SAĪSINĀJUMU SARAKSTS.

IEVADS

1. NODAĻA. LITERATŪRAS APSKATS.

1.1. OKS jēdziens.

1.2. Laboratorijas diagnostika akūts miokarda infarkts.

1.3. Akūta koronārā sindroma ārstēšana: pirmshospitāla trombolīze.

1.4. Akūta koronārā sindroma ārstēšana: nitrāti.

2. NODAĻA. MATERIĀLI UN PĒTĪJUMA METODES.

2.1. Studiju dizains.

2.2. Pētījuma materiāli.

2.3. Pētījuma metodes.

3. NODAĻA. IEGŪTIE REZULTĀTI.

3.1. Bioķīmiskās diagnostikas rezultāti, izmantojot ātrās pārbaudes.

3.2. Renderēšanas laika raksturlielumi medicīniskā aprūpe pacienti ar akūtu koronāro sindromu ar BT segmenta paaugstināšanos.

3.3. Pacientiem ar AKS ar ST segmenta pieaugumu medicīniskās palīdzības sniegšanas laika raksturlielumu atkarība no apgabala rakstura.

3.4. Medicīniskās palīdzības sniegšanas laika raksturlielumu atkarība pacientiem ar AKS ar ST segmenta pieaugumu no gada laika.

3.5. Medicīniskās palīdzības sniegšanas laika raksturlielumu atkarība pacientiem ar AKS ar BT segmenta pieaugumu diennakts laikā.

3.6. EKG dinamika pēc trombolītiskās terapijas.

3.7. Reperfūzijas aritmijas.

3.8. Akūta koronārā sindroma klīniskie rezultāti atkarībā no trombolītiskās terapijas apstākļiem un laika.

3.9. Asinsspiediena un sirdsdarbības kontroles rezultāti pacientu grupās, kas ārstētas ar nitrātiem intravenozi un sublingvāli.

3.10. Dinamika sāpju sindroms V dažādas grupas pacientiem.

3.11. Narkotisko pretsāpju līdzekļu lietošanas biežums dažādās pacientu grupās.

3.12. Nitrātu blakusparādības.

3.13. Algoritms pacientu ar AKS ārstēšanai pirmsslimnīcas posms.

4. NODAĻA. REZULTĀTU APSPRIEŠANA.

Ieteicamais disertāciju saraksts

• ST segmenta pacēluma akūta koronārā sindroma prehospitālā terapija un komplikāciju profilakse 2008, medicīnas zinātņu kandidāts Jurkins, Jevgeņijs Petrovičs

• Perkutānu koronāro iejaukšanos efektivitāte un drošība pēc veiksmīgas pirmshospitālās trombolītiskās terapijas miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu gadījumā 2010, medicīnas zinātņu kandidāts Kozlovs, Sergejs Vladimirovičs

• ST segmenta pacēluma miokarda infarkta trombolītiskās terapijas klīniskā un farmakoekonomiskā efektivitāte reālajā klīniskajā praksē 2009, medicīnas zinātņu kandidāte Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Trombolītiskās terapijas efektivitātes prognozēšana pacientiem ar akūtu miokarda infarktu ar ST segmenta pacēlumu. 2013, medicīnas zinātņu kandidāte Kaļinskaja, Anna Iļjiņična

• Klopidogrela ietekme uz trombolītiskās terapijas efektivitāti un ST segmenta pacēluma miokarda infarkta klīnisko gaitu 2006, medicīnas zinātņu kandidāte Sereščeva, Alevtina Khaydarovna

Ievads promocijas darbā (kopsavilkuma daļa) par tēmu "Akūts koronārais sindroms pirmshospitalijas stadijā: pacientu vadīšanas algoritma izstrāde un tā efektivitātes novērtēšana"

PROBLĒMAS AKTUALITĀTE

Kā zināms, akūts koronārais sindroms (AKS) ietver trīs galvenos stāvokļus – miokarda infarktu ar 8T segmenta pacēlumu, miokarda infarktu bez 8T segmenta pacēluma un nestabilo stenokardiju. Šī termina ieviešana iekš klīniskā prakse to nosaka tīri praktiski apsvērumi: neiespējamība ātri atšķirt šos nosacījumus un savlaicīgas ārstēšanas nepieciešamība pirms galīgās diagnozes noteikšanas. Kā AKS “darba” diagnoze tā ir vislabāk piemērota pirmajam kontaktam starp pacientu un ārstu pirmsslimnīcas stadijā.

Prognoze pacientiem ar AKS, saskaņā ar PVO 2001. gadā ierosinātajiem akūta miokarda infarkta diagnostikas kritērijiem un ACC/ANA (2001) ieteikumiem, jānosaka pēc miokarda bojājuma bioķīmisko marķieru līmeņa, norādot "risku". no jaunattīstības miokarda infarkta.Agrākie marķieri ir mioglobīna līmenis , MB-CPK un troponīns I, kas šobrīd lielākajā daļā kardiointensīvās terapijas nodaļu tiek noteikts ar bioķīmiskām metodēm.Tomēr neatliekamās medicīniskās palīdzības (EMC) AKS marķieru ekspresdiagnostikas metodes. kas ir parādījušies pēdējo divu gadu laikā, bet vēl nav atraduši to plaši izplatīto izmantošanu pirmsslimnīcas stadijā.

Viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka AKS pacientu prognozi, ir medicīniskās aprūpes atbilstība slimības pirmajās stundās, jo tieši šajā periodā tiek novērota visaugstākā mirstība. Ir zināms, ka, jo agrāk tiek veikta reperfūzijas terapija ar trombolītisko līdzekļu lietošanu, jo lielākas ir slimības labvēlīga iznākuma iespējas.

Tajā pašā laikā, saskaņā ar Bgasir K. e1 a1. (2003), aizkavēšanās no AKS simptomu parādīšanās līdz terapijas sākumam svārstās no 2,5 stundām Anglijā līdz 6,4 stundām Austrālijā (Krievijā). līdzīgi pētījumi nav veikta). Dabiski, ka šo kavēšanos lielā mērā nosaka iedzīvotāju blīvums, teritorijas raksturs (pilsēta, lauki), dzīves apstākļi utt. Kessi M. al., (2002) uzskata, ka trombolīzes aizkavēšanās ir saistīta arī ar diennakts laiku, gadu un laika apstākļiem, kas ietekmē pacientu pārvietošanās ātrumu. Situāciju iespējams uzlabot, atliekot trombolītiskās terapijas (TLT) sākumu uz pirmshospitalijas stadiju, jo īpaši tāpēc, ka šādas taktikas priekšrocības jau ir pierādītas OHEAT (1994) un EM1R (1993) daudzcentru randomizētajos klīniskajos pētījumos.

Saskaņā ar CART1M pētījuma (2003) laikā iegūtajiem datiem, agrīnas TLT uzsākšanas rezultāti pirmshospitalijas stadijā pēc efektivitātes ir salīdzināmi ar tiešās angioplastijas rezultātiem un ir pārāki par slimnīcā uzsāktās terapijas rezultātiem. Tas ļauj mums uzskatīt, ka Krievijā kaitējums no plašas izplatīšanas neiespējamības ķirurģiskas metodes AKS revaskularizāciju (kuras iemesli galvenokārt ir ekonomiski) var daļēji kompensēt ar pēc iespējas agrāku TLT sākšanu.

Tajā pašā laikā pieejamā pierādījumu bāze attiecas tikai uz trombolītisko līdzekļu pirmsslimnīcas lietošanas iespējamību un nesatur argumentus par labu slāpekļa oksīda donoriem - nitrātiem, ko tradicionāli lieto pacientiem ar AKS, tostarp to dažādajām formām.

Līdz ar to AKS ārstēšanas aktīvo metožu pārcelšanai uz pirmshospitalijas stadiju ir jārada izsvērti un rūpīgi pamatoti ieteikumi neatliekamās palīdzības ārstiem, kas bija šī darba mērķis.

PĒTĪJUMA MĒRĶIS

Izstrādāt un ieviest algoritmu, lai ārstētu pacientus ar akūtu koronāro sindromu pirmshospitalijas stadijā.

PĒTĪJUMA MĒRĶI

1. Noteikt miokarda nekrozes biomarķieru prehospitālās ekspresdiagnostikas nozīmi.

2. Veikt salīdzinošu medicīniskās palīdzības ātruma novērtēšanu pirmsslimnīcas stadijā atkarībā no pacientu dzīvesvietas, gada laika un diennakts pacientiem ar akūtu koronāro sindromu.

3. Salīdzināt dažādu nitrātu formu iedarbīgumu un drošumu pacientiem ar akūtu koronāro sindromu prehospitālajā stadijā.

4. Pamatojoties uz daudzcentru klīniski kontrolētu randomizētu pētījumu, izstrādāt, ieviest un novērtēt algoritmu, lai ārstētu pacientus ar akūtu koronāro sindromu pirmshospitalijas stadijā.

ZINĀTNISKĀ NOVITĀTE

Pirmo reizi daudzcentru klīniski kontrolēta randomizēta pētījuma ietvaros paralēlās grupās NMP stacijās dažādās Krievijas Federācijas un Kazahstānas pilsētās tika veikts pētījums par ātro testu diagnostikas iespējām miokarda nekrozes bioķīmisko marķieru noteikšanai. Šim nolūkam izmantotie iekšzemes ātrās testi ļauj ne tikai ātri veikt kapilāro asiņu izpēti, bet arī pēc to klīniskās nozīmes nav zemāki par venozo asiņu nekrozes biomarķieru kvantitatīvo noteikšanu, izmantojot F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. ., Šveice).

Pirmo reizi tika novērtēts AKS pirmsslimnīcas aprūpes sniegšanas laika raksturlielums dažādās Krievijas apdzīvotās vietās. Tādējādi lauku iedzīvotāji pēc medicīniskās palīdzības vērsušies vēlāk nekā pilsētās, ātrās palīdzības brigādes ierašanās laiks vidēja lieluma pilsētās bija īsākais nekā metropolē un laukos un būtiski atkarīgs no gada un diennakts laika.

Agrīna trombolīze palīdz samazināt mirstību un pēcinfarkta stenokardijas biežumu, kā arī samazina AKS pacientu hospitalizācijas laiku.

Salīdzinošs terapijas efekta novērtējums ar dažādām nitrātu formām AKS bez ST segmenta pacēluma SMP apstākļos atklāja aerosola formu neapšaubāmās priekšrocības gan sāpju mazināšanas, gan pacientu panesamības ziņā.

Pamatojoties uz daudzcentru klīniski kontrolētu randomizētu pētījumu, tika izstrādāts algoritms pacientu ar AKS ārstēšanai pirmshospitalijas stadijā un novērtēta tā efektivitāte.

PRAKTISKĀ NOZĪME

Nepieciešamība izmantot ātrās pārbaudes pirmshospitalijas stadijā, lai noteiktu miokarda nekrozes marķierus AKS ar pilnīgu kreisā kūļa zaru blokādes (LBBB) blokādi (miokarda nekrozes ilguma noteikšanai, ņemot vērā pacientu vēlo lūgumu pēc medicīniskās palīdzības); lai atklātu maza fokusa miokarda infarktu AKS bez BT segmenta paaugstināšanas. Testa strēmeles ļauj ātri noteikt miokarda nekrozes marķieru klātbūtni. Tajā pašā laikā mājas teststrēmeles ļauj noteikt trīs miokarda nekrozes marķieru (mioglobīna, MB-CPK, troponīna) klātbūtni, izmantojot kapilārās asinis, savukārt testa strēmeles troponīna noteikšanai no SIA F. HOFFMANN-LA ROSH. nepieciešama heparinizētas venozās asinis. Konstatēts, ka pašmāju eksprestestu diagnostikas informācijas saturs pilnībā atbilst uzņēmuma F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd testiem. Ir apstiprināts, ka agrīna TLT uzsākšana izraisa ātrāku BT segmenta samazināšanos EKG. Tika atklāta laika posma no AKS simptomu rašanās līdz trombolītiskās terapijas sākumam atkarība no apvidus rakstura (pilsēta, lauki), gadalaika, diennakts laika. Ir pierādīts, ka, salīdzinot ar intravenozām, sublingvālām nitroglicerīna formām, kas nav zemākas efektivitātes ziņā, mazākā mērā samazina asinsspiedienu un palielina sirdsdarbības ātrumu, retāk izraisa blakus efekti.

GALVENIE AIZSARDZĪBAS NOTEIKUMI

1. Trombolītiskās terapijas efektivitāte un drošība pirmsslimnīcas stadijā, tai skaitā atkarībā no apvidus rakstura (pilsēta, lauki), gada un diennakts laika.

2. Dažādu nitrātu formu efektivitāte un drošums AKS pirmshospitalijas stadijā.

ĪSTENOŠANA PRAKSĒ

Darba rezultāti tiek īstenoti un izmantoti SMP pilsētu: Bratskas, Petrodvorecas, Tveras, Noriļskas, Ust-Ilimskas, Permas, Saratovas, Ivanovas, Naļčikas, Kurskas, Kopeiskas, Pjatigorskas praktiskajā darbībā, kā arī pedagoģiskajā darbībā. process nodaļā klīniskā farmakoloģija GOU VPO Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte.

DISSERT APSTIPRINĀJUMS

Disertācijas materiāli apspriesti VIII Nacionālais kongress"Cilvēks un medicīna" (2002), XXIV jubilejas jauno zinātnieku noslēguma konference, kas veltīta MGMSU 80. gadadienai (2002), MGMSU jauno zinātnieku konference (2004), II Dienvidu federālā apgabala kardiologu kongress "Mūsdienu problēmas sirds un asinsvadu patoloģija" (Rostova pie Donas, 2002), II Viskrievijas konferencē "Preventīvā kardioloģija" (Saratova, 2002) un Klīniskās katedras Klīniskās farmakoloģijas un terapijas katedru darbinieku kopīgā konferencē Nr. Maskavas Valsts medicīnas universitātes Valsts augstākās profesionālās izglītības iestādes Farmakoloģija un terapija Nr.1, Maskavas pilsētas Veselības departamenta Pilsētas klīniskās slimnīcas Nr.50 darbinieki 2004.gada 28.maijā.

DARBA STRUKTŪRA UN APJOMS

Promocijas darbs sastāv no ievada, literatūras apskata, nodaļām, kurās aprakstīts materiāls un pētījuma metodes, iegūtie rezultāti un to apspriešana, secinājumi, praktiski ieteikumi un literatūras saraksts. Darbs uzrādīts uz 102 lappusēm mašīnrakstīta teksta, ilustrēts ar tabulām un attēliem. Literatūras sarakstā iekļauti 16 vietējie un 72 ārvalstu avoti.

Līdzīgas tēzes specialitātē "Kardioloģija", 14.00.06 VAK kods

• Kombinēta pirmshospitālās sistēmiskās trombolītiskās terapijas un endovaskulārās revaskularizācijas lietošana akūtu miokarda infarkta pacientu ārstēšanā 2006, medicīnas zinātņu kandidāts Solovjovs, Oļegs Petrovičs

• Miokarda infarkta gaitas prognozēšanas klīniskie, bioķīmiskie un instrumentālie aspekti pēc trombolītiskās terapijas 2009, medicīnas zinātņu doktore Ļebedeva, Anastasija Jurievna

• Klopidogrels kombinācijā ar trombolītisko terapiju pacientiem ar akūtu miokarda infarktu ar ST segmenta pacēlumu 2006, medicīnas zinātņu kandidāts Diskins, Jurijs Aleksandrovičs

• Antitrombotiskās terapijas optimizācija akūta miokarda infarkta gadījumā 2009, medicīnas zinātņu doktors Višlovs, Jevgeņijs Viktorovičs

• Telemedicīnas tehnoloģijas pirmshospitālajai trombolītiskajai terapijai pacientiem ar akūtu miokarda infarktu, tās klīniskā efektivitāte un reperfūzijas novērtēšana ar neinvazīvām metodēm 2010, medicīnas zinātņu doktors Dovgaļevskis, Jakovs Pavlovičs

Promocijas darba noslēgums par tēmu "Kardioloģija", Malsagova, Makka Abdurashidovna

1. Sadzīves eksprestestu diagnostiskā informativitāte miokarda nekrozes marķieru noteikšanai kapilārajās asinīs ir salīdzināma ar venozo asiņu pētījuma rezultātiem, izmantojot SIA F. HOFFMANN-LA ROSH references testu komplektus. Miokarda nekrozes biomarķieru noteikšana prehospitālajā stadijā pacientiem ar AKS bez BT segmenta pacēluma ļauj identificēt maza fokusa miokarda infarktus, bet pacientiem ar PBLBB – precizēt miokarda nekrozes ilgumu.

2. Agrīna trombolīze pacientiem ar AKS pirmshospitalijas stadijā ļauj uz pusi samazināt mirstību un samazināt pēcinfarkta stenokardijas sastopamību. Trombolīzes aizkavēšanos neatliekamās medicīniskās palīdzības stadijā ietekmē pacientu dzīvesvieta, gada un diennakts laiks.

3. Nitroglicerīna sublingvālās formas, kas nav zemākas par klīniskā efektivitāte intravenozi, samazināt mazākā mērā arteriālais spiediens neizraisa tahikardiju, un pacienti tos labāk panes.

4. Medicīniskās aprūpes algoritma ievērošana un nepārtrauktība dažādās stadijās pacientiem ar akūtu koronāro sindromu uzlabo aprūpes kvalitāti, samazina mirstību un komplikāciju biežumu.

1. Lai precīzāk novērtētu prognozes pacientiem ar AKS bez BT segmenta pacēluma un pacientiem ar PBLBB, ieteicams izmantot ātro testu miokarda nekrozes marķieru noteikšanai prehospitālajā stadijā.

2. Trombolītiskā terapija pirmsslimnīcas stadijā AKS ar BT segmenta pacēlumu samazina nāves risku un komplikāciju biežumu.

3. AKS bez BT segmenta pacēluma un AKS ar BT segmenta pacēlumu bez trombolītiskās terapijas nitrominta lietošana ir saistīta ar mazāku blakusparādību risku.

Atsauču saraksts disertācijas pētījumam Medicīnas zinātņu kandidāte Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005

1. Vertkins A.JL., Talibovs O.B. Akūts koronārais sindroms // Ārkārtas terapija. 2004. - N 5-6. - S. 46-58.

2. Žarovs E.I., Vertkins A.JL., Aršakuni P.O., Saļņikovs S.N. Ķīlis. Medicīna. 1982.- N12. - S. 58-60.

3. Kryzhanovskis V. A. Trombolīze miokarda infarkta gadījumā // Kardioloģija. 2001. - T. 41. - N 6. - S. 67-79.

4. Akūta koronārā sindroma ārstēšana bez pastāvīgiem ST segmenta pacēlumiem EKG. Krievijas ieteikumi // Žurnāla "Kardioloģija" pielikums N 10 / 2001 / - 24 lpp.

5. Preobraženskis D.V., Sidorenko B.A. Akūti koronārie sindromi: antiišēmiska un simptomātiska terapija // Consilium medicum. 2000. - T. 2. - N 11. - S. 466-470.

6. Ruda M.Ya. Kas praktizētājam jāzina par trombolītisko terapiju miokarda infarkta gadījumā // Sirds. 2002. -T. 1.-N 1(1). - S. 9-12.

7. Saprygin D.B. Fermentu diagnostika sirds slimībās: ceļvedis kardioloģijā. Ed. E.I. Čazova // Maskava, 1982. S. 506-521.

8. Syrkin A.L. Miokarda infarkts. Maskava: MIA, 1998. - S. 35-49.

9. Talibovs O.B., Kurbanova M.D., Vertkins A.L., Tišmans M.I., Grigorenko V.G., Andrejeva I.P. Miokarda bojājumu bioķīmiskā diagnoze (no aspartāta aminotransferāzes līdz taukskābes saistošajam proteīnam) // Steidzamā terapija. 2004. - N 5-6. -AR. 65-71.

10. Šalajevs S.V. Intravenozais nitroglicerīns akūtu koronāro sindromu ārstēšanā // Farmateka. 2003. Nr.12(75). - S. 85-88.

11. Šalajevs S.V. Akūtu koronāro sindromu pirmsslimnīcas diagnostika un ārstēšana // Consilium medicum. 2002. - T. 4. - N 3. - S. 144-148.

12. Shurygin D.Ya. un citi. Mioglobīna satura izmaiņu dinamika un kreatīnfosfokināzes aktivitāte asins serumā pacientiem ar miokarda infarktu un stenokardiju // Ter. Arhīvs. 1983. -V.15. - N5. - P.7-11.

13. Čazovs E.I. Miokarda infarkts - pagātne, tagadne un dažas nākotnes problēmas // Sirds. 2002. - T. 1. - N 1 (1). - S. 6-8.

14. Čazovs E.I., Smirnovs V.N. Kuģa siena atero- un tromboģenēzē // Maskava: Medicina, 1983.

15. Javelovs I.S. Akūta koronārā sindroma ārstēšana bez ST segmenta pacēluma // Sirds. 2002. - 1. sējums - N 6(6). - S. 269-274.

16. AIMS izmēģinājuma pētījumu grupa. Intravenozās APSAC ietekme uz mirstību pēc akūta miokarda infarkta: provizoriskais ziņojums par placebo kontrolētu klīnisko pētījumu // Lancet. 1988. — sēj. 1. - N 8585. - P. 545-549.

17. Arntz H.R., Zeymer U., Schwimmbeck P. Trombolysis in ST-elevation miokarda infarkts. Pašreizējā loma, ņemot vērā jaunākos pētījumus. // Anesteziologs. 2004. — sēj. 53. - N 5. - P. 445-454.

18. Baum H., Booksteegens P., Steinbeck. Ātrs tests mioglobīna novērtējuma un diagnostiskās nozīmes noteikšanai AMI diagnostikā // Eur. Dž.Klins. Chem. Clin. Biochem. 1994. — sēj. 32. - N 11. - P. 853-858.

19. Benger J. R., Karlsten R., Eriksson B. Prehospital trombolīze: mācības no Zviedrijas un to pielietojums Apvienotajā Karalistē // Emerg. Med. J.- 2002. Sēj. 19. - N 6. - P. 578-583

20. Berton G., Cordiano R., Palmieri R., Guarnieri G., Stefani M., Palatini P. Klīniskās pazīmes, kas saistītas ar pirmsslimnīcas laika kavēšanos akūta miokarda infarkta gadījumā // Ital. Sirds J. 2001. - Vol. 2. - N 10. - P. 766-771.

21. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simons M.L. Agrīna trombolītiskā ārstēšana akūta miokarda infarkta gadījumā: zelta stundas pārvērtēšana // Lancet. 1996. — sēj. 348. - N 9030. - P. 771-775.

22. Braunwald E. Miokarda reperfūzija, infarkta lieluma ierobežošana, kreisā kambara disfunkcijas samazināšana un uzlabota izdzīvošana: vai paradigmu vajadzētu paplašināt? // Tirāža. 1989. — sēj. 79.-N 2.-P. 441-444.

23. Bredmose P.P., Hoybjor S., Sjoborg K.A., Wisborg T. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarkt in a very retaily inhabited area in Northern Norway // Eur. J. Emergs. Med. 2003. — sēj. 10.-N 3.-P.1769.

24. Pils N. Efektīva akūta koronārā sindroma atvieglošana // Emerg. medmāsa. -2003.-Sēj. 10.-N9.-P. 15-19.

25. Coccolini S., Fresco C., Fioretti P.M. Agrīna pirmshospitāla trombolīze akūta miokarda infarkta gadījumā: morāls pienākums? // ital. Sirds. J. Suppl. - 2003.-Sēj. 4.-N2.-P. 102-111.

26 Collinson P.O. Troponīns T vai troponīns I vai CK-MB (vai nav?) // Eur. Dž. Kardiols. 1998. — sēj. 19.-Suppl. N.-N16-24.

27. Dellborg M., Eriksson P., Riha M., Swedberg K. Declining hospital mortality in acute myocardial infarktus // Eur. Sirds J. 1994. - Vol. 15. - N 1. - 5.-9.

28 Veselības departaments. Valsts dienesta sistēma koronāro sirds slimību ārstēšanai // Londona: HMSO, 2000.

29. Doherty D.T., Dowling J., Wright P., Murphy A.W., Bury G., Bannan L. Prehospital trombolīzes iespējamā izmantošana lauku kopienā. Reanimācija // 2004. sēj. 61.-N3.-P. 303-307.

30. Duglass P.S. Sirds un asinsvadu veselība un slimības sievietēm //1993. -P.35-39.

31. Drakups K., Mozers D. K., Makkinlijs S., Balls K., Jamasaki K., Kims K. Dž., Doerings L. V., Kaldvels M. A. Starptautisks skatījums uz laiku līdz akūta miokarda infarkta ārstēšanai // J. Nurs. Zinātnieks. 2003. - Sēj.35.-N 4.-P. 317-323.

32. Dussoix P., Reuille O., Verin V., Gaspoz J.M., Unger P.F. Laika ietaupījums ar pirmshospitālo trombolīzi pilsētas teritorijā // Eur. J. Emergs. Med. -2003. Vol. 10.-N l.-P. 2-5.

33. Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. Sistemātisks troponīna T un I pārskats akūta miokarda infarkta diagnosticēšanai // J. Fam. Prakse. 2000.-Sēj. 49.-N 6.-P. 550-556.

34. Ficdžeralds L.J., Benets E.D. Perorālā izosorbīda 5-mononitrāta ietekme uz mirstību pēc akūta miokarda infarkta: daudzcentru pētījums //Eur. Sirds J. 1990.-Sēj. 11,-N2.-P. 120-126.

35. Gebalska J., Wolk R., Ceremuzynski L. Isosorbīda dinitrāts inhibē trombocītu adhēziju un agregāciju netrombolizētiem pacientiem ar akūtu miokarda infarktu // Clin Cardiol. 2000. — sēj. 23. - N 11. - P. 837841.

36. Gillum R.F., Fortman S.P., Prineas R.J., Kottke T.E. Starptautiskie akūta miokarda infarkta un akūta insulta diagnostikas kritēriji // Am. Sirds J. 1984.-Vol. 108.-N 1. - P. 150-158.

37. Goff D.C. Jr., Feldman H.A., McGovern P.G. u.c. Pirmsslimnīcas kavēšanās pacientiem, kas hospitalizēti ar sirdslēkmes simptomiem Amerikas Savienotajās Valstīs: REACT pētījums // Am. Sirds J. 1999. - Vol. 138. -N 6 Pt 1. - P. 1046-1057.

38. LIELA grupa. Ģimenes ārstu veiktās mājas trombolīzes iespējamība, drošība un efektivitāte: Grampian Region Early Anistreplase Trial//BMJ. 1992.-Sēj. 305.-lpp. 6853. - P. 548-553.

39. Grijseels E.W.M., Bouten M.J.M., Lendrink T. et al. Pirmsslimnīcas trombolītiskā terapija ar alteplāzi vai streptokināzi // Eur. Sirds J.-1995.-Sēj. 16.-N 12.-P. 1833-1838.

40. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell "Infarto Miocardico (GISSI). Inakūta miokarda infarkta intravenozas trombolītiskās ārstēšanas efektivitāte 11 Lancet. 1986. - Vol. 1. - N 8478. - P. 397402.

41. Gurwitz J.H., McLaughlin T.J., Willison D.J. u.c. Novēlota hospitalizācija pacientiem, kuriem ir bijis akūts miokarda infarkts // Ann. Intern. Med. 1997. — sēj. 126. - N 8. - P. 593-599.

42. Kentsch M., Rodemerk U., Ittel T.H., Muller-Esch G., Mitusch R. Akūta miokarda infarkta pirmshospitālās fāzes dienas-nakts mainīgums. // Z. Kardiols. 2002. — sēj. 91. - N 8. - P. 637-641.

43. Kiraly C., Kiss A., Timar S., Kristof E., Hegedus I., Edes I. Ilgstošas ​​transdermālās nitrātu ārstēšanas ietekme uz kreisā kambara funkciju pacientiem pēc miokarda infarkta // Clin. kardiols. 2003. — sēj. 26.-N3.-P. 120-126.

44. Kroese M., Kanka D., Weissberg P., Arch B., Scott J. Prehospital thrombolysis-calculated veselības pabalsts vienas slimnīcas sateces iedzīvotāju skaitam // J. R. Soc. Med. 2004. — sēj. 97. - N 5. - P. 230-234.

45. Landmark K., Reikvam A. Nitrātu terapija akūta miokarda infarkta laikā un pēc tā. // Tidsskr. nedz. Lēgeforena. 2003. — sēj. 123.-N 23.-P. 3377-3380.

46. ​​Lindahl B., Andren B., Ohlsson J., Venge P., Wallentin L. Riska stratifikācija nestabilas koronāro artēriju slimības gadījumā. Troponīna T noteikšanas un pirmsizlādes slodzes testu aditīvā vērtība. FRISK studiju grupa.

47. EUR. Sirds. J. 1997. - Vol. 18. - N 5. - P. 762-770.

48. Linderer T., Schroder R., Arntz R. u.c. Pirmshospitāla trombolīze: ļoti agrīnas ārstēšanas labvēlīga ietekme uz infarkta lielumu un kreisā kambara darbību. J. Am. Coll. kardiols. 1993. — sēj. 22.-N 5.-P. 1304-1310.

49. Malhotra S., Gupta M., Chandra K.K., Grover A., ​​​​Pandhi P. Pirmshospitāla aizkavēšanās pacientiem, kas hospitalizēti ar akūtu miokarda infarktu Ziemeļindijas terciārās aprūpes slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā // Indian Heart J. -2003 . Vol. 55. - N 4. - P. 349-353.

50. Masud S.P., Mackenzie R. Akūts koronārais sindroms // J. R. Armija. Med. korpuss. 2003. — sēj. 149. - N 4. - P. 303-310.

51. Meinertz T., Hamm C.W. Karstā tālruņa redakcija. Ātrā sirds troponīna pārbaude pacientiem ar akūtām sāpēm krūtīs neatliekamās palīdzības nodaļā // Eur.Heart J. -1998. Vol.19. - N 7. - P. 973-974.

52. Morisons L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. un citi. Mirstība un pirmsslimnīcas trombolīze akūta miokarda infarkta gadījumā: metaanalīze // JAMA. 2000. — sēj. 283. - N 20. - P. 2686-2692.

53. Newby L.K., Rutsch W.R., Califf R.M. un citi. Laiks no simptomu rašanās līdz ārstēšanai un rezultāti pēc trombolītiskās terapijas. GUSTO-1 izmeklētāji // J. Am. Coll. kardiols. -1996. Vol. 27. - N 7. - P. 1646-1655.

54. Ottesen M.M., Dixen U., Torp-Pedersen C., Kober L. Pacientu uzvedība pirms slimnīcas ar akūtu koronāro sindromu vai liecinieku sirdsdarbības apstāšanās // Scand. Sirds un asinsvadu sistēmas. J. 2003. - Vol. 37. - N 3. - P. 141-148.

55. Pits K. Pirmshospitāla pacientu atlase trombolīzei, ko veic feldšeri // Emerg. Med. J. 2002. - Vol. 19. - N 3. - P. 260-263.

56. Prondzinsky R., Werdan K., Buerke M. Kardiogēnais šoks: patofizioloģija, klīnikas, terapeitiskās iespējas un perspektīvas. // Internists (Berle). 2004. — sēj. 45. - N. 3. - P. 284-295.

57. Racca V., Ferratini M. Nitrātu lietošana pēc nesenā miokarda infarkta: kad, kā un kāpēc. // Monaldi. Arch. Krūtis. Dis. 2002. — sēj. 58. - N 2. - P. 116-120.

58. Raos V., Bergovec M. Antiangināla un antiadrenerģiskā terapija akūtā koronārā sindroma gadījumā. // ActaMed. Horvātija. 2004. — sēj. 58. - N 2. - P. 123-127.

59. Rawles J. GREAT: 10 gadu dzīvildze pacientiem ar aizdomām par akūtu miokarda infarktu randomizētā pirmshospitālās un slimnīcas trombolīzes salīdzināšanā // Sirds. 2003. — sēj. 89.-N 5.-P. 563-564.

60. Roulss J. Kāds ir iespējamais ieguvums no agrīnas trombolīzes? // EIRO. Sirds J. 1996.-Sēj. 17.-N 7.-P. 991-995.

61. Rawles J., GREAT grupas vārdā. Mirstības samazinājums uz pusi pēc 1 gada ar domiciliāro trombolīzi Grampijas reģiona agrīnajā anistreplazes izmēģinājumā (GREAT) // J Am Coll Cardiol. 1994. — sēj. 23. - N 1. - P. 1-5.

62. Roulss Dž.M. Agrākas trombolītiskās terapijas ieguvuma kvantitatīva noteikšana: Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) piecu gadu rezultāti//J Am Coll Cardiol.- 1997.-Vol. 30.-N 5. P. 1181-1186.

63. Senges J., Schiele R. Pirmsslimnīcas aizkavēšanās — ne tikai pacienta zināšanu jautājums. // Z. Kardiols. 2004. — sēj. 93. - 1. papildinājums - 116.-118. lpp.

64. Sharkey S.E.W., Bruneete D.D., Ruiz E. et al. Laika aizkaves analīze pirms trombolīzes akūta miokarda infarkta gadījumā // JAMA. -1989.- sēj. 262.-N 2.-P. 3171-3174.

65 Sigurdson E., Thorgeirsson G., Sigvaldason H., Sigfusson N. Neatpazīts miokarda infarkts: epidimioloģija, klīniskās īpašības un stenokardijas prognostiskā loma // Ann. Intern. Med. 1995. — sēj. 122.-N 2.-P. 103-106.

66. Smits S.C., Ladensons J.H. un citi. Sirds troponīna I līmeņa paaugstināšanās, kas saistīta ar miokardītu // Cirkulācija. 1997. — sēj. 95. - N 1. - P. 163168.

67. Svensson L., Karlsson T., Nordlander R., Wahlin M., Zedigh C., Herlitz J. Safety and delay time in prehospital thrombolysis of acute myocardial infarkt in urban and rural areas in Sweden // Am. J. Emergs. Med. 2003. — sēj. 21. - N 4. - P. 263-270.

68. Tagan D., Baudat V. Procesa citāts. // Rev. Med. Suisse. Romande. 2004. — sēj. 124. - N 6. - P. 325-328.

69. Tanaka K., Seino Y., Ohbayashi K., Takano T. Sirds ārkārtas triāža un terapeitiskie lēmumi, izmantojot pilnas asins ātro troponīna T testu pacientiem ar aizdomīgu akūtu koronāro sindromu // Jpn. Circ. J. 2001. sēj. 65.-N5.-P. 424-428.

70. Thadani U., Opie L.H. Nitrāti. In: Drugs for the Heart, 4. izdevums, Opie L.H. (Ed), Saunders, Filadelfija. 1995. 35. lpp.

71. Eiropas Miokarda infarkta projektu grupa. Pirmshospitāla trombolītiskā terapija pacientiem ar aizdomām par akūtu miokarda infarktu // N. Engl. J. Med. 1993. — sēj. 329. - N 6. - P. 383-389.

72. Weaver W.D., Cerqueira M., Hallstrom A.P. u.c. Pirms slimnīcas uzsāktā trombolītiskā terapija pretstatā slimnīcā. Miokarda infarkta triāža un iejaukšanās izmēģinājums // JAMA. 1993. — sēj. 270.-N 10.-P. 1211-1216.

73. Weydahl P.G., Ljosland M., Stumberg S. et al. Pirmshospitālā EKG samazina AMI ārstēšanas kavēšanos un atvieglo pirmshospitālo trombolīzi. Norvēģu valodā. // Tidsskr Nor Laegeforen. 2000. — sēj. 120. - N 19. - P. 2247-2249.

74. Vaits H.D., Van de Verfs F. Dž. Trombolīze akūta miokarda infarkta gadījumā // Cirkulācija. 1998. — sēj. 97. - N 16. - P. 1632-1646.100

75. Wilcox R.G., Olsson C.G., "Skene A.M. et al. Trial of audu plazminogēna aktivators mirstības samazināšanai akūta miokarda infarkta gadījumā: Anglo-Scandinavian Study of Early Trombolysis (ASSET) // Lancet. -1988. - N Vol. 2. 8610.-P. 525-530.

76. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. Sirds marķiera lietošana koronāro artēriju slimībā. 1998. NACB SOLP ieteikumi. Amerikas klīniskās ķīmijas asociācijas nacionālā sanāksme. Čikāga (Ilions). 1998. gads.

77. Yano K., MacLean C.J. Neatpazīta miokarda infarkta sastopamība un prognoze Honolulu, Havaju salās, Sirds programmā // Arch. Intern. Med. 1989. — sēj. 149. - N 7. - P. 1528-1532.

78. Yusuf S., Collins R., MacMahon S., Peto R. Intravenozo nitrātu ietekme uz mirstību akūtā miokarda infarkta gadījumā: randomizēto pētījumu pārskats //Lancet. 1988.-Sēj. 1. - N 8594. - P. 1088-1092.

Lūdzu, ņemiet vērā iepriekš minēto zinātniskie teksti nosūtīts pārskatīšanai un iegūts, atpazīstot disertāciju oriģināltekstus (OCR). Šajā sakarā tajos var būt kļūdas, kas saistītas ar atpazīšanas algoritmu nepilnībām. Mūsu piegādātajos disertāciju un kopsavilkumu PDF failos šādu kļūdu nav.

Viens no visvairāk bīstamas slimības- akūts koronārais sindroms, neatliekamā palīdzība tam var glābt cilvēka dzīvību. To var izraisīt tādas izplatītas slimības kā ateroskleroze, koronārā sirds slimība un citas.

Kas ir OKS?

Ar terminu ACS saprot akūtus sirds asinsapgādes traucējumus – miokarda infarktu un nestabilu stenokardiju. Parasti akūts koronārais sindroms attīstās cilvēkiem, kuri cieš no koronārās sirds slimības un cita veida stenokardijas. To var provocēt fiziskas aktivitātes, emocionāli pārdzīvojumi, lietošana lielas devas kofeīns, noteiktu zāļu lietošana. AKS attīstības riska faktori: liekais svars, mazkustīgs dzīvesveids, smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana, liela daudzuma sāls lietošana, kofeīnu saturoši pārtikas produkti, šokolāde. AKS attīstās biežāk un ir smagākas vīriešiem.

ACS simptomi, saskaņā ar kuriem ir iespējama arī diagnoze:

1. 1. Sāpes aiz krūšu kaula vai krūškurvja kreisajā pusē - spiežot, spiežot. To neatvieglo pretsāpju līdzekļu un nitroglicerīna lietošana, nepāriet pati no sevis pusstundas laikā (atšķirīga pazīme no stenokardijas). Sāpes izstaro zem kreisās lāpstiņas, kreisajā plecā un rokā, kakla kreisajā pusē un apakšžoklis, dažreiz vēdera kreisajā pusē un kreisajā kājā.
2. 2. Elpas trūkums, atsevišķos gadījumos - nosmakšana un plaušu tūskas pazīmes.
3. 3. Bālums, auksti sviedri, vājums līdz ģībonim, bailes no nāves.
4. 4. Pārkāpumi sirdsdarbība, vājš pulss, asinsspiediena pazemināšanās.
5. 5. Mazāk tipisks gadījums - sāpes kuņģī (AKS gastraliskā forma). pazīme no gastrīta vai peptiskās čūlas saasināšanās - elpas trūkums un sirds ritma traucējumi.

Ja pacientam ir AKS raksturīgas sāpes, pat ja citu pazīmju nav vai tās ir vieglas, ir nepieciešams izsaukt ātro palīdzību. Jo ātrāk pacients nokļūst slimnīcā, jo lielākas iespējas viņam ir turpmākai rehabilitācijai. Ir obligāti jānomierina pacients, jo bailes no nāves, kas rodas kā AKS simptoms, ir diezgan pamatotas, un emocionālie pārdzīvojumi pasliktina pacienta stāvokli.

Ko darīt kritiskā gadījumā?

Akūtā koronārā sindroma gadījumā laiks ir būtisks. Pēc PVO domām, ja asins plūsma sirdī tiek atjaunota pusotras stundas laikā, tad ir iespējama pilnīga pacienta rehabilitācija pēc AKS.

Pirmā palīdzība ACS ir pacienta stāvokļa stabilizēšanas pasākums, ko var piemērot mājās. Pirmā lieta, kas pacientam jādara, ir jāpārtrauc fiziskās aktivitātes, jāatpogā apkakle, josta un citi traucējoši apģērba priekšmeti, jāieņem guļus pozīcija ar kājām uz leju (piemēram, apsēsties uz gultas malas, atspiedies uz spilveniem). Šī pozīcija samazina plaušu tūskas risku. Nepieciešams nodrošināt maksimāli iespējamo svaigā gaisa pieplūdumu - atvērtus logus un, ja nepieciešams, durvis telpā. Pārvietoties ir ārkārtīgi nevēlami, tāpēc līdz ātrās palīdzības ierašanās brīdim par pacientu jārūpējas apkārtējiem.

Otra lieta, kas jādara, ir stāvokļa medicīniska atvieglošana. Pacientam jāievada acetilsalicilskābe (1-2 tabletes), nitroglicerīns zem mēles - 1 tablete ik pēc 10 minūtēm. Varbūt nomierinošu līdzekļu lietošana - baldriāns, mātere tabletēs. Nitroglicerīnu var lietot tikai tad, ja pacienta asinsspiediens nav zemāks par 90 mm Hg, ja to nav iespējams izmērīt, tad jākoncentrējas uz pacienta stāvokli. Ja nitroglicerīna lietošana neizraisīja būtisku pasliktināšanos, varat lietot nākamā tablete. Sedatīvus līdzekļus nedrīkst lietot kā spirta šķīdumi un tinktūras, lai nepasliktinātu pacienta stāvokli. Pieņemšanas kritērijs ir tāds pats kā nitrātiem - asinsspiediens vai pacienta stāvoklis. Ja pacients ir zaudējis samaņu, tad zāļu terapiju nedrīkst veikt līdz ārsta ierašanās brīdim. Jūs varat lietot beta blokatorus, ja tie ir pa rokai.

Ir svarīgi uzraudzīt pacienta stāvokli, jo var attīstīties koronārā sindroma komplikācijas: plaušu tūska, cerebrovaskulāri traucējumi. Ar pacientu ir jārunā, jānomierina, jo svarīga daļa ir arī emocionālajam stāvoklim neatliekamā palīdzība ar akūtu koronāro sindromu. Pacientam ir nepieciešams nomierināties un saglabāt pozitīvu attieksmi.

Algoritms neatliekamās palīdzības sniegšanai ACS ātrās palīdzības darbiniekiem ir sarežģītāks un efektīvāks. Tas ietver AKS diagnostiku uz vietas un pasākumus pacienta stāvokļa stabilizēšanai.

Pirmā lieta, ko darīs kardioloģijas ātrās palīdzības brigāde, būs EKG. Tās rezultāti ir galvenais akūta koronārā sindroma diagnostikas kritērijs. Jau EKG pirmajās minūtēs tiek izdalīti 2 AKS veidi - ar ST segmenta pacelšanos (ko izraisa trombs, kas pilnībā bloķē asinsvada lūmenu) un bez šī segmenta paaugstināšanās (ko izraisa citi cēloņi, izņemot trombu).

Brigādes turpmākie soļi ir šādi:

1. 1. Pacientam jābūt pussēdus ar nolaistām kājām vai guļam uz muguras, ja nav plaušu tūskas, jānovelk vai jāatpogā viss traucējošais apģērbs.
2. 2. Skābekļa terapija - skābekļa maska ​​uz sejas, smagos gadījumos - intubācija.
3. 3. Nitroglicerīns, Acetilsalicilskābe, beta blokatori – ja pacients ir pie samaņas, un ja šīs zāles iepriekš nav lietotas.
4. 4. Heparīns, fraksiparīns un citi antikoagulanti subkutāni.
5. 5. Morfīnu vai citus narkotiskos pretsāpju līdzekļus intravenozi vienu reizi. Ir svarīgi uzraudzīt pacienta elpošanu, jo narkotiskie pretsāpju līdzekļi nomāc elpošanas centru un var izraisīt elpošanas apstāšanos.
6. 6. Ja ir ST segmenta kāpums - trombolītiskie medikamenti.
7. 7. AKS komplikāciju likvidēšana, ja tādas ir.
8. 8. Pacienta nogādāšana kardioloģiskajā slimnīcā.

Tiek uzskatīts, ka sāpes sirdī ar stenokardiju ilgst ne vairāk kā 10 minūtes un pazūd pašas, bet ar ACS - vairāk nekā pusstundu un neapstājas pašas no sevis. Bet, ja no tā izrietošās sāpes sirdī nepāriet pēc nitroglicerīna lietošanas un saglabājas ilgāk par 10 minūtēm, ir jāizsauc ātrā palīdzība, negaidot līdz pusstundai, jo laikam šajā gadījumā ir izšķiroša loma.

Akūts koronārais sindroms Retrosternālās sāpes Akūts koronārais sindroms Bez ST pacēluma Nav troponīna Nestabila stenokardija Pectoris ST elevācija MV MC MI ar ST pacēlumu Viens slimības cēlonis, bet dažādas klīniskās izpausmes un citas ārstēšanas stratēģijas Pozīcija troponīna MI bez ST pacēluma

Intrakoronārā tromboze Plāksnes ģeometrijas izmaiņas Distālā embolizācija Lokāla spazma Akūta koronārā sindroma patoģenēze Miokarda išēmijas izskats/paasināšanās Koronāro artēriju slimības saasināšanās simptomi (akūts koronārais sindroms) Koronāro artēriju spazmas bez redzamas skābekļa piegādes vietā stenoze mana stenoze ar ievērojamu stenozi neaizsargātas aterosklerozes plāksnes plīsums Miokarda skābekļa patēriņš ar ievērojamu stenozi

Pirmās izmeklēšanas galvenie uzdevumi Neatliekamās palīdzības sniegšana Iespējamā sāpju krūtīs cēloņa (išēmisku vai ne-išēmisku) izvērtēšana Tūlītēja dzīvībai bīstamu stāvokļu attīstības riska izvērtēšana Noteikt hospitalizācijas indikāciju un vietu.

MULTICENTRU SĀPES KURTU PĒTĪJUMS % krūtis Sāpes pleiras bojājumos Sāpes palpējot AKŪTA MIOKARDA IZĒMIJA TIEK KONSTATĒTA, KAD .... Lī T., Kuks E. u.c. 1985. gads

ĀRSTU VADĪBA PIRMSHOSPITALĀS ACS Pacientu ar sāpēm krūtīs sākotnējā novērtēšana. Diferenciāldiagnoze. Indikācijas hospitalizācijai un transportēšanai. Pirmsslimnīcas nāves riska līmeņa un AMI attīstības līmeņa novērtējums pacientiem ar AKS bez ST pacēluma.

Akūts nevēlamu iznākumu risks ne-ST ACS (novērtēts ar novērojumiem) Augsta Zema recidivējoša stenokardijas dinamiska ST segmenta nobīde (jo biežāk, jo sliktāka prognoze) cukura diabēts hemodinamikas nestabilitāte nopietnas aritmijas novērošanas laikā išēmija neatkārtojas nav ST segmenta depresijas nav miokarda nekrozes marķieri normāls līmenis sirds troponīns, mērīts divas reizes ar vismaz 6 stundu intervālu Riska stratifikācija ACS bez ST Eur Heart J 2002; 23:

ĀRSTU VADĪBA PIRMSHOSPITALĀS ACS Pacientu ar sāpēm krūtīs sākotnējā novērtēšana. diferenciāldiagnoze. Indikācijas hospitalizācijai un transportēšanai. Nāves un MI riska līmeņa novērtējums pirms slimnīcas pacientiem ar AKS. OSK ārstēšana pirmsslimnīcas stadijā.

90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc "title="(!LANG : Emergency aprūpe Sāpju mazināšana Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols SBP >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 min vai 4-8 mg + 2 mg katrā" class="link_thumb"> 18 !} Neatliekamā palīdzība Sāpju mazināšana Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc 5 minūtēm vai 3–5 mg līdz sāpju mazināšanai IV nitroglicerīns pie BP >90 mm Hg, ja ir sāpes, akūts plaušu sastrēgums, augsts BP Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols, ja SBP >90 Ar neefektivitāti "03" 90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) In/in 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc "> 90 Ja neefektīvs, pēc 5 min Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc 5 minūtēm vai 3-5 mg līdz sāpju mazināšanai B \in nitroglicerīns pie BP >90 mm Hg, ja ir sāpes, akūts plaušu sastrēgums, augsts BP Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja "03" "> 90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūts sirds mazspēja) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc 4 mg per vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūta sirds mazspēja) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc"> title="Neatliekamā palīdzība Sāpju mazināšana Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4- 8 mg + 2 mg katrā"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Aspirīna un heparīna ietekme uz nāves gadījumu un MI summu ne-ST ACS Pētījumu metaanalīze p=0,0005 Aspirīns 5 dienas-2 gadi Heparīns 1 nedēļa Bez ārstēšanas % n= 2488 n=2629

Faktori, kas ietekmē antitrombotiskas ārstēšanas izvēli AKS bez pastāvīgas ST Miokarda išēmijas raksturs un laiks kopš pēdējās epizodes Nelabvēlīga iznākuma risks (MI, nāve) tuvākajā laikā Vadības pieeja invazīva konservatīva Klīniskais vērtējums par notiekošas intrakoronāras trombozes esamību. asiņošana Nieru darbība

Sākotnējā deva Ilgstoša lietošana Grade European Heart Society, non-ST ACS (2002) ar klopidogrelu I (A) I (A) American College of Cardiology and Heart Association, non-ST ACS (2002) I (A) I (A) ) Krievijas vadlīnijas, ACS bez ST (2004) , pēc tam (150) - Eiropas Kardioloģijas biedrība, antitrombocītu līdzekļi (2004) I (A) I (A) American College of Thoracic Physicians (2004) I (A) I ( A) Eur Sirds J 2002; 23: tirāža 2002; 106: Lāde 2004; 126:513S-548S. Eur Sirds J 2004; 25: Kardioloģija 2004, pielikums. Aspirīns ACS bez ST. Mūsdienu ieteikumi

Heparīns ACS bez pastāvīga ST uz EKG h sāpju gadījumā IV UFH infūzija SC LMWH injekcijas Augsts trombotisko komplikāciju risks ST troponīns … Nav pierādījumu par augstu trombotisko komplikāciju risku nav ST normāls troponīns (divas reizes > 6 stundu intervāls) Novērojums 6-12 stundas Ievads no 2 līdz 8 dienām (pēc ārsta lēmuma) Heparīna atcelšana 6 stundas "> 6 stundas) Novērošana 6-12 stundas Ievads no 2 līdz 8 dienām (pēc ārsta lēmuma) Heparīna atcelšana"> 6 stundas" title = " heparīns AKS bez pastāvīga ST uz EKG 48 -72 stundas no sāpēm IV UFH SC injekcijas LMWH Augsts trombotisko komplikāciju risks ST troponīns … Nav pierādījumu par augstu trombotisko komplikāciju risku nav ST normāls troponīns (divreiz > 6 stundu intervāls"> title="Heparīns AKS bez noturīgas ST uz EKG 48-72 h sāpēm IV UFH infūzija LMWH SC injekcijas Augsts trombotisko komplikāciju risks ST troponīns … Nav pierādījumu par augstu trombotisko komplikāciju risku nav ST normāls troponīns (divas reizes ar intervālu >6 h"> !}

Tirāža 2003; 107: 966–72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0, mēneši 9,3% 11,4% S-s nāve, MI, insults, smaga išēmija Aspirīns Stundas pēc randomizācijas Aspirīns + klopidogrels 34% risks p=0,003 Notikumu risks Heparīns 92%, no kuriem LMWH 54% Klopidogrela pievienošana AKS bez ST CURE pētījuma (n=12 562)

Klopidogrels papildus aspirīnam ne-ST ACS gadījumā Pašreizējie ieteikumi IlgumsKlase Eiropas Kardioloģijas biedrība (2002) vismaz 9 mēneši, iespējams, 12 mēneši I (B)I (B) Amerikas Kardioloģijas koledža un sirds asociācija (2002) vismaz 1 mēnesis līdz 9 mēneši I (A) I (B) I (A) I (B) Krievijas rekomendācijas (2004) aptuveni 1 gads - American College of Thoracic Physicians (2004) 9-12 mēneši I (A) I (A) Eiropas Kardioloģijas biedrība, PCI (2005) 9-12 mēn I (B) I (B) Klopidogrels (piesātinošā deva 300 mg, pēc tam 75 mg/dienā) pēc iespējas agrāk Eur Heart J 2002; 23: tirāža 2002; 106: Lāde 2004; 126:513S-548S. Kardioloģija 2004, pieteikums. Eur Sirds J 2005; 26:

MI klīniskie varianti % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus aritmisks cerebrāls asimptomātisks,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 cilvēki 105 cilvēki Syrkin A.L.

Klīniskā aina OKS; - patoloģisku Q viļņu parādīšanās EKG; - EKG izmaiņas, kas norāda uz miokarda išēmijas parādīšanos: ST segmenta pacēluma vai depresijas rašanās, LBPH blokāde; Nepieciešamās un pietiekamās pazīmes AMI diagnosticēšanai AMI diagnosticēšanai pietiek ar vienu no šādiem kritērijiem:

50% nāves gadījumu no STEMI rodas pirmajās 1,5–2 stundās pēc stenokardijas lēkmes sākuma, un lielākā daļa šo pacientu mirst pirms ātrās palīdzības brigādes ierašanās. Tāpēc ir jāpieliek lielākas pūles, lai pirmā palīdzība pacientam tiktu sniegta pēc iespējas agrāk, un šīs palīdzības apjoms būtu optimāls.

Divpakāpju sistēma, kad, ja ir aizdomas par MI, lineārā ātrās palīdzības brigāde izsauc “specializēto”, kas reāli uzsāk ārstēšanu un nogādā pacientu uz slimnīcu, rada nepamatotu laika zudumu. Katra ātrās palīdzības brigāde ( ieskaitot paramedicīnu) jābūt gatavam aktīvai ārstēšanai STEMI pacients NMP darba organizācija AMI STEMI pacienta ārstēšana ir vienots process, kas sākas pirmsslimnīcas stadijā un turpinās slimnīcā. Šim nolūkam ātrās palīdzības brigādēm un slimnīcām, kurās tiek uzņemti pacienti ar AKS, jāstrādā saskaņā ar vienotu algoritmu, kura pamatā ir kopīgi diagnostikas, ārstēšanas principi un vienota izpratne par taktiskajiem jautājumiem.

Jebkurai ātrās palīdzības brigādei pēc AKS diagnosticēšanas, noskaidrojot indikācijas un kontrindikācijas atbilstošai ārstēšanai, jāpārtrauc sāpju lēkme, jāuzsāk antitrombotiskā ārstēšana, ieskaitot trombolītisko līdzekļu ieviešanu (ja nav plānota invazīva koronārās artērijas caurlaidības atjaunošana), un ja attīstās komplikācijas, sirds aritmijas vai akūta sirds mazspēja - nepieciešama terapija, tostarp kardiopulmonālās reanimācijas NMP brigādēm katrā apvidū jābūt skaidrām instrukcijām, kurās slimnīcās transportēt pacientus ar STEMI vai aizdomām par STEMI Šo slimnīcu ārsti, ja nepieciešams, sniedz NMP atbilstošus ieteikumus. palīdzība AMI NMP organizēšana

1. Pašbarojama pārnēsājama EKG; 2. Pārnēsājams aparāts EIT ar autonomu barošanas avotu ar sirdsdarbības kontroli; 3. Komplekts kardiopulmonālajai reanimācijai, ieskaitot ierīci manuālai ventilācijai; 4. Aprīkojums priekš infūzijas terapija, ieskaitot infuzomas un perfuzorus; 5. Komplekts IV katetra uzstādīšanai; 6. Kardioskops; 7. Elektrokardiostimulators; 8. Sistēma EKG attālinātai pārraidei; 9. Mobilo sakaru sistēma; 10. Sūkšana; 11. AMI pamata terapijai nepieciešamie medikamenti

Katrai ātrās palīdzības brigādei (arī feldšeriem) jābūt gatavai aktīvi ārstēt pacientu ar STEMI. Nekomplicētas STEMI ārstēšana pirmsslimnīcas stadijā Pamatterapija. 1. Novērst sāpju sindromu. 2. Košļājiet tableti, kas satur 250 mg ASS. 3. Lietojiet iekšķīgi 300 mg klopidogrela. 4. Sākt IV infūziju NG, galvenokārt persistējošas stenokardijas, hipertensijas, AHF gadījumā. 5. Sāciet ārstēšanu ar b-blokatoriem. Vēlams sākotnēja IV ievadīšana, īpaši išēmijas gadījumā, kas saglabājas pēc intravenozas narkotisko pretsāpju līdzekļu ievadīšanas vai atkārtojas, hipertensijas, tahikardijas vai tahiaritmijas gadījumā bez HF. Tam ir jāveic primārā TBA. Klopidogrela mg piesātinošā deva.

90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc "title="(!LANG : Emergency aprūpe Sāpju mazināšana Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols SBP >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 min vai 4-8 mg + 2 mg katrā" class="link_thumb"> 38 !} Neatliekamā palīdzība Sāpju mazināšana Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc 5 minūtēm vai 3–5 mg līdz sāpju mazināšanai IV nitroglicerīns pie BP >90 mm Hg, ja ir sāpes, akūts plaušu sastrēgums, augsts BP Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols, ja SBP >90 Ar neefektivitāti "03" 90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) In/in 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc "> 90 Ja neefektīvs, pēc 5 min Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc 5 minūtēm vai 3-5 mg līdz sāpju mazināšanai B \in nitroglicerīns pie BP >90 mm Hg, ja ir sāpes, akūts plaušu sastrēgums, augsts BP Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja "03" "> 90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūts sirds mazspēja) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc 4 mg per vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūta sirds mazspēja) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4-8 mg + 2 mg ik pēc"> title="Neatliekamā palīdzība Sāpju mazināšana Nitroglicerīns 0,4 mg po vai aerosols sistoliskajam asinsspiedienam >90 Ja neefektīvs, pēc 5 minūtēm Morfīns (īpaši ar uzbudinājumu, akūtu sirds mazspēju) IV 2-4 mg + 2-8 mg ik pēc 5-15 minūtēm vai 4- 8 mg + 2 mg katrā"> !}

Iespējamās komplikācijas, lietojot morfiju Smaga hipotensija. Horizontālais stāvoklis kombinācijā ar kāju pacelšanu (ja nav plaušu tūskas). Neefektivitātes gadījumā IV - 0,9% NaCl šķīdums vai citi plazmas paplašinātāji. Retos gadījumos presējošas zāles. Smaga bradikardija kombinācijā ar hipotensiju; izvadīts ar atropīnu (intravenozi 0,5-1,0 mg). Slikta dūša, vemšana; izvadīts ar fenotiazīna atvasinājumiem, jo ​​īpaši, metoklopramīdu (5-10 mg intravenozi). Smaga elpošanas nomākums; izvada ar naloksonu (intravenozi 0,1-0,2 mg, ja nepieciešams, atkal pēc 15 minūtēm), tomēr samazinās arī zāļu pretsāpju iedarbība.

Nitrāti akūta miokarda infarkta gadījumā Indikācijas nitrātu lietošanai Miokarda išēmija Akūts plaušu sastrēgums Nepieciešamība kontrolēt asinsspiedienu p/I (izsmidzināšana) 0,4 mg līdz 3 reizes ik pēc 5 minūtēm IV infūzija (5-200 mkg/min, vidējais asinsspiediens pēc 10% normotoniskiem pacientiem, līdz 30% hipertensijas gadījumā) iekšķīgi, saglabājot išēmiju SBP par 30 mm Hg zem sākotnējā sirdsdarbības ātruma 100 aizdomas par labā kambara MI

Lancets 1995; 345: Nitrāti agrīnā MI Metaanalīze (n=81 908) 9 mazi, iekšķīgi 11 mazi, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Visi pētījumi Nitrāti Riska kontrole 5,5% p=0,03

Pirmsslimnīcas trīskāršā antitrombocītu terapija On-TIME 2 izmēģinājuma dati IG IIb/IIIa tirofibāna (25 µg/kg bolus, kam sekoja 0,15 µg/kg/min infūzija 18 stundu laikā) vai placebo ievadīšana pirms slimnīcas papildus aspirīnam (500 mg intravenozi), klopidogrelam (600 mg iekšķīgi) un intravenozi bolus (5000 SV) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Koronārās perfūzijas atjaunošana Akūtas MI ārstēšanas pamats ir koronārās asinsrites atjaunošana – koronārā reperfūzija. Tromba iznīcināšana un miokarda perfūzijas atjaunošana noved pie tā bojājuma apjoma ierobežošanas un galu galā uzlabo tūlītēju un ilgtermiņa prognozi. Tādēļ visi pacienti ar STEMI nekavējoties jāpārbauda, ​​lai noskaidrotu indikācijas un kontrindikācijas koronārās asinsrites atjaunošanai. Krievijas ieteikumi. VNOK pilsētas EKG akūtā miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu pacientu diagnostika un ārstēšana

TLT efektivitāte MI pēc ārstēšanas uzsākšanas laika 65* Izglābtās dzīvības uz 1000 ārstētajiem 37* 29* 18* 0-1 h 1-2 h 2-3 h 3-6 h Lancet 1996; 348: nāve pirmajās 35 dienās 26 stundu laikā no simptomu rašanās līdz fibrinolītiskā līdzekļa ievadīšanai n = * p

Sāpju rašanās Lēmums izsaukt ātro palīdzību Ātrās palīdzības ierašanās slimnīcā Iekārtošanās neatliekamās palīdzības nodaļā SK PTCA Metalise diagnostika pirmsstacionāra stadijā Prehospitālā trombolīze: laika taupīšana = miokarda glābšana Actilyse Metalise neatliekamās palīdzības nodaļā Stratēģija "Agrīnai trombolīzei" "Metalīze ICU šodien rīt Sāpju rašanās Lēmums izsaukt ātro palīdzību Ātrās palīdzības ierašanās Diagnoze

USIC 2000 reģistrs: samazināta mirstība ar pirmshospitālo trombolīzi Danchin et al. Tirāža 2004; 110: 1909– Mirstība (%) Rev. TLTL PCI slimnīcā Bez reperfūzijas terapijas

Stratēģijas izvēle WEST pētījums, n=304% EHJ, 2006; 27,

VĪNES STEMI REĢISTRS: Izmaiņas reperfūzijas stratēģijā VIENNA 2003/2004VIENNA 2002 Kalla et al. Tirāža 2006; 113: 2398 pacienti (%) PCI Bez reperfūzijas Trombolīze

Kalla et al. Tirāža 2006; 113:2398–2405. VĪNES STEMI REĢISTRS: Laiks no slimības sākuma līdz dažādu TROMBOLĪZES stratēģiju ārstēšanai PCI 0-2 h2-6 h Pacienti (%) 6-12 h

Ērglis u.c. 2007, Iesniegts GRACE REGISTRY Reperfūzijas terapija Bez reperfūzijas PCI tikai TLT tikai pacienti (%)

Nekomplicētas STEMI ārstēšana pirmshospitalijas stadijā Trombolītiskā terapija prehospitālajā stadijā. To veic, ja ir indikācijas un nav kontrindikāciju. Lietojot streptokināzi, pēc ārsta ieskatiem kā vienlaicīgu terapiju var lietot tiešas darbības antikoagulantus. Ja priekšroka tiek dota antikoagulantu lietošanai, var izvēlēties UFH, enoksaparīnu vai fondaparinuksu. Lietojot fibrīnam specifiskus trombolītiskos līdzekļus, jālieto enoksaparīns vai UFH. Reperfūzijas terapija nav paredzēta. Lēmuma pieņemšanu par tiešas darbības antikoagulantu lietošanas lietderīgumu var atlikt līdz uzņemšanai slimnīcā. Krievijas ieteikumi. VNOK pilsētas EKG akūtā miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu pacientu diagnostika un ārstēšana

Indikācijas TLT Ja laiks no stenokardijas lēkmes sākuma nepārsniedz 12 stundas un EKG uzrāda ST segmenta paaugstināšanos par 0,1 mV, vismaz 2 secīgi krūškurvja pievadi vai 2 pievadi no ekstremitātēm, vai parādās LBBB. Trombolītisku līdzekļu ieviešana ir attaisnojama vienlaikus ar patiesa aizmugures MI EKG pazīmēm (augsti R viļņi labajā priekškaula vados un ST segmenta nomākums novadījumos V1-V4 ar augšupejošu T vilni). Krievijas ieteikumi. VNOK pilsētas EKG akūtā miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu pacientu diagnostika un ārstēšana

Kontrindikācijas TLT Absolūtās kontrindikācijas TLT Iepriekšējs hemorāģisks insults vai nezināmas etioloģijas CCI; išēmisks insults pēdējo 3 mēnešu laikā; smadzeņu audzējs, primārs un metastātisks; aizdomas par aortas sadalīšanu; asiņošanas vai hemorāģiskās diatēzes pazīmju klātbūtne (izņemot menstruācijas); nozīmīga slēgta galvas trauma pēdējo 3 mēnešu laikā; smadzeņu asinsvadu struktūras izmaiņas, piemēram, arteriovenoza malformācija, artēriju aneirismas Krievijas ieteikumi. VNOK pilsētas EKG akūtā miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu pacientu diagnostika un ārstēšana

Kontrolsaraksts NMPD medicīniskās paramedicīnas komandas lēmuma pieņemšanai par TLT veikšanu pacientam ar akūtu koronāro sindromu (AKS) Pārbaudiet un atzīmējiet katru tabulā norādīto rādītāju. Ja ailē "Jā" ir atzīmētas visas rūtiņas, bet ailē "Nē" nav nevienas, tad pacientam tiek nozīmēta trombolītiskā terapija. Ja ailē “Jā” ir kaut viena neatzīmēta rūtiņa, TLT terapiju nedrīkst veikt un kontrolsaraksta aizpildīšanu var pārtraukt. “Jā” “Nē” Pacients ir orientēts, var sazināties Sāpju sindroms, kas raksturīgs AKS un/vai tā ekvivalentiem, kas ilgst vismaz min., bet ne vairāk kā 12 stundas Pēc AKS raksturīgā sāpju sindroma un/vai tā ekvivalentiem izzušanas , ir pagājušas ne vairāk kā 3 stundas Pabeigts augstas kvalitātes 12 novadījumu EKG ieraksts EKG ārstam/feldšeram ir pieredze ST segmenta izmaiņu un saišķa zaru blokādes novērtēšanā EKG (pārbaude tikai tad, ja nav speciālista veikts attālināts EKG novērtējums) Divos vai vairākos blakus esošos EKG pievados ir ST segmenta pacēlums 1 mm vai vairāk vai ir reģistrēta His saišķa kreisā zara blokāde, kas pacientam iepriekš nebija NMPD ārstam/feldšeram ir pieredze vadīšanā. TLT Pacienta transportēšana uz slimnīcu aizņems vairāk nekā 30 minūtes EKG monitorings (vismaz vienā pievadā), intravenozas infūzijas (kubitālajā vēnā ir uzstādīts katetrs) un steidzama defibrilatora lietošana.

SECINĀJUMS: TLT pacientam __________________________________ (pilns vārds) NORĀDĪTS KONTRINDIKĀTS (vajadzības apli, nevajadzīgi izsvītrot) Lapu aizpildīja: Ārsts/feldšeris (vajadzības gadījumā apvelc) _________________________ (pilns vārds) Datums _________________ Laiks __________________ Kontrole lapa tiek pārnesta kopā ar pacientu uz slimnīcu un ierakstīta slimības vēsturē Vecums virs 35 gadiem vīriešiem un virs 40 gadiem sievietēm Sistoliskais asinsspiediens nepārsniedz 180 mm Hg. Art. Diastoliskais asinsspiediens nepārsniedz 110 mm Hg. Art. Atšķirība starp sistoliskā asinsspiediena līmeni, ko mēra labajā un kreisajā rokā, nepārsniedz 15 mm Hg. Art. Anamnēzē nav pazīmju par insultu vai citu smadzeņu organisku (strukturālu) patoloģiju. Nav nevienas lokalizācijas (ieskaitot kuņģa-zarnu trakta un uroģenitālās) vai izpausmju asiņošanas klīniskas pazīmes. hemorāģiskais sindroms Iesniegtajos medicīniskajos dokumentos nav datu par pacientu, kuram tiek veikta ilgstoša (vairāk nekā 10 minūtes) kardiopulmonālā reanimācija, vai par iekšējas asiņošanas esamību pēdējo 2 nedēļu laikā; pacients un viņa tuvinieki to apstiprina.Uzrādītajos medicīniskajos dokumentos nav datu par pārsūtīto pēdējo 3 mēnešu laikā. ķirurģiska operācija (arī acīs ar lāzeru) vai nopietns ievainojums ar hematomām un/vai asiņošanu, pacients to apliecina Uzrādītajos medicīniskajos dokumentos nav datu par grūtniecības esamību vai kādas slimības beigu stadiju un datus aptaujas un apskates dati to apstiprina Uzrādītie medicīniskie dokumenti nesatur datus par dzeltes, hepatīta, nieru mazspējas klātbūtni pacientam, un to apstiprina pacienta aptaujas un apskates dati.

Trombolītiskās zāles Alyeplaza IV 1 mg/kg ķermeņa masas (bet ne vairāk kā 100 mg): 15 mg bolus; sekojoša infūzija 0,75 mg / kg ķermeņa svara 30 minūšu laikā (bet ne vairāk kā 50 mg), pēc tam 0,5 mg / kg (bet ne vairāk kā 35 mg) 60 minūšu laikā (kopējais infūzijas ilgums 1,5 stundas). Purolase IV: SV bolus, kam seko SV infūzija min. Streptokināze Intravenoza infūzija SV minūtes.). Tenekteplāze Intravenoza bolus injekcija: 30 mg 90 kg svaram. Krievijas ieteikumi. VNOK pilsētas EKG akūtā miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu pacientu diagnostika un ārstēšana

Trombolīzes evolūcija Pirmā paaudzeOtrā paaudzeTrešā paaudze Streptokināze alergēns neselektīvs pret fibrīnu Nepārtraukta Actilyse "zelta standarta" fibrīna selektivitāte intravenoza infūzija, nealerģiska Metalyse Ekvivalents Alteplase Augsta fibrīna specifiskums Viena bolus 5-10 sekundes

Pētījumu metaanalīze ar agrīniem intravenoziem beta blokatoriem MI (n=52 411) Lancet 2005; 366: % -22% -15% Nāve Atkārtota VF MI un citi sirds apstāšanās cēloņi

IV % 50% BETA BLOKERI: LIETOŠANA PACIENTIEM AR ACS 59 KRIEVIJAS CENTROS GRACE reģistra dati (gadi) N=2806 C ST –50,3% Bez ST – 49,7% C ST Bez ST 0% IV 4,3% 100 % 50% 0 % Iepriekš. 7 dienas Pirmās 24 stundas Hospitalizācijas laikā Ieteikt. pie izrakstīšanas

Beta blokatori STEMI DrugDose Ārstēšana slimības 1. dienā Metoprolol IV 5 mg 2-3 reizes ar vismaz 2 minūšu intervālu; Pirmā perorālā ievadīšana ir 15 minūtes pēc intravenozas ievadīšanas. Propronolols V / v 0,1 mg / kg 2-3 devās ar vismaz 2-3 minūšu intervālu; Pirmā perorālā ievadīšana ir 4 stundas pēc intravenozas ievadīšanas. Esmolol V / infūzijā sākotnējā devā 0,05-0,1 mg / kg / min, kam seko pakāpeniska devas palielināšana par 0,05 mg / kg / min ik pēc 10-15 minūtēm līdz efektam vai devai 0,3 mg / kg / min tiek sasniegts min; ātrākai iedarbības sākumam ir iespējama sākotnējā ievadīšana 0,5 mg/kg 2-5 minūšu laikā. Emolola lietošana parasti tiek pārtraukta pēc otrās perorālā β-blokatora devas, ja to kombinētās lietošanas laikā tiek uzturēta atbilstoša sirdsdarbība un asinsspiediens.

5) Negatīvs T uz sākotnējās EKG (%)3 451 730,49 (0,12-2,11) Mērogs "title="GCH 29 (n=58) Citi centri (n = 1917) Izredzes attiecība (uzticamības intervāls) Laiks no simptomu parādīšanās pirms hospitalizācijas (stundas) 5 482 83 ST pacēlumi sākotnējā EKG (%)86 293 82,45 (1,13->5) Negatīvs T sākotnējā EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) skala" class="link_thumb"> 68 !} GCH 29 (n=58) Citi centri (n=1917) Izredzes koeficients (CI) Laiks no simptomu parādīšanās līdz hospitalizācijai (stundas) 5 482, 83 ST līmeņa paaugstināšanās EKG sākotnējā līmenī (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Negatīvs T uz sākotnējās EKG (%)3 451 730, 49 () GRACE skala: pacientu īpatsvars, kuriem ir nāves risks = 10% 10 319 42,08 () Killip klase I-II (%)93,193,10,99 () III (%) () IV (%)02, () ACS P ST Dati par uzņemšanu slimnīcā KRIEVIJAS AKŪTO KORONĀRO SINDROMU REĢISTRS (REKORDS) 5) Negatīvs T sākotnējā EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) skala "> 5) Negatīvs T sākotnējā EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) GRACE skala: pacientu īpatsvars, kuriem ir nāves risks, 0, 10% 1, 0 = 3 42,08 (0,89-4,88) Killip I-II klase (%)93.193.10.99 (0,35-2,78) III (%)5 173 860,74 (0,23-2,41) IV (%)02 741,81 (0,25-13 APS-13. KORONĀRIE SINDROMI (REKORDS)"> 5) Negatīvs Т uz sākotnējās EKG (%)3 451 730,49 (0,12-2,11) skala" title=" GKB 29 (n=58) Citi centri (n = 1917) Izredzes attiecība (CI) ) Laiks no simptomu parādīšanās līdz hospitalizācijai (stundas) 5 482,83 ST pacēlumi sākotnējā EKG (%)86 293 82,45 (1,13->5) Negatīvs T sākotnējā EKG (%)3 451 730 ,49 (0,12-2,11) Scale"> title="GCH 29 (n=58) Citi centri (n=1917) Izredzes koeficients (CI) Laiks no simptomu parādīšanās līdz hospitalizācijai (stundas) 5 482, 83 ST līmeņa paaugstināšanās EKG sākotnējā līmenī (%) 86 293 82,45 (1,13->5) Negatīvs T uz sākotnējās EKG (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) skala"> !}

5 Antikoagulanti (%) 81 094 03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4" title="GCH 29 (n=58) Citi centri (n = 1917) Izredzes attiecība (CI) Primārā reperfūzija (% )27 675,7 Primārais PCI (%)047,9 TLT: Streptokināze (%) 24,15,00,17 (0,09-0,31) T-PA (%)3,522,8>5 Antikoagulanti (%) 81,094,03,69 (1,86->5%) 062.4" class="link_thumb"> 69 !} GCH 29 (n=58) Citi centri (n=1917) Likmes koeficients (uzticamības intervāls) Primārā reperfūzija (%)27.675.7 Primārā PCI (%)047.9 TLT: Streptokināze (%) 24.15.00.17 () T-PA (% )3 522,8>5 Antikoagulanti (%) 81 094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4 UFH (%)10050,5 Fondaparinukss (%)00,1 Bivalirudīns (%)00 ,1 ACS P ST Primārais reperfūzijas reperfūzijas EG. AKŪTA KORONĀRĀ SINDROMA (REKSISTS) 5 Antikoagulanti (%) 81 094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> 5 Antikoagulanti (%) 81 094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4 UFH (%)10050,ux5 Fondaparin,ux5 )00.1 Bivalirudīns (%)00.1 ACS R ST Primārā reperfūzijas terapija un ārstēšana ar antikoagulantiem KRIEVIJAS AKŪTO KORONĀRO SINDROMU REĢISTRS (RECORDS)"> 5 Antikoagulanti (%) 81 094 03,69 = 1,86->4 %)"06LMWH (. 5 %) GCH 29 (n=58) Citi centri (n=1917) Likmes koeficients (uzticamības intervāls) Primārā reperfūzija (%)27.675.7 Primārā PCI (%)047.9 TLT: Streptokināze (%) 24.15.00.17 (0.09- 0,31) T-PA (%)3,522,8>5 Antikoagulanti (%) 81,094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> title="GCH 29 (n=58) Citi centri (n=1917) Izredzes attiecība (uzticamības intervāls) Primārā reperfūzija (%)27 675,7 Primārā PCI (%)047,9 TLT: Streptokināze (%) 24.15.00.17 (0,09 -0,31) T-PA ( %)3 522,8>5 Antikoagulanti (%) 81 094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> !}

Praktiskas pieejas AMI ārstēšanā Dažu minūšu laikā RR, HR, BP, O 2 piesātinājuma EKG monitorings Gatavs defibrilācijai un CPR Nodrošina IV piekļuvi 12 novadījumu EKG Īsa mērķtiecīga vēsture, fiziska pārbaude neatliekamā palīdzība morfīns 2-4 mg IV līdz O l / min iedarbībai O 2 piesātinājumam >90% aspirīna (ja nav ievadīts agrāk): košļāt 250 mg, svecītes 300 mg vai IV 500 mg klopidogrela 300 mg, 90 gadu vecumā, ja ir sāpes, akūts sastrēgums plaušās, augsts asinsspiediens, TLT jautājuma risinājums!!! 90% aspirīns (ja nav ievadīts agrāk): košļāt 250 mg, svecītes 300 mg vai IV 500 mg klopidogrela 300 mg, 90 gadu vecumā, ja ir sāpes, akūts plaušu sastrēgums, augsts asinsspiediens lēmums par TLT!!!" >

Pilnīgas izmeklēšanas veikšana pacientam ar aizdomām par AKS pirmshospitalijas stadijā ir apgrūtināta laika trūkuma, nepieciešamā aprīkojuma trūkuma un cietušā stāvokļa smaguma dēļ. Tajā pašā laikā piedāvātais algoritms ir diezgan iespējams, tas ir nepieciešams pareizas ārstēšanas taktikas izvēlei, kā arī pacienta sagatavošanai terapijai pirmsslimnīcas stadijā:

1. Elpošanas ātruma, sirdsdarbības ātruma, AT, asins piesātinājuma O 2 noteikšana.

2. EKG reģistrācija 12 novadījumos.

3. EKG monitorings visā pacienta ārstēšanas un transportēšanas posmā.

4. Nodrošiniet gatavību iespējamai defibrilācijai un CPR.

5. Intravenozās piekļuves nodrošināšana.

6. Īsa redzes vēsture, fiziskā apskate (sk. 1. pielikumu).

Sūdzības. Ir vairākas GCS klīniskās sākuma iespējas:

Ilgstošas ​​(vairāk nekā 20 minūtes) stenokardijas sāpes miera stāvoklī;

Pirmo reizi dzīvē konstatēta smaga stenokardija (III funkcionālā klase pēc Kanādas sabiedrības klasifikācijas ar sirds un asinsvadu slimība);

Nesenā iepriekš stabilas stenokardijas destabilizācija un paaugstināšanās vismaz līdz III funkcionālajai klasei (progresējoša stenokardija)

Pēcinfarkta stenokardija.

Tipiski klīniskais simptoms GCS – sāpes vai smaguma sajūta aiz krūšu kaula, kas izstaro uz kreisā roka, kakla vai žokļa, var būt periodiska (parasti ilgst vairākas minūtes) vai pastāvīga (vairāk nekā 20 minūtes), to var pavadīt svīšana, slikta dūša, sāpes vēderā, elpas trūkums, ģībonis.

Ilgstoša sāpju lēkme sirds rajonā tiek novērota 80% pacientu (3.2. att.), atlikušie GCS attīstības varianti veido 20%.

Diezgan bieži sastopami netipiski GCS gaitas varianti, kas izpaužas kā sāpes epigastrālajā reģionā, dispepsija, duncim līdzīgas sāpes krūtīs, sāpes pleirā vai pieaugošs elpas trūkums. Jo īpaši šie GCS varianti biežāk tiek novēroti jauniem (25-40 gadus veciem) un gados vecākiem (vecākiem par 75 gadiem) pacientiem ar cukura diabētu, hronisku. nieru mazspēja, demence un sievietes.

Kolekcionējot vēsture slimība ir jākonstatē. precīzu laiku no sāpju lēkmes sākuma un tā ilguma; sāpju raksturs, lokalizācija un apstarošana; iepriekšējie mēģinājumi mazināt sāpes ar nitroglicerīnu; apstākļi, kādos rodas sāpes, to saistība ar fizisko, psihoemocionālo stresu; sāpju vai nosmakšanas lēkmju klātbūtne ejot, kas piespieda viņus apstāties, to ilgums minūtēs, bija nitroglicerīna lietošanas ietekme; salīdziniet stenokardijas lēkmes vai nosmakšanas intensitāti, rašanās biežumu, raksturu un lokalizāciju ar sajūtām, kas radušās agrāk fiziskā aktivitāte, fiziskās slodzes tolerance vai paaugstināta vajadzība pēc nitrātiem.

Noteikti norādiet: pacients zāles lieto katru dienu; pacients lietoja zāles pirms BE (W) MD ierašanās; sirds un asinsvadu slimību riska faktoru klātbūtne arteriālā hipertensija, smēķēšana, cukura diabēts, hiperholesterinēmija) vienlaicīgu slimību klātbūtne: sirds ritma traucējumi, cerebrovaskulāri traucējumi,

Rīsi. 3.2.

vēzis, kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas, asins slimības un asiņošana pagātnē, operācijas, HOPS un tamlīdzīgi; Tur ir alerģiskas reakcijas medikamentu lietošanai.

Plkst fiziskā pārbaude izmaiņu var nebūt. Diagnozes un ārstēšanas pamatā var būt sirds mazspējas vai hemodinamikas traucējumu simptomi. Svarīgs fiziskās apskates mērķis ir izslēgt ne-kardiālus sirds sāpju cēloņus, ne-išēmiskus sirds slimību cēloņus (piemēram, trombemboliju). plaušu artērija, aortas sienas preparēšana, perikardīts, sirds vārstuļu slimība), iespējamo ekstrakardiālu cēloņu identificēšana, piemēram, akūta plaušu slimība (pneimotorakss, pneimonija vai pleiras izsvīdums). AT atšķirība augšējā un apakšējās ekstremitātes, aritmisks pulss, sirds trokšņi, perikarda berze, sāpes palpējot, masīvi vēdera dobums ieteikt citas diagnozes.

Pacienta fiziskā apskate sākas ar tūlītēju vispārējā stāvokļa un dzīvības funkciju novērtēšanu: apziņu, elpošanu, asinsriti pēc ABCDE algoritma, attiecīgi, pirmkārt, jānovērš konstatētie pārkāpumi. Veikt vizuālo krāsu novērtēšanu āda, mitrums, kakla vēnu pietūkums. Novērtēt pacienta sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas stāvokli (pulss, asinsspiediens, elpošanas ātrums, sirds un asinsvadu auskultācija, plaušu auskultācija).

Ātra elektrokardiogrammas (EKG) reģistrācija 12 pievados- šī ir visdiagnostiskākā metode, kas tiek izmantota, ja ir aizdomas par AKS, tā jāveic pirmo 10 minūšu laikā pēc neatliekamās medicīniskās palīdzības vagona ierašanās. EKG nekavējoties jāanalizē vai šaubīgos gadījumos EKG signāls jānosūta uz telemetrijas konsultatīvo centru steidzamu interpretācijas problēmu gadījumā (sk. 2. pielikumu).

ACS bez ST pacēluma raksturo depresija vai pārejoša ST segmenta pacēluma un/vai T viļņa izmaiņas (3.3. att.). Noturīga ST segmenta pacēluma esamība (> 20 min) norāda uz GCS klātbūtni ar ST segmenta pacēlumu, ir ekvivalents AMI, kura ārstēšanas taktika ir nedaudz atšķirīga (3.4. att.). Miokarda išēmijas epizožu laikā dažkārt tiek novērota pārejoša His saišķa kāju blokāde, biežāk kreisā kāja vai tās zari (3.5. att.).

Rīsi. 3.3.

Rīsi. 3.4.

Rīsi. 3.5.

Jāņem vērā, ka standarta EKG miera stāvoklī adekvāti neatspoguļo koronārās trombozes un miokarda išēmijas dinamisko raksturu. Gandrīz 2/3 nestabilās fāzes epizožu ir klīniski asimptomātiskas un netiek reģistrētas EKG, tomēr tas neizslēdz AKS bez ST pacēluma diagnozi. Tāpēc ir svarīgi uzraudzīt vai atkārtot EKG ik pēc 20-30 minūtēm.

Līmeņa noteikšana Kardiomarķieri(troponīns I un troponīns T, CPK MB-frakcija, Mioglobīns) asinīs, izmantojot ātrās diagnostikas komplektu (3.6. att.).

Pirmsslimnīcas stadijā neatliekamās diagnostikas veikšanai vēlams izmantot kvalitatīvu imunoloģisko testu, lai noteiktu specifisko miokarda troponīna T proteīnu.AMI gadījumā tiek novēroti divi koncentrācijas paaugstināšanās asinīs: pēc 2-3 stundām un maksimālais paaugstinājums tiek novērots pēc plkst. 8-10 stundas. Troponīna koncentrācijas normalizēšanās asinīs notiek pēc 10-14 dienām. Metode ir vienkārša, pieejama, ļoti specifiska un ļauj diagnosticēt MI agrīnā un vēlie datumi AMI - no 10 stundām līdz 10 dienām (3.7. att.).

Rīsi. 3.6.

Rīsi. 3.7.

Sirds troponīniem ir liela nozīme diagnostikā un riska stratifikācijā, un tie arī atšķir MI bez ST pacēluma un nestabilo stenokardiju. Specifiskuma un jutības ziņā troponīni ir pārāki par tādiem sirds enzīmiem kā CPK (CPK), CPK MB frakcija un mioglobīns. Sirds troponīnu līmeņa paaugstināšanās atspoguļo kardiomiocītu bojājumus, kas ACS bez ST segmenta pacēluma var būt saistīti ar distālo embolizāciju ar trombocītu trombiem, kas veidojas aterosklerozes plāksnes plīsuma vai erozijas zonā, fibrinogēna un C-reaktīvā proteīna (CRP) līmenis ir arī riska faktors pacientiem ar OKS. CRP prognostiskā vērtība ir pilnīga pacientiem ar miokarda traumu. Troponīns T un CRP ir neatkarīgi kardiālas nāves marķieri ilgtermiņa novērošanā, taču to prognostiskā vērtība palielinās, mērot tos kopā un arī kopā ar klīniskajiem marķieriem.

Miokarda išēmijas simptomu klātbūtne (sāpes krūtīs, EKG izmaiņas un sirds sienas asinerģijas parādīšanās), kā arī troponīnu līmeņa paaugstināšanās diagnostikas kritēriji VIŅI. Tomēr ar negatīvu testa rezultātu pirmajā pārbaudē nepietiek, lai izslēgtu ACS bez ST pacēluma. Tā kā daudziem pacientiem troponīna līmenis palielinās pēc dažām stundām, ja ir aizdomas par akūtu miokarda išēmiju, pēc 6-9 stundām jāveic otrā analīze, lai pārbaudītu diagnozi.

Pirmkārt, ir jāņem vērā iespējamu citu orgānu dzīvībai bīstamu slimību klātbūtne. Jo īpaši plaušu emboliju var pavadīt elpas trūkums, sāpes krūtīs un EKG izmaiņas, kā arī sirds biomarķieru līmeņa paaugstināšanās. Lai izslēgtu šo slimību, tiek veikta D-dimēra līmeņa ekspresdiagnostika. Var būt citi nekoronārā troponīna paaugstināšanās cēloņi, kas ir svarīgi diferenciāldiagnoze. Tie ietver: hronisku un akūtu nieru disfunkciju; akūta un hroniska smaga sastrēguma sirds mazspēja; hipertensīvā krīze; tahias vai bradiaritmijas; smags plaušu hipertensija; iekaisuma slimības sirds (miokardīts, mioperikardīts) akūtas neiroloģiskas slimības (insults, subarahnoidāla asiņošana) aortas dissekcija, aortas vārstuļa nepietiekamība, hipertrofiska kardiopātija; mehāniski sirds bojājumi (kontūzija, ablācija, stimulācija, kardioversija, miokarda biopsija);hipotireoze ar takotsubo kardiomiopātiju; sistēmiskas infiltratīvas slimības (amiloidoze, hemohromatoze, sarkoidoze, sklerodermija) medikamentu toksiskā iedarbība (adriamicīns, 5-fluoruracils, herceptīns, inde) apdegumi (> 30) % ķermeņa virsma) rabdomiolīze; kritiski slimiem pacientiem (elpošanas mazspēja vai sepse).

Ārstēšanas stratēģijas izvēle pacientiem ar noteiktu AKS diagnozi nosaka slimības progresēšanas risku līdz akūtam miokarda infarktam un nāvei. Galvenie riska novērtējuma elementi papildus vecumam un koronāro artēriju slimības iepriekšējai vēsturei ir klīniskā izmeklēšana, EKG, bioķīmisko parametru un kreisā kambara funkcionālā stāvokļa novērtējums.

Citēšanai: Vertkins A.L., Mošina V.A. Akūta koronārā sindroma ārstēšana pirmsslimnīcas stadijā // RMJ. 2005. Nr.2. S. 89

Koronārās sirds slimības klīniskās izpausmes ir stabila stenokardija, klusa miokarda išēmija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts, sirds mazspēja un pēkšņa nāve. Daudzus gadus nestabila stenokardija tika uzskatīta par neatkarīgu sindromu, kas ieņem starpposmu starp hroniskām. stabila stenokardija un akūts miokarda infarkts. Tomēr pēdējos gados ir pierādīts, ka nestabila stenokardija un miokarda infarkts, neskatoties uz to atšķirībām. klīniskās izpausmes, ir viena un tā paša patofizioloģiskā procesa sekas, proti, aterosklerozes plāksnes plīsums vai erozija kombinācijā ar blakus esošo trombozi un distālāk esošo asinsvadu gultnes posmu embolizāciju. Šajā sakarā nestabila stenokardija un jaunattīstības miokarda infarkts pašlaik tiek apvienoti ar terminu akūts koronārais sindroms (AKS).

Šī termina ieviešanu klīniskajā praksē galvenokārt nosaka praktiski apsvērumi: pirmkārt, neiespējamība ātri atšķirt šos stāvokļus un, otrkārt, nepieciešamība pēc savlaicīgas ārstēšanas pirms galīgās diagnozes noteikšanas. Kā AKS “darba” diagnoze tā ir vislabāk piemērota pirmajam kontaktam starp pacientu un ārstu pirmsslimnīcas stadijā.
Līdzsvarotu un rūpīgi pamatotu ieteikumu izveide neatliekamās palīdzības ārstiem par AKS ārstēšanu lielā mērā ir saistīta ar šīs patoloģijas izplatību. Kā zināms, kopējais NMP izsaukumu skaits Krievijas Federācijā katru dienu ir 130 000, ieskaitot ACS zvanus no 9 000 līdz 25 000.
Neatliekamās palīdzības apjoms un atbilstība slimības pirmajās minūtēs un stundās, t.i. pirmsslimnīcas stadijā lielā mērā nosaka slimības prognozi. Terapija ir vērsta uz nekrozes zonas ierobežošanu, remdējot sāpes, atjaunojot koronāro asinsriti, samazinot sirdsdarbību un miokarda skābekļa patēriņu, kā arī ārstēšanu un profilaksi. iespējamās komplikācijas(1. tabula).
Viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka AKS pacientu prognozi, ir medicīniskās aprūpes atbilstība slimības pirmajās stundās, jo tieši šajā periodā tiek novērota visaugstākā mirstība. Ir zināms, ka, jo agrāk tiek veikta reperfūzijas terapija ar trombolītisko līdzekļu lietošanu, jo lielākas ir slimības labvēlīga iznākuma iespējas. Patomorfoloģisko izmaiņu dinamika miokardā AKS ir parādīta 2. tabulā.
Saskaņā ar Dracup K. et al. (2003), aizkavēšanās no AKS simptomu parādīšanās līdz terapijas uzsākšanai svārstās no 2,5 stundām Anglijā līdz 6,4 stundām Austrālijā. Dabiski, ka šo kavēšanos lielā mērā nosaka iedzīvotāju blīvums, teritorijas raksturs (pilsēta, lauki), dzīves apstākļi utt. Kentsch M. et al. (2002) uzskata, ka trombolīzes aizkavēšanās ir saistīta arī ar diennakts laiku, gadu un laika apstākļiem, kas ietekmē pacientu pārvietošanās ātrumu.
Nacionālās Neatliekamās medicīniskās palīdzības zinātniski praktiskās biedrības (NNPOSMP) programmas ietvaros dažādu patoloģisku stāvokļu ārstēšanas optimizēšanai pirmsslimnīcas stadijā tika veikts atklāts randomizēts pētījums "NOX" 13 neatliekamās medicīniskās palīdzības stacijās Krievijā un Kazahstāna, kuras viens no uzdevumiem bija novērtēt trombolītiskās terapijas efektivitāti pirmsslimnīcas stadijā. Ir pierādīts, ka trombolītiskā terapija pacientiem ar ST segmenta pacēlumu AKS tiek veikta mazāk nekā 20% gadījumu, tai skaitā 13% metropolē, 19% vidēja lieluma pilsētās un 9% laukos. Tajā pašā laikā trombolītiskās terapijas (TLT) biežums nav atkarīgs no diennakts laika un gadalaika, un ātrās palīdzības izsaukšanas laiks tiek aizkavēts par vairāk nekā 1,5 stundām, bet laukos par 2 stundām un vairāk. Laiks no sāpju parādīšanās līdz "adatai" ir vidēji 2-4 stundas un ir atkarīgs no atrašanās vietas, diennakts laika un gadalaika. Laika pieaugums īpaši jūtams lielajās pilsētās un laukos, nakts un ziemas sezonā. Darba secinājumi liecina, ka pirmshospitālā trombolīze ļauj sasniegt mirstības samazināšanos (13% ar pirmshospitālo trombolīzi, 22,95% ar stacionāro trombolīzi), pēcinfarkta stenokardijas biežumu, būtiski neietekmējot miokarda infarkta recidīvu biežumu un. sirds mazspējas pazīmju parādīšanās.
Ieguvumi no trombolītiskās terapijas sākuma atlikšanas uz pirmshospitalijas stadiju tika parādīti daudzcentru randomizētos klīniskajos pētījumos GREAT (1994) un EMIP (1993). Saskaņā ar CAPTIM pētījuma (2003) laikā iegūtajiem datiem agrīnas TLT uzsākšanas rezultāti prehospitalijas stadijā ir salīdzināmi ar efektivitāti tiešās angioplastikas rezultātiem un ir pārāki par slimnīcā uzsāktās terapijas rezultātiem.
Tas liek domāt, ka Krievijā kaitējumu, ko rada neiespējamība plaši izmantot ķirurģiskas revaskularizācijas metodes AKS (kuras iemesli galvenokārt ir ekonomiski), var daļēji kompensēt ar pēc iespējas ātrāku TLT sākšanu.
Pieejamā pierādījumu bāze attiecas tikai uz trombolītisko līdzekļu pirmshospitaliskās lietošanas iespējamību un nesatur argumentus par labu slāpekļa oksīda donoriem, nitrātiem, ko tradicionāli lieto pacientiem ar AKS, tostarp to dažādajām formām.
Saskaņā ar ACA/AHA (2002) ieteikumu AKS ārstēšana ietver nitroglicerīna lietošanu, lai mazinātu sāpes, samazinātu sirdsdarbību un miokarda skābekļa patēriņu, ierobežotu miokarda infarkta lielumu, kā arī lai ārstētu un novērstu miokarda infarkta komplikācijas (līmenis pierādījumu B). Sāpju sindroma mazināšana akūts infarkts Miokarda infarkts ir viens no svarīgākajiem uzdevumiem, un tas sākas ar nitroglicerīna (0,4 mg aerosolā vai tabletēs) ievadīšanu zem mēles. Ja nitroglicerīna sublingvālai ievadīšanai (trīs devas ar 5 minūšu pārtraukumiem) nav efekta, jāsāk terapija ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem (1. att.).
Vairāk nekā 100 gadus medicīnā lietotā nitroglicerīna darbības mehānisms ir labi zināms un neviens nešaubās, ka tas ir praktiski vienīgais un visvairāk efektīvs līdzeklis stenokardijas lēkmes atvieglošanai.
Tomēr jautājums par visefektīvāko zāļu forma stenokardijas sāpju mazināšanai, arī pirmshospitalijas stadijā, turpina apspriest. Nitroglicerīns ir pieejams piecās galvenajās formās: tabletes zem mēles, tabletes iekšķīgai lietošanai, aerosols, transdermāli (vaigu) un intravenozi. Izmantošanai ārkārtas terapijā tiek izmantotas aerosola formas (nitroglicerīna aerosols), sublingvālās tabletes un šķīdums intravenozai infūzijai.
Nitroglicerīna aerosola formai ir vairākas nenoliedzamas priekšrocības salīdzinājumā ar citām formām:
- stenokardijas lēkmes apturēšanas ātrums (ātrāku efektu nodrošina ēterisko eļļu trūkums sastāvā, kas palēnina uzsūkšanos);
- dozēšanas precizitāte - nospiežot kannas vārstu, izdalās precīzi iestatīta nitroglicerīna deva;
- lietošanas ērtums;
- zāļu drošums un saglabāšana īpašā iepakojuma dēļ (nitroglicerīns ir ārkārtīgi gaistoša viela);
- ilgs glabāšanas laiks (līdz 3 gadiem), salīdzinot ar tablešu formu (līdz 3 mēnešiem pēc iepakojuma atvēršanas);
- vienāda efektivitāte ar mazākām blakusparādībām, salīdzinot ar parenterālām formām;
- iespēja lietot grūtā saskarē ar pacientu un bez samaņas;
- lietošana gados vecākiem pacientiem, kuriem ir samazināta siekalošanās un zāļu tablešu formu aizkavēta uzsūkšanās;
- farmakoekonomisku apsvērumu dēļ ir acīmredzama aerosola priekšrocība, kura ar vienu iepakojumu var pietikt 40-50 (!) pacientiem, salīdzinot ar tehniski sarežģītāku intravenozo infūziju, kurai nepieciešama infūzijas sistēma, šķīdinātājs, venozais katetrs un pati narkotika.
NOKS pētījumā tika salīdzināts antianginālais efekts, ietekme uz galvenajiem hemodinamikas parametriem, nitroglicerīna blakusparādību biežums. dažādas formas tā ievadīšana - per os aerosola vai intravenozas infūzijas veidā.
Pētījuma metodoloģija sastāvēja no klīniskā stāvokļa novērtēšanas, sāpju sindroma esamības novērtēšanas, asinsspiediena, pulsa mērīšanas sākotnēji un 3, 15 un 30 minūtes pēc parenterālas vai sublingvālas nitrātu ievadīšanas, EKG ierakstīšanas. Tika uzraudzītas arī nevēlamās blakusparādības zāles. Turklāt tika novērtēta 30 dienu prognoze pacientiem: mirstība, Q-miokarda infarkta biežums pacientiem ar sākotnējo AKS bez ST pacēluma.
Kā izriet no datiem (3. tabula), atšķirības 30 dienu mirstībā netika identificētas, jo nebija būtiskas atšķirības AKS evolūcijas biežumā bez ST pacēluma miokarda infarkta (MI) ar Q vilni, kā arī biežuma kombinētajā beigu punktā (miokarda infarkta attīstība vai nāve).
Ārstēšanas rezultātā 54 ​​1. grupas pacientiem 1 aerosola devas lietošana veicināja ātru sāpju mazināšanos (mazāk par 3 minūtēm), 78 pacientiem bija nepieciešama papildus 2. zāļu deva ar labu efektu. 21. gadā pēc 15 minūtēm sāpes saglabājās 57 pacientiem, kam (saskaņā ar protokolu) bija nepieciešama medikamentu ievadīšana. Pēc 30 minūtēm sāpju sindroms saglabājās tikai 11 pacientiem.
2. grupā intravenozas nitroglicerīna infūzijas antianginālā iedarbība tika atzīmēta ievērojami vēlāk. Proti, līdz 3. minūtei sāpes pazuda tikai 2 pacientiem, līdz 15. minūtei sāpes saglabājās 71 pacientam, no kuriem 64 saņēma narkotisko atsāpināšanu. Līdz 30. minūtei sāpes saglabājās 10 pacientiem. Ir ļoti svarīgi, lai sāpju sindroma atkārtošanās biežums abās grupās būtu vienlīdz zems.
Nitroglicerīna lietošana abās grupās izraisīja ievērojamu SBP līmeņa pazemināšanos, bet pacientiem, kuri saņēma nitroglicerīnu per os - nenozīmīgu DBP līmeņa pazemināšanos. Pacientiem, kuri tika ārstēti ar nitroglicerīna infūziju, tika novērota statistiski nozīmīga DBP samazināšanās. Nebija statistiski nozīmīgu sirdsdarbības ātruma izmaiņu. Kā gaidīts, infūzijas ievadīšana nitroglicerīnu pavadīja ievērojami lielāks blakusparādību biežums, kas saistīts ar asinsspiediena pazemināšanos (8 klīniski nozīmīgas hipotensijas epizodes), tomēr visas šīs epizodes bija pārejošas un nebija nepieciešama vazopresoru līdzekļu iecelšana. Visos hipotensijas gadījumos pietika ar infūzijas pārtraukšanu - un pēc 10–15 minūtēm asinsspiediens atgriezās pieņemamā līmenī. Divos gadījumos lēnāka infūzijas turpināšana atkal izraisīja hipotensijas attīstību, kas prasīja galīgo nitroglicerīna atcelšanu. Lietojot nitroglicerīnu zem mēles, pastāvīga hipotensija tika iegūta tikai divos gadījumos.
Uz nitrātu terapijas fona blakusparādības hipotensijas veidā tika novērotas, lietojot aerosolu 1,3%, lietojot intravenozu formu - 12% gadījumu; sejas hiperēmija - attiecīgi 10,7% un 12%; tahikardija attiecīgi 2,8% un 11% gadījumu, galvassāpes ar sublingvālu zāļu ievadīšanu tika atzīmēts 29,9%, un ar intravenoza ievadīšana 24% gadījumu (4. tabula).
Tādējādi pacientiem ar AKS bez ST pacēluma nitroglicerīna sublingvālās formas pretsāpju efekta ziņā nav zemākas par parenterālām formām; blakusparādības hipotensijas un tahikardijas veidā, ievadot nitroglicerīnu intravenozi, rodas biežāk nekā ar sublingvālu ievadīšanu, un, ievadot intravenozi, rodas sejas pietvīkums un galvassāpes ar tādu pašu biežumu kā ar sublingvālu ievadīšanu.
Darba secinājumi liecina, ka nitroglicerīna aerosols ir izvēles zāles kā antiangināls līdzeklis pirmshospitalijas stadijā.
Tādējādi medicīnisko pabalstu nodrošināšanā neatliekamās terapijas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no pareizā izvēle veidlapas zāles, devas, ievadīšanas veids, iespēja adekvāti kontrolēt tā efektivitāti. Tikmēr ārstēšanas kvalitāte šajā posmā bieži vien nosaka slimības iznākumu kopumā.

Literatūra
1. Nitroglicerīna efektivitāte akūtā koronārā sindroma gadījumā pirmshospitalijas stadijā. // Kardioloģija.–2003.–№2. – P.73–76. (Suleimenova B.A., Kovaļevs N.N., Totskis A.D., Dmitrienko I.A., Maļiševa V.V., Demjaņenko V.P., Kovaļevs A.Z., Buklovs T.B., Korks A.Ju., Djakova T.G., Solceva A.G., Tamareva K.S., Kirejeva M.S., Kirejeva T. .B., Polosjans O.B., Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Dažādu nitrātu formu lietošana akūtā koronārā sindroma gadījumā pirmshospitalijas stadijā. // Russian Journal of Cardiology.–2002.– P. 92–94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I. A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich A.L., Vertkin E.A.).
3. Klīniskie pētījumi zāles ārkārtas kardioloģiskiem stāvokļiem pirmshospitalijas stadijā.// Dienvidu federālā apgabala kardiologu otrā kongresa "Sirds un asinsvadu patoloģijas mūsdienu problēmas" materiālu krājums. Rostova pie Donas - 2002 - P. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Jaunas tehnoloģijas akūtā koronārā sindroma bioķīmiskai ekspresdiagnostikai prehospitālajā stadijā.//
Neatliekamā terapija.–2004.–Nr.5–6.–S. 62–63. (M.A. Malsagova, M.A. Vertkins, M.I. Tišmans).