Za citat: Belmer S.V. Intestinalna disbioza povezana s antibiotikom // Rak dojke. 2004. br. 3. P. 148

M Brojnu mikrobiocenozu ljudskog crijeva predstavlja više od 500 vrsta mikroorganizama, a u raznim odjelima gastrointestinalnog trakta njihov broj se kreće od 10 3 do 10 12 CFU/ml. Najbrojniji su predstavnici mikrobne zajednice ljudskog crijeva Bifidobacterium sp., E. coli, Lactobacillus sp., Bacterioides sp., anaerobni streptokoki, Clostridium sp. i mnogi drugi. Mikroorganizmi gastrointestinalnog trakta obezbeđuju procese probave i apsorpcije, trofizam creva, antiinfektivnu zaštitu, sintezu vitamina i još mnogo toga. itd. Najbrojniji i najbolje proučavani su mikroorganizmi debelog crijeva, koji broje oko 10 12 CFU/ml.

Različiti faktori vanjskog i unutrašnjeg okruženja mogu značajno utjecati na sastav crijevne mikroflore, što ne samo da može poremetiti normalan tok fizioloških procesa, već čak dovesti do teških patoloških stanja. Kvalitativne i/ili kvantitativne promjene u sastavu crijevne mikroflore nazivaju se crijevna disbioza . Disbakterioza je uvijek sekundarna. Većina zajednički uzrok razvoj crijevne disbioze - upotreba antibiotika koji direktno potiskuju vitalnu aktivnost crijevnih mikroorganizama i značajno mijenjaju "mikrobni krajolik" gastrointestinalnog trakta.

Drugi uzroci disbioze su inflamatorne bolesti crijevne sluznice infektivne i neinfektivne prirode. Značajnu ulogu među neinfektivnim faktorima igra dugotrajnost funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta, uključujući bilijarni sistem, kao i fermentopatija i alergijsko oštećenje sluznice crijeva. Značajne promjene u crijevnoj mikroflori nastaju pod utjecajem ekološki nepovoljnih faktora okoline i stresnih stanja organizma: fizičkog i psihičkog preopterećenja. Uočen je uticaj faktora starosti na mikrobiocenozu creva. Kod djece se disbioza razvija prilično brzo, što je povezano s enzimskom i imunološkom nezrelošću crijeva. Kod starijih osoba dolazi do dobnog slabljenja enzimske i imunološke aktivnosti crijevne sluznice, kao i do promjene načina života, smanjenja tjelesne aktivnosti i načina ishrane. Važno je napomenuti da je crijevna disbioza, iako nije bolest (dakle, ne može biti dijagnoza), važan patološki proces koji može dovesti do teškog oštećenja gastrointestinalnog trakta, što treba uzeti u obzir pri određivanju taktike liječenja. za pacijenta. Doista, kršenje sastava crijevne mikroflore može doprinijeti oštećenju enterocita i poremećaju fizioloških procesa u crijevima, dovesti do povećane crijevne permeabilnosti za makromolekule, promijeniti pokretljivost, smanjiti zaštitna svojstva mukozne barijere, stvarajući uslove za razvoj patogenih mikroorganizama.

Kompleks patoloških promjena u sastavu crijevne mikroflore s odgovarajućim kliničkim manifestacijama povezanim s disbiozom koja se razvila kao rezultat primjene antibiotika često se u stranoj literaturi naziva dijareja uzrokovana antibioticima ( dijareja povezana sa antibioticima). Na osnovu našeg razumijevanja ovog procesa, termin „intestinalna disbioza povezana s antibiotikom“ može se smatrati patogenetski potkrijepljenijim. Učestalost ovog stanja, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 39%. Naravno, kod ovih pacijenata je gotovo uvijek moguće endoskopski i histološki otkriti znakove kolitisa, što također čini opravdanim termin „kolitis povezan s antibiotikom“. Faktori rizika za njen razvoj su starost pacijenta (ispod 6 godina i preko 65 godina), prateće bolesti probavnog sistema, kao i smanjena funkcija imunog sistema.

Većina modernih antibiotika može izazvati crijevnu disbiozu, iako djelovanje svakog od njih ima određene karakteristike. Konkretno, ampicilin značajno potiskuje rast i aerobne i anaerobne mikroflore, dok amoksicilin, samo minimalno potiskujući aktivnost većine normalnih crijevnih mikroorganizama, doprinosi blagom povećanju populacije predstavnika roda. Enterobacteriacaea. Slično, na mikrobiocenozu crijeva utječe kombinirani lijek amoksicilina i klavulanske kiseline. Međutim, većina modernih penicilina ne potiče rast gljivica i C. difficile. Oralni cefpodoksim, cefprozil i ceftibuten definitivno pospješuju povećanje broja predstavnika roda Enterobacteriacaea u crijevima, dok cefaklor i cefradin praktički ne djeluju na crijevnu mikrofloru, a primjena cefiksima dovodi do značajnog smanjenja. anaerobni mikroorganizmi. Važno je da većina cefalosporina potiče povećanje broja enterokoka i C. difficile. Fluorokinoloni značajno inhibiraju rast mikroba iz roda Enterobacteriacaea i, u manjoj mjeri, enterokoka i anaerobnih mikroorganizama, bez poticanja rasta gljivica i C. difficile .

Najteže, pa čak i po život opasno stanje povezano s crijevnom disbiozom povezanom s antibioticima je tzv. C. difficile-povezani kolitis uzrokovan prekomjernom proizvodnjom u crijevima C. difficile. Potonje se obično otkriva bakteriološkim pregledom kod 1-3% zdravih osoba, ali kod više od 20% pacijenata koji primaju antibakterijsku terapiju. Kod nekih pacijenata, u pozadini supresije normalne flore uzimanjem antibiotika, dolazi do lavinskog rasta populacije. C. difficile sa promjenom njegovih toksičnih svojstava, uklj. povećana sinteza enterotoksina A i citotoksina B. Rezultat toga je teško oštećenje sluznice debelog crijeva. Najčešće se kolitis povezan s C. difficile razvija uz primjenu klindamicina ili linkomicina, polusintetskih penicilina, a rjeđe - cefalosporina širokog spektra antibakterijskog djelovanja. Najteži oblik C. difficile-pridruženi kolitis je pseudomembranozni kolitis čija stopa smrtnosti dostiže 30%.

Tipični simptomi pseudomembranozni kolitis su jak bol u abdomenu porast temperature do 40°C, česta (10-20 puta dnevno) rijetka stolica pomiješana sa sluzi i krvlju. Često se uočavaju i znakovi teške endotoksemije, a u krvi se otkrivaju leukocitoza i povećanje ESR. U debelom crijevu nalazi se hiperemija sluzokože i fibrinozni filmovi, formirani u područjima nekroze sluzokože, u vidu bledo sivkastožutih plakova prečnika 0,5-2,0 cm na blago izdignutoj podlozi. Histološki se otkrivaju područja nekroze sluznice debelog crijeva, edem submukoznog sloja, infiltracija okruglim stanicama lamine propria i fokalni ekstravazati eritrocita. Najpristupačniji dijagnostički test za pseudomembranozni kolitis je određivanje toksina A u fecesu C. difficile metodom lateks aglutinacije.

Prva godina djetetovog života, a posebno njegovi prvi mjeseci, najranjiviji su sa stanovišta razvoja bilo koje crijevne disbioze, uklj. povezan sa antibioticima. To je zbog činjenice da u to vrijeme dolazi do primarnog formiranja crijevne mikroflore, što ga, u kombinaciji sa nezrelošću imunog sistema, čini vrlo nestabilnim u odnosu na mnoge egzogene faktore.

Faktori koji obezbeđuju povoljne uslove za formiranje normalne crevne mikroflore doprinose prevenciji disbioze izazvane antibioticima ne samo u ovom starosnom periodu, već, u manjoj ili većoj meri, tokom čitavog budućeg života deteta. Prirodno hranjenje je od velikog značaja za razvoj crijevne mikroflore, kako zbog imunoloških faktora prisutnih u majčinom mlijeku, tako i zbog prisustva prebiotika u mlijeku. Prva okolnost je važna zbog relativne nezrelosti imunološkog sistema novorođenčeta, dok se kolonizacija crijeva određenim vrstama mikroorganizama mora kontrolirati i specifičnim i nespecifičnim mehanizmima. Konkretno, novorođenče može sintetizirati samo imunoglobuline klase M u dovoljnim količinama, dok se imunoglobulini klase A praktično ne formiraju tokom prvog mjeseca života i ulaze u gastrointestinalni trakt novorođenčeta s majčinim mlijekom. Majčino mlijeko sadrži i nespecifične faktore, koji zajedno pružaju ne samo efikasnu antiinfektivnu zaštitu djeteta u najranjivijem periodu njegovog života, već i normalan proces kolonizacije crijeva mikroorganizmima.

Ljudsko mlijeko također sadrži hranjive tvari koje osiguravaju rast i reprodukciju normalne crijevne mikroflore, nazvane „prebiotici“. Prebiotici - to su djelomično ili potpuno neprobavljive komponente hrane koje selektivno stimuliraju rast i/ili metabolizam jedne ili više grupa mikroorganizama koji žive u debelom crijevu, osiguravajući normalan sastav crijevne mikrobiocenoze. Prebiotici u majčinom mleku su laktoza i oligosaharidi. Potonji su donedavno bili odsutni u mješavinama za veštačko hranjenje međutim, trenutno se u njih aktivno uvode različite kombinacije galakto- i frukto-oligosaharida. Mehanizam djelovanja svih prebiotika je isti: bez razgradnje u tankom crijevu od strane enzimskog sistema makroorganizma, koristi ih mikroflora, uglavnom bifidobakterije i laktobacili, osiguravajući njihov rast i aktivnost. Osim toga, kao rezultat bakterijskog metabolizma laktoze i oligosaharida u debelom crijevu, osigurava se optimalan sadržaj kratkolančanih masnih kiselina neophodnih za stabilno funkcioniranje kolonocita. Stoga je, kako bi se osigurao normalan razvoj crijevne mikroflore, prirodna ishrana vrlo poželjna, a ako to nije moguće, preporučuje se upotreba mješavina koje sadrže prebiotike.

Dakle, postaje očito da brojni vanjski faktori mogu poremetiti formiranje crijevne mikroflore kod novorođenčeta. Antibiotska terapija, čak i opravdana, kod djece prve godine života može dovesti do teške crijevne disbioze, ali kod starije djece, pa čak i odraslih može ozbiljno poremetiti već formiranu crijevnu biocenozu.

S tim u vezi, jedan od problema koji se pojavio posljednjih godina je razvoj crijevne disbioze u pozadini eradikacije. H. pylori. Anti-Helicobacter režimi u različitim kombinacijama mogu uključivati ​​različite antibakterijski lijekovi, kao što su amoksicilin, makrolidi (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin), metronidazol, furazolidon, bizmut subcitrat, kao i moderne droge, smanjujući želučanu sekreciju (blokatori protonske pumpe ili blokatori H2-histaminskih receptora), također sposobni, iako indirektno, da smanje otpornost prirodne crijevne mikroflore. Brojne studije ukazuju na potrebu uključivanja bioloških preparata, posebno onih koji sadrže bifidum, u kompleksnu terapiju bolesti gornjeg probavnog trakta povezanih s Helicobacterom, što omogućava smanjenje učestalosti razvoja i težine disbiotskih promjena i, kao posljedicu, smanjenje jačine i trajanja bolova u trbuhu i dispeptičkih simptoma kod djece.

Prevencija i korekcija crijevne disbioze uzrokovane antibioticima prilično je težak zadatak, posebno kod djece prve godine života, posebno ako se iz zdravstvenih razloga treba nastaviti s antibakterijskom terapijom. Osnova za prevenciju crijevne disbioze je racionalna antibiotska terapija i isključivanje neopravdanih slučajeva propisivanja antibakterijskih sredstava. . Kod djece prve godine života važan faktor prevencije je održavanje dojenje ili, ako nije moguće, koristite prebiotičke mješavine. Obično liječenje uključuje sljedeća područja: smanjenje viška mikrobne kontaminacije tankog crijeva i vraćanje normalne mikroflore.

Kako bi se smanjila mikrobna kontaminacija tankog crijeva, u praksi odraslih uobičajena je upotreba antibiotika i drugih antiseptika (nitrofurani, nalidiksična kiselina). Ali kod male djece, u nedostatku kliničkih i laboratorijskih znakova enterokolitisa, poželjno je koristiti lijekove koji pripadaju skupini probiotika, a ne antibiotike. To su prvenstveno monokomponentni probiotici na bazi spora. Za djecu stariju od 2 godine, najpoželjniji monokomponentni probiotik koji sadrži kvasac je enterol.

U drugoj fazi terapije fokus je na obnavljanju normalne mikroflore. U tu svrhu koriste se kako nadaleko poznati monokomponentni (bifidumbacterin, itd.), tako i višekomponentni (primadophilus i dr.) i kombinovani probiotici. Neki polivalentni preparati, zajedno sa sojevima bifidobakterija i laktobacila, uključuju sojeve enterokoka koji imaju visoku antagonističku aktivnost protiv oportunističkih i patogenih patogena (Linex). Ovo značajno povećava aktivnost lijekova u odnosu na monokomponentne probiotike.

U liječenju crijevne disbioze povezane s antibioticima ključnu poziciju trenutno zauzimaju probiotici – preparati koji sadrže mikroorganizme koji pozitivno djeluju na mikrobiocenozu crijeva. Osnivač koncepta probiotika bio je I.I. Mečnikov, koji je 1908. godine dobio Nobelovu nagradu za medicinu za niz radova u ovom pravcu, posebno je pokazao da su određeni mikroorganizmi sposobni da inhibiraju rast Vibrio cholerae, dok su drugi, naprotiv, sposobni da stimulišu. njima. Od tada je proučavan veliki broj mikroorganizama koji bi mogli naći primjenu u svakodnevnoj medicinskoj praksi u probiotičkim preparatima i prehrambenim proizvodima, ali je samo nekoliko njih danas službeno priznato kao takvi. Glavni kriterij za to je probiotički učinak, dokazan u dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama. Položio ovaj "ispit" B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Navedeni mikroorganizmi su uključeni u brojne preparate, kako monobakterijske tako i kombinovane. S druge strane, mikroorganizam mora sa minimalnim gubicima savladati gornje dijelove digestivnog trakta, te je stoga potrebno smjestiti ga u pH osjetljivu kapsulu. Konačno, dugoročno očuvanje mikroorganizama tokom skladištenja osigurava se njihovom liofilizacijom.

Lijek koji ispunjava gore navedene zahtjeve je Linex , koji je kompleks od 3 žive liofilizirane bakterije Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus I Streptococcus faecium u količini od najmanje 1,2x10 7 . Važna karakteristika mikroorganizmi koji čine Linex su njihova otpornost na antibiotike i hemoterapeutske agense, otpornost na peniciline, uklj. polusintetički, makrolidi, cefalosporini, fluorokinoloni i tetraciklini. Ova okolnost omogućava da se Linex, ako je potrebno, koristi u kombinaciji s antibioticima za sprječavanje disbakterioze. Ove karakteristike omogućuju razlikovanje Linexa među lijekovima za korekciju crijevne disbioze različitog porijekla.

Analizirali smo rezultate korekcije antibiotske crijevne disbioze lijekom Linex kod 8 djece uzrasta od 6 do 12 mjeseci (grupa 1) i 19 djece uzrasta od 1 do 5 godina (grupa 2), kod kojih bi razvoj crijevne disbioze mogao biti povezan sa primjena oralnih antibiotika iz grupe penicilina i cefalosporina u starosnim dozama. Propisivanje ovih lijekova bilo je povezano s liječenjem akutnih respiratornih bolesti. U svim slučajevima, tokom uzimanja antibiotika, na kraju kursa došlo je do povećanja učestalosti stolice (do 8 puta dnevno), koja je bila kašaste ili tečne prirode i sadržavala je nečistoće sluzi i zelenila. Opće stanje djeteta u svim slučajevima bilo je određeno prirodom glavnog patološkog procesa, a nestabilna stolica je trajala i nakon njegovog olakšanja. U vezi s poremećajem stolice, djeca su pregledana u periodu od nekoliko dana do 2 sedmice od pojave crijevnih smetnji. Bakteriološkim pregledom fecesa kod svih je utvrđena crijevna disbioza, opšta karakteristika od kojih je došlo do značajnog smanjenja bifido- i laktoflore. Kako bi se to ispravilo, djeca su primala 1 kapsulu lijeka Linex 2 puta dnevno. Kliničko poboljšanje(normalizacija stolice) uočena je kod 6 djece iz grupe 1 i 14 djece iz grupe 2 tokom 7 dana, kod 7 djece iz grupe 1 i 16 djece iz grupe u trajanju od 14 dana, kod 17 djece iz grupe 2 21 dan. U navedenom periodu, kod 1 djeteta iz 1. grupe i kod 2 djece iz 2. grupe, stolica se nije u potpunosti normalizirala, ostala je kašasta, iako su nečistoće sluzi i zelenila nestale. Nakon 21 dana uočeno je mikrobiološko poboljšanje kod sve djece, iako je normalizacija broja bifidobakterija i laktobacila zabilježena samo u polovini slučajeva (5 djece iz grupe 1 i 10 djece iz grupe 2). Efekat tretmana nije zavisio od trajanja i prirode tretmana antibakterijska terapija, što je izazvalo crijevnu disbiozu. Dobiveni podaci nam omogućavaju da zaključimo da je Linex, koji sadrži žive liofilizirane laktobacile, bifidobakterije i enterokoke, efikasan u korekciji disbioze uzrokovane antibioticima kod djece. Kombinirana primjena Linexa i adsorbent-mukocitoprotektor diosmektita povećala je učinkovitost terapije: simptomi su se ublažili kod 8 od 10 djece u dobi od 4-7 godina. Prepisivanje lijeka Linex tokom terapije antibiotikom isključilo je razvoj klinički očigledne crijevne disbioze u otprilike polovici slučajeva (kod 6 od 11 djece).

Dakle, čak i opravdana upotreba antibiotika može dovesti do razvoja ozbiljne crijevne disbioze, koja može rezultirati kolitisom. Kombinirana upotreba probiotika s antibioticima može smanjiti rizik od disbioze povezane s antibioticima ili smanjiti njenu težinu. U slučaju razvoja crijevne disbioze povezane s primjenom antibiotika kod djece, indicirano je propisivanje bioloških preparata čiji se učinak može pojačati enterosorbentima. Razvoj C. difficile-pridruženi kolitis zahtijeva posebne terapijske taktike, uključujući upotrebu specifičnih antibakterijskih lijekova, ali ne isključujući i probiotike.

književnost:

1. Edlund C., Nord C.E.. Učinak oralnih antibiotika za liječenje infekcija urinarnog trakta na normalnu mikrofloru ljudi.// J.Antimicrob.Chemoter.- 2000.- Vol.46 Suppl.S1.- P.41-41 .

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A., Lebedev V.F., Ivanov G.A.. Pseudomembranozni kolitis i "crevna sepsa" su posljedica disbioze uzrokovane antibioticima.// Bilten hirurgije nazvan po I.I.Grekova.- Vol.25. - P.108-111.

3. Sullivan A., Edlund C., Nord C.E. Utjecaj antimikrobnih sredstava na ekološku ravnotežu ljudske mikroflore.// Lancet Infect.Dis.- 2001.- Vol.1.- N2.- P.101-114.

4. McFarland L.V. Faktor rizika za dijareju uzrokovanu antibioticima.// Ann.Med.Intern. (Pariz).- 1998.- Vol.149.- N.5.- P.261-266.

5. Fanaro S, Chierici R, Vigi V. Intestinalna mikroflora u ranom djetinjstvu: Acta Paediatr. Suppl.- P.48-55.

6. Benno Y, Sawada K, Mitsuoka T. Intestinalna mikroflora dojenčadi: sastav fekalne flore kod dojenčadi hranjenih i hranjenih na flašicu.// Microbiol.Immunol.- 1984.- Vol.28.- N9.- P .975-986.

7. Tsvetkova L.N., Shcherbakov P.L., Salmova V.S., Vartapetova E.E. Rezultati biokorekcione podrške kod dece na antihelikobakternoj terapiji.// Dječija gastroenterologija 2002.- P.482-484.

Proučavanje crijevne mikroflore počelo je 1886. godine, kada je F. Escherich opisao Escherichia coli ( Bakterija coli communae). Godine 1908. ruski naučnik Ilja Iljič Mečnikov, nobelovac, dokazao je neophodnost crijevnih bakterija za zdravlje i dugovječnost. Do danas je utvrđeno prisustvo 500 vrsta mikroba u crijevima zdrave osobe. Normalna mikrobna flora jedna je od prepreka ulasku bakterija u crijeva. Stimuliše imunološku odbranu i povećava lučenje IgA u lumen crijeva. Escherichia coli, enterokoki, bifidobakterije, acidofilni bacili imaju antagonistička svojstva i mogu suzbiti rast patogenih mikroorganizama. Kršenje sastava mikroflore dovodi do smanjenja otpornosti organizma na crijevne infekcije.

Postoje mukoidna mikroflora (M-mikroflora) - mikroorganizmi povezani sa crijevnom sluznicom, i mikroflora šupljine (P-mikroflora) - mikroorganizmi lokalizirani u lumenu crijeva.

U odnosu na makroorganizam, predstavnici crijevne biocenoze podijeljeni su u 4 grupe:

obavezna mikroflora (glavna crijevna mikroflora su bifidobakterije, laktobacili, normalna E. coli, propionobakterije, peptostreptokoki, enterokoki);

opciono (oportunistički i saprofitski mikroorganizmi - bakteroidi, stafilokoki, streptokoki, peptokoki, gljivice slične kvascu, vejonele, fuzobakterije, bacili);

prolazno (slučajni mikroorganizmi koji nisu sposobni za dugotrajan boravak u tijelu - flavobakterije, pseudomonade);

patogena (patogeni zarazne bolesti- Shigella, Salmonella, Yersinia, itd.).

Kada mikrobi koriste neprobavljive ugljikohidrate (vlakna), nastaju kratkolančane masne kiseline. Opskrbljuju crijevne stanice nosiocima energije, poboljšavajući trofizam sluzokože. Nedovoljna količina vlakana u ishrani dovodi do smanjene sinteze kratkolančanih masnih kiselina. Kao rezultat toga, postoje distrofične promene epitela i povećava propusnost crijevne barijere za antigene prehrambenog i mikrobnog porijekla.

Pod uticajem mikrobnih enzima u ileumu, žučne kiseline (BA) se dekonjugiraju i primarni FA se pretvaraju u sekundarne FA. U fiziološkim uslovima, 80-95% FA se reapsorbuje, ostatak se izlučuje fecesom u obliku metabolita. Potonji potiču stvaranje izmeta, inhibiraju apsorpciju vode, sprječavajući prekomjernu dehidraciju izmeta. Prekomjerna bakterijska kontaminacija tankog crijeva dovodi do prerane dekonjugacije masnih kiselina i sekretorne dijareje.

Dakle, morfološko i funkcionalno stanje crijeva ovisi o sastavu njegove mikroflore.

U jejunumu zdravih ljudi ima do 100.000 bakterija na 1 ml sadržaja. Najveći dio njih su streptokoki, stafilokoki i bacili mliječne kiseline. U distalnom ileumu povećava se broj mikroba zbog enterokoka, Escherichia coli, bacteroides i anaerobnih bakterija.

Mikrobni sastav fecesa ne odražava potpunu sliku crijevne biocenoze i ne daje operativne informacije o sastavu mikroorganizama u crijevima. U praksi se uzimaju u obzir podaci o samo 15-20 vrsta mikroba sadržanih u fecesu. Obično se ispituje broj bifidobakterija, laktobacila, enterobakterija, E. coli, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i Candida.

Intestinalna disbioza - kršenje ekološke ravnoteže mikroorganizama, karakterizirano promjenom kvantitativnog omjera i kvalitativnog sastava autohtone mikroflore u mikrobiocenozi. Termin "disbakterioza" prvi je uveo A. Nissle 1916. godine.

Ozbiljnost disbioze određuje se stepenom smanjenja bifidobakterija i drugih obveznih mikroorganizama i povećanjem broja oportunističkih i patogenih vrsta.

I stepen - smanjenje broja obveznih predstavnika (bifidobakterije i/ili laktobacila) za 1-2 reda veličine, bez povećanja oportunističke mikroflore (OPM), povećanje broja OPM sa normalnim brojem bifidobakterija. II stepen - umjereno ili značajno smanjenje broja bifidobakterija, u kombinaciji sa izraženim promjenama aerobne mikroflore (smanjenje laktobacila, pojava izmijenjenih oblika Escherichia coli, UPM u velikim količinama). III stepen - veliki broj UPM, kako jednog tipa, tako i u udruženjima, izolacija patogenih mikroorganizama (Mekhtiev S.N., Grinevich V.B., Zakharenko S.M.).

U klinici disbioze razlikuju se sljedeći ključni sindromi:

Dispepsija (smanjen apetit, regurgitacija, podrigivanje, mučnina, povraćanje);

Intestinalni sindrom (naduvanost, kruljenje crijeva, sklonost ka zatvoru ili rijetka stolica s neprobavljenim ostacima hrane);

Sekundarni sindrom malapsorpcije (uporna dijareja sa poremećenom apsorpcijom monosaharida i elektrolita),

Polihipovitaminoza (suva koža, gubitak kose, lomljivi nokti, heilitis, stomatitis).

Novi pristupi dijagnostici disbioze

Alternativa rutinskim bakteriološkim studijama su hemijske metode za diferenciranje mikroorganizama i, posebno, gasna hromatografija (GC) u kombinaciji sa masenom spektrometrijom (GC-MS). Metoda se zasniva na identifikaciji komponenti bakterijskih ćelija koje se pojavljuju kao rezultat njihove prirodne smrti ili napada imunološkog sistema. Manje lipidne komponente mikrobnih membrana se koriste kao markeri. Na osnovu njihovog sadržaja, u roku od nekoliko sati može se odrediti do 170 vrsta bakterija i gljivica u različitim biološkim sredinama.

Gotovo 50% biomase zidne mikroflore čine aktinomiceti, koji zauzimaju međupoziciju između bakterija i gljivica. Oko 25% mikrobne flore predstavljaju aerobne koke (stafilokoke, streptokoke, enterokoke i korineformne bakterije). Broj bifido- i laktobacila kreće se od 20 do 30%. Ostali anaerobi (peptostreptokoki, bakteroidi, klostridije, propionobakterije) čine oko 10% u tankom crijevu i do 20% u debelom crijevu. Enterobacteriaceae čine 1% ukupnog broja mikroflore sluzokože.

Do 90-95% mikroba debelog crijeva su anaerobni (bifidobakterije i bakteroidi), a samo 5-10% svih bakterija je striktna aerobna i fakultativna flora (mliječna kiselina i E. coli, enterokoki, stafilokoki, gljivice, proteus).

Disbioza nije samostalna bolest. Njegovu pojavu olakšavaju poremećaji probave crijeva, motiliteta, lokalnog imuniteta, antibiotici, antacidi i dr. lijekovi. Potrebno je utvrditi uzrok koji je izazvao disbiozu, a ne pokušavati "liječiti" crijevnu mikrofloru na osnovu njene bakteriološka analiza feces

Svojstva mikroba koji naseljavaju crijeva ne uzimaju se uvijek u obzir prilikom propisivanja antibiotika. Antibakterijski lijekovi suzbijaju rast ne samo patogenih mikroorganizama, već i normalne mikroflore. Kao rezultat toga, saprofitni mikrobi s visokom otpornošću na lijekovi sticanje patogenih svojstava.

Dijareja povezana sa antibiotikom

Pacijenti koji primaju antibiotsku terapiju mogu razviti dijareju uzrokovanu crijevnom disbakteriozom (AAD - antibiotski asocirana dijareja). Učestalost takve dijareje kreće se od 5-25%. Razlog tome je smanjenje broja mikroba osjetljivih na antibiotik i pojava rezistentnih sojeva kojih inače nema. Najpoznatiji predstavnik takvih mikroorganizama je patogeni soj Clostridium difficile (Cl. difficile), Ali uzrok dijareje povezane s antibioticima mogu biti i drugi mikrobi koji mogu povećati lučenje jona i vode i oštetiti crijevni zid. To su stafilokoki, Proteus, gljivice kvasca, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Na osnovu tipa dijareje, AAD se obično klasifikuje na sekretorne i upalne tipove.

Dijareju povezanu sa antibiotikom najčešće uzrokuju linkomicin, ampicilin, klindamicin, benzilpenicilin, cefalosporini, tetraciklini i eritromicin. Način primjene antibiotika nije mnogo bitan. Kada se uzima oralno, pored iskorenjivanja mikroorganizama, antibiotik utiče i na sluzokožu tankog creva. Kada se daju parenteralno, antibiotici utiču na biocenozu crijeva, izlučuju se pljuvačkom, žuči i sekretima tankog i debelog crijeva.

Simptomi AAD-a kod većine pacijenata se obično javljaju tokom lečenja, a kod 30% - u roku od 7-10 dana nakon njegovog prestanka.

Većina istraživača posebno smatra da je klostridija etiološki faktor AAD. Cl. difficile. Među odraslom populacijom, nivo njegove nosivosti je nizak i iznosi 2-3%. Uslovi reprodukcije Cl. difficile su anaerobna sredina i inhibicija normalne crijevne mikroflore.

Kliničke manifestacije AAD-a kreću se od blage dijareje do teškog pseudomembranoznog kolitisa (PMC). MVP je akutna crijevna bolest koja je komplikacija antibakterijske terapije. Otkrio šta je uzrok Cl. difficile.

Simptomi

Glavni simptom AAD-a je obilna, vodenasta dijareja, čijem nastanku prethodi davanje antibiotika nekoliko dana ili duže. Zatim se javlja grčeviti bol u abdomenu, koji jenjava nakon stolice. U slučajevima kada se javi groznica, leukocitoza se povećava u krvi, a leukociti se pojavljuju u stolici, treba posumnjati na PMH.

Nakon prestanka uzimanja antibiotika, kod određenog broja pacijenata simptomi brzo nestaju. Kod MVP, uprkos prestanku terapije antibioticima, u većini slučajeva se povećava učestalost stolice, javlja se dehidracija i hipoproteinemija. U teškim slučajevima brzo nastupa dehidracija, razvijaju se toksična dilatacija i perforacija debelog crijeva, te je moguća smrt.

Dijagnoza

Dijagnoza AAD-a se postavlja na osnovu povezanosti dijareje s upotrebom antibiotika. Dijagnoza MVP se potvrđuje bakteriološkim pregledom stolice i određivanjem toksina u njoj Cl. difficile. Učestalost otkrivanja toksina u izmetu pacijenata sa AAD ne prelazi 15%.

Kod pacijenata sa dijarejom povezanom sa Cl. difficile, uočena je značajna leukocitoza. Postoje dokazi da pacijenti sa leukocitozom 15800 i više imaju veliku vjerovatnoću razvoja MVP uzrokovanog Cl. difficile. To se objašnjava činjenicom da se izlučuje toksin A Cl. difficile, izaziva upalu, lučenje tečnosti, groznicu i konvulzije. Stoga, kod svih pacijenata sa AAD koji se javlja uz intoksikaciju i leukocitozu, 15800 i više treba smatrati uzrokom dijareje Cl. difficile.

Parfenov A.I., Osipov G.A., Bogomolov P.O koristili su GC-MS metodu za procjenu sastava mikrobne flore tankog crijeva kod 30 pacijenata sa AAD i otkrili da dijareja može biti povezana ne samo sa infektivnim agensom ( Cl. difficile), ali sa značajnom promjenom normalne mikroflore u pravcu povećanja broja od 7 do 30 od 50 kontroliranih mikroorganizama. U ovom slučaju, ukupna kolonizacija tankog crijeva povećava se 2-5 puta u odnosu na normu.

Kod pacijenata sa AAD-om najčešće nema morfoloških promena u debelom crevu. U težim slučajevima endoskopijom se otkrivaju 3 vrste promjena: 1) kataralna upala (otok i hiperemija) sluzokože; 2) erozivno-hemoragijska lezija; 3) pseudomembranozna lezija.

Endoskopsku sliku MVP-a karakteriše prisustvo plakastih, trakastih i čvrstih „membrana“, mekih, ali čvrsto spojenih sa sluzokožom. Promjene su najizraženije u distalnim dijelovima debelog crijeva i rektuma. Sluzokoža je edematozna, ali nije ulcerirana. At histološki pregled- subepitelni edem sa infiltracijom okruglih ćelija lamine propria, kapilarna staza sa oslobađanjem crvenih krvnih zrnaca izvan krvnih žila. U fazi formiranja pseudomembrana formiraju se infiltrati ispod površinskog epitela sluznice. Epitelni sloj je izdignut i mjestimično ga nema: izložena područja sluznice prekrivena su samo deskvamiranim epitelom. U kasnim stadijumima bolesti, ova područja mogu zauzeti velike segmente crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

Povezanost dijareje s antibiotskom terapijom obično ne stvara poteškoće u dijagnosticiranju AAD-a. U teškim slučajevima, slika MVP može ličiti na koleru ili fulminantni oblik ulceroznog kolitisa, Crohnovu bolest. Međutim, ove potonje karakteriziraju manje ili više izraženi krvavi proljevi, što nije tipično za MVP. Ipak, mogućnost razvoja erozivno-hemoragijskih promjena na sluznici tokom AAD-a ne isključuje pojavu krvavi iscjedak iz rektuma kod nekih pacijenata.

Liječenje AAD-a

Etiotropna terapija AAD i MVP uzrokovana Cl. difficile, većina autora razmatra prepisivanje vankomicina i metronidazola (Trichopol, Metrogyl).

Odmah prekinite uzimanje antibiotika koji je izazvao dijareju. Vankomicin se propisuje u početnoj dozi od 125 mg oralno 4 puta dnevno, ako je potrebno, doza se povećava na 500 mg 4 puta dnevno. Liječenje se nastavlja 7-10 dana. Metronidazol se daje 0,5 g oralno 2 puta dnevno (ili 0,25 g 4 puta dnevno).

Bacitracin se također koristi u dozi od 25 hiljada IU oralno 4 puta dnevno. Tretman se provodi 7-10 dana. Bacitracin se gotovo ne apsorbira, što rezultira visokom koncentracijom lijeka u debelom crijevu. Za dehidraciju infuzijska terapija i oralna rehidracija (Regidron, Citroglucosolan). Kolestiramin je propisan da veže toksin A.

Postoje izvještaji o mogućnosti liječenja AAD-a velike doze probiotici S. Perskyp i L. Brandt (2000) su otkrili da normalna ljudska mikroflora može eliminirati dijareju uzrokovanu Cl. difficile. Baktericidni učinak normalne mikroflore osigurava oporavak više od 95% pacijenata sa AAD-om povezanim s Cl. difficile. Sprječava pojavu kroničnih klostridijskih i drugih infekcija, koje kod nekih pacijenata mogu uzrokovati kronične gastrointestinalne poremećaje. Probiotičku terapiju za AAD i MVP treba započeti što je ranije moguće, bez čekanja na potvrdu dijagnoze.

Budući da je broj mikroba koji pružaju terapeutski učinak nekoliko redova veličine veći od doza konvencionalnih bakterijskih preparata, raspravlja se o pitanju lokalne dostave probiotika u crijeva. To se može učiniti pomoću klistiranja na osnovu slane otopine, kroz nazoduodenalnu cev ili kolonoskop. Ova druga metoda privlači pažnju jer uključuje uvođenje probiotika direktno u proksimalni kolon.

Jedan od glavnih probiotičkih lijekova koji se koriste za liječenje AAD-a je Linex. Ovo je kombinirani lijek koji sadrži komponente prirodne mikroflore iz različitih dijelova crijeva. Sadrže bifidobakterije, laktobacile i netoksični enterokoki mliječne kiseline održavaju ravnotežu crijevne mikroflore i osiguravaju njene fiziološke funkcije: stvaraju nepovoljne uslove za razmnožavanje i djelovanje patogenih mikroorganizama; učestvuje u sintezi vitamina B1, B2, PP, folna kiselina, vitamini K i E, askorbinska kiselina, daju organizmu vitamine B6, B12 i biotin; proizvodeći mliječnu kiselinu i smanjujući pH crijevnog sadržaja, stvaraju povoljne uvjete za apsorpciju željeza, kalcija i vitamina D. Bakterije mliječne kiseline vrše enzimsku razgradnju proteina, masti i složenih ugljikohidrata i proteina koji se ne apsorbiraju u tankom crijevu podliježu dubljem razgradnji u debelom crijevu od strane anaerobnih tvari (uključujući bifidobakterije). Bakterije koje čine lijek uključene su u metabolizam žučnih kiselina.

Linex sadrži bakterije mliječne kiseline koje su otporne na antibiotike. Odrasli i djeca starija od 12 godina propisuju 2 kapsule 3 puta dnevno nakon jela sa malom količinom tekućine. Trajanje liječenja je u prosjeku 1-2 mjeseca. Kada koristite lijek u preporučenim dozama nuspojava nije zabeleženo. Kontraindikacije: preosjetljivost na komponente lijeka ili mliječne proizvode. Istraživanja nisu otkrila da Linex ima teratogeno djelovanje, a nisu zabilježeni negativni efekti lijeka tokom trudnoće i dojenja. Da biste očuvali održivost komponenti lijeka, ne preporučuje se piti Linex s toplim napitcima;

Kliničke manifestacije alergije na bakterije mliječne kiseline slične su onima kod alergije na mliječne proizvode, stoga, ako se pojave simptomi alergije, lijek treba prekinuti kako bi se utvrdili njegovi uzroci. Nisu prijavljeni slučajevi predoziranja Linexom. Nije bilo neželjenih interakcija s drugim lijekovima. Sastav Linexa omogućava da se uzima istovremeno sa antibakterijskim sredstvima.

Za simptomatsko liječenje dijareje koriste se i: adsorbent atapulgita, 1,2-1,5 g nakon svake rijetke stolice; loperamid, 2-4 mg oralno nakon svakog pražnjenja crijeva (ne više od 8 mg/dan); difenoksilat/atropin (Lomotil), 5 mg oralno 4 puta dnevno dok dijareja ne prestane; tinktura beladone, 5-10 kapi peroralno 3 puta dnevno prije jela; hiosciamin (Levsin) 0,125 mg sublingvalno po potrebi ili 0,375 mg oralno 2 puta dnevno; antispazmodični dicikloverin, 20 mg oralno 4 puta dnevno; kodein, 30 mg oralno 2-4 puta dnevno; Oktreotid (100-600 mg/dan s.c. u 2-4 doze) je sintetički analog somatostatina; enterosorbenti (Smecta, Espumisan).

Liječenje same disbioze

Standardna terapija disbioze usmjerena je na uklanjanje viška bakterijske kontaminacije tankog crijeva, vraćanje normalne mikroflore, poboljšanje crijevne probave i apsorpcije, vraćanje crijevne pokretljivosti i povećanje imunoreaktivnosti organizma.

Antibakterijski lijekovi se koriste prema indikacijama za suzbijanje rasta patogene mikroflore u tankom crijevu. Obično se propisuju antibiotici iz grupe fluorokinolona, ​​penicilina, cefalosporina, tetraciklina ili metronidazola. Lijekovi se uzimaju oralno u uobičajenim dozama 7-10 dana.

Optimalno je koristiti sredstva koja minimalno djeluju na mikrofloru simbionta i suzbijaju rast Proteusa, stafilokoka, kvasca i drugih agresivnih sojeva. To uključuje antiseptike: Intetrix, Enterol, Baktisubtil, Nifuroksazid itd. Za teške oblike stafilokokne disbioze koriste se antibiotici: ofloksacin, oksacilin, amoksicilin. Prepisuju se na period od 10-14 dana. Ako se gljivice pojave u izmetu ili crijevnom soku, indicirana je primjena natamicina, flukonazola i drugih mikostatika.

Bakterijski preparati (probiotici) se mogu propisati bez prethodne antibiotske terapije ili nakon nje. Koriste Bifidumbacterin, Probifor, Bificol, Lactobacterin, Linex, Bifiform, Normoflorin L, D, B, Polybacterin, Narine, Acipol, Nutrolin V, Travis.

Drugi način liječenja disbioze je djelovanje na patogenu mikrobnu floru metaboličkim produktima normalnih mikroorganizama (prebioticima). Jedan od ovih lijekova je Hilak-Forte, sterilni koncentrat metaboličkih proizvoda normalne mikroflore: mliječne kiseline, laktoze, aminokiselina i masnih kiselina. Ove tvari pomažu u obnavljanju biološkog okruženja u crijevima neophodnog za postojanje normalne mikroflore, suzbijaju rast patogenih bakterija, poboljšavaju trofizam i funkciju epitelnih stanica i kolonocita. Jedan mililitar lijeka sadrži biološki aktivne tvari od 100 milijardi normalnih mikroorganizama. Hilak-Forte se propisuje po 60 kapi 3 puta dnevno u trajanju od 4 nedelje u kombinaciji sa antibakterijskim lekovima ili nakon njihove upotrebe.

Osim toga, koristi se laktulozni sirup (Duphalac, Portalac) koji zakiseljuje crijevni sok i inhibira rast patogene mikroflore. Aktivna supstanca- sintetički disaharid koji se ne hidrolizira u tankom crijevu i nepromijenjen ulazi u debelo crijevo, gdje se pod utjecajem flore debelog crijeva razgrađuje u organske kiseline niske molekularne mase, što dovodi do smanjenja pH vrijednosti crijevnog sadržaja.

Pod utjecajem lijeka povećava se apsorpcija amonijaka u debelom crijevu i njegovo uklanjanje iz tijela, stimulira se rast acidofilnih bakterija (uključujući laktobacile), potiskuje se proliferacija proteolitičkih bakterija i stvaranje toksičnih tvari koje sadrže dušik. je smanjen. Klinički učinak se javlja nakon 2 dana liječenja. Lijek u obliku sirupa za oralnu primjenu propisuje se odraslima u dozi od 15-45 ml/dan, doza održavanja je 10-25 ml/dan. Lijek treba uzimati 1 put/dan ujutru uz obrok, sa vodom ili bilo kojom drugom tečnošću ili hranom.

Nuspojave od probavni sustav: u prvim danima - nadutost (koja nestaje sama nakon 2 dana); pri dugotrajnoj primjeni u visokim dozama mogući su bolovi u trbuhu i dijareja. Kontraindikacije: galaktozemija; opstrukcija crijeva; preosjetljivost na komponente lijeka. Laktuloza se može koristiti tokom trudnoće i dojenja prema indikacijama. Lijek treba s oprezom propisivati ​​pacijentima sa dijabetes melitusom.

Ostali prebiotici uključuju kalcijum pantotenat (sudjeluje u procesima acetilacije i oksidacije u stanicama, metabolizmu ugljikohidrata i masti, sintezi acetilholina, koristi ga bifidobakterije i pomaže u povećanju njihove mase), aminometilbenzojeva kiselina (Pamba, Amben) - inhibitor fibrinolize, u proteolitički enzimi uslovno patogene bakterije, stimuliraju rast normalne mikroflore, lizozim (ima bifidogeno, imunomodulatorno, protuupalno djelovanje, poboljšava probavu, potiskuje patogenu floru).

Preporučuje se korištenje biljnih lijekova u liječenju disbioze. Oni su crijevni antiseptici, potiskuju patogenu mikrofloru i čuvaju saprofitnu mikrofloru. Biljne infuzije normalizuju apetit, poboljšavaju probavu, pokretljivost crijeva, djeluju antimikrobno i imunomodulatorno, te pospješuju regeneraciju sluzokože. Kantarion, neven, eukaliptus, hajdučka trava, krvavica, žalfija, origano, brusnica, trputac imaju izraženo baktericidno dejstvo. Kopriva, matičnjak, podbel, trputac, trobojna ljubičica i struna imaju imunokorektivni efekat. Brusnice, koprive, maline, ribizle, oren i šipak su bogati vitaminima.

Pacijentima sa oštećenom kavitetnom probavom propisuju se enzimi pankreasa (Creon, Pancitrate). Za poboljšanje funkcije apsorpcije koriste se Essentiale forte N, loperamid (Imodium) i trimebutin.

Da bi se povećala reaktivnost tijela kod oslabljenih pacijenata s teškom disbiozom, preporučljivo je propisati Anaferon, Immunal, Likopid i druge imunomodulatore. Tok tretmana bi trebao trajati u prosjeku 4 sedmice. Istovremeno se propisuju vitaminsko-mineralni kompleksi (Vitamineral, Alphabet, itd.).

Za pitanja vezana za literaturu obratite se uredniku.

V. V. Skvortsov, doktore medicinske nauke
VolSMU, Volgograd

Koncept oporavka od antibiotika pojavio se kada je počela era široke upotrebe antibiotika. Antibiotici ne samo da su spasili živote miliona ljudi, već su počeli imati i neželjene nuspojave, kao što su dijareja (proljev) i kolitis (upala crijeva), povezani s promjenama crijevne mikroflore.

Rice. 1. Ukupna površina crijeva (njegove unutrašnje površine) kod odraslih je približno 200 m2.

Dijareja i kolitis nakon antibiotika

Kada se liječi antibioticima, smanjuje se broj mikroba osjetljivih na njih i inhibira se rast normalnog tkiva. Broj sojeva otpornih na antibiotike raste. Oportunističke bakterije se brzo množe i počinju stjecati svojstva koja oštećuju makroorganizam.

Najpoznatiji predstavnici patogene crijevne flore su klostridije, stafilokoki, proteusi, enterokoki, klebsiela i gljivice slične kvascu. U većini slučajeva dijareje koja se javlja nakon antibiotika, vodeće mjesto zauzimaju klostridije ( Clostridium difficile). Učestalost njihovog oštećenja je:

• od 15 do 30% slučajeva sa dijarejom uzrokovanom antibioticima (AAD);
• od 50 do 75% slučajeva sa kolitisom povezanim sa antibioticima;
• do 90% slučajeva sa pseudomembranoznim kolitisom.

Rice. 2. Fotografija Clostridium difficile pod mikroskopom.

Rice. 3. Fotografija prikazuje koloniju Clostridium difficile.

Uzrok dijareje (proljeva) i kolitisa je kršenje crijevne mikrobiocenoze (crijevna disbioza). Rast patogenih bakterija dovodi do oštećenja crijevnog zida i pojačanog lučenja elektrolita i vode.

U iskorištavanju vlakana uključena je crijevna mikroflora. Kao rezultat ovog procesa nastaju kratkolančane masne kiseline – izvor energije za crijevnu sluznicu.

Uz nedovoljnu količinu vlakana u ljudskoj prehrani, trofizam (ishrana) crijevnih tkiva je poremećen, što dovodi do povećane propusnosti crijevne barijere za toksine i patogenu mikrobnu floru.

Enzimi koje proizvodi crijevna mikroflora učestvuju u procesu razgradnje žučnih kiselina. Nakon ispuštanja u gastrointestinalni trakt, sekundarne žučne kiseline se reapsorbuju, a mala količina (5-15%) ih se izlučuje fecesom, sudjelujući u formiranju i kretanju fecesa i sprječavajući njihovu dehidraciju.

Ako u crijevima ima previše bakterija, tada žučne kiseline počinju prerano da se razgrađuju, što dovodi do sekretorne dijareje (proljeva) i steatoreje (izlučivanja povećane količine masti).

Svi gore navedeni faktori formiraju:

• Dijareja povezana sa antibiotikom najčešća je komplikacija antibakterijskog liječenja kod odraslih. Incidencija ove komplikacije kreće se od 5 do 25% kod ljudi koji uzimaju antibiotike;
• Razvoj kolitisa je nešto rjeđi;
• Rijetka, ali ozbiljna bolest koja se razvija nakon antibiotika je pseudomembranozni kolitis.

Rice. 4. Fotografija prikazuje normalan crijevni zid (histološki uzorak).

Antibiotici koji uzrokuju dijareju

Penicilini

Penicilini ranijih generacija (ampicilin, benzilpenicilin) ​​češće utiču na crijevnu mikrofloru. Upotreba modernih penicilina ne dovodi do razvoja klostridija - glavnih krivaca pseudomembranoznog kolitisa.

Cefalosporini

Većina cefalosporina potiče rast enterobakterija i klostridija. Cefaklor i cefradin ne utiču na crevnu biocenozu.

Eritromicin

M epitelne ćelije tanko crijevo proizvodi se hormon motilin, koji utiče na pokretljivost crijeva, podstičući kretanje hrane kroz probavni trakt. Eritromicin stimuliše proizvodnju motilina, čime se ubrzava pražnjenje želuca i crijeva, što se manifestira proljevom (proljevom).

Klavulanska kiselina

Klavulanska kiselina, koja je dio mnogih antibiotika (amoksiklav, amoksicilin/klavulanat), također stimulira pokretljivost crijeva.

Tetraciklin i neomicin negativno utječu na crijevni epitel, uzrokujući direktan toksični učinak.

Fluorokinoloni

Antibiotici ove grupe suzbijaju rast normalne crijevne mikroflore, ali ne pospješuju rast klostridija.

Linkomicin

Ako pacijent ima rijetku stolicu 2 dana za redom, dva dana nakon uzimanja antibiotika i do 2 mjeseca nakon prestanka, javlja se dijareja uzrokovana antibioticima (AAD). Ovo stanje znači da je pacijent doživio patološke promjene u sastavu crijevne mikroflore (crijevna disbioza). Njegova incidencija se kreće od 5 do 25% među pacijentima liječenim antibioticima.

Ako se dijareja pojavi sa simptomima intoksikacije i visokom leukocitozom, onda se uzročnikom treba smatrati klostridija.

Rice. 5. Najveći dio crijevne mikroflore koncentrisan je u parijetalnoj zoni crijeva.

Oni koji su u riziku od razvoja dijareje uzrokovane antibioticima su:

• djeca uzrasta od 2 mjeseca. do 2 godine i odrasli stariji od 65 godina,
• pacijenti sa bolestima želuca i crijeva,
• pacijenti koji su liječeni antibioticima duže od 3 dana,
• upotreba u liječenju velikog broja antibiotika,
• teška imunodeficijencija.

Nekontrolirana upotreba antibiotika doprinosi razvoju disbakterioze i povećava alergenost organizma. Na rizik od nastanka dijareje nakon uzimanja antibiotika ne utječe način primjene antibiotika ili njihova doza. Opisani su slučajevi u kojima se dijareja razvija čak i nakon jedne doze.

Simptomi dijareje i kolitisa uzrokovanog antibioticima

Klinička slika disbioze nakon antibiotika ima širok raspon manifestacija - od minimalnih do životno opasnih. Kod 70% pacijenata simptomi bolesti se javljaju tokom perioda lečenja. U 30% pacijenata - nakon završetka liječenja.

• U početku rijetka stolica (proljev) bez ikakvih nečistoća. Često prolazi sam od sebe u roku od 3 do 4 dana. Ponekad pacijenta muči grčeviti bol u abdomenu. Opće stanje pacijenta je sasvim zadovoljavajuće. Endoskopska slika AAD bez patologije. S razvojem kolitisa, uočava se upala crijevnog zida (otok i hiperemija).
• Sa negativnim razvojem bolesti, težina procesa se povećava, pojavljuju se simptomi kao što su groznica, stolica postaje sve učestalija, povećava se nivo leukocita u krvi, pojavljuju se leukociti u stolici, a postepeno se razvija pseudomembranozni kolitis uzrokovan klostridijom. .

Asimptomatska disbakterioza → povezana s antibioticima (proljev ili dijareja) → kolitis → pseudomembranozni kolitis.

Pseudomembranozni kolitis je ekstremni oblik infekcije klostridijumom.

Pseudomembranozni kolitis nakon antibiotika

Pseudomembranozni kolitis se često razvija tokom liječenja antibioticima, rjeđe - 7-10 dana nakon njihovog prestanka. Zasnovan je na aktivaciji patogene flore i prvenstveno klostridija ( Clostridium difficile). Opisani su slučajevi razvoja kolitisa kao rezultat proliferacije stafilokoka, klebsiele, salmonele i gljivica Candida. Među svim pseudomembranoznim kolitisima, kolitis uzrokovan upotrebom antibiotika kreće se od 60 do 85% kod odraslih.

Klostridije proizvode toksine koji dovode do upale crijevne sluznice. Kontakti između stanica (enterocita) su poremećeni, što dovodi do povećane permeabilnosti crijevne stijenke s naknadnim razvojem simptoma kao što su proljev, groznica i grčevi. Upalni proces je češće lokaliziran u debelom crijevu, rjeđe u tankom crijevu.

Rice. 6. Na fotografiji se vidi klasična „vulkanska“ lezija kod pseudomembranoznog kolitisa (histološka slika). Proces eksudacije je otišao dalje od sluznice čira i počinje proces stvaranja fibroznih filmova. Simptomi bolesti se brzo povećavaju tokom ovog perioda.

Znakovi i simptomi pseudomembranoznog kolitisa

Bolest se odlikuje labavom, oskudnom, vodenastom stolicom sa učestalošću od 10 do 30 puta dnevno, bolovima u trbuhu i povišenom temperaturom. Dijareja traje 8 do 10 sedmica. Perzistentna dijareja dovodi do gubitka elektrolita i vode. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje, krvni tlak se smanjuje. Razvija se teška dehidracija. Smanjenje nivoa albumina u krvi dovodi do razvoja perifernog edema.

Leukocitoza u krvi dostiže 15 10 9 /l. U nekim slučajevima primećuju se veće stope. Smanjenje broja leukocita bilježi se kod pacijenata koji su primali kemoterapiju onkološke bolesti. Debelo crijevo postaje oštećeno, širi se (toksična dilatacija) i perforira. Ako se ne pruži pravovremena i adekvatna pomoć, bolest često završava smrću pacijenta.

Endoskopska slika

Za dijareju uzrokovanu uzimanjem antibiotika, endoskopija ne otkriva nikakve promjene. S razvojem kolitisa prvo se javlja kataralna upala. Nadalje, na pozadini hiperemije i edema crijevnog zida pojavljuju se erozije.

Prilikom endoskopije za pseudomembranozni kolitis, na sluznici crijeva se uočavaju fibrinozni filmovi (pseuvomembrane), koji se formiraju u područjima nekroze sluznice. Fibrinozni filmovi imaju blijedožućkastu boju, često u obliku trake. Njihova veličina se kreće od 0,5 do 2 cm u prečniku. Intestinalni epitel mjestimično izostaje. Kako bolest napreduje, gole površine i površine prekrivene filmom se šire i zauzimaju veće područje crijeva.

Rice. 7. Fotografija prikazuje pseudomembranozni kolitis. Vidljivi su žućkasti vlaknasti filmovi (pseudomembrane).

CT skener

At kompjuterizovana tomografija otkriva se zadebljani zid debelog crijeva.

Komplikacije

Infektivno-toksični šok, perforacija debelog crijeva i peritonitis ozbiljne su komplikacije pseudomembranoznog kolitisa kod odraslih. Kada se razviju, konvencionalna terapija je nemoćna. Uklanjanje dijela crijeva je jedini tretman.

Fulminantni oblik bolesti je fatalan u polovini slučajeva.

Dijagnoza bolesti

Dijagnoza bolesti se zasniva na određivanju enterotoksina A i B Clostridium difficile u stolici.

Test lateks aglutinacije je kvalitativna metoda za dijagnosticiranje pseudomembranoznog kolitisa. Omogućava vam da otkrijete prisustvo enterotoksina A u stolici u roku od jednog sata. Njegova osjetljivost i specifičnost su visoke i iznose više od 80%.

Rice. 8. Na slici je pogled na crijevo sa pseudomembranoznim kolitisom. Vidljive su pseudomembrane u obliku trake koje pokrivaju veliku površinu crijeva (makropreparat).

Liječenje pseudomembranoznog kolitisa

Lijekovi izbora za liječenje pseudomembranoznog kolitisa kod odraslih su antimikrobna sredstva vankomicin i metronidazol.

zaključci

Intestinalna disbioza je osnovno stanje koje se javlja iz različitih razloga. Gotovo svaka osoba tokom života iskusi disbiozu. U većini slučajeva, ovo stanje se javlja bez vidljivih simptoma i prolazi ne ostavljajući traga bez liječenja, bez utjecaja na opće stanje. Ako se situacija razvije negativno, pojavljuju se simptomi, od kojih su glavni proljev (proljev). Jedan od razloga za razvoj disbioze je upotreba antibiotika.

Antibiotike propisuje samo ljekar, koji će odabrati ispravne pojedinačne dnevne i kursne doze lijeka. Prije uzimanja lijeka pažljivo pročitajte upute.

Koliko često ste uzimali antibiotike bez lekarskog recepta? Da li ste ikada imali problema sa pražnjenjem creva (proliv) nakon uzimanja antibiotika?

Članci u rubrici "Dysbakterioza"Najpopularniji

- bolest koju karakteriše pojava neformirane stolice tokom ili nakon uzimanja antibakterijskih lijekova. Bolest je praćena dispeptičkim simptomima (teška stolica, stvaranje plinova). U teškim slučajevima javlja se intenzivan bol u trbuhu, slabost i groznica. Dijagnoza se zasniva na uspostavljanju veze između unosa AB i razvoja dijareje. Dodatno se radi analiza stolice i endoskopski pregled crijeva. Liječenje uključuje ukidanje AB, propisivanje probiotika i lijekova za detoksikaciju. Ako se utvrdi uzročnik bolesti, provodi se etiotropna antibakterijska terapija.

Dijareja povezana sa antibioticima (AAD, nozokomijalni kolitis) je tri ili više epizoda labave stolice, koje se ponavljaju najmanje dva dana i povezane s uzimanjem antibakterijskih lijekova (AB). Poremećaj se može manifestirati unutar 4 sedmice nakon prestanka uzimanja AB. U razvijenim zemljama oštećenje crijeva je najčešća reakcija na terapiju antibioticima: kod ljudi koji uzimaju antibiotike, AAD se javlja u 5-30% slučajeva. Patologija se javlja i u blagom samoograničavajućem obliku i u obliku teškog dugotrajnog kolitisa. U gastroenterologiji, najmanje 70% slučajeva bolesti je idiopatski AAD, 30% je dijareja povezana sa Clostridium difficile. Bolest podjednako pogađa muškarce i žene.

Uzroci dijareje uzrokovane antibioticima

Bolest se često razvija nakon prepisivanja antibiotika serija penicilina, tetraciklini, cefalosporini. Način primjene lijeka praktički nema utjecaja na vjerojatnost dijareje. Kada se uzimaju oralno, lijekovi djeluju na mukozni sloj gastrointestinalnog trakta. Kada se daju parenteralno, AB metaboliti se oslobađaju sa žuči i pljuvačkom, utičući na obaveznu mikrofloru. Uzimajući u obzir uzroke bolesti, razlikuju se 2 oblika AAD-a:

1. Idiopatski(IAAD). Razvija se kao rezultat negativnog utjecaja AB na eubiozu gastrointestinalnog trakta. Utjecaj patogenih mikroorganizama na gastrointestinalni trakt je jedan od mogući razlozi razvoj ove bolesti. Među raznim patogenima često se nalaze stafilokoki, proteusi, enterokoki, klostridije i gljivice. Rizik od AAD raste s dugotrajnom (više od 10 dana), čestom i nepravilnom primjenom AB (prekoračivanjem doze).
2. Dijareja povezana sa Clostridium difficile(C. difficile-AD). Etiološki povezan s kršenjem mikroflore i prekomjernom kolonizacijom gastrointestinalnog trakta oportunističkim bakterijama Clostridium difficile. Disbakterioza nastaje kao posljedica uzimanja antibiotika iz grupe cefalosporina, amoksicilina, linkomicina. Poznati su slučajevi razvoja intrahospitalne infekcije uzrokovane antibioticima putem prijenosa uzročnika putem sredstava za ličnu higijenu (ručnici, sapun, posuđe) i medicinskih instrumenata zbog nekvalitetnog liječenja.

Osim direktnog djelovanja antibakterijskih sredstava na crijevni zid, postoje faktori rizika koji povećavaju vjerovatnoću razvoja bolesti. To uključuje dječje i starije dobi prisustvo teške somatske patologije (srčane, zatajenje bubrega), nekontrolisana upotreba antacida, urođene i stečene imunodeficijencije, hirurške intervencije na trbušne duplje, hranjenje putem sonde. Hronične bolesti Gastrointestinalni trakt (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) također doprinosi nastanku kolitisa povezanog s primjenom antibiotika.

Patogeneza

Antimikrobni lijekovi smanjuju rast i reprodukciju ne samo patogenih, već i simbionskih mikroorganizama. Dolazi do smanjenja obavezne crijevne mikroflore i razvija se disbakterioza. Ova činjenica leži u osnovi patogeneze oba tipa dijareje uzrokovane antibioticima. U idiopatskom obliku također ulogu igraju pojačana crijevna pokretljivost, toksično oštećenje sluznice ili poremećaj metaboličkih procesa u crijevima.

Klostridijski kolitis povezan sa antibiotikom nastaje usled promena u sastavu endogene normalne flore gastrointestinalnog trakta pri uzimanju cefalosporina treće i četvrte generacije, fluorokinolona i penicilina. Disbakterioza podstiče proliferaciju C. Difficile, koji luče 2 vrste toksina (A i B) u velikim količinama. Nalazeći se u lumenu gastrointestinalnog trakta, enterotoksini uništavaju epitelne stanice i uzrokuju upalne promjene u crijevnom zidu. Kolitis pretežno zahvaća debelo crijevo sa stvaranjem difuzne hiperemije i otoka sluznice. Zid gastrointestinalnog trakta se zadeblja, a formiraju se naslage fibrina koje izgledaju kao žućkasti plakovi (pseudomembrane).

Klasifikacija

Postoje dva oblika idiopatske dijareje povezane s antibioticima: infektivna i neinfektivna. Među uzročnicima infektivnog oblika AAD-a, često se nalaze Clostridia perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella, Klebsiella i Candida. Neinfektivni IAAD je predstavljen sljedećim tipovima:

• Hiperkinetički. Klavulanat i njegovi metaboliti povećavaju motoričku aktivnost gastrointestinalnog trakta, a uzimanje makrolida uzrokuje kontrakciju duodenuma antrum stomak. Ovi faktori doprinose pojavi neformirane stolice.
• Hyperosmolar. Razvija se zbog djelomične apsorpcije AB (cefalosporina) ili zbog poremećenog metabolizma ugljikohidrata. Metaboliti ugljikohidrata se nakupljaju u lumenu crijeva, što uzrokuje pojačano lučenje elektrolita i vode.
• Sekretarijat. Nastaje zbog poremećaja crijevne eubioze i dekonjugacije žučnih kiselina. Kiseline stimulišu oslobađanje vode i soli hlora u lumen creva, a posledica ovih procesa je česta, neformirana stolica.
• Toksicno. Nastaje zbog negativnog djelovanja metabolita penicilina i tetraciklina na crijevnu sluznicu. Razvijaju se disbioza i dijareja.

Manifestacije C. difficile AD mogu varirati od asimptomatskog nosivosti do brzo razvijajućih i teških oblika. Ovisno o kliničkoj slici i endoskopskim podacima, razlikuju se sljedeće vrste klostridijskih infekcija uzrokovanih antibioticima:

• Dijareja bez kolitisa. Manifestira se kao neformirana stolica bez intoksikacije i abdominalnih sindroma. Sluzokoža crijeva nije promijenjena.
• Kolitis bez pseudomembrana. Karakterizira ga detaljna klinička slika sa umjerenom dehidracijom i intoksikacijom. Endoskopskim pregledom uočavaju se kataralne upalne promjene na sluznici.
• Pseudomembranozni kolitis(PMK). Karakterizira ga jaka intoksikacija, dehidracija, česta vodenasta stolica i bol u trbuhu. Kolonoskopijom se otkrivaju fibrinozni plak i erozivno-hemoragijske promjene na sluznici.
• Fulminantni kolitis. Najteži oblik gastrointestinalnog poremećaja uzrokovanog antibioticima. Razvija se brzinom munje (od nekoliko sati do jednog dana). Uzrokuje ozbiljne gastroenterološke i septičke poremećaje.

Simptomi dijareje uzrokovane antibioticima

Kod IAAD, simptomi se javljaju tokom (kod 70% pacijenata) ili nakon prestanka liječenja antibioticima. Glavna, ponekad i jedina manifestacija bolesti je neformirana stolica do 3-7 puta dnevno bez primjesa krvi i gnoja. Rijetko se primjećuju bol i osjećaj punoće u abdomenu i nadimanje zbog pojačanog rada gastrointestinalnog trakta. Bolest se javlja bez temperature i simptoma intoksikacije.

Za razliku od idiopatskog oblika, klinički spektar Clostridium difficile AD varira od asimptomatskog kolitisa do teških fatalnih oblika bolesti. Bakterijska nosivost se izražava odsustvom simptoma i oslobađanjem klostridija u okolinu u fecesu. Blagi tok bolesti karakteriše samo retka stolica bez povišene temperature i izražen abdominalni sindrom. Kolitis povezan s C. difficile je češći srednji stepen ozbiljnosti, koja se manifestuje povišenom tjelesnom temperaturom, periodičnim grčevitim bolom u predjelu pupka, ponavljanim proljevom (10-15 puta dnevno).

Teški tok bolesti (SMC) karakteriše česta (do 30 puta dnevno) obilna, vodenasta stolica sa neugodan miris. Izmet može sadržavati sluz i krv. Bolest je praćena intenzivnim bolom u trbuhu, koji nestaje nakon defekacije. Pacijenti doživljavaju pogoršanje općeg stanja, izraženu slabost i povećanje temperature na 38-39°C. U 2-3% slučajeva registruje se fulminantni oblik bolesti, koji se manifestuje brzim porastom simptoma, teškom intoksikacijom i pojavom ranih teških komplikacija dijareje izazvane antibioticima.

Komplikacije

Idiopatski AAD dobro reaguje na lečenje i ne izaziva komplikacije kod pacijenata. Proljev uzrokovan C. difficile dovodi do trajnog smanjenja krvni pritisak, razvoj poremećaja elektrolita i dehidracija organizma. Gubitak proteina i vode doprinosi nastanku edema donjih udova i mekih tkiva. Dalji razvoj bolesti izaziva pojavu megakolona, ​​ulceracija gastrointestinalne sluznice, do perforacije debelog crijeva, peritonitisa i sepse. Nedostatak pravovremene dijagnoze i patogenetskog liječenja dovodi do smrti u 15-30% slučajeva.

Dijagnostika

Ako osjetite obilnu rijetku stolicu i nelagodu u trbuhu, trebate posjetiti gastroenterologa. Specijalista će, proučavajući anamnezu i bolest, fizikalni pregled, podatke laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, donijeti odgovarajući zaključak. Da bi se dijagnosticirala idiopatska dijareja povezana s primjenom antibiotika, dovoljno je identificirati vezu između uzimanja antibiotika i pojave dijareje i isključiti popratne gastrointestinalne patologije. U ovom slučaju laboratorijski parametri ostaju normalni, nema promjena na crijevnoj sluznici.

Ako se sumnja na dijareju povezanu s Clostridium difficile, koriste se sljedeće metode za potvrdu dijagnoze:

• Laboratorijski testovi krvi. IN opšta analiza leukocitoza krvi, povećana ESR, anemija; u biohemijskom smislu - hipoproteinemija.
• Pregled stolice. U koprogramu se nalaze leukociti i eritrociti. Main dijagnostički kriterijum Bolest se identificira identifikacijom patogena u stolici. Dijagnostika izbora su citopatogeni test (CT) i test neutralizacije toksina (TNT), koji otkrivaju toksin B. Metoda imunoenzimskog testa (ELISA) je osjetljiva na A i B endotoksine. Polimeraza lančana reakcija(PCR) se koristi za identifikaciju gena koji kodiraju toksine. Kulturalna metoda vam omogućava da otkrijete klostridiju u kulturi stolice.
• Endoskopija debelog crijeva. Kolonoskopija se izvodi radi vizualizacije patoloških promjena u crijevima (pseudomembrane, fibrinski filmovi, erozije). Endoskopska dijagnoza kod teškog kolitisa može biti opasna zbog rizika od perforacije crijeva.

Dijagnoza poremećaja stolice uzrokovanih antibioticima obično je jednostavna. Idiopatski oblik bolesti razlikuje se od blagih toksičnih infekcija koje se prenose hranom. Klinička slika dijareje povezane s C. difficile, odnosno pseudomembranoznog kolitisa, može ličiti na tok kolere, Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa i teškog trovanje hranom. Dodatno se radi obična radiografija trbušne šupljine i CT debelog crijeva.

Liječenje dijareje uzrokovane antibioticima

Liječenje idiopatskog AAD-a uključuje prekid ili smanjenje doze antibakterijsko sredstvo, propisivanje lijekova protiv dijareje (loperamid), eubiotika i probiotika (laktobakterije, bifidobakterije). Kod više epizoda rijetke stolice preporučljivo je normalizirati ravnotežu vode i soli.

Otkrivanje Clostridia difficile indikacija je za prekid AB i propisivanje etiotropne, simptomatske i detoksikacione terapije. Lijek izbora za liječenje bolesti je metronidazol. U teškim slučajevima i kod intolerancije na metronidazol propisuje se vankomicin. Provodi se korekcija dehidracije i intoksikacije parenteralna primena rastvori vode i soli (acesol, Ringerov rastvor, rehidron itd.). Kompleksna terapija klostridijalnog kolitisa uključuje upotrebu enterosorbenata i probiotika. Potonji se imenuju nakon etiotropna terapija za obnavljanje normalne crevne flore tokom 3-4 meseca. Za komplikacije MVP-a (perforacija crijeva, megakolon, rekurentni progresivni tok kolitisa) indicirano je kirurško liječenje. Radi se resekcija dijela ili cijelog debelog crijeva (hemikolektomija, kolektomija).

Prognoza i prevencija

Prognoza za idiopatski AAD je povoljna. Bolest se može sama povući nakon prestanka uzimanja antibiotika i ne zahtijeva poseban tretman. Pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem pseudomembranoznog kolitisa može se postići potpuni oporavak. Teški oblici dijareja, zanemarivanje simptoma bolesti može dovesti do komplikacija kako na gastrointestinalnom traktu tako i na cijelom tijelu. Racionalna antibiotska terapija podrazumeva uzimanje lekova prema strogim indikacijama samo po prepisu lekara i pod njegovim strogim nadzorom. Prevencija dijareje uzrokovane antibioticima uključuje upotrebu probiotika za održavanje normalne gastrointestinalne mikroflore, uravnoteženu ishranu i aktivan način života.

I imamo

Kodiran kao K98.1 u ICD 10, dijareja povezana sa antibiotikom (AAD) je poremećaj crijeva koji nije povezan s infekcijom ili drugim uzrocima. Ovom stanju prethodi upotreba antibakterijskih lijekova. Kaže se da se dijareja javlja ako se neformirana stolica posmatra tri puta dva dana zaredom ili češće. Ponekad se ABP bilježi neko vrijeme nakon završetka terapijskog kursa - do osam sedmica.

Opšti pregled

Šifrirano simbolima K98.1 u ICD-u, dijareja povezana s primjenom antibiotika u rijetkim slučajevima može se razviti u pozadini infekcije, ali se češće objašnjava direktnim djelovanjem lijekova na crijevnu pokretljivost ili indirektnim djelovanjem. Osim toga, lijekovi snažno djeluju na različite dijelove probavnog sistema, što može uzrokovati i neformiranu patološku stolicu. Dobar primjer su makrolidi, koji imaju učinak sličan motilinu. Tijek liječenja lijekovima koji sadrže ceftriakson može izazvati mulj sindrom. Manifestacije patološkog stanja u ovom obliku poremećaja nestaju same od sebe neko vrijeme nakon prestanka uzimanja lijeka. Nije potreban poseban program za korekciju stanja pacijenta.

K98.1 je šifra u ICD 10 za dijareju uzrokovanu antibioticima, odnosno poremećaje stolice zbog terapijskog toka antimikrobnih lijekova. Kao što se može vidjeti iz kliničkih podataka i medicinske statistike, gotovo 37% pacijenata koji su bili prisiljeni da uzimaju lijekove u ovoj grupi doživljavaju manifestacije AAD-a, što je zabilježeno u ličnoj istoriji bolesti. Navedena učestalost je minimalna procjena za one koji pate od gastrointestinalnih poremećaja, ali su neki stručnjaci uvjereni da je problem mnogo rašireniji. Ne sasvim tačna procjena broja slučajeva povezana je s tolerantnom procjenom manifestacija - i pacijenti i liječnici ne doživljavaju pojavu kao patologiju. Ovo je posebno tačno ako je disfunkcija crijeva blage ili umjerene težine.

Oblici i nijanse

ICD kod za dijareju uzrokovanu antibioticima K98.1 uključuje nekoliko kliničke forme patološko stanje. Nedavno je široko korišten sistem klasifikacije koji uključuje procjenu manifestacija. Postoje AAD bez znakova kolitisa, AA kolitis i pseudomembranozni. Kada je inficiran određenim oblicima klostridija, AAD se klasifikuje kao bez znakova kolitisa, a razlikuju se i tri tipa: fulminantni, pseudomembranozni i oblik bez pseudomembrana.

Clostridia difficile vrsta čini do 20% svih slučajeva. Šifra K98.1 koja se koristi u ICD-u za dijareju uzrokovanu antibioticima također uključuje druge slučajeve, koji zajedno čine oko 80% svih pacijenata. To su situacije u kojima je poremećaj stolice povezan s drugim oblicima klostridija, gljivične mikroflore, koka, salmonele i klebsiele. Potonji, kako je utvrđeno, najčešće postaju uzrok segmentnih hemoragijskih patoloških stanja gastrointestinalnog trakta.

Dijagnoze i klasifikacija

2009. godine, specijalisti za zarazne bolesti i mikrobiolozi koji su članovi Europske unije liječnika objavili su informacije relevantne za dijareju uzrokovanu antibioticima. kliničke smjernice. Impresivne količine naučni rad bila je posvećena prvenstveno najčešćim oblicima mikroflore - clostridia difficile. Razmatrani su problemi dijagnostike i liječenja ovakvih slučajeva. Specijalisti su posebnu pažnju posvetili procjeni težine stanja pacijenta i formuliranju prognoze. Godinu dana kasnije američki epidemiolozi objavili su praktične preporuke za praćenje i liječenje bolesnika s AAD-om, u kojem dominira ovaj oblik mikroflore.

Relevantnost problema dijareje nakon antibiotika kod odraslih i djece povezana je s nedovoljnim poznavanjem problematike. Konkretno, za gore navedeni tip patološkog oblika života tek je nedavno identificiran novi soj, koji se odlikuje znatno aktivnijom produkcijom toksičnih komponenti u odnosu na ranije poznate. Razlika dostiže 23 puta. Infekcija s takvim sojem uzrokuje tešku AAD. Među tvarima koje stvara mikroflora je i binarni toksin. Dosadašnje mjere nisu omogućile da se razjasni kakav učinak ova supstanca ima na ljude. Specifična karakteristika identificirani tip - povećana otpornost na fluorokinolone. Iz ovoga su liječnici zaključili da upotreba fluorokinolona može biti jedan od provocirajućih faktora za AAD.

Nijanse i manifestacije

Disbioza povezana sa antibiotikom, AAD se može razviti u različite forme. Neki pacijenti imaju blagu dijareju koja brzo prolazi. Drugima se dijagnosticira teški kolitis, koji može biti fatalan. U pretežnom procentu slučajeva manifestacija je izražena slabljenjem sekreta i blagim manifestacijama kolitisa. Nema opštih simptoma. Dnevno ima do četiri pražnjenja crijeva, praćena umjerenim bolom, koji podsjeća na kontrakcije, u području trbuha. Temperatura ostaje normalna. Palpacijom možete utvrditi povećanu osjetljivost, ali ne uvijek. Formiranje plinova je također aktivnije nego normalno, ali razlika u odnosu na zdravo stanje nije velika.

Dijareja uzrokovana antibioticima kod djece i odraslih ne manifestira se kao marker upale u cirkulacijskom sistemu. Simptomi se obično ublažavaju uzimanjem određenih lijekova ili prekidom terapije antimikrobna sredstva. Za brzo poboljšanje stanja preporučuje se upotreba probiotika i sredstava protiv dijareje. Doktori su sigurno utvrdili da je ovo stanje povezano s neravnotežom u sastavu crijevne mikroflore, poremećenom funkcionalnošću korisnih bakterija. Ne dolazi do proliferacije patoloških mikroskopskih oblika života.

Slučajevi: ponekad - teži

Liječenje dijareje nakon antibiotika je značajno drugačije ako ste zabrinuti kliničke manifestacije AAD povezan sa clostridia difficile u slučaju kolitisa. Na ovo stanje može se posumnjati jak iscjedak neugodnog mirisa u kojem su uočljive sluzave inkluzije. Obilna stolica. Pražnjenje crijeva je praćeno tenezmom. Bolesnika muče bol, koji podsjeća na kontrakcije, u području trbuha. Pri palpaciji ovo područje je mekano, neka područja reagiraju povećanom osjetljivošću ( debelo crijevo). Slušanje vam omogućava da utvrdite: zvukovi crijeva su značajniji od normalnih.

Ako je povezan sa navedenim oblikom života, pacijent ima groznicu (stanje umjerene težine). Dolazi do opće dehidracije organizma, bolesnik osjeća mučninu i povraća. Krvni test pokazuje beznačajnu leukocitozu čak i ako nema tipičnih manifestacija dijareje. Kolitis je najčešće lokaliziran u desnoj strani debelog crijeva, na koji ukazuju žarišta boli, povišeni nivoi leukocita u krvi i grozničavo stanje. Proljev je umjeren ili ga uopće nema.

Opcije i slučajevi

Ponekad je dijareja nakon uzimanja antibiotika teška. Toksični megakolon prati rijetka stolica. IN kliničku praksu Postoje slučajevi neadekvatne procjene takvog napretka u pacijentovom stanju - ponekad liječnici (i sami pacijenti) uzimaju simptom kao znak poboljšanja. Istovremeno, u crevni trakt gasovi se zadržavaju, peritonealno područje je iritirano, osoba ima temperaturu, studije otkrivaju proširenje debelog crijeva. Detaljna studija pacijentovog stanja pomaže u otkrivanju izljeva u peritoneumu i zdjelici. Instaliran u cirkulacijskom sistemu povećan nivo sadržaj leukocita, a koncentracija albumina je, naprotiv, ispod normalne. Osim toga, otkriva se hipovolemija. Ove manifestacije su tipične kliničku sliku.

Ako dijareja uzrokovana antibioticima napreduje u ovom obliku, pacijenta treba uputiti na rendgenski snimak. Sa toksičnim megakolonom, debelo crijevo se širi. Studije pomažu u identifikaciji crijevne pneumatoze. Izvođenjem CT skeniranja moguće je ustanoviti zadebljanje crijevnog zida, suženje lumena, zbijanje masnih struktura koje okružuju crijevo, kao i ascites. Stanje je prilično teško, tako da se dijareja ne bi trebala pogoršati do ove razine nakon antibiotika. Kvalificirani liječnici znaju šta treba učiniti ako je napredak dostigao ovu fazu: pacijentu je indikovana hitna operacija. Međutim, kao što se može vidjeti iz medicinske prakse, najveći postotak pacijenata susreće se s prilično teškim komplikacijama, negativne posljedice intervencije. Procenat umrlih je povećan.

Problem: tipični slučajevi

Ako se ranije dijareja uzrokovana antibioticima uglavnom objašnjavala relativno bezopasnim oblicima patološke mikroflore, u posljednje vrijeme sve su češći slučajevi najopasnijeg soja klostridija - BI/NAPI. Najčešće se pojave ove vrste AAD-a opažene u bolnicama, gdje su pacijenti primorani na duge tretmane antimikrobnim lijekovima. Takav AAD je znatno teži od drugih vrsta i oblika patologije.

Obično se simptomi počinju pojavljivati ​​petog dana od početka antimikrobnog programa, ponekad i prije primarne manifestacije Traje duplo duže. Postoje izolovani slučajevi da se simptomi AAD otkrivaju već drugog dana uzimanja lekova, ali postoje i kasne varijante, kada su se prve manifestacije javile u desetoj nedelji nakon završetka kursa antibiotske terapije.

BI/NAPI: Blagi AAD

Antibiotski proljev ovog tipa manifestuje se smanjenom funkcionalnošću tankog crijeva i kontaminacijom ovog organa. Šupljina probava hrane slabi, aktiviraju se fermentacija i truljenje uz učešće bakterija. Smanjuje se kiselost sadržaja crijevnog trakta, zbog čega je poremećena aktivnost lipaze. Pacijent ima steatoreju, u crijevnom traktu se stvaraju spojevi sapuna i masne strukture. Vitaminske supstance rastvorljive u mastima se znatno slabije apsorbuju, što izaziva endogenu polihipovitaminozu.

Budući da su adsorpcijski i probavni procesi u tankom crijevu poremećeni, dijareja uzrokovana antibioticima uzrokuje aktivno stvaranje plinova i neravnotežu crijevne pokretljivosti, što rezultira upornim kompleksom sindroma dispepsije. Previše aktivna proizvodnja organskih kiselina zbog reakcija koje aktivira mikroflora dovodi do povećanja osmolarnosti gastrointestinalnog trakta. Posljedice fenomena su nadutost, nadutost, dijareja, pucajući bol koji dolazi u napadima. Disbioza izaziva visok nivo propusnosti crijevne barijere, što inicira alergijski odgovor u tijelu. Prekomjeran razvoj mikroflore u tankom crijevu može uzrokovati slabljenje funkcionalnosti ostalih dijelova gastrointestinalnog trakta, što rezultira povišenim tlakom, duodenostazom, IBS-om i pseudo-opstrukcijom. Početak moguć upalnih procesa zbog produžene kontaminacije, dekonjugacije. Enteritis ili duodenitis se bilježi u dijagramu bolesnika.

Kontinuirano razmatranje

Dijareja povezana s antibioticima ne zahtijeva liječenje ako je blaga. Nema potrebe za korekcijom stanja pacijenta ako je bol umjeren, a pražnjenje crijeva se bilježi do četiri puta dnevno, dok nema općih simptoma koji pokazuju da nema značajnih promjena. Ako se ovo stanje razvije kod kuće, strogo je zabranjeno koristiti antibakterijske lijekove za uklanjanje AAD-a.

U pravilu, proljev potpuno nestaje sam od sebe kada pacijent završi terapijski kurs koji ga je izazvao. U nekim slučajevima, Vaš lekar može preporučiti uzimanje probiotika. Ne smijete koristiti nikakve lijekove bez preporuke ljekara, kako ne biste izazvali pogoršanje stanja.

BI/NAPI: Teški AAD

U nekim slučajevima, AAD se odvija prema negativnijem scenariju i razvija se kolitis. Postoje dva glavna oblika: sa pseudomembranama i bez njih. Bez pseudomembrana, proces je obično sistemski. AAD se manifestuje kao grozničavo stanje, opšte trovanje organizma i bol u stomaku. Pacijentu je muka i povraća. Stolica je česta i vodenasta. Pražnjenje crijeva moguće je i do dvadeset puta dnevno. Uočava se dehidracija.

Pseudomembranozni kolitis u početku se manifestuje sličnim simptomima. Kolonoskopijom se mogu otkriti pseudomembrane. Tokom koproskopije mogu se otkriti eritro- i leukociti. Test na okultnu krv u većini slučajeva daje pozitivan rezultat. Ponekad se primećuje hematohezija.

Najteža varijanta patološkog stanja je kolitis fulminantnog tipa. Javlja se kod otprilike 3% pacijenata. Stanje može uzrokovati opstrukciju crijeva, megakolon zbog trovanja, perforaciju crijeva, upalu u trbušnoj šupljini i trovanje krvi. Može se posumnjati na fulminantni kolitis ako pacijent pati od jakih, jasno izraženih bolova u stomaku i nadimanja. Kolitis je praćen dehidracijom, groznicom, hipotenzijom, depresijom svijesti ili agitacijom. Toksin A, koji stvara patološka mikroflora, direktno truje centralni nervni sistem, što može izazvati tešku encefalopatiju.

Razvoj slučaja: pažnja na nijanse

Kod AAD-a se mogu uočiti manifestacije koje ukazuju na iritaciju peritonealnog tkiva. Može doći do napetosti mišića u određenim područjima. Takve pojave su osnova za pretpostavku o perforaciji crijeva. At laboratorijska istraživanja Možete ustanoviti povećanu koncentraciju leukocita u krvi, azotemiju.

Gastrointestinalna opstrukcija i toksični megakolon, u koje stanje može napredovati, dovode do rjeđeg pražnjenja crijeva. Ponekad se kolitis manifestuje u akutni oblik, ali nije praćena dijarejom. To je moguće i kod megakolona zbog trovanja organizma.

Ne uvijek prema obrascu

Moguć je razvoj atipične AAD. Kod ovog oblika bolesti pacijent pati od kolitisa, narušen je integritet i zdravlje tankog crijeva. Dolazi do gubitka proteinskih struktura i enteropatije. Praćenje stanja pacijenta omogućava nam da identifikujemo vancrevne simptome.

Pojašnjenje

Za simptome AAD-a, kolitisa, uključujući sumnjive slučajeve povezane s novim i najopasnijim sojevima klostridija, potrebno je pregledati anamnezu. Ako je osoba koristila antimikrobne lijekove u posljednja dva mjeseca, mora se pretpostaviti da je vjerovatnoća AAD-a znatno veća od prosjeka. At diferencijalna dijagnoza potrebno je odrediti nijanse toka slučaja. Važno je uzeti uzorke stolice, krvi, urina za pregled, laboratorijska dijagnostika. Neophodno je provjeriti činjenicu da ABP pokazuje nedostatak albumina, azotemija i sadržaj leukocita - 15-16 hiljada po mm3.

Ako se sumnja na kolitis, prije svega je potrebno napraviti rendgenski snimak i procijeniti stanje trbušnih organa. Dijagnoza se potvrđuje kada se otkriju perforacija, megakolon, pneumatoza i ileus. CT može pokazati povećanu debljinu crijevnih zidova u određenim područjima, ascites. Obliteracija i intestinalna perforacija su nešto rjeđe.

Najpreciznija i najbrža metoda dijagnoze je analiza stolice na prisustvo patogena. Da bi se to postiglo, provode se studije za određivanje sadržaja toksina A. Koriste se imunološki enzimi. Tačnost i osjetljivost savremenih sistema za testiranje procjenjuje se u prosjeku na 75-85%. Razvijene su metode za istovremeno otkrivanje toksina A i B. Ovaj pristup se smatra preciznijim.

Endoskop za razjašnjavanje stanja

Takva studija se najopreznije provodi ako postoji razlog za vjerovanje da je potrebno liječenje dijareje uzrokovane antibioticima koja je napredovala u kolitis. S takvim napretkom, postupak se smatra opasnim jer povećava vjerovatnoću perforacije crijeva. Ovo je češće u teškim slučajevima.

Ako se pseudomembranozni kolitis razvio, kolonoskopija je prepoznata kao najpouzdaniji način da se definitivno potvrdi dijagnoza. S obzirom na visoke rizike vezane za ovakav događaj, pregled se provodi samo u slučajevima kada je potrebno izuzetno brzo i izuzetno precizno utvrditi dijagnozu, kao i kod ileusa. Kolonoskopija je neophodna za diferenciranje stanja i isključivanje drugih patoloških stanja crijevnog trakta koja ugrožavaju život pacijenta.

sta da radim?

Kvalificirani ljekari najbolje znaju kako liječiti dijareju nakon antibiotika. Većina ljudi se suočava blagi oblik AAD, stoga nije potreban poseban terapijski kurs. Simptomi nestaju sami od sebe kada se završi antimikrobni kurs. Ponekad se propisuje simptomatska terapija kako bi se spriječila dehidracija i ispravila ravnoteža elektrolita u tijelu. Ako simptomi ukazuju na kolitis, propisuju se antibakterijski lijekovi.

Formulišući preporuke o tome kako liječiti proljev nakon antibiotika kod nošenja klostridija iz roda difficile bez tipičnih simptoma, liječnici iz Američke unije zaključili su da nema potrebe da se pacijentu daju lijekovi za specifično ispravljanje stanja. Općenito, oni završavaju antibakterijski tijek i ne koriste sredstva za sprječavanje sekretorne aktivnosti i crijevne pokretljivosti - mogu izazvati aktivnu proliferaciju patološke mikroflore.

Glavni tretman je upotreba probiotika, odnosno živih mikroorganizama koji uspostavljaju ravnotežu mikroflore u crijevnom traktu. To su razne bakterije: lakto-, bifido-, štapići, koke, gljivične kulture. Brojni naučnici su uvjereni da se probiotici mogu koristiti za prevenciju AAD-a. Ovo pitanje je trenutno otvoreno, a provode se brojne studije kako bi se hipoteza potvrdila ili opovrgla.