RCHR ( Republikāņu centrs Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas veselības aprūpes attīstība)
Versija: Klīniskie protokoli Kazahstānas Republikas Veselības ministrija - 2016

Atvērta brūce krūtis(S21), ribu lūzums (RIB), virspusējs krūškurvja ievainojums (S20), sirds bojājums ar asiņošanu sirds maisiņā [hemoperikards] (S26.0), traumatisks pneimotorakss (S27.0)

Neatliekamā medicīna

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts
Apvienotā veselības aprūpes kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības un sociālās attīstības ministrija
datēts ar 2016. gada 23. jūniju
Protokols Nr.5

Krūškurvja trauma- izolēts vai komplekss integritātes bojājums āda, kaulu rāmis, iekšējie orgāni krūtis

Atvērta brūce krūtīs- bojājumi, ko papildina krūškurvja sienas ādas un audu struktūru integritātes pārkāpums.

Krūšu kaula lūzumi - integritātes pārkāpums tieša traumas mehānisma rezultātā. Tos var kombinēt ar ribu vidusdaļu lūzumiem. Krūšu kaula bojājumus var apvienot ar asiņošanu priekšējā videnes daļā un sirds traumu.

Ribu lūzumi- vienas vai vairāku ribu kaula vai skrimšļa daļas integritātes pārkāpums.

Sirds trauma- slēgts vai atvērts miokarda bojājums ar akūtiem hemodinamikas traucējumiem.

Asins uzkrāšanās perikarda maisiņā koronāro asinsvadu un/vai miokarda sienas atvērta vai slēgta bojājuma rezultātā.

Pneimotorakss- gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā iekļūstoša krūškurvja vai plaušu traumas rezultātā.

Hemotorakss- asiņu uzkrāšanās pleiras dobumā asiņošanas dēļ no plaušu, videnes, sirds vai krūškurvja sienas asinsvadiem. Svaigas asinis pleiras dobumā tas sarecē, un pēc tam fibrinolīzes rezultātā atkal sašķidrinās. Dažos gadījumos sašķidrināšana nenotiek koagulēts hemotorakss, kas ir bīstams turpmākajā pleiras empiēmas attīstībā.

ICD-10 kodi

Protokola izstrādes/pārskatīšanas datums: 2007. gads / 2016. gads

Protokola lietotāji: visu specialitāšu ārsti, māsu darbinieki.

Pierādījumu skala:

A	Augstas kvalitātes metaanalīze, sistemātisks RCT pārskats vai lieli RCT ar ļoti zemu novirzes iespējamību (++), kuras rezultātus var vispārināt atbilstošai populācijai.
IN	Augstas kvalitātes (++) sistemātisks kohortas vai gadījuma kontroles pētījumu pārskats vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījuma kontroles pētījumi ar ļoti zemu novirzes risku, vai RCT ar zemu (+) novirzes risku, kuru rezultātus var vispārināt atbilstošai populācijai.
AR	Kohortas vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu novirzes risku (+). Kuru rezultātus var vispārināt uz attiecīgo populāciju vai RCT ar ļoti zemu vai zemu novirzes risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši vispārināt uz attiecīgo populāciju.
D	Gadījumu sērija vai nekontrolēts pētījums vai eksperta atzinums.

Klasifikācija

Krūškurvja traumu klasifikācija(saskaņā ar Komarov B.D., 2002):
· vienpusējs;
· divpusējs.

Krūškurvja traumu klasifikācija:
· slēgtas krūškurvja traumas.
· atklātas (brūces) krūškurvja traumas.

Traumatiskas krūškurvja traumas iedala:
· izolētas krūškurvja un tās orgānu traumas;
· vairākas krūškurvja un tās orgānu traumas;
· kombinētas krūškurvja un tās orgānu traumas.

Krūškurvja brūces ir sadalītas:

Iekļūstošas ​​krūšu brūces ir:
Sadurts:
· akls, cauri;

· vienreizējs, daudzkārtējs;

Šaujamieroči:
· akls, cauri;
· vienpusējs, divpusējs;
· vienreizējs, daudzkārtējs;
· ar pneimotoraksu, ar hemotoraksu, ar hemopneimotoraksu.

Slēgta (neasa) krūškurvja traumas jēdziens ietver:
ribu lūzumi;
· plaušu bojājums ar spriedzes pneimotoraksa un hemotoraksa veidošanos;
plaušu kontūzija;
videnes emfizēma;
· sirds zilums.

Atvērta brūce krūtīs

Krūškurvja brūces ir sadalītas:
· iekļūstoša - ar parietālās pleiras bojājumu;
· necaurlaidīgs – bez parietālās pleiras bojājumiem.

Iekļūstošas ​​krūšu brūces:
Sadurts:
akls, cauri;
viens, daudzkārtējs;

Šaujamieroči:
akls, cauri;
vienpusējs, divpusējs;
viens, daudzkārtējs;
ar pneimotoraksu, ar hemotoraksu, ar hemopneimotoraksu;

Krūšu kaula lūzums:
Slēgts:
nav kompensācijas;

· Atvērts:
nav kompensācijas;
ar nobīdi (fragmentu antero-mugurējā pārvietošanās platumā un pārklāšanās garumā).

Atkarībā no lūzumu vietas ir "ribu vārstu" veidi:
· priekšējie divpusēji peldoši lūzumi (ribas tiek lauztas abās krūšu kaula pusēs un tiek zaudēts savienojums priekšējā sadaļa krūtis no mugurkaula);
· anterolaterāli peldoši lūzumi (katra riba ir lauzta divās vai vairākās vietās vienā pusē priekšējā un sānu daļā);
posterolaterāli peldoši lūzumi (dubults vienpusējs aizmugurējo ribu lūzums);
· aizmugurējie abpusēji peldoši lūzumi (aizmugurējo ribu lūzums notiek abās mugurkaula pusēs).

Pneimotorakss:
· ar ierobežotu pneimotoraksu plaušas sabrūk mazāk par 1/3;
· ar vidēju pneimotoraksu - no 1/3 līdz ½ no plaušu tilpuma;
· ar totālu pneimotoraksu plaušas aizņem mazāk nekā pusi no tās normālā tilpuma vai ir pilnībā sabrukušas.

Slēgts pneimotorakss. Pleiras dobums nesazinās ar ārējo vidi un tajā traumas rezultātā ieplūstošā gaisa daudzums krūškurvja ekskursa laikā nemainās.

Atvērts pneimotorakss. Starp pleiras dobumu un ārējo vidi ir brīvs savienojums. Ieelpošanas laikā gaiss ieplūst papildu daudzumos pleiras dobumā, un izelpojot - tādā pašā daudzumā. Ar atvērtu pneimotoraksu pleiras dobumā gaiss neuzkrājas. Paradoksālas elpošanas efekts rodas – laikā inhalācijas plaušas brūces pusē sabrūk, un izelpas laikā iztaisnojas. Rodas svārstveida gaisa kustības efekts: ieelpojot gaiss no bojātās puses plaušām nonāk veselajās plaušās, un izelpas laikā gaiss plūst no veselajām plaušām uz bojāto. Mainot intrapleirālo spiedienu, rodas videnes flotācija.

Valvulārais pneimotorakss.

Ārējais: izelpas laikā pleiras dobuma komunikācija ar ārējo vidi samazinās vai pilnībā apstājas krūškurvja sienas audu pārvietošanās dēļ (“vārsta aizvēršana”). Ar katru ieelpu pleiras dobumā nokļūst vairāk gaisa, nekā tiek izvadīts izelpas laikā. Pleiras dobumā pastāvīgi palielinās gaisa daudzums. Ar katru elpas vilcienu palielinās plaušu sabrukums un videnes pāreja uz pretējā pusē. Beigās tiek saspiesta plauša veselīgajā pusē. Palielināts intrapleiras spiediens noved pie gaisa izdalīšanās mīkstajos audos, veidojot zemādas emfizēmu.

Interjers: vārsts atrodas iekšā plaušu audi, pleiras dobums sazinās ar ārējo vidi caur bronhu koku. Ar katru ieelpu gaiss caur bojātiem plaušu audiem iekļūst pleiras dobumā, un izelpas laikā tas pilnībā vai daļēji saglabājas pleiras dobumā (“vārstuļa aizvēršanās”). Gaisa uzkrāšanās mehānisms un sekas ir līdzīgas ārējā vārsta pneimotoraksam. Pamazām intrapleiras spiediens paaugstinās tik daudz, ka krietni pārsniedz atmosfēras gaisa spiedienu – veidojas spriedzes pneimotorakss.

Hemotorakss

Mazs hemotorakss- izlieto asiņu daudzums nepārsniedz 500 ml. Cietušo stāvoklis ir salīdzinoši apmierinošs. Jums var būt bālums, neliels elpas trūkums, sāpes krūtīs un neliels klepus.

Vidējais hemotorakss- pleiras dobumā ir no 500 līdz 1000 ml asiņu. Cietušo stāvoklis ir vidējs. Pastiprinās bālums, elpas trūkums, sāpes krūtīs un klepus. Perkusijas virs plaušām atklāj trulumu pa Demoiseau līniju (hemopneimotoraksam - horizontāls līmenis), sasniedzot lāpstiņas apakšējo leņķi. Auskultācija virs truluma atklāj elpošanas pavājināšanos vai trūkumu. Mazākās fiziskās aktivitātes saasina elpošanas problēmas.

Liels (kopējais) hemotorakss- pleiras dobumā ieplūst vairāk nekā 1000 ml asiņu. Stāvokļa smagumu nosaka ne tikai traucēta ārējā elpošana, bet arī akūts asins zudums. Stāvoklis ir smags vai ārkārtīgi nopietns. Tiek atzīmēts smags bālums, ādas cianoze, elpas trūkums, tahikardija un pazemināts asinsspiediens. Pacienti ieņem daļēji sēdus stāvoklī. Bažas par gaisa trūkumu, sāpēm krūtīs, klepu. Sitamie instrumenti un auskultācija atklāj šķidruma uzkrāšanos virs lāpstiņas vidus.

Diagnostika (ambulatorā klīnika)

ambulatorā DIAGNOSTIKA**

Krūškurvja trauma. Diagnostikas kritēriji:
· ādas brūces klātbūtne krūškurvja projekcijā un ārpus tās;
· ādas bālums un/vai cianoze;
· sāpes, īpaši ar vienlaicīgiem ribu un krūšu kaula ievainojumiem;



· atklāta pneimotoraksa pazīmes;

· zemādas emfizēma;
videnes emfizēma;
· pieaug elpošanas un sirds un asinsvadu mazspējas simptomi.

Fiziskās pazīmes pneimotorakss un hemotorakss ar videnes pāreju uz veselīgu pusi.

Ribas(-u), krūšu kaula lūzums.Diagnostikas kritēriji:
· sāpes lūzuma vietā, ko pastiprina krūškurvja piespiedu kustības;
· nosmakšanas sajūta;
· sāpes krūtīs;
· neatlaidīgs arteriālā hipotensija ar vienlaicīgu sirds bojājumu.

Salauztas ribas. Diagnostikas kritēriji:
· lokālas sāpes, ko pastiprina elpošana un krūškurvja piespiedu kustība (klepošana, šķaudīšana utt.);
· elpošanas ekskursiju ierobežošana skartajā pusē;
· krūškurvja kontūru deformācija;
Paradoksāla "ribu vārsta" elpošana;
lokālas sāpes palpējot;
· pastiprinātas sāpes lūzuma zonā ar pretslodzi uz neskartajām krūškurvja daļām (antero-mugurējā vai latero-lateral kompresija);
· kaulu krepīts, ko nosaka ar palpāciju un/vai auskulāciju pār lūzuma vietu elpošanas laikā;
· gaisa un/vai asiņu klātbūtnes noteikšana pleiras dobumā ar perkusiju;
Plaušu funkcijas auskultācijas noteikšana skartajā pusē;
· zemādas emfizēma;
videnes emfizēma;
Tahipnoja, sekla elpošana;
Tahikardija un pazemināts asinsspiediens;
· ādas bālums un/vai cianoze.

Sirds trauma

Sirds ievainojums ar asiņošanu sirds maisiņā [hemoperikards]. Diagnostikas kritēriji:
· brūces klātbūtne sirds vai parakardiālās zonas projekcijā uz krūškurvja priekšējās, sānu un mugurējās virsmas.
· īslaicīgs vai ilgstošs samaņas zudums (ģībonis, apjukums) no traumas brīža.
· nāves baiļu un melanholijas sajūta.
apgrūtināta elpošana dažādas pakāpes izteiksmīgums.
· tahipnoja (elpošanas ātrums līdz 30-40 minūtē).
· palpācija* – novājināta vai iztrūkstoša sirdsdarbība.
· perkusijas* - sirds robežu paplašināšana.
· auskultācija* – trulas vai nenosakāmas sirds skaņas.
· patoloģiskie trokšņi - “dzirnavu riteņu troksnis”, “murmināšanas troksnis” utt.
· tahikardija.
· zems asinsspiediens.
· EKG pazīmes: pazemināts viļņa spriegums, ST intervāla saskanīga nobīde uz augšu vai uz leju, T viļņa gludums vai inversija; koronāro artēriju traumas gadījumā - izmaiņas, kas raksturīgas akūta sirdslēkme miokarda; intraventrikulārās vadīšanas traucējumi - dziļš Q vilnis, QRS kompleksa robainība un paplašināšanās; ja ceļi ir bojāti, ir blokādes pazīmes.

* subkutānas emfizēmas klātbūtne, asiņu klātbūtne perikardā un videnē, pneimotorakss var slēpt šīs fiziskās pazīmes.

Perikarda dobuma tamponādi raksturo:
· Beka triāde: asinsspiediena pazemināšanās, centrālā venozā spiediena paaugstināšanās, apslāpētas sirds skaņas;
· kakla vēnu pietūkums un sasprindzinājums kombinācijā ar hipotensiju;
· paradoksāls pulss (bieži pulss ir mazs un neritmisks);
· sirds truluma robežu paplašināšana diametrā;
Sistoliskais asinsspiediens parasti ir mazāks par 70 mm Hg. Art.;
· sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās iedvesmas laikā par 20 mm Hg vai vairāk. Art. 4;
· diastoliskais spiediens ir ārkārtīgi zems vai nenosakāms;
· EKG pazīmes: pazemināts R vilnis, T viļņa inversija, elektromehāniskās disociācijas pazīmes.

Citas sirds traumas.Diagnostikas kritēriji:
· informācija par slēgtas traumas apstākļiem (ceļu satiksmes negadījums, kritiens no liela augstuma, krūškurvja saspiešana);
· pastāvīga arteriāla hipotensija;
samaņas zudums smadzeņu hipoksijas dēļ;
· sirdsklauves, tahikardija;
dažāda smaguma elpas trūkums;
· pastāvīgas sāpes sirds rajonā, kas nav saistītas ar elpošanas aktu;
sāpes krūtīs, kas izstaro uz kreisā roka;
· sistoliskais troksnis virsotnē;
· perikarda berzes troksnis hemoperikarda attīstības dēļ;
· kreisā kambara mazspēja.

Traumas citiem un neprecizētiem krūšu dobuma orgāniem.Diagnostikas kritēriji:
· ādas defekta esamība, “sūkšanas” vai plaisas krūškurvja brūce;
· ādas bālums vai cianoze;
· lokālas sāpes, īpaši ar vienlaicīgiem ribu un krūšu kaula ievainojumiem;
elpas trūkums un apgrūtināta elpošana;
· elpošanas kustību ierobežošana;
· dažādas intensitātes un ilguma hemoptīze;
· atklāta pneimotoraksa pazīmes: elpas trūkums, cianoze, tahikardija, trauksme un nāves baiļu sajūta;
· hipovolēmiskā šoka parādības intratorakālo orgānu un asinsvadu bojājumu dēļ;
· zemādas emfizēma;
videnes emfizēma;
· pieaugošas elpošanas un sirds un asinsvadu mazspējas parādības (tahipnoja, tahikardija, pazemināts asinsspiediens);
· pneimotoraksa fiziskas pazīmes, tai skaitā vārstuļu, un hemotorakss ar videnes nobīdi uz veselo pusi.

Diagnostikas algoritms

Krūškurvja traumas:

· audu palpācija brūces zonā laika gaitā, lai noteiktu emfizēmas klātbūtni un tās augšanas ātrumu;

Auskultācija, lai noteiktu plaušu darbību skartajā pusē;
· asinsspiediena mērīšana un pulsa aprēķins.
· NPV aprēķins.

Ribas(-u), krūšu kaula lūzums:
· pārbaudē tiek atklāti sasitumi traumas zonā un virs jūga iecirtuma (retrosternālā hematoma);
· ar palpāciju nosaka lokālas sāpes lūzuma vietā un pakāpienveida deformāciju, kad fragmenti tiek pārvietoti;
· Lai izslēgtu sirds bojājumus, nepieciešams EKG pētījums.

Salauztas ribas:
· krūškurvja pārbaude, lai noteiktu deformāciju un krūškurvja līdzdalību elpošanas darbībā;
ribu palpācija, lai noteiktu lokālas sāpes, deformāciju, krepītu, patoloģisko mobilitāti un “ribu vārstuļa” klātbūtni;
· audu palpācija bojātajā vietā laika gaitā, lai noteiktu emfizēmas klātbūtni un tās augšanas ātrumu;
· krūškurvja perkusija, lai noteiktu pneimotoraksa un/vai hemotoraksa esamību;
Auskultācija, lai noteiktu plaušu darbību skartajā pusē;

· NPV aprēķins;
· apziņas līmeņa noteikšana.

Sirds traumas:
Sirds ievainojums ar asiņošanu sirds maisiņā [hemoperikards].
· brūces vizuāla apskate un brūces kanāla trajektorijas noteikšana;



· asinsspiediena mērīšana un pulsa aprēķins;
· NPV aprēķins;


· apziņas līmeņa noteikšana.

Citas sirds traumas:
· krūškurvja pārbaude, lai noteiktu slēgtas krūškurvja traumas pazīmes;
· sirds truluma robežu noteikšana ar perkusiju;
· krūškurvja perkusija, lai noteiktu vienlaicīga pneimotoraksa un/vai hemotoraksa esamību;
Auskultācija, lai atklātu sirds un plaušu darbības traucējumus skartajā pusē;
· asinsspiediena mērīšana un pulsa aprēķins;
· NPV aprēķins;
· augsta centrālā venozā spiediena pazīmju vizuāla noteikšana (pietūkušas virspusējās jūga vēnas, sejas pietūkums);
· centrālā venozā spiediena līmeņa noteikšana pēc maģistrālo vēnu kateterizācijas;
· apziņas līmeņa noteikšana.

· brūces vizuāla apskate un brūces kanāla trajektorijas noteikšana;
· sirds truluma robežu noteikšana ar perkusiju;
· krūškurvja perkusija, lai noteiktu vienlaicīga pneimotoraksa un/vai hemotoraksa esamību;
Auskultācija, lai atklātu sirds un plaušu darbības traucējumus skartajā pusē;
· asinsspiediena mērīšana un pulsa aprēķins;
· NPV aprēķins;
· augsta centrālā venozā spiediena pazīmju vizuāla noteikšana (pietūkušas virspusējās jūga vēnas, sejas pietūkums);
· centrālā venozā spiediena līmeņa noteikšana pēc maģistrālo vēnu kateterizācijas;
· apziņas līmeņa noteikšana.

Diagnostika (slimnīca)

Diagnostikas kritēriji slimnīcas līmenī**:

Diagnostikas algoritms: skatīt ambulatoro līmeni.

Galveno diagnostikas pasākumu saraksts:

Laboratorijas pētījumi:
· UAC;
· CBS;
· bioķīmiskie parametri;
Arteriālo asiņu gāzes sastāva noteikšana.

Instrumentālie pētījumi:
· EKG;
· Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija.

Papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
· krūškurvja orgānu ultraskaņa;
· CT;
· MRI.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Narkotikas ( aktīvās sastāvdaļas), izmanto ārstēšanā

Ārstēšanā izmantoto zāļu grupas atbilstoši ATC

Ārstēšana (ambulatorā klīnika)

ambulatorā ĀRSTĒŠANA**

Ārstēšanas taktika**

Krūškurvja trauma
· aseptiska aizsargpārsēja uzlikšana;
· blīvējošā pārsēja uzlikšana atklāta pneimotoraksa klātbūtnē;
· brūces pārklāšana ar sterilu dvieli liela krūškurvja sienas defekta gadījumā, kam seko fiksācija ar apļveida pārsēju;
· pleiras dobuma drenāža 2-3 starpribu telpā pa vidusklavikulāro līniju, ievadot 3-4 Dufault adatas vai trokāru vārstuļu spriedzes pneimotoraksa klātbūtnē; adatas vai caurules brīvajā galā ir piestiprināts gumijas vārsts;
· pleiras dobuma drenāža 7-8 starpribu telpā pa aizmugurējo paduses līniju liela hemotoraksa klātbūtnē;
· intravenoza kristaloīdu un koloīdu šķīdumu ievadīšana bcc papildināšanai: ja asinsspiediens nav noteikts, tad infūzijas ātrumam jābūt 300-500 ml/min; I-II pakāpes šoka gadījumā intravenozi injicē līdz 800-1000 ml polijonu šķīdumu; smagāku asinsrites traucējumu gadījumā jāpievieno dekstrānu vai hidroksietilcietes strūklas IV injekcija 5-10 ml/kg devā, līdz asinsspiediens stabilizējas 90-100 mm Hg. Art.;
· zemu hemodinamisko parametru gadījumā, neskatoties uz rehidratāciju - vazopresoru un glikokortikoīdu zāļu ievadīšana, lai iegūtu laiku un novērstu sirdsdarbības apstāšanos ceļā uz slimnīcu: dopamīns 200 mg 400 ml plazmas aizstājējšķīduma i.v. ātrās pilēs, prednizolons līdz 300 mg IV;
· sedatīvu līdzekļu ievadīšana psihomotora uzbudinājuma gadījumā;
· anestēzija sāpju reakcijas nomākšanai un krēpu atklepošanas uzlabošanai: 2 ml 0,005% fentanila šķīduma ar 1 ml 0,1% atropīna šķīduma;
· akūtas elpošanas mazspējas gadījumā - skābekļa ieelpošana;
· ar pieaugošu videnes emfizēmu - priekšējās videnes aizplūšanu;
· lai cīnītos ar šoku un elpošanas traucējumiem, tiek veikta vagosimpātiskā blokāde pēc Višņevska skartajā pusē;
· trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija, kad saasinās akūta elpošanas mazspēja;
· efektīvas asinsrites apturēšanas gadījumā - reanimācijas pasākumi;
· cietušo transportēšana tiek veikta horizontālā stāvoklī ar galvas galu paceltu par 30° vai pussēdus stāvoklī.

· 0,25% novokaīna šķīdums, ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma [B].


· dopamīns - sākotnējais infūzijas ātrums ir 2-5 mkg/kg minūtē, var pakāpeniski palielināt no 5 līdz 10 mkg/kg/min līdz optimālai devai 50 mkg/kg/min [A];

Nē.

Ribas, krūšu kaula lūzums

Krūšu kaula lūzums:
· 1% prokaīna šķīduma injekcija lūzuma vietā;
· divpusēja vagosimpātiska blokāde pēc Višņevska pie akūtas elpošanas mazspējas;
· skābekļa terapija;
· pret sāpēm, kas nav remdētas, narkotisko pretsāpju līdzekļu ievadīšana;
· psihomotorā uzbudinājuma gadījumā nomierinošu līdzekļu ievadīšana;
· pastāvīgai hipotensijai, ko izraisa sirds kontūzija, kristaloīdu, koloīdu un vazopresoru zāļu lietošana;
· apstājoties efektīvai asinsritei, tiek veikti reanimācijas pasākumi;
· cietušā transportēšana uz traumu slimnīcu horizontālā stāvoklī ar galvas galu paceltu par 30°.

Svarīgo zāļu saraksts:
· prokaīna 1% un 0,25% šķīdums (B) ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma;
· 0,85% nātrija hlorīda šķīdums – vidējā deva 1000 ml dienā intravenozas nepārtrauktas pilienu infūzijas veidā ar ievadīšanas ātrumu 540 ml/h (līdz 180 pilieniem/minūtē) [B]
Dekstrāns-60 90 minūšu (paātrināts) režīms, kurā ārstēšanu var sākt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās: [A]
15 mg - intravenozi (IV) bolus;
50 mg - IV infūzija pirmajās 30 minūtēs, kam seko 35 mg infūzija 60 minūšu laikā, līdz maksimālā deva- 100 mg.

Diazepāms 0,2 mg/kg. Parasti lietotā deva pieaugušajiem ir 10 līdz 20 mg, bet atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas var būt nepieciešams palielināt devu [A];
· Nātrija hidroksibutirātu pieaugušajiem ievada ar ātrumu 70-120 mg/kg ķermeņa svara, novājinātiem pacientiem - 50-70 mg/kg ķermeņa svara. Injicējiet šķīdumu lēni, ar ātrumu 1-2 ml/min [C];

fentanils, lai samazinātu stipras sāpes- intramuskulāri vai intravenozi, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofēnu ordinē sākotnējā devā 200 mg 3 reizes dienā [B].

Papildu zāļu saraksts: Nē.

Salauztas ribas


· Lūzuma zonas lokālā blokāde un paravertebrālā blokāde ar 1% prokaīna šķīdumu.
· Vairāku ribu lūzumu gadījumā tiek veikta papildus dzemdes kakla vagosimpātiskā blokāde pēc Višņevska slimajā pusē.
· Ar priekšējo “ribu vārstu”, kravas (smilšu maisa) uzlikšana uz peldošā segmenta.

· Papildus ārējā vārstuļa pneimotoraksam un obligāti iekšējam vārstuļa pneimotoraksam - pleiras dobuma drenāža 2-3 starpribu telpās pa vidusklavikulāro līniju, ievadot 3-4 Dufault tipa adatas vai trokārus; Adatas vai caurules brīvajā galā ir piestiprināts gumijas vārsts.

· Anestēzija - 2 ml 0,005% fentanila šķīduma ar 1 ml 0,1% atropīna šķīduma.
· Intravenoza ievadīšana kristaloīdu un koloīdu šķīdumi bcc papildināšanai: ja asinsspiediens nav noteikts, tad infūzijas ātrumam jābūt 300-500 ml/min; I-II pakāpes šoka gadījumā intravenozi injicē līdz 800-1000 ml polijonu šķīdumu; smagāku asinsrites traucējumu gadījumā jāpievieno dekstrānu vai hidroksietilcietes strūklas IV injekcija devā 5-10 ml/kg, līdz asinsspiediens stabilizējas pie 90-100 mm Hg. Art.
· Zemu hemodinamikas parametru gadījumā, neskatoties uz rehidratāciju - vazopresoru un glikokortikoīdu zāļu ievadīšana, lai iegūtu laiku un novērstu sirdsdarbības apstāšanos ceļā uz slimnīcu: dopamīns 200 mg 400 ml plazmas aizstājējšķīduma IV ātri pilienos, prednizolons uz augšu līdz 300 mg IV V.



· Trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija apnojas, elpošanas ritma traucējumu, dekompensētas akūtas elpošanas mazspējas (RR mazāka par 12 vai vairāk par 30), traumatiska šoka 3. pakāpes gadījumā.

· Transporta imobilizācija (pēc indikācijām).
· Cietušo transportēšana tiek veikta horizontālā stāvoklī ar galvas galu paceltu par 30°.

Svarīgo zāļu saraksts:

· 0,85% nātrija hlorīda šķīdums – vidējā deva 1000 ml dienā intravenozas nepārtrauktas pilienu infūzijas veidā ar ievadīšanas ātrumu 540 ml/h (līdz 180 pilieniem/minūtē) [B]
Dekstrāns-60 90 minūšu (paātrināts) režīms, kurā ārstēšanu var sākt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās: [A]
15 mg - intravenozi (IV) bolus;
50 mg - IV infūzija pirmajās 30 minūtēs, kam seko 35 mg infūzija 60 minūšu laikā, līdz tiek sasniegta maksimālā deva - 100 mg.
· 0,25% novokaīna šķīdums, ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma [B].
Diazepāms 0,2 mg/kg. Parasti lietotā deva pieaugušajiem ir 10 līdz 20 mg, bet atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas var būt nepieciešams palielināt devu [A];
· Nātrija hidroksibutirātu pieaugušajiem ievada ar ātrumu 70-120 mg/kg ķermeņa svara, novājinātiem pacientiem - 50-70 mg/kg ķermeņa svara. Injicējiet šķīdumu lēni, ar ātrumu 1-2 ml/min [C];
· dopamīns - sākotnējais infūzijas ātrums ir 2-5 mkg/kg minūtē, var pakāpeniski palielināt no 5 līdz 10 mkg/kg/min līdz optimālai devai 50 mkg/kg/min [A];
· fentanils stipru sāpju mazināšanai - intramuskulāri vai intravenozi, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofēnu ordinē sākotnējā devā 200 mg 3 reizes dienā [B].

Papildu zāļu saraksts: Nē.

Sirds trauma

Sirds traumas ar asiņošanu sirds maisiņā [hemoperikards]
Ja cietušais ir bezsamaņā, atjauno elpceļu caurlaidību (trīskāršs Safar manevrs, gaisa vads).
· Perikarda tamponādes gadījumā - perikarda punkcija pēc Lerija un šķidro asiņu evakuācija no perikarda dobuma; Ir atļauta perikarda dobuma drenāža ar subklāvijas katetru.
· Kristaloīdu un koloīdu šķīdumu infūzija: ja nav noteikts asinsspiediens, tad infūzijas ātrumam jābūt 300-500 ml/min.; I-II pakāpes šoka gadījumā intravenozi injicē līdz 800-1000 ml polijonu šķīdumu; smagāku asinsrites traucējumu gadījumā jāpievieno dekstrānu vai hidroksietilcietes strūklas IV injekcija 5-10 ml/kg devā, līdz asinsspiediens stabilizējas 90-100 mm Hg. Art.
· Pretsāpju.
· Psihomotoriskajam uzbudinājumam - nomierinoši līdzekļi.
· Skābekļa terapija.
· Smagas hipoksijas gadījumā - trahejas intubācija, mehāniskā ventilācija.
· Ja sirdī atrodas ievainojošs priekšmets (tuvcīņas ierocis), pēdējais tiek izņemts*.
· Ja apstājas efektīva asinsrite, veiciet reanimācijas pasākumus**.
· Pārvadājiet cietušo horizontālā stāvoklī ar galvas galu paceltu par 30°.

* Pašreizējam ieteikumam transportēšanas laikā atstāt asmeņu ieročus sirds dobumā ir nopietni un dažkārt letāli trūkumi:
· svešķermenis sirdī tas nemaz nepilda tampona lomu; asiņu zuduma briesmas, noņemot lāpstiņu ieročus, ir stipri pārspīlētas, jo sirds pati “aizver” brūces kanālu sistoles laikā, jo trīs miokarda muskuļu slāņi saraujas pretējos virzienos;
· ieroči ar nenoņemtām malām rada reālus draudus bojāt koronāros asinsvadus un vadīšanas traktus ar katru sirds kontrakciju;
· sirdsdarbības apstāšanās gadījumā nenoņemti lāpstiņu ieroči būtiski apgrūtina reanimāciju.

Vienīgā kontrindikācija asmeņu ieroču noņemšanai no sirds ir trieciena gala forma (piemēram, “zivju āķis” vai “harpūna”), kuras bojājumi ir ārkārtīgi reti.

** Perikarda tamponādes gadījumā pirms reanimācijas nepieciešama Lerija perikardā punkcija un šķidro asiņu evakuācija.

Svarīgo zāļu saraksts:
· 0,85% nātrija hlorīda šķīdums – vidējā deva 1000 ml dienā intravenozas nepārtrauktas pilienu infūzijas veidā ar ievadīšanas ātrumu 540 ml/h (līdz 180 pilieniem/minūtē) [B]
Dekstrāns-60 90 minūšu (paātrināts) režīms, kurā ārstēšanu var sākt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās: [A]
15 mg - intravenozi (IV) bolus;
50 mg - IV infūzija pirmajās 30 minūtēs, kam seko 35 mg infūzija 60 minūšu laikā, līdz tiek sasniegta maksimālā deva - 100 mg.
· 0,25% novokaīna šķīdums, ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma [B].
Diazepāms 0,2 mg/kg. Parasti lietotā deva pieaugušajiem ir 10 līdz 20 mg, bet atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas var būt nepieciešams palielināt devu [A];
· Nātrija hidroksibutirātu pieaugušajiem ievada ar ātrumu 70-120 mg/kg ķermeņa svara, novājinātiem pacientiem - 50-70 mg/kg ķermeņa svara. Injicējiet šķīdumu lēni, ar ātrumu 1-2 ml/min [C];
· dopamīns - sākotnējais infūzijas ātrums ir 2-5 mkg/kg minūtē, var pakāpeniski palielināt no 5 līdz 10 mkg/kg/min līdz optimālai devai 50 mkg/kg/min [A];
· fentanils stipru sāpju mazināšanai - intramuskulāri vai intravenozi, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofēnu ordinē sākotnējā devā 200 mg 3 reizes dienā [B].

Papildu zāļu saraksts: Nē.

Citas sirds traumas
· ja cietušais ir bezsamaņā - elpceļu caurlaidības atjaunošana (trīskāršs Safar manevrs, gaisa vads);
· kristaloīdu un koloīdu šķīdumu infūzija;
· perikarda tamponādes gadījumā - perikarda punkcija pēc Lerija un šķidro asiņu evakuācija no perikarda dobuma;
· sāpju mazināšana ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem;
· psihomotoriskajam uzbudinājumam - nomierinoši līdzekļi;
· skābekļa terapija;
· smagas hipoksijas gadījumā - trahejas intubācija, mehāniskā ventilācija;
hemodinamikas atjaunošana;
· kad apstājas efektīva asinsrite - reanimācijas pasākumi;
· cietušā transportēšana horizontālā stāvoklī ar galvas galu paceltu par 30°.

Svarīgo zāļu saraksts:
· 0,85% nātrija hlorīda šķīdums – vidējā deva 1000 ml dienā intravenozas nepārtrauktas pilienu infūzijas veidā ar ievadīšanas ātrumu 540 ml/h (līdz 180 pilieniem/minūtē) [B]
Dekstrāns-60 90 minūšu (paātrināts) režīms, kurā ārstēšanu var sākt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās: [A]
15 mg - intravenozi (IV) bolus;
50 mg - IV infūzija pirmajās 30 minūtēs, kam seko 35 mg infūzija 60 minūšu laikā, līdz tiek sasniegta maksimālā deva - 100 mg.
· 0,25% novokaīna šķīdums, ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma [B].
Diazepāms 0,2 mg/kg. Parasti lietotā deva pieaugušajiem ir 10 līdz 20 mg, bet atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas var būt nepieciešams palielināt devu [A];
· Nātrija hidroksibutirātu pieaugušajiem ievada ar ātrumu 70-120 mg/kg ķermeņa svara, novājinātiem pacientiem - 50-70 mg/kg ķermeņa svara. Injicējiet šķīdumu lēni, ar ātrumu 1-2 ml/min [C];
· dopamīns - sākotnējais infūzijas ātrums ir 2-5 mkg/kg minūtē, var pakāpeniski palielināt no 5 līdz 10 mkg/kg/min līdz optimālai devai 50 mkg/kg/min [A];
· fentanils stipru sāpju mazināšanai - intramuskulāri vai intravenozi, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofēnu ordinē sākotnējā devā 200 mg 3 reizes dienā [B].

Papildu zāļu saraksts: Nē.

Citu un neprecizētu krūšu kurvja orgānu traumas

Renderēšanas taktika neatliekamā palīdzība:
· Asfiksijas profilakse vai likvidēšana – mutes un deguna attīrīšana no asins recekļiem un svešķermeņiem.
· Aseptiska aizsargpārsēja uzlikšana krūškurvja brūces klātbūtnē.
· Blīvējošā pārsēja uzlikšana atvērta pneimotoraksa vai ārējā vārstuļa pneimotoraksa klātbūtnē.
· Liela krūškurvja sienas defekta gadījumā brūces pārklāšana ar sterilu dvieli, virs kuras uzklāta polietilēna loksne, kam seko fiksācija ar apļveida pārsēju.
· Papildus ārējā vārstuļa pneimotoraksam un obligāti iekšējam vārstuļa pneimotoraksam - pleiras dobuma drenāža 2-3 starpribu telpās pa vidusklavikulāro līniju, ievadot 3-4 Dufaux tipa adatas vai trokārus; Adatas vai caurules brīvajā galā ir piestiprināts gumijas vārsts.
· Pleiras dobuma drenāža 7-8 starpribu telpā pa aizmugurējo paduses līniju liela hemotoraksa klātbūtnē.
· Intravenoza kristaloīdu un koloīdu šķīdumu ievadīšana bcc papildināšanai: ja nav noteikts asinsspiediens, tad infūzijas ātrumam jābūt 300-500 ml/min.; I-II pakāpes šoka gadījumā intravenozi injicē līdz 800-1000 ml polijonu šķīdumu; smagāku asinsrites traucējumu gadījumā jāpievieno dekstrānu vai hidroksietilcietes strūklas IV injekcija 5-10 ml/kg devā, līdz asinsspiediens stabilizējas 90-100 mm Hg. Art.
· Zemu hemodinamikas parametru gadījumā, neskatoties uz rehidratāciju, vazopresoru zāļu ievadīšana, lai iegūtu laiku un novērstu sirdsdarbības apstāšanos ceļā uz slimnīcu.
· Nomierinošu līdzekļu ievadīšana psihomotora uzbudinājuma gadījumā.
· Anestēzija sāpju reakcijas nomākšanai un krēpu atklepošanas uzlabošanai: 2 ml 0,005% fentanila šķīduma ar 1 ml 0,1% atropīna šķīduma.
· Ja attīstās akūta elpošanas mazspēja, ieelpojiet skābekli caur masku.
· Palielinoties videnes emfizēmai, priekšējās videnes aizplūšana.
· Lai cīnītos pret šoku un elpošanas traucējumiem, skartajai pusei tiek veikta vagosimpātiskā blokāde saskaņā ar Višņevski.
· Trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija, kad saasinās akūta elpošanas mazspēja.
· Efektīvas asinsrites apturēšanas gadījumā - reanimācijas pasākumi.
· Cietušo transportēšana notiek horizontālā stāvoklī ar galvas galu paceltu par 30° vai pussēdus stāvoklī.

Svarīgo zāļu saraksts:
· prokaīna 1% un 0,25% šķīdums (B) ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma;
· 0,85% nātrija hlorīda šķīdums – vidējā deva 1000 ml dienā intravenozas nepārtrauktas pilienu infūzijas veidā ar ievadīšanas ātrumu 540 ml/h (līdz 180 pilieniem/minūtē) [B]
Dekstrāns-60 90 minūšu (paātrināts) režīms, kurā ārstēšanu var sākt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās: [A]
15 mg - intravenozi (IV) bolus;
50 mg - IV infūzija pirmajās 30 minūtēs, kam seko 35 mg infūzija 60 minūšu laikā, līdz tiek sasniegta maksimālā deva - 100 mg.
· 0,25% novokaīna šķīdums, ne vairāk kā 500 ml 0,25% šķīduma un 150 ml 0,5% šķīduma [B];
Diazepāms 0,2 mg/kg. Parasti lietotā deva pieaugušajiem ir 10 līdz 20 mg, bet atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas var būt nepieciešams palielināt devu [A];
· Nātrija hidroksibutirātu pieaugušajiem ievada ar ātrumu 70-120 mg/kg ķermeņa svara, novājinātiem pacientiem - 50-70 mg/kg ķermeņa svara. Injicējiet šķīdumu lēni, ar ātrumu 1-2 ml/min [C];
· dopamīns - sākotnējais infūzijas ātrums ir 2-5 mkg/kg minūtē, var pakāpeniski palielināt no 5 līdz 10 mkg/kg/min līdz optimālai devai 50 mkg/kg/min [A];
· fentanils stipru sāpju mazināšanai - intramuskulāri vai intravenozi, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· atropīna vienreizējs - 0,001 g, dienā - 0,003 g [B].

Obligāta pastāvīga hemodinamikas parametru kontrole!
Papildu zāļu saraksts:
· poliglucīns 400,0 ml, 90 minūšu (paātrināts) režīms, kurā ārstēšanu var uzsākt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās [A];
· *Nātrija hlorīds, kālija hlorīds, nātrija hidrohlorīds 400,0 ml, Vidējā deva 1000 ml dienā intravenozas nepārtrauktas pilienu infūzijas veidā ar ievadīšanas ātrumu 540 ml/h (līdz 180 pilieniem/minūtē) [B];
· *Dektroze 5% - 400,0 ml, Subkutāni (līdz 500 ml), intravenozi pilināmā veidā ar ātrumu 7 ml/min (150 pilieni/min), maksimums dienas devu 2000 ml. [IN]

· ķirurga konsultācija turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšanai (operatīva vai konservatīva);
· traumatologa konsultācija turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšanai (operatīva vai konservatīva);
· anesteziologa-reanimatologa konsultācija stāvokļa smaguma izvērtēšanai, anestēzijas riska noteikšanai un pirmsoperācijas sagatavošanai.

Pacienta stāvokļa stabilizācija.

Ārstēšana (stacionārā)

DIAGNOSTIKA stacionāra LĪMENĪ**

Ārstēšanas taktika**: skatīt ambulatoro līmeni.

Ķirurģiskā iejaukšanās: ja norādīts saskaņā ar esošajiem ķirurģiskajiem protokoliem.

Citas ārstēšanas metodes: neeksistē.

Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem: skatīt ambulatoro līmeni.

Indikācijas pārvietošanai uz intensīvās terapijas nodaļu:
Ja dzīvībai svarīgas funkcijas ir traucētas, pacients nekavējoties jāhospitalizē ICU.

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji: skatīt ambulatoro līmeni.

Hospitalizācija

Indikācijas plānotai hospitalizācijai: nē

Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
· cietušie ar atklātu, kombinētu un slēgtu izolētu krūškurvja traumu, ko pavada elpošanas un asinsrites traucējumi, tiek pakļauti neatliekamai hospitalizācijai slimnīcā;
· cietušie ar krūškurvja traumām jāpārvadā uz nestuvēm, pussēdus stāvoklī;
· Transportēšanas laikā nepieciešams pastāvīgi uzraudzīt elpošanas biežumu un dziļumu, pulsa stāvokli un asinsspiedienu.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sanāksmju protokoli, 2016.
   1. 1) Baksanovs Kh.D. Kombinētās galvas smadzeņu un skeleta traumas ārstēšanas taktika / Kh.D., Zhigunov, I.A. Mizeev, uc // Katastrofu medicīna, Nr. P.20-23 2) Sokolovs V.A. Multiplās un kombinētās traumas/V.A.Sokolovs//Medicīna.-2006. P.29-33 3) Sokolovs V.A. Ceļu satiksmes traumas /V.A.Sokolovs//Medicīna.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Politrauma/L.N.Anikin//Medicīna.-2014. 39. gadi. 5) Agadžanjans V.V. Slimnīcu mirstība politraumā un tās samazināšanas galvenie virzieni / V.V.A.Kravcovs, A.V.Šataļins u.c.//Politrauma, Nr.1.-2015. P.6-15

Informācija

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

ICD	- Starptautiskā slimību klasifikācija
Sirdsdarbības ātrums	- Sirdsdarbības ātrums
ELLĒ	- Arteriālais spiediens
SpO2	- Asins skābekļa piesātinājuma līmenis
CPR	- Sirds un plaušu reanimācija
CT	- Datortomogrāfija
MRI	- Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas
mehāniskā ventilācija	- Mākslīgā ventilācija
CBS	- Skābju-bāzes stāvoklis
EKG	- Elektrokardiogrāfija
RaCO 2	- Oglekļa dioksīda daļējs spiediens arteriālajās asinīs
RaO 2	- Skābekļa daļējs spiediens arteriālajās asinīs

Protokola izstrādātāju saraksts:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidāte medicīnas zinātnes AS "Astana Medical University", Neatliekamās palīdzības un anestezioloģijas, reanimācijas katedras profesors, Starptautiskās zinātnieku, skolotāju un speciālistu asociācijas biedrs, Kazahstānas Republikas Anesteziologu un reanimatologu federācijas biedrs.
2) Sarkulova Žanslu Nukinovna - medicīnas zinātņu doktore, Rietumkazahstānas Valsts universitātes RSE profesore medicīnas universitāte nosaukts neatliekamās medicīnas nodaļas vadītāja Marata Ospanova vārdā medicīniskā aprūpe, anestezioloģija un reanimācija ar neiroķirurģiju, Kazahstānas Republikas Anesteziologu-reanimatologu federācijas filiāles Aktobes reģionā priekšsēdētājs
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB medicīnas zinātņu kandidāte, ātrās palīdzības un neatliekamās medicīniskās palīdzības katedras Nr.1 ​​vadītāja, asociētā profesore, Neatkarīgo ekspertu savienības biedre.
4) Kokoško Aleksejs Ivanovičs - medicīnas zinātņu kandidāts, AS "Astana Medical University", Neatliekamās palīdzības un anestezioloģijas, reanimatoloģijas katedras asociētais profesors, Starptautiskās zinātnieku, skolotāju un speciālistu asociācijas biedrs, Anesteziologu federācijas biedrs- Kazahstānas Republikas reanimatologi.
5) Akhilbekovs Nurlans Salimovičs - RFB Republikāniskajā Gaisa ātrās palīdzības centrā, direktora vietnieks stratēģiskās attīstības jautājumos.
6) Grab Aleksandrs Vasiļjevičs - GKP Astanas pilsētas RVC "Pilsētas bērnu slimnīca Nr. 1" Veselības departamentā, Reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļas vadītājs, Kazahstānas Republikas Anesteziologu un reanimatologu federācijas biedrs.
7) Boriss Valerijevičs Sartajevs - RFB Republikāniskajā medicīniskās aviācijas centrā, mobilās gaisa ātrās palīdzības brigādes ārsts.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - medicīnas zinātņu kandidāte, AS Astanas Medicīnas universitāte, vispārējās un klīniskās farmakoloģijas katedras vadītāja.

Interešu konflikts: prombūtnē.

Recenzentu saraksts: Sagimbajevs Askars Alimžanovičs - medicīnas zinātņu doktors, AS Nacionālā neiroķirurģijas centra profesors, Kvalitātes kontroles departamenta Kvalitātes vadības un pacientu drošības nodaļas vadītājs.

Protokola izskatīšanas nosacījumi: protokola pārskatīšanu 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai ja ir pieejamas jaunas metodes ar pierādījumu līmeni.

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Izvēle zāles un to deva ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Pneimotorakss ir gaisa iekļūšana pleiras dobumā, kas izraisa daļēju (nepilnīgu) vai absolūtu plaušu kolapsu, kuras hermētiskumu pārtrauc. Patoloģija var būt vienpusēja vai divpusēja, traumatiska etioloģija vai spontāni. Slimības cēloņi ir dažādi Ar tīru pneimotoraksu uzkrājas tikai gaiss. Ja rodas asiņu eksudāts, attīstās īpaša patoloģiskā stāvokļa forma, ko sauc par hemopneimotoraksu. Strutas klātbūtnē rodas piopneimotoraksa stāvoklis. Diagnostikai visinformatīvākā metode ir rentgens, kas skaidri parādīs izmaiņas. Ārstēšana nepieciešama nekavējoties. Savlaicīga primārās aprūpes sniegšana samazina nāves risku.

Slimības cēloņi

Atkarībā no pneimotoraksa cēloņiem, traumas veida un slimības gaitas ir ierasts iedalīt slimību vairākos veidos.

Visizplatītākā klasifikācija:

• Slēgts pneimotorakss - pleiras dobums nesazinās ar ārējo vidi, iekšā ieplūstošā gaisa daudzums ir stabils, nav atkarīgs no elpošanas aktiem
• Atvērts pneimotorakss - ir savienojums starp dobumu un apkārtējo telpu, kā rezultātā gaiss "iet" (ieplūst / iziet)
• Valvulārais pneimotorakss - pakāpeniski palielinās gāzu tilpums, jo izelpas brīdī samazinās viscerālā dobuma savienojums ar ārējo vidi tuvējo audu pārvietošanās dēļ, veidojas sava veida vārsts, kas aizver defektu un novērš gaisa evakuāciju uz āru
• Spontāns (pēkšņs, spontāns) pneimotorakss ir negaidītas, ar traumu vai medicīnisku manipulāciju nesaistītas, gāzu uzkrāšanās viscerālajā pleirā sekas.
• Sprieguma pneimotorakss atgādina slēgtu, no kura tas atšķiras ar lielāku gāzes spiedienu pleiras maisiņā, kas izteikts ar videnes anatomisko struktūru nobīdi.

Atkarībā no vārsta atrašanās vietas ir divi galvenie vārstu pneimotoraksa veidi. Klasifikācija attiecas uz iekšējo pneimotoraksu (vārsts atrodas pašā plaušās, pleira sazinās ar ārējo vidi caur bronhu zariem) un ārējo vārstu pneimotoraksu (vārsts atrodas brūcē).

Spontāni šāda veida patoloģijas pārstāj darboties, kad iedvesmas maksimumā spiediens pleiras dobumā sasniedz vides spiedienu. Šajā gadījumā pleiras iekšpusē šāds spiediens pie izejas var pārsniegt atmosfēras spiedienu - rodas spriedzes pneimotorakss, kas tiek uzskatīts par vārstuļu pneimotoraksa sekām.

Spontāna (negaidīta) pneimotoraksa attīstību veicina šādas patoloģijas un cēloņi:

• Plaušu audu bullozs bojājums
• Plaušu obstrukcija, cistiskā fibroze, astma
• Tuberkuloze, pneimocists elpošanas orgānu iekaisums (pneimonija)
• Bumbuļu skleroze
• Plaušu fibroze
• Vegenera granulomatoze, sarkoidoze
• Reimatoīdais artrīts, spondilīts
• Krūškurvja onkoloģija
• Krūškurvja endometrioze
• Sistēmiskā skleroze.

Spontāns (pēkšņs) pneimotorakss rodas biežāk uz pārmērīgas slodzes vai pārmērīgas fiziskās aktivitātes fona. Ir straujš intrapulmonārā spiediena lēciens, kas rada labvēlīgus apstākļus slimības attīstībai. Spontāns primārais pneimotorakss rodas pacientu kategorijā, kuriem plaušu patoloģijas iepriekš nav reģistrētas. Gari, tievi, jauni cilvēki ir vairāk uzņēmīgi pret slimību. Plaušu patoloģiskais process izrādās aktīvās smēķēšanas un iedzimtas noslieces sekas. Patoloģija attīstās vai nu mierīgā stāvoklī, vai fiziskas pārslodzes laikā. Iespējamie cēloņišī problēma - lidošana augstumā, ūdens lēkšana.

Spontāns sekundārs pneimotorakss tiek novērots pacientiem, kuri cieš no plaušu patoloģijām. Rodas, ja inficējas ar Pneumocystis jiroveci, plaušu parenhīmas defekti. Biežāk diagnosticēta gados vecākiem cilvēkiem.

Traumatisks pneimotorakss ir cita veida patoloģija. Pirms tam ir slēgti krūšu dobuma ievainojumi (plaušu plīsums traumas dēļ, plaušu audu iznīcināšana ar ribu kaulu fragmentiem), iekļūstošas ​​brūces. Šāda brūce var būt šāviens, dūriens vai griezums.

Jatrogēna pneimotoraksa cēloņi, kas ir dažādu plaušu diagnostisko un terapeitisko procedūru rezultāts, ir šādi:

• Pleiras dobuma punkcija
• Vēnu katetru uzstādīšana
• Endoskopija, pleiras audu biopsijas, ko veic caur bronhiem
• Traumas, kas gūtas plaušu ventilācijas laikā.

Iepriekš tika izmantota īpaša kavernozas plaušu tuberkulozes ārstēšanas metode - "ārstnieciskais" pneimotorakss. Šajā gadījumā gaiss tika apzināti ievadīts zem pleiras, lai izraisītu plaušu sabrukumu.

Simptomātisks attēls

Simptomu smaguma pakāpe ir tieši atkarīga no plaušu kolapsa pakāpes, videnes anatomisko struktūru saspiešanas, plaušu kolapsa smaguma un ķermeņa kompensācijas spējām. Ātri skrienot vai ejot, cietušajam var rasties neliels elpas trūkums.

Ja plaušu telpā uzkrāto gāzu daudzums ir liels, tad slimība izpaužas kā stipras sāpes krūtīs, nopietna elpošanas mazspēja un sirds disfunkcija.

Standarta formā slimība tiek klasificēta kā ārkārtas kritisks stāvoklis, kam nepieciešama tūlītēja medicīniska korekcija.
Klasiskās pneimotoraksa pazīmes:

Ja ir attīstījusies atklātā slimības forma, caur brūces virsmu, kas atrodas uz krūtīm, gaiss izplūst un putojoša viela izdalās. Ar nelielu daudzumu brīvu gāzveida vielu, latenta, vāji simptomi, sāpju sindroms nav intensīvs. Traumatiskais pneimotorakss mēdz izpausties, izplatot gaisu telpā starp muskuļiem un zem ādas, tāpēc rodas zemādas emfizēmas simptomi - palpācijas noteikta “kraukšķēšana”, mīksto audu izmēra palielināšanās. Sprieguma pneimotoraksu raksturo krūškurvja pietūkums.

Slimības diagnostika

Patoloģijas apstiprināšanai/izslēgšanai visinformatīvākā metode ir OGK rentgenogrāfija. Attēls palīdz noteikt plaušu audu neesamību telpā starp sabrukušo visu orgānu, tā daivu un parietālo pleiru. Procedūra tiek veikta ieelpošanas brīdī, vēlams ar pacienta ķermeni vertikālā stāvoklī.

Volumetrisko pneimotoraksu raksturo tādas izmaiņas rentgenā kā orgānu pārvietošanās, kas atrodas videnes reģionā, trahejā. Pneimotoraksa lielumu mēra procentos no tās krūškurvja daļas tilpuma, kas ir piepildīta ar gaisu. Šis indikators arī palīdz novērtēt rentgenstaru.

Rentgena sniegtos datus apstiprina torakoskopija.

Lai noteiktu plaušu kompresijas sindromu, tiek veikta pleiras dobuma punkcija. Ar pneimotoraksu gāzes nonāk zem spiediena. Situācijās, kad fistula plaušās ir noslēgta, gaiss tiek izvadīts ar grūtībām, un plaušas var paplašināties. Hemopneimotoraksam un hemotoraksam ir tie paši simptomi, kas rodas pleiras iekaisuma gadījumā, kas nav strutojošs.

Rentgena starojums palīdz atšķirt traumas. Pleiras punkcija ietver iegūto šķidruma paraugu turpmāku izmeklēšanu laboratorijā.

Veicot primāro diagnozi, tiek ņemtas vērā pacienta sūdzības, kā arī šādi fakti:

• Izmeklēšana (acīmredzami simptomi - cianoze, dermas un gļotādu blanšēšana utt.)
• Sitamie instrumenti vai “piesitiens” (skaņa kastē, zema, skaļa)
• Auskultācija vai "klausīšanās" (elpošanas vājums traumas pusē; smagās situācijās tiek novērota "klusas" plaušu ietekme).

Laboratorijas pētījumiem nav informatīvas, autonomas vērtības pneimotoraksam. To veic, lai novērtētu turpmākās komplikācijas un vispārējo ķermeņa stāvokli.

Terapeitiskie pasākumi

Aizzīmogots pārsējs

Spontāna pneimotoraksa gadījumā ir nepieciešama steidzama pirmsmedicīniskā palīdzība, jo jebkura kavēšanās ir saistīta ar bīstamas sekas, pat nāvi. Pirmo palīdzību pneimotoraksam var sniegt pat cilvēks bez medicīniskā izglītība. Nepieciešams:

• Mēģiniet nomierināt cietušo
• Nodrošiniet skābekļa piegādi telpai
• Nekavējoties izsauciet ātro palīdzību
• Uzklājiet hermētisku pārsēju (izmantojiet tīru polietilēnu, celofānu, vati, marli) - ja ir vieta atvērtam pneimotoraksam.

Savlaicīga palīdzība glābj pacienta dzīvību.

Torakālie ķirurgi ir kvalificēti, lai ārstētu pneimotoraksu, ir indicēta ārkārtas hospitalizācija.

Pirms rentgenstaru uzņemšanas jāveic skābekļa padeve. Tas palīdzēs paātrināt gaisa reabsorbciju pleirā un atvieglos simptomus.

Ārstēšana ir atkarīga no slimības veida (rentgena stari palīdz to noteikt). Gaidāma konservatīva ārstēšana ir atļauta minimālam, stingri ierobežotam pneimotoraksam: cietušajam tiek nodrošināta absolūta atpūta un sāpju mazināšana.

Rentgenā redzama skaidras gāzes uzkrāšanās. Pleiras dobums tiek drenēts ar vieglu aspirāciju, ja ir ievērojama gaisa uzkrāšanās. Procedūra ietver šādu algoritmu:

• Anestēzijas nodrošināšana
• Novietojiet pacientu sēdus stāvoklī
• Drenāžas vietas izvēle (parasti šī ir 2. starpribu telpa priekšā vai zona, zem kuras ir paredzama lielākā gāzu uzkrāšanās)
• Speciālas maza kalibra adatas ievietošana izvēlētajā punktā ar audu slāņa impregnēšanu novokaīna šķīdums 0,5 20 ml daudzumā
• Ādas griezums
• Trokāra, kas sastāv no smaila stieņa un caurules, ievadīšana pleiras dobumā
• Drenāžas sistēmas ierīkošana un Bobrov apt.

Sākotnēji ir pieļaujama spontāna aspirācija, ja tā ir neefektīva, jāveic aktīva aspirācija. Šim nolūkam uzstādītais mehānisms ir savienots ar vakuuma aspiratoru.

Traumatiskais pneimotorakss un tā simptomi tiek novērsti ar tūlītēju ķirurģisku iejaukšanos zem vispārējā anestēzija. Ārstēšana ietver šādu pasākumu algoritmu:

• Esoša audu defekta šūšana
• Plaušu asiņošanas ārkārtas apturēšana
• Soli pa solim brūču šūšana
• Pleiras dobuma drenāža.

Pēkšņa atkārtota pneimotoraksa gadījumā jāveic torakoskopija, lai noteiktu patoloģijas izraisītāju. Krūškurvī tiek veikta punkcija, caur kuru tiek pārbaudīts dobums. Buļļu klātbūtne ir indikācija endoskopiskai operācijai. Ķirurģiskā ieviešana ir indicēta gadījumos, kad pēc konservatīvas ārstēšanas vēlamais rezultāts netiek sasniegts.

Tas ir svarīgi

Slimību gadījumos liela nozīme ir savlaicīgai kvalitatīvas palīdzības sniegšanai - gan pirmsmedicīnas stadijā, gan stacionārā. No tā būs atkarīgs slimības iznākums, turpmākā ārstēšana un komplikāciju attīstības iespējamība, ko var izraisīt slēgts pneimotorakss vai citas tā šķirnes:

• Eksudatīvs pleirīts
• Empīēma
• Plaušu stīvums
• Anēmija utt.

Cilvēkiem, kuriem ir bijis vārstuļu pneimotorakss, citi tā veidi un šī iemesla dēļ veikta ķirurģiska iejaukšanās, vismaz divas nedēļas jāizvairās no lēkšanas ar izpletni, niršanas un gaisa ceļojumiem, lai novērstu recidīvu.

Lai gan nav īpašu pneimotoraksa profilakses metožu, savlaicīga dažādu plaušu patoloģiju ārstēšana un smēķēšanas atmešana ievērojami samazina tā attīstības iespējamību. Ieteicams vairāk laika pavadīt svaigā gaisā un veikt elpošanas vingrinājumus.

RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013

Cits spontāns pneimotorakss (J93.1), spontāns spriedzes pneimotorakss (J93.0)

Torakālā ķirurģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts ar sēdes protokolu
Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisija
Nr.23 no 12.12.2013

Spontāns pneimotorakss ir patoloģisks stāvoklis, kam raksturīga gaisa uzkrāšanās starp viscerālo un parietālo pleiru, kas nav saistīta ar plaušu vai krūškurvja mehāniskiem bojājumiem traumas vai medicīniskas manipulācijas, plaušu audu infekcijas vai audzēja iznīcināšanas rezultātā. .

I. IEVADA DAĻA

Protokola nosaukums: Spontāns pneimotorakss
Protokola kods:

ICD-10 kods:
J 93 spontāns pneimotorakss
J 93.0 spontāna spriedzes pneimotorakss
J 93.1 cits spontāns pneimotorakss

Protokolā izmantotie saīsinājumi:
BPD - bulloza plaušu slimība
BEL - bulloza plaušu emfizēma
IHD - išēmiska slimība plaušas
CT — datortomogrāfija
SP - spontāns pneimotorakss,
CFG OGK - krūškurvja orgānu digitālā fluorogrāfija,
EKG - elektrokardiogramma,
VATS – torakoskopiskā ķirurģija ar video palīdzību

Protokola izstrādes datums: 2013. gads
Pacientu kategorija: pieaugušiem pacientiem ar pneimotoraksu
Protokola lietotāji: Torakālie ķirurgi, pulmonologi, terapeiti, kardiologi, ftiziatri un onkologi slimnīcās un ambulatorās klīnikās.

Piezīme:Šajā protokolā tiek izmantotas šādas ieteikumu klases un pierādījumu līmeņi:

Pierādījumu līmenis		Apraksts
1++		Augstas kvalitātes metaanalīzes, sistemātiski randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) pārskati vai RCT ar ļoti zemu neobjektivitātes risku.
1+		Labi veiktas metaanalīzes, sistemātiski RCT vai RCT pārskati ar zemu neobjektivitātes risku.
1?		Metaanalīzes, sistemātiski RCT vai RCT pārskati ar augstu neobjektivitātes risku.
2++		Augstas kvalitātes sistemātiski pārskati, gadījumu kontroles vai kohortas pētījumi vai augstas kvalitātes gadījumu izpēte kontroles vai kohortas pētījumi ar ļoti zemu datu novirzes vai iespējamības risku un lielu varbūtību, ka saistība ir cēloņsakarība y.
2+		Labi veikti gadījumu kontroles vai kohortas pētījumi ar zemu aizspriedumu risku dati vai iespēja, un vidējā varbūtība, ka saistība ir cēloņsakarība.
2?		Gadījumu kontroles vai augsta riska kohortas pētījumi neobjektivitāte, datu kļūda vai iespējamība un ievērojams risks m, ka saistība nav cēloņsakarība.
3		Neanalītiski pētījumi, piemēram, gadījumu ziņojumi un gadījumu sērijas.
4		Ekspertu viedoklis.
Ieteikuma līmenis
A	Vismaz 1 metaanalīze, sistemātisks pārskats vai RCT, kas klasificēts kā 1++ un ir tieši piemērojams mērķa grupai; vai sistemātiski pārskats, RCT vai pierādījumu kopums, kas galvenokārt sastāv no pētījumiem, kas klasificēti kā 1+, kas ir tieši piemērojami mērķa grupai ne populāciju un demonstrējot kopējo rezultātu viendabīgumu.
B	Pierādījumu kopums, ieskaitot pētījumus klasificēts kā 2++, kas ir tieši piemērojams mērķa populācijai un parāda kopējo rezultātu vai ekstrapolācijas viendabīgumu Pierādījumi no pētījumiem, kas klasificēti kā 1++ vai 1+.
C	Pierādījumu kopums, ieskaitot pētījumus pētījumi, kas klasificēti kā 2+, kas ir tieši piemērojami mērķa populācijai un parāda kopējo rezultātu viendabīgumu vai papildus slīpēti pierādījumi no pētījumiem, kas klasificēti kā 2++.
D	Pierādījumu līmenis 3 vai 4 vai ekstrapolēti pierādījumi no pētījumiem, kas klasificēti kā 2+.

Klasifikācija

Klīniskā klasifikācija :
- Primārais (idiopātiskais) pneimotorakss
- Sekundārais (simptomātiskais) pneimotorakss
- Katamenālais (menstruālais) pneimotorakss

Primārais (idiopātiskais) pneimotorakss saglabājas proporcijā 5:100 tūkstoši cilvēku: vīriešiem 7,4:100 tūkstoši, sievietēm 1,2:100 tūkstoši iedzīvotāju, tas visbiežāk sastopams cilvēkiem darbspējas vecumā no 20-40 gadiem.
Sekundārais (simptomātiskais) pneimotorakss ir: vīriešiem 6,3:100 tūkstoši, sievietēm 2,0:100 tūkstoši iedzīvotāju, aptver plašāku vecuma diapazonu un bieži ir viena no plaušu tuberkulozes izpausmēm.
Katamenālais (menstruālais) pneimotorakss ir reta pneimotoraksa forma, kas rodas sievietēm. Visā pasaulē ir aprakstīti vairāk nekā 230 katamenāla pneimotoraksa gadījumi.

Atkarībā no pneimotoraksa veida ir :
- Atvērts pneimotorakss.
- Slēgts pneimotorakss.
- Spriegojuma (vārstuļa) pneimotorakss.

Ar atvērtu pneimotoraksu pastāv savienojums starp pleiras dobumu un bronhu lūmenu un līdz ar to arī ar atmosfēras gaisu. Ieelpojot, gaiss iekļūst pleiras dobumā, bet izelpojot - caur viscerālās pleiras defektu. Šajā gadījumā plaušas sabrūk un tiek izslēgtas no elpošanas (plaušu kolapss).
Ar slēgtu pneimotoraksu gaiss, kas iekļuvis pleiras dobumā un izraisījis daļēju un pilnīgu plaušu sabrukumu, pēc tam zaudē kontaktu ar atmosfēras gaisu un neizraisa apdraudošu stāvokli.
Ar vārstuļa pneimotoraksu iedvesmas laikā gaiss brīvi iekļūst pleiras dobumā, bet tā izeja ir apgrūtināta vārstuļa mehānisma klātbūtnes dēļ.
Pēc izplatības tos iedala: pilnīgs un daļējs pneimotorakss.
Atkarībā no komplikāciju klātbūtnes: nekomplicētas un sarežģītas (asiņošana, pleirīts, videnes emfizēma).

Diagnostika

II. DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts

Pamata:
1. Vēstures apkopošana
2. Krūškurvja apskate, auskultācija un perkusija
3. Vispārējā asins analīze
4. Vispārējs urīna tests
5. Bioķīmiskās asins analīzes
6. Asinis asinsgrupai un Rh faktoram
7. Asins koagulogramma
8. Mikroreakcija
9. Asins analīzes uz hepatītu un HIV
10. Izkārnījumi uz tārpu olām
11. EKG
12. Radiogrāfija divās projekcijās

Papildus:
1. Krūškurvja orgānu datortomogrāfija spirālveida režīmā
2. Fiberoptiskā bronhoskopija
3. Konsultācijas ar speciālistiem (pēc indikācijām)

Diagnostikas taktika ambulatorajā (pirmshospitālās) stadijā:
- Ja parādās pēkšņas (spontānas) sāpes krūtīs un rodas aizdomas par SP, indicēts krūškurvja rentgens (priekšējā un sānu projekcijās).
- Ja nav iespējams veikt rentgenogrāfiju, pacients jānosūta uz ķirurģisko slimnīcu.

Diagnostikas taktika vispārējā ķirurģiskajā slimnīcā.
Diagnostikas galvenais mērķis ķirurģiskajā slimnīcā ir precīzas diagnozes noteikšana un terapeitiskās un ķirurģiskās taktikas noteikšana.
- krūškurvja orgānu rentgens priekšējās un sānu projekcijās izelpas laikā (tiešs skats, sānu projekcija pneimotoraksa pusē);
- krūškurvja CT skenēšana spirālveida režīmā (papildus pēc indikācijām);
Datortomogrāfiju ieteicams izmantot pneimotoraksa un bullozās emfizēmas diferenciāldiagnozē, ja ir aizdomas par nepareizu drenāžas izvietojumu, kā arī gadījumos, kad krūškurvja rentgenogrāfijas interpretācija ir apgrūtināta zemādas emfizēmas (C līmenis) dēļ.

Diagnostikas taktika krūšu kurvja nodaļā.
Lai noteiktu spontāna pneimotoraksa cēloni, ieteicams veikt krūšu segmenta CT izmeklēšanu un, pamatojoties uz tās rezultātiem, pieņemt lēmumu par plānveida ķirurģisko ārstēšanu.

Diagnostikas kritēriji
SP vairumā gadījumu rodas jaunā vecumā, un to raksturo recidivējoša gaita.
SP iemesli var būt:
1. Plaušu emfizēma, visbiežāk bulloza (71-95%)
2. HOPS
3. Cistiskā fibroze
4. Bronhiālā astma
5. Reimatoīdais artrīts
6. Ankilozējošais spondilīts
7. Dermatomiozīts
8. Sistēmiskā sklerodermija
9. Marfana sindroms
10. Ehlers-Danlos sindroms
11. Idiopātiska plaušu fibroze
12. Sarkoidoze
13. Histiocitoze X
14. Limfangioleiomiomatoze
15. Plaušu endometrioze

Sūdzības un anamnēze:
Klasiskajā versijā kopuzņēmums sākas, parādoties:
- pēkšņas sāpes krūtīs,
- neproduktīvs klepus,
- elpas trūkums.
15 - 21% gadījumu pneimotorakss ir asimptomātisks vai ar neskaidru klīnisko ainu bez raksturīgām sūdzībām par elpošanas mazspēju. .

Fiziskā pārbaude:
Galvenās pneimotoraksa pazīmes pacienta objektīvas izmeklēšanas laikā ir:
- piespiedu pozīcija, bāla āda, auksti sviedri un/vai cianoze
- iespējama starpribu telpu paplašināšanās, skartās krūškurvja puses elpošanas kavēšanās, kakla vēnu pietūkums un pulsācija, zemādas emfizēma.
- pēc perkusijas, balss trīces pavājināšanās vai neesamības skartajā pusē, bungu skaņa (ar šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā apakšējās daļās tiek noteikts trulums), apikālā impulsa laukuma un robežu nobīde sirds trulums uz veselo pusi.
- elpošanas pavājināšanās auskulācijas laikā
Diagnostikas procesā un ārstēšanas taktikas izvēlē sarežģītām spontāna pneimotoraksa formām nepieciešama īpaša pieeja:
- spriedzes pneimotorakss
- hemotorakss, pastāvīga intrapleurāla asiņošana
- divpusējs pneimotorakss
- pneimomediastīns.

Laboratorijas pētījumi: nav informatīvs

Instrumentālie pētījumi:
- Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija frontālajā un sānu projekcijās uz izelpas (tiešs skats, sānu projekcija pneimotoraksa pusē): tiek noteikta sabrukusi plauša, brīva gaisa klātbūtne; :
- EKG (diferenciāldiagnozes nolūkos ar išēmisku sirds slimību);
- Krūškurvja CT skenēšana spirālveida režīmā: pneimotoraksa CT attēls, bullozas izmaiņas. :

Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem:
Dažāda profila speciālisti - atbilstošas ​​vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnē vai sekundāra un recidivējoša pneimotoraksa gadījumā plānotās hospitalizācijas laikā.
Anesteziologs: noteikt anestēzijas veidu, ja nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, kā arī saskaņot pirmsoperācijas perioda vadīšanas taktiku.
Reanimatologs: noteikt indikācijas pacienta ārstēšanai intensīvās terapijas nodaļā, saskaņot pacienta vadīšanas taktiku ar SP.

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze:

Nozoloģijas	Raksturīgi sindromi vai simptomi	Diferenciācijas tests
IHD	Asas sāpes aiz krūšu kaula, saspiežot raksturs, izstaro uz kreiso augšējo ekstremitāti. Var būt bijusi stenokardija vai riska faktori (smēķēšana, arteriālā hipertensija, cukura diabēts, aptaukošanās).	EKG - išēmijas pazīmes (ST segmenta izolīns, T viļņa inversija, kreisā kūļa blokāde)
Apakšējās daivas pneimonija	Produktīvs klepus ar drudzi, auskultācija - bronhu elpošana, krepitējoša sēkšana, trulums uz perkusijas.	Rentgena starojums - tumšums plaušu apakšējās daļās skartajā pusē.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi: Pilnīga plaušu paplašināšanās pneimotoraksa pusē.

Ārstēšanas taktika

Nemedikamentoza ārstēšana
Diēta: tabula Nr.15, gultas režīms hospitalizācijas laikā.

Narkotiku ārstēšana
Antibiotiku terapija nav obligāta konservatīva metodeārstēšana. Tās galvenais mērķis ir profilaktisks un sarežģītām SP formām. Terapijas ilgums pēcoperācijas periodā ir atkarīgs no klīniskā kursa īpašībām. Sarežģītos gadījumos to var pagarināt atbilstoši indikācijām. 24 stundu laikā nav drudža simptomu, un normāls balto asinsķermenīšu skaits ir kritēriji terapijas pārtraukšanai antibakteriālā terapija.

Citas ārstēšanas metodes

Ķirurģiska iejaukšanās

Ārstēšanas taktika ambulatorajā (pirmshospitālās) stadijā
Pneimotoraksa sasprindzinājuma gadījumā pneimotoraksa sānos II starpribu telpā gar vidusklavikulāro līniju vai krūškurvja sānu virsmu III-VII starpribu telpā pleiras dobuma dekompresijas nolūkos indicēta punkcija vai drenāža.

Ārstēšanas taktika vispārējā ķirurģiskajā slimnīcā
"Neliela operācija" - Pleiras dobuma drenāža: Pleiras dobums jāiztukšo ar drenāžu, kuras diametrs ir vismaz 14 Fr -18 Fr ar aktīvu aspirāciju ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art. vai saskaņā ar Bulau. (B līmenis)
Aktīva pleiras dobuma aspirācija, izmantojot vakuuma aspiratorus (stacionāros un pārnēsājamos).

Lai izlemtu par turpmāko vadības taktiku, nepieciešama torakālā ķirurga apskate.

N/B! SP ar nepārtrauktu intrapleiras asiņošanu, spriedzes pneimotoraksu uz iztukšota pleiras dobuma fona ir norāde uz ārkārtas vai steidzamu operāciju. Pēc komplikāciju novēršanas nepieciešama pleiras indukcija. Pretrecidīva operācija nav ieteicama pacientiem ar nekomplicētu SP gaitu nespecializētā ķirurģiskā slimnīcā.

Ārstēšanas taktika torakālajā nodaļā
- pacientu ievietojot krūšu kurvja nodaļā pēc rentgena izmeklēšanas, ja nav iespējams veikt steidzamu CT skenēšanu, tiek veikta diagnostiskā torakoskopija. Atkarībā no pleiras dobuma izmaiņām procedūru var pabeigt, iztukšojot pleiras dobumu vai veicot pretrecidīvu ķirurģisku ārstēšanu.
- ja pacients ar SP tiek pārvests no citas ārstniecības iestādes ar jau drenētu pleiras dobumu, nepieciešams izvērtēt drenāžas funkcijas atbilstību. Ja drenāža funkcionē adekvāti un diagnostiskā torakoskopija ir veikta citā ārstniecības iestādē, atkārtota drenāža nav nepieciešama, un lēmumu par pretrecidīvu operācijas nepieciešamību pieņem, pamatojoties uz konstatēto SP cēloni.
- ja gaisa plūsma caur drenām turpinās 72 stundas, indicēta arī torakoskopiskā ķirurģija vai video asistēta minitorakotomija. Operācijas apjoms ir atkarīgs no konkrētās intraoperatīvās atrades.
- SP recidīva gadījumā ir nepieciešams iztukšot pleiras dobumu, panākot plaušu paplašināšanos. Ķirurģiskā ārstēšana jāveic novēloti vai plānoti.

N/B! Pretrecidīva ārstēšana ir operācija krūškurvja dobumā, lai noteiktu un novērstu pneimotoraksa cēloni, kā arī vienā vai otrā veidā izraisītu pleiru, lai novērstu pneimotoraksa atkārtošanos.

Pēc jebkuras spontāna pneimotoraksa ārstēšanas metodes, konservatīvas vai ķirurģiskas, ir iespējami recidīvi.

N/B! Ja pacients atsakās no hospitalizācijas, par to jābrīdina pacients un viņa radinieki iespējamās sekas. Situācija jādokumentē ar atbilstošu ierakstu medicīniskajā dokumentācijā un slimības vēsturē.

Vēlams veikt pretrecidīvu operāciju maztraumatiskā veidā, izmantojot torakoskopijas ar video palīdzību vai video asistētu tehnoloģiju (VATS). (C līmenis). Ja torakoskopijas laikā sagaidāmas tehniskas grūtības, iespējama operācija no torakotomijas vai sternotomijas pieejas. .
Pacientiem, kuriem nepieciešama pretrecidīva ārstēšana, bet kuriem ir kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, iespējama pleiras indukcija un pleirodēze, izmantojot ķīmiskos sklerozantus, kas ievadīti drenāžā vai caur trokāru.

Ķirurģiskās iejaukšanās mērķis SP:
1. Plaušu un pleiras dobuma pārbaude ar gaisa ieplūdes avota likvidēšanu, veicot:
- bullu rezekcija
- buļļu pārsēji
- bronhopleiras fistulas šūšana
- koagulācijas bullas
- citu defektu nesaturošu bullu izgriešana, šūšana vai sašūšana
- pleurektomija
- pleirodēze
- ekonomiska daivas rezekcija
Neatkarīgi no bullozu izmaiņu esamības vai neesamības ir nepieciešama plaušu audu biopsija.

N/B!Ķirurģiskās ārstēšanas apjomu un metodi nosaka plaušu un pleiras dobuma izmaiņu smagums un raksturs, komplikāciju klātbūtne, pacienta vecums un funkcionālais stāvoklis. Operācijas taktika var mainīties intraoperatīvi.

Preventīvie pasākumi:Īpašas SP profilakses nav.

Tālāka vadība
Pēcoperācijas periodā pleiras dobums tiek drenēts ar vienu vai vairākām drenāžām atkarībā no operācijas veida un apjoma. Notekas ar diametru vismaz 12 Fr. Agrīnā pēcoperācijas periodā ir norādīta aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art. (D līmenis).
Lai kontrolētu plaušu paplašināšanos, tiek veikta dinamiskā rentgena izmeklēšana. To daudzumu nosaka torakālais ķirurgs pēc indikācijām katram pacientam individuāli.
Kritēriji pleiras drenāžas izņemšanas iespējai ir: pilnīga plaušu izplešanās saskaņā ar rentgena izmeklējumu, gaisa plūsma caur drenāžu 24 stundas un izplūde caur pleiras drenāžu mazāka par 150 ml/dienā.
Pirms krūškurvja caurulīšu izņemšanas pacientiem ieteicams veikt profilaktisku antibiotiku terapiju.
Izvadīšana ar nekomplicētu kursu pēcoperācijas periods iespējams pēc pleiras drenāžas noņemšanas, ar obligātu rentgena kontroli pirms izrakstīšanas.

Protokolā aprakstīto diagnostikas un ārstēšanas metožu ārstēšanas efektivitātes un drošuma rādītāji:
- pilnīga plaušu paplašināšanās, noteikta radioloģiski;
- gaisa plūsmas pārtraukšana caur pleiras drenāžu uz 24 stundām.
Neskatoties uz visu protokola punktu obligātu ieviešanu, ir jābūt personalizētai un individuālai pieejai katram pacientam, pamatojoties uz faktisko klīnisko situāciju.

Ārstēšanā izmantoto zāļu grupas atbilstoši ATC

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai
Neatliekamā hospitalizācija ar rentgena apstiprinātu SP diagnozi.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisijas sēžu protokoli, 2013.g.
   1. 1. J. Rivass de Andress, MJimeness Lopess, L. Molins Lopess – Rods, A. Peress Trulens, Dž. Toress Lanzase. Spānijas pulmonoloģijas un krūškurvja ķirurģijas biedrības (SEPAR) ieteikumi. Vadlīnijas spontāna pneimotoraksa diagnostikai un ārstēšanai. Ach. Bronkoneumols. 2008. gads; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getmans V.G., Makarovs A.V. Torakoskopija krūšu kurvja ārkārtas ķirurģijā. Kijeva. “Vesels, es” 1986 - 128 lpp. 3. Akhmeds D.Ju. Mazo pieeju ķirurģija spontāna pneimotoraksa korekcijā // Diss... Cand.-M., 2000.-102 lpp. 4. Bisenkovs L.N. Torakālā ķirurģija. Rokasgrāmata ārstiem. Sanktpēterburga. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Torakālās ķirurģijas aktuālās problēmas // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radioloģijas noslēpumi. Sanktpēterburga. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuālās problēmas krūšu kurvja ķirurģijā. Izglītības un metodiskā rokasgrāmata. Almati “Alash” 2006.-147lpp. 8. Kuzins M.I., Adamjans A.A., Todua F.I. un citi. Datortomogrāfijas nozīme krūšu kurvja ķirurģijā // Torakālā un sirds un asinsvadu ķirurģija. – 2002. – 4.nr. – 49.-54.lpp. 9. Pahomovs G.A., Khayamov R.Ya. Spontāna pneimotoraksa sarežģītu bullu, emfizēmas ārstēšanas taktika // XIV Starptautiskā pulmonoloģijas kongresa materiāli. – M., 2004. – P. 303. 10. Putovs N.V., Fedosejevs G.B. Pulmonoloģijas ceļvedis. – L., 1978. – 385 lpp. 11. Čuhrenko D.P., Daņiļenko M.V., Bondarenko V.A., Belijs I.S. Spontāns (patoloģisks) pneimotorakss. M. Medicīna. 1973 - 296 lpp. 12. Jasnogorodskis O.O. Video asistētas intrathoracic intervences // Diss... doc., M., 2000. - 182 lpp.

Informācija

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZĀCIJAS ASPEKTI

Izstrādātāju saraksts:
Takabaev A.K. - Medicīnas zinātņu kandidāts, torakālais ķirurgs, FNPRIDO AS "Astanas Medicīnas universitāte" Ķirurģijas slimību katedras asociētais profesors.

Recenzenti:
Turgunovs E.M. - Medicīnas zinātņu doktors, profesors, augstākās kvalifikācijas kategorijas ķirurgs, Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB Ķirurģisko slimību Nr.2 katedras vadītājs, neatkarīgs akreditēts eksperts. Kazahstānas Republikas Veselības ministrija.

Interešu konflikta neesamības atklāšana: Nav interešu konflikta.

Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem: Protokols tiek pārskatīts reizi 3 gados vai kad kļūst pieejami jauni pierādīti dati par pneimotoraksa ķirurģisko ārstēšanu.

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Cits spontāns pneimotorakss (J93.1)

Torakālā ķirurģija, ķirurģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Definīcija:

Spontāns pneimotorakss (SP) ir sindroms, kam raksturīga gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā, kas nav saistīta ar plaušu traumu vai medicīnisku manipulāciju.

ICD 10 kods: J93.1

Profilakse:
Pleirodēzes indukcija, tas ir, adhēziju veidošanās pleiras dobumā, samazina atkārtota pneimotoraksa risku [A].
Smēķēšanas atmešana samazina gan pneimotoraksa attīstības risku, gan tā atkārtošanās risku [ C].

Pārbaude:
Skrīnings nav piemērojams primārajam pneimotoraksam.
Sekundārajai - tā mērķis ir identificēt slimības, kas provocē spontāna pneimotoraksa attīstību.

Klasifikācija

Klasifikācijas

1. tabula. Spontāna pneimotoraksa klasifikācija

Pēc etioloģijas:
1. Primārais ir pneimotorakss, kas iepriekš veseliem indivīdiem rodas bez acīmredzamiem cēloņiem.	Izraisa primāra bulloza plaušu emfizēma
	Izraisa primārā difūzā plaušu emfizēma
	Izraisa pleiras komisāra izsitums
2. Sekundārā- pneimotorakss, kas rodas uz esošas progresējošas plaušu patoloģijas fona.	Izraisa elpceļu slimības (skatīt 2. tabulu)
	Izraisa intersticiāla plaušu slimība (skatīt 2. tabulu)
	Izsaukts sistēmiska slimība(skat. 2. tabulu)
	Katamenijas (atkārtota SP, kas saistīta ar menstruācijām un rodas 24 stundu laikā pirms to sākuma vai nākamo 72 stundu laikā)
	ARDS pacientiem ar mehānisko ventilāciju
Pēc izglītības biežuma:	Pirmā epizode
	Recidīvs
Pēc mehānisma:	Slēgts
	Vārsts
Saskaņā ar plaušu kolapsa pakāpi:	Apikāls (līdz 1/6 tilpuma - gaisa sloksne, kas atrodas pleiras dobuma kupolā virs atslēgas kaula)
	Mazs (līdz 1/3 tilpuma - gaisa sloksne ne vairāk kā 2 cm parakostāli)
	Vidēja (līdz ½ tilpumam - gaisa josla 2-4 cm parakostāli)
	Liels (vairāk nekā ½ tilpuma - gaisa josla vairāk nekā 4 cm parakostaāli)
	Kopā (pilnīgi sabrukušas plaušas)
	Ierobežots (ar saaugumiem pleiras dobumā)
Uz sāniem:	Vienpusējs (labās puses, kreisās puses)
	Divpusējs
	Vienas plaušas pneimotorakss
Komplikāciju gadījumā:	Nesarežģīti
	Saspringts
	Elpošanas mazspēja
	Mīksto audu emfizēma
	Pneimomediastīns
	Hemopneimotorakss
	Hidropneimotorakss
	Piopneimotorakss
	Stingrs

2. tabula. Lielākā daļa izplatīti iemesli sekundārais pneimotorakss

Piezīme: Gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā, ko izraisa plaušu audu iznīcināšanas dobumu plīsums (tuberkulozes, abscesa pneimonijas un dobuma formas gadījumā plaušu vēzis) nevajadzētu klasificēt kā sekundāru pneimotoraksu, jo šādos gadījumos attīstās akūta pleiras empiēma.

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnostika balstās uz slimības klīniskajām izpausmēm, objektīvās un radioloģiskās izmeklēšanas datiem.

IN klīniskā aina Galveno vietu ieņem: sāpes krūtīs pneimotoraksa pusē, kas bieži izstaro uz plecu, elpas trūkums, sauss klepus.

Retas sūdzības - parasti parādās sarežģītās SP formās. Pneimomediastīna un zemādas emfizēmas gadījumā rodas izmaiņas balss tembrā, apgrūtināta rīšana, palielinās kakla un krūškurvja izmērs. Ar hemopneimotoraksu izpausmes izvirzās priekšplānā akūts asins zudums: vājums, reibonis, ortostatisks kolapss. Sirdsklauves un sirdsdarbības pārtraukumu sajūta (aritmija) ir raksturīgas spriedzes pneimotoraksam. Vēlīnās pneimotoraksa komplikācijas (pleirīts, empiēma) noved pie tā, ka pacientam attīstās intoksikācijas simptomi un drudzis.

Ar sekundāro SP, pat ja tas ir mazs, ir izteiktāki klīniskie simptomi, atšķirībā no primārās SP [D].

Objektīvā pārbaudē atklājas aizkavēta elpošana uz pusi no krūtīm, dažreiz starpribu paplašināšanās, bungu tonis perkusijas laikā, pavājināta elpošana un balss trīce vājināšanās pneimotoraksa pusē.

Sprieguma pneimotoraksam klīniskās izpausmes izteiktāka [D].

Iedvesmas laikā obligāti jāveic rentgenogrammas frontālās un sānu projekcijās, kas ir pietiekamas pneimotoraksa diagnozes noteikšanai. [A]. Apšaubāmos gadījumos ir nepieciešams veikt papildu izelpas fotogrāfiju tiešā projekcijā.

Galvenie SP radioloģiskie simptomi ir:

• plaušu modeļa neesamība attiecīgā pustoraksa perifērajās daļās;
• sabrukušās plaušu kontūras malas vizualizācija;

Ar smagu plaušu kolapsu var konstatēt papildu radioloģiskos simptomus:

• sabrukušu plaušu ēna;
• dziļu vagu simptoms (guļošiem pacientiem);
• videnes maiņa;
• mainot diafragmas stāvokli.

Novērtējot rentgena attēlus, ir jāatceras ierobežota pneimotoraksa iespējamība, kurai parasti ir apikāla, paramediastināla vai supradiafragmatiska lokalizācija. Šajos gadījumos nepieciešams veikt ieelpas un izelpas rentgenogrammas, kuru salīdzināšana sniedz pilnīgu informāciju par ierobežota pneimotoraksa esamību.
Svarīgs rentgena izmeklēšanas uzdevums ir novērtēt plaušu parenhīmas stāvokli gan skartās, gan pretējās plaušas.

Novērtējot rentgena attēlus, pneimotorakss jānošķir no milzu buļļiem, destruktīvi procesi plaušās, dobu orgānu izmežģījums no. vēdera dobums pleiras telpā.

Pirms pleiras dobuma drenēšanas nepieciešams veikt rentgenogrāfiju 2 projekcijās vai polipozicionālo fluoroskopiju, lai noteiktu optimālo drenāžas punktu [D].

Krūškurvja spirālveida datortomogrāfijai (SCT) ir liela nozīme pneimotoraksa cēloņu noteikšanā un SP ar citām patoloģijām diferenciāldiagnozē. SCT jāveic pēc pleiras dobuma drenāžas un maksimāli iespējamās plaušu paplašināšanās. Ar SCT tiek novērtētas šādas pazīmes: plaušu parenhīmas izmaiņu esamība vai neesamība, piemēram, infiltrācija, diseminēts process, intersticiālas izmaiņas; vienpusējas vai divpusējas bullozas izmaiņas; difūzā emfizēma.
Rādītāji laboratorijas pētījumi nekomplicēta spontāna pneimotoraksa gadījumos, kā likums, tie netiek mainīti.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšana:
Visi pacienti ar pneimotoraksu steidzami jāhospitalizē torakālās ķirurģijas slimnīcās un, ja iespējams, neatliekamās palīdzības ķirurģijas slimnīcās.

Spontāna pneimotoraksa ārstēšanas mērķi:

• plaušu paplašināšanās;
• gaisa plūsmas pārtraukšana pleiras dobumā;
• slimības recidīvu novēršana;

Pneimotoraksa ķirurģiskās taktikas noteikšanas pamatpunkti ir: elpošanas un, pat lielākā mērā, hemodinamikas traucējumu klātbūtne, veidošanās biežums, plaušu kolapsa pakāpe un pneimotoraksa etioloģija. Visos gadījumos tas ir nepieciešams pirms operācijas visiem iespējamās metodes, vislabāk ir izmantot SCT, lai noskaidrotu plaušu parenhīmas izmaiņu raksturu.
Spontāna pneimotoraksa ārkārtas ķirurģiskajai palīdzībai, pirmkārt, jābūt vērstai uz pleiras dobuma dekompresiju un elpošanas un asinsrites traucējumu novēršanu, un tikai pēc tam uz radikālu operāciju veikšanu.
Sprieguma pneimotorakss rodas gadījumos, kad plaušu defekts funkcionē kā vārsts, savukārt intrapleiras spiediena palielināšanās noved pie pilnīgas plaušu kolapsa, progresējošas alveolārās ventilācijas samazināšanās skartajā pusē un pēc tam veselajā pusē, izteikti. asinsrites manevrēšana, kā arī videnes nobīde uz veselo pusi, kas izraisa asinsrites insulta tilpuma samazināšanos līdz ekstraperikarda sirds tamponādei.

Spontāna pneimotoraksa ārstēšanas metodes:

• konservatīvs - dinamisks novērojums;
• pleiras punkcija;
• pleiras dobuma drenāža;
• ķīmiskā pleirodēze caur pleiras drenāžu;
• ķirurģiska iejaukšanās.

1. Dinamiskā novērošana
Konservatīvā ārstēšana ietver klīnisku un radioloģisko uzraudzību kombinācijā ar aizsardzības shēmu, sāpju mazināšanu, skābekļa terapiju un, ja nepieciešams, profilaktisko antibakteriālo terapiju.
Novērošana kā izvēles metode ir ieteicama maziem, nesaspringtiem primāriem SP, kas rodas bez elpošanas mazspējas [ B].
Maza apikāla vai ierobežota pneimotoraksa gadījumā pleiras punkcijas risks pārsniedz tā terapeitisko vērtību [ D]. Gaiss no pleiras dobuma 24 stundu laikā tiek resorbēts ar ātrumu aptuveni 1,25% no hemitoraksa tilpuma, un skābekļa ieelpošana palielina gaisa rezorbcijas ātrumu no pleiras dobuma 4 reizes.

2. Pleiras punkcija
Indicēts pacientiem līdz 50 gadu vecumam ar pirmo spontāna pneimotoraksa epizodi ar tilpumu 15-30% bez smagas aizdusas. Punkcija tiek veikta, izmantojot adatu vai, vēlams, plānu stileta katetru. Tipiska punkcijas vieta ir 2. starpribu telpa pa vidusklavikulāro līniju vai 3. - 4. starpribu telpa pa vidusauss līniju, tomēr punkcijas punkts jānosaka tikai pēc polipozicionālas rentgena izmeklēšanas, kas ļauj noskaidrot adhēziju lokalizācija un lielākās gaisa uzkrāšanās. Ir svarīgi atcerēties, ka, ja pirmā punkcija ir neefektīva, atkārtoti aspirācijas mēģinājumi ir veiksmīgi ne vairāk kā vienā trešdaļā gadījumu [B].
Ja pēc pleiras punkcijas plaušas neizplešas, ieteicama pleiras dobuma drenāža. [A].

3. Pleiras dobuma drenāža
Pleiras dobuma drenāža ir norādīta, ja pleiras punkcija ir neefektīva; ar lielu SP, ar sekundāru SP, pacientiem ar elpošanas mazspēju un pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem [B].
Drenāža jāuzstāda vietā, kas izvēlēta, pamatojoties uz rentgena izmeklēšanas rezultātiem. Ja nav saaugumi, drenāža tiek veikta 3. - 4. starpribu telpā pa vidusauss līniju vai 2. starpribu telpā gar vidusklavikulāro līniju.
Visizplatītākās pleiras dobuma drenāžas metodes pneimotoraksam ir stileti un trokārs. Drenāžu var uzstādīt arī caur vadošo stiepli (Seldingera tehnika) vai izmantojot skavu. Pleiras dobuma iztukšošanas procedūru veic aseptiskos apstākļos ģērbtuvē vai operāciju zālē.
Drenāža tiek ievietota 2 - 3 cm dziļumā no pēdējās bedrītes (pārāk dziļa caurules ievietošana neļaus tai adekvāti funkcionēt, un caurumu atrašanās vieta mīkstajos audos var izraisīt audu emfizēmas attīstību) un ir droši fiksēts ar ādas šuvēm. Tūlīt pēc drenāžas drenāžu nolaiž burkas apakšā ar antiseptisku šķīdumu (Bulau drenāža) un pēc tam savieno ar pleuroaspiratoru. Pleiras dobums tiek veikts, izmantojot aktīvo aspirāciju ar individuālu vakuuma izvēli, līdz gaisa izplūde apstājas. Jāņem vērā, ka ar ilgstošu plaušu kolapsu pirms hospitalizācijas palielinās reperfūzijas plaušu tūskas attīstības risks pēc tās paplašināšanās. [D].

Diagnostiskā torakoskopija (DT), tiek veikta drenāžas laikā.
Ja nav iespējams steidzami veikt SCT, noteikt pneimotoraksa cēloni un noteikt turpmāko taktiku, drenāžas laikā vēlams veikt diagnostisko torakoskopiju. Jāņem vērā, ka DT nenodrošina pilnīgu iespēju noteikt intrapulmonāras izmaiņas.
Operācija tiek veikta vietējā anestēzijā pneimotoraksa pusē, pacientam guļot uz veselā sāna. Torakoporta uzstādīšanas vieta tiek izvēlēta, pamatojoties uz rentgena izmeklēšanas rezultātiem. Pacientiem ar pilnīgu plaušu kolapsu torakoports tiek uzstādīts 4. vai 5. starpribu telpā gar viduspaduses līniju.
Secīgi tiek pārbaudīts pleiras dobums (eksudāta esamība, asinis, saaugumi), izmeklēta plauša (pūslīši, pūslīši, fibroze, infiltratīvas, fokālās izmaiņas), sievietēm tiek īpaši novērtēta diafragma (rētas, caur defektiem, pigmenta plankumi ). DT laikā konstatētās makroskopiskās izmaiņas plaušu parenhīmā un pleiras dobumā jānovērtē saskaņā ar Vanderschuren R. (1981) un Boutin C. (1991) klasifikāciju.

Pleiras dobumā un plaušu parenhīmā konstatēto morfoloģisko tipu klasifikācija pacientiem ar spontānu pneimotoraksu
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tips - redzes patoloģijas trūkums.
II tips - pleiras saauguma klātbūtne, ja nav izmaiņu plaušu parenhīmā.
III tips - mazi subpleiras bullas, kuru diametrs ir mazāks par 2 cm.
IV tips - lieli buļļi, kuru diametrs pārsniedz 2 cm.

Operāciju pabeidz ar pleiras dobuma iztukšošanu. Pleiras dobums tiek uzturēts aktīvā aspirācijā, līdz gaisa izplūde apstājas. Par optimālu tiek uzskatīta aktīva aspirācija ar 10-20 cm ūdens staba vakuumu. [ B]. Tomēr visizdevīgākā ir aspirācija ar minimālo vakuumu, kurā plaušas pilnībā izplešas. Optimālā vakuuma izvēles metode ir šāda: fluoroskopijas kontrolē mēs samazinām vakuumu līdz līmenim, kad plaušas sāk sabrukt, pēc tam mēs palielinām vakuumu par 3 - 5 cm ūdens. Art. Kad tiek sasniegta pilnīga plaušu izplešanās, gaiss nenotiek 24 stundas un šķidruma uzņemšana ir mazāka par 100-150 ml, drenāža tiek noņemta. Drenāžas noņemšanai nav precīza laika, aspirācija jāveic, līdz plaušas ir pilnībā paplašinātas. Katru dienu tiek veikta plaušu paplašināšanās rentgena kontrole. Ja gaisa plūsma no pleiras dobuma beidzas 12 stundu laikā, drenāža tiek slēgta uz 24 stundām un pēc tam tiek veikta rentgena izmeklēšana. Ja plaušas paliek paplašinātas, drenāža tiek noņemta. Nākamajā dienā pēc drenāžas noņemšanas nepieciešams veikt krūškurvja kontroles rentgenu, lai apstiprinātu pneimotoraksa izzušanu.
Ja, neskatoties uz drenāžu, plaušas neizplešas un gaisa plūsma caur drenāžu turpinās ilgāk par 3 dienām, tiek norādīts operācija steidzami.

4. Ķīmiskā pleirodēze
Ķīmiskā pleirodēze ir procedūra, kuras laikā vielas tiek ievadītas pleiras dobumā, izraisot aseptisku iekaisumu un saķeres veidošanos starp pleiras viscerālo un parietālo slāni, kas izraisa pleiras dobuma iznīcināšanu.
Ķīmisko pleirodēzi izmanto, ja kādu iemeslu dēļ to nav iespējams veikt radikāla ķirurģija [B].
Visspēcīgākais sklerozējošs līdzeklis ir talks, tā ievadīšanu pleiras dobumā reti pavada respiratorā distresa sindroma un pleiras empīmas attīstība [ A] . 35 gadu pētījumi, kas iegūti, izmantojot ķīmiski tīru talku, kas nesatur azbestu, ir pierādījis, ka tas nav kancerogēns. [ A]. Talka pleirodēzes tehnika ir diezgan darbietilpīga un pirms pleiras dobuma iztukšošanas ir jāizsmidzina 3-5 grami talka, izmantojot īpašu smidzinātāju, kas ievadīts caur trokāru.
Svarīgi atcerēties, ka talks neizraisa adhezīvu procesu, bet gan granulomatozu iekaisumu, kā rezultātā plaušu apvalka zonas parenhīma saplūst ar krūškurvja sienas dziļajiem slāņiem, kas rada lielas grūtības turpmākai ķirurģiskai iejaukšanās. . Tāpēc indikācijas talka pleirodēzei ir stingri jāierobežo tikai tajos gadījumos (vecums, smagas blakusslimības), kad iespējamība, ka būs nepieciešama turpmāka operācija dzēstā pleiras dobumā, ir minimāla.
Nākamās efektīvākās zāles pleirodēzei ir tetraciklīna grupas antibiotikas (doksiciklīns) un bleomicīns. Doksiciklīns jāievada devā 20 - 40 mg/kg, ja nepieciešams, procedūru var atkārtot nākamajā dienā. Bleomicīnu ievada 100 mg devā pirmajā dienā, un, ja nepieciešams, 200 mg bleomicīna pleirodēzi atkārto nākamajās dienās. Smaguma dēļ sāpju sindroms pleirodēzei ar tetraciklīnu un bleomicīnu šīs zāles ir jāatšķaida 2% lidokaīnā un noteikti jāveic premedikācija ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem [AR]. Pēc drenāžas zāles ievada caur drenāžu, kas tiek nofiksēta uz 1 - 2 stundām, vai ar pastāvīgu gaisa izdalīšanos tiek veikta pasīvā aspirācija saskaņā ar Bulau. Šajā laikā pacientam pastāvīgi jāmaina ķermeņa stāvoklis, lai vienmērīgi sadalītu šķīdumu pa visu pleiras virsmu.
Ja plaušas nav paplašinātas, ķīmiskā pleirodēze caur pleiras drenāžu ir neefektīva, jo pleiras slāņi nesaskaras un neveidojas saaugumi. Turklāt šajā situācijā palielinās pleiras empiēmas attīstības risks.
Neskatoties uz to, ka klīniskajā praksē tiek izmantotas arī citas vielas: nātrija bikarbonāta šķīdums, povidona jods, etilspirts, 40% glikozes šķīdums u.c., jāatceras, ka nekas neliecina par šo medikamentu efektivitāti.

5. Endobronhiālo vārstuļu un obturatoru izmantošana
Ja gaisa izplūde turpinās un nav iespējams paplašināt plaušas, viena no metodēm ir bronhoskopija ar endobronhiālā vārstuļa vai obturatora uzstādīšanu. Vārsts tiek uzstādīts uz 10-14 dienām, izmantojot gan cieto bronhoskopu anestēzijā, gan optisko šķiedru bronhoskopu vietējā anestēzijā.
Vairumā gadījumu vārsts vai obturators ļauj noblīvēt defektu un izraisa plaušu paplašināšanos.

6. Ķirurģiskā ārstēšana

Indikācijas un kontrindikācijas
Indikācijas ārkārtas un steidzamai operācijai:
1. hemopneimotorakss;
2. spriedzes pneimotorakss ar neefektīvu drenāžu.
3. nepārtraukta gaisa izdalīšana, kad nav iespējams paplašināt plaušas
4. nepārtraukta gaisa izdalīšanās ilgāk par 72 stundām ar paplašinātām plaušām

Indikācijas plānotai ķirurģiskai ārstēšanai:
1. recidivējoša, tai skaitā kontralaterāls pneimotorakss;
2. divpusējs pneimotorakss;
3. pirmā pneimotoraksa epizode, kad tiek konstatētas bultas vai saaugumi (II-IV veida izmaiņas saskaņā ar Vanderschuren R. un Boutin C.);
4. no endometriozes atkarīgs pneimotorakss;
5. aizdomas par sekundāru pneimotoraksu. Operācijai ir terapeitisks un diagnostisks raksturs;
6. profesionālās un sociālās indikācijas - pacienti, kuru darbs vai vaļasprieki ir saistīti ar spiediena izmaiņām elpceļos (piloti, izpletņlēcēji, ūdenslīdēji un pūšaminstrumentu spēlētāji).
7. stingrs pneimotorakss

Spontāna pneimotoraksa ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipi
Spontāna pneimotoraksa ķirurģiskā taktika ir šāda. Pēc fiziskas un polipozicionālas rentgena izmeklēšanas, kas ļauj novērtēt plaušu kolapsa pakāpi, saaugumu, šķidruma un videnes nobīdes esamību, nepieciešams veikt pleiras dobuma punkciju vai drenāžu.
Pirmajā pneimotoraksa epizodē iespējams konservatīvas ārstēšanas mēģinājums - pleiras dobuma punkcija vai drenāža. Ja ārstēšana ir efektīva, jāveic SCT, un, ja tiek atklātas bullas, emfizēma un intersticiālas plaušu slimības, jāiesaka plānveida operācija. Ja plaušu parenhīmā nav izmaiņu, kas pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai, tad varam aprobežoties ar konservatīva ārstēšana, iesakot pacientam vienu reizi gadā ievērot fizisko aktivitāšu režīmu un SCT uzraudzību. Ja drenāža neizraisa plaušu paplašināšanos un gaisa plūsma caur drenām turpinās 72 stundas, ir indicēta steidzama operācija.

Ja pneimotorakss atkārtojas ir indicēta operācija, tomēr vienmēr vēlams vispirms veikt pleiras dobuma drenāžu, panākt plaušu paplašināšanos, pēc tam veikt CT skenēšanu, novērtēt plaušu audu stāvokli, īpašu uzmanību pievēršot difūzās emfizēmas, HOPS pazīmēm, intersticiālas slimības un plaušu audu iznīcināšanas procesi; un veiciet operāciju, kā plānots. Ieteicamā pieeja ir torakoskopiskā metode. Izņēmumi joprojām ir reti gadījumi, kad ir sarežģīts pneimotorakss (turpinās masīva intrapleiras asiņošana, fiksēts plaušu kolapss), vienas plaušu ventilācijas nepanesamība.
Ķirurģiskās metodes pneimotoraksa ķirurģiskai ārstēšanai var iedalīt trīs posmos:
audits,
operācija modificētā plaušu zonā,
pleiras dobuma obliterācija.

Spontāna pneimotoraksa pārskatīšanas tehnika
Torakoskopiskā izmeklēšana ļauj ne tikai vizualizēt konkrētai slimībai raksturīgās izmaiņas plaušu audos, bet arī nepieciešamības gadījumā iegūt biopsijas materiālu diagnozes morfoloģiskai pārbaudei. Lai novērtētu emfizematozo izmaiņu smagumu parenhīmā, vēlams izmantot R. Vandersšurena klasifikāciju. Rūpīgs emfizematozo izmaiņu smaguma novērtējums ļauj prognozēt atkārtota pneimotoraksa risku un pieņemt apzinātu lēmumu par pleiras dobuma likvidēšanas operācijas veidu.
Operācijas panākumi visvairāk ir atkarīgi no tā, vai gaisa padeves avots ir atrasts un likvidēts. Bieži izplatītais viedoklis, ka ar torakotomiju ir vieglāk noteikt gaisa ieplūdes avotu, ir tikai daļēji patiess. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem gaisa ieplūdes avotu nevar noteikt 6–8% spontāna pneimotoraksa gadījumu.
Parasti šie gadījumi ir saistīti ar gaisa iekļūšanu caur neplīsuša bulla mikroporām vai rodas, ja tiek norauta plāna pleiras saķere.
Lai noteiktu gaisa ieplūdes avotu, ieteicams izmantot šādu metodi. Pleiras dobumā ielej 250 - 300 ml sterila šķīduma. Ķirurgs ar endoskopisko spriegotāju pa vienam nospiež visas aizdomīgās vietas, iegremdējot tās šķidrumā. Anesteziologs savieno endotraheālās caurules atvērto bronhu kanālu ar Ambu maisiņu un pēc ķirurga pavēles nedaudz ieelpo. Parasti, veicot rūpīgu secīgu plaušu pārbaudi, ir iespējams noteikt gaisa ieplūdes avotu. Tiklīdz jūs varat redzēt burbuļu ķēdi, kas paceļas no plaušu virsmas, rūpīgi manipulējot ar spriegotāju, pagrieziet plaušas tā, lai gaisa ieplūdes avots būtu pēc iespējas tuvāk sterilā šķīduma virsmai. Neizņemot plaušas no šķidruma apakšas, ir jāsatver tās defekts ar atraumatisko skavu un jāpārliecinās, ka gaisa padeve ir apstājusies. Pēc tam pleiras dobums tiek iztukšots un sākas defekta šūšana jeb plaušu rezekcija. Ja, neraugoties uz rūpīgu pārbaudi, gaisa ieplūdes avotu nav izdevies atklāt, ir nepieciešams ne tikai likvidēt esošos neskartos buļļus un pūtītes, bet arī bez kavēšanās radīt apstākļus pleiras dobuma obliterācijai - veikt pleirodēzi. vai endoskopiska parietāla pleurektomija.

Operācijas plaušu stadija
Izvēles operācija ir izmainītā plaušu laukuma (margināla, ķīļveida) rezekcija, kas tiek veikta, izmantojot endoskopiskos skavotājus, kas nodrošina uzticamas hermētiski noslēgtas mehāniskās šuves veidošanos.
Dažos gadījumos var veikt šādas iejaukšanās:
1. Punktu elektrokoagulācija
2. Buļļu atvēršana un šūšana
3. Buļļu klāšana bez atvēršanas
4. Anatomiskā plaušu rezekcija

Pūtīšu gadījumā var veikt elektrokoagulāciju, var sašūt plaušu defektu vai veikt plaušu rezekciju veselos audos. Bumbas elektrokoagulācija ir vienkāršākā un, rūpīgi ievērojot tehniku, uzticama darbība. Pirms pūšļa virsmas koagulācijas rūpīgi jāsarecina tā pamatne. Pēc pamatā esošo plaušu audu koagulācijas sākas pašas pūslīša koagulācija, un jācenšas nodrošināt, lai pūslīšu sieniņa būtu “piemetināta” pie pamatā esošajiem plaušu audiem, šim nolūkam izmantojot bezkontakta koagulācijas režīmu. Ligācija, izmantojot Rēdera cilpu, ko atbalsta daudzi autori, jāuzskata par riskantu, jo ligatūra var noslīdēt plaušu atkārtotas paplašināšanās laikā. Šūšana ar EndoStitch ierīci vai manuālo endoskopisko šuvi ir daudz uzticamāka. Šuve jānovieto 0,5 cm zem tulznas pamatnes un plaušu audi jāsasien no abām pusēm, pēc tam pūtīti var sarecēt vai nogriezt.
Bullām jāveic esošās parenhīmas endoskopiskā šūšana vai plaušu rezekcija, izmantojot endostapleru. Buļļu koagulāciju nevar izmantot. Ja viens bullis plīst ne vairāk kā 3 cm, plaušu audus, kas atbalsta bullu, var sašūt, izmantojot rokas šuvi vai EndoStitch ierīci. Ja vienā plaušu daivā ir lokalizētas vairākas pūslītes vai pūtītes, ja ir plīsušas atsevišķas milzu bultas, veselos audos jāveic netipiska plaušu rezekcija, izmantojot endoskopisko skavotāju. Biežāk ar bullām ir nepieciešams veikt marginālu rezekciju, retāk - ķīļveida. Veicot 1. un 2. segmenta ķīļveida rezekciju, ir nepieciešams maksimāli mobilizēt interlobar rievu un veikt rezekciju, secīgi uzliekot skavotāju no saknes līdz plaušu perifērijai gar veselo audu robežu.
Endoskopiskās lobektomijas indikācijas pacientiem ar SP ir ļoti ierobežotas, tā jāveic plaušu daivas cistiskās hipoplāzijas gadījumā. Šī operācija ir tehniski daudz grūtāka, un to var ieteikt tikai ķirurgiem ar lielu pieredzi torakoskopiskajā ķirurģijā. Lai atvieglotu endoskopisko lobektomiju, pirms saknes daivas elementu apstrādes varat atvērt cistas, izmantojot endoskopiskās šķēres ar koagulāciju. Pēc cistu atvēršanas daiva sabrūk, nodrošinot optimālos apstākļos manipulācijas plaušu saknē. Lobārās artērijas un vēnas endoskopiskā izolēšana, tāpat kā tradicionālajā ķirurģijā, jāveic saskaņā ar “Overholda zelta likumu”, vispirms apstrādājot asinsvadu redzamo priekšējo, tad sānu un tikai tad aizmugurējo sienu. Atsevišķus lobarus asinsvadus ir vieglāk sašūt, izmantojot EndoGIA II Universal vai Echelon Flex ierīci ar baltu kaseti. Šajā gadījumā tehniski ir vieglāk to nogādāt zem kuģa “apgrieztā veidā”, t.i. nevis kasete, bet plānāka ierīces pārošanās daļa uz leju. Bronhu vajadzētu sašūt un šķērsot, izmantojot skavotāju ar zilu vai zaļu kaseti. Plaušu daivas izņemšana no pleiras dobuma ar cistisko hipoplāziju, kā likums, nerada grūtības, un to var veikt, izmantojot pagarinātu trokāra injekciju.
Plaušu endoskopiskā anatomiskā rezekcija ir tehniski sarežģīta un prasa lielu skaitu dārgu palīgmateriālu. Video asistētai lobektomijai no mini piekļuves nav šo trūkumu, un pēcoperācijas perioda gaita neatšķiras no endoskopiskās lobektomijas.
Video lobektomijas veikšanas tehnika ir detalizēti izstrādāta un ieviesta klīniskā prakse T. J. Kērbijs. Tehnika ir šāda. Optiskā sistēma tiek ievietota 7-8 starpribu telpā pa priekšējo paduses līniju un tiek veikta rūpīga plaušu vizuāla pārbaude. Nākamais torakoports ir uzstādīts 8-9 starpribu telpā gar aizmugurējo paduses līniju. Daba ir izolēta no saaugumiem un tiek iznīcināta plaušu saite. Pēc tam tiek noteikta starpribu telpa, kas ir ērtākā manipulācijām ar daivas sakni, un pa to tiek veikta mini torakotomija 4-5 cm garumā, caur kuru tiek izvadīti standarta ķirurģiskie instrumenti - šķēres, plaušu skava un dissektori. Kuģu krustošanās tiek veikta, izmantojot UDO-38 aparātu, ar obligātu kuģa centrālā celma papildu nosiešanu. Bronhu rūpīgi izolē no apkārtējiem audiem un limfmezgliem, pēc tam sašuj ar UDO-38 ierīci un pārgriež.
Pneimotorakss, ko izraisa difūza plaušu emfizēma, rada īpašas tehniskas grūtības. Mēģinājumi vienkārši sašūt emfizematozo plaušu audu plīsumu parasti ir veltīgi, jo katra šuve kļūst par jaunu un ļoti spēcīgu gaisa ieplūdes avotu. Šajā sakarā priekšroka jādod modernām šujmašīnām, kurās tiek izmantotas kasetes ar blīvēm vai šuves, izmantojot blīves.
Kā starpliku var izmantot gan sintētiskos materiālus, piemēram, Gore-Tex, gan brīvos bioloģisko audu atlokus, piemēram, pleiras atloku. Labus rezultātus iegūst, nostiprinot šuvi ar Tahocomb plāksnes vai BioGlue līmes aplikāciju.

Pleiras dobuma iznīcināšana
Lielbritānijas torakālo ķirurgu biedrības vadlīnijās, 2010. [ A] Apkopoti 1. un 2. pierādījumu līmeņa pētījumu rezultāti, uz kuru pamata secināts, ka plaušu rezekcija kombinācijā ar pleurektomiju ir tehnika, kas nodrošina vismazāko recidīvu procentuālo daļu (~ 1%). Torakoskopiskā rezekcija un pleurektomija recidīvu biežuma ziņā ir salīdzināmi ar atklātu operāciju, taču tās ir vairāk ieteicamas sāpju, rehabilitācijas un hospitalizācijas ilguma, kā arī ārējās elpošanas funkcijas atjaunošanas ziņā.

Pleiras dobuma obliterācijas metodes
Ķīmisko pleirodēzi torakoskopijas laikā veic, parietālajai pleirai uzklājot sklerozējošu līdzekli – talku, tetraciklīna šķīdumu vai bleomicīnu. Pleirodēzes priekšrocības torakoskopa kontrolē ir iespēja apstrādāt visu pleiras virsmu ar sklerozējošu līdzekli un procedūras nesāpīgums.
Mehānisko pleirodēzi var veikt, izmantojot speciālus torakoskopiskus instrumentus pleiras noberšanai vai vienkāršākā un efektīvākā variantā sterilizēta metāla sūkļa gabaliņus, ko ikdienā izmanto trauku mazgāšanai. Mehāniskā pleirodēze, ko veic, noslaukot pleiru ar tuferiem, ir neefektīva to ātrās mitrināšanas dēļ un nav ieteicama lietošanai.
Pleirodēzes fizikālās metodes arī dod labus rezultātus, tās ir vienkāršas un ļoti uzticamas. Starp tiem jāatzīmē parietālās pleiras ārstēšana ar elektrokoagulāciju - šajā gadījumā vēlams izmantot koagulāciju caur fizioloģiskā šķīdumā samitrinātu marles bumbiņu; Šai pleirodēzes metodei ir raksturīga lielāka ietekmes zona uz pleiru ar mazāku strāvas iespiešanās dziļumu. Ērtākais un efektīvos veidos fiziskā pleirodēze ir parietālās pleiras iznīcināšana, izmantojot argona plazmas koagulatoru vai ultraskaņas ģeneratoru.
Radikāla operācija pleiras dobuma likvidēšanai ir endoskopiskā pleurektomija. Šī darbība jāveic saskaņā ar šādu procedūru. Izmantojot garu adatu, fizioloģisko šķīdumu subpleurāli injicē starpribu telpās no plaušu virsotnes līdz aizmugures sinusa līmenim. Gar mugurkaulu kostovertebrālo locītavu līmenī, izmantojot elektroķirurģisko āķi, tiek izgriezta parietālā pleira visā tās garumā. Pēc tam pleiru izdala gar zemāko starpribu telpu aizmugurējā froniķa sinusa līmenī. Pleiras atloka stūris tiek satverts ar skavu, un pleiras atloks tiek nolobīts no krūškurvja sienas. Šādā veidā atdalītā pleira tiek nogriezta ar šķērēm un izņemta caur torakoportu. Hemostāzi veic, izmantojot lodveida elektrodu. Iepriekšēja pleiras hidrauliskā sagatavošana padara operāciju vieglāku un drošāku.

Pneimotoraksa ķirurģiskās taktikas iezīmes pacientiem ar ekstragenitālu endometriozi
Sievietēm ar SP slimības cēlonis var būt ekstragenitāla endometrioze, kas ietver endometrija implantus uz diafragmas, parietālās un viscerālās pleiras, kā arī plaušu audos. Operācijas laikā, ja tiek konstatēti diafragmas bojājumi (endometrija fenestrācija un/vai implantācija), ieteicams izmantot tās cīpslas daļas rezekciju vai defektu šūšanu, diafragmas aplikāciju vai plastisko ķirurģiju ar sintētisko polipropilēna sietu, ko papildina. ar piekrastes pleurektomiju. Lielākā daļa autoru [ B] uzskata par nepieciešamu veikt hormonu terapija(danazols vai gonadotropīnu atbrīvojošais hormons), kura mērķis ir nomākt menstruālo funkciju un novērst pneimotoraksa atkārtošanos pēc operācijas.

Pēcoperācijas ārstēšana nekomplicētos gadījumos
1. Pleiras dobumu drenē ar divām drenām, kuru diametrs ir 6-8 mm. Agrīnā pēcoperācijas periodā ir norādīta aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art.
2. Lai kontrolētu plaušu paplašināšanos, tiek veikta dinamiskā rentgena izmeklēšana.
3. Pleiras drenāžas noņemšanas iespējas kritēriji ir: pilnīga plaušu izplešanās pēc rentgena izmeklējuma, gaisa un eksudāta trūkums caur drenāžu 24 stundu laikā.
4. Izvadīšana nekomplicētā pēcoperācijas periodā iespējama vienu dienu pēc pleiras drenāžas noņemšanas, ar obligātu rentgena uzraudzību pirms izrakstīšanas.

Pacientu ar SP izmeklēšanas un ārstēšanas taktika atkarībā no ārstniecības iestādes kategorijas.

1. Diagnostikas un ārstēšanas palīdzības organizēšana plkst pirmsslimnīcas stadija:
1. Ja rodas sāpes krūtīs, mērķtiecīgi jāizslēdz spontāns pneimotorakss, izmantojot krūškurvja orgānu rentgenogrāfiju divās projekcijās, ja šis pētījums nav iespējams, pacients nekavējoties jānosūta uz ķirurģisko slimnīcu.
2. Sasprindzinājuma pneimotoraksa gadījumos par pleiras dobuma dekompresiju liecina punkcija vai drenāža pneimotoraksa sānos 2. starpribu telpā pa vidusklavikulāro līniju.

2. Diagnostiskā un terapeitiskā taktika nespecializētajā ķirurģiskajā slimnīcā.
Diagnostikas posma uzdevums ķirurģiskajā slimnīcā ir diagnozes precizēšana un turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšana. Īpaša uzmanība jāpievērš pacientu identificēšanai ar sarežģītām spontāna pneimotoraksa formām.

1. Laboratorijas pētījumi:
vispārīga analīze asinis un urīns, asins grupa un Rh faktors.
2. Aparatūras izpēte:
- obligāti jāveic krūškurvja rentgenogramma divās projekcijās (frontālā un sānu projekcija no iespējamā pneimotoraksa puses);
- EKG.
3. Konstatēta spontāna pneimotoraksa diagnoze ir indikācija drenāžai.
4. Vēlama aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art.
5. Sarežģīts spontāns pneimotorakss (ar nepārtrauktas intrapleiras asiņošanas pazīmēm, spriedzes pneimotorakss uz iztukšota pleiras dobuma fona) ir indikācija ārkārtas operācijai, izmantojot torakotomijas pieeju. Pēc komplikāciju likvidēšanas obligāti jāveic pleiras dobuma likvidēšana.

7. Nespēja veikt SCT vai diagnostisko torakoskopiju, atkārtots pneimotorakss, sekundāru izmaiņu noteikšana plaušu audos, nepārtraukta gaisa izdalīšanās un/vai plaušu neizplešanās 3-4 dienas, kā arī vēlīnu komplikāciju klātbūtne. (pleiras empiēma, pastāvīgs plaušu kolapss) ir indikācijas torakālā ķirurga konsultācijai, pacienta nosūtīšanai vai pārvešanai uz specializētu slimnīcu.
8. Pretrecidīva ķirurģiskas iejaukšanās veikšana pacientiem ar nekomplicētu spontānu pneimotoraksu nespecializētā ķirurģiskajā slimnīcā nav ieteicama.

3. Diagnostikas un terapijas taktika specializētajā (krūšu kurvja) slimnīcā.

1. Laboratorijas pētījumi.
- vispārēja asins un urīna analīze, bioķīmiskā analīze asinis (kopējais proteīns, cukura līmenis asinīs, protrombīns), asins grupa un Rh faktors.
2. Aparatūras izpēte:
- SCT ir obligāta, ja tas nav iespējams, krūškurvja rentgenogrāfija divās projekcijās (frontālā un sānu projekcija no iespējamā pneimotoraksa sāniem) vai polipozicionāla fluoroskopija;
- EKG.
3. Ja pacients ar spontānu pneimotoraksu tika pārvests no citas slimnīcas ar jau drenētu pleiras dobumu, nepieciešams novērtēt drenāžas funkcijas atbilstību. Ja pleiras drenāža nefunkcionē adekvāti, vēlams veikt diagnostisko torakoskopiju un pleiras dobuma atkārtotu drenāžu. Ja drenāža funkcionē adekvāti, atkārtota drenāža nav nepieciešama, un lēmums par pretrecidīvu operācijas nepieciešamību tiek pieņemts, pamatojoties uz izmeklēšanas datiem.
4. Pleiras dobums ir drenēts, un vēlama aktīva gaisa aspirācija no pleiras dobuma ar 20-40 cm ūdens vakuumu. Art.
5. Sarežģīts spontāns pneimotorakss (ar nepārtrauktas intrapleiras asiņošanas pazīmēm, spriedzes pneimotorakss uz iztukšota pleiras dobuma fona) ir indikācija neatliekamai operācijai. Pēc komplikāciju novēršanas nepieciešama pleirodēzes indukcija.
6. Kritēriji pleiras drenāžas noņemšanai ir: pilnīga plaušu ekspansija pēc rentgena izmeklējuma, gaisa plūsma caur drenāžu 24 stundu laikā un izplūde caur pleiras drenāžu.

Kļūdas un grūtības SP ārstēšanā:

Drenāžas kļūdas un grūtības:
1. Drenāžas caurule tiek ievietota dziļi pleiras dobumā un ir saliekta, tāpēc tā nevar izvadīt uzkrāto gaisu un iztaisnot plaušas.
2. Neuzticama drenāžas fiksācija, tai daļēji vai pilnībā izplūstot no pleiras dobuma.
3. Uz aktīvās aspirācijas fona saglabājas masīva gaisa izplūde un palielinās elpošanas mazspēja. Ir norādīta operācija.

Ilgstošā pēcoperācijas perioda vadība:
Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientam jāizvairās fiziskā aktivitāte 4 nedēļu laikā.
Pirmajā mēnesī pacientam jāiesaka izvairīties no barometriskā spiediena izmaiņām (lēkšana ar izpletni, niršana, gaisa satiksme).
Pacientam jāiesaka atmest smēķēšanu.
Indicēta pulmonologa novērošana un ārējās elpošanas funkcijas pārbaude pēc 3 mēnešiem.

Prognoze:
Mirstība no pneimotoraksa ir zema, un to biežāk novēro ar sekundāru pneimotoraksu. HIV inficētiem pacientiem mirstība slimnīcā pneimotoraksa attīstības dēļ ir 25%. Mirstība pacientiem ar cistisko fibrozi ar vienpusēju pneimotoraksu ir 4%, ar divpusēju pneimotoraksu - 25%. Pacientiem ar HOPS, attīstoties pneimotoraksam, nāves risks palielinās 3,5 reizes un ir 5%.

Secinājums:
Tādējādi spontāna pneimotoraksa ķirurģiska ārstēšana ir sarežģīta un daudzpusīga problēma. Bieži vien pieredzējuši ķirurgi spontānu pneimotoraksu sauc par krūšu kurvja apendicītu, norādot, ka šī ir vienkāršākā plaušu slimību operācija. Šī definīcija ir divtik patiesa – tāpat kā apendektomija var būt gan vienkāršākā, gan viena no sarežģītākajām operācijām vēdera dobuma ķirurģijā, arī banāls pneimotorakss var radīt grūti pārvaramas problēmas šķietami vienkāršas operācijas laikā.
Aprakstītā ķirurģiskā taktika, kas balstīta uz vairāku vadošo torakālās ķirurģijas klīniku rezultātu analīzi un plašu kolektīvo pieredzi operāciju veikšanā gan ļoti vienkāršos, gan ļoti sarežģītos pneimotoraksa gadījumos, ļauj padarīt torakoskopisko ķirurģiju vienkāršu un uzticamu. , un ievērojami samazināt komplikāciju un recidīvu skaitu.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Krievijas ķirurgu biedrības klīniskie ieteikumi
   1. 1. Bisenkovs L.N. Torakālā ķirurģija. Rokasgrāmata ārstiem. – Sanktpēterburga: ELBI-SPb, 2004. – 927 lpp. 2. Varlamovs V.V., Ļevašovs Ju.N., Smirnovs V.M., Egorovs V.I. Jauna neoperatīvas pleirodēzes metode pacientiem ar spontānu pneimotoraksu // Vestn.khir. - 1990. - 5.nr. - P.151-153. 3. Porhanovs V.A., Mova V.S. Torakoskopija bullozas plaušu emfizēmas ārstēšanā, ko sarežģī pneimotorakss // Krūtis un sirds. asinsvadu ķirurģija. - 1996. - 5.nr. - 47.-49.lpp. 4. Pičurovs A.A., Oržeškovskis O.V., Petrunkins A.M. un citi. Spontāns pneimotorakss - 1489 gadījumu analīze // Vetn. Nosaukta ķirurģija I.I.Grekova. – 2013. – 172. sējums. – 82.-88.lpp. 5. Perelman M.I. Torakālās ķirurģijas aktuālās problēmas // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Sīgals E.I., Žestkovs K.G., Burmistrovs M.V., Pikins O.V. Torakoskopiskā ķirurģija. “Grāmatu nams”, Maskava, 2012.- 351 lpp. 7. Filatova A.S., Grinberga L.M. Spontāns pneimotorakss - etiopatoģenēze, patomorfoloģija (literatūras apskats) // Urāls. medus. žurnāls - 2008. - Nr.13. - P. 82-88. 8. Čučaļins A.G. Pulmonoloģija. Nacionālā vadība. Īss izdevums. GEOTAR-Media. 2013. 800. gadi. 9. Jablonskis P.K., Atjukovs M.A., Piščiks V.G., Buljaņica A.L. Ārstēšanas taktikas izvēle un recidīvu prognozēšanas iespēja pacientiem ar pirmo spontāna pneimotoraksa epizodi // Medicīna XXI gadsimts - 2005. - Nr.1. – P.38-45. 10. Alminds M., Lange P., Viskum K. Spontāns pneimotorakss: vienkāršas drenāžas, talka pleirodēzes un tetraciklīna pleirodēzes salīdzinājums // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Nr.8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., u.c. Spontāna pneimotoraksa vadība: Amerikas krūškurvja ārstu koledžas Delphi vienprātības paziņojums // Krūtis. - 2001. - Sēj. 119. - Nr.2. - 590.–602. lpp. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiskā torakoskopija / Ņujorka, Berlīne, Heidelberga: Springer-Verlag - 1991. - 107 lpp. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, augusts- pied. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. u.c. Salīdzinājums starp divām metodēm pneimotoraksa izmēra noteikšanai no krūškurvja rentgena stariem // Respir. Med. – 2006. – Sēj. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primārā spontāna pneimotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sēj. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Divpusēja vienlaicīga torakotomija vienpusēja spontāna pneimotoraksa gadījumā, īpaši atsaucoties uz operatīvo indikāciju, ņemot vērā tās kontralaterālo sastopamības biežumu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr.3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. u.c. Spontāna pneimotoraksa vadība: British Thoracic Society pleiras slimību vadlīnijas 2010 // Thorax. – 2010. – sēj. 65. - Papild. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. u.c. Eksperimentāla plaušu tūska pēc pneimotoraksa atkārtotas paplašināšanās // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Sēj. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. u.c. Manuālā aspirācija pret krūškurvja caurules drenāžu primārā spontāna pneimotoraksa pirmajās epizodēs: daudzcentru, prospektīvs, randomizēts izmēģinājuma pētījums // Am. J. Respira. Krit. Rūpes. Med. - 2002. - Sēj. 165. - 9.nr. - 1240-1244 lpp. 20. Noppen M., Schramel F. Pneimotorakss // Eiropas elpošanas orgānu monogrāfija. - 2002. - Sēj. 07. - Nr.22. - 279.-296. lpp. 21. Pīrsons F.G. Torakālā ķirurģija. - Filadelfija, Pensilvānija: Čērčils Livigstons, 2002. - 1900. g. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. u.c. Vadlīnijas spontāna pneimotoraksa diagnostikai un ārstēšanai / Spānijas pulmonoloģijas un torakālās ķirurģijas biedrība // Arch. Bronkoneumols. - 2008. - Sēj. 44. - Nr.8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontāns pneimotorakss // N. Engl. J. Med. - 2000. - Sēj. 342. - Nr.12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Vispārējā torakālā ķirurģija. - Ņujorka: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Torakoskopiskās pleirodēzes ietekme primārajā spontānā pneimotoraksā: apikālā parietālā pleurektomija pret pleiras nobrāzumu // Korejas J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sēj. 45, N 5.- P. 316-319.

Informācija

Darba grupa klīnisko ieteikumu teksta sagatavošanai:

Prof. K.G.Žestkovs, asociētais profesors B.G.Barskis (Krievijas Torakālās ķirurģijas katedra medicīnas akadēmija pēcdiploma izglītība, Maskava), Ph.D. M.A.Atjukovs (Intensīvās pulmonoloģijas un torakālās ķirurģijas centrs, Sanktpēterburgas valsts budžeta veselības aprūpes iestāde “GMPB Nr. 2”, Sanktpēterburga).

Ekspertu komisijas sastāvs: Prof. A.L.Akopovs (Sanktpēterburga), prof. E.A.Korymasovs (Samara), prof. V.D. Paršins (Maskava), korespondents. RAMS, prof. V.A.Porhanovs (Krasnodara), prof. E.I.Sigals (Kazaņa), prof. A.Jū Razumovskis (Maskava), prof. P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga), prof. Stephen Cassivi (Ročestera, ASV), Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis prof. Gilbert Massard (Strasbūra, Francija), prof. Enriko Rufini (Torino, Itālija), prof. Gonsalo Varela (Salamanka, Spānija)

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.