Əməliyyat olmadan, hətta dəstəkləyici dərman müalicəsi ilə belə, sağ qalma proqnozu beş ildən çox deyil.

Bundan əlavə, infarktdan sonrakı kardioskleroz ilə ölümün səbəbləri:

• ventriküler daralmaların koordinasiyasının pozulması ();
• kardiogen şok;
• anevrizma yırtığı;
• ürəyin bioelektrik keçiriciliyinin dayandırılması (asistol).

Geri dönməz nəticələrin qarşısını almaq üçün infarktdan sonra xəstə bədənin reaksiyalarını diqqətlə izləməlidir. Kəskinləşmənin ilk əlamətində dərhal bir kardioloqa müraciət edin.

İşarələr

Miokardın kiçik sahələri sklerotik proseslərə məruz qaldıqda, xəstəlik heç bir şəkildə özünü göstərmir, çünki xəstəliyin ilkin mərhələsində ürək divarları elastik qalır və əzələ zəifləmir. Skleroz sahəsi artdıqca patoloji daha çox nəzərə çarpır. Sol mədəcik daha çox dəyişikliklərə məruz qalırsa, xəstə aşağıdakıları yaşayır:

• artan yorğunluq;
• artan ürək dərəcəsi;
• öskürək, tez-tez quru, lakin köpüklü bəlğəm istehsal edilə bilər;

Sol mədəciyin infarktı sonrası kardiosklerozu ürək astmasının meydana gəlməsi ilə xarakterizə olunur - gecə şiddətli nəfəs darlığı, boğulma hücumlarına səbəb olur. Xəstəni oturmağa məcbur edir. Şaquli vəziyyətdə, üfüqi vəziyyətə qayıtdıqda, tənəffüs orta hesabla 10-15 dəqiqədən sonra normallaşır, hücum təkrarlana bilər;

Sağ mədəcikdə çapıq yaranarsa, bu kimi simptomlar görünür:

• dodaqların və əzaların siyanozu;
• boyundakı damarların şişməsi və pulsasiyası;
• , axşam daha pis; ayaqlardan başlayın, tədricən yüksəlin, qasıqlara çatın;
• genişlənmiş qaraciyərin səbəb olduğu sağ tərəfdəki ağrı;
• peritonda suyun yığılması (sistemli dövriyyədə ödem).

Aritmiya, miyokardın kiçik hissələrinin təsirinə məruz qaldıqda belə, hər hansı bir lokalizasiyanın skarlasması üçün xarakterikdir.

Diqqət: ağır kardioskleroz başgicəllənmə və huşunu itirməyə səbəb olur. Bu simptomlar serebral hipoksiyanı göstərir.

Patoloji nə qədər erkən aşkar edilərsə, müalicə proqnozu bir o qədər əlverişlidir. Mütəxəssis baxa biləcək ilkin mərhələ EKQ-də infarktdan sonrakı kardioskleroz.

İnfarktdan sonrakı kardiosklerozun simptomları

EKQ-də

Elektrokardioqrafiya məlumatları ürək-damar xəstəliklərinin təhlilində böyük diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.

EKQ-də infarktdan sonrakı kardiosklerozun əlamətləri:

• miyokard dəyişiklikləri;
• Q dalğalarının olması (adətən onların dəyərləri mənfi olur) demək olar ki, həmişə ürək damarlarının funksionallığının pozulmasını göstərir, xüsusən qrafikdə Q dalğası R zirvəsinin hündürlüyünün dörddə birinə çatdıqda;
• T dalğası zəif ifadə edilir və ya mənfi göstəricilərə malikdir;
• dəstə filial bloku;
• genişlənmiş sol mədəcik;
• ürək döyüntüsü pozğunluqları.

Nə vaxt EKQ nəticələri statik bir vəziyyətdə normativ həddən kənara çıxmır və simptomlar vaxtaşırı görünür, sklerotik bir prosesi göstərir, testlər fiziki fəaliyyət və ya Holter monitorinqi (zamanla ürək funksiyasının 24 saat öyrənilməsi).

Kardioqrammanın dekodlanması qrafik şəkilə əsaslanaraq müəyyən edəcək ixtisaslı mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır. klinik şəkil xəstəliklər, patoloji ocaqların lokalizasiyası. Diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün digər laboratoriya diaqnostik üsullarından istifadə edilə bilər.

Diaqnostik prosedurlar

Anamnez və EKQ toplanması ilə yanaşı, infarktdan sonrakı kardiosklerozun diaqnozu aşağıdakı laboratoriya testlərini əhatə edir:

• exokardioqrafiya xroniki anevrizmanı aşkar etmək (və ya istisna etmək), kameraların ölçüsünü və vəziyyətini, həmçinin ürək divarını qiymətləndirmək və daralma pozğunluqlarını müəyyən etməyə kömək etmək üçün aparılır;
• ventrikuloqrafiya işi təhlil edir mitral qapaq, boşalma faizi, çapıqlanma dərəcəsi;
• Ürəyin ultrasəsi;
• X-ray ürəyin kölgəsində artım göstərir (adətən solda);
• radioaktiv izotoplardan istifadə edərək sintiqrafiya (kompozisiya təqdim edildikdə, bu elementlər patoloji hüceyrələrə nüfuz etmir) orqanın zədələnmiş sahələrini sağlam olanlardan ayırmağa imkan verir;
• PET zəif qan mikrosirkulyasiyası olan sabit sahələri aşkar edir;
• Koronar angioqrafiya koronar qan tədarükünü qiymətləndirməyə imkan verir.

Diaqnostik prosedurların həcmi və sayı kardioloq tərəfindən müəyyən edilir. Alınan məlumatların təhlili əsasında adekvat müalicə təyin edilir.

Zədələnmiş miokardın bərpası üçün vahid üsul (və ya alətlər dəsti) yoxdur. İnfarkt sonrası kardioskleroz üçün klinik təlimatlar hədəflənir:

• ürək çatışmazlığının inkişafını yavaşlatmaq;
• nəbz sabitləşməsi;
• yara izlərini dayandırmaq;
• təkrarlanan infarkt ehtimalını minimuma endirmək.

Məqsədləri yalnız kompleks yanaşma ilə həll etmək olar. Xəstəyə lazımdır:

• gündəlik rejimə riayət etmək;
• yükləri məhdudlaşdırmaq;
• Siqareti buraxmaq;
• stressdən qaçın;
• spirtli içki içməyi dayandırın.

Pəhriz terapiyası infarktdan sonrakı kardiosklerozun müalicəsində mühüm rol oynayır. Kiçik hissələrdə gündə altı dəfə yemək tövsiyə olunur. Maqnezium, kalium, vitaminlər və mikroelementlərdə yüksək olan “yüngül” qidalara üstünlük verilməlidir.

Sinir və ürək-damar sistemlərinin stimullaşdırılmasına səbəb olan qidaların istehlakını minimuma endirmək, həmçinin qaz meydana gəlməsini artırmaq lazımdır. Bu:

• qəhvə;
• paxlalılar;
• kakao;
• turp;
• güclü çay;
• sarımsaq;
• kələm.

Süfrə duzunun gündəlik istehlakı 3 q-dan çox olmamalıdır.

Qan damarlarının keçiriciliyini pisləşdirən yeni xolesterol lövhələrinin meydana gəlməsinin qarşısını almaq üçün qızardılmış qidalardan, hisə verilmiş qidalardan, ədviyyatlardan və şəkərdən tamamilə imtina etməli olacaqsınız. Yağlı qidaları məhdudlaşdırın.

Konservativ müalicə

Zədələnmiş toxuma bərpa oluna bilmədiyi üçün infarktdan sonrakı kardiosklerozun müalicəsi simptomların qarşısını almaq və ağırlaşmaların qarşısını almaq məqsədi daşıyır.

IN konservativ terapiya Aşağıdakı əczaçılıq qruplarından dərmanlar istifadə olunur:

• ACE inhibitorları (,), yara izlərini yavaşlatır, qan təzyiqini aşağı salır, ürəyə yükü azaldır;
• antikoaqulyantlar tromboz riskini azaldır; bu qrupa daxildir: Aspirin, Cardiomagnyl və s.;
• diuretiklər bədən boşluqlarında mayenin tutulmasının qarşısını alır; ən çox yayılmışlar: Furosemide, Indapamide, Hydrochlorothiazide və s. (uzun müddət istifadəsi ilə qanda elektrolit balansının laboratoriya monitorinqi tələb olunur);
• nitratlar (Nitrosorbide, Monolong, Isosorbide mononitrate) yükü azaldır. damar sistemi ağciyər dövranı;
• metabolik dərmanlar (İnosine, kalium preparatları);
• beta-blokerlər (Atenolol, Metoprolol) aritmiyaların meydana gəlməsinin qarşısını alır, nəbzi azaldır və aortaya atılan qanın faizini artırır;
• statinlər bədəndə xolesterol səviyyəsini düzəltmək üçün tövsiyə olunur;
• antioksidantlar (Riboxin, Kreatin fosfat) ürək toxumasını oksigenlə doyurmağa və metabolik prosesləri yaxşılaşdırmağa kömək edir.

Diqqət: dərman adları məlumat məqsədi ilə verilmişdir. Həkim resepti olmadan hər hansı bir dərman qəbul etmək yolverilməzdir!

Dərman müalicəsi nəticə verməzsə, xəstəyə cərrahi müdaxilə göstərilir.

Revaskulyarizasiya əməliyyatları (CABG və s.)

Miokardın böyük bir sahəsi təsirləndikdə, yalnız ürək nəqli əhəmiyyətli dərəcədə kömək edə bilər. Bütün digər üsullar müsbət nəticə vermədikdə bu kəskin tədbirə müraciət edilir. Digər hallarda palliativ cərrahiyyə ilə bağlı manipulyasiyalar aparılır.

Ən çox görülən müdaxilələrdən biri koronar arter bypass transplantasiyasıdır. Cərrah miyokardın qan damarlarını genişləndirir, bu da qan axını yaxşılaşdırır və sklerotizasiya olunmuş sahələrin yayılmasını dayandırır.

Lazım gələrsə, infarktdan sonrakı kardioskleroz üçün CABG əməliyyatı anevrizmanın rezeksiyası və ürək divarının zəifləmiş hissələrinin gücləndirilməsi ilə eyni vaxtda aparılır.

Xəstədə aritmiyaların mürəkkəb formaları tarixi olduqda, kardiostimulyatorun quraşdırılması göstərilir. Bu cihazlar, daha güclü bir impuls səbəbiylə, sinus düyününün boşalmalarını boğur və bununla da ürəyin dayanma ehtimalını azaldır.

Cərrahiyyə ondan sonra panacea deyil, bütün tibbi tövsiyələrə əlavə olaraq riayət etmək lazımdır.

Məşq terapiyasına ehtiyac və məhdudiyyətlər

İnfarktdan sonrakı kardioskleroz üçün məşq terapiyası çox ehtiyatla təyin edilir. Xüsusilə ağır hallarda xəstəyə ciddi yataq istirahəti təyin edilir. Fiziki fəaliyyət məqbuldursa, fizioterapiya miokardın həddindən artıq yüklənməsinin qarşısını alaraq vəziyyəti sabitləşdirməyə kömək edəcəkdir.

Diqqət: kardiosklerozunuz varsa idmanla məşğul olmaq qadağandır!

Kardioloqlar, mümkün qədər erkən zəif bir yükü tədricən tətbiq etmək lazım olduğuna inanmağa meyllidirlər. İnfarktdan sonra xəstə əvvəlcə xəstəxanaya yerləşdirilir. Bu dövrdə motor funksiyalarını bərpa etmək lazımdır. Yavaş gəzintilər adətən tətbiq olunur. Bir dəfəyə bir kilometrdən çox getməməli, getdikcə yanaşmaların sayını üçə çatdırmalısınız.

Bədən məşqə tab gətirə bilsə, adi bacarıqları bərpa etmək, hipokinetik pozğunluqların qarşısını almaq və miyokardda "bypass" yollarını yaratmaq üçün yüngül gimnastika məşqləri əlavə olunur.

Ambulator müalicəyə keçdikdən sonra ilk dəfə bir mütəxəssisin yaxından nəzarəti altında keçirildiyi bir tibb müəssisəsində məşq terapiyası dərslərinə getməlisiniz. Daha sonra dərsləri təkbaşına davam etdirməlisən. Yavaş gəzintilər gündəlik məşq kimi uyğun gəlir. Ağırlıq qaldıran məşqlərdən qaçınmaq lazımdır.

Fizioterapiya

Səhər aşağıdakı məşqlər dəstini etmək yaxşıdır:

1. Düz durun, əllərinizi belinizə qoyun. Nəfəs alarkən onları bir-birindən ayırın və nəfəs alarkən başlanğıc vəziyyətinə qayıdın.
2. Duruşunuzu dəyişmədən yanlara əyilin.
3. Genişləndirici ilə əllərinizi məşq edin.
4. Nəfəs alarkən ayaq üstə durun, qollarınızı yuxarı qaldırın və nəfəs verərkən irəli əyilin.
5. Kresloda oturaraq, dizlərinizi bükün, sonra onları irəli uzatın.
6. Əllərinizi başınızın üstündə "kilidlə" bağlayın və gövdə fırlanmalarını həyata keçirin.
7. Otaqda 30 saniyə gəzin (hərəkətsiz dayana bilərsiniz), sonra fasilə verin və daha çox gəzin.

Bütün məşqləri 3-5 dəfə yerinə yetirin, bərabər nəfəs alın. Gimnastika 20 dəqiqədən çox çəkməməlidir. Nəbz nəzarət edilməlidir - məşqdən sonra onun maksimum artımı ilkin dəyərlə müqayisədə 10% -dən çox olmamalıdır.

Fizioterapiyaya əks göstərişlər:

• kəskin ürək çatışmazlığı;
• başqa bir infarkt ehtimalı;
• plevral ödem;
• aritmiyaların mürəkkəb formaları.

Fizioterapevt bir sıra məşqlər seçməli və onların yerinə yetirilməsi imkanlarını qiymətləndirməlidir.

Nəticələr

Sözügedən diaqnozu olan xəstənin ömürlük tibbi nəzarətə ehtiyacı var. İnfarktdan sonrakı kardiosklerozun nə olduğunu bilməklə, vəziyyəti göz ardı etmək olmaz, çünki bu, aşağıdakı nəticələr şəklində qaçılmaz ağırlaşmalara səbəb olur:

• perikardial tamponada;
• tromboemboliya;
• blokadalar;
• ağciyər ödemi;
• sinoatrial nodun avtomatizminin azalması.

Bu proseslər insanın həyat keyfiyyətinə mənfi təsir göstərir. Xəstə fiziki fəaliyyətə dözümünü itirir, işləmək və normal həyat sürmək imkanını itirir. Qabaqcıl kardioskleroz anevrizmanın görünüşünü təhrik edir, cırılması əməliyyat olunmayan xəstələrin 90% -də ölümə səbəb olur.

Faydalı video

İnfarktdan sonrakı kardioskleroz haqqında faydalı məlumatı aşağıdakı videoda tapa bilərsiniz:

nəticələr

1. Kardioskleroz ən ciddi ürək patologiyalarından biridir.
2. Tam müalicə mümkün deyil, lakin dəstəkləyici terapiya uzun illər ömrünü uzatmağa kömək edəcəkdir.
3. Miokard infarktından sonra reabilitasiya tədbirləri kompleksinə aşağıdakılar daxildir: dərmanlar, sanatoriya müalicəsi, nəzarət diaqnostik prosedurları, fiziki terapiya, pəhriz terapiyası.
4. Özünüzü müalicə etməyə çalışmamalısınız! İstənilən qəbul dərmanlar və ya xalq müalicəsi Diaqnoz və sağlamlığınızın peşəkar qiymətləndirilməsi olmadan ciddi fəsadlar və ölümlə nəticələnə bilər.

RCHR ( Respublika Mərkəzi Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyənin inkişafı)
Versiya: Klinik protokollar Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi - 2013

Anginanın digər formaları (I20.8)

Kardiologiya

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Protokolla təsdiq edilmişdir
Səhiyyənin İnkişafı Məsələləri üzrə Ekspert Komissiyası
28 iyun 2013-cü il tarixli

İHD koronar damarlarda xəstəlik prosesi nəticəsində miokardın qan tədarükünün azalması və ya dayanması nəticəsində yaranan ürəyin kəskin və ya xroniki zədələnməsidir (ÜST 1959-cu il tərifi).

Angina pektorisi sinə nahiyəsində sıxıcı, sıxıcı xarakterli narahatlıq və ya ağrı hissi ilə təzahür edən, ən çox döş sümüyünün arxasında lokallaşdırılan və radiasiya verə bilən klinik sindromdur. sol əl, boyun, alt çənə, epiqastrik bölgə. Ağrı fiziki fəaliyyət, soyuğa çıxmaq, çox yemək yemək və emosional stress ilə təhrik edilir; istirahətlə yox olur və ya bir neçə saniyə və ya dəqiqə ərzində dilaltı nitrogliserin qəbul etməklə xaric olur.

I. GİRİŞ BÖLÜMÜ

Adı:İHD stabil angina pektorisi
Protokol kodu:

MKB-10 kodları:
I20.8 - Anginanın digər formaları

Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:
AG - arterial hipertenziya
AA - antianginal (terapiya)
BP - qan təzyiqi
CABG - koronar arteriya bypass transplantasiyası
ALT - alanin aminotransferaza
AO - abdominal piylənmə
ACT - aspartat aminotransferaza
BKK - blokerlər kalsium kanalları
GP - ümumi praktikantlar
VPN - yuxarı hədd norması
VPU - Wolff-Parkinson-White sindromu
HCM - hipertrofik kardiyomiyopatiya
LVH - sol mədəciyin hipertrofiyası
DBP - diastolik qan təzyiqi
DLP - dislipidemiya
PVC - mədəcik ekstrasistoliyası
IHD - koroner ürək xəstəliyi
BMI - bədən kütləsi indeksi
ICD - qısa fəaliyyət göstərən insulin
CAG - koronar angioqrafiya
CA - koronar arteriyalar
CPK - kreatin fosfokinaz
XANIM - metabolik sindrom
IGT - pozulmuş qlükoza tolerantlığı
NVII - davamlı venadaxili insulin terapiyası
THC - ümumi xolesterin
OKS BPST - kəskin koronar sindrom ST seqmentinin yüksəlməsi olmadan
ACS SPST - ST seqmentinin yüksəlməsi ilə kəskin koronar sindrom
OT - bel ölçüsü
SBP - sistolik qan təzyiqi
SD - diabet
GFR - sürət glomerular filtrasiya
ABPM - gündəlik monitorinq qan təzyiqi
TG - trigliseridlər
TİM - intima-media kompleksinin qalınlığı
TSH - qlükoza tolerantlıq testi
U3DG - Doppler ultrasəs
PA - fiziki fəaliyyət
FC - funksional sinif
FN - fiziki fəaliyyət
RF - risk faktorları
KOAH - xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi
CHF - xroniki ürək çatışmazlığı
HDL xolesterin - yüksək sıxlıqlı lipoprotein xolesterin
LDL xolesterin - aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterin
4KB - perkutan koronar müdaxilə
HR - ürək dərəcəsi
EKQ - elektrokardioqrafiya
EX - kardiostimulyator
ExoCG - exokardioqrafiya
VE - tənəffüsün dəqiqəlik həcmi
VCO2 - vaxt vahidi üçün ayrılan karbon qazının miqdarı;
RER (tənəffüs əmsalı) - VCO2/VO2 nisbəti;
BR - tənəffüs ehtiyatı.
BMS - qeyri-dərmansız stent
DES - dərmanı çıxaran stent

Protokolun hazırlanma tarixi: 2013-cü il.
Xəstə kateqoriyası: koronar arteriya xəstəliyi və stabil angina pektorisi diaqnozu ilə xəstəxanada müalicə alan yetkin xəstələr.
Protokol istifadəçiləri:ümumi praktikantlar, kardioloqlar, müdaxilə kardioloqları, ürək cərrahları.

Təsnifat

Klinik təsnifat

Cədvəl 1. Kanada Ürək Assosiasiyasının təsnifatına uyğun olaraq stabil angina pektorisinin şiddətinin təsnifatı (Campeau L, 1976)

FK	İşarələr
I	Normal gündəlik fiziki fəaliyyət (gəzinti və ya pilləkənlərə qalxma) anginaya səbəb olmur. Ağrı yalnız çox sıx, çox sürətli və ya uzun müddət davam edən fiziki fəaliyyət zamanı baş verir.
II	Adi fiziki fəaliyyətin bir qədər məhdudlaşdırılması, bu, sürətlə yeriyərkən və ya pilləkənlərə qalxarkən, soyuq və ya küləkli havada, yeməkdən sonra, emosional stress zamanı və ya oyandıqdan sonra ilk bir neçə saat ərzində anginanın baş verməsi deməkdir; düz zəmində > 200 m (iki blok) yeriyərkən və ya normal şəraitdə birdən çox pilləkənlə qalxarkən
III	Adi fiziki fəaliyyətin əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırılması - stenokardiya düz zəmində bir-iki blok (100-200 m) məsafədə sakit gəzinti nəticəsində və ya normal vəziyyətdə bir pilləkənlə qalxarkən baş verir.
IV	Xoşagəlməz hisslər və ya angina pektorisinin görünüşü olmadan hər hansı bir fiziki fəaliyyət göstərə bilməməsi istirahətdə, kiçik fiziki güclə, düz yerdə birdən az məsafədə gəzərkən baş verə bilər.

Diaqnostika

II. DİAQNOZ VƏ MÜALİCƏ ÜÇÜN ÜSULLAR, YANAŞMALAR VƏ PROSEDURLAR

Laboratoriya testləri:
1. OAC
2. OAM
3. Qan şəkəri
4. Qan kreatinin
5. Ümumi protein
6. ALT
7. Qan elektrolitləri
8. Qanın lipid spektri
9. Koaquloqramma
10. HİV ELISA (CAG-dən əvvəl)
11. Viral hepatitin markerləri üçün ELISA (CAG-dən əvvəl)
12. i/g-də top
13. Mikroreaksiya üçün qan.

Instrumental müayinələr:
1. EKQ
2. EchoCG
3. OGK-nın FG/radioqrafiyası
4. EGD (göstərişlərə görə)
5. Stressli EKQ (VEM, treadmill testi)
6. Stress EchoCG (göstərişlərə görə)
7. Gündəlik Holter EKQ monitorinqi (göstərişlərə görə)
8. Koronar angioqrafiya

Diaqnostik meyarlar

Şikayətlər və anamnez
Stabil anginanın əsas əlaməti, ən çox döş sümüyünün arxasında lokallaşdırılan və sol qola, boyuna, aşağı çənəyə və epiqastrik bölgəyə yayıla bilən sıxıcı, sıxıcı xarakterli sinədə narahatlıq və ya ağrı hissidir.
Sinə ağrısını təhrik edən əsas amillər: fiziki fəaliyyət - sürətli gəzinti, dağa və ya pilləkənlərə qalxmaq, ağır əşyalar daşımaq; artan qan təzyiqi; soyuq; böyük yeməklər; emosional stress. Adətən ağrı 3-5 dəqiqədən sonra istirahətlə yox olur. dilaltı nitrogliserin tabletləri və ya spreyi qəbul etdikdən sonra saniyə və ya dəqiqə ərzində.

cədvəl 2 - Angina pektorisinin simptomlar kompleksi

İşarələr	Xarakterik
Ağrının/narahatlığın lokallaşdırılması	Ən tipik olanı döş sümüyünün arxasında, tez-tez yuxarı hissədə, "tutulmuş yumruq" simptomudur.
Şüalanma	boyunda, çiyinlərdə, qollarda, alt çənədə, ən çox solda, epiqastriumda və arxada, bəzən substernal ağrı olmadan yalnız şüalanan ağrı ola bilər.
Xarakter	xoşagəlməz hisslər, sıxılma hissi, sıxılma, yanma, boğulma, ağırlıq.
Müddət (müddət)	daha tez-tez 3-5 dəqiqə
Tutmalar	başlanğıcı və sonu var, tədricən artır, tez dayanır, xoşagəlməz hisslər buraxmır.
İntensivlik (ağırlıq)	orta dərəcədən dözülməzə qədər.
Hücum/ağrı üçün şərtlər	fiziki fəaliyyət, emosional stress, soyuqda, ağır yemək və ya siqaret ilə.
Ağrının dayandırılmasına səbəb olan şərtlər (hallar).	nitrogliserin alaraq yükü dayandırmaq və ya azaltmaq.
Vahidlik (stereotiplik)	Hər bir xəstənin öz ağrı stereotipi var
Əlaqədar simptomlar və xəstə davranışı	xəstənin mövqeyi donmuş və ya həyəcanlı, nəfəs darlığı, zəiflik, yorğunluq, başgicəllənmə, ürəkbulanma, tərləmə, narahatlıq və s. qarışıqlıq.
Xəstəliyin müddəti və xarakteri, simptomların dinamikası	hər bir xəstədə xəstəliyin gedişatını müəyyənləşdirin.

Cədvəl 3 - Sinə ağrısının klinik təsnifatı

Anamnez toplayan zaman İHD üçün risk faktorlarını qeyd etmək lazımdır: kişi cinsi, qoca yaş, dislipidemiya, hipertoniya, siqaret çəkmə, şəkərli diabet, ürək dərəcəsinin artması, aşağı fiziki fəaliyyət, artıq bədən çəkisi, spirtdən sui-istifadə.

Miyokard işemiyasına səbəb olan və ya onun gedişatını ağırlaşdıran şərtlər təhlil edilir:
artan oksigen istehlakı:
- qeyri-ürək: hipertoniya, hipertermi, hipertiroidizm, simpatomimetiklərlə intoksikasiya (kokain və s.), həyəcan, arteriovenoz fistula;
- ürək: HCM, aorta ürək qüsurları, taxikardiya.
oksigen tədarükünün azalması:
- qeyri-ürək: hipoksiya, anemiya, hipoksemiya, pnevmoniya, bronxial astma, KOAH, ağciyər hipertenziyası, yuxu apne sindromu, hiperkoaqulyasiya, polisitemiya, lösemi, trombositoz;
- ürək: anadangəlmə və qazanılmış ürək qüsurları, sol mədəciyin sistolik və/və ya diastolik disfunksiyası.

Fiziki müayinə
Xəstəni müayinə edərkən:
- bədən kütləsi indeksini (BKİ) və bel çevrəsini qiymətləndirmək, ürək dərəcəsini, nəbz parametrlərini, hər iki qolda qan təzyiqini təyin etmək lazımdır;
- lipid mübadiləsinin pozğunluqlarının əlamətlərini aşkar edə bilərsiniz: ksantomalar, ksantelazmalar, gözün buynuz qişasının marjinal qeyri-şəffaflaşması (“qocalıq qövsü”) və əsas arteriyaların (karotid, körpücükaltı periferik arteriyalar) daralması. alt əzalar və s.);
- fiziki iş zamanı, bəzən istirahətdə auskultasiya zamanı 3-cü və ya 4-cü ürək səsləri eşidilə bilər, həmçinin sistolik küyürəyin zirvəsində, papilyar əzələlərin işemik disfunksiyasının və mitral çatışmazlığının əlaməti olaraq;
- prekordial bölgədə patoloji pulsasiya ürək anevrizmasının mövcudluğunu və ya miokardın açıq hipertrofiyası və ya dilatasiyası səbəbindən ürəyin sərhədlərinin genişlənməsini göstərir.

Instrumental tədqiqatlar

Elektrokardioqrafiya 12 aparıcıda stabil anginada miokard işemiyasının diaqnostikası üçün məcburi üsuldur. Şiddətli anginalı xəstələrdə belə, istirahət zamanı EKQ-də dəyişikliklər çox vaxt olmur, bu da miokard işemiyasının diaqnozunu istisna etmir. Bununla belə, EKQ koronar ürək xəstəliyinin əlamətlərini, məsələn, əvvəlki miyokard infarktı və ya repolarizasiya pozğunluqlarını aşkar edə bilər. EKQ ağrı hücumu zamanı qeydə alınarsa, daha çox məlumatlandırıcı ola bilər. Bu halda, miokardın işemiyası və ya perikardial zədələnmə əlamətləri səbəbindən ST seqmentinin yerdəyişməsini aşkar etmək mümkündür. Nəcis və ağrı zamanı EKQ-nin qeydiyyatı xüsusilə vazospazmın mövcudluğundan şübhələnildikdə göstərilir. EKQ-də aşkar edilə bilən digər dəyişikliklərə sol mədəciyin hipertrofiyası (LVH), budaqların bloklanması, mədəciyin preexcitation sindromu, aritmiya və ya keçiriciliyin pozulması daxildir.

Exokardioqrafiya: 2D və istirahət Doppler exokardioqrafiyası qapaq xəstəliyi və ya hipertrofik kardiomiopatiya kimi digər ürək xəstəliklərini istisna edə və mədəciklərin funksiyasını yoxlaya bilər.

Stabil anginası olan xəstələrdə exokardioqrafiyanın aparılması üçün tövsiyələr
I sinif:
1. Ürək qapaq xəstəliyi və ya hipertrofik kardiomiopatiyanın mövcudluğunu göstərən auskultativ dəyişikliklər (B)
2. Ürək çatışmazlığı əlamətləri (B)
3. Əvvəlki miokard infarktı (B)
4. Sol budaq blokadası, Q dalğaları və ya EKQ-də digər əhəmiyyətli patoloji dəyişikliklər (C)

Gündəlik EKQ monitorinqi göstərilir:
- səssiz miokard işemiyasının diaqnozu üçün;
- işemik dəyişikliklərin şiddətini və müddətini müəyyən etmək;
- vazospastik angina və ya Prinzmetal angina aşkar etmək üçün.
- ritm pozğunluqlarının diaqnostikası üçün;
- ürək dərəcəsi dəyişkənliyini qiymətləndirmək.

24 saatlıq EKQ monitorinqi (CM) zamanı miokard işemiyasının meyarı ən azı 1 dəqiqə davam edən ST seqmentinin > 2 mm çökməsidir. SM EKQ məlumatlarına görə işemik dəyişikliklərin müddəti vacibdir. ST seqmentinin depressiyasının ümumi müddəti 60 dəqiqəyə çatırsa, bu, ağır KAH-ın təzahürü kimi qəbul edilə bilər və miokardın revaskulyarizasiyası üçün əlamətlərdən biridir.

Stressli EKQ: Məşq testi istirahət EKQ ilə müqayisədə miokard işemiyasının diaqnozu üçün daha həssas və spesifik üsuldur.
Stabil anginası olan xəstələrdə məşq testlərinin aparılması üçün tövsiyələr
I sinif:
1. Test angina pektorisinin simptomları və koronar ürək xəstəliyinin orta/yüksək ehtimalı (yaş, cins və cinsiyyət nəzərə alınmaqla) olduqda aparılmalıdır. klinik təzahürlər) məşqə qarşı dözümsüzlük və ya istirahət vəziyyətində olan EKQ-də dəyişikliklər səbəbindən testin aparılması mümkün olmadıqda (B).
Sinif IIb:
1. ≥1 mm istirahətdə ST seqmentinin depressiyasının olması və ya diqoksinlə müalicə (B).
2. Yaş, cins və klinik təzahürlərin xarakteri nəzərə alınmaqla ürək-damar xəstəliklərinin olma ehtimalının aşağı olması (10%-dən az).

Yük testinin dayandırılmasının səbəbləri:
1. Sinə ağrısı, yorğunluq, nəfəs darlığı və ya klaudikasiya kimi simptomların başlanğıcı.
2. ST seqmentində aşkar dəyişikliklərlə simptomların birləşməsi (məsələn, ağrı).
3. Xəstə təhlükəsizliyi:
a) ağır ST seqment depressiyası (>2 mm; ST seqmentinin çökməsi 4 mm və ya daha çox olarsa, bu, mütləq göstərici testi dayandırmaq üçün);
b) ST seqmentinin yüksəkliyi ≥2 mm;
c) təhdid edici ritm pozğunluğunun görünüşü;
d) sistolik qan təzyiqinin 10 mm Hg-dən çox davamlı azalması. İncəsənət.;
e) yüksək arterial hipertenziya (sistolik qan təzyiqi 250 mm civə sütunundan çox və ya diastolik qan təzyiqi 115 mm civə sütunundan çox).
4. Maksimum ürək döyüntüsünə nail olmaq həm də yorğunluq əlamətləri göstərməyən əla məşq tolerantlığı olan xəstələrdə testin dayandırılması üçün əsas ola bilər (qərar həkim tərəfindən öz mülahizəsinə əsasən verilir).
5. Xəstənin sonrakı tədqiqatlardan imtinası.

Cədvəl 5 - FN testinin nəticələrinə görə stabil angina ilə koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrin FC-nin xüsusiyyətləri (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Göstəricilər	FK
	I	II	III	IV
Metabolik vahidlərin sayı (qaçış yolu)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
“İkiqat məhsul” (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Son yükləmə mərhələsinin gücü, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Stress exokardioqrafiyası proqnostik dəyərinə görə stress EKQ-dən üstündür, koronar arteriya xəstəliyinin diaqnostikasında daha çox həssaslığa (80-85%) və spesifikliyə (84-86%) malikdir.

Miokard perfuziyası sintiqrafiyası yüklə. Metod Sapirstein fraksiya prinsipinə əsaslanır, buna görə ilk dövriyyə zamanı radionuklid miyokardda ürək çıxışının koronar hissəsinə mütənasib miqdarda paylanır və perfuziyanın regional paylanmasını əks etdirir. FN testi miokard işemiyasının reproduksiyası üçün daha fizioloji və üstünlük verilən üsuldur, lakin farmakoloji testlərdən istifadə edilə bilər.

Stabil anginası olan xəstələrdə stress exokardioqrafiyası və miokard sintiqrafiyası üçün tövsiyələr
I sinif:
1. İstirahət zamanı EKQ-də dəyişikliklərin olması, sol budaq blokadası, ST seqmentinin 1 mm-dən çox depressiyası, kardiostimulyator və ya məşq EKQ-nin nəticələrini şərh etməyə imkan verməyən Volf-Parkinson-Uayt sindromu (B).
2. Koronar ürək xəstəliyi ehtimalı az olan xəstədə məqbul tolerantlıqla məşq EKQ-nin qeyri-müəyyən nəticələri, əgər diaqnoz şübhə doğurursa (B)
Sinif IIa:
1. Miokardın revaskulyarizasiyasından əvvəl miokard işemiyasının lokalizasiyasının müəyyən edilməsi (koronar arteriyalara perkutan müdaxilə və ya koronar arteriya bypass transplantasiyası) (B).
2. Müvafiq avadanlıq, işçi heyəti və imkanlar mövcud olduqda EKQ-nin həyata keçirilməsinə alternativ (B).
3. Koroner ürək xəstəliyi ehtimalı aşağı olduqda, məsələn, atipik sinə ağrısı olan qadınlarda stress EKQ-yə alternativ (B).
4. Angioqrafiya ilə müəyyən edilmiş orta dərəcəli koronar arteriya stenozunun funksional əhəmiyyətinin qiymətləndirilməsi (C).
5. Angioqrafiya aparılan xəstələrdə revaskulyarizasiya metodu seçilərkən miokard işemiyasının lokalizasiyasının müəyyən edilməsi (B).

Stabil anginası olan xəstələrdə farmakoloji testlə exokardioqrafiya və ya miokard sintiqrafiyasının istifadəsi üçün tövsiyələr
I, IIa və IIb sinifləri:
1. Yuxarıda sadalanan göstərişlər, əgər pasiyent adekvat məşq edə bilmirsə.

Multispiral CT scanürək və koronar damarlar:
- koronar aterosklerozun ilkin əlamətlərinin erkən aşkarlanması məqsədi ilə 45-65 yaşlı kişilərin və 55-75 yaşlı qadınların ürək-damar xəstəliyi müəyyən edilməmiş müayinə üçün təyin edilir;
- yaşlı xəstələrdə ambulator şəraitdə ilkin diaqnostik test kimi< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- yaşlı xəstələrdə əlavə diaqnostik test kimi< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- üçün diferensial diaqnoz işemik və qeyri-işemik mənşəli CHF arasında (kardiopatiya, miokardit).

Ürəyin və qan damarlarının maqnit rezonans görüntüləməsi
Stress MRT-si dobutaminlə bağlı LV divar asinergiyası və ya adenozinin səbəb olduğu perfuziya anomaliyalarını aşkar etmək üçün istifadə edilə bilər. Texnika yenidir və buna görə də digər qeyri-invaziv görüntüləmə üsullarından daha az öyrənilmişdir. MRT ilə aşkar edilən LV kontraktillik anomaliyalarının həssaslığı və spesifikliyi müvafiq olaraq 83% və 86%, perfuziya anomaliyaları isə 91% və 81% təşkil edir. Stress perfuziya MRT oxşar yüksək həssaslığa malikdir, lakin spesifikliyi azalır.

Maqnetik rezonans koronar angioqrafiya
MRT MSCT ilə müqayisədə daha aşağı müvəffəqiyyət dərəcəsi və koronar arteriya xəstəliyinin diaqnozunda daha az dəqiqliklə xarakterizə olunur.

Koronar angioqrafiya (CAT)- koronar yatağın vəziyyətinin diaqnozunun əsas üsulu. CAG optimal müalicə üsulunu seçməyə imkan verir: dərman və ya miokardın revaskulyarizasiyası.
CAG-nin təyin edilməsi üçün göstərişlər Stabil anginası olan bir xəstə üçün PCI və ya CABG həyata keçirməyə qərar verərkən:
- optimal antianginal terapiya ilə davam edən III-IV FC ağır angina pektorisi;
- qeyri-invaziv metodların nəticələrinə görə ağır miokard işemiyasının əlamətləri;
- xəstədə VS epizodları və ya təhlükəli mədəcik aritmiyaları var;
- qeyri-invaziv testlərin dinamikasına görə xəstəliyin irəliləməsi;
- MI və miokardın revaskulyarizasiyasından sonra ağır anginanın (FC III) erkən inkişafı (1 aya qədər);
- şübhəli nəticələr sosial əhəmiyyətli peşələrə (ictimai nəqliyyat sürücüləri, pilotlar və s.) sahib insanlar üçün qeyri-invaziv testlər.

Hal-hazırda CAG təyin etmək üçün heç bir mütləq əks göstəriş yoxdur.
CAG üçün nisbi əks göstərişlər:
- Acılı Böyrək çatışmazlığı
- Xroniki böyrək çatışmazlığı (qanda kreatinin səviyyəsi 160-180 mmol/l)
- Allergik reaksiyalar kontrast agent və yod dözümsüzlüyü üçün
- Aktiv mədə-bağırsaq qanaxması, kəskinləşmə mədə xorası
- Şiddətli koaqulopatiyalar
- Ağır anemiya
- Kəskin serebrovaskulyar qəza
- Xəstənin psixi vəziyyətinin kəskin pozulması
- Xəstənin həyatını əhəmiyyətli dərəcədə qısaldan və ya sonrakı tibbi müdaxilə riskini kəskin şəkildə artıran ciddi müşayiət olunan xəstəliklər
- Tədqiqatdan sonra xəstənin mümkün sonrakı müalicədən imtina etməsi (endovaskulyar müdaxilə, CABG)
- Arterial girişi məhdudlaşdıran ağır periferik arteriya xəstəliyi
- Dekompensasiya olunmuş ÜÇ və ya kəskin ağciyər ödemi
- Müalicəsi çətin olan bədxassəli hipertoniya dərman müalicəsi
- Ürək qlikozidləri ilə intoksikasiya
- elektrolit mübadiləsinin kəskin pozulması
- Naməlum etiologiyalı və kəskin qızdırma yoluxucu xəstəliklər
- Yoluxucu endokardit
- Ağır qeyri-kardioloji xroniki xəstəliyin kəskinləşməsi

X-ray tövsiyələri sinə stabil anginası olan xəstələrdə
I sinif:
1. Ürək çatışmazlığı əlamətləri olduqda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası göstərilir (C).
2. Ağciyərlərin tutulması əlamətləri olduqda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasına zəmanət verilir (B).

Fibroqastroduodenoskopiya (FGDS) (göstərişlərə görə), Helicobtrecter Pylori üçün tədqiqat (göstərişlərə görə).

Mütəxəssislərlə məsləhətləşmələr üçün göstərişlər
Endokrinoloq- qlikemik statusun pozğunluqlarının diaqnostikası və müalicəsi, piylənmənin müalicəsi və s., xəstəyə pəhriz qidası prinsiplərini öyrətmək, planlaşdırılmış cərrahi revaskulyarizasiyadan əvvəl qısa təsirli insulinlə müalicəyə keçmək;
Nevroloq- beyin zədələnməsi əlamətlərinin olması (kəskin serebrovaskulyar qəzalar, keçici serebrovaskulyar qəzalar, xroniki formalar beynin damar patologiyası və s.);
Okulist- retinopatiya simptomlarının olması (göstərişlərə görə);
Angiocərrah- periferik arteriyaların aterosklerotik lezyonlarının diaqnozu və müalicəsi üçün tövsiyələr.

Laboratoriya diaqnostikası

I sinif (bütün xəstələr)
1. Ümumi xolesterin, LDL, HDL və trigliseridlər (B) daxil olmaqla, oruc tutan lipid səviyyələri
2. Oruc qlikemiyası (B)
3. Ümumi təhlil qan, o cümlədən hemoglobinin təyini və leykosit formulası(IN)
4. Kreatinin səviyyəsi (C), kreatinin klirensinin hesablanması
5. Funksiya göstəriciləri qalxanvarı vəzi(göstərişlərə görə) (C)

IIa sinif
Ağızdan qlükoza yükü testi (B)

Sinif IIb
1. Yüksək həssaslıq C-reaktiv protein(IN)
2. Lipoprotein (a), ApoA və ApoB (B)
3. Homosistein (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

Cədvəl 4 - Lipid spektrinin göstəricilərinin qiymətləndirilməsi

Lipidlər	Normal səviyyə (mmol/l)	İşemik ürək xəstəliyi və diabet üçün hədəf səviyyə (mmol/l)
General HS	<5,0	<14,0
LDL xolesterol	<3,0	<:1.8
HDL xolesterol	kişilərdə ≥1,0, qadınlarda ≥1,2
Trigliseridlər	<1,7

Əsas və əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı

Əsas tədqiqat
1. Ümumi qan testi
2. Qlükozanın təyini
3. Kreatinin təyini
4. Kreatinin klirensinin təyini
5. ALT-nin təyini
6. PTI-nin tərifi
7. Fibrinogenin təyini
8. MHO-nun təyini
9. Ümumi xolesterinin təyini
10. LDL-nin təyini
11. HDL-nin təyini
12.Triqliseridlərin təyini
13. Kalium/natriumun təyini
14. Kalsiumun təyini
15.Ümumi sidik testi
16. EKQ
17.3XOK
18. Fiziki fəaliyyətlə EKQ testi (VEM/treadmill)
19. Stress EchoCG

Əlavə tədqiqat
1. Glisemik profil
2. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası
3. EGDS
4. Glycated hemoglobin
5.. Ağızdan qlükoza yükü testi
6.NT-proBNP
7. hs-CRP-nin təyini
8. ABC-nin tərifi
9. APTT-nin təyini
10. Maqneziumun təyini
11. Ümumi bilirubinin təyini
12. CM BP
13. Holterə görə SM EKQ
14. Koronar angioqrafiya
15. Miokard perfuziyası sintiqrafiyası / SPECT
16. Çox dilimli kompüter tomoqrafiyası
17. Maqnit rezonans görüntüləmə
18. PET

Diferensial diaqnoz

Diferensial diaqnoz

Cədvəl 6 - Sinə ağrısının diferensial diaqnozu

Ürək-damar səbəbləri

İşemik

Qan axını məhdudlaşdıran koronar arteriya stenozu

Koronar vazospazm

Mikrovaskulyar disfunksiya

Qeyri-işemik

Koronar arteriya divarının uzanması

Miyokard liflərinin razılaşdırılmamış daralması

Aorta diseksiyası

Perikardit

Ağciyər emboliyası və ya hipertansiyon

Qeyri-kardiyak səbəblər

Mədə-bağırsaq

Özofagus spazmı

Qastroezofageal reflü

Qastrit/duodenit

Peptik xora

Xolesistit

Tənəffüs

Plevrit

Mediastinit

Pnevmotoraks

Sinir-əzələ/skelet

Sinə ağrısı sindromu

Nevrit/radikulit

Zolaqlar

Titze sindromu

Psixogen

Narahatlıq

Depressiya

Koronar sindrom X

Klinik şəkil üç əlamətin mövcudluğunu göstərir:
- məşq zamanı baş verən tipik stenokardiya (daha az hallarda angina və ya istirahətdə nəfəs darlığı);
- fiziki funksiya və ya digər stress testləri ilə EKQ-nin müsbət nəticəsi (EKQ-də ST seqmentinin depressiyası, sintiqramlarda miokard perfuziyası qüsurları);
- CAG-də normal koronar arteriyalar.

Xaricdə müalicə

Koreya, İsrail, Almaniya, ABŞ-da müalicə olun

Tibbi turizmlə bağlı məsləhətlər alın

Müalicə

Müalicə məqsədləri:
1. Proqnozun yaxşılaşdırılması və miokard infarktı və qəfil ölümün baş verməsinin qarşısını almaq və müvafiq olaraq, ömür müddətini artırmaq.
2. Angina hücumlarının tezliyini və intensivliyini azaldın və beləliklə, xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırın.

Müalicə taktikası

Qeyri-dərman müalicəsi:
1. Xəstə məlumatı və təhsili.

2. Siqareti dayandırın.

3. Anginanın FC-dən və LV funksiyasının vəziyyətindən asılı olaraq məqbul fiziki fəaliyyət üçün fərdi tövsiyələr. Fiziki məşqlər etmək tövsiyə olunur, çünki... onlar FTN-nin artmasına, simptomların azalmasına səbəb olur və BW, lipid səviyyələri, qan təzyiqi, qlükoza tolerantlığı və insulin həssaslığına faydalı təsir göstərir. Anginanın FK-dan (gəzinti, yüngül qaçış, üzgüçülük, velosiped sürmə, xizək sürmə) asılı olaraq həftədə ≥5 gün 30-60 dəqiqə orta məşq.

4. Tövsiyə olunan pəhriz: geniş çeşiddə qidalar yemək; piylənmədən qaçınmaq üçün qida kalorilərinə nəzarət; meyvə və tərəvəzlərin, həmçinin tam taxıllı dənli bitkilərin və çörəklərin, balıqların (xüsusilə yağlı sortların), yağsız ətlərin və az yağlı süd məhsullarının istehlakının artırılması; doymuş yağları və trans yağları bitki və dəniz mənbələrindən əldə edilən mono doymamış və çox doymamış yağlarla əvəz edin və ümumi yağları (onların üçdə birindən az doymuş olmalıdır) istehlak edilən ümumi kalorinin 30%-dən azına endirin və duz qəbulunu azaldın. qan təzyiqinin artması. Bədən kütləsi indeksinin (BKİ) 25 kq/m2-dən az olması normal hesab edilir və BKİ 30 kq/m2 və ya daha çox, o cümlədən kişilərdə bel ətrafı 102 sm-dən çox və ya daha çox olduqda çəki itirmək tövsiyə olunur. Qadınlarda 88 sm, çünki kilo itkisi piylənmə ilə əlaqəli bir çox risk faktorunu yaxşılaşdıra bilər.

5. Alkoqoldan sui-istifadə yolverilməzdir.

6. Yoldaşlıq edən xəstəliklərin müalicəsi: hipertoniya üçün - hədəf qan təzyiqi səviyyəsinə nail olmaq<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Cinsi fəaliyyətlə bağlı tövsiyələr - cinsi əlaqə anginanın inkişafına səbəb ola bilər, ona görə də ondan əvvəl nitrogliserin qəbul edə bilərsiniz. Fosfodiesteraza inhibitorları: cinsi disfunksiyanı müalicə etmək üçün istifadə edilən sildenafil (Viagra), tadafil və vardenafil uzun müddət fəaliyyət göstərən nitratlarla birlikdə istifadə edilməməlidir.

Dərman müalicəsi
Anjina pektorisi olan xəstələrdə proqnozu yaxşılaşdıran dərmanlar:
1. Trombosit əleyhinə preparatlar:
- asetilsalisil turşusu (doza 75-100 mq/gün - uzunmüddətli).
- aspirinə qarşı dözümsüzlüyü olan xəstələrdə aspirinə alternativ olaraq gündə 75 mq klopidoqrel istifadəsi göstərilir.
- aspirin ilə ikili antiplatelet terapiya və ADP reseptor antaqonistlərinin (klopidoqrel, tikaqrelor) oral istifadəsi 4KB-dan sonra 12 aya qədər, BMS olan xəstələr üçün ciddi minimum - 1 ay, DES olan xəstələr üçün - 6 ay istifadə edilməlidir.
- Qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə ikili antiplatelet terapiyası zamanı proton pompası inhibitorlarından istifadə etməklə mədə mühafizəsi aparılmalıdır.
- oral antikoaqulyantların istifadəsi üçün aydın göstərişləri olan xəstələrdə (CHA2DS2-VASc şkalası üzrə atrial fibrilasiya ≥2 və ya mexaniki qapaq protezlərinin olması) antiplatelet terapiyaya əlavə olaraq istifadə edilməlidir.

2. LDL xolesterinin səviyyəsini azaldan lipidləri azaldan dərmanlar:
- Statinlər. Ürəyin işemik xəstəliyi üçün ən çox öyrənilən statinlər atorvastatin 10-40 mq və rosuvastatin 5-40 mqdir. Hər hansı bir statinin dozası 2-3 həftəlik fasilələrlə artırılmalıdır, çünki bu dövrdə dərmanın optimal təsiri əldə edilir. Hədəf səviyyəsi LDL xolesterol ilə müəyyən edilir - 1,8 mmol/l-dən azdır. Statinlərlə müalicə zamanı monitorinq göstəriciləri:
- ilkin olaraq lipid profili, AST, ALT, CPK üçün qan testi aparmaq lazımdır.
- 4-6 həftəlik müalicədən sonra müalicənin dözümlülüyü və təhlükəsizliyi qiymətləndirilməlidir (xəstə şikayətləri, lipidlər üçün təkrar qan testləri, AST, ALT, CPK).
- dozaları titr edərkən, onlar ilk növbədə müalicənin dözümlülüyünə və təhlükəsizliyinə, ikincisi, hədəf lipid səviyyələrinə çatmağa yönəldilir.
- qaraciyər transaminazalarının aktivliyi 3 VPN-dən çox artarsa, yenidən qan testini təkrarlamaq lazımdır. Hiperfermentemiyanın digər səbəblərini istisna etmək lazımdır: bir gün əvvəl spirt içmək, xolelitiyaz, xroniki hepatitin və ya digər birincili və ikincili qaraciyər xəstəliklərinin kəskinləşməsi. CPK aktivliyinin artmasının səbəbi skelet əzələlərinin zədələnməsi ola bilər: bir gün əvvəl intensiv fiziki fəaliyyət, əzələdaxili inyeksiyalar, polimiyozit, əzələ distrofiyası, travma, cərrahiyyə, miokardın zədələnməsi (MI, miokardit), hipotiroidizm, CHF.
- AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN olarsa, statinlər ləğv edilir.
- Bağırsaqda xolesterolun udulmasının inhibitoru - gündə 1 dəfə 5-10 mq ezetimib - kiçik bağırsağın villöz epitelində pəhriz və öd xolesterolunun udulmasını maneə törədir.

Ezetimibin istifadəsinə göstərişlər:
- statinlərə dözə bilməyən FH-nin heterozigot forması olan xəstələrin müalicəsi üçün monoterapiya kimi;
- FH-nin heterozigot forması olan xəstələrdə statinlərin ən yüksək dozaları (simvastatin 80 mq/gün, atorvastatin 80 mq/) fonunda LDL-C səviyyəsi yüksək (2,5 mmol/l-dən çox) qalırsa, statinlərlə kombinasiyada. gün) və ya statinlərin yüksək dozalarına zəif dözümlülük. Sabit birləşmə, bir tabletdə 10 mq ezetimib və 20 mq simvastatin ehtiva edən İneji dərmanıdır.

3. β-blokerlər
Bu qrup dərmanların istifadəsinin müsbət təsiri miokardın oksigen tələbatının azaldılmasına əsaslanır. BL-selektiv blokerlərinə aşağıdakılar daxildir: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, qeyri-selektiv - propranolol, nadolol, karvedilol.
Koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrdə β - blokerlərə üstünlük verilməlidir: 1) ürək çatışmazlığı və ya sol mədəciyin disfunksiyası; 2) müşayiət olunan arterial hipertenziya; 3) supraventrikulyar və ya mədəcikli aritmiya; 4) əvvəlki miokard infarktı; 5) fiziki fəaliyyətlə angina pektorisinin hücumunun inkişafı arasında aydın əlaqə var
Bu dərmanların stabil anginada təsiri yalnız təyin edildikdə, β-adrenergik reseptorların aydın blokadasına nail olunduğu təqdirdə hesablana bilər. Bunu etmək üçün, istirahət zamanı ürək dərəcəsini 55-60 döyüntü/dəqiqədə saxlamaq lazımdır. Daha ağır stenokardiyalı xəstələrdə belə bradikardiya diskomfort yaratmamaq və AV blokada inkişaf etməmək şərti ilə ürək dərəcəsini 50 döyüntü/dəq-ə qədər azaltmaq olar.
Metoprolol suksinat gündə iki dəfə 12,5 mq, lazım olduqda dozanı gündə iki dəfə olmaqla gündə 100-200 mq-a qədər artırır.
Bisoprolol - 2,5 mq dozadan başlayaraq (CHF-nin mövcud dekompensasiyası ilə - 1,25 mq-dan) və zəruri hallarda bir doza üçün 10 mq-a qədər artır.
Karvedilol - başlanğıc doza 6,25 mq (hipotenziya və CHF simptomları üçün 3,125 mq) səhər və axşam iki dəfə 25 mq-a qədər tədricən artırılmaqla.
Nebivolol - 2,5 mq dozadan başlayaraq (CHF-nin mövcud dekompensasiyası ilə - 1,25 mq-dan) və lazım olduqda gündə bir dəfə 10 mq-a qədər artırılır.

Mütləq əks göstərişlər koronar arteriya xəstəliyi üçün beta blokerlərin təyin edilməsinə - ağır bradikardiya (ürək dərəcəsi dəqiqədə 48-50-dən az), 2-3 dərəcə atrioventrikulyar blokada, xəstə sinus sindromu.

Nisbi əks göstərişlər- bronxial astma, KOAH, kəskin ürək çatışmazlığı, ağır depressiv vəziyyətlər, periferik damar xəstəlikləri.

4. ACE inhibitorları və ya ARA II
ACE inhibitorları koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrə ürək çatışmazlığı, arterial hipertansiyon, şəkərli diabet əlamətləri olduqda və onların istifadəsinə mütləq əks göstəriş olmadıqda təyin edilir. Uzunmüddətli proqnoza təsiri sübut olunmuş preparatlardan istifadə olunur (ramipril gündə bir dəfə 2,5-10 mq, perindopril 5-10 mq gündə bir dəfə, fosinopril 10-20 mq, zofenopril 5-10 mq və s.). ACEİ-lərə qarşı dözümsüzlük varsa, koronar arteriya xəstəliyinin uzunmüddətli proqnozuna müsbət təsiri sübut edilmiş angiotenzin II reseptor antaqonistləri (valsartan 80-160 mq) təyin edilə bilər.

5. Kalsium antaqonistləri (kalsium kanal blokerləri).
Onlar koronar arteriya xəstəliyinin müalicəsində əsas vasitə deyillər. Anjina pektorisinin simptomlarını aradan qaldıra bilər. Beta blokerlərdən fərqli olaraq sağ qalma və ağırlaşma nisbətlərinə təsiri sübut edilməmişdir. B-blokerlərin istifadəsinə əks göstərişlər olduqda və ya onlarla birlikdə qeyri-kafi effektivlik olduqda təyin edilir (qısa təsirli nifedipin istisna olmaqla, dihidropiridinlərlə). Digər bir göstərici vazospastik anginadır.
Hal-hazırda uzun müddət fəaliyyət göstərən CCBs (amlodipin) əsasən stabil anginanın müalicəsi üçün tövsiyə olunur; simptomlar b-blokerlər və nitratlar tərəfindən aradan qaldırılmırsa, onlar ikinci sıra dərmanlar kimi istifadə olunur. Aşağıdakı hallarda CCB-lərə üstünlük verilməlidir: 1) obstruktiv ağciyər xəstəlikləri; 2) sinus bradikardiyası və atrioventrikulyar keçiriciliyin ağır pozulması; 3) variant angina (Prinzmetal).

6. Qarışıq terapiya (sabit birləşmələr) stabil angina pektorisi olan II-IV sinif xəstələri aşağıdakı göstəricilər üçün aparılır: effektiv monoterapiyanın seçilməsinin mümkünsüzlüyü; monoterapiyanın təsirini artırmaq ehtiyacı (məsələn, xəstənin artan fiziki fəaliyyəti dövründə); əlverişsiz hemodinamik dəyişikliklərin düzəldilməsi (məsələn, dihidropiridin qrupunun və ya nitratların CCB-lərinin səbəb olduğu taxikardiya); angina hipertoniya və ya monoterapiya zamanı kompensasiya olunmayan ürək ritminin pozulması ilə birləşdirildikdə; monoterapiya zamanı xəstədə AA dərmanlarının standart dozalarına qarşı dözümsüzlük olduqda (lazımi AA effektinə nail olmaq üçün dərmanların kiçik dozaları birləşdirilə bilər; əsas AA dərmanlarına əlavə olaraq bəzən digər dərmanlar da təyin olunur (kalium kanalının aktivatorları). , ACE inhibitorları, antiplatelet agentləri).
AA terapiyası apararkən, anginal ağrının demək olar ki, tamamilə aradan qaldırılmasına və xəstənin normal fəaliyyətə qayıtmasına çalışılmalıdır. Bununla belə, terapevtik taktikalar bütün xəstələrdə istənilən effekti vermir. Bəzi xəstələrdə koronar arteriya xəstəliyinin kəskinləşməsi zamanı bəzən vəziyyətin şiddətinin kəskinləşməsi müşahidə olunur. Bu hallarda xəstəyə ürək cərrahiyyəsi edə bilmək üçün kardioloqlarla məsləhətləşmə lazımdır.

Anginal ağrının aradan qaldırılması və qarşısının alınması:
Anganginal terapiya simptomatik problemləri həll edir oksigen ehtiyacı və miyokardın çatdırılması arasında balansın bərpasında.

Nitratlar və nitrata bənzər. Angina hücumu inkişaf edərsə, xəstə fiziki fəaliyyəti dayandırmalıdır. Seçilən dərman nitrogliserin (NTG və onun inhalyasiya formaları) və ya dilaltı qəbul edilən qısa təsirli izosorbid dinitratdır. Anginanın qarşısının alınması nitratların müxtəlif formaları, o cümlədən oral izosorbid di- və ya mononitrat tabletləri və ya (daha az hallarda) gündə bir dəfə nitrogliserin transdermal yaması ilə əldə edilir. Nitratlarla uzunmüddətli terapiya, bəzi xəstələrdə görünən tolerantlığın inkişafı (yəni, dərmanın uzun müddət, tez-tez istifadəsi ilə effektivliyinin azalması) və çəkilmə sindromu - qəbulun qəfil dayandırılması ilə məhdudlaşır. dərmanlar (koronar arteriya xəstəliyinin kəskinləşməsinin simptomları).
Tolerantlığın inkişaf etdirilməsinin arzuolunmaz təsirinin qarşısı, adətən, xəstə yatarkən bir neçə saatlıq nitratsız interval təmin etməklə alına bilər. Bu, qısa təsirli nitratların və ya gecikdirici mononitratların xüsusi formalarının fasilələrlə tətbiqi ilə əldə edilir.

Kanal inhibitorları varsa.
Sinus düyünlərinin hüceyrələrinin if kanallarının inhibitorları - sinus ritmini selektiv şəkildə azaldan İvabradin, b-blokerlərin təsiri ilə müqayisə edilə bilən açıq bir antianginal təsir göstərir. b-blokerlərə əks göstərişləri olan xəstələrə və ya əlavə təsirlərə görə b-blokerləri qəbul etmək mümkün olmadıqda tövsiyə olunur.

Stabil anginası olan xəstələrdə proqnozu yaxşılaşdıran farmakoterapiya üçün tövsiyələr
I sinif:
1. Asetilsalisil turşusu 75 mq/gün. əks göstərişlər (aktiv mədə-bağırsaq qanaxması, aspirinə qarşı allergiya və ya ona qarşı dözümsüzlük) olmadıqda bütün xəstələrdə (A).
2. Koronar ürək xəstəliyi olan bütün xəstələrdə statinlər (A).
3. Arterial hipertenziya, ürək çatışmazlığı, sol mədəciyin disfunksiyası, sol mədəciyin disfunksiyası və ya diabetes mellitus ilə əvvəlki miokard infarktı olduqda ACEI (A).
4. β-AB şifahi olaraq miokard infarktı və ya ürək çatışmazlığından sonra xəstələrə (A).
Sinif IIa:
1. Angina pektorisi olan bütün xəstələrdə ACEI və ürəyin işemik xəstəliyinin təsdiqlənmiş diaqnozu (B).
2. Stabil anginalı xəstələrdə, məsələn, allergiyaya görə aspirin qəbul edə bilməyən xəstələrdə aspirinə alternativ olaraq klopidoqrel (B).
3. Təsdiqlənmiş koronar ürək xəstəliyi olan xəstələrdə yüksək risk (ürək-damar ölümü > 2%) olduqda yüksək dozada statinlər (B).
Sinif IIb:
1. Şəkərli diabet və ya metabolik sindromlu xəstələrdə yüksək sıxlıqlı lipoproteinlərin və ya yüksək trigliseridlərin aşağı səviyyələri üçün fibratlar (B).

Stabil anginası olan xəstələrdə antianginal və/və ya anti-işemik terapiya üçün tövsiyələr.
I sinif:
1. Anginanın aradan qaldırılması və situasiyanın profilaktikası üçün qısa təsirli nitrogliserin (xəstələr nitrogliserinin istifadəsi üçün adekvat təlimat almalıdırlar) (B).
2. β,-AB-nin effektivliyini qiymətləndirmək və onun dozasını maksimum terapevtik dozaya qədər titr etmək; uzun müddət fəaliyyət göstərən dərmanın istifadəsinin mümkünlüyünü qiymətləndirin (A).
3. β-AB-nin zəif dözümlülüyü və ya effektivliyinin aşağı olması halında, AK (A), uzun müddət fəaliyyət göstərən nitrat (C) ilə monoterapiya təyin edin.
4. Əgər β-AB monoterapiyası kifayət qədər effektiv deyilsə, dihidropiridin AK (B) əlavə edin.
Sinif IIa:
1. β-AB zəif tolere edilirsə, sinus düyününün I kanallarının inhibitorunu - ivabradine (B) təyin edin.
2. AA monoterapiyası və ya AA və β-AB-nin kombinasiya müalicəsi səmərəsizdirsə, AA-nı uzun müddət fəaliyyət göstərən nitratla əvəz edin. Nitrat tolerantlığını inkişaf etdirməkdən çəkinin (C).
Sinif IIb:
1. Metabolik tipli preparatlar (trimetazidin MB) standart dərmanların antianginal effektivliyini artırmaq üçün və ya dözümsüzlük və ya istifadəyə əks göstərişlər olduqda onlara alternativ olaraq təyin edilə bilər (B).

Əsas dərmanlar
Nitratlar
- Nitrogliserin cədvəli. 0,5 mq
- İzosorbid mononitrat başlığı. 40 mq
- İzosorbid mononitrat başlığı. 10-40 mq
Beta blokerlər
- Metoprolol suksinat 25 mq
- Bisoprolol 5 mq, 10 mq
AIF inhibitorları
- Ramipril nişanı. 5 mq, 10 mq
- Zofenopril 7,5 mq (XBH üçün təyin edilir - GFR 30 ml/dəqdən az)
Antiplatelet agentləri
- Asetilsalisil turşusu nişanı. örtülmüş 75, 100 mq
Lipidləri azaldan dərmanlar
- Rosuvastatin tableti. 10 mq

Əlavə dərmanlar
Nitratlar
- İzosorbid dinitrat tab. 20 mq
- İzosorbid dinitrat eros dozası
Beta blokerlər
- Karvedilol 6,25 mq, 25 mq
Kalsium antaqonistləri
- Amlodipin tableti. 2,5 mq
- Diltiazem burnu. 90 mq, 180 mq
- Verapamil tableti. 40 mq
- Nifedipin tableti. 20 mq
AIF inhibitorları
- Perindopril tableti. 5 mq, 10 mq
- Kaptopril tableti. 25 mq
Angiotensin II reseptor antaqonistləri
- Valsartan nişanı. 80 mq, 160 mq
- Kandesartan nişanı. 8 mq, 16 mq
Antiplatelet agentləri
- Clopidogrel tablet. 75 mq
Lipidləri azaldan dərmanlar
- Atorvastatin tableti. 40 mq
- Fenofibrat nişanı. 145 mq
- Tofisopam nişanı. 50 mq
- Diazepam tableti. 5 mq
- Diazepam amp 2ml
- Spironolakton nişanı. 25 mq, 50 mq
- İvabradin tableti. 5 mq
- Trimetazidin tableti. 35 mq
- Esomeprazol liyofilizat gücləndiricisi. 40 mq
- Esomeprazol nişanı. 40 mq
- Pantoprazol nişanı. 40 mq
- Natrium xlorid 0,9% məhlulu 200 ml, 400 ml
- Dekstroza 5% məhlulu 200 ml, 400 ml
- Dobutamin* (stress testləri) 250 mq/50 ml
Qeyd:* Qazaxıstan Respublikasında qeydiyyata alınmamış, birdəfəlik idxal icazəsi əsasında idxal edilən dərman vasitələri (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 27 dekabr 2012-ci il tarixli, № 903 “Çərçivəsində alınmış dərman vasitələrinin maksimal qiymətlərinin təsdiq edilməsi haqqında” əmri 2013-cü il üçün pulsuz tibbi xidmətin zəmanətli həcmi”).

Cərrahi müdaxilə
Stabil anginanın invaziv müalicəsi ilk növbədə ağırlaşma riski yüksək olan xəstələr üçün göstərilir, çünki revaskulyarizasiya və tibbi müalicə miokard infarktı və ölüm hallarına görə fərqlənmir. PCI (stentləmə) və tibbi terapiyanın effektivliyi bir neçə meta-analizdə və böyük bir RCT-də müqayisə edilmişdir. Əksər meta-analizlər ölüm halında heç bir azalma, ölümcül olmayan periprosedural MI riskinin artması və PCI-dən sonra təkrar revaskulyarizasiya ehtiyacının azaldığını aşkar etdi.
Restenozun qarşısını almaq üçün stent yerləşdirmə ilə birlikdə balon angioplastika. Sitostatiklərlə örtülmüş stentlər (paklitaksel, sirolimus, everolimus və başqaları) restenozun və təkrar revaskulyarizasiyanın sürətini azaldır.
Aşağıdakı spesifikasiyalara cavab verən stentlərdən istifadə etmək tövsiyə olunur:
Dərman çıxaran koronar stent
1. Everolimus dərmanı çıxaran şarla genişlənən stent, tez dəyişdirilən çatdırılma sistemində, 143 sm uzunluqda kobalt-xrom ərintisi L-605, divar qalınlığı 0,0032". Balon materialı - Pebax. Keçid profili 0,041". Proksimal şaft 0,031", distal - 034" nominal təzyiq 2,25-2,75 mm üçün 8 atm, 3,0-4,0 mm üçün 10 atm. Partlayış təzyiqi - 18 atm. Uzunluqlar 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Diametrlər 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 mm. Ölçülər istəyə görə.
2. Stent materialı kobalt-xrom ərintisi L-605-dir. Silindr materialı - Dayaq. Zotarolimus preparatının və BioLinx polimerinin qarışığı ilə örtülmüşdür. Hüceyrə qalınlığı 0,091 mm (0,0036"). Çatdırılma sistemi 140 sm uzunluqda. Proksimal kateter şaftının ölçüsü 0,69 mm, distal mil 0,91 mm. Nominal təzyiq: 9 atm. Partlayış təzyiqi 16 atm. 2,25-3,5 mm diametrlər üçün, 15 atm. diametri 4,0 mm Ölçülər: diametri 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 və stent uzunluğu (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 33.
3. Stent materialı - platin-xrom ərintisi. Ərintidə platinin payı ən azı 33% təşkil edir. Alaşımda nikelin payı 9% -dən çox deyil. Stent divarlarının qalınlığı 0,0032"-dir. Stentin dərman örtüyü iki polimerdən və bir dərmandan ibarətdir. Polimer örtüyünün qalınlığı 0,007 mm-dir. Stentin çatdırılma sistemindəki profili 0,042"-dən çox deyil" ( diametri 3 mm olan stent üçün). Genişlənmiş stent hüceyrəsinin maksimal diametri 5,77 mm-dən az deyil (diametri 3,00 mm olan stent üçün). Stent diametrləri - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3.00 mm; 3.50 mm, 4.00 mm. Mövcud stent uzunluqları 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm-dir. Nominal təzyiq - 12 atm-dən az olmamalıdır. Maksimum təzyiq - 18 atm-dən az olmamalıdır. Stentin çatdırılma sisteminin balon ucunun profili 0,017"-dən çox deyil. Stentin quraşdırıldığı balon kateterinin iş uzunluğu 144 sm-dən az deyil. Balonun ucunun uzunluğu çatdırılma sisteminin 1,75 mm-dir 5 yarpaqlı balon yerləşdirmə texnologiyası - 0,94 mm-dir.
4. Stent materialı: kobalt-xrom ərintisi, L-605. Passiv örtük: amorf silikon karbid, aktiv örtük: Sirolimus daxil olmaqla bioloji parçalana bilən polilaktid (L-PLA, Poly-L-Lactic Acid, PLLA). Nominal diametri 2,0-3,0 mm olan stent çərçivəsinin qalınlığı 60 mikrondan (0,0024") çox deyil. Stentin kəsişmə profili - 0,039" (0,994 mm). Stent uzunluğu: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Stentlərin nominal diametri: 2,25/2,5/2,75/3,0/3,5/4,0 mm. distal son hissəsinin (giriş profili) - 0,017" (0,4318 mm). Kateterin işləmə uzunluğu 140 sm-dir, nominal təzyiq 8 atm-dir. Silindirin hesablanmış partlama təzyiqi 16 atm-dir. 8 atmosfer təzyiqində stent diametri 2,25 mm: 2,0 mm. 14 atmosfer təzyiqində stent diametri 2,25 mm: 2,43 mm.

Dərman örtüyü olmayan koronar stent
1. Sürətli çatdırılma sistemində balonla genişləndirilə bilən stent 143 sm Stent materialı: maqnitsiz kobalt-xrom ərintisi L-605. Silindr materialı - Pebax. Divar qalınlığı: 0,0032" (0,0813 mm). Diametrlər: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Uzunluqlar: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stent profili 40.oon üzərində 3.0x18mm). Balonun iş səthinin stent kənarlarından kənarda uzunluğu (balon çıxıntısı) 0,69 mm-dən çox deyil. Uyğunluq: nominal təzyiq (NP) 9 atm., dizayn partlayış təzyiqi (RBP) 16 atm.
2. Stent materialı kobalt-xrom ərintisi L-605-dir. Hüceyrə qalınlığı 0,091 mm (0,0036"). Çatdırılma sistemi 140 sm uzunluqda. Proksimal kateter şaftının ölçüsü 0,69 mm, distal mil 0,91 mm. Nominal təzyiq: 9 atm. Partlayış təzyiqi 16 atm. 2,25-3,5 mm diametrlər üçün, 15 atm. diametri 4,0 mm Ölçülər: diametri 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 və stent uzunluğu (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34,.
3. Stent materialı - 145 sm uzunluğunda sürətli çatdırılma sistemində 316L paslanmayan poladdan, distal şaftın M örtüyünün olması (stent istisna olmaqla). Çatdırılma sisteminin dizaynı üç loblu balonlu qayıqdır. Stent divarının qalınlığı: 0,08 mm-dən çox deyil. Stent dizaynı açıq hüceyrədir. 3,0 mm diametrli stent üçün 0,038" aşağı profilin mövcudluğu. Daxili diametri 0,056"/1,42 mm olan istiqamətləndirici kateterdən istifadə etmək imkanı. Silindirin nominal təzyiqi 4 mm diametr üçün 9 atm və 2,0 ilə 3,5 mm diametrlər üçün 10 atm; partlayış təzyiqi 14 atm. Proksimal şaftın diametri 2,0 Fr, distal 2,7 Fr, Diametrlər: 2,0; 2,25; 2.5; 3.0; 3.5; 4.0 Uzunluq 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 mm.
Dərman terapiyası ilə müqayisədə, koronar arteriyaların genişlənməsi stabil anginası olan xəstələrdə ölüm hallarını və miokard infarktı riskini azaltmır, lakin məşq tolerantlığını artırır və angina və xəstəxanaya yerləşdirmə hallarını azaldır. PCI-dən əvvəl xəstəyə klopidoqrelin yükləmə dozası (600 mq) verilir.
Narkotik olmayan stentlərin implantasiyasından sonra 12 həftə ərzində gündə 75 mq aspirin ilə kombinasiya terapiyası tövsiyə olunur. və klopidoqrel 75 mq/gün, sonra isə təkbaşına aspirin qəbuluna davam edin. Dərman çıxaran stent qoyularsa, kombinasiya terapiyası 12-24 aya qədər davam edir. Damar trombozu riski yüksəkdirsə, iki antiplatelet agenti ilə terapiya bir ildən çox davam etdirilə bilər.
Digər risk faktorları (yaş > 60 yaş, kortikosteroidlər/NSAİİlər qəbul etmək, dispepsiya və ya ürək yanması) olduqda antiplatelet agentləri ilə kombinə edilmiş terapiya proton nasos inhibitorlarının (məsələn, rabeprazol, pantoprazol və s.) profilaktik tətbiqini tələb edir.

Miokardın revaskulyarizasiyasına əks göstərişlər.
- Sol tac arteriyasının gövdəsi istisna olmaqla, koronar arteriyanın sərhəd xətti stenozu (50-70%) və qeyri-invaziv müayinə zamanı miokard işemiyasının əlamətlərinin olmaması.
- əhəmiyyətsiz koronar stenoz (< 50%).
- Anterior enən arteriyanın əhəmiyyətli proksimal daralması olmayan 1 və ya 2 tac arteriyasının stenozu olan, stenokardiyanın yüngül və ya heç bir simptomu olmayan və adekvat dərman müalicəsi almamış xəstələr.
- Sağ qalma və ya QoL-da gözlənilən əhəmiyyətli yaxşılaşma ilə kompensasiya edilmədikdə, ağırlaşmalar və ya ölüm (mümkün ölüm > 10-15%) yüksək əməliyyat riski.

Koronar arter bypass əməliyyatı
CABG üçün iki əlamət var: proqnozun yaxşılaşdırılması və simptomların azalması. Ölümün azalması və MI inkişaf riski inandırıcı şəkildə sübut edilməmişdir.
Kollegial qərarın bir hissəsi kimi cərrahi revaskulyarizasiya üçün göstərişləri müəyyən etmək üçün ürək cərrahı ilə məsləhətləşmə lazımdır (kardioloq + ürək cərrahı + anestezioloq + müdaxilə kardioloqu).

Cədvəl 7 - Stabil angina və ya gizli işemiyası olan xəstələrdə revaskulyarizasiyaya göstərişlər

	CAD-nin anatomik alt populyasiyası	Sübutun dərəcəsi və səviyyəsi
Proqnozu yaxşılaşdırmaq üçün	Sol arteriya magistralının zədələnməsi >50% s LAD-nin proksimal hissəsinin iştirakı >50% ilə LV funksiyasının pozulması ilə 2 və ya 3 koronar arteriyanın zədələnməsi Kanıtlanmış geniş yayılmış işemiya (>10% LV) Tək patent gəmisinin zədələnməsi >500 Proksimal LAD iştirakı olmadan tək damar tutulması və işemiya >10%	İA İA İ.B. İ.B. IС IIIA
Semptomları aradan qaldırmaq üçün	OMT zamanı davam edən angina və ya stenokardiya ekvivalentləri ilə müşayiət olunan >50% hər hansı stenoz Nəfəs darlığı/xroniki ürək çatışmazlığı və işemiya stenoz arteriya tərəfindən təmin edilən LV-nin >10%-i (>50%) OMT zamanı simptomların olmaması	İ.A.

OMT = optimal tibbi terapiya;

FFR = fraksiya axını ehtiyatı;
LAD = ön enən arteriya;
LCA = sol koronar arteriya;
PCI = perkutan koronar müdaxilə.

Stabil anginası olan xəstələrdə proqnozu yaxşılaşdırmaq üçün miokardın revaskulyarizasiyası üçün tövsiyələr
I sinif:
1. Sol koronar arteriyanın əsas magistralının ağır stenozu və ya sol enən və sirkumfleks koronar arteriyaların proksimal seqmentinin əhəmiyyətli dərəcədə daralması ilə koronar bypass əməliyyatı (A).
2. 3 əsas koronar arteriyanın ağır proksimal stenozu üçün koronar arter bypass transplantasiyası, xüsusən də sol mədəciyin funksiyası azalmış və ya funksional testlər zamanı sürətlə baş verən və ya geniş yayılmış reversiv miokard işemiyası olan xəstələrdə (A).
3. Qeyri-invaziv tədqiqatlarda sol ön enən arteriyanın proksimal hissəsinin aydın daralması və geri dönən miokard işemiyası ilə birlikdə bir və ya iki koronar arteriyanın stenozu üçün koronar arteriya bypass transplantasiyası (A).
4. Sol mədəciyin funksiyasının pozulması və qeyri-invaziv testlərə əsasən canlı miokardın olması ilə birlikdə koronar arteriyaların ağır stenozu ilə koronar arteriya bypass transplantasiyası (B).
II a sinifi:
1. Qəfil ölüm və ya davamlı mədəcik taxikardiyasından əziyyət çəkən xəstələrdə sol ön enən arteriyanın əhəmiyyətli daralması olmadan bir və ya iki koronar arteriyanın stenozu üçün koronar arteriya şuntlama əməliyyatı (B).
2. Funksional testlər zamanı geri dönən miokard işemiyasının əlamətləri müəyyən edilən şəkərli diabetli xəstələrdə 3 koronar arteriyanın ağır stenozu zamanı koronar bypass əməliyyatı (C).

Profilaktik tədbirlər
Əsas həyat tərzi müdaxilələrinə siqaretdən imtina və ciddi qan təzyiqinə nəzarət, pəhriz və çəki nəzarəti ilə bağlı məsləhətlər və fiziki fəaliyyətin təşviqi daxildir. Baxmayaraq ki, həkimlər bu qrup xəstələrin uzunmüddətli idarə olunmasından məsul olsalar da, bu müdaxilələr xəstələrin xəstəxanada olduğu müddətdə başlansa, onların həyata keçirilməsi şansı daha yüksək olacaqdır. Bundan əlavə, xəstəxanadan çıxmazdan əvvəl həyat tərzi dəyişikliklərinin faydaları və əhəmiyyəti xəstəyə - əsas oyunçu olan - izah edilməli və təklif edilməlidir. Bununla belə, həyat vərdişlərini dəyişdirmək asan deyil və bu dəyişiklikləri həyata keçirmək və izləmək uzunmüddətli bir problemdir. Bu baxımdan, kardioloq və ümumi praktikant, tibb bacıları, reabilitasiya mütəxəssisləri, əczaçılar, dietoloqlar və fizioterapevtlər arasında sıx əməkdaşlıq vacibdir.

Siqaretdən imtina etmək
Siqareti tərgitmiş xəstələrin ölüm nisbəti siqaret çəkməyə davam edənlərlə müqayisədə azalmışdır. Siqaretdən imtina bütün ikincil profilaktik tədbirlərdən ən təsirlisidir və buna görə də buna nail olmaq üçün hər cür səy göstərilməlidir. Bununla belə, xəstələrin xəstəxanadan çıxdıqdan sonra siqaret çəkməyə davam etməsi adi haldır və reabilitasiya dövründə davamlı dəstək və məsləhət tələb olunur. Nikotin əvəzediciləri, buproprion və antidepresanların istifadəsi faydalı ola bilər. Hər bir xəstəxanada siqaretdən imtina protokolu qəbul edilməlidir.

Pəhriz və çəkiyə nəzarət
Hal-hazırda profilaktika təlimatları tövsiyə edir:
1. rasional balanslaşdırılmış qidalanma;
2. piylənmənin qarşısını almaq üçün qidaların kalorililiyinə nəzarət;
3. meyvə və tərəvəzlərin, eləcə də tam taxılların, balıqların (xüsusilə yağlı sortların), yağsız ət və az yağlı süd məhsullarının istehlakının artırılması;
4. Doymuş yağları bitki və dəniz mənbələrindən əldə edilən mono doymamış və çox doymamış yağlarla əvəz edin və ümumi yağları (onların üçdə birindən azı doymuş olmalıdır) ümumi kalorili qəbulun 30%-dən azına endirin;
5. müşayiət olunan arterial hipertenziya və ürək çatışmazlığı ilə duz qəbulunun məhdudlaşdırılması.

Piylənmə artan problemdir. Mövcud EOC təlimatları optimal səviyyə kimi 25 kq/m2-dən az olan bədən kütlə indeksini (BMI) müəyyən edir və kişilərdə və ya kişilərdə 30 kq/m2 və ya daha çox BKİ və 102 sm-dən çox bel ətrafı üçün çəki itirməyi tövsiyə edir. qadınlarda 88 sm-dən çox, çünki kilo itkisi piylənmə ilə əlaqəli bir çox risk faktorunu yaxşılaşdıra bilər. Bununla belə, tək çəki itkisinin ölüm nisbətini azaltdığı aşkar edilməmişdir. Bədən kütləsi indeksi = çəki (kq): boy (m2).

Fiziki fəaliyyət
Daimi məşq sabit koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrdə yaxşılaşma gətirir. Xəstələr üçün həyati təhlükəsi olan xəstəliklərlə bağlı narahatlığı azalda və özünə inamı artıra bilər. Həftədə ən azı beş dəfə otuz dəqiqəlik orta intensivlikli aerobik məşq etmək tövsiyə olunur. Ən yüksək məşq gücündə hər artım bütün səbəblərdən ölüm riskinin 8-14% azalması ilə nəticələnir.

Qan təzyiqinə nəzarət
Farmakoterapiya (beta blokerlər, ACE inhibitorları və ya angiotenzin reseptor blokerləri) həyat tərzi dəyişikliklərinə əlavə olaraq (duz qəbulunu azaltmaq, fiziki aktivliyi artırmaq və çəki itirmək) adətən bu məqsədlərə çatmağa kömək edir. Əlavə dərman müalicəsi də lazım ola bilər.

Əlavə idarəetmə:
Stabil angina pektorisi olan xəstələrin reabilitasiyası
Dozalı fiziki fəaliyyət sizə imkan verir:
- ürək və ekstrakardial kompensasiya mexanizmlərini daxil etməklə xəstənin ürək-damar sisteminin funksional vəziyyətini optimallaşdırmaq;
- TFN artırmaq;
- koronar arteriya xəstəliyinin inkişafını yavaşlatmaq, alevlenme və ağırlaşmaların qarşısını almaq;
- xəstəni peşəkar işə qaytarmaq və özünə qulluq imkanlarını artırmaq;
- antianginal dərmanların dozasını azaltmaq;
- xəstənin rifahını və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq.

Əks göstərişlər dozalı bədən tərbiyəsi reseptinə aşağıdakılar daxildir:
- qeyri-sabit angina;
- ürək ritminin pozulması: atrial fibrilasiya və ya çırpıntının daimi və ya tez-tez baş verən paroksismal forması, parasistol, kardiostimulyatorun miqrasiyası, tez-tez politopik və ya qrup ekstrasistoliyası, II-III dərəcəli AV blokadası;
- nəzarətsiz hipertoniya (BP > 180/100 mmHg);
- dayaq-hərəkət sisteminin patologiyası;
- tromboemboliya tarixi.

Psixoloji reabilitasiya.
Stabil anginası olan faktiki olaraq hər bir xəstənin psixoloji reabilitasiyaya ehtiyacı var. Ambulator şəraitdə, əgər mütəxəssislər varsa, ən əlçatan dərslər rasional psixoterapiya, qrup psixoterapiyası (koronar klub) və autogenik təlimdir. Lazım gələrsə, xəstələrə psixotrop dərmanlar (trankvilizatorlar, antidepresanlar) təyin edilə bilər.

Reabilitasiyanın cinsi aspekti.
Stabil anginası olan xəstələrdə intim yaxınlıq zamanı ürək dərəcəsinin və qan təzyiqinin artması səbəbindən anginal hücumun inkişafı üçün şərait yarana bilər. Xəstələr bunu bilməli və stenokardiya tutmasının qarşısını almaq üçün vaxtında antianginal dərman qəbul etməlidirlər.
Yüksək dərəcəli angina (III-IV) xəstələri bu baxımdan öz imkanlarını adekvat qiymətləndirməli və ürək-damar ağırlaşmalarının inkişaf riskini nəzərə almalıdırlar. Erektil disfunksiyası olan xəstələr həkimlə məsləhətləşdikdən sonra 5-ci tip fosfodiesteraza inhibitorlarından istifadə edə bilərlər: sildenafil, vardanafil, tardanafil, lakin əks göstərişləri nəzərə alaraq: uzun müddət fəaliyyət göstərən nitratların qəbulu, aşağı qan təzyiqi, məşq terapiyası.

İş qabiliyyəti.
Stabil anginalı xəstələrin reabilitasiyasında mühüm mərhələ onların əmək qabiliyyətinin və rasional məşğulluğunun qiymətləndirilməsidir. Stabil anginalı xəstələrdə iş qabiliyyəti əsasən onun FK və stress testlərinin nəticələri ilə müəyyən edilir. Bundan əlavə, ürək əzələsinin daralma vəziyyətini, CHF əlamətlərinin mümkün mövcudluğunu, MI tarixini, həmçinin koronar arteriyanın zədələnməsinin sayını və dərəcəsini göstərən CAG göstəricilərini nəzərə almaq lazımdır.

Dispanser müşahidəsi.
Yaşından və müşayiət olunan xəstəliklərin olmasından asılı olmayaraq stabil anginalı bütün xəstələr dispanser qeydiyyatına alınmalıdır. Onların arasında yüksək risk qrupunu müəyyən etmək məsləhət görülür: miokard infarktı tarixi, koronar arteriya xəstəliyinin gedişində qeyri-sabitlik dövrləri, səssiz miokard işemiyasının tez-tez epizodları, ciddi ürək aritmiyaları, ürək çatışmazlığı, ağır müşayiət olunan xəstəliklər: şəkərli diabet , serebrovaskulyar qəzalar və s. Dispanser müşahidəsi məcburi instrumental müayinə üsulları ilə 6 ayda bir dəfə kardioloqa (terapevtə) sistematik səfərləri nəzərdə tutur: EKQ, Echo CG, stress testləri, lipid profilinin təyini, həmçinin EKQ və ABPM-nin Holter monitorinqi. göstəricilərə. Mühüm məqam adekvat dərman müalicəsinin təyin edilməsi və risk faktorlarının düzəldilməsidir.

Protokolda təsvir edilən diaqnostika və müalicə üsullarının müalicə effektivliyinin və təhlükəsizliyinin göstəriciləri:
Antianginal terapiya anginanı tamamilə aradan qaldırmaq və ya yaxşı həyat keyfiyyətini saxlamaqla xəstəni daha yüksək FK-dan aşağı FK-ya köçürmək mümkün olduqda effektiv hesab edilir.

Xəstəxanaya yerləşdirmə

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər
Tam dərman müalicəsinə baxmayaraq, stabil anginanın yüksək funksional sinifini (FC III-IV) saxlamaq.

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı üzrə Ekspert Komissiyasının iclaslarının protokolları, 2013-cü il
   1. 1. Stabil angina pektorisinin idarə olunması üzrə ESC Təlimatları. Avropa Ürək Jurnalı. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Stabil anginanın diaqnostikası və müalicəsi. Rus tövsiyələri (ikinci təftiş). Ürək-damar. ter. və profilaktika. 2008; Əlavə 4. 3. Miokardın revaskulyarizasiyası üçün tövsiyələr. Avropa Kardiologiya Cəmiyyəti 2010.

Məlumat

III. PROTOKOLUN İCRA EDİLMƏSİNİN TƏŞKİLAT ASPEKTLERİ

Protokol tərtibatçılarının siyahısı:
1. Berkinbayev S.F. - Tibb elmləri doktoru, professor, Elmi-Tədqiqat Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər İnstitutunun direktoru.
2. Dzhunusbekova G.A. - Tibb elmləri doktoru, Elmi-Tədqiqat Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər İnstitutunun direktor müavini.
3. Musaqəliyeva A.T. - Tibb elmləri namizədi, Elmi-Tədqiqat Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər İnstitutunun Kardiologiya şöbəsinin müdiri.
4. Salixova Z.İ. - Elmi-Tədqiqat Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər İnstitutunun Kardiologiya şöbəsinin kiçik elmi işçisi.
5. Amantaeva A.N. - Elmi-Tədqiqat Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər İnstitutunun Kardiologiya şöbəsinin kiçik elmi işçisi.

Rəyçilər:
Abseitova S.R. - Tibb elmləri doktoru, Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin baş kardioloqu.

Maraqların toqquşmasının açıqlanması: yox.

Protokolun nəzərdən keçirilməsi üçün şərtlərin göstəricisi: Protokol ən azı 5 ildə bir dəfə və ya müvafiq xəstəliyin, vəziyyətin və ya sindromun diaqnostikası və müalicəsi ilə bağlı yeni məlumatlar alındıqdan sonra yenidən baxılır.

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

• Özünü müalicə etməklə, sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
• MedElement saytında və "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt Bələdçisi" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə üzbəüz məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya simptomunuz varsa, mütləq tibb müəssisəsinə müraciət edin.
• Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstənin bədəninin xəstəliyini və vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
• MedElement veb-saytı və "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kataloqu" mobil proqramları yalnız məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlardan icazəsiz olaraq həkim göstərişlərini dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
• MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində baş verən hər hansı şəxsi zədə və ya əmlak zərərinə görə məsuliyyət daşımır.

Sağ

• Buraya sağ mədəcik və sağ atrium daxildir. Ürəyin bu hissəsi az oksigen ehtiva edən venoz qanı pompalayır. Karbon qazı buraya bədənin bütün orqan və toxumalarından gəlir.
• Ürəyin sağ tərəfində atriumu mədəciklə birləşdirən triküspid qapaq var. Sonuncu da eyni adlı klapan ilə ağciyər arteriyasına bağlanır.

Ürək şok udma funksiyasını yerinə yetirən xüsusi çantada yerləşir. Ürəyi yağlayan maye ilə doludur. Çantanın həcmi adətən 50 ml-dir. Onun sayəsində ürək digər toxumalarla sürtünməyə məruz qalmır və normal fəaliyyət göstərir.

Ürək dövri olaraq işləyir. Müqavilə başlamazdan əvvəl orqan rahatlaşır. Bu vəziyyətdə qanla passiv doldurulma baş verir. Sonra hər iki qulaqcıq daralır və mədəciklərə daha çox qan itələyir. Sonra atria rahat bir vəziyyətə qayıdır.

Mədəciklər daha sonra büzülür və bununla da qan aortaya və ağciyər arteriyasına daxil olur. Bundan sonra mədəciklər rahatlaşır və sistol mərhələsi diastol mərhələsi ilə əvəz olunur.

Ürəyin unikal funksiyası var - avtomatiklik. Bu orqan, xarici amillərin köməyi olmadan, ürək əzələsinin daraldığı sinir impulslarını birləşdirməyə qadirdir. İnsan bədəninin heç bir orqanında belə bir funksiya yoxdur.

Sağ atriumda yerləşən kardiostimulyator impulsların yaranmasına cavabdehdir. Məhz oradan impulslar keçirici sistem vasitəsilə miyokda axmağa başlayır.

Koronar arteriyalar ürəyin fəaliyyətini və həyati fəaliyyətini təmin edən ən mühüm komponentlərdən biridir. Bütün ürək hüceyrələrinə lazımi oksigeni və qidaları çatdırırlar.

Koronar arteriyaların yaxşı keçirmə qabiliyyəti varsa, orqan normal işləyir və həddindən artıq yüklənmir. Bir insanın aterosklerozu varsa, o zaman ürək tam gücü ilə işləmir, ciddi oksigen çatışmazlığı hiss etməyə başlayır. Bütün bunlar biokimyəvi və toxuma dəyişikliklərinin görünüşünü təhrik edir, bu da sonradan İHD inkişafına səbəb olur.

Öz-özünə diaqnoz

İHD əlamətlərini bilmək çox vacibdir. Onlar adətən 50 yaş və yuxarı yaşda görünürlər. İHD varlığı fiziki fəaliyyət zamanı aşkar edilə bilər.

Bu xəstəliyin simptomlarına aşağıdakılar daxildir:

• angina pektoris (sinənin mərkəzində ağrı);
• hava çatışmazlığı;
• ağır oksigen nəfəsi;
• ürək əzələsinin çox tez-tez daralması (300 dəfədən çox), qan axınının dayanmasına səbəb olur.

Bəzi xəstələrdə İHD asemptomatikdir. Miokard infarktı baş verdikdə, hətta xəstəliyin mövcudluğundan şübhələnmirlər.

Xəstənin xəstəliyə tutulma ehtimalını anlamaq üçün o, “Ürəyiniz sağlamdırmı?” xüsusi kardio testindən istifadə etməlidir.

Koronar arteriya xəstəliyi olub-olmadığını anlamaq istəyən insanlar kardioloqa müraciət edirlər. Həkim xəstə ilə dialoq aparır, suallar verir, cavabları xəstə haqqında tam təsəvvür yaratmağa kömək edir. Beləliklə, mütəxəssis mümkün simptomları müəyyən edir və xəstəlik üçün risk faktorlarını öyrənir. Bu amillər nə qədər çox olarsa, xəstənin İHD olma ehtimalı bir o qədər yüksəkdir.

Əksər amillərin təzahürləri aradan qaldırıla bilər. Bu, xəstəliyin inkişafının qarşısını almağa kömək edir və ağırlaşmaların ehtimalı da azalır.

Qarşısı alına bilən risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:

• diabet;
• yüksək qan təzyiqi;
• siqaret çəkmək;
• yüksək xolesterol.

İştirak edən həkim də xəstəni müayinə edir. Alınan məlumatlara əsasən müayinələr təyin edir. Onlar son diaqnoza gəlməyə kömək edir.

İstifadə olunan üsullara aşağıdakılar daxildir:

• stress testi ilə EKQ;
• döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası;
• qanda xolesterol və qlükoza səviyyəsinin təyini daxil olmaqla biokimyəvi qan testi.

Xəstənin təcili cərrahiyyə əməliyyatı tələb edən ciddi arterial zədələnməsindən şübhələnən həkim başqa bir araşdırma növü - koronar angioqrafiya təyin edir. Sonra cərrahi müdaxilənin növü müəyyən edilir.

Ola bilər:

• angioplastika;
• koronar arter bypass transplantasiyası.

Daha az ağır hallarda dərman müalicəsi istifadə olunur.

Xəstənin vaxtında həkimə müraciət etməsi vacibdir. Mütəxəssis xəstənin hər hansı bir ağırlaşmasını inkişaf etdirməməsi üçün hər şeyi edəcək.

Xəstəliyin inkişafının qarşısını almaq üçün xəstə aşağıdakıları etməlidir:

Kardioloqa vaxtında müraciət edin	Həkim bütün mövcud risk faktorlarını diqqətlə izləyir, müalicəni təyin edir və zəruri hallarda vaxtında dəyişikliklər edir.
Müəyyən edilmiş dərmanları qəbul edin	Həkimin təyin etdiyi dozaya riayət etmək çox vacibdir. Heç bir halda müalicəni özünüz dəyişdirməməli və ya imtina etməməlisiniz.
Həkiminiz tərəfindən təyin olunarsa, nitrogliserini özünüzlə aparın	Bu dərman istənilən vaxt lazım ola bilər. Anjina pektorisinə bağlı ağrıları aradan qaldırır.
Düzgün həyat tərzi keçirin	Randevu zamanı həkim ətraflı məlumat verəcəkdir.
İştirak edən həkimi gündəmə gətirin	Sinə ağrısı və xəstəliyin digər ən kiçik təzahürləri haqqında danışdığınızdan əmin olun.

Profilaktik tədbirlər

Koroner ürək xəstəliyinin qarşısını almaq üçün 3 qaydaya əməl etməlisiniz:

Nikotin yoxdur	Siqaret çəkmək xəstədə koronar arteriya xəstəliyinin inkişafı üçün risk faktorlarından biridir. Xüsusilə qanda yüksək xolesterol ilə müşayiət olunduqda. Eyni zamanda unutmayın ki, siqaret çəkmə səbəbindən ömür təxminən 7 il qısalır. Qanda yüksək nikotin tərkibinə görə onun sıxlığı nəzərəçarpacaq dərəcədə artır. Trombositlər bir-birinə yapışmağa başlayır, həyata daha az uyğunlaşırlar. Siqaret çəkən şəxsin qanında dəm qazının miqdarı kəskin şəkildə artır. Bu, hüceyrələrin və bütövlükdə orqanizmin normal fəaliyyəti üçün zəruri olan oksigen miqdarını avtomatik olaraq azaldır. Qana daxil olan nikotin damarların spazmını təşviq edir, bu da qan təzyiqinin kəskin artmasına səbəb olur. Siqaretə aludə olan insanların miokard infarktından ölmə ehtimalı 2 dəfə çoxdur. Eyni zamanda, qəfil ölüm sağlam həyat tərzi keçirən insanlardan 4 dəfə çox baş verir. Belə ki, çəkilən bir qutu siqaret ölüm hallarını 2 dəfə, koronar arteriya xəstəliyindən ölüm hallarını isə 3 dəfə artırır. İnsan nə qədər çox siqaret çəkirsə, İHD inkişaf riski bir o qədər yüksəkdir. Hətta az miqdarda nikotin və qatran olan siqaretlərdən istifadə belə ürək-damar xəstəliklərindən birinin inkişaf riskini azaltmır. Passiv siqaret çəkənlərin də ürək-damar xəstəliklərindən ölüm riski sağlam insanlardan 25% daha çoxdur.
Aktiv həyat tərzi tələb olunur	Sağlamlığınızı qorumaq üçün idman etməlisiniz. Məhz fiziki fəaliyyət koronar arteriya xəstəliyinin inkişaf ehtimalını azaldır. Sağlam bədəni saxlamaq üçün həftədə ən azı 3 dəfə 30-45 dəqiqə idman etmək lazımdır. Heç bir halda yükü kəskin şəkildə artırmamalısınız, nə vaxt dayanacağınızı bilməlisiniz;
Çəkinizi normal saxlayın	Sağlamlıq üçün ən vacib meyarlardan biri əzələ və yağ nisbətidir. Metabolik sürət əsasən ondan asılıdır. Həddindən artıq çəki həmişə, hətta istirahətdə də ürək sancmalarının sayını artırır. Eyni zamanda, əzələlərin oksigen və qida maddələrinə ehtiyacı da artır. Obez insanlarda lipid mübadiləsi tez-tez pozulur. Bu, koronar arteriya xəstəliyinin inkişafı üçün risk faktoru olan diabetes mellitus və hipertoniya kimi xəstəliklərin inkişafına kömək edir. Bir insanın bədən çəkisi normadan artıqdırsa, fiziki fəaliyyətə və düzgün bəslənməyə müraciət etməlidir. Ən yaxşısı, düzgün pəhriz yaratmağa kömək edəcək və hansı qidaların sağlam olacağını və hansının pəhrizdən xaric edilməli olduğunu söyləyəcək bir həkimə müraciət etməkdir.

Koroner ürək xəstəliyi üçün masaj

Koronar arteriya xəstəliyi olan bir xəstə müalicəni masaj və aromaterapiya ilə tamamlaya bilər. Xəstənin yatdığı otağa xüsusi lampa qoyulmalıdır. O, havanı müxtəlif ətirli yağlarla dolduracaq. Lavanda, naringi, ilanq-ilanq, limon balzamı ən uyğun gəlir.

Sinə masajını hər gün etmək lazım deyil, arabir olmalıdır. Masaj yağı yerinə şaftalı, qarğıdalı və ya zeytun yağı istifadə etməlisiniz.

Onlardan hər hansı birinin bir kaşığı aşağıdakı kompozisiyalardan biri ilə qarışdırılır (hər bir tərkib hissəsi üçün 1 damcı):

• ətirşah, marjoram və buxur yağları;
• neroli, zəncəfil və berqamot yağları;
• adaçayı, berqamot və ilanq-ilanq yağları.

Masaj, ilk olaraq meydana gələn qarışığı sol döş əzələsinə və onun üzərinə sürtməklə edilməlidir. Hərəkətlər yüngül, hamar, güclü təzyiq olmadan olmalıdır.

Koronar arteriya xəstəliyinin cərrahi müalicəsinin istənilən üsulu yüksək effektivdir. Nəfəs darlığının şiddəti azalır, angina azalır və ya tamamilə yox olur. Cərrahi müalicənin hər bir metodunun öz göstəriciləri və əks göstərişləri var. Koronar arteriya xəstəliyinin müalicəsi üçün aşağıdakılardan istifadə olunur: koronar arteriya şuntlama və...

Koroner ürək xəstəliyi inkişaf etmiş ölkələrdə ürək-damar sisteminin ən çox yayılmış patologiyalarından biridir. Bu, koronar damarlarda qan dövranının pozulması nəticəsində qan tədarükünün mütləq və ya nisbi pozulması nəticəsində yaranan ürək zədəsidir...

Damarların daralması və lövhə ilə tıxanması səbəbindən ürəyin kifayət qədər oksigenlə təmin olunmaması koronar ürək xəstəliyinin (ÜİH) inkişafına səbəb olur. Səbəblər çox ola bilər: alkoqoldan sui-istifadə, pis qidalanma, fiziki hərəkətsizliyin inkişafına kömək edən oturaq həyat tərzi, daimi stress və...

EKQ-dən istifadə prinsipi ilk dəfə 19-cu əsrin 70-ci illərində dövriyyəyə daxil edilmişdir. Bunu U.Volter adlı bir ingilis etdi. İndi, o andan təxminən 150 il keçdikdə, ürəyin elektrik fəaliyyətinin göstəricilərinin götürülməsi üsulu əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdi, daha etibarlı və informativ oldu, lakin əsas prinsiplər...

Müalicə və profilaktika prinsipləri bitki mənşəli dərmanların istifadəsi və pəhriz ilə sıx bağlıdır. Koroner ürək xəstəliyinin müalicəsində düzgün bəslənmə və xalq müalicəsi xəstənin vəziyyətini kökündən yaxşılaşdıra bilər. Terapiya prinsipləri İHD-nin səbəbləri müxtəlifdir, lakin demək olar ki, hamısı pis qidalanma və qeyri-sağlam...

Sinə bölgəsində qəfil ağrı hücumları ilə xarakterizə olunur. Əksər hallarda xəstəlik koronar damarların aterosklerozu və miyokardın qan təchizatı çatışmazlığının inkişafı nəticəsində yaranır, onun pisləşməsi əhəmiyyətli fiziki və ya emosional stress ilə baş verir.

Xəstəliyin monolazer terapiyası şəklində müalicəsi qeyri-hücum dövründə həyata keçirilir; Kəskin təzahürlər dövründə müalicə dərmanlarla birlikdə aparılır.

Koronar ürək xəstəliyi üçün lazer terapiyası psixo-emosional həyəcanlılığın azaldılmasına, vegetativ tənzimləmə balansının bərpasına, qanın eritrosit komponentinin fəaliyyətinin artırılmasına, miyokardın metabolik pozğunluqlarının sonrakı aradan qaldırılması ilə çatışmazlığı koronar qan təchizatının aradan qaldırılmasına, normallaşdırılmasına yönəldilmişdir. aterogen lipidlərin səviyyəsinin azalması ilə qanın lipid spektri. Bundan əlavə, farmakolazer terapiyası apararkən, lazer şüalarının bədənə təsiri dərman müalicəsinin yan təsirlərinin, xüsusən b-blokerlərin qəbulu zamanı lipoprotein balansının pozulması ilə əlaqəli olanların azalmasına səbəb olur və dərman kimi istifadə olunan dərmanlara həssaslığı artırır. hüceyrə reseptor aparatının struktur və funksional fəaliyyətinin bərpasının nəticəsi.

Lazer terapiyası taktikasına məcburi məruz qalma zonaları və ikincili seçim zonaları daxildir, bunlara aorta qövsünün proyeksiya zonası və ürəyin proyeksiyasında yerləşdirilən 3-4 prosedurdan sonra bağlanan son seçim zonaları daxildir.

düyü. 86. Ürək bölgəsinin proyeksiya zonaları. Əfsanə: pos. "1" - sol atriumun proyeksiyası, pos. "2" - sol mədəciyin proyeksiyası.

Ürəyin şüalanması tercihen impulslu infraqırmızı lazerlərdən istifadə edilir. Şüalanma rejimi 6-8 Vt diapazonda nəbz gücü dəyərləri və 1500 Hz tezliyi ilə həyata keçirilir (simpatik asılılığını azaltmaqla miokardın relaksasiyasına uyğundur), məruz qalma hər sahə üçün 2-3 dəqiqədir. Müalicə kursu zamanı prosedurların sayı ən azı 10-dur.

Xəstəliyin əsas təzahürləri aradan qaldırıldığından, reseptə refleks zonalara təsirlər daxildir: Th1-Th7 səviyyəsində seqmental innervasiya sahəsi, çiyin və ön kolun daxili səthinin proyeksiyasında reseptor zonaları, palmar səthi əlin, sternum sahəsi.

düyü. 87. Seqmental innervasiya sahəsinə proyeksiya təsir zonası Th1-Th7.

Əlavə təsir sahələrinə lazerə məruz qalma rejimləri

Stabil angina pektorisi

Stabil gərgin angina: Qısa təsvir

Stabil angina pektorisi gərginlik- İHD-nin əsas təzahürlərindən biridir. Angina pektorisinin əsas və ən tipik təzahürü fiziki iş zamanı, emosional gərginlik zamanı, soyuğa çıxdıqda, küləyə qarşı yeridikdə və ya ağır yeməkdən sonra istirahət zamanı yaranan sinə ağrısıdır.

Patogenez

Koronar damarların lümeninin aterosklerotik daralması səbəbindən miokardın oksigenə ehtiyacı ilə onun koronar arteriyalar vasitəsilə çatdırılması arasında uyğunsuzluq (balans) nəticəsində aşağıdakılar baş verir. Miyokard işemiyası (klinik olaraq sinə ağrısı ilə özünü göstərir). Ürək əzələsinin müvafiq hissəsinin kontraktil funksiyasının pozulması. Ürək əzələsində biokimyəvi və elektrik proseslərində dəyişikliklər. Kifayət qədər miqdarda oksigen olmadıqda hüceyrələr anaerob oksidləşmə növünə keçir: qlükoza laktata qədər parçalanır, hüceyrədaxili pH azalır və kardiyomiyositlərdə enerji ehtiyatları tükənir. Əsasən subendokardial təbəqələr təsirlənir. Kardiyomiyosit membranlarının funksiyası pozulur, bu da kalium ionlarının hüceyrədaxili konsentrasiyasının azalmasına və natrium ionlarının hüceyrədaxili konsentrasiyasının artmasına səbəb olur. Miyokard işemiyasının müddətindən asılı olaraq, dəyişikliklər geri və ya geri dönməz ola bilər (miyokard nekrozu, yəni infarkt). Miokard işemiyası zamanı patoloji dəyişikliklərin ardıcıllığı: miokardın relaksasiyasının pozulması (diastolik funksiyanın pozulması) - miokardın yığılmasının pozulması (sistolik funksiyanın pozulması) - EKQ dəyişiklikləri - ağrı sindromu.

Təsnifat

Kanada Ürək-Damar Cəmiyyəti (1976). I sinif - "adi fiziki fəaliyyət angina hücumuna səbəb olmur." Gəzərkən və ya pilləkənlərə qalxarkən ağrı baş vermir. Hücumlar işdə güclü, sürətli və ya uzun müddət davam edən stresslə baş verir. II sinif - "adi fəaliyyətlərin yüngül məhdudlaşdırılması". Ağrı yeriyərkən və ya pilləkənləri sürətlə qalxanda, yoxuşa çıxanda, yeriyərkən və ya yemək yedikdən sonra, soyuqda, küləyə qarşı, emosional gərginlik zamanı və ya oyandıqdan bir neçə saat sonra pilləkənlərlə qalxanda baş verir. Normal templə və normal şəraitdə düz yerdə 100-200 m-dən çox yerimək və ya 1 pillədən artıq pilləkənlərə qalxmaq. III sinif - "adi fiziki fəaliyyətin əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırılması." Normal şəraitdə düz bir yerdə gəzmək və ya bir pilləkənlə normal sürətlə qalxmaq angina hücumuna səbəb olur. IV sinif - "narahatlıq olmadan hər hansı fiziki fəaliyyətin qeyri-mümkünlüyü". İstirahət zamanı qıcolmalar baş verə bilər

Stabil gərginlik anginası: əlamətlər, simptomlar

KLİNİK TƏHSİLATLAR

Şikayətlər. Ağrı sindromunun xüsusiyyətləri. Ağrının lokalizasiyası substernaldır. Ağrının baş verməsi üçün şərtlər fiziki fəaliyyət, güclü emosiyalar, böyük yeməklər, soyuq, küləyə qarşı gəzmək, siqaret çəkməkdir. Gənclərdə tez-tez "ağrıdan keçmək" ("istiləşmə" fenomeni) adlanan fenomen var - yükü artırarkən və ya saxlayarkən ağrının azalması və ya yox olması (damar girovlarının açılması səbəbindən). Ağrının müddəti 1 dəqiqədən 15 dəqiqəyə qədərdir və artan xarakterə malikdir (“kreşendo”). Ağrı 15 dəqiqədən çox davam edərsə, Mİ-nin inkişafı ehtimal edilməlidir. Ağrının dayandırılması üçün şərtlər fiziki fəaliyyəti dayandırmaq və nitrogliserin qəbul etməkdir. Anjina pektorisi zamanı ağrının təbiəti (sıxma, sıxma, partlama və s.), eləcə də ölüm qorxusu çox subyektivdir və ciddi diaqnostik əhəmiyyət kəsb etmir, çünki onlar əsasən xəstənin fiziki və intellektual qavrayışından asılıdır. . Ağrı sinə və boyun həm sol, həm də sağ hissələrinə yayılır. Klassik şüalanma - sol qola, aşağı çənəyə.

Əlaqədar simptomlar- ürəkbulanma, qusma, tərləmənin artması, yorğunluq, nəfəs darlığı, ürək dərəcəsinin artması, qan təzyiqinin artması (bəzən azalma).

Anginanın ekvivalentləri: nəfəs darlığı (diastolik relaksiyanın pozulması səbəbindən) və məşq zamanı şiddətli yorğunluq (skelet əzələlərinə kifayət qədər oksigen verilməməsi ilə sistolik miokard funksiyasının pozulması səbəbindən ürək çıxışının azalması səbəbindən). Hər halda, təhrikedici amil (fiziki fəaliyyət, hipotermiya, siqaret) və ya nitrogliserinə məruz qalma dayandırıldıqda simptomlar azalmalıdır.

Fiziki məlumatlar. Angina hücumu zamanı - dərinin solğunluğu, hərəkətsizlik (xəstələr bir vəziyyətdə "donur", çünki hər hansı bir hərəkət ağrıları artırır), tərləmə, taxikardiya (daha az bradikardiya), qan təzyiqinin artması (daha az tez-tez onun azalması). Ekstrasistollar və "dört ritmi" eşidilir. papilyar əzələlərin disfunksiyası nəticəsində mitral qapaq çatışmazlığından yaranan sistolik küy. Angina hücumu zamanı qeydə alınan EKQ mədəcik kompleksinin son hissəsində (T dalğası və ST seqmentində) dəyişiklikləri, həmçinin ürək ritminin pozulmasını aşkar edə bilər.

Stabil angina pektorisi: Diaqnoz

Laboratoriya məlumatları

- köməkçi məna; Onlar yalnız dislipidemiyanın mövcudluğunu müəyyən edə, müşayiət olunan xəstəlikləri və bir sıra risk faktorlarını (DM) müəyyən edə və ya ağrının digər səbəblərini (iltihabi xəstəliklər, qan xəstəlikləri, tiroid xəstəlikləri) istisna edə bilərlər.

Instrumental məlumatlar

Angina hücumu zamanı EKQ: T dalğalarının dəyişməsi və ST seqmentinin yuxarı (subendokardial işemiya) və ya izolindən aşağı yerdəyişməsi (transmural işemiya) və ya ürək ritminin pozulması şəklində repolarizasiya pozğunluqları.

Gündəlik EKQ monitorinqi xəstələr üçün adi şəraitdə miokard işemiyasının ağrılı və ağrısız epizodlarının mövcudluğunu, eləcə də gün ərzində mümkün ürək ritminin pozulmasını müəyyən etməyə imkan verir.

Velosiped ergometriyası və ya treadmill (EKQ və qan təzyiqinin eyni vaxtda qeydə alınması ilə stress testi). Həssaslıq - 50-80%, spesifiklik - 80-95%. Velosiped ergometriyası zamanı müsbət stress testinin meyarı 0,08 s-dən çox davam edən 1 mm-dən çox üfüqi ST seqment depressiyası şəklində EKQ dəyişiklikləridir. Bundan əlavə, stress testi stress anginası olan xəstələr üçün əlverişsiz proqnozla əlaqəli əlamətləri aşkar edə bilər: . tipik ağrı sindromu. ST seqmentinin çökməsi 2 mm-dən çox. məşq dayandırıldıqdan sonra 6 dəqiqədən çox ST seqment depressiyasının davamlılığı. dəqiqədə 120-dən az ürək dərəcəsi (HR) ilə ST seqment depressiyasının görünüşü. bir neçə aparıcıda ST depressiyasının olması, aVR istisna olmaqla, bütün aparıcılarda ST seqmentinin yüksəlməsi. qan təzyiqində artımın olmaması və ya fiziki fəaliyyətə cavab olaraq azalması. ürək aritmiyalarının meydana gəlməsi (xüsusilə ventriküler taxikardiya).

İstirahət zamanı EchoCG miyokardın kontraktilliyini təyin etməyə və ağrı sindromunun differensial diaqnostikasını aparmağa imkan verir (ürək qüsurları, ağciyər hipertenziyası, kardiyomiyopatiyalar, perikardit, mitral qapaq prolapsı, arterial hipertenziya ilə sol mədəciyin hipertrofiyası).

Stress - EchoCG (EchoCG - dobutamin, transözofageal kardiostimulyatorun qəbulu nəticəsində və ya fiziki fəaliyyətin təsiri altında ürək dərəcəsinin artması ilə sol mədəciyin seqmentlərinin hərəkətliliyinin qiymətləndirilməsi) koronar arteriya çatışmazlığını müəyyən etmək üçün daha dəqiq bir üsuldur. Yerli miokardın daralma qabiliyyətinin dəyişməsi işemiyanın digər təzahürlərindən (EKQ dəyişiklikləri, ağrı) əvvəl olur. Metodun həssaslığı 65-90%, spesifikliyi 90-95% təşkil edir. Velosiped erqometriyasından fərqli olaraq, stress exokardioqrafiyası bir damar zədələndikdə koronar arteriya çatışmazlığını aşkar edə bilir. Stress exokardioqrafiyasına göstərişlər bunlardır: . atipik angina pektorisi gərginlik (anginanın ekvivalentinin olması və ya xəstə tərəfindən ağrı sindromunun aydın olmayan təsviri). stress testlərini yerinə yetirməkdə çətinlik və ya qeyri-mümkünlük. angina pektorisinin tipik klinik mənzərəsində velosiped ergometriyasının məlumatsızlığı. onun paketinin budaqlarının blokadası ilə əlaqədar stress testləri zamanı EKQ-də dəyişikliklərin olmaması, sol mədəciyin hipertrofiyasının əlamətləri, gərgin anginanın tipik klinik mənzərəsi ilə Wolff-Parkinson-White sindromunun əlamətləri. gənc qadınlarda velosiped ergometriyası zamanı müsbət stress testi (koronar arteriya xəstəliyi ehtimalı aşağı olduğundan).

Koronar angioqrafiya koronar arteriya xəstəliyinin diaqnostikasında “qızıl standart”dır, çünki o, koronar arteriyaların mövcudluğunu, yerini və daralma dərəcəsini müəyyən etməyə imkan verir. Göstərişlər (Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin tövsiyələri; 1997): . angina pektorisi dərman müalicəsinin effekti olmadıqda III funksional sinifdən yuxarı gərginliklər. angina pektorisi gərginlik MI-dən sonra I-II funksional sinif. angina pektorisi miokard sintiqrafiyasına görə işemiya əlamətləri ilə birlikdə Onun bundle filial bloku ilə gərginlik. ağır ventrikulyar aritmiya. sabit angina pektorisi damar cərrahiyyəsi keçirən xəstələrdə (aorta, femoral, karotid arteriyalar). miokardın revaskulyarizasiyası (balon dilatasiyası, koronar arteriya bypass transplantasiyası). klinik və ya peşəkar (məsələn, pilotlar) səbəblərə görə diaqnozun aydınlaşdırılması.

Miokard sintiqrafiyası, işemiya sahələrini müəyyən etməyə imkan verən miokardın vizuallaşdırılması üsuludur. Onun bundle filiallarının blokadaları səbəbindən EKQ-ni qiymətləndirmək mümkün olmadıqda üsul çox məlumatlıdır.

Diaqnostika

Tipik hallarda, stabil angina pektorisinin diaqnozu ətraflı tarixə, xəstənin ətraflı fiziki müayinəsinə, istirahət zamanı EKQ qeydinə və əldə edilən məlumatların sonrakı tənqidi təhlilinə əsaslanır. Belə hesab edilir ki, bu tip müayinələr (anamnez, müayinə, auskultasiya, EKQ) 75% hallarda klassik təzahürü ilə angina pektorisinə diaqnoz qoymaq üçün kifayətdir. Diaqnozla bağlı hər hansı şübhə yaranarsa, 24 saat ərzində EKQ monitorinqi, stress testləri (veloerqometriya, stress – exokardioqrafiya) ardıcıl olaraq aparılır, uyğun şərtlər olduqda isə miokard sintiqrafiyası aparılır. Diaqnozun son mərhələsində koronar angioqrafiya lazımdır.

Diferensial diaqnoz

Nəzərə almaq lazımdır ki, sinə ağrısı sindromu bir sıra xəstəliklərin təzahürü ola bilər. Unutmamalıyıq ki, eyni zamanda sinə ağrısının bir neçə səbəbi ola bilər. Ürək-damar sisteminin xəstəlikləri. ONLAR. Angina pektorisi. Digər səbəblər. işemik mənşəli ola bilər: aorta stenozu, aorta qapağı çatışmazlığı, hipertrofik kardiomiopatiya, arterial hipertenziya, ağciyər hipertenziyası, ağır anemiya. qeyri-işemik: aorta diseksiyonu, perikardit, mitral qapaq prolapsusu. Mədə-bağırsaq xəstəlikləri. Özofagusun xəstəlikləri - özofagus spazmı, özofagus reflü, özofagus yırtığı. Mədə xəstəlikləri - peptik xoralar. Sinə divarının və onurğanın xəstəlikləri. Anterior sinə divarı sindromu. Anterior skalen sindromu. Kostal xondrit (Tietze sindromu). Qabırğaların zədələnməsi. Zolaqlar. Ağciyər xəstəlikləri. Pnevmotoraks. Plevra ilə əlaqəli pnevmoniya. Ağciyər infarktı olan və ya olmayan PE. Plevranın xəstəlikləri.

Stabil gərginlik anginası: Müalicə üsulları

Müalicə

Məqsədlər proqnozu yaxşılaşdırmaq (Mİ və qəfil ürək ölümünün qarşısının alınması) və xəstəliyin simptomlarının şiddətini azaltmaq (aradan qaldırılması). Qeyri-dərman, dərman (dərman) və cərrahi müalicə üsullarından istifadə edilir.

Qeyri-dərman müalicəsi - koronar arteriya xəstəliyi üçün risk faktorlarına təsir: dislipidemiyanı azaltmaq və bədən çəkisini azaltmaq üçün pəhriz tədbirləri, siqaretdən imtina, əks göstərişlər olmadıqda kifayət qədər fiziki fəaliyyət. Qan təzyiqi səviyyəsinin normallaşdırılması və karbohidrat mübadiləsi pozğunluqlarının düzəldilməsi də lazımdır.

Dərman terapiyası - üç əsas dərman qrupu istifadə olunur: nitratlar, b - adrenergik blokerlər və yavaş kalsium kanal blokerləri. Bundan əlavə, antiplatelet agentləri təyin olunur.

Nitratlar. Nitratlar tətbiq edildikdə, ürəyə qan axınının azalmasına (preloadun azalması), ürək otaqlarında təzyiqin azalmasına və miyokard gərginliyinin azalmasına səbəb olan sistemli venodilasiya baş verir. Nitratlar həmçinin qan təzyiqinin azalmasına səbəb olur, qan axını və yükdən sonra müqaviməti azaldır. Bundan əlavə, böyük koronar arteriyaların genişlənməsi və girov qan axınının artması vacibdir. Bu dərman qrupu qısa təsirli nitratlara (nitrogliserin) və uzunmüddətli nitratlara (izosorbid dinitrat və izosorbid mononitrat) bölünür.

Angina hücumunu aradan qaldırmaq üçün nitrogliserin istifadə olunur (tabletlər 0,3-0,6 mq dozada dilaltı formalarda və aerozol formaları - sprey - 0,4 mq dozada da dilaltı olaraq istifadə olunur). Qısa təsirli nitratlar 1-5 dəqiqə ərzində ağrıları aradan qaldırır. Angina hücumunu aradan qaldırmaq üçün nitrogliserinin təkrar dozaları 5 dəqiqəlik fasilələrlə istifadə edilə bilər. Dilaltı istifadə üçün tabletlərdə olan nitrogliserin, nitrogliserinin dəyişkənliyinə görə borunun açıldığı andan 2 ay sonra fəaliyyətini itirir, buna görə də preparatın mütəmadi olaraq dəyişdirilməsi lazımdır.

Həftədə bir dəfədən çox baş verən angina hücumlarının qarşısını almaq üçün uzun müddət fəaliyyət göstərən nitratlar (izosorbid dinitrat və izosorbid mononitrat) istifadə olunur. İzosorbid dinitrat 10-20 mq dozada gündə 2-4 dəfə (bəzən 6-ya qədər) gözlənilən fiziki fəaliyyətdən 30-40 dəqiqə əvvəl. İzosorbid dinitratın gecikdirici formaları - gözlənilən fiziki fəaliyyətdən əvvəl gündə 1-2 dəfə 40-120 mq dozada. İzosorbid mononitrat gündə 2-4 dəfə 10-40 mq dozada və gecikmiş formalarda - gündə 1-2 dəfə 40-120 mq dozada, həmçinin gözlənilən fiziki fəaliyyətdən 30-40 dəqiqə əvvəl.

Nitratlara qarşı dözümlülük (həssaslığın itirilməsi, asılılıq). Nitratların 1-2 həftə və ya daha çox müntəzəm gündəlik istifadəsi antianginal təsirin azalmasına və ya yox olmasına səbəb ola bilər. Səbəb azot oksidinin əmələ gəlməsinin azalması, fosfodiesterazaların aktivliyinin artması nəticəsində onun inaktivasiyasının sürətlənməsi və vazokonstriktor təsiri olan endotelin-1-in əmələ gəlməsinin artmasıdır. Qarşısının alınması - nitratların asimmetrik (eksentrik) tətbiqi (məsələn, izosorbid dinitrat üçün səhər 8-də və 15.00-da və ya izosorbid mononitrat üçün yalnız səhər 8-də). Beləliklə, damar divarının SMC-nin nitratların təsirinə həssaslığını bərpa etmək üçün 6-8 saatdan çox davam edən nitratsız dövr təmin edilir. Bir qayda olaraq, minimum fiziki fəaliyyət və minimal sayda ağrı hücumları (hər bir halda fərdi) dövründə xəstələr üçün nitratsız dövr tövsiyə olunur. Nitrat tolerantlığının qarşısının alınmasının digər üsullarına sulfhidril qrupu donorlarının (asetilsistein, metionin), ACE inhibitorlarının (kaptopril və s.), angiotenzin II reseptor blokerlərinin, diuretiklərin, hidralazinin istifadəsi daxildir, lakin onların istifadəsi ilə nitrat tolerantlığının tezliyi bir qədər azalır. kiçik ölçüdə.

Molsidomin- nitratlara yaxın təsir göstərir (nitro tərkibli vazodilatator). Absorbsiyadan sonra molsidomin azot oksidinə çevrilən aktiv maddəyə çevrilir və nəticədə damarların hamar əzələlərinin rahatlamasına səbəb olur. Molsidomin gündə 2-3 dəfə 2-4 mq dozada və ya gündə 1-2 dəfə 8 mq dozada (uzun müddət fəaliyyət göstərən formalarda) istifadə olunur.

b - Adrenergik blokerlər. Antianginal təsir, ürək dərəcəsinin azalması və miyokardın kontraktilliyinin azalması səbəbindən miokardın oksigen tələbatının azalması ilə əlaqədardır. Anjina pektorisinin müalicəsi üçün aşağıdakılar istifadə olunur:

Qeyri-selektiv b - adrenergik blokerlər (b1 - və b2 - adrenergik reseptorlara təsir göstərir) - anginanın müalicəsi üçün propranolol gündə 4 dəfə 10-40 mq, nadolol 20-160 mq dozada istifadə olunur. 1 dəfə / gün;

Kardioselektiv b - adrenergik blokerlər (əsasən ürəyin b1 - adrenergik reseptorlarına təsir göstərir) - atenolol 25-200 mq/gün, metoprolol 25-200 mq/gün (2 dozada), betaksolol (10-20 mq/gün) gün), bisoprolol (5 - 20 mq/gün).

Son zamanlarda periferik damarların genişlənməsinə səbəb olan β-blokerlər, məsələn, karvedilol istifadə olunur.

Yavaş kalsium kanal blokerləri. Antianginal təsir orta dərəcədə vazodilatasiyadan (koronar arteriyalar daxil olmaqla), miyokardın oksigen tələbatını azaltmaqdan (verapamil və diltiazem alt qruplarının nümayəndələrində) ibarətdir. İstifadə olunanlar: verapamil - 80-120 mq gündə 2-3 dəfə, diltiazem - gündə 2-3 dəfə 30-90 mq.

MI və qəfil ürək ölümün qarşısının alınması

Klinik tədqiqatlar göstərdi ki, 75-325 mq/gün dozada asetilsalisil turşusunun istifadəsi MI və qəfil ürək ölümü riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Anjina pektorisi olan xəstələrə kontrendikasyonlar - mədə xorası, qaraciyər xəstəliyi, qanaxmanın artması, dərmana qarşı dözümsüzlük olmadıqda asetilsalisil turşusu təyin edilməlidir.

Stabil angina pektorisi olan xəstələrin proqnozuna lipidləri azaldan dərmanlardan (simvastatin, pravastatin) istifadə edərək ümumi xolesterinin və LDL xolesterolun konsentrasiyasının azaldılması da müsbət təsir göstərir. Hal-hazırda optimal səviyyələr ümumi xolesterin üçün 5 mmol/l (190 mq%) və LDL xolesterin üçün 3 mmol/l (115 mq%)-dən çox olmamaq şərtilə hesab edilir.

Cərrahiyyə

Stabil angina pektorisinin cərrahi müalicəsinin taktikasını təyin edərkən bir sıra amilləri nəzərə almaq lazımdır: təsirlənmiş koronar arteriyaların sayı, sol mədəciyin boşalma hissəsi və müşayiət olunan diabetin olması. Belə ki, normal sol mədəciyin boşalma fraksiyasına malik bir və ya iki damarlı lezyonlarda miokardın revaskulyarizasiyasına adətən perkutan transluminal koronar angioplastika və stent qoyulması ilə başlanır. İki və ya üç damar lezyonunun olması və sol mədəciyin ejeksiyon fraksiyasının 45% -dən az azalması və ya müşayiət olunan diabetin olması halında, koronar arteriya bypass transplantasiyasını həyata keçirmək daha məqsədəuyğundur (həmçinin bax: Koronar arteriyaların aterosklerozu).

Perkutan angioplastika (balon dilatasiyası) angioqrafiya zamanı vizual nəzarət altında yüksək təzyiq altında koronar arteriyanın aterosklerotik proseslə daralmış hissəsinin miniatür balonla genişləndirilməsidir. Prosedurun müvəffəqiyyəti 95% hallarda əldə edilir. Anjiyoplastika apararkən fəsadlar mümkündür: . ölüm bir damar xəstəliyi üçün 0,2% və çox damar xəstəlikləri üçün 0,5% təşkil edir, MI 1% hallarda baş verir, koronar arter bypass transplantasiyasına ehtiyac 1% hallarda görünür; . Gecikmiş ağırlaşmalara restenoz (xəstələrin 35-40%-də dilatasiyadan sonra 6 ay ərzində), həmçinin anginanın görünüşü (6-12 ay ərzində xəstələrin 25%-də) daxildir.

Koronar arteriya lümeninin genişlənməsi ilə paralel olaraq, son zamanlarda stentləmə tətbiq olunur - daralma yerində stentlərin (restenozun qarşısını alan nazik tel çərçivələr) implantasiyası.

Koronar arteriya bypass transplantasiyası miokardın effektiv qan təchizatını bərpa etmək üçün aorta (və ya daxili süd arteriyası) ilə daralma yerinin altındakı (distal) koronar arteriya arasında anastomozun yaradılmasıdır. Budun sapen venasının bir hissəsi, sol və sağ daxili məmə arteriyaları, sağ qastroepiploik arteriya və aşağı epiqastrik arteriya greft kimi istifadə olunur. Koronar arter bypass transplantasiyası üçün göstərişlər (Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin tövsiyələri; 1997). Sol mədəciyin boşalma hissəsi 30% -dən azdır. Sol koronar arteriyanın gövdəsinin zədələnməsi. Təsirə məruz qalmayan yeganə koronar arteriya. Üç damar xəstəliyi ilə birlikdə sol mədəciyin disfunksiyası, xüsusilə proksimal hissədə sol koronar arteriyanın ön mədəciklərarası filialının zədələnməsi ilə. Koronar bypass əməliyyatı apararkən, ağırlaşmalar da mümkündür - 4-5% hallarda (10% -ə qədər) MI. Tək damar xəstəlikləri üçün ölüm 1%, çoxdamar xəstəlikləri üçün isə 4-5% təşkil edir. Koronar arteriya şuntlamasının gec fəsadlarına restenoz daxildir (10-20% hallarda birinci il ərzində, 5-7 il ərzində isə hər il 2% vena transplantlarından istifadə edildikdə). Arterial greftlərdən istifadə edildikdə, şuntlar xəstələrin 90%-də 10 il ərzində açıq qalır. 3 il ərzində angina pektorisi xəstələrin 25%-də bərpa olunur.

Proqnoz

Adekvat terapiya və xəstələrin monitorinqi ilə stabil angina pektorisi nisbətən əlverişlidir: ölüm nisbəti ildə 2-3% təşkil edir, xəstələrin 2-3% -də ölümcül MI inkişaf edir. Sol mədəciyin ejeksiyon fraksiyasının azalması, stabil angina pektorisinin yüksək funksional sinfi olan xəstələr, yaşlı xəstələr, koronar arteriyaların çoxdamar xəstəliyi olan xəstələr, sol koronar arteriyanın əsas magistralının stenozu üçün daha az əlverişli proqnozdur. , sol koronar arteriyanın anterior mədəciklərarası filialının proksimal stenozu.

“İHD stabil angina pektorisi” xəstəliklərinin diaqnostikası və müalicəsi üçün klinik protokol

I. GİRİŞ BÖLÜMÜ:

1.Ad:İHD stabil angina pektorisi

2. Protokol kodu:

3. MKB-10-a uyğun kodlar:

4. Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:

AG - arterial hipertenziya

AA - antianginal (terapiya)

BP - qan təzyiqi

CABG - koronar arteriya bypass transplantasiyası

ALT - alanin aminotransferaza

AO - abdominal piylənmə

AST - aspartat aminotransferaza

CCBs - kalsium kanal blokerləri

GP - ümumi praktikantlar

VPN - yuxarı hədd norması

VPU - Wolff-Parkinson-White sindromu

HCM - hipertrofik kardiyomiyopatiya

LVH - sol mədəciyin hipertrofiyası

DBP - diastolik qan təzyiqi

DLP - dislipidemiya

PVC - mədəcik ekstrasistoliyası

IHD - koroner ürək xəstəliyi

BMI - bədən kütləsi indeksi

ICD - qısa fəaliyyət göstərən insulin

IMT-intima-media kompleksinin qalınlığı

TSH - qlükoza tolerantlıq testi

U3DG - Doppler ultrasəs

PA - fiziki fəaliyyət

FC - funksional sinif

RF - risk faktorları

KOAH - xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi

CHF - xroniki ürək çatışmazlığı

HDL xolesterin - yüksək sıxlıqlı lipoprotein xolesterin

LDL xolesterin - aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterin

4KB - perkutan koronar müdaxilə

HR - ürək dərəcəsi

EKQ - elektrokardioqrafiya

ECS - elektrik kardiostimulyatoru

ExoCG - exokardioqrafiya

VE - tənəffüsün dəqiqəlik həcmi

VCO2 zaman vahidi üçün ayrılan karbon qazının miqdarıdır;

RER (tənəffüs əmsalı) - VCO2/VO2 nisbəti;

BR - tənəffüs ehtiyatı.

BMS - qeyri-dərmansız stent

DES - dərmanı çıxaran stent

5. Protokolun hazırlanma tarixi: 2013-cü il.

7. Protokol istifadəçiləri:ümumi praktikantlar, kardioloqlar, müdaxilə kardioloqları, ürək cərrahları.

8. Maraqlar toqquşmasının olmamasının göstəricisi: yox.

9. Tərif.

İHD- koronar damarlarda xəstəlik prosesi nəticəsində miokardın qan tədarükünün azalması və ya dayanması nəticəsində yaranan ürəyin kəskin və ya xroniki zədələnməsidir (ÜST-nin tərifi 1959).

Angina pektorisiən çox döş sümüyünün arxasında lokallaşdırılan və sol qola, boyuna, aşağı çənəyə və epiqastrik bölgəyə yayıla bilən sıxıcı, sıxıcı xarakterli döş qəfəsində narahatlıq və ya ağrı hissi ilə özünü göstərən klinik sindromdur. Ağrı fiziki fəaliyyət, soyuğa çıxmaq, çox yemək yemək və emosional stress ilə təhrik edilir; istirahətlə yox olur və ya bir neçə saniyə və ya dəqiqə ərzində dilaltı nitrogliserin qəbul etməklə xaric olur.

II. DİAQNOSTİKA ÜÇÜN ÜSULLAR, YANAŞMALAR VƏ PROSEDURLAR VƏ

10. Klinik təsnifat:

Cədvəl 1. - Kanada Ürək Assosiasiyasının təsnifatına uyğun olaraq stabil angina pektorisinin şiddətinin təsnifatı (Campeau L, 1976)